Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение детей с одонтогенными кистами верхней челюсти, проникающими в верхнечелюстной синус

На правах рукописи

Серегин Александр Сергеевич

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОДОНТОГЕННЫМИ КИСТАМИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ПРОНИКАЮЩИМИ В ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ

СИНУС

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2008

003170888

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Хамадеева

Альфия Минвалиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Богатое

Анатолий Иванович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Леонтьев

Валерий Константинович

Ведущая организация: ГОУВПО «Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

диссертационного совета Д 208 085 02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», по адресу 443079, г Самара, пр. К.Маркса, 165 б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443001, г. Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент В К. Степанов

Защита состоится

2008 года в 10 00 часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Совершенствование диагностики и лечения зубов с хроническими периапикальными очагами одонтогенной инфекции в настоящее время является одной из важных задач стоматологии. Существуют пределы консервативной терапии, по этой причине эта проблема решается с применением более радикальных хирургических методов, которые помогают сохранить зубы и устранить хронический очаг одонтогенного хрониосепсиса (Иорданшпвили А К, 2000; Jleyc JIИ, 2003)

Многими авторами отмечено преобладание одонтогенных кист на верхней челюсти (Солнцев AM., Колесов ВС, 1982, Агапов ВС, 1987; Klammt, 1976). По данным Рождественской М.Ф. (1967) около половины околокорневых кист верхней челюсти деформируют гайморову пазуху и 18,4% из них прорастают в верхнечелюстной синус [Корытный Д JI, 1972] Длительное существование хронических очагов одонтогенной инфекции в пародонте жевательной группы зубов верхней челюсти приводит к деструкции костных структур дна синуса и поражению его слизистой оболочки [Бернардский Ю.И, Заславский Н И, 1968; Богатов А И., 2003].

В настоящее время доминирующим методом лечения одонтогенных кист, проникающих в максиллярный синус, остается радикальная операция по Колдуэлл-Люку После радикальной операции по данной методике, нередко отмечаются воспалительные осложнения, частичная или полная облитерация пазухи рубцовой тканью, образование в пазухе рубцовых перетяжек, нередки рецидивы синусита [Кручинский Г П, Филлипеик В И., 1994; Шаргородский А Г., 2001; Богатов А.И, 2003; Лизерман МГ, 2004; Тарасов Ю В, 2004].

Для предупреждения этого осложнения предложено замещать операционный костный дефект стенки синуса различными биогенными и синтетическими им плантационными материалами [Трошкова Г.Б, 1987, Богданов В.В, Бапабанцев АГ, 1996; Блоцкий А А., 2004; Погосян Ю.М., Оганесян А.К и др., 2006, Волков А.Г, Боджоков А Р, 2006,2007].

Однако применение ауто-, алло- и ксенотрансплантационных материалов в настоящее время ограничено из-за риска переноса инфекции, высокой антигенности, трудности хранения и стерилизации, этических проблем, связанных с забором материала у трупов [Сысолятин ПГ, 1988; Карапетян И С. и др, 1993, Лекишвили MB и др, 2002; Palmer S.H., Gibbons С L, Athanasou N.A, 1999].

Применяемые синтетические остеопластические материалы не всегда позволяют получить приемлемый функциональный и морфологический эффект. Имеются сообщения об успешном применении в хирургической стоматологии коллаген - апатитового материала «ЛитАр» при цистэктомии, уранопластике, для заполнения корневых каналов зуба [Литвинов СД, Буланов С.И., 2001; Литвинов С.Д, Рахимов Р И, 2005; Рахимов Р И, 2006, Косырева Т.М. и др, 2006] Вместе с тем отсутствуют сведения о его использовании для восстановления стенок максиллярного синуса после цистэктомии одонтогенных кист верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстной синус у детей

Все сказанное выше убедительно говорит о том, что проблема лечения одонтогенных кист, проникающих в верхнечелюстной синус, у детей является актуальной и требует дальнейшего решения, что и явилось побудительным стимулом для выполнения, данного исследования.

Цель исследования - повышение эффективности лечения детей с одонтогенными кистами, проникающими в верхнечелюстной синус, на основе нового метода восстановления альвеолярного отростка верхней челюсти и фрагмента передней стенки синуса с применением коллаген-апатитового материала. Задачи:

1 Разработать методику восстановления альвеолярного отростка верхней челюсти и стенок верхнечелюстного синуса коллаген - апатитовым композитом «ЛитАр» после цистэктомии

2 Разработать показания к лечению пациентов с одонтогенными кистами верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстной синус, с применением коллаген - апатитового материала «ЛитАр», на основе морфологических исследований оболочек кист и слизистой оболочки синуса.

3. Изучить динамику процессов биотрансформации имплантационного материала в области послеоперационного дефекта с использованием компьютерной томографии, ультразвукового исследования, рентгенографии и сцинтиграфии.

4 Сравнить отдаленные результаты лечения больных с одонтогенными кистами верхней челюсти, проникающими в верхнечелюстную пазуху у детей с использованием нового метода цистэктомии на верхней челюсти и традиционным способом

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Дети с одонтогенными кистами верхней челюсти, проникающими в верхнечелюстной синус, составляют 0,5% от всех госпитализированных больных и причинными зубами в 67,5% случаев, являлись первые постоянные моляры, 15% вторые постоянные моляры, 7,5% - первый и второй моляры, в 10% - первый и второй премоляры

Признаки хронического воспаления в стенке кисты, сопровождающиеся деструктивными изменениями эпителиальной выстилки, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов, выявлены у 90% пациентов.

Впервые с помощью коллаген-апатитового материала «ЛитАр» была восстановлена целостность верхнечелюстной пазухи путем регенерации костной ткани передней стенки синуса в сроки 8±2 месяца

Впервые изучена динамика репаративного остеогенеза в области послеоперационного дефекта стенок максиллярного синуса, замещенного имплантатом «ЛиггАр» с применением спиральной компьютерной томографии, ультразвукового исследования, рентгенографии и статической

5

сцинтиграфин и прослежена этапносгь образования органотопического регенарата.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые разработан и внедрен новый способ хирургического лечения одонтогенных кист проникающих в верхнечелюстной синус с применением коллаген-апатитового материала «ЛитАр» (патент на изобретение № 2204337 от 20 мая 2003г).

Предложено несколько вариантов оперативного лечения одонтогенных кист у детей, проникающих в верхнечелюстную пазуху, с применением коллаген-апатитового материала «ЛитАр» Это позволяет создать благоприятные условия для восстановления альвеолярного отростка верхней челюсти и целостности стенок верхнечелюстного синуса, что значительно снижает возможность развития хронического воспалительного процесса в пазухе и врастания рубцовой ткани в нее, приводящее к уменьшению ее объема Разработанная методика цистэкгомии создает оптимальные условия функционирования верхнечелюстного синуса.

Установлено, что применение материала «ЛитАр» в качестве имплангата для восстановления стенок верхнечелюстной пазухи, после удаления одонтогенных кист, проникающих в верхнечелюстной синус, у детей предупреждает осложнения и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Методика восстановления наружной стенки верхнечелюстного синуса после операции цистэкгомии по поводу одонтогенных кист у детей с помощью коллаген-апатитового материала «ЛитАр».

2. Процесс биотрансформации коллаген-апатитового материала «ЛитАр» при замещении дефектов верхней челюсти, образовавшихся после цистэкгомии одонтогенных кист, проникающих в верхнечелюстную пазуху у детей.

3 Преимущества методики восстановления целостности верхнечелюстного синуса с использованием материала «ЛитАр» по сравнению с традиционным способом 4. Высокие положительные ближайшие и отдаленные анатомические и функциональные результаты лечения детей с одонтогенными кистами, проникающими в верхнечелюстной синус.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования включены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста СамГМУ, отделениях детской стоматологии и оториноларингологии СОКБ М.И. Калинина АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы докладывались на XXVI European Symposium on Calcified Tissues (Maastricht, 1999), П Всероссийской конференции молодых ученых «Современные проблемы теоретической и экспериментальной химии» (Саратов, 1999), 5th Annual National Conference IPEM (Nottingham, 1999), XXVII European Symposium on Calcified Tissues (Tampere, 2000), Всероссийской конференции по технологии неорганических веществ (Менделеевск, 2001), Ш Всероссийской конференции молодых ученых (Саратов, 2001), Bone and Tooth Society Annual Meeting (Sheffield, 2003), The 3rd KuADR Conference "The International Conference on Oral Health"(Kuwait, 2003), 17th Congress of Romanian Society of Stomatology (Bucharest, 2003), First Joint Meeting of the International Bone and Mineral Society and Japanese Society for Bone and Mineral Research (Osaka, 2003), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), Topical meeting of the European Ceramic Society «Structural Chemistry of Partially Ordered Systems, Nanoparticles and Nanocomposites» (Saint-Petersburg, 2006)

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры детской стоматологии, межкафедральном заседании кафедр, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, стоматологии ИПО, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, анатомии

человека с курсом топографической анатомии, хирургии ИПО СамГМУ, общей и неорганической химии Самарского государственного технического университета 16 мая 2007.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертационной работы опубликованы 15 работ, из которых 1 в издании, рекомендованном ВАК, и получен 1 патент на изобретение.

СВЯЗЬ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМИ ПЛАНАМИ НИР.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации». Номер государственной регистрации 01.2.006 05447.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 122 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 36 рисунками, содержит 4 таблицы. В работе использовано 312 литературных источников, из них 177 отечественных и 135 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами настоящей работы объектом

исследования стали дети с одонтогенными кистами верхней челюсти, проникающими в верхнечелюстную пазуху. Собственный клинический материал составил 62 пациента в возрасте от 8 до 18 лет включительно, лечившихся по поводу этого заболевания в детском стоматологическом отделении Самарской областной клинической больницы за период с 2001 по 2006 годы.

Проведены морфологические исследования оболочек кист и патологически измененную слизистую верхнечелюстного синуса у 62 пациентов. Спиральная компьютерная томография проводилась 40

пациентам. Сцинтиграфическое исследование проводилось у 5 пациентов. Ультразвуковое исследование проводилось 55 больным

Всем пациентам в предоперационном периоде проводилось обследование по классической схеме: анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, время свертываемости крови и тромбоциты, определение группы крови.

Для проведения эндотрахеального наркоза проводили стандартный набор клинических исследований

Клиническое наблюдение контролировалось рентгенологически (ортопантомография челюстей, рентгенография придаточных пазух носа), компьютерной томографией, статической сцинтиграфией, ультразвуковым исследованием, а также субъективными и объективными данными

Для оценки эффективности разработанного метода оперативного вмешательства пациенты разделены на две группы. Основная группа и группа сравнения.

Основная группа: 40 пациентов, у которых дефект альвеолярного отростка верхней челюсти и стенок верхнечелюстной пазухи после цистэктомии заполнялся коллаген - апатитовым материалом «ЛитАр»

Группа сравнения 22 пациента, которые лечились по традиционной методике. Дефект костной ткани стенок верхнечелюстной пазухи не заполнялся имплантационным материалом. После удаления кисты остаточная костная полость покрывалась надкостницей и заполнялась кровяным сгустком.

Для определения эффективности лечения и реабилитации больных проведен анализ ближайших (до 6 месяцев) и отдаленных (до 5 лет) результатов лечения с использованием различных методов1 ороназальная цистэктомия по традиционной методике и предложенный нами остеопластический способ лечения одонтогенных кист.

Для заполнения костных дефектов был выбран коллаген-апатитовый материал «ЛитАр», способный оптимизировать остеобластам ее кий процесс в костном дефекте (патент на изобретение № 2204337 от 20 мая 2003г).

Имплантат представляет собой высокоструктурированный композит, в котором неорганический компонент (гидроксоапатит Саю(Р04)6(0Н)2) составляет 60-80% и органический компонент (коллаген) - 20-40%, что соответствует структуре костной ткани (апатит - 60%, коллаген - 30%) Имеет сертификат соответствия Госстандарта России № 7402880 и регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ № ФС 01263011/3308-06.

Морфологическое исследование

Оболочки кист и патологически измененную слизистую верхнечелюстного синуса подвергали патогистологическому исследованию Тканевый анализ из зоны операции выполнялся по стандартной методике, фиксация 10% нейтральным формалином, уплотнение с помощью парафинирования, окрашивание гистологических срезов гематоксилин-эозином. Подготовка и изучение гистологических срезов проводились в патогистологической лаборатории патологоанатомического отделения Самарской областной клинической больницы им МИ Калинина. Данный метод применялся для верификации диагноза одонтогенная киста и выявления воспалительных изменений в оболочке кисты

Сцинтиграфическое исследование

В качестве радиофарм препарата (РФП) использовался "Технефор", содержащий метастабильный изотоп технеция ("Тс). Исследования проводились на гамма-камере "МВ - 9100" и "МВ - 9200", время экспозиции составило 15-20 мин, количество препарата 370-740 цВд (необходимое для скелетного исследования) в отделении радиологии Самарской областной клинической больницы им М.И. Калинина Данным методом проводили идентификацию репаративных процессов в области костного дефекта, заполненного коллаген - апатитовым материалом

Компьютерно - томографическое исследование (КТ)

Для уточнения степени разрушения стенок верхнечелюстного синуса и установления размеров кисты в предоперационном периоде проводилось обследование пациентов на спиральном компьютерном томографе В послеоперационном периоде наблюдение проводилось в сроки 7 и 45 дней, 4, 6 месяцев. Исследования выполнялись в отделении радиологии Самарской областной клинической больницы им. М.И Калинина на спиральном компьютерном томографе HISPEED FX/i фирмы GE Medical System с программой 3D. Применение этого метода позволило измерять рентгеновскую плотность объекта в тонких срезах, точно дифференцировать различные по гистологическому строению ткани и анатомические образования, на основании денситометрии судить о природе патологических изменений, выявлять не только разрушение костной ткани, но и скопления воздуха и наличие жидкости в области кистозных образований

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Для оценки качества репаративного регенерата костной ткани у детей использовалось УЗИ. Клиническое наблюдение проводилось в сроки 2, 14 суток и 1, 3, 6 месяцев Исследование проводилось в отделении функциональной диагностики педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им М.И Калинина с использованием аппарата для УЗИ Acuson Computed Sonography 128 ХР/4

Статистический анализ

Для статистического анализа полученных данных были использованы, анализ согласованных исследований «случай-контроль», непарный (двухвыборочный) t-критерий и одновыборочный t-критерий Для сравнения показателей были выдвинуты статистические гипотезы нулевая гипотеза - о равенстве (соответствии) сравниваемых показателей и альтернативная гипотеза - о существенном их различии (Петри А 2003) Материалы диссертации обработаны на персональном компьютере с использованием стандартного набора программ Statistica 6,0 в Microsoft Exell 2003.

Методика операции.

Первый вариант оперативного вмешательства мы применяли при наличии одонтогенных кист значительно истончающих нижнюю стенку синуса, а также в случае проникновения кисты в синус, но при отсутствии признаков одонтогенного верхнечелюстного синуита.

Больного укладывали на операционный стол с несколько запрокинутой головой, что достигалось подкладыванием под шею валика Горизонтальный разрез до кости проводили по переходной складке слизистой оболочки десны альвеолярного отростка верхней челюсти от второго резца до второго моляра, верхнюю губу и угол рта ассистент оттягивал кверху и наружу тупыми крючками; после щадящего отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и мягких тканей щеки кверху, вплоть до обнажения собачьей ямки и места выхода подглазничного нерва. Затем трепаном с диаметром рабочей части 15 мм и ограничителем на высоте 15 мм с использованием физиодиспенсера с охлаждением 0,9% раствором NaCl резецировали наружную костную стенку кисты Фрезой проводилось сглаживание краев костного дефекта В результате такой резекции полость становилась вполне обозримой и доступной для удаления из нее патологического содержимого. Осторожно отслаивали серповидной гладилкой и распатором оболочку кисты от слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и ее удаляли Проводилась резекция верхушек корней зубов, находящихся в верхнечелюстном синусе В последующем проводился тщательный юоретаж дна максиллярного синуса для удаления сохранившихся фрагментов кистозной оболочки. Полость промывалась 0,5% - 1% раствором диоксидина. Соустье с полостью носа не накладывали

Отступя 3-4 мм от края дефекта накладывали 4 диаметрально противоположных отверстия, через которые проводили 2 нити шовного материала со временем рассасывания 40 - 45 суток Polysorb или Vicryl С помощью нитей создавалась опора для имплантационного материала В дефектный участок альвеолярного отростка вводили коллаген-апатитовый

материал «ЛитАр» в объеме не более 75% Накладывали на дефект передней стенки пазухи коллаген-апатитовый композит «ЛитАр» с учетом перекрывания границ отверстия на 2-3 мм, прошивали толщу введенными нитями, концы которых попарно завязывались (рис.1 А). Мягкие ткани щеки и слизисто-надкостничный лоскут укладывались на место. Рана наглухо ушивалась узловыми швами нитью с длительным сроком резорбции Линия швов обрабатывалась раневым покрытием Солкосерил-дентальный

Второй вариант оперативного вмешательства применялся при наличии признаков хронического одонтогенного максиллярного синуита.

Методика операции не отличалась от первого варианта, но после обнажения и резекции наружной костной стенки кисты, острой кюретажной ложечкой тщательно удаляли кистозную оболочку и патологически измененную слизистую оболочку синуса При этом аккуратно обрабатывали глазничную стенку для того, чтобы избежать инфицирования содержимого орбиты в результате ранения верхней стенки верхнечелюстного синуса. Обязательно накладывали контрапертуру в нос, так как только создание достаточного соустья с носом обеспечивает хорошие результаты оперативного лечения. Под контролем гибкого фиброскопа проводили щадящую резекцию медиальной стенки синуса в области нижнего носового хода Сглаживали острые края костного дефекта широкой ложечкой и затем удаляли участок слизистой носа, соответствующий костной бреши Через наложенное соустье в полость синуса вводили подключичный катетер с внутренним диаметром 0,1 см, предназначенный для промывания растворами антисептиков в послеоперационном периоде

Отступя 3-4 мм от края дефекта накладывали 4 диаметрально противоположных отверстия, через которые проводили 2 нити Polysorb или Vicryl. С помощью нитей создавалась опора для им плантационного материала При достижении гемостаза накладывали на дефект альвеолярного отростка верхней челюсти и фрагмента передней стенки пазухи коллаген-апатитовый композит «ЛитАр» с учетом перекрывания границ отверстия на

2-3 мм, а центральную часть имплантата частично вводили в перфорационное отверстие в виде «заглушки» и прошивали толщу введенными нитями, концы которых попарно завязывались (рис. 1 Б). Мягкие ткани щеки и слизисто-надкостничный лоскут укладывались на место. Рана наглухо ушивалась узловыми швами нитью с длительным сроком резорбции. Линия швов обрабатывалась раневым покрытием Солкосерил-дентальный.

Рис.1 Схематическое изображение фиксации материала «Лит Ар» в дефектных участках: А - при сохранении целостности слизистой синуса; Б -при удалении слизистой оболочки дна синуса.

Результаты исследования.

По данным морфологического исследования в 90% случаев

определяются признаки хронического воспаления в стенке кисты,

сопровождающиеся деструктивными изменениями эпителиальной выстилки.

Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, особенно с примесью

нейтрофилов, свидетельствует о воспалительном процессе в стадии

нагноения. Интерпретация морфологической картины расходится с

клиническими данными, свидетельствующими об отсутствии процесса

нагноения в области одонтогенной кисты. Большое количество сосудов

микроииркуляторного русла в стенке кисты способствует выходу

бактериальных токсинов из очага хронического воспаления в кровеносное

русло и может способствовать развитию одонтогенного хрониосепсиса.

По данным компьютерно-томографичекого исследования при анализе гистограммы через семь суток после операции выявлено, что рентгеновская плотность в зоне костного дефекта колебалась в пределах от +130 до + 170 Н, что соответствовало оптической плотности материала, пропитавшегося кровью, и ограничивающего дефект костной ткани. Это свидетельствует о сохранении материала в области дефекта (рис.2А). В группе сравнения на 7 сутки визуализируется дефект передней стенки синуса с оптической плотностью 40 - 60 Н и гомогенно заполненной полостью синуса тканью с плотностью 40 - 60 Н, соответствующей плотности кровяного сгустка (рис.2Б).

А Б

Рис.2. Компьютерно-томографичекое исследование верхней челюсти после цистэктомии через 7 суток после операции: А - с использованием «ЛитАр»; Б - по традиционной методике.

При контрольной компьютерной томографии через 45 суток после хирургического вмешательства в основной группе на месте послеоперационного дефекта отмечается наличие ткани с плотностью 280300 Н, что свидетельствует о формировании костной ткани. В группе сравнения визуализируется дефект передней стенки синуса прежних размеров с оптической плотностью 20-30 Н, соответствующей плотности рыхлой фиброзной ткани.

Через 4 месяца в основной группе плотность ткани в области дефекта возросла до 450 Н, но наблюдался кортикальной пластинки протяженностью 4 мм с рентгеноконтрастным образованием между фрагментами, что соответствует оптической плотности костной ткани. В группе сравнения обнаруживался дефект передней стенки синуса прежних размеров с оптической плотностью 40-50 Н, соответствующей плотности фиброзной ткани и отмечалось пристеночное утолщение слизистой оболочки пазухи глубиной « 5 мм.

Колебания рентгеновской плотности в течение 6 месяцев косвенно указывало на образование костной ткани с характерными для нее значениями рентгеновской плотности Полученные данные согласуются с результатами экспериментальных и клинических исследований применения коллаген-апатитового материала «ЛитАр» для восстановления костной ткани нижней и верхней челюстей, черепа (Рахимов Р.И, 2006; Литвинов СД, 2006; Олейникова М.М., 2007) Повторное наблюдение через 6 месяцев выявило незначительное увеличение оптической плотности до 700 - 750 Н (рис.ЗА). В группе сравнения через 6 месяцев после операции определялся костный дефект в области наружной кортикальной пластинки, с четкими границами на протяжении 10 мм. В области изъяна кости определялась неоднородная ретгеноконтрастная структура с оптической плотностью + 80 Н, в полости верхнечелюстного синуса слева отмечается пристеночное утолщение слизистой оболочки (рис. ЗБ)

Таким образом, проведенное исследование через 7 суток после операции выявило наличие рентгеновской плотности в зоне дефекта характерное для имплантационного материала, который через 1,5 месяца полностью исчез, что характеризовало замещение коллаген-апатитового материала нерентгеноконтрастной новообразованной тканью. Через 4 месяца выявлено восстановление рентгеновской плотности в исследуемой зоне, которая соответствовала окружающей костной ткани. Спустя 6 месяцев компьютерная томография показала непрерывность наружной стенки пазухи.

16

А Б

Рис.3. Компьютерно-томографичекое исследование верхней челюсти через 6 месяцев после цистэктомии: А - с использованием «ЛитАр»; Б - по стандартной методике.

На эхограмме верхней челюсти в сагиттальной плоскости сканирования, полученной через ! месяц после операции визуализируется абсолютно гиперэхогенная кортикальная пластинка лицевой стенки синуса толщиной 1,5 мм. Отмечается дефект костной ткани на протяжении 12 мм с нечеткими контурами, выполненный изоэхогенным гиперваскулярным содержимым на глубину 5,0 мм, не изменяющим расположения, размеров и структуры при динамическом УЗИ (рис. 4 А).

А Б

Рис. 4. Динамическое ультразвуковое исследование передней стенки верхней челюсти пациента В. после цистэктомии с использованием «ЛитАр»: А -через 1 месяц после операции; Б - через 6 месяцев после операции.

На эхограмме верхней челюсти в сагиттальной плоскости сканирования, полученной через 6 месяцев после операции лоцируется абсолютно гиперэхогенная кортикальная пластинка лицевой стенки ВЧП толщиной 1,5 мм. Послеоперационный дефект костной ткани визуализировать не представляется возможным. Предполагаемый участок оперативного вмешательства представлен абсолютно гиперэхогенным гиповаскулярным содержимым на глубину 2,0 мм, не изменяющим расположения, размеров и структуры при динамическом УЗИ (рис. 4 Б).

На 31 сутки после операции при статической сцинтиграфии на полученном изображении в области замещенного дефекта визуализируется очаг гиперфиксации препарата в области верхней челюсти справа по сравнению с окружающей костной ткань. Это свидетельствует об интенсивной васкуляризации дефектного участка и усилении регионарного кровотока. Повышенное содержание 99тТс характерно для процессов с высокой метаболической активностью. Среднее значение накопления радиофармпрепарата (РФП) в области операции составило 2,25±0,04 у.е. (рис. 5 А).

А Б

Рис. 5. Статическая сцинтиграфия пациента В., после цистэктомии с

использованием «ЛитАр»: А - через 1 месяц после операции; Б - через 6 месяцев после операции.

Через 6 месяцев после операции при статической сцинтиграфии черепа на полученном изображении очаги гиперфиксации препарата не визуализируются. Отмечается равномерное накопление радиофарм препарата в области верхнечелюстных костей Среднее значение величины накопления препарата составило 1,05±0,12 у е. (рис 5 Б). (Таблица 1)

Таблица 1.

Одновыборочный г-критерий для средних значений накопляем ости радиофарм препарата в зоне наблюдения относительно здоровой костной ткани (сцинтиграфия) у детей в динамике после операции цистэктомия на верхней челюсти с использованием коллаген - апатитового материала

Сроки Критерии^\. До операции п=5 2 сут п=5 1 мес п=5 2 мес п=5 6 мес п=5

Среднее арифметическое X 1,1 ±0,15 1,3 ±0,08 2,25±0,04 1,7 ±0,03 1,05 ±0,12

Стандартное отклонение 8 - 0,15 0,04 0,03 0,23

Т - 5 5 3,3 0

Вероятность нулевой гипотезы Р - 0,01<р<0,0 5 0,01<р<0,0 5 0,01<р<0,0 5 рХ>Л

На эхограмме верхней челюсти в сагиттальной плоскости сканирования, полученной через 3 месяца после операции визуализируется абсолютно гиперэхогенная кортикальная пластинка лицевой стенки ВЧП толщиной 1,5 мм Отмечается дефект костной ткани на протяжении 12,0 мм с нечеткими контурами, выполненный гетерозхогенным гиповаскулярным содержимым на глубину 20,0 мм, не изменяющим расположения, размеров и структуры при динамическом УЗИ (рис 5 А)

Рис. 5. Динамическое ультразвуковое исследование передней стенки верхней челюсти пациента К., после ороназальной цистэктомии: А - через 3 месяца после операции; Б — через 12 месяцев после операции.

На эхограмме верхней челюсти в сагитгальной плоскости сканирования, полученной через 12 месяцев после операции лоцируется абсолютно гиперэхогенная кортикальная пластинка лицевой стенки ВЧП толщиной 1,5 мм. Визуализируется послеоперационный дефект костной ткани на протяжении 9,0 мм, выполненный гетероэхогенным гиповаскулярным содержимым на глубину 1,7 не изменяющим расположения, размеров и структуры при динамическом УЗИ (рис. 5 Б).

Таким образом, разработанный нами метод хирургичекого лечения одонтогенных кист верхней челюсти, проникающих в синус, у детей имеет ряд преимуществ, улучшающих качество жизни пациентов и предупреждающих образование очагов одонтогенного хрониосепсиса. Эта методика не требует значительных материальных затрат и не выходит за рамки рекомендованных ОМС протоколов лечения.

Выводы.

1. Новый метод значительно повышает эффективность лечения детей одонтогенными кистами, проникающими в верхнечелюстной синус,

позволяет получить хороший косметический и функциональный результат в 90,2±1,5% случаев, снизить процент осложнений с 48% до 10%.

2. Разработан новый способ лечения одонтогенных кист, проникающих в верхнечелюстную пазуху, позволяющий заместить дефект альвеолярного отростка и передней стенки верхнечелюстной пазухи после цистэкгомии с использованием коллаген-апатитового материала «ЛитАр», не осложняет ход операции, восстанавливает непрерывность костных стенок верхнечелюстной пазухи, упрощает послеоперационный уход за раной.

3. Показаниями к восстановлению стенок верхнечелюстной пазухи коллаген-апатитовым материалом «ЛитАр» является наличие одонтогенных кист проникающих в верхнечелюстную пазуху или значительно истончающих нижнюю стенку синуса.

4. Первые признаки биодеградации материала «ЛитАр» в дефектном участке альвеолярного отростка и стенок синуса отмечаются на 7 сутки, васкуляризация зоны имплантации достигает максимума к концу 1 месяца и восстановление костной ткани завершается в сроки 8±2 месяца.

5. Щадящая операция полного удаления кистозной оболочки с признаками хронического воспаления, в отличие от стандартной методики ороназальной цистэктомии, позволяет избежать рецидивов заболевания Восстановление передней стенки верхнечелюстной пазухи, в отличие от традиционной методики, позволяет сохранить полноценную функцию синуса, предотвращает врастание рубцов в полость пазухи и развития хронического верхнечелюстного синуита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дети с одонтогенными кистами прилежащими и проникающими в верхнечелюстной синус подлежат обязательному обследованию методом компьютерной томографии Традиционные методы рентгенологического исследования (панорамная рентгенография челюстей и рентгенография придаточных пазух носа) не являются достаточно точными и

полновесными для постановки окончательного диагноза, прогнозирования и выбора рационального способа лечения.

2 С целью онкологической настороженности необходимо проведение морфологического исследования оболочек удаленных кист и слизистой оболочки синуса для выявления и ранней диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований

3 Для предупреждения рецидивов заболевания, сохранения полноценной функции синуса, предотвращения врастания рубцов в полость пазухи и развития в них хронического воспаления, необходимо проводить пластику костной полости альвеолярного отростка верхней челюсти и восстанавливать стенки пазухи после полного вылущивания оболочки кисты с помощью коллаген-апатитового материала

4. При наличии одонтогенных кист, значительно истончающих нижнюю стенку синуса, а также в случае проникновения кисты в синус, но при отсутствии признаков одонтогенного верхнечелюстного синуита показано проведение цисгэктомии с сохранением целостности слизистой оболочки синуса. При наличии признаков хронического одонтогенного максиллярного синуита во время цисгэктомии необходимо щадящее удаление только патологически измененной слизистой оболочки синуса

5. Имплантационный материал должен перекрывать костный дефект на 2 - 3 мм и надежно фиксироваться к его краям шовным материалом с длительным сроком резорбции.

6. В связи с наличием хронического воспаления в стенках кисты для предотвращения послеоперационных осложнений использование коллаген-апатитового материала «ЛитАр» целесообразно в сочетании с порошком антибиотика

7 Динамическое наблюдение за детьми после операции по поводу одонтогенных кист верхней челюсти, проникающих в синус, необходимо проводить в сроки от 1 до б месяцев. Дети должны состоять на

диспансерном учете в стоматологической поликлинике по месту

жительства Кратность посещений стоматолога - 3 раза в год

Список опубликованных работ

1. Клиническое применение коллаген-апатитового имплантата в стоматологии/ С И Буланов, С Д. Литвинов, В.В Бережнов, А.С Серегин//. Международный семинар "Нелинейное моделирование и управление" - Тез докл -Самара, 1997.-С. 19-20

2. Серёгин, А.С Динамическая сцинтиграфия биотрансформации искусственной кости>/. АС Серегин, С Д. Литвинов, H В Ильин, А H Косулин// Сборник трудов НИЦ СамГМУ под ред. проф. С М. Бабкина - Самара, 1999. - С 157-160,

3. Synthetic biomaterials based on collagen and hydroxosalts/ S.D. Litvinov, NV Yamschikov, A.A Kohkova, A.S. Seryogin// Final Programme & Abstracts. 5th Annual National Conference IPEM.-Nottingham, 1999-P 145

4 Изучение условий синтеза стоматологического композита./ С Д Литвинов, А С. Серегин//. Труды республиканской научно-технической конференции молодых ученых. - Самара, 2000. - С 10-12

5 The computed tomography study of collagen-apatite implant/ S.D Litvmov, A F Krasnov, V.Ya Demidov, A S Seryogin// Calcified Tissue International - vol 65.-Suppll -2000 - P. S126.

6 «ЛитАр» и продукты его фторирования в случаях челюсгно-лицевой патологии/ СД Литвинов, ЮВ.Тарасов, АС Серегин//. 1-ый Международный конгресс «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» - Программа - Санкт-Петербург, 2002. - С.1

7 Хирургическое лечение синуитов у детей/ Ю.В. Тарасов, Е П. Кривощеков, А М.Хамадеева, В В.Бережнов, А.С Серегин//. Сборник статей научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации детей с заболеваниями и нервной системы и нарушениями речи и слуха. - Тольятти 2003. - С 105 - 106

8 Применение коллаген-апатитового композита в детской оториноларингологии/ Ю В. Тарасов, Е П. Кривощеков, А М. Хамадеева, АС. Серегин//. Материалы XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика-основа современного здравоохранения» - Ульяновск, 2003. - С. 322 - 323.

9. Патент на изобретение Способ лечения гайморита. № 2204337 от 20 мая 2003 г/ ЮВ. Тарасов, Е.И Кривощеков, С.Д. Литвинов, АС. Серегин, В В. Бережнов// Самарский государственный медицинский университет

10.Die Szintigraphie der Biotransformation des Materials "LitAr" im defekten Kieferbereich/ S. Litwmow, A, Seiyogin, G. Gridasow, W. Berezhnow, Yu Tarasow// Abstracts zur Osterreichischer Zahnarzie Kongress. - Salzburg, 2003.-P. 60.

11.The material "LitAr" and facial defects/ SD. Litvmov, V.V. Berezhnov, Yu V. Tarasov, I.A Kislitsin, A.S Seryogin//. Programme of 12th Congress of Romanian Dental Association of Private Practitioners and The 17th Congress of Romanian Society of Stomatology. - Bucharest, 2003. - P 7.

12.Application of the material "LitAr" in stomatology/ S.D. Litvmov, AS. Seryogin//. Programme of the International Conference on "Oral Health m the Eastern Mediterranean and the African regions". - Kuwait, 2003. - P. 18.

13 Способ замещения дефектов верхней челюсти и пазухи/ Ю В Тарасов, ВВ. Бережнов, А.С Серегин// Сборник научных трудов поев 85 летию СамГМУ. - Самара, 2004. - С 207 - 208.

14.The polymeric-salt materials for replacing bone defects/ S.D. Litvinov, T.V. Sudakova, A S Seryogyn// Book of abstract Structural chemistry of partially ordered systems, nanoparticles and nanocomposites - Saint-Petersburg, 2006. - P 162 -163.

15.Серегин, А С Применение коллаген-апатитовго материала у детей при лечении одонтогенных кист, проникающих в верхнечелюстную пазуху/ АС. Серегин, С.Д. Литвинов, А.М Хамадеева, ЮВ Тарасов // Сборник научных работ, посвященный 40-легию стоматологичекого факультета «Актуальные вопросы стоматологической практики» -Самара, 2007.-С. 194-196

16 Применение материала «ЛитАр» при лечении детей с одонтогенными и неодонтогенными кистами верхнечелюстного синуса/ Ю.В Тарасов, С.Л. Иванов, АС Серегин // Российская оториноларингология. -Материалы конференции «100 легеие оториноларингологии России Достижения и перспективы». - Прил № 3 - 2008. - С. 66 - 70.

Подписано в печать 15 05 08 Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная Печать оперативная Объем -1,75 уел п л Заказ №45 Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул Сов Армии, 217, р тел 926-07-51