Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование, диагностика и лечение послеоперационных осложнений с применением низкоинтенсивного лазерного излучения

,- > г- . На правах рукописи

> 1 и.-; 2;-;

БЕРСАНОВ ХОЖ-АХМЕД УВАЙСОВИЧ

УДК 616.381-0206-037-079-089

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ.

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА -1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискзш;

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор П.И.Толстых;

доктор медицинских наук, профессор Р.В.Иванов.

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " "_1997 г. в " " часов

на заседании Специализированного Ученого совета Д.084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте (Москва, 103473, ул.Делегатская, д.20.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул.Вутетича, д.9а)

Автореферат разослан " "_1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Ученого совета доктор медицинских наук,

профессор Б.М.Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и прогнозирование осложнений развивающихся после операции на органах брюшной полости является важнейшей задачей современной хирургии и предназначена для определения тактики лечения, в частности повторных хирургических вмешательства (В.К.Гостищев с соавт, 1974; Э.В.Луцевич,1982; И.М.Алиев с соавт. 1994).

В настоящее время для прогнозирования и диагностики осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости используются различные комплексные методы, включающие определение гематологических, иммунологических, микробиологических и биохимических показателей, а также инструментальные физические способы : рентгенологические, компьютерная томография, ультразвуковые. (В.М.Буянов с соавт., 1983; А.С.Ермолов с соавт., 1988: Б.С.Брискин с соавт., 1994; И.В.Ярема с соавт., 1994; Hunt I.L., 1982; и др.).

Однако многие из них при достаточной информативности не лишены таких недостатков как длительность исследования (иммунологические, микробиологические и др.), необходимость использования сложной дорогостоящей аппаратуры (KT, тепловидения) (Р.А.Иванов с соавт., 1996; Muller Q. et al, 1994).

Наиболее доступный для диагностики послеоперационных осложнений является способ, заключающейся в динамическом ультразвуковом исследовании в брюшной полости (Луцевич Э.В., 1990; Antal L. et al, 1980), однако при достаточной простоте и оперативности данный способ не всегда позволяет получить достоверные данные, ошибки составляют до 14-36% (В.М.Буянов с соавт., 1992; Шорох Г.П. с соавт., 1992; Б.С.Брискин с соавт., 1994; и др.).

Поэтому разработка новых эффективных способов диагностики и лечения осложнений является актуальной задачей. В последние годы для диагностике послеоперационных осложнений используется лазерный биофотометрический метод (М.Т.Александров, 1993; Б.С.Брискин с соавт., 1994; И.М.Алиев с соавт. 1994,1996). Для оценки действия лазерного излучения на биологический объект (с диагностическими и лечебными целями) предлагается общий термин - лазерная биофотометрня (М.Т.Александров, 1991).

Известно, что отраженное от биологического объекта излучение несет полную информацию о самом объекте, а ткани имеют различные оптические характеристики, изменяющиеся, например, при изменении температуры, состояния кровообращения и др. (А.Р.Евстигнеев, 1990; М.Т.Александров, 1991; И.М.Алиев, 1993; и др.). В литературе имеются немногочисленные работы о применении лазерного биофотометрического метода для диагностики, прогнозирования и лечения послеоперационных осложнений (М.Т.Александров, 1993; И.М.Алиев, 1995; Б.С.Брискин с соавт., 1992, 1996; и др.). В ряде работ отечественных авторов показаны отдельные положительные стороны применения лазерной биофотометрии в медицине, однако сведения и выводы, определяющие ее использования в целях прогнозирования и диагностики носят описательный характер и освещены недостаточно.В хирургии это научное направление еще не нашло должного применения, поскольку не произведены фундаментальные исследования по изучению оптических характеристик тканей и органов в норме и при патологии, не определены пути обработки биофотометрических информации, полученных от биологического объекта, и не выявлен диапазон ее применения, в том числе.при прогнозировании, диагностике и лечении послеоперационных осложнений.

Все это определяет перспективность проведения исследований по изучению эффективности лазерного биофотометрического метода для прогнозирования, диагностики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений.

Цель и задачи исследования

Цель: Целью настоящего исследования является повысить эффективность диагностики, прогнозирования и улучшить результаты лечения послеоперационных воспалительных осложнений с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования:

1. Определить оптические параметры тканей в различных областях брюшной стенки, послеоперационной раны и органов брюшной полости при воспалительных заболеваниях и достоверность биофотометрических признаков воспалительно! л процесса в брюшной полости.

2. Разработать критерии диагностики воспалительных заболевании органов брюшной полости с применением биофотометрии на примере больных с острым аппендицитом и холециститом.

3. Разработать методику прогнозирования и диагностики послеоперационных воспалительных осложнений с применением лазерной биофотометрии.

4. Провести сравнительную характеристику результатов диагностики и прогнозирования течения послеоперационных осложнении с другими методами (УЗИ, КТ, и др.)

5. На основании полученных результатов выработать конкретные рекомендации по применению лазерной биофотометрии в диагностике, прогнозировании и лечении послеоперационных воспалительных осложнений.

Научная новизна исследования

Впервые разработан новый способ диагностики и прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с применением лазерной биофотометрии.

Определены коэффициенты отражения тканей брюшной стенки н органов брюшной полости при воспалительных процессах.

Дана оценка эффективности лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с применением низкоэнер-гетнческого лазерного излучения.На основании проведенных исследовании установлены показания и противопоказания к проведению лазерной терапии у больных с послеоперационными осложнениями.

Впервые разработаны критерии диагностики воспалительных заболевании органов брюшной полости с применением лазерной биофотометрии на примере больных с острым аппендицитом и холециститом. Доказана возможность осуществлять диагностику воспалительного процесса в брюшной полости при помощи лазерной биофотометрии.

Внедрен в хирургическую клинику специализированный лечебно-диагностический лазерный аппарат с биофотометром.

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику новый неинвазивный эффективный метод диагностики и

прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с применением лазерной биофотометрии.

Лазерный биофотометрический метод позволяет своевременно диагностировать и прогнозировать послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в брюшной полости и ее стенки.

Лазерный биофотометрический метод /доступен в использовании для хирургического отделения, особенно полезен для дифференциальной диагностики острого аппендицита и холецистита с невоспалительными заболеваниями брюшной полости.

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения с биофотометрическим контролем в комплексном лечении послеоперационных гнойных ран и инфильтратов позволяет сократить сроки их лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Лазерный биофотометрический метод является объективным методом исследования, который позволяет диагностировать и прогнозировать течение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и брюшной стенке, а также определяет- эффективность проводимой терапии;

2.Лазерный биофотометрический метод позволяет диагностировать локализацию воспаления в брюшной полости в 97,6%, и может быть использован для дифференциальной диагностики острого аппендицита, острого холецистита и других воспалительных заболеваний.

3.Применение ннзкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений значительно улучшает результат лечения, имеющий преимущество перед традиционным методом лечения, что имеет большое значение для практической медицины.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований и разработанный метод прогнозирования, диагностики и лечения послеоперационных осложнений с применением низкоинтенсивного лазерного излучения внедрен в практическую деятельность ГКБ N 50 и используется в лекционном курсе ФУВ ММСИ им.Н. А.Семашко.

По материалам диссертации оформлена . заявка на изобретение (приоритетная справкка № от ). Материалы диссертации доложены на Международной конференции "Новые направления лазерной медицины"(2б-28 ноября 1996 г., г.Москва); на Международной конференции "Лазеры в биологии и в медицине "(24-26 мая 1996 г. г.Ироклион, Греция); на Международной конференции "Методологические аспекты низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитных полей и ультрафиолетовое облучение крови в клинической практике, и лечение больных, пострадавших результате чрезвычайных ситуации" 2021 июня 1996г. г.Обнинск ), на семинаре "Гравитационная хирургия крови в акушерстве, гинекологии и клинической медицине (октябрь 1996 г. г.Москва)", на II Международной коференции и дискусионый научный клуб " Новые информационные технологии в медицине и технике"(3-11 мая 1996г. г.Гурзуф).

Диссертационная работа доложена на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней стоматологического факультета, кафедры внутренних болезней, кафедры клинической формакологни, кафедры урологии, кафедры патанатомин, кафедры хирургии ФУВ МГМЦ им.Н.И.Пирогова, ЦНИЛ ММСИ, Государственного центра "Лазерной медицины", врачей ГКБ №50 г.Москвы.

Работа выполнена в клинике хирургических болезней стоматологического факультета ММСИ (ректор академик РАМН Е.И.Соколов), на базе городской клинической больницы №50 (главный врач - В.А.Морозов) с участием врачей хирургического отделения и диагностических служб, которых автор благодарит за поддержку и помощь в работе.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, 3 работы приняты к печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописи, иллгострирвана 20 таблицами и 11 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы: материалы и медоды исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 255 отечественных и 157 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На клинической базе кафедры хирургических болезней ММСИ им. Н.А.Семашко (Московская городская клиническая больница №50) за период 1995-1997 год нами проведено обследование и лечение 390 больных.

Все больные распределены на 5 групп.

1.У 232 больных, с целью прогнозирования и диагностики послеоперационных осложнений использовали лазерный биофотометрический метод.

2. У 68 больных, с целью определения локализации воспалительного процесса применяли лазерный биофотометрический метод.

3.64 больных, которым при лечении ран в комплексе лечебных

мероприятий использовали магнитолазерное воздействие. 4.64 больных (контрольная группа по архивным больничным материалам) с нагноением послеоперационных ран, у которых проводился анализ клинического течения раневого процесса и сроков заживления гнойных ран при лечении традиционными методами.

5.26 больных, которым при лечении послеоперационных инфильтратов в комплексе лечебных мероприятий применяли магнито-лазерную терапию.

232 больных первой группы были оперированы в связи с различными заболеваниями. Среди этих больных гнойно-воспалительные осложнения возникали у 64 (27,5%).

Распределение больных в зависимости от бактериальной чистоты послеоперационных ран, характера оперативных вмешательств и количество послеоперационных осложнений приведены в таблице 1. Биофотометрические исследования с целью прогнозирования и диагностики послеоперационных осложнений проводились с 1-го по 7-й день после операции.

Все больные поступали в экстренном порядке в различные сроки от начала заболевания от 18 часов до 4-6 суток, мужчин было 31 (45,9%), женщин - 37 (54,1%), 36 (52,9%) больных были в возрасте старше 60 лет. Основная часть больных поступала в хирургическое отделение с давностью заболевания от 8 часов до суток - 44(64,Т/о),до двух суток 14(20,6%), на третьи сутки 7(10,3%), больше трех суток 3(4,4%).

Для сопоставления результатов и оценки эффективности лечения у 64 больных 3 группы, леченных магнито-лазерной терапией, сравнивали с аналогичной 4 группой больных, у которых лечение проводили только традиционными методами: 10% раствор хлорида натрия и мазевые повязки.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от бактериальной чистоты послеоперационных ран , характера оперативных вме-

шательств н количество послеоперационных осложнений.

1 1 Общее Характер оперативных I к_в0 | вмешательств • I больных По муж л жен Кол-во больных с ослож. !

Чистые Грыжесечения | 8 5 3 1

Условно [ чистые Резекция желудка 16 10 6 1

Грыжесечение по поводу ущемления грыжи (при ущемленной кишке) 8 3 5 1

Грыжесечение с аутодер-мальным лоскутом 16 5 11 о !

Загрязненные Аппендэктомия по поводу острого катарального аппендицита 28 10 18 7

Холецистэктомия по поводу хронического холецистита 30 8 22 6

Инфицированные Аппендэктомия по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита 52 30 22 16 !

Холецистэктомия по поводу флегмонозного и гангренозного холецистита 36 12 24 п

Операции по поводу перитонита 38 21 17 18

Всего 1 232 104 128 64 I

В пятой группе изучали эффективность применения магнито-лазерной терапии в комплексном лечении послеоперационных инфильтратов.

Методы исследования.

Наряду с обычными методами исследования (клиническими, рентгенологическими, ультразвуковыми, лабораторными, бактериологическими) в работе использовали лазерный биофотометрический метод. В качестве объективного критерия оценки эффективности лазерного биофотометрического метода для диагностики и прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, а также воспалительного очага брюшной полости использовали методы компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики и лапароскопический метод. При диагностике острого аппендицита эффективность метода определяли во время операции. В качестве объективных критериев оценки течения раневого процесса использовали методы клинических наблюдений, планиметрии ран. микробиологических исследований, а также бнофотометрический метод.

Общая клиническая оценка течения гнойно-воспалительного процесса заключалась в наблюдении больного и его самочувствия, температурной реакции, выраженности симптомов воспаления, динамики уменьшения отека, гиперемии в области раны и инфильтрации. Оценивались сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей, характер грануляций и эпителизации. Учитывался конечный результат лечения больных и сроки пребывания больных в стационаре. Измерение площади ран проводили по методу Л.Н.Поповой (1942г) по формуле ¿S=(S-Sn)*100/t, где S - величина площади раны при предшествующем измерении; Sn - величина площадь раны при данном измерении; t -число дней между измерениями.

Ультразвуковую диагностику проводили на аппаратах СОНОС-100 фирмы Hewlett Packard (США).

Компьютерный метод диагностики проводили на аппаратуре "CT-Sytec" фирмы General Elektric.

В диагностике прогнозировании и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений использовали полупроводниковые лазерные аппараты (активное вещество-арсенид гелия), отечественного производства "МИЛТА-Ф" и "МЛАДА".

Методы лечения больных.

Методика лечения гнойных ран с применением лазерного излучения.

В первый день магнито-лазерное воздействие проводили из

4-6 полей в зависимости от размеров раны с суммарной

экспозицией от 8 до 12 минут, по 2 минуты на каждое поле. В

последующем ежедневно во время перевязок проводили сеансы

магнито-лазерной терапии в количестве 6-8 в зависимости от

сроков очищения ран, появления сочных грануляций и

эпителизации.

Методика лечения послеоперационных инфильтратов с применением лазерного излучения.

Методика лечения послеоперационных инфильтратов заключалась в следующем. В зависимости от размеров инфильтрата магнито-лазерную терапию проводили из двух или трех полей с экспозицией по 2 минуты на каждое поле. Если датчики аппарата "МЛАДА" полностью покрывали необходимое поле воздействия, то облучение проводили из одного поля с экспозицией 4 минуты. Курс лечения составлял от 5 до 10 сеансов. Эффективность магнито-лазерной терапии контролировали биофотометрическим методом.

Статистическая обработка материала исследований.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях. Для обсчета цифрового материала использовали также микроЭВМ НР9815А (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты проведенных исследований показали, что оптические характеристики тканей в симметрических участках тела достоверно (р<0,01) не отличаются и в течение суток изменяются незначительно, что свидетельствует об их стабильности. Не выявлено достоверных различий показателей коэффициентов отражения у лиц различных возрастных групп. Однако, цвет кожи существенно влияет на показатели отражения. Проведенные исследования показали, что величины коэффициен-

та отражения зависят от наличия пигментации кожи и места локального измерения, они колеблются от 38,0±1,6% до 44,0+2,3% .

При изучении коэффициентов отражения в области послеоперационной раны выявлено, что в первые сутки после операции коэффициенты отражения в зависимости от пигментации кожи колеблются от 38,2± 1,4% до 40,6±1,3%. В последующие дни коэффициент отражения в благоприятном послеоперационном течении постепенно повышался и на 8-9 сутки приблизился к норме.

В норме они зависят от наличия пигментации кожи и места локального измерения, они колеблются от 42,6±1,6% до 46,4±1,2%, в области послеоперационной раны от 38,2±1,4% до 40,б±1,3%. При неосложненном течении раневого процесса показатели коэффициентов отражения постепенно повышаются и на 5-7 сутки приближаются к норме у больных, которым в комплексном лечении проводили магнито-лазерную терапию. В тех же случаях, когда больным проводилась только традиционная терапия, нормализация показателей коэффициентов отражения происходила на 8-9 сутки после операции.

В случаях инфицирования раны, еще до развития клинических проявлений отмечается достоверное снижение коэффициентов отражения с 38,2±1,4 до 32.4±1,2%, и в дальнейшем при нарастании воспалительного процесса продолжается прогрессивное снижение показателей. Снижение их ниже величины 25,8±2,1% указывает на наличие гнойного процессав ране (рис. 1).

50

зо ............................ ~ "

20 ..

10 ■■

0 -Н--1-.-I-1-1

исходи 12 3 4 5 сутки

рис.1. Динамика изменения оптических показателей при различном

% течении послеоперационного раневого процесса :

- неосложненное течение

............. осложненное течение

В этих случаях необходимо проводить ревизию раны. Если же воспалительный процесс в ране на фоне проведенного лечения стихает, коэффициенты отражения постепенно приближаются к норме.

При использовании фотометрического метода с целью прогнозирования течения инфильтрата были определены следующие показатели: в центре инфильрата коэффициенты отражения составляют 34,2±1,2%, в области края 38,4±0,8%, на расстоянии 2 см от края - 42,8±1,1%.

В случаях рассасывания инфильтрата показатели коэффициентов отражения постепенно увеличиваются, особенно в его центральной области. Они практически не изменяются, отступя 2 см от края, и постепенно увеличиваются к краю. В основной группе больных, которым проводилась магнито-лазериая терапия, рассасывание инфильтрата происходило к 5-6 сеансу, а в контрольной группе при благоприятном течении рассасывание инфильтрата происходило только на 9-11 день после лечения в зависимости от размеров самого инфильтрата. В тех случаях, когда показатели коэффиентов отражения в области края и в двух сантиметрах от края инфильтрата продолжают снижаться, • это указывает на абсцедирование и требует немедленного хирургического вмешательства. Однако, в .этих случаях в центре инфильтрата показатели коэффициентов отражения снижаются медленно (рис.2,а).

При использовании биофотометрического метода для прогнозирования течения воспалительного процесса в брюшной полости при локализованной и распространенной форме перитонита было выявлено следующее: в случаях стихания воспалительного процесса в брюшной полости, показатели коэффициентов отражения постепенно повышались и к 4-5 суткам после операции приближались к норме. Так, если исходный уровень коэффициентов отражения составлял Зб,4±1,6%, то при стихании воспалительного процесса в брюшной полости через сутки после операции он был равен 38,2±1,2%, на вторые сутки 42,6±1,7, на третьи 48,6±1,4%, на пятые 52,6±2,1%. В случае неблагоприятного течения воспалительного процесса в брюшной полости после операции, показатели коэффициентов отражения постепенно снижались в пределах 27,2±2,4%-21,4±1,6%, что указывает на наличие продолжающегося перитонита и требует повторного хирургического лечения. В тех случаях, когда

показатели коэффициентов отражения снижаются только в одном из измеряемых участков, а в остальных продолжается их повышение, это указывает на наличие инфильтрата или ограниченного гнойного процесса в брюшной полости именно в области, где определяются наиболее низкие показатели

коэффициентов отражения (рис.2,б).

%

60

50 ........................................

..........................

40 ----------------"

30 20 10

П Г^ г^ I - ] £ *

1 2 .} 4 5 сутки

а)

Рис.2. Динамика изменений оптических показателей при различном течении послеоперационного инфильтрата:

а) неоеложнешюе течение - рассасывания инфильтрата

б) осложненное течение - абсцедировання инфильтрата - центр

-------- граница

............. 2см от патологического очага

Для обоснования- возможности применения биофотометрического метода в экстренной хирургии и оценки ее диагностической значимости для определения локализации воспалительного процесса нами было проведено обследование 68 больных, госпитализированных в экстренном порядке. 44 больных были доставлены с диагнозом острый аппендицит, 24 пациентов с острым холециститом.

Всем поступившим ургентным больным коэффициент отражения определялся в различных отделах передней брюшной стенки и в проекциях органов брюшной полости с помощью аппарата "Милта-Ф". Далее, нами было проведено сопоставление клинической картины с данными дополнительных методов исследований (УЗИ, лапароскипия, КТ). Проведенные исследования показали, что наличие воспалительного процесса брюшной полости влечет за собой изменения оптических характеристик, причем по мере нарастания воспаления отмечено снижение оптических характеристик, а по мере стихания -возвращение к исходному уровню. С помощью биофотометрических исследований удалось в 97,6% случаев точно определить наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Если учитывать клинические картины заболевания с помощью биофотометрических исследований удалось в 88,1% случаев поставить диагноз острый аппендицит, и в 11,6% острый холецистит.

Для сопоставления результатов и оценки эффективности лечения у 64 больных, леченных магнито-лазерной терапией сравнивали с аналогичной группой больных, у которых лечение проводили только традиционными методами: 10% раствор хлорида натрия и мазевые повязки. В настоящей работе клиническому анализу подвергались в основном раны передней брюшной стенки, после оперативных вмешательств (холецистэктомия, аппендэктомия, срединная лапаротомия). Всем больным с послеоперационными ранами в день диагностирования нагноения проводилась хирургическая обработка, которая заключалась в следующем: снимались кожные швы, проводилось иссечение некротических тканей и эвакуация гноя. Подапоневротическое пространство зондировали с целью выявления гнойного содержимого, при отсутствии такового шов с апоневроза не снимали. В случаях обнаружения гноя производили широкое раскрытие раны на всем

протяжении, проводилась тщательная ревизия межмышечного и предбрюшинного пространства. Рана промывалась антисептиками (3% раствор перекиси водорода и раствор фурацилина 1:5000) и накладывали левомиколевые или диокснколевые повязки. Использовались также антисептические мази, что и при лечении послеоперационных гнойных рг • в группе сравнения. Хорошо очищенные и гранулирующие раны, которые лечились с применением метода магнито-лазерной терапии, имели благоприятные предпосылки на 5-8 сутки для наложения ранних вторичных швов, либо сведения краев раны пластырем, что позволяло сократить сроки лечения больных.

Наряду с местным лечением гнойных ран, в зависимости от особенности течения раневого процесса, наличия или развития гнойно-септических осложнений проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, инфузионная терапия (глюкоза, гемодез и др.), а также лечение сопутствующих патологий и проведение всех необходимых мероприятий в послеоперационном периоде.

С целью объективизации эффективности проводимого лечения оценивали общее состояние больных, температурную реакцию, состояние раны и окружающих тканей (гиперемия кожи, отечность тканей, фибринозных наложений, характер отделяемого из ран и его количество), сроки очищения ран, появление грануляционной ткани, процесс эпителизации и данные биофотометрических исследований.

Проведенные исследования показали, что после двух сеансов магнитолазерной терапии, раны хорошо очищались от гнон-но-некротических масс. У части больных дно раневого дефекта приобретало ярко- красный цвет. У 45,6% больных в этот срок уже появлялись островки грануляционной ткани, исчезали полностью отек и гиперемия тканей. У всех больных полностью прекращались боли. Отмечалось улучшение общего состояния больных, нормализовалась температура.

В группе сравнения, где лечение ран проводили традиционными методами, через двое суток дно и стенки раны оставались покрытыми гнойно-некротическими массами и фибрином, отделяемое было обильным. Отек, гиперемия и инфильтрация, как правило, не имела тенденцию к уменьшению, температура тела не снижалась. Через 5 суток (4 сеанса магнитолазерной терапии) в основной группе больных раны полностью очищались от гнойно-

некротических масс в 87,8%. Раневое отделяемое носило в этот период серозный характер. Раневая поверхность была выполнена ярко-красной грануляционной тканыо. В этот срок у 14,03% раневой дефект был закрыт ранними вторичными швами или края раны были стянуты пластырем.

В группе сравнения раневая поверхность через 5 суток оставалась покрытой гнойно-некротическими массами. При промывании антисептиками на единичных островках грануляционнной ткани определялись массивные фибринозные наложения. Гнойно-некротическое отделяемое было обильным.

Через 7 суток после хирургической обработки (6 сеансов магнитолазерной терапии) в основной группе в тех случаях, когда лечение проходило без использования пластических операции, раневая поверхность была полностью покрыта сочной грануляционной тканыо, определялась краевая эпителизация без раневого отделяемого.

Е группе сравненг <1 в этот срок островки бледно-розовой грануляционной ткани увеличились в размере. Однако имело место еще обильное и гнойное или серозно- гнойное отделяемое. Только у больных молодого возраста (до 25 лет) отмечено очищение ран от гнойно - некротических масс.

Динамика раневого процесса в основной и контрольной группах приведена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика ранезого процесса в сутках в основной и контроль-

ной группах.

Группы 1 Всего больных ¡больных Исчезновени е отека ткани Исчезновение гиперемии Очищени е раны

Основная 1 группа || 34 1,8±0.2 1,54±0.11 4.6±0.6

Контрольная группа | 30 4,1 ±0.1 3.8±0,4 8,7±0,5

Проведенные исследования свидетельствуют, что сроки очищения ран, появления грануляций и начала процесса эпителизации значительно сокращены у больных основной группы, которым проводилась магнито-лазерная терапия при сравнительной характеристике с контрольной группой. Динамика уменьшения площади ран в основной группе в среднем достигла 12,39% (р<0,05), а в контрольной группе 7,4% (р<0,05).

Причем, средние сроки лечения ран в стационаре сократились на 9,4 дня. Было установлено, что 31,6% больных были выписаны из стационара с полностью зажившими ранами и не требовали дальнейшего амбулаторного лечения. Данные по результатам лечения больных с гнойными послеоперационными ранами представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения гнойных послеоперационных ран

Группы Всего Средние спокн (в сутках) 1

больных больных очищения ран появления грануляций начала эпите-лизации лечения 1| ран !|

Основная 64 4.6+0.6 6.1±0.3 7.4+0.2 11.8+0.4 ||

группа Р <0.05 <0.01 <0.05 <0.01 |

Контрольная 64 8.7+0.5 9,8+0.1 11.810.2 20.4±1.9 ||

группа Р <0,01 <0.05 <0.05 <0.05 1!

Проведенные микробиологические исследования показали, что микробный пейзаж менялся независимо от применяемых методов лечения, то есть однотипно, не оказывая существенного влияния на видовые характеристики микрофлоры. Однако по количественным характеристикам бактериальная обсемененность меньше при использовании магнитолазерной терапии. Такое снижение бактериальной обсемененности, по нашему мнению, можно объяснить более активным очищением послеоперационных ран от некротических масс, ранним и более полноценным развитием грануляционной ткани и усилением макрофагалыюй реакции. Все это является весьма действенным барьером для развития раневой инфекции.

Анализ течения раневого процесса по данным биофотометрии показал, что наличие гнойного содержимого в ране приводит к резкому снижению коэффициента отражения (КО) до 28% в центре раны и до 34% в ккрае раны. После двух сеансов магнито-лазерной терапии показатели КО постепенно повышаются с 28% до 30% в центре раны и с 34% до 38% в крае раны. В эти же сроки раны хорошо очищались от гнойно-некротических масс, исчезали отек и гиперемия ткани. В контрольной группе через двое суток показатели КО оставались в прежних цифрах, даже в некоторых случаях несколько

снижались, особенно в крае раны. В эти же сроки дно раны оставалось покрытым гнойно-некротическими массами, сохранялось гнойное отделяемое. Отек, гиперемия не имели тенденции к уменьшению. После 4-х сеансов магнито-лазерной терапии в основной группе болььных показатели КО повысились до 38% в центре и до 42% в крае раны. В этот срок раневое отделяемое носило серозный характер, раневая поверхность была выполнена грануляционной тканью.

В группе сравнения через пять суток КО постепенно начал повышаться в ценре раны с 28% до 32%, в крае раны с 34% до 39%. Раневая поверхность оставалась еще покрытой гнойно-некротическими массами. Отделяемое было гнойным.

После 6-ти сеансов магннито-лазерной терапии КО в центре раны составил 40%. а крае раны нормализовался, ранезая поверхность была полностью покрыта грануляционной тканью, определялось краевая эпителнзация. В группе сравнения в этот срок КО в ценре раны повысился до 36%, в крае раны до 40%, сохранялось гнойное отделяемое из раны, появились единичные грануляционные ткани.

После 8-ми сеансов магнито-лазерной терапии в основной группе больных показатели КО нормализовались, тогда как в контрольной группе эти показатели оставались низкими. Только через 12-14 суток после хирургической обработки показатели КО в контрольной группе больных приблизились к норме(рис.З).

60

край раны

50

40

30-

20--

раны

10-

0

123456789 10 11 сутки

Рнс.З. Графическое изображение процесса заживления ран по данным биофотометрических исследований.

Методика лечения послеоперационных инфильтратов заключалась в следующем. В зависимости от размеров инфильтрата магнито-лазерную терапию проводили из двух или трех полей с экспозицией по 2 минуты на каждое поле. Если датчики аппарата "МЛАДА" полностью покрывали необходимое поле воздействия, то облучение проводили из одного поля с экспозицией 4 минуты. Курс лечения составлял от 5 до 10 сеансов. Эффективность магнито-лазерной терапии контролировали бнофотометрическим методом.

С целью объективной оценки размеров инфильтратов была применена ультразвуковая диагностика. Ультразвуковой эколо-кацией можно достаточно точно оценить размеры инфильтрата, его структуру и его изменения в процессе лечения. Это особенно важно, так как инфильтрат может абсцедировать, что потребует срочного изменения тактики лечения. Кроме УЗИ динамику течения инфильтрата контролировали с помощью биофотометрических исследований. У больных эхографнческий контроль проводили на 1,3 и 5 сутки магнитолазерной терапии. При этом на 3 сутки уже отмечена положительная динамика, выражающаяся в уменьшении размеров самого инфильтрата и изменения в его структуре. После 5 сеансов магнитолазерной терапии (5 сутки) у 62,2% больных отмечено полное рассасывание инфильтратов, что подтверждено ультразвуковым исследованием. Клинически исчезали боли, улучшалось значительно самочувствие. При проведении биофотометрического исследования выявлено, что при нормальном течении инфильтрата коэффициент отражения постепенно повышается и на 6-7 день после магнитолазерной терапии приближается к норме.

Средний койко-день у больных, которым применялась магнитолазерное воздействие для лечения послеоперационных инфильтратов, равен 5,6 ± 0,4 (р<0,01) дня. В тоже время в контрольной группе он равнялся 8,5±0,6 (р<0,005).

Таким образом, в результате проведенных клинических исследований были выработаны методики прогнозирования, диагностики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с применением низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения.

Разработанный новый неинвазивный метод позволил своевременно диагностировать и прогнозировать течение

послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости и её стенки и определить эффективность проводимой терапии.

Разработанный метод лечения послеоперационных гнойных осложнений позволил сократить сроки лечения больных в стационаре в 1.9 раза и послеоперационных инфильтратов в 1,5 раза.

Использован первый отечественный портативный аппарат для магнито-лазерной терапии "МИЛТА-Ф:' с встроенным фоторегистратором. Для диагностики, прогнозирования и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Диагностику острых хирургических паталогий органов брюшной полости, можно проводить не только в стационарах крупных клинических больниц, а также и в стационарах районных больниц.

ВЫВОДЫ

¡.Оптические показатели тканей не зависят от пола, возраста и суточных биоритмов, интактных участков симметричных областей достоверно не различаются (с вероятностью 96%).

2. При различных гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости показатели коэффициента отражения различны. Степень и локализация коэффициента отражения в значительной мере коррелируется с выраженностью воспалительного процесса и его локализацией в брюшной полости.

3.Самостоятельное значение лазерного биофотометрического метода в неотложней ургентной хирургии заключается в его способности быстро и точно определять локализацию острого воспалительного процесса в брюшной полости в 94,6% случаев. По сравнению с УЗИ, данные биофотометрических исследований наиболее достоверно определяют скорость развития воспалительного процесса в брюшной полости и ее стенке.

4. Лазерный биофотометрический метод является высокоэффективным, разработанные новые методики его применения позволяют диагностировать и прогнозировать течение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости и её стенки, а также определять эффективность проводимой терапии.

5. Использование низкоинтенспвного лазерного излучения в ближнем ИК-диапазоне спектра в сочетании с магнитным полем является эффективным методом в комплексном лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сокращает сроки лечения ран в стационаре по сравнению с традиционными методами лечения в 1,9 раза, а послеоперационных инфильтратов в 1,5 раза.

6. При диагностике и лечении послеоперационных гнойпо-воспалнтельныхосложнений в абдоминальной хирургии лазерная терапия в оптимальных режимах хорошо переносится больными, не оказывает отрицательного действия на организм, не вызывает аллергической реакции. При наличии аллергии к лекарственным препаратам лазерная терапия может быть методом выбора.

7. Использование первого отечественного полупроводникового магнитолазерного аппарата со встроенным фоторегнстратором МИЛТА-Ф, может быть рекомендовано для использования не только в крупных лечебных учреждениях, но и в хирургических отделениях районных больниц в диагностике и в комплексном лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, а также в экспресс диагностике острых воспалительных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При диагностике, прогнозировании послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений необходимо использовать лазерный биофотометрический метод, что повысит эффективность диагностики.

2. С целью диагностики послеоперационных осложнений и прогнозирования течения гнойно-воспалительного процесса брюшной полости, послеоперационных ран и инфильтратов следует использовать аппарат "МИЛТА-Ф" с фоторегистратором, который определяет коэффициент отражения лазерного излучения. Коэффициент отражения следует определять с первого дня после операции, в области операционной раны в 3-5 точках в зависимости от размеров раны, в проекции гнойного очага, а также в 3-5 точках передней брюшной стенки в зависимости от формы гнойной

инфекции брюшной полости в течении 1-7 суток ежедневно. При инфильтратах брюшной стенки и брюшной полости оптические характеристики следует определять в области инфильтрата и отступив на 2 см от его края.

3. Магнито-лазерную терапию гнойно-воспалительных осложнений следует проводить с первых дней нагноительного процесса, после хирургической обработки ран ежедневно. В качестве источника излучения использовать портативный аппарат для магнито-лазерной терапии "МЛАДА". Методика местного лечения гнойной раны заключается в следующем: магнито-лазерное воздействие проводится из 4-6 полей в зависимости от размеров раны с суммарной экспозицией от 8 до 12 минут, по 2 минуты на каждое поле. В последующем ежедневно во время перевязок проводятся сеансы магнито-лазерной терапии в количестве 6-8 в зависимости от сроков очищения ран и появления сочных грануляций и эпителизации. Методика лечения послеоперационных инфильтратов заключается в следующем: в зависимости от размеров инфнльтрата, магнито-лазерную терапию проводят из двух или трех полей с экспозицией по 2 минуты на каждое поле. Если датчики аппарата "МЛАДА" полностью покрывают необходимое поле воздействия, то облучение проводят из одного поля с экспозицией 4 минуты. Курс лечения составляет 01' 5 до 10 сеансов. Эффективность магнито-лазерной терапии контролируется биофотометрическим методом. По окончании терапии на рану следует наложить мазезые повязки. Процедуры можно проводить как в перевязочной так и в палате у постели больного. Головка аппарата перед и после проведения процедуры протирается спиртом.

4. Сеансы магнито-лазерной терапии определяются индивидуально и проводятся до клинического выздоровления.

5. Для диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит) биофотометрические исследования осуществляются следующим образом: всем поступившим ургентным больным определяется коэффициент отражения лазерного излучения на передней брюшной стенке с помощью аппарата "МИЛТА-Ф". Коэффициент отражения определяется в различных отделах передней брюшной стенки и в проекциях органов брюшной полости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Б.С.Брискин, И.М.Алиев, А.К.Полонский, И.В.Ступин Н.Г.Машадиез, Х.-А.У.Берсанов. Влияние на гомеостаз низкоинтенсивного лазерного излучения. / Тезисы докладов 2-ой Международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии"/ - г.Гурзуф, 1996, с.63-65

2.1.V.Stupin, B.S.Briskin, I.M.Aliev, A.K.Polonski, N.K.Mashadiev and A.H.Bersanov. Laser Therapy vvith Semiconductor Laser in Prophylaxis and Treatment of Purulent Infammatory complication in Surgery. Internetional Conference Laser Methods for Biolgical and Enveronment Applications, Heraklion, Grete, Greece, 1996. p.60

3.B.S.Briskin, I.V.Stupin, I.M.Aliev, A.K.Polonski, N.K.Mashadiev and A.H.Bersanov. Immunomodulation be-Laser irradiation in immunodeficiency // Magazin "Laser Therapy", March, 1996, vol.8. №1, p.67

4. Б.С.Брискин, И.М.Алиев, А.К.Полонский, Н.Г.Машадиев, Х.-А.У.Берсанов, И.В.Ступин, Г.Г.Белоус Экспериментальное клиническое обоснование эффективности магнито-лазерпой терапии при перитоните. Научно-информационный сборник "Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний",Москва, 1996, с.26

5.А.К.Полонский, Б.С.Брискин, И.М.Алиев, И.В.Ступин, Х.-А.У.Берсанов. Об использовании различных параметров низкоэнергетического лазерного излучения в лечебной практике./ Тезисы докладов Международной конференции " Новые направления лазерной медицины" ,1996, с.200-202

6. И.М.Алиев, Б.С.Брискин, А.К.Полонский, Х.-А.У.Берсанов, Г.Г.Белоус. Диагностика и прогнозирование течения гнойно-воспалительных процессов биофотометрическим методом Там же. с. 10-11

7. Б.С.Брискин, И.М.Алиев, А.К.Полонский, Х.-А.У.Берсанов, Г.Г.Белоус. Экспериментальное и клиническое обоснование эффективности чрескожного облучения крови. Там же. с.222-225.

8. Б.С.Брискин, И.М.Алиев, А.К.Полонский, И.В.Ступин, X,-А.У.Берсанов.Эффективность применения чрескожного лазер-

ного облучения крови у больных хирургического профиля, докладов Тезисы докладов на семинаре "Гравитационная хирургия в акушерстве, гинекологии и клинической медицине",Москва. 1996,с.54-55

9.И.В.Ступин, Н.Г.Машадиев, Р.А.Дербенев, Х.-А.У.Берсанов. Экспериментальное обоснование эффективности магнитола-зерной терапии при перитоните. / Тезисы докладов Международной конференции "Методологические аспекты применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, магнитных полей и УФО крови в клинической практике."/ -г.Обнинск, 1996, Приняты к печати.

Ш.Б.С.Брискин, И.М.Алиез, А.К.Полонский, И.В.Ступин, Н.Г.Машадиев, Х.-А.У.Берсанов. Эффективность применения магнито-лазерного излучения в профилактике послеоперационных осложнений при лечении перитонита у больных сахарным диабетом. Там же. Приняты к печати.

11-Б.С.Брискин, И.М.Алиев, А.К.Полонский, И.В.Ступин, Н.Г.Машадиез, Х.-А.У.Берсанов. Эффективность использования биофотометрического метода в диагностике и прогнозировании течения послеоперационных осложнений у больных с пе-ритонитом.Там же. Приняты к печати.

м