Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-лазерная терапия в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран у гинекологических больных
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Магнитно-лазерная терапия в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран у гинекологических больных
□□3478722
ИСМАИЛОВА Лариса Вашдовна
Магнитно-лазерная терапия профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран у гинекологических больных
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
- 3 Он? 2009
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
003478722
На правах рукописи
ИСМАИЛОВА Лариса Вагидовна
Магнитно-лазерная терапия в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран у гинекологических больных
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук -Медицинский радиологический научный центр РАМН, в Государственном учреждении здравоохранения - Калужский областной онкологический диспансер, в Муниципальном учреждении здравоохранения - Калужский городской родильный дом.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Крикунова Людмила Ивановна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Курпешев Оразахмет Керимбаевич; доктор медицинских наук Демидова Людмила Владимировна
Ведущая организация: ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии
Защита состоится «24» ноября 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук - Медицинский радиологический научный центр РАМН по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.
Ученый секретарь диссертационного совета
Палыга Г.Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Применяемые в хирургических стационарах антибиотики широкого спектра действия в ходе предоперационной подготовки больных и в первые дни после операции для профилактики гнойных осложнений, наличие современных средств стерилизации и дезинфекции не привели к заметному снижению послеоперационных инфекционно-септических осложнений ран, в том числе из-за высокой устойчивости микробов к антибиотикам. Число гнойных осложнений ран составляет по данным различных авторов от 3 до 17% (Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепихин В.К., 1993; Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1998; Савельев B.C., 1999; Mardn P.A., 1998; Ciora-Harper M L., 1998; Ed В.A., Decker К., Hirsch H.A., 1998).
Особенно актуальна эта проблема для больных гинекологического профиля, имеющих в анамнезе хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, сопутствующие хронические неинфекционные заболевания, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и болезни вен (Яковлев C.B., 1999; Гельфанд В.Р., 2002; Henry-Suchet I., Gauraud M., 1977; Bariett I.G., 1997).
Учитывая, что многие из гнойных послеоперационных осложнений в хирургических стационарах остаются незарегистрированными, надо полагать, что их число достигает достаточно высоких цифр при плановых хирургических операциях.
Длительный опыт применения физических методов для профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений внес определенный вклад в их снижение (Подзолкова Н.М., 1993; Сидоренко C.B., Яковлев C.B., 2000; Landers D.V., Sweet R.L., 1985; Faro S., 1998). Интерес к применению физических методов воздействия в целях улучшения (ускорения) процессов заживления ран привлекает все большее внимание различных авторов.
В последние годы в лечении гинекологических заболеваний получила широкое применение низкоинтенсивная лазерная терапия в сочетании с магнитотерапией (Крикунова Л.И., Кондратьева Е.А., 2002; Goodman S.D., Summer D., 1991).
Однако до настоящего времени не имеется четких рекомендаций по подбору критериев оптимальных режимов применения магнитно-лазерной терапии для профилактики и лечения послеоперационных осложненных и неосложненных ран у гинекологических больных.
В связи с увеличением количества работ, посвященных теме лазерного облучения ран при различных заболеваниях, возникает необходимость:
- разработки методики сочетанной лазерной терапии, включающей низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного и красного спектра и магнитного поля различной напряженности для обеспечения патогенетического подхода к профилактике и лечению гнойно-воспалительных осложнений ран;
- рассчитать оптимальные режимы экспозиции магнитно-лазерного облучения на основе определения оптических коэффициентов магнитно-лазерного излучения инфракрасного спектра.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности профилакгаки и лечения послеоперационных инфекционных осложнений ран при плановых оперативных вмешательствах у гинекологических больных.
Задачи исследования:
1. Разработать методик лазерной терапии с использованием низшинтенсивнош лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного (>=0,89 мкм) импульсного воздействия и красного (А.=0,63 мкм) непрерывного воздействия в сочетании с магнитным полем для профилактики и лечения инфекционных осложнений ран в послеоперационном периоде.
2. Провести исследование по определению спектральных оптических коэффициентов магнитно-лазерного излучения инфракрасного (1=0,89 мкм) спектр а импульсного воздействия нараневую поверхность кожи.
3. Разработать алгоритм профилактики, диагностики и лечения гнойно-воспалительных осложнений ран при плановых операциях.
4. Оценить экономическую эффективность использования магнитно-лазерной терапии (МЛТ) длялечениярану гинекологических болшых.
Научная новизна.
1. Впервые на большом клиническом материале дана оценка эффективности применения НИЛИ в магнитном поле для ускорения заживления ран.
2. Разработаны новые подходы в профилактике гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран на основе применения низшинтенсивной магнитно-лазерной тер алии.
3. Разработаны новые подходы в лечении гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран на основе применения низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.
4. Дана экономическая оценка внедрения метода низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для сокращения сроков пребывания больных на койке.
Практическая значимость.
В ходе проведенного исследования разработан и внедрен в праетику новый метод лазерной терапии с использованием низюинтенсивного магнитно-лазерного излучения для профилактики и лечения осложненных и неосложненных рану гинекологических больных.
Получен патент Российской Федерации на изобретение № 2344854 от 27 января2009 г.
Доступность магнитно-лазерного аппарата «УЛЕЙ - ЗКС», небольшая стоимость аппарата и простота процедуры облучения обуславливает возможность применения MJIT не только в гинекологических, но и в других стационарах хирургического профиля, и значительно экономить денежные средства.
Апробация результатов работы.
Материалы диссертации доложены на:
- 7-ом Всероссийском научном форуме «радиология-2006» (Москва);
- Всероссийской научно-практической конференции «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» с международным участием 24-26 июня 2009 года. (Казань).
Диссертация апробирована на совместной научной клинической конференции Медицинского радиологического научного центра РАМН 19.05.2009 г. (протокол № 5).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 108 листах текста компьютерной верстки. По структуре содержания состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов исследования, алгоритма, изложенных в 4 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указания, включающего 242 источников (из них 120 иностранных). Диссертация содержит 17 таблиц и иллюстрирована 7 рисунками.
Связь темы диссертации с планом основных направлений МРНЦ РАМН.
Работа проведена в рамках научно-исследовательской темы «Разработка новых и совершенствование существующих методов лазерной терапии опухолевых и неопухолевых заболеваний в самостоятельном и комбинированном вариантах» (№ гос.рег. 01.9.90.002864).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ и получен 1 патент на изобретение.
Материалы и методы.
На базе специализированного лечебного учреждения - отделения гинекологии Калужского областного онкологического диспансера и гинекологического отделения городского роддома в период с 2005г. по 2008г. проведено обследование и хирургическое лечение 210 женщин с заболеваниями внутренних половых органов.
В соответствии с проводимыми методами профилактики и лечения с применением магнитно-лазерной терапии больные были распределены на 3 группы:
> первая группа включала 70 больных с доброкачественными образованиями и заболеваниями женских половых органов - миома матки - 34 (48,5%) больных, киста яичников - 21 (30,0%), эцдометриоз -15 (21,4%) больных;
> вторая группа включала 70 больных со злокачественными новообразованиями матки и яичников, в том числе рак шейки матки - 16 (22,8%) больных, рак тела матки - 35 (50,0%), рак яичников - 19 (27,1%) больных.
Пациенты I и II групп наблюдения в общем количестве 140 больных составили основную группу наблюдения, которым в послеоперационном периоде проводили МЛТ с целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений ран;
> третья группа (контрольная) смешанная включала 70 больных, из них со злокачественными новообразованиями 35 больных, с доброкачественными опухолями также 35 больных. Доброкачественные опухоли включали миому матки - 17 (24,2%) больных, кисту яичника у 7 (10,0%) и эндометриоз у 11 (15,7%) больных. Злокачественные опухоли включали 9 (12,8%) больных раком шейки матки, 18 (25,7%) больных раком тела матки и 8 (11,4%) больных раком яичников.
Пациентам этой группы больных в послеоперационном периоде для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений ран проводили общепринятую эмпирическую антибактериальную терапию. Возраст больных составлял от 40 до 79 лет
В плане предстоящего оперативного лечения и для профилактики послеоперационных осложнений важное значение придавалось тщательному изучению гинекологического анамнеза. Одним из отягчающих факторов гинекологического статуса являются длительно протекающие воспалительные процессы женских половых органов (кольпит, цервицит, уретрит, эндометрит, сальпингит, аднексит) не леченные или недостаточно леченные и переходящие в хронические вялотекущие или «дремлющие» формы. Для оценки общего состояния пациентов были изучены перенесенные ранее или имеющиеся заболевания других (экстрагенитальных) органов и систем.
Всем пациенткам до поступления в стационар было проведено бактериологическое исследование влагалищного содержимого и содержимого цервикапьного канала, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, обследование на вирус простого герпеса тип II и вирус папилломы человека.
Для выявления возможных этиологических агентов инфекционных осложнений у гинекологических больных в дооперационном периоде был проведен анализ бактериологического состояния содержимого цервикалыюго канала на эндогенную микрофлору. У пациентов обеих групп наблюдения
наиболее часто встречались уреаплазмоз, микоплазмоз, кокковая флора и гриб рода Candida.
Важным фактором, влияющим на общую сопротивляемость организма, снижение защитных функций организма, угнетение иммунитета является наличие злокачественных новообразований. Исследование включало 70 больных в основной группе и 35 больных в контрольной группе со злокачественными новообразованиями матки и яичников, 30% больных в каждой группе получили предоперационную лучевую или химиотерапию.
Для прогнозирования риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений применяли балльную шкалу рисков Чичеватого A.B., модифицированную нами применительно к гинекологическим больным (таблица 1).
Таблица 1. Оценка риска возникновения гнойных осложнений
в послеоперационном периоде.
№ п/п Факторы риска Значение Балл
1. Бактер. загрязненности посевов гениталий наличие 6
2. ХНВП гениталий в анамнезе наличие 3
3. Диабет сахар выше 10 3
4. Хронические болезни других органов и систем наличие 3
5. Критерии Т (по ТЫМ) 2 и более 6
6. Критерии N (по ТОМ) 1 и более 6
7. Химиотерапия наличие 9
8. Лучевая терапия наличие 6
9. Операции с лимфаденэктомией наличие 9
10. Комбинированная операция 2 и более органов 12
11. Лимфоцитопения менее 8 12
12. Лейкоцитарный индекс интоксикации >1,4 25
Для оценки степени риска возникновения гнойных осложнений каждый из факторов оценивается в баллах по возможной степени влияния на возникновение инфекционно-воспалительных осложнений. Сочетание нескольких факторов риска или наличие всех факторов многократно увеличивает риск возникновения гнойных осложнений.
Для определения связи между приведенными выше двенадцатью факторами риска и возможным возникновением гнойных осложнений был использован статистический метод корреляции и линейной регрессии. «Причинную связь» изучали путем определения первой и второй переменной.
При независимой переменной с суммарным баллом 10 вероятность возникновения гнойно-воспалительного осложнения составляет 7,8%, при суммарном балле 80-100 возникновение осложнений возможно у 80% случаев
или у 8 больных из 10. Для статистической обработки полученных данных была использована программа EXCEL. Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (ш). Оценку статистической значимости различий средних в выборках производили на основе t-критерия (критерий Стыодента). Различия считали достоверными при вероятности ошибки Р<0,05.
Магнитно-лазерную терапию (МЛТ) проводили на новом отечественном аппарате «Улей-ЗКС», который представляет собой аппарат, генерирующий низкоэнергетическое импульсное лазерное излучение ближней инфракрасной области спектра, усиленное в магнитном поле.
Аппарат оснащен блоками излучения с длиной волны 0,89±0,02 мкм импульсного режима мощностью 8-15 Вт, длительностью импульса 100±20 не, с длиной волны излучения, 0,63±0,005мкм непрерывного режима излучения, мощностью 5 и 25 мВт, зеркальными магнитными насадками диаметром 29 и 43 мм, напряженностью магнитного поля в 100 мТл.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Методика магнитно-лазерной терапии ран в послеоперационном периоде предусматривала следующее: в первые сутки после операции пациенткам I группы наблюдения была проведена МЛТ с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений. На область операционного шва (без повязки) на всем протяжении осуществлялось одновременное воздействие двухканальным магнитно-лазерным излучением импульсного действия инфракрасного спектра длиной волны 0,89 мкм, мощностью 12-15 Вт, длительностью экспозиции от 180 до 400 с, частотой следования импульсов 12-20 кГц, с дозой облучения О^-Ю^Дж/см2, с магнитной насадкой напряженностью магнитного поля 100 мТл. Магнитно-лазерные излучатели находились в непосредственной близости (0,5 см) от кожи по лини шва. На второй день после операции и далее в течение 5 дней рану облучали по вышеописанной методике.
Нами проведен расчет времени экспозиции для низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии (НИМЛИ) 0,89 мкм и 0,63 мкм в зависимости от площади и глубины чистых и гнойных ран.
Согласно данным таблицы 2, время экспозиции НИМЛИ (k=0,89 мкм) для чистых ран с W=0,5-10^Дж/см2 с мощностью магнитно-лазерного излучения на конце световода от 8 до 15 мВт в зависимости от объема раны составляет от 120 до 390 с.
При возникновении гнойно-воспалительных процессов в пределах кожи и подкожной клетчатки без вовлечения в процесс полости живота и висцеральной брюшины применяли НИМЛИ импульсного инфракрасного спектра, длиной волны 0,89мкм, мощностью 10-15 Вт, частотой следования лазерных импульсов 16-22 кГц с применением постоянного аксиального магнитного поля, напряженностью 100 мТл, с дозой лазерного излучения за сеанс 0,5-Ю^Дж/см (таблица 3).
Таблица 2. Время экспозиции НИМЛИ (>. = 0,89 мкм) при чистых ранах _\У=0,5-10"4 Дж/см2._
Площадь раневой поверхности см1 Время экспозиции (с) при мощности ЛИ на выходе световода (мВт)
0,008 0,01 0,15
2,0 см2 180-200 140-160 120-150
3,0 см2 200-230 160-190 150-180
4,0 см2 230-260 190-230 180-210
5,0 см2 260-300 230-260 210-240
6,0 см2 300-390 260-300 240-280
Таблица 3. Время экспозиции НИМЛИ (X = 0,89 мкм) при
осложненных ранах \У = 0,5-10"4 Дж/см2
Площадь раневой поверхности см2 Время экспозиции (с) при мощности ЛИ на выходе световода (мВт)
0,008 0,01 0,15
2,0 см2 400-420 250-280 200-230
3,0 см2 420-440 280-300 230-260
4,0 см2 440-460 300-320 260-290
5,0 см2 460-480 320-350 290-300
6,0 см2 480-500 350-400 300-330
Время экспозиции лазерного излучения составляло до 500 с, количество процедур для осложненных ран в среднем составляло 6-8.
При возникновении гнойных осложнений в виде абсцессов брюшной полости и перитонита производили релапоротомию, ревизию брюшной полости, хирургическую санацию очага. После этого наружное НИМЛИ дополняли внутриполостным лазерным облучением.
Внутриполостной излучатель с надетым на излучатель презервативом вводили во влагалище или полость гнойного очага через дренажное отверстие (устанавливали под контролем зрения). Внутриполостное облучение проводили низкоинтенсивным магнитно-лазерным излучением красного спектра излучения Х=0,63 мкм, \У=0,5 Дж/см2 в непрерывном режиме, при мощности излучения на выходе световода 0,15 мВт, время экспозиции составляло от 300 до 400 с. В случаях, когда абсцесс малого таза вскрывали через влагалище, внутриполостной излучатель подводили к дренажному отверстию визуально. Количество процедур для полостных гнойных ран составило 6-8 сеансов. Стерилизацию насадок и световодов осуществляли согласно постановлению
Министерства Здравоохранения РФ от 3.04.2003 г. № 30 СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях».
Клиническая оценка терапевтической эффективности методики MJ1T для профилактики гнойно-воспалительных осложнений ран в послеоперационном периоде была проведена по следующим критериям: определяли состояние гемостаза; сроки нормализации местных воспалительных реакций тканей на механическую травму (операционную рану) при неосложненных ранах; сроки нормализации системных воспалительных реакций при осложненных ранах; по срокам заживления раны.
Состояние гемостаза больным в группах наблюдения определяли до операции, в 1, 3 и 5 дни после операции по компонентам: содержание фибриногена в крови, фибринолитическая активность крови, количество тромбоцитов и СОЭ. В I группе больных, получавших в послеоперационном периоде MJ1T на область операционной раны, содержание фибриногена в крови до операции составляло 3,4 г/л, в первый день после операции повысилось до 4,6 г/л, на 3 день уменьшилось до 4,0 г/л и к 5 дню приблизилось к норме - 3,4 г/л. У больных II группы наблюдения, также получавших в послеоперационном периоде MJIT на область раны, содержание фибриногена в крови до операции составило 3,2 г/л, 1 день после операции - 4,9 г/л, 3 день - 4,2 и 5 день приближалось к норме 3,4 г/л. У больных III группы наблюдения, где больные не получали магнитно-лазерную терапию, содержание фибриногена в крови до операции составило 3,2 г/л, в 1 день после операции 4,7 г/л, 3 день - 4,4 г/л и 5 день 4,2 г/л, то есть продолжало сохраняться выше нормы (рис. 1).
-♦-1 группа_-»-2 группа---3 группа
Рис.1 Динамика содержание фибриногена в группах наблюдения после операции
Подобный характер изменений отмечался и в состоянии фибринолитической активности крови. В I группе наблюдения до операции фибринолитическая активность крови составила 252 с, в 1 день после операции 370 с, на 3 день - 316 с, и к 5 дню подходила близко к норме - 256 с.
Во II группе наблюдения фибринолитическая активность до операции составила 256 с, в 1 день после операции повышалась до 374 с, на 3 день снизилась до 322 с. и к 5 дню снизилась до 260 с.
В III группе наблюдения фибринолитическая активность крови до операции составляла 253 с, в 1 день после операции - 360 с, на 3 день - 340 с, на 5 день - 318 е., то есть продолжала сохраняться выше нормы.
Количество тромбоцитов крови в I-II группе наблюдения до операции составило 290-109/л, в первый день после операции - 400-109/л, на 3 день -370-109/л, на 5 день - 300-109/л, то есть приближалось к количеству до операции (Рис.2).
400 350 300 250 200 150 100 50 0
□ исходное S31 день И 3 день □ 5 день
Рис. 2 Динамика изменения количества тромбоцитов в группах наблюдения после операции
У больных III группы наблюдения количество тромбоцитов до операции составляло 282-109/л, в 1 день после операции 350-109/л, на 3 день 340-109/л, на 5 день 330-109/л, то есть продолжало сохраняться выше нормы.
У больных I-I1 группы наблюдения скорость оседания эритроцитов до операции составляла 16 мм/ч, на 2-3 день повышалась до 30 мм/ч, на 4 день опускалась до 15-18 мм/ч.
1 группа 2 группа 3 группа
У больных III группы наблюдения, не получавших в послеоперационном периоде MJIT, скорость оседания эритроцитов опускалась до нормы (15-18 мм/ч) на 5-6 день.
Таким образом, использование методики МЛТ с первых дней после операции способствовала более быстрой нормализации показателей гемостаза, ускорению процессов заживления раны, снижала возможности возникновения гнойно-воспалительных осложнений ран.
Сроки нормализации местных воспалительных реакций в ответ на механическое повреждение тканей (операционная рана) определяли по критериям (таблица 4): отечность тканей краев раны, длительность болевого синдрома области раны, общей температурной реакции организма, лейкоцитарной реакции.
Таблица 4. Сроки исчезновения проявлений местных реакций на механическое повреждение тканей при неосложненных ранах.
Критерии I группа п=70 II группа 1 п=70 III группа п=70
Сроки нормализац ии (сутки) Уровень достоверное ти 1 Сроки нормализац ии (сутки) Уровень достоверное ти Сроки нормализац ии (сутки) Уровень достоверное ти
Отечность тканей краев раны 4,8±0,28 Р<0,05 5,6±0,37 Р<0,05 6,2±0,38 Р<0,05
Болевой синдром до 2 дней 2,2±0,22 Р<0,05 3,2±0,34 Р<0,05 4,4±0,32 Р<0,05
Повышение температуры до 38° в первый день после операции 1,3±0,3 Р<0,05 2,2±0,4 Р<0,05 3,4±0,26 Р<0,05
Лейкоциты до 1000 мм3 на первый день после операции 2±0,29 Р<0,05 3,0±0,37 Р<0,05 4±0,32 Р<0,05
По данным таблицы 4 в I группе наблюдения у 69 (98,5%) больных и во II группе наблюдения у 68 (97,1%) больных отечность тканей краев раны нормализовалась к 4,8 дню после операции, болевой синдром исчез через 2,2 дня, температура тела снизилась до нормы через 1,3 сут, количество лейкоцитов приближалось к дооперационным показателям на вторые сутки после операции. В III группе наблюдения у 64 (91,4%) больных явления местной воспалительной реакции нормализовались к 6,2 дню после операции.
Ежедневная перевязка с ревизией раны позволила установить, что применение МЛТ инфракрасного спектра с первого дня после операции способствовало более раннему и энергичному процессу заживления раневой поверхности. Клинически это проявлялось в уменьшении интерстициального отека и напряжения тканей, уменьшении лимфореи, уменьшении болевого синдрома в области операционной раны и ее исчезновение на 2 сутки после операции. МЛТ усиливает процессы регенерации тканей, стимулирует эпителизацию раневой поверхности, что позволяет снимать швы на 6 день после операции.
Таким образом, в группах больных, получавших в послеоперационном периоде МЛТ на область операционной раны, воспалительная реакция в ответ на механическую травму протекала быстрее, чем в группе, где не получали МЛТ, что свидетельствует о стимулирующем воздействии МЛТ на процессы заживления раны. У больных 1-И группы наблюдения снятие швов на 7 день после операции было произведено у 137 больных из 140 (97,8%), у больных III группы наблюдения у 65 больных из 70 (92,8%).
В послеоперационном периоде инфекционные осложнения различного характера наблюдались во всех группах наблюдения (Таблица 5). В I группе наблюдения в послеоперационном периоде было выявлено 1 (1,4%) осложнение у больной, оперированной по поводу эндометриоза. Во II группе наблюдения в послеоперационном периоде инфекционные осложнения в виде нагноения кожной раны в пределах подкожно-жировой клетчатки и абсцесса малого таза наблюдались у 2 (2,8%) больных, оперированных по поводу кисты яичника. В обоих случаях после промывания рана была задренирована, назначена сочетанная (наружная и внутриполостная) МЛТ, заживление раны наступило через 12 дней.
Таблица 5. Послеоперационные гнойные инфекционные осложнения в группах наблюдения.
Осложнения 1 группа п=70 II группа п=70 III группа п=70 ВСЕГО
абс. абс. абс. абс.
кол- в% кол- в% кол- в% кол- в %
во во во во
Инфильтрат кожи 1 1,4 2 2,8 3 1,4
Нагноение кожной раны 1 1,4 3 4,2 4 1,9
Абсцесс малого таза 1 1,4 3 4,2 4 1,9
Итого 1 1,4 2 2,8 8 11,4 11 5,2
В III группе наблюдения осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 8 (11,4%) больных. Все осложнения были выявлены на 3-4 день после операции в связи с жалобами больных и выраженными проявлениями местной и системной воспалительной реакции. У 2 (2,8%) больных был выявлен инфильтрат кожи и подкожной клетчатки, у 3 (4,2%) - нагноение кожи и подкожной клетчатки. У 3 больных (4,2%) на 4 и 5 день после операции на фоне повышения температуры до 39° появилась тахикардия и боли внизу живота. При релапоротомии были выявлены абсцессы малого таза. После хирургической обработки и промывания были установлены дренажи, назначена сочетанная (наружная и внутриполостная) MJIT.
Таким образом, анализ полученных данных показывает, что в I-II группах наблюдения, получавших с первого дня МЛТ, гнойно-воспалительные осложнения встречаются в 2,5-3 раза реже, чем в группе, где больные не получали МЛТ. Число тяжелых гнойно-септических осложнений (абсцесс брюшной полости) у онкологических больных не превышало 1,4%.
Алгоритм мероприятий для профилактики и лечения гнойных осложненных ран у гинекологических больных.
В клиниках по-разному учитываются степени риска гнойных осложнений с учетом предшествовавших патологических процессов органов малого таза, результатов бактериальных посевов мазков шейки матки и влагалища, клинической оценки тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний и других факторов, что ведет к различным тактикам в ведении больных.
На основе отраслевых стандартов объемов обследования и оперативного лечения в гинекологии нами был разработан алгоритм ведения, профилактики и лечения инфекционных осложнений у гинекологических больных (рис. 3), который предусматривает несколько этапов:
1 этап - система оценки риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений у пациентов;
2 этап - система оценки риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений в отделении и клинике;
3 этап - организация современной системы инфекционного контроля в отделении и клинике;
4 этап - профилактика гнойно-воспалительных осложнений ран в послеоперационном периоде;
5 этап - лечение гнойно-воспалительных осложнений.
Введение разработанных алгоритмов в повседневную практику хирургических стандартов является деятельным инструментом для снижения числа инфекционно-септических осложнений, снижения смертности и значительного улучшения качественных показателей лечения.
Рис.3
Алгоритм ведения, профилактики и лечения инфекционных осложнений послеоперационных ран у гинекологических больных
Оценка результат« вности
Оценка результативности
Оценка разультативности
Оценка результативности
Оценка результативности
Оценка результативности
Лечение осложнений
1. Хирургическая санация.
2. Посев на микрофлору.
3. Определение чувствительности к антибиотикам.
4. Сиена антибиотиков.
5. Внутриполостная МЛТ.
Выводы
1. Разработана методика магнитно-лазерной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного (\=0,89 мкм) импульсного воздействия и магнитного поля напряженностью 100 мТл для профилактики и лечения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений ран. Методика позволяет снизить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 2,5 раза.
2. Разработана методика определения оптимальных режимов экспозиции НИМЛИ в зависимости от площади раневой поверхности и глубины раны. Произведен расчет времени экспозиции для НИМЛИ (0,89мкм) в зависимости от площади раневой поверхности и глубины ран с учетом биоэффективных доз в пределах 0,3 Дж/см2 для чистых ран, до 0,5 Дж/см2 для гнойных ран.
3. Разработан алгоритм мероприятий для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений ран у гинекологических (онко-гинекологических) больных.
4. Предложена модифицированная и математически смоделированная балльная система оценки риска послеоперационных инфекционных осложнений у больных гинекологического профиля, позволяющая прогнозировать их возникновение.
Практические рекомендации.
В ходе проведенного исследования разработан и внедрен в практику новый метод лазерной терапии с использованием низкоинтенсивного магнитно-лазерного излучения для профилактики и лечения осложненных и неосложненных ран у гинекологических больных.
Подготовлены практические рекомендации по использованию магнитно-лазерного излучения с подбором критериев оптимальных режимов облучения в послеоперационном периоде.
Доступность магнитно-лазерного аппарата «УЛЕЙ - ЗКС», небольшая стоимость аппарата и простота процедуры облучения обуславливает возможность применения МЛТ не только в гинекологических, но и в других стационарах хирургического профиля и значительно экономить денежные средства.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Крику нова Л.И., Шентерева НИ., Исмаилова Л.В., Мардынский Ю.С. Возможности лучевой терапии при раке эндометрия //Материалы 7-го Всероссийского научного форума«Радиологи»-2006».-М, 2006,- С.138.
2. Исмаилова Л.В., Крикунова Л.И., Евстигнеев А.Р., Эфендиев В.А. Магнитно-лазерная терапия в профилактике и лечении гнойных осложнений у гинекологических больных //Радиация и риск.-2008,- Т.17, № 1. - С34-42.
3. Исмаилова Л.В., Кршунова ЛЯ., Евстигнеев А.Р., Эфендиев В.А. Профилакшка и лечение послеоперационных инфекционных осложнений ран у онмошнеюлошческих больных методом магнитно-лазерной терапии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федфации» с международным участием 24-26 июня 2009 года. Труды Республиканского клинического онюдиспансера МЗ Республики Татарстан,- Казань. 2009г.- Т. 12 - С.93-96.
4. Исмаилова Л.В., KjpmynoBa Л.И., Каплан МА., Евстигнеев АР., Эфендиев В.А. Современные методы профилактики и лечения инфекционных осложнений ран у гинекологических больных.// Лазерная медицина. - 2009 -Т.13 (3).- С34-37.
5. Исмаилова Л.В., Крикунова Л.И., Эфендиев ВА. Профилакшка инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в онкологических стационарах.//Рациацияи Риск-2009 .- Т.18,№2 .- С.89-99.
Подписано в печать 24.092009 Формат60х84/16. Бумага офсетная Печать трафаретная. Тираж 100 экз. Заказ №230 Отпечатано ООО «Пфтнер» г. Калуга,ул. ГагаринабА/47, тел.: (4842) 788-444.
Оглавление диссертации Исмаилова, Лариса Вагидовна :: 2009 :: Обнинск
Введение
• t • ъ/
Глава
Глава
Глава
Современные методы профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений у гинекологических больных (обзор литературы)
Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования, методов профилактики и лечения
Результаты применения магнитно-лазерной терапии для профилактики гнойно-воспалительных осложнений ран у гинекологических больных
Глава
Оценка риска возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде.
Разработка методики магнитно-лазерной терапии послеоперационных ран
Клиническая оценка терапевтической эффективности методики магнитно-лазерной терапии
Обсуждение результатов и алгоритм лечебно-профилактических мероприятий
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Исмаилова, Лариса Вагидовна, автореферат
Несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении гнойных и септических осложнений послеоперационных ран, наличие мощных антибиотиков широкого спектра действия, современных средств стерилизации и дезинфекции, проблема послеоперационных гнойно-септических осложнений ран при плановых и экстренных операциях остается актуальной и в настоящее время (Яковлев С.В., 1999, Гельфанд В.Р., 2002, Henry-Suchet I., Gauraud М., 1977, Bariett I.G., 1997).
Особенно это касается больных гинекологического профиля, имеющих в анамнезе хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, сопутствующие хронические неинфекционные заболевания, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и болезни вен.
Применяемые во многих гинекологических стационарах антибиотики в ходе предоперационной подготовки больных и в первые дни после операции не приводят к заметному снижению послеоперационных гнойных осложнений ран, в том числе из-за высокой устойчивости микробов к антибиотикам. Число гнойно-септических осложнений ран составляет по данным различных авторов от 3 до 17% (Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепихин В.К., 1993, Савельева Г.М., Антонова JI.B., 1998, Савельев B.C., 1999, Mardn Р.А., 1998, Ciora-Harper M.L., 1998, Ed B.A., Decker К., Hirsch H.A., 1998).
Учитывая, что многие из гнойных послеоперационных осложнений в хирургических стационарах остаются незарегистрированными, надо полагать, что их число достигает достаточно высоких цифр при плановых хирургических операциях.
Длительный опыт применения физических методов для профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений внес определенный вклад
О/ в их снижение (Подзолкова Н.М., 1993, Сидоренко С.В., Яковлев С.В., 2000, Landers D.V., Sweet R.L., 1985, Faro S., 1998). Интерес к применению физических методов воздействия в целях улучшения (ускорения) процессов заживления ран привлекает все большее внимание различных авторов.
В последние годы в лечении гинекологических заболеваний получила широкое применение низкоинтенсивная лазерная терапия в сочетании с магнитотерапией (Крикунова Л.И., Кондратьева Е.А., 2002, Goodman S.D., Summer D.3 1991).
Однако до настоящего времени не имеется четких рекомендаций по подбору критериев оптимальных режимов применения магнитно-лазерной терапии для профилактики и лечения послеоперационных осложненных и неосложненных ран у гинекологических больных.
В связи с увеличением количества работ, посвященных теме лазерного облучения ран при различных заболеваниях, возникает необходимость:
- разработки методики сочетанной лазерной терапии, включающей НИЛИ инфракрасного и красного спектра и магнитного поля различной напряженности для обеспечения патогенетического подхода к профилактике и лечению гнойно-воспалительных осложнений ран;
- рассчитать оптимальные режимы экспозиции магнитно-лазерного облучения на основе определения оптических коэффициентов магнитно-лазерного излучения инфракрасного спектра (Х=0,89 мкм) раневой поверхности кожи.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений ран при плановых оперативных вмешательствах у гинекологических больных методом магнитно-лазерной терапии.
Для достижения поставленной цели нами были намечены следующие задачи:
1. Разработать методику лазерной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного (\=0,89 мкм) импульсного воздействия и красного (\=0,63 мкм) непрерывного воздействия в сочетании с магнитным полем для профилактики и лечения инфекционных осложнений ран в послеоперационном периоде.
2. Провести исследование по определению спектральных оптических коэффициентов магнитно-лазерного излучения инфракрасного (Х=0,89 мкм) спектра импульсного воздействия в зависимости от объема раны и характера раневой поверхности.
3. Разработать алгоритм профилактики, диагностики и лечения гнойно-воспалительных осложнений ран при плановых операциях.
4. Оценить экономическую эффективность использования магнитно-лазерной терапии для лечения ран у гинекологических больных.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 140 больных (основная группа), оперированных по поводу различных гинекологических заболеваний и получивших в послеоперационном периоде магнитно-лазерную терапию и 70 больных, также оперированных по поводу различных гинекологических заболеваний и получивших традиционное лечение (контрольная группа).
В работе для проведения магнитно-лазерной терапии использован аппарат нового поколения, который в комплексе характеризуется двухспектральным инфракрасным излучением с длиной волны 0,63 мкм и 0,89 мкм и аксиальным магнитным полем 100 мТл.
В настоящем исследовании оценены и проанализированы:
1. Влияние низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии на возникновение гнойно-воспалительных процессов в послеоперационной ране.
2. Возможности низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии (НИМЛТ) в лечении возникших гнойно-воспалительных процессов в послеоперационных ранах.
3. Сроки заживления послеоперационных ран при воздействии низкоинтенсивного магнитно-лазерного излучения у различных категорий гинекологических больных.
4. Сроки нахождения больных в стационаре в послеоперационном периоде при применении магнитно-лазерной терапии.
5. Экономический анализ результатов применения магнитно-лазерной терапии в послеоперационном периоде для ускорения заживления ран.
Научная новизна
1. Впервые на большом клиническом материале дана оценка эффективности применения НИЛИ в магнитном поле для ускорения заживления ран.
2. Разработаны новые подходы в профилактике гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран на основе применения низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.
3. Разработаны новые подходы в лечении гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран на основе применения низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.
4. Дана экономическая оценка внедрения метода низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.
Практическая значимость
В ходе проведенного исследования разработан и внедрен в практику новый метод лазерной терапии с использованием низкоинтенсивного магнитно-лазерного излучения для профилактики и лечения осложненных и неосложненных ран у гинекологических больных.
Подготовлены практические рекомендации по использованию магнитно-лазерного излучения с подбором критериев оптимальных режимов облучения в послеоперационном периоде.
Доступность магнитно-лазерного аппарата «УЛЕЙ - ЗКС», небольшая стоимость аппарата и простота процедуры облучения обуславливает возможность применения МЛТ не только в гинекологических, но и в других стационарах хирургического профиля и значительно экономить денежные средства.
Получен патент Российской Федерации на изобретение № 2344854 от 27 января 2009 г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 108 листах. По структуре содержания состоит из введения, главы I (обзор литературы), глав II-III, посвященных клиническим исследованиям и результатам, главы IV, представляющей обсуждение полученных результатов и алгоритма профилактики, диагностики и лечения гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран, заключения, выводов и списка литературы. В диссертацию включено 7 рисунков и диаграмм, 17 таблиц.
Заключение диссертационного исследования на тему "Магнитно-лазерная терапия в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран у гинекологических больных"
ВЫВОДЫ:
1. Разработана методика магнитно-лазерной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного (\=0,89 мкм) импульсного воздействия и магнитного поля напряженностью 100 мТл для профилактики и лечения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений ран. Методика позволяет снизить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 2,5 раза.
2. Разработана методика определения оптимальных режимов экспозиции НИМЛИ в зависимости от площади раневой поверхности и глубины раны. Произведен расчет времени экспозиции для НИМЛИ (0,89мкм) в зависимости от площади раневой поверхности и глубины ран с учетом биоэффективных доз в пределах 0,3-10"4 Дж/см2 для чистых ран, до 0,5-10"4 Дж/см2 для гнойных ран.
3. Разработан алгоритм мероприятий для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений ран у гинекологических (онкогинекологических) больных.
4. Предложена модифицированная и математически смоделированная балльная система оценки риска послеоперационных инфекционных осложнений у больных гинекологического профиля, позволяющая прогнозировать их возникновение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной возникновения гнойно-септических осложнений ран в послеоперационном периоде являются грамположительная и грамотрицательная микрофлоры, грибковая, вирусная и паразитарная инфекции. Локализованным кожным и диссеминированным инфекциям с агрессивным течением способствуют вялотекущие и хронические неспецифические инфекционные заболевания женских половых органов, нелеченные или недостаточно пролеченные при их первичном выявлении, о чем свидетельствуют данные клинических и микробиологических исследований больных, поступивших на стационарное лечение. Большинство возбудителей раневой инфекции являются представителями госпитальной инфекции и микрофлоры, что значительно усложняет профилактику и лечение, особенно если учесть, что большинство стационаров недостаточно занимаются вопросами изучения госпитальной инфекции, проведением микробиологического мониторинга. Кроме наличия эндогенной и экзогенной (собственной и госпитальной) инфекций, на возникновение гнойных осложнений существенное влияние оказывает наличие хронических и сопутствующих заболеваний, степень защищенности организма, состояние иммунных механизмов.
Злокачественные новообразования и предраковые заболевания женской половой сферы в большинстве случаев возникают на фоне предшествующих хронических воспалительных процессов, фоновых заболеваний с очаговой пролиферацией тканей, носящих характер от диффузно распространяющихся изменений до очаговых пролифераций с нарушением их дифференциации.
Гнойные осложнения ран после плановых оперативных вмешательств на фоне кажущегося отсутствия причин и признаков воспалительного процесса заставляют врача искать причины микробного заражения, и поиски не всегда увенчиваются успехом, особенно при отсутствии бактериального загрязнения в материалах до операции. Следует особо подчеркнуть, что в современных условиях приходится сталкиваться с тем, что в воспалительном процессе участвует не один изолированный микроорганизм, а ассоциация нескольких, зачастую до 6 возбудителей. В таких случаях лечебная монотерапия даже самыми сильными антибактериальными препаратами не приносит успеха. Порою остается бессильным применение и комбинации препаратов широкого спектра действия, так как в их спектр действия не попадают ассоциации микроорганизмов, вызывающих гнойно-септические осложнения ран у гинекологических больных, или из-за резистентности микробной флоры.
Предусмотреть возможность развития гнойных осложнений после операции и снизить риски их возникновения позволяет балльная система прогнозирования. Данные статистического анализа подтверждают возможность прогнозирования осложнений при суммарном балле 10 и более баллов, что помогает врачу принять необходимые профилактические меры, в том числе применить и магнитно-лазерную терапию.
Первичные механизмы взаимодействия эффекта лазерного излучения с тканями организма на клеточном уровне связаны с биостимулирующим эффектом локального возрастания температуры на оптических неоднородностях (клеточных мембранах) в ходе облучения. Для клиницистов наиболее важным параметром, определяющим конечный эффект взаимодействия лазерного излучения с биотканями и организмом в целом, является глубина проникновения лазерного луча в ткань, то есть коэффициент пропускания.
Доказано, что ближнее инфракрасное лазерное излучение длиной волны до 1,5 мкм проникает на глубину до 40 мм, достигая подкожно-жирового слоя и глубже до подлежащих органов.
Предложенная нами система сочетанного низкоинтенсивного лазерного излучения импульсного (0,89 мкм) и непрерывного (0,63мкм) действия, усиленное в магнитном поле мощностью в 100 мТл, благодаря изменению дозы, частоты, режима облучения и времени экспозиции позволяет значительно расширить терапевтический эффект облучения на глубину до 8 см, и добиться лучших результатов в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационных ран, улучшить результаты лечения при возникновении гнойных осложнений.
На основе отраслевых стандартов объемов обследования и оперативного лечения в гинекологии нами был разработан алгоритм ведения, профилактики и лечения инфекционных осложнений у гинекологических больных.
Разработанный нами алгоритм мероприятий для профилактики и лечения гнойных осложнений ран у гинекологических больных охватывает все аспекты организации деятельности хирургического стационара согласно требованиям санитарно-эпидемиологического и клинического контроля. Алгоритм обеспечивает качественное и успешное оперативное лечение больных хирургического профиля в стационаре.
Необходимо подчеркнуть, что применение магнитно-лазерной терапии с профилактической и лечебной целью не исключает применение эмпирической антибактериальной терапии.
При возникновении гнойно-воспалительных осложнений активное хирургическое вмешательство остается главенствующим звеном лечения гнойных ран.
Несмотря на полученные нами результаты профилактики гнойно-воспалительных осложнений и лечения гнойных осложнений ран методом магнитно-лазерной терапии, исследования возможностей магнитно-лазерной терапии будут продолжены, в частности метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений в более высоких дозах облучения у онкологических больных, метод лечения ограниченных и разлитых перитонитов в других дозах магнитно-лазерного облучения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Исмаилова, Лариса Вагидовна
1. Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Инфекции и антимикробная терапия. -2001.- Т.З, № 6 С. 178- 182.
2. Байбеков И.М., Касымов А.Х., Козлов В.И. и др. Морфологические основы низкоинтенсивной лазерной терапии. Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1991.-223 с.
3. Баранов В.Н. Низкоэнергетические лазеры в рефлексотерапии хронических сальпингоофоритов. — Челябинск, 2000. С. 112 - 114.
4. Бебенева Т.Н., Прилепская В.Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. // Гинекология. 2001. - Т.З, № 3. - С. 77 - 81.
5. Беледа Р.В., Тактаров В.Г., Козлов В.М. и др. Лазеротерапия половых расстройств. // Пособие для врачей. Москва, 1996. - С. 38 - 49.
6. Белобородова Н.В., Богданов М.В., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. // Руководство для врачей. М., 1999. — С. 89 -96.
7. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепихин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., 1993. - 398 с.
8. Берлиш Х.П., Мюллер Г.Й. Прикладная лазерная медицина. // Учебное и справочное пособие: Пер. с нем. М.: АО «Интермедэкспорт», 1997. -356 с. /
9. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. М.: Медицина, 1978. - 319 с.
10. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Спб: Фолиант, 2002. -С. 256 - 257.
11. Бриль Г.Е. Биостимуляция и биоингибиция два типичных отклика биосистемы на действие НИЛИ. // Мат. науч. конф. «Актуальные аспекты лазерной медицины». - Москва - Калуга, 2002. - С.401 - 402.
12. Бриль Г.Е. Молекулярно-клеточные механизмы биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения. //Тез. докл. Седьмой международной конференции по квантовой медицине. -Москва, 4 8 декабря, 2000. ПКПГИТ. - Москва, 2001. - 19 с.86
13. Буйлин В.А., Макаров О.В. Низкоинтенсивная лазерная терапия в гинекологии. // Информационно-методический сборник. М., 1997.1. С.20 25.
14. Буйлин В.А., Макаров О.В. Применение инфракрасного импульсного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм в терапии хронических простатитов. // Пособие для врачей. Москва, 1996. - С.54-57.
15. Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия в гинекологии. // Информационно-методический сборник. Москва, 1997. - С.20 - 25.
16. Бурлакова Е.Б., Архипова Г.В., Голощаков А.Н. и соавт. Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии. -М.: Наука, 1982.- 174 с.
17. Василевская Л.Н., Винокур М.Л., Никитина М.И. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки. М.: Медицина, 1987.- 160 с.
18. Вахтангшвили Р.Щ., Синибор В.Ю. Новые аспекты воздействия электромагнитных полей на организм как биообъект. // Сб. статей 5 Всероссийской конференции по квантовой терапии. ПКПГИТ Москва, 1999. - 28 с.
19. Бахтин В.И., Пархисенко Ю.А., Генюк В.Я., Левтеев Е.В. Актуальность профилактики послеоперационных осложнений лазерным светом. // Актуальные аспекты лазерной медицины. -Москва-Калуга, 2002. С. 18 -19.
20. Гамалея А.Ф., Полищук Е.И., Миляновский А.И. Использование ТНЛ в комбинированной терапии псевдоэрозии шейки матки. // Лазерная и магнитно-лазерная терапия в медицине. Тюмень, 1984. - С. 61 - 62.
21. Гашилина О.Н., Кудрявцева Г.Т., Каплан М.А. Применение инфракрасного лазерного излучения послеоперационных ран на фоне лучевой терапии и полихимиотерапии. // Мат. науч.- практ. конф. росс. уч. Москва - Калуга, 2002. - С. 22 - 24.
22. Гейниц А.В. Сочетанная лазеротерапия эрозии шейки матки.// Пособие для врачей. Москва, 1998. - С. 3 - 6.
23. Гейниц А.В., Цыганова Г.И., Базантова JI.B. Современные научные направления и тенденции развития лазерной медицины. // Мат. межд. конгр. «Лазер и здоровье 99». - Москва, 1999. - С. 3 - 6.
24. Гельфанд Б.Р. Абдоминальная инфекция и антибиотики. // Хирургия. № 9, 2002. - С. 21 - 29.
25. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Буневин С.З., Гельфанд Е.Б., Топазова Е.Н., Алексеева Е.А. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций. // Пособие для врачей. -Москва, 2000.-С.77-81.
26. Герцен А.В., Леонтьева Г.В. и др. Изучение влияния низкоинтенсивного ИК-излучения в эксперименте. // Межд. конф. «Новое в лазерной медицине и хирургии». Москва, 1990. - С. 31 - 33.
27. Горохов А.П., Кожевников О.В. Лечение бактериально загрязненной ожоговой раны шейки матки гелий-неоновым лазером ЛГ-75. // Лазерная и магнитно-лазерная терапия в медицине. Тез.доклад. -Тюмень, 1984. С. 71 - 74.
28. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: Медицина, 1992. - 224 с.
29. Девятков Н.Д., Зубкова С.М., Лапрун И.Б. Физико-химические механизмы биологического действия лазерного излучения. II Успехи современной биологии. 1987. Вып.1, т.103. - 33 с.
30. Дмитриева И.В., Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолянская А.З. и др. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике. М., 1999.-144 с.
31. Дмитриева Н.В., Щевола Д.В. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М., 2000.-29 с.
32. Евстигнеев А.Р. Биоэффективные режимы воздействия импульсного лазерного излучения. // Вестник академии ЛАН РФ. 1998. - № 5. -2 с.
33. Евстигнеев А.Р. Применение полупроводниковых лазеров и световодов в медицине. // Науч.-метод. мат. Калуга, 2000. - 41 с.
34. Евстигнеев А.Р. Разработка технологических основ и приборов для лазерной обработки и диагностики состояния биотканей.: Автореф. дис. канд. тех. наук. Москва, 1985. - 22 с.
35. Евстигнеев А.Р., Голубенко Ю.В., Мельников В.К. Исследование оптических свойств кожного покрова человека при воздействии лазерного излучения. // Труды Калужского филиала МГТУ им. Н.Э.Баумана. Калуга, 1984. - 96 с.
36. Евстигнеев А.Р., Черкашин В.В., Теплов А.В. и др. К вопросу о стимуляции процессов заживления ран мягких тканей (экспериментальное исследование). // Проблемы интенсивной терапии в клинике. М., 1985. - С. 21 - 22.
37. Егорова Е.В., Минскер О.Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. — М., 1988. С. 176 - 178.
38. Елисеенко В.И. Патогенетические механизмы лазерной терапии. // Лазеры и аэроионы в биомедицине. Под ред. проф. Евстигнеева А.Р. Калуга-Обнинск, 1997. С. 12 - 13.
39. Елисеенко В.И., Евстигнеев А.Р., Александров М.Т. и др. Роль НИЛИ в механизме стимуляции репаративных процессов. // Новые достижения лазерной медицины. М. - С.-Петербург, 1998. - С. 269 -270.
40. Елисеенко В.И., Максутова Г.Ш., Фомичев В.И. Основные механизмы стимуляции репаративных процессов низкоинтенсивным лазерным излучением видимого и ИК-диапазона. //Лазерная и фотодинамическая терапия. I межд. конф. Обнинск, 1999. - 35 с.
41. Ефимова Е.Г., Чейда А.А., Основина Н.П. Общебиологические аспекты механизма действия лазерного излучения низкой интенсивности. М., 1997. - С. 49 - 54.
42. Жуков Б.Н. и соавт. Лазерные технологии в медицине. Самара, 2001. - 224 с.
43. Загидуллина P.P. Дифференцированный подход к лечению лейкоплакии шейки матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 1999. -20 с.
44. Заплавнова Л.Д. Изменение микрофлоры влагалища под действием лазерной терапии, применяемой для лечения предопухолевых заболеваний шейки матки. // Лазерная и МЛТ в медицине. Тюмень, 1984. - С. 126 - 130.
45. Зуев В.М., Бронештер Д.С., Гребенников В.А. Применение лазеров в гинекологии. Под ред. проф. Н.М.Побединского. Сочинский научно-методический центр «Интермед». - 58 с.
46. Иванян А.Н., Мелихова Н.Ю., Голицина Е.В., Фомичев В.В. Радиохирургическое лечение патологии шейки матки вирусной этиологии. // Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». — Москва, 2003.-68 с.
47. Ишмаметьев И.Л., Данилин Н.А. Влияние магнитно-лазерной терапии на динамику и степень отека мягких тканей при омолаживающих операциях лица. // Актуальные вопросы лазерной медицины. М, 2002.-С. 52- 53.
48. Каплан М.А. Лазерная терапия-механизм действия и возможности. // Тезисы 10-го Интернационального конгресса «Лазер и здоровье». -М.: Россия, 1997. С. 88 - 97.
49. Каплан М.А., Степанов В.А., Воронина О.Ю. Физико-химические основы действия лазерного излучения в ближней ИК-области на биоткани. // Межд. конф. «Лазеры в медицине». Ташкент. 1989. - Ч. I. - С. 85 - 86.
50. Кару Т.И. Механизмы регуляции клеточного метаболизма низкоинтенсивным монохроматическим видимым светом. // Межд. конф. «Лазеры и медицина». Ташкент, 10-13 октября 1989. - М., 1989. 4.1., - С. 86- 87.
51. Кару Т.И. О молекулярном механизме терапевтического действия излучения низкоинтенсивного лазерного света: Доклад АН СССР, 1986.-216 с.
52. Козлов В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М., 1995. - 317 с.
53. Козлов В.И. Морфологическая характеристика расстройств микроциркуляции и их коррекция при лазеротерапии. Ташкент, 1991.-С. 63 - 100.
54. Козлов В.И. Лазерная терапия: итоги и перспективы. // Мат. межд. конгр. «Лазер и здоровье 99». - Москва, 1999. - С. 317 - 319.
55. Козлов В.И., Буйлин В.А., Евстигнеев А.Р. Дозированное лазерное излучение. // Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. Под ред. проф. Скобелкина O.K. М., 1997. - С. 18-24.
56. Кондратьева Е.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия в комбинированном лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. // Диссертация канд. мед. наук. Обнинск, 2003. - 106 с.
57. Корабельников А.И., Гусманов С.З., Торгай Б.А. К вопросам о патогенетической целесообразности использования низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении гнойных ран. // Мат. XI науч.- практ. конф. Великий Новгород, 2000. - С. 6-1.
58. Корепанов В.И. Теория и практика лазерной терапии. М., 1993.139 с.
59. Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия. -Киев, 1997. 56 с.
60. Кошелев В.Н. Лазер в лечении ран. Саратов: издательство Саратов. Университета, 1980. - 125 с.
61. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Генитальные свищи. М.: Медицина, 1994. - 224 с.
62. Крикунова Л.И., Кондратьева Е.А. Использование криодеструкции и низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. // Метод, пособ. Обнинск, 2002. - 22 с.
63. Крюк А.С., Мостовников Л.А., Хохлов И.В., Сердюченко Н.О. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения. Минск: Наука и техника, 1986. - 232 с.
64. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1993. - 189 с.
65. Малевич К.И., Герасимович Г.И., Русакова П.С. Методы лазеротерапии в акушерстве и гинекологии. Мн., 1992.
66. Малевич К.И., Русакова П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. // Справ, пособ. Мн.: Высш. шк., 1994. - 368 с.
67. Маслова М.Г., Титов В.А., Макаренко Ю.И. и др. Новые аспекты применения лазерного излучения в лечении гнойно-воспалительных заболеваний. // Межд. конф. «Лазеры и медицина». Ташкент, 10 -13 октября 1989.: тез. докл. М., 1989. 4. 1. - С. 37 - 38.
68. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М.: Медицина, 1991. - 272 с.
69. Миненков А.А. Низкоэнергетическое лазерное излучение красного инфракрасного диапазона и его использование в сочетанных методах физиотерапии: Автореф. дис. канд. мед. наук М., 1989. - 20 с.
70. Миненков А.А. Новые способы дозирования и оценки эффективности лазерных терапевтических воздействий. // Межд. конф. «Новое влазерной медицине и хирургии». Переславль-3алесский,1990. -С.57-58.
71. Миненков А.А. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в физиотерапии. // Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике под редакцией члена-корр. РАМН, проф. O.K. Скобелкина М., 1997. - С. 149 - 156.
72. Митрохин С.Д. Инфекции и антимикробная терапия. 2001. Т. 3, № 3. - С. 82 - 87.
73. Михалева Л.В., Сайковский Р.С., Скобелкин O.K., Гейниц А.В., Смольников П.В. Комбинированная лазеротерапия воспалительных заболеваний гениталий. Москва, 1996. - С. 21 - 27.
74. Мокринская Е.А., Бирюков А.В. Криодеструкция и лазеротерапия в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. // Проблемные вопросы управления здравоохранением. Челябинск, 1998.-С. 115- 116.
75. Неймарк А.И., Берегова О.В. Использование трансуретральной внутрипузырной лазеротерапии в комплексном лечении хронического цистита у женщин. // Актуальные вопросы лазерной медицины. М., 2002. - С. 157- 158.
76. Новак Ф. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1989. - С.136-144.
77. Новикова Е.Г., Чиссов В.И. Органосохраняющее лечение в гинекологии. М.: ВИДАР-М, 2000. - С. 20 - 40.
78. Скобелкина O.K. Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. М., 1997. - 704 с.
79. Основина И.П., Ефимова Е.Г., Чейда А.А. Общебиологические аспекты механизма действия лазерного излучения низкой интенсивности проблемы лазерной медицины. // Мат. 4 межд. конгр. -М,- Видное, 1997. - 126 с.
80. Павловский М.П., Варивода Е.С., Мацяк Ю.А. Прогнозирование эффективности использования низкоэнергетического лазерного излучения при воспалительных заболеваниях. // Мат. межд. конгр. «Лазер и здоровье 99». - Москва, 1999. - С. 67 - 68.
81. Пешев Л.П., Беликова Е.В, Лабдина М.В. и др. Результаты и перспективы квантовой терапии в гинекологической практике. // Тез. докл. шестой Всеросс. науч.-практ. конф. по квантовой медицине. -Москва, 6-10 дек. 1999. изд-во ПКПГИТ. Москва, 1999. - 50 с.
82. Пешев Л.П., Евстигнеев А.Р. Квантовая терапия в акушерско -гинекологической клинике. М., Саранск - Калуга, 2002. -155 с.
83. Плетнев С.Д. Лазеры в клинической медицине. Руководство для практич. врачей. Под ред. С.Д. Плетнева. М.: Медицина, 1996. - 432 с.
84. Плетнев С.Д., Девятков Н.Д., Беляев В.П. и др. Газовые лазеры в экспериментальной и клинической онкологии. М.: Медицина, 1978. -182 с.
85. Побединский Н.М., Зуев В.М., Ковалева М.И. Применение лазеров в акушерско-гинеко логической практике. // Мат. межд. конф. «Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии». М. - Видное, 1994. - 253 с.
86. Побединскй Н.М., Зуев В.М., Джибландзе Т.А. Современные аспекты применения лазерного излучения в акушерско-гинекологической практике. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -№3. 1997.-С. 103 105.
87. Покровский В.И., Поздеева O.K. Медицинская микробиология.: М., 1998. - С. 632 - 642.
88. Полонский А.К. О некоторых проблемах лазерной терапии. // Мат. 4 межд. конгр. «Проблемы лазерной медицины». Москва - Видное, 1997.-С. 151 - 153.
89. Полонский А.К., Соклаков А.И., Черкасов А.В. и др. Экспериментально-клинические аспекты магнитно-лазерной терапии. // Патологическая физиология, экспериментальная терапия. №3. 1984., М. - Медицина, 1989. - С. 49 - 52.
90. Применение лазеров в хирургии и медицине. М., 1998, 4.1 и 2. // Тез. межд. симп. по лазерной хирургии и медицине. - Самарканд, 18-20 октября 1988. - С. 104 - 105.
91. Резников Л.Л., Павлова Р.Н., Мурзин А.Г. К вопросу о механизмах биологического действия НИЛИ. // Низкоинтенсивные лазеры в медицине (механизмы действия, клиническое применение). Мат-лы Всесоюзного симпозиума. Обнинск, 1991. - С. 9 - 10.
92. Резников Л.Я., Резников Л.Л., Пулкова Л.С и др. Опыт пятилетнего применения низкоэнергетического лазерного излучения в урологии. // Матер, международной конференции «Перспективные направления лазерной медицины». Москва - Одесса, 1992. - С. 210 - 213.
93. Розенсон О.Л., Страчунский Л.С. Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии. // Русский медицинский журнал, 1998. № 6. С. 49 - 57.
94. Савельев B.C. Антибактериальная терапия хирургической инфекции.- М: Медицина, 1999. С. 49 - 57.
95. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин. М.: Медицина, 1998. - 160 с.
96. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. М.: Медицина, 1995.- С. 639 640.
97. Серов В.Н., Тихомиров А.А., Лубинин Д.М. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. //Метод, мат. Москва, 2003.
98. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. М.: Медицина, 1989. -250 с.
99. Скобелкин O.K., Козлов В.И. Применение лазерных хирургических аппаратов «Ланцет» в медицинской практике. // Пособие для врачей. -Москва, 2000. 94 с.
100. Соколов А.А., Митрохин С.Д., Минаев В.И., Махсон А.П. Нозокамиальные инфекции в онкологической клинике, современное состояние проблемы. М.: Медицина, 2007. - С. 29 - 37.
101. Степанов В.А., Каплан М.А., Воронина О.Ю. Действие НИЛИ на процессы в тканях в условиях лазерной терапии. // Низкоинтенсивные лазеры в медицине (механизм действия, клиническое применение). Мат. Всесоюз. симп. в 2 частях. Обнинск, 1991. - С. 104 - 107.
102. Страчунский Л.С. и соавт. Проблемы выбора антибиотиков в конце 90-х. // Клиническая фармакология и терапия, 1997. С. 59 - 62.
103. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клиническая кольпоскопия. М.: Медицина, 2002. - С.91-93.
104. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Ившина А.В. Роль иммунных нарушений в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. // Акушерство и гинекология. 1994. - № 6. - С. 52-57.
105. Стручков В.И. Общая хирургия. М., 1966. - С. 329 - 334.
106. Тимощенко JI.B., Лопушан И.В. и др. Применение лучей лазера в акушерстве и гинекологии. Киев: Здоровье, 1985. - 128 с.
107. Тихомиров А.А., Лубинин Д.М. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. // Метод, мат. Москва, 2003. - С.4 - 11.
108. Толстых П.И. Практика эффективного использования лазерного излучения в медицине. Смоленск, 1995. - С. 51 - 64.
109. Уральский В.Н. Патогенетический механизм воздействия НИЛИ на организм. // Современные возможности лазерной терапии. Мат. 11 науч.- практ. конф. Великий Новгород, 2000. - С. 80 - 82.
110. Федоров Б.Ф. Лазеры. Основы устройства и применение. М.: ДОСААФ, 1988. - 190 с.
111. Чичеватов Д. А. Прогноз, профилактика и лечение гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии у больных раком легкого. // Российский онкологический журнал, 2007. №5. -С.13 15.
112. Эфендиев В.А. Организация работы централизованной цитологической лаборатории. // Мат. науч-практ. конф. Калуга, 1986. - С. 47 - 78.
113. Яковлев С.В. Разработка программ рациональной антибактериальной терапии внебольничных и госпитальных инфекций. // Дисс. канд. мед наук. Москва, 1999. - 72 с.
114. Abramchenko YV, Schliamin АВ, Chkheidze АР. The pregnancy and labor management in atypical forms of late gestosis. Basel. Organization Gesfosis Press. 1988.-P. 156.
115. Alford C, Stagno S, Faselli R. Perinatal infections. Amsterdam. 1990. -P.125-147.
116. Allart IP, Mussy M, Dufetre C. et al. Abres de i'ovarie apres ponection echoguidee vaginale: methode originale de treatment // Fertil. Sexual. Contracept. -1989/vol.l7, N7-8. -P.728-729.
117. Altemeier WA. et al (eds). American College of Curgeons. Manual et Control of infection im Surgicol Patients, Philadelphia: Lippincott, 1976.
118. Andersen MC. Treatment of cervical in traepith- elioe neoplasia with the carbon dioxide loser: report of 543 patients //Obsbet Gynecol.-1982.vol.59. -P.720-725.
119. Анри-Сюше Ж. Лапороскопическая диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов таза. // Репродуктивное здоровье. Под ред. Л.Кейта и др. Пер.с англ. М.: Медицина, 1988. Т.1. Гл.14. -С.215-229.
120. Barasso R, Zanardi С, Tranbaloc P. Outpatient exision of low grade cervical intraepithelial lesions using loop diathermy //Contraaacept Fertie Sex.-1993 .vol.21 -P.511-516.
121. Barasso R. Effectiveness of local anesthesia using EMLA cream for laser treatment of cervical and vulvar lesions //Contracept Fertil Sex.-1997.-vol.25 -P.861-864.
122. Bariett IG. Pocket Book of infections Disease therapy. Williams a. Wilcins, 1997. -P.372.
123. Bellini IH, Rose LF, Voros I. Colposcopy and the C02 laser for treatment of cervical intraepithelial neoplasia. An analysis of seven years experience //Reprod Med.-1983.vol.28. -P. 147-151.
124. Bellini IH, Wright VC, Voros I, Riopelle MA, Hohenschutz V. Carbon dioxide laser management of cervical intraepithelial neoplasia // Obstet Gynecol.-1981.vol.141.-P.828-832.
125. Beresford JM, McFaul SM, Moher P/Laser treatment of cervical intraepithelial neoplasia and the endocervial button //Gynecol Surg.-1990.vol.6. -P.lll-114.
126. Bersin T. Bichemie der Hormone. Leipzig: Academische Verlagsgeselschoft Deest Porting.K.-1960. -P.395.
127. Bertina R. Molecular risk factors for thrombosis. Thromb Haemost.-1999.vol.82. -P.601-609.
128. Беркоу P. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Пер. с англ. Москва, «Мир». Б. 1997. Т. 1. - С. 88 - 91.
129. Born CVR. Ideas on the mechanism of plate let aggregation. Ann.N.V., Asad. Sei.1972. vol.201. -P.4-8.
130. Brandari M, Hirch I, Weitz I. et al. The effects of standard and low molecular Weight heparin on hone nodule formation in vitro. Thromb Haenosb- 1998.vol.80. -P.413-417.
131. Brihmer Ch, Rollings L, Nord C.-E, Brundin I. Second logk laparoscopy; evaluation of two different antibiotic regimens after treatment of acute Salpingitis // Europe. I.Obstet. Gynecology.-1989.vol.30. N3.-P.263-274.
132. Brihmer Ch., Kallings I, Nord C, Brundin I. Salgingifis: aspects of diagnosis and etiology: A 4-ylar a Swedish capital hospital //Europe. I.Obstet. Gynecology.-1987.vol.24, N3. -P.211-217.
133. Brown IS. Minor Surgerys, New Vork, 1997. -P.131-132.
134. Chanev W. Electro coagulation diathermy //Baillires Clin Obstef Cynecol.-1995.vol.9. -P.157-172.
135. Chirenje S. Management of the patient with an abnormal Papanico laou smear//Cent Afr I.Med.-1994.vol.40. -P.131-134.
136. Chirenje S. The management of cervical intraepithelial neoplasia //Cent Afr I/Meg.-2000. vol.46. -P.309-310.
137. Chu CC, Williams DC. Effects of physical configuration and chemical structure of suture material on bacterial adhesion. Am I.Surg. Febrary. 1984.vol. 147. -P. 197-204.
138. Cirisano FD. Management of pre invasive disease of the cervix // Semin Surg.Oncol. -1999.vol. -P.222-227.
139. Cmse P, Foorde R. The epidemiology of wound infection, surg. Clin NA 60 (1). 27-40, 1980.
140. Cox JT. Management of precursor lesions of cervical carcinoma: history, host defense, and a survey of modalities //Obstet Gynecol Clin North Am.-2002., vol.29. -P.751-785.
141. Cox JT. Management of women with cervical cancer precursor lesions // Obstet Gynecol Clin North Am.-2002., vol.29. -P.787-816.
142. Cruse P, Foorde R. The epidemiology of wound infection. Surg.Clin. NA 60(1). 1980. -P.27-40.
143. Davis JH. Clinical Surgery, CV Mosby Co, 1987.
144. Dcker K, Hirsch HA. Antibiotische Benandlung schwerer Infection in Gynecologie unol Gebuvtshilfe //Gynecol.Prax.-1989.-vol. 13, N1. -P.l-10.
145. Dey P, Gibbs A, Arnold DF, Salen N, Hirsch PI, Voodman CB. Loop Diathermy exicion compared with cervical laser vaporization for thetregtmeht of intraepithelial neoplasia: a randomiseal controlled trial //BIOG.-2002. Vol.109. -P.381-385.
146. Di Roma E, Parlavecchio E, Vettraino G, Corosu R. CIN: Multicentic study of therapeutic strategies //Minerva Gynecol.-2001.vol.53.-P.379-382.
147. Diotallevi FF, Lacovelli A, Vincenzoni C, Atlante M\ Laser conizationi for cervical intraepithelial neoplasias, grade 3. Personal experience of 77 cases //Minerva Ginecol.-2002.vol.54. -P.467-470.
148. Doszpod F, Torolc M, Csakany MG. et al. Zur Anssagekraft von plazentaren Enzymen Schwangerschoft endokrinologischen Parameter und der plazentaren Perfusion bay Fallen intrauterine. Retardierung //Zbl. Gynekol.-1986.vol.108. N2. -P.84-88.
149. Ed.B.A.Cunha. Infections Diseases in Grifical Care Medicine. Marcel Deckker ins, 1998. -P.848.
150. Faro S. Antibiotic usage in pelvic infections//An overview.I.reprod. Med.-1998.-vol.33, suppi.6. -P.566.
151. Fart A. Les infection en gynecology // I.Gynaec.Obstet.Biol.Reprod.-1983. vol.12. -P.225-241.
152. Favalli G, Lomini M, Schreiber C, Cirovolo G, Iunasevie I, Pecorelli SS, Bianchi UA. The use of carbon-dioxide laser surgery in the treatment of intraepithelial.
153. Forsmo S, Oian P, Stalsberg HAPerristency and recurrence after laser surgery //Cidsskr-Nor-Zaegeforen-1992.vol.112. -P.l 148-1151.
154. Фермилен III., Ферстрате M. Гемостаз. Перевод с франц. М.: Медицина, 1984.
155. Franz G. //I.pharm.beg 1995.vol. 50(2-3). -Р.87-93.
156. Gollen D. The plasminogen (fibrinolysis system). Thrombi Hoemost.1999.vol.82. -P.259-270.
157. Golman R. Biological functions of high molecular Kininogen. Thromb Haemost- 1999.vol.82. -P.1568-1577.
158. Gomel V. Operative Laparoscopy: time for acceptance //Ferfie.Steril.-1989. vol.52, N 1-2.-P. 1-11.
159. Goodman YD, Summer D. Patient acceptability of laser and cold coagulation the rapy for pre-malignant olisease of the uterine cervix //Br.Iobstef Gynaecol.-1991 .vol.98 N1 .-P. 14-20.
160. Gora-Harper ML. The iniectabie Drug Reference. Bioseientific Resoures, ins, 1998.-P.317.
161. Gottrup F, I.Clin. Surgery (l)-1982.vol.l 13.
162. Henry-Suchet I, Gaurand M. Inbection et Teconolife.-Paris:Masson, 1977. -P. 17-18.
163. Хетчер P.A., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции. // Русское международное издание. Bridging the Gop Communications, 1994. -P.504.
164. Home McDK. Hemostats testing and laboratory interpretation. In: Kuchens C.S. ed Consultative Hemostasis and Thrombosis W.B.Saunders Company.-2004.-P. 15-26.
165. Hufnagel VG. The conspiracy against the uterus // I. Psuchosom. obstet. Gynecol.-1988. N1.-P.51-58.
166. Jariene K, Gigrieiiene V. Some aspects of diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia (of the literature) //Medicines (Kannas).-2002.vol.38. N 9. -P.876-887.
167. Jhshiro T, Calderhead G, 1999. (Ohshiro T. And Calderhead R.G. //Low level laser therapy: a practical introduction// N.Y., 1987).
168. Kenady DE. Management of abdominal wounds. Surg.Clin. 1984. NA.64(4). -P.803-806.
169. Клаус Д. Лимфоциты. Методы. Пер. с англ., 1990. 176 с.
170. Knapp Р, Knapp R. The value of computerized topographies evolution for CIN changes in the cervix of young women based on effectiveness of CO2 laser therapy //Ginecol Pol.-2000.vol.71 .N 12. -P. 1513-1521.
171. Kolde Ш. Homeostasis. Physiology, pathology, diagnostics. Basel. Pentapharm Lid.-2004. -P.17-30.
172. Kolmorgen К, Scidenschnur G, Dobreff U. Zur Diagnostic und operativen Therapie abszegierender Adnexentzuntzundungen HZh\. Gynacol-1988.vol.110, N7. -P.423-428.
173. Kolmorgen K, Seidenschnur G, Arab M. Second-look Laparoscopies Ergebnisse und schwanger schoftrate bei Patientinen mit zustand nach laposcopisch gesicherter acuter Adnexenzundung //Geburtsh Frauenhelk.-1987.vol.47, N 10. -P.724.
174. Kuppers V, Degen KW, Dominik S, Sert S, Somville T. The advantages of CO2 laser use in treatment of cervix dysplasia // Geburtshilfe Frauenheilkd.-1994.vol.54. N 7. -P.401-405.
175. Landers OV, Sweet RL. Current frens in the diagnosis and treatment of fuboovarion abscess//Amer.I.Obstet. Gynecol.-1985. N 15.-P.1098-1100.
176. Lee NC, Rybin GL, Boruchi R. The intra-uterine device and pelvic inflammatory disease revisited: new results from the women's health study // Obstet Gynecol.-1988.N 1 vol.72. -P.l.
177. Levie MD., Einstein MH., Goldberg GL.// Cervical intraepithelial neoplasia: an overvien of diagnosis and management.// Cancer Jnvest.-2002. vol.20 N5. -P.769-776.
178. Lim FK. Management of premalignant lesions of the cervix //An Acad Med Singapore.-2002.vol.31.N3.-P.357-361.
179. Lomano IM. Carbon dioxide laser treatment of cervical intraepithelial neoplasia //Ohio stabe Meg.I.-1985.vol.81. N 6.-P.432-435.
180. Lopez Salva A, Celorio A, Onorbe F. Entermedad inflamatoria pelvica. II Manifectaciones clinical //Rev.esp.obstet. Gynecol.-1987.vol.46. N 321.-P.575-582.
181. Lopez Salva A, Celorio A, Onorbe F. Entermedad inflamatoria pelvica. I Aspectos epidemiologios // Rev.esp. Obstet Gynecol.-1987.vol.46. N 320.-P.481-483.
182. Maclean AB. Healing of cervical epithelium laser treatment of cervical intraepithelial neoplasia // Br I Obstet. Gynecol, -1984.vol.91. N7. -P.697-704.
183. Mardh PA, Tchoudomirova K, Elshibly S, Hellberg D. Symptoms and signs in single and mixed genital infections //Jnt J Gynaecol Obstet.-1998.vol.63. N2.-P.145-152.
184. Maruotti T, Reverberi L, Loicano G. et al. Indagini colturali, su dispositivi intrauterine//Minerra Ginecol.-1987.vol.39. N 5.-P.361-365.
185. Matsuda T. Clinical aspest of Dic-disseminated intravascular coagulation . Pol I.Pharmacol. 1996. vol.48(l). -P.73-75.
186. Mayer HO, Burmucie R. Anaerobe keime in Gynecologist Untersuchungsmaterial. Haufigkeit und klinische Bedeutung // Zbl. Cynecol. -1987.vol. 109. N 18.-P. 1118-1125.
187. Mecke H, Semm K. Pelviscopische Behanglung abszedierender Entrundungen im Kleinen Becken //Geburtsh. Fraumheilk.-1988.vol.48. N 7.-P.479-482.
188. Mele GA. The role of outpatient conization with a cliathrmy loop in the diagnosis and treatment of CIN //Minerva Ginecol.-1996.vol.48. N4.-P.155-157.
189. Mester E, Mester A. The biomedical effects of laser application. //Laser Surg.A.med.-1985.vol.5. -P.31-39.
190. Monif G. Classification and pathogenesis of vulvovaginal candidiasis. //Amer.I.Obstet.Gynaecol. 1983.vol. 152. N7, part 2.-P.935-939.
191. Montz FJ. Impact of therapy for cervical intraepithelial neoplasia of fertility // Am J Obstet Gynecol.-1996.vol. 175. N4. -P.l 129-1136.
192. Neumann-Haefeaun D. Die Cytomegalovirus -Infection Bedeutung in Gynecology und Geburtshilfe //Gynecologic.-1985. vol.18. N 3.-P.155-159.
193. Olson ID, Arrin CA, Brandt IT. Et al. College of American Pathologist Conference XXXI on Laboratory Monitoring of Anticoagulant the ropy: Laboratory monitoring of unaffectionate heparin the ropy. Arch.Pathol.Lab.Med- 1998.vol.l22.-P.782-798.
194. Penna С. Cervical cytologic reports of ASCUS and LSIL.Cyto-histological correlation and implication for management // Minerva Gynecol.-2002.vol.54. -P.263-269.
195. Petersen E. Herpes Genitalis. Gynecologic. 1985 vol. 188.N.3.-P.163-165.
196. Pouly IL, Zambrano R, Canis M. et al. Place of IVF in the treatment of endometriosis related infertility // I.Assist.Reprod.Gynet.-1997. vol.14. N 5.-P.555.
197. Reich H, McGlynn F. Laparoscopic treatment of tuboovarien and pelvic abscess //I.reprod. Med.-1987. vol.32. N 10.-P.747-750.
198. Ричардсон М.Д., Кокхи M. Руководство по лечению системных мазков. Перевод с английского. 1998. - С. 273 - 284.
199. Роберт А. Доннили мл. Статистика. - М., 2006.
200. Sacai К, Kamiya Н, Nagai S. Differential diagnosis of the pelvic masses by computed tomography and Ga scintography //Asta.Obstet.Cynecol. Iap.-1986.vol.38. N 1.-P.39-41.
201. Sadek AL. Nedie excision of the transformation zone: A new method for treatment of cervical intraepithelial neoplasia // Am I.Obstet Gynecol.-2000. vol.182. N4.-P.866-870.
202. Sagot P, Lopes P, Mensier A. Carbon dioxide laser treatment of cervical dysphasia in teenagers // Obstet Gynecol.Reprod. Biol.-1992.vol.46. N2.-P. 143-146.
203. Saslow D, Runowicz CP, Solomon P, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen C. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer//CA Cancer J Clin-2002.vol.52.N6 -P.342-362.
204. Scheistroen M. Laser treatment of premalignant diseases of the uterine cervix Experiences from a central hospital //Tidsskr Nor Laegeforen.-1992.vol.112.N9. -P.l 145-1147.
205. Schnaeider A, Grubert T, Kirchmayr R, Wagner O. Efficiency trial of topically administered interferon gamma-i beta gel in comparison to lasertreatment in cervical intraepithelial neoplasia //Arch Gynecol. Obstet.-1995.vol.256. N2.-P.75-83.
206. Schweppe K.Gurrent medical therapies for endometriosis "Endometriosis" //Advances in reproductive medicina.Ed.Shaw.R.-1993. vol.8.-P.67-85.
207. Segneiser A, Schalman R, De Villiers EM. et al.Klinishe Bedentung von human Papiloma virus (HPV) in unteren Genital tract. Gebur tsh.u.Franenheilk. 1986. vol.48.8. -P.261-265.
208. Sesti F, Sautis L, Fame C, Mantemtnto L, Picione E. Efficacy of C02 laser surgery in treating squamous intraepitheliae lesions. An analysis of clinical and virologic results. //J Reprod Med.-1994.vol.39. N6.-P.441-444.
209. Song PS. The blue lichtsyndrom. Berlin. Heidelberg: New Vork: Springer Verlag.-1984.
210. Spuhler S, Outcha Adjahato E, Raszka K, De Grandi P. Consequences of laser C02 treatment of cervical intraepithelial neoplasias on the anatomic and functional integrity cervix // I. Cynecol. Obstet Biol Reprod. (Paris) -1995.vol.24. N 2.-P.127-133.
211. Spuzbart H, Thust U. Zur Prablematic der Vaginalmykosen //Zhl.Gynak.-1985.vol.107. N 24.-P. 1520-1524.
212. Stagno S. Cytomegalovirus //Infection disease of the fetus and newborn infant. Ed. I. Remington, S.Klein, Philadelphia.-1990.-P.241-281.
213. Stentella P, Pace S, Villiani C, Palazzetti PL, Renzi F, Stolfi G, Fregga A. Cervical intraepithelial neoplasia: carbon dioxide laser vaporization and conization //Eur J Gynaecol.-1995.vol. 16. N4.-P.282-289.
214. Sweet AL. Pelvic inflammatory disease and infertility in women //Int.Dis.Clin.N.Amer.-1987. N 1. -P.39-44.
215. Sweet RL. Pelvic inflammatory Disease //Update in Obs. and Ginecol.1994.-P.26.
216. Taylor E Yet al (ed): Borland's Medical Dictionary, Philadelpyia: Saunders, 1988.
217. Teague T, Marrack P, Kappler I. et al. I. Immunol. 1997. 158 (12), 5791-6.
218. Teisola К, Heinonen PK, Punnonen R. Transvaginal ultrasound in the diagnosis and treatment of tubo ovarien abscess // Brit.I.obstet. Gynecol. vol.97. N2.-P.178-180.
219. Thomssen H, Kaban M, Londei M./Eur I. Immunol. 1995.25(9), 2465-70.
220. Timor-Trifsch IK, Rollem Sh. Ulfrasonografic study of the fallopian tube //ObstetGynecol.-1987. vol.70. N 3.-P.424-428.
221. Tripodi A, Manucci M. Markers of activated coagulation and their usefulness in the clinical laboratory. Clin.chom.-1996.vol.42.-P.684.
222. Tuner J, Hode L. Laser therapy in dentistry and medicine. -Stockholm, Sweden: Prima Books, 1996.-P.236.
223. Vergote IB, Makan AP, Kiorstad KE. Laser excision of the transformation zone as treatment of cervical intraepithelial neoplasia with satisfactory colposcopy//Gynecol. Oncol.-1992.vol.44 N3. -P.235-239.
224. Vincent IL. The Management of fundal infection in the icu. Ed. The liposome Co Ltd.-1999.-P.l 14.
225. Volpi E, Di Gregorio, Maccario S. Lecogrofia vaginale: un nuono approcio diagnostico in ginecologia/ZMinerva ginecol.-1989.-vol.41. N 7.-P.313.
226. Vorweg M, Hartmann B, Knuttgen D. et.al. management of tulminant fibrinolysis during abdominal aortic surgery. I. Cardio thorac Vase Anesth -2001. vol.l5(6). -P.764-767.
227. Waschington AE, Wasserheit IT. Preventing pelvic inflammatory disease /ЛАМА.-1991. N 266.-P.2571-2580.
228. Washington AE, Aral SO, Wolner-Hausen P. et al. Assessing risk for pelvic inflammatory disease and its seguelae /ЛАМА.-1991. N 226.-P.2581-2586.
229. Williams OE, Bodha M, Alawattegama AB. Outcomet cold coagulation for the treatment of cervical intreepifelial neoplasia in a department of genitourinary medical. Genitourin Med.-1993.vol.69 N1.-P.63-65.
230. Wright VC, Davies EM. The Conservative Menagment of cervical Intraepithelial Neoplasia. The Use Of Criosurgery and the Carboon Dioxide Laser //Br.J.Obstet.Gyn., 1981.vol.88.-P.663-668.
231. Zilliacus L, Nieminen P. Treatment of cervical dysphasia with colposcopy in Finland // Duodecim. -2003.vol.l 19.1 .-P.50-55.
232. Ярбо Д.Ч., Борнстейн P.C. Срочная медицинская помощь в онкологии. Пер. с англ. М., 1985. - С. 264 - 291.