Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение бактериального вагиноза с применением низкоинтенсивного лазера и низкочастотного ультразвука

На правах рукописи

Ежов Виктор Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРА И НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ и республики Алания Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Торчинов Амирхан Михайлович

Минкина

Галина Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор

Подзолкова Наталья Михайловна

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.041.01 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 125207, Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан «__»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М. М. Умаханова

мм-*

19//О

ИЗ ±006

Актуальность проблемы: В структуре гинекологической заболеваемости одно из ведущих мест занимает бактериальный вагиноз (БВ). По данным авторов, на его долю приходится от 30 до 50% всех вульвовагинальных инфекций [Анкирская А. С., 1997; Байрамова Г. Р., 2001]. Это заболевание обнаружено у 21 - 31% практически здоровых женщин. Актуальность проблемы диагностики и лечения БВ приобретает особую значимость в связи с ростом частоты заболевания и вызываемых им нарушений функций репродуктивной системы. Эти изменения являются причиной снижения трудоспособности, проблем в сексуальной сфере, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной проблемы.

В настоящее время для диагностики и выбора метода лечения БВ используются данные клинических симптомов, гинекологического осмотра и лабораторных методов исследования. Последние включают бактериологические, бактериоскопические, иммунологические методы, метод ДНК-полимеразной цепной реакции (ДНК-ПЦР), аминотест и определение рН влагалищной среды [Кира Е. Ф., 1994; Кира Е. Ф., 2001].

За последние 30 лет существенно изменилась эпидемиологическая характеристика инфекционных заболеваний, что связано с появлением современных методов диагностики, а также применением антибиотиков, которые извращают нормальную микрофлору. Факторы ухудшения экологии, беспорядочной половой жизни, широкое и порой бесконтрольное применение антибактериальных препаратов.

Поэтому, разработка эффективных методов лечения и профилактики БВ является актуальной задачей.

В последние годы для лечения БВ используются разнообразные методы, отличающиеся механизмами действия на микробиоценоз влагалища.

Особый интерес вызывают немедикаментозные методы, включающие ультразвук в импульсном режиме, импульсные токи низкой частоты, коротковолновые ультрафиолетовые лучи, грязи, низкоинтенсивную магнитотерапию, а в последние годы низкочастотный ультразвук [Акопян А.

ЯОбРК

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

ВИБ.,! р"ЕКд С.Петербург

Б., 1981; Амброзевич Е. Г. и др., 1982; Буйлин В. А., 1995; Миляновский А. И. и др., 1995].

Однако, в гинекологической практике научное направление, сочетающее разные по воздействию лечебно-физические факторы, не нашло должного внимания, поскольку не проведены исследования по изучению характеристик их совместного использования и влияния на микробиоценоз влагалища в норме и патолопга.

Не изучены методы сочетанного воздействия низкоинтенсивной магнитолазерной и низкочастотной ультразвуковой терапии при БВ и их влияние на микрофлору влагалища. Не определены параметры их совместного применения и сочетания с другими видами лечения. Все это обусловливает перспективность проведения исследований для изучения эффективности сочетанного применения низкоинтенсивного магнитного лазера и низкочастотного ультразвукового методов лечения и профилактики БВ.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с БВ методом сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного и низкочастотного ультразвукового излучений. Задачи исследования:

1. Изучить причины длительного течения БВ и его рецидивирования.

2. Определить характер изменения микрофлоры, местного иммунитета и рН среды влагалища при БВ и влияние на них низкоинтенсивной лазерной и низкочастотной ультразвуковой терапии.

3. Разработать методику счетанного применения ультразвуковой терапии бактериального вагиноза.

4. Оценить эффективность метода сочетанной терапии больных БВ в зависимости от его продолжительности и количества половых партнеров.

Научная новизна исследования: Впервые определены критерии оценки эффективности лечения БВ в зависимости от длительности заболевания и количества половых партнеров.

Изучена методика сочетанного лечения БВ: длительность курса, параметры и последовательность применения. На основании проведенных исследований установлены показания и противопоказания к применению магнитолазерной и ультразвуковой терапии.

Практическая ценность работы.

Разработан и внедрен в практику новый метод лечения БВ. Сочетанное применение магнитолазерной и ультразвуковой терапии является неинвазивным, легко переносимым и доступным методом лечения. Предложенный метод лечения БВ является альтернативой или дополнением к антибактериальной терапии. Возможна экстренная санация нижнего отдела половой системы перед операцией.

Применение низкоинтенсивного лазерного и низкочастотного ультразвукового излучений в комплексном лечении БВ позволяет сократить сроки и повысить качество и эффективность лечения, что способствует уменьшению материальных затрат, связанных с применением антимикробных препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод сочетанной низкоинтенсивной лазерной и низкочастотной ультразвуковой терапии БВ является эффективным и позволяет проводить неинвазивное, безболезненное, не имеющее побочных эффектов лечение.

2. Предложенный метод может в большинстве случаев быть альтернативой антимикробной терапии БВ.

3. Метод может использоваться в качестве экстренной санации нижнего отдела половой системы женщин перед оперативным лечением.

Внедрение результатов в практику.

Разработанный метод лечения и профилактики с применением низкоинтенсивного лазерного и низкочастотного ультразвукового излучений внедрен в практическую деятельность Городской клинической больницы

№52 и Медико-санитарной части имени М. П. Баранова города Москвы, лекционном курсе лазерологии ФУВ МГМСУ.

Апробация работы: Апробация диссертационной работы состоялась 5 марта 2003 года на межклинической конференции кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ, сотрудников гинекологического отделения ГКБ №52.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печетных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов собственных исследований, обсуждения и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 6 рисунками, 15 диаграммами и 24 таблицами, содержит 210 источников, из них 155 отечественных и 55 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные клинических наблюдений 520 женщин с патологическими выделениями из влагалища без признаков воспаления, из них были отобраны 148 пациенток с признаками БВ в возрасте от15 до 46 лет, средний возраст составил 26,3 + 0,6 года.

Исследования проводились на базе кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ, в гинекологическом отделении ГКБ №52 и Медико-санитарной части им. М.П. Баранова города Москвы (совместно с ДНК-Юнимед центром) за период с 1997 по 2001 год.

Критериями отбора были: наличие характерных жалоб, подтвержденные при осмотре обильные сероватые бели с «рыбным» запахом; присутствие в мазках из влагалища условнопатогенной микрофлоры и специфических «ключевых» клеток; отсутствие признаков воспаления (гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, отсутствие гноевидных

выделений). Из исследований исключены женщины, у которых при проведении ДНК полимеразной реакции содержимого влагалища присутствовали такие микроорганизмы, как Хламидии, Микоплазмы, Уреаплазмы, Трихомонады, Гонококки, грибки Кандида и вирусы.

Комплексное обследование больных состояло из опроса, объективного и гинекологического исследований и лабороторных методов диагностики.

На каждую пациентку заводилась индивидуальная карта, в которую вносились данные оценки жалоб, анамнеза и обследования, а также параметры проводимых процедур и отдаленные результаты.

Клиническое обследование пациенток

Клиническое обследование пациенток начинали с тщательного сбора анамнестических данных, изучение жалоб, секреторной, менструальной и репродуктивной функций, результатов предыдущих исследований, харктера экстрагенитальной патологии.

Общая клиническая оценка течения БВ и оценка эффективности лечения заключалась в наблюдении за больной, ее самочувствием, характером вагинальных выделений, динамикой состояния микрофлоры и рН среды влагалища. Оценивался конечный результат лечения и сроки проведения лечебных процедур с учетом полученных клинических и лабороторных данных.

Лабороторные методы исследования

Лабораторные методы исследования включали определение кислотно-щелочного состояния, микробиологические исследования (бактериоскопическое и бактериологическое), ДНК-диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПНР), иммунологические исследования -определение ¡¿¡ДО, и СЗ комплемента влагалищного

содержимого.

Определение кислотно-щелочного состояния выполняли с использованием стандартных лакмусовых индикаторов фирмы «ЛАХЕМА».

Бактериоскопическое исследование (по Граму и Папаниколау) применяли для диагностики воспалительных процессов и установления состояния биоценоза влагалища.

Особое значение придавалось не только обнаружению «ключевых» клеток, но и количеству лактобацилл Дедерляйна, наличию гарднерелл, мобилункусов и другой условнопотогенной флоры.

Бактериологическое исследование проводили всем женщинам в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в лечебно-диагностических учреждениях».

ДНК полимеразная цепная реакция (ПЦР) приводилась всем пациенткам до и после курса лечения, а также по истечении 5-8 месяцев.

Подтверждалось присутствие гарднерелл и отсутствие другой микрофлоры, в частности: хламидий, микоплазм, уреаплазм, грибков, гонококков, трихомонад и вирусов.

Иммунологические исследования служили критерием оценки изменений местного гомеостаза и являлись дополнительными факторами, определяющими выраженность патологического влияния на регенеративно-приспособительные механизмы слизистой влагалища при БВ. Нами определялся уровень 1§А, 81§А и фракции СЗ коплемента.

В результате обследования установлено, что БВ возникает наиболее часто в связи с изменением микроценоза и гомеостаза влагалища, причинами этого являются:

1. бессистемное применение антибактериальных и антисептичеких средств;

2. несоблюдение правил личной гигиены, а также различные социальные и экологические факторы, влияющие как на микрофлору и слизистую оболочку полости влагалища, так и на организм в целом.

Результаты исследований и их обсуждение:

До начала лечения все пациентки (п=148) предъявляли жалобы на наличие обильных сероватых выделений из влагалища с характерным запахом. Это подтверждалось во время гинекологического осмотра и результатами лабороторных исследований. И выставлялся диагноз -Бактериальный вагиноз.

Все больные были разделены на две группы: группа А - 80 женщин имеющие (стабильно) одного полового партнера и группа В 68 больных, у которых было более одного полового партнера. Кроме того, все женщины были разделены ны две группы в зависимости от длительности БВ (менее 6 месяцев и 6 месяцев и более). Таким образом, были определены четыре подгруппы: А1 - 55 женщин с длительностью БВ менее 6 месяцев, имеющие стабильно одного полового партнера; А2 - 25 пациенток с БВ более 6 месяцев, у которых был один половой партнер; В1 - 36 больных с продолжительностью заболевания менее 6 месяцев, имеющие двух и более половых партнеров; В2 - 32 женщины с длительностью БВ более 6 месяцев и несколькими половыми партнерами.

Лечебные процедуры проводились по определенному принципу.

Низкочастотная ультразвуковая терапия (санация) влагалища (далее НЧУЗС) проводилась ультразвуковым аппаратом «ГИНЕТОН 2» через жидкую лекарственную среду (фиозиологический раствор), заливаемый во влагалище перед процедурой. Длительность одной процедуры была установлено в результате опыта, проведенного в пробирке, с жидкой питательной средой предназначенной для транспортировки бактериологического материала. Было установлено, что полная стерильность высеваемого материала из пробирок возникала при акустической обработке более 100 секунд. Поэтому длительность одной процедуры НЧУЗС составляла 120 секунд. После этого отработанный раствор удалялся из влагалища, а его стенки тщательно протирались стерильным марлевым материалом.

Лечение больных с установленным диагнозом БВ начиналось после окончания очередной менструации. Первые 5 сеансов проводились ежедневно. Затем делались перерывы через день, через два дня и т.д., пока не исчезали полностью патологические выделения. В среднем один курс процедур составлял 12-15 сеансов. Проверка эффективности проведенного лечения осуществлялась через 2 - 3 недели после окончания всего курса. Основной механизм бактерицидного действия НЧУЗС связан с механическим и термическим разрушением микробных клеток, вплоть до их полного разрушения. Это действие распространяется на взвесь находящуюся в жидкой среде и на стенки полости, в которой производится ультразвуковая обработка. Кроме того, во время процедуры происходит легкое вибрационное массирование стенок влагалища, что улучшает периферическое кровообращение.

Низкоинтенсивная магнитолазерная (МИЛ) терапия осуществлялась инфракрасным лезерным аппаратом «МШГГА-01». Процедуры МИЛ терапии проводились сразу после НЧУЗС с использованием специальной вагинальной насадки, которая рассеивала исходящее из терминала аппарата лазерное излучение во все стороны. Для соблюдения стерильности на насадку на время процедуры надевался презерватив. Время одной процедуры расчитывалось по стандартной формуле:

Т=-------,

Рх(1 -К)

где Т - время экспозиции, О - энергетическая экспозиция, Б - площадь облучаемой поверхности, Р - мощность, К - коэффициент отражения лазерного излучения, и равнялось приблизительно 5 минутам. Курс лечения МИЛ терапией составлял 15 сеансов.

Таким образом, общий курс аппаратного лечения БВ занимал один межменструальный промежуток.

Оценка полученных результатов

У всех больных исчезли жалобы на специфические выделения из половых путей.

Результаты лабораторных исследований

Бактериологические исследования показали существенные изменения состояния микрофлоры влагалищного содержимого после проведенного курса лечения (см. табл. 1).

Таблица 1

Содержание микрофлоры в содержимом влагалища у больных БВ по

подгруппам до и после лечения

AI (n=55) A2 (n=25) B1 (n=36) B2 (п=32) Всего (п=148)

Микрофлора До После До После До После До После До После

Lactobacilli Vaginalis 12 48 7 15 9 12 0 6 28 81

Gardnerella Vaginalis 55 2 25 8 36 И 32 16 148 37

Mobiluncus 7 1 5 0 4 0 2 0 18 1

Streptococcus Hemolit. 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0

Staphylococcus Epidermidis 2 0 2 0 3 0 2 0 9 0

E.coli 1 1 1 0 4 2 7 4 13 7

Leptotryx 0 0 1 0 2 0 1 0 4 0

Staphylococcus Aureus 0 0 1 1 0 0 5 1 6 2

Примечание: - статистически достоверные различия по I -критерию Стьюдента в сравнении с нормальными показателями р <0,05.

Из таблицы видно, что наличие у исследуемых больных

дополнительной микрофлоры во влагалище сравнительно невелико. По микробному статусу подгруппы приблизительно идентичны. Во всех подгруппах существенно снижена или отсутствует лактобацилла. Также видно наличие у всех пациенток в мазках до лечения гарднерелл. После курса лечения у больных подгруппы А1 (один половой партнер и длительность БВ менее 6 месяцев) наступило более заметное улучшение, чем у остальных женщин.

Изменения кислотно-щелочного содержимого влагалищного содержимого после курса терапии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Влияние одного курса лечения на показатели рН среды влагалища у больных с БВ по подгруппам_

А1 (п=55) А2 (п=25) В1(п=36) В2 (п=32) Всего (п=148)

Характеристика 1 половой 1 половой 2 и более п. 2 и более п.

подгрупп партнер БВ<6 партнер БВ>6 партнеров БВ<6 партнеров БВ>6

месяцев месяцев месяцев месяцев

До лечения 5,8 6,3 5,9 6,4 6,1

После лечения 4,7 5,4 4,7 5,4 5,1

Норма 3,5-4,5 3,5-4,5 3,5-4,5 3,5-4,5 3,5-4,5

Примечание: - статистически достоверные различия по I -критерию Стъюдента в сравнении с нормальными показателями р <0,05.

Во всех подгруппах прослеживается сдвиг рН среды содержимого влагалища в щелочную сторону до курса лечения. После проведенной сочетанной терапии существенно улучшились показатели кислотно-щелочного состояния у пациенток в подгруппах А1 и В1, где представлены больные с длительностью БВ менее 6 месяцев.

Изменения показателей иммунного статуса у больных БВ в содержимом влагалища.

Показатели сывороточного ^А до и после лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменения содержания IgA у больных БВ по подгруппам (мг/л)

А1 (п=55) А2 (п=25) В1(п=36) В2 (п=32) Всего (п=148)

Характеристика подгруппы 1 половой партнер БВ<6 месяцев 1 половой партнер БВ>6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ<6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ>6 месяцев

До лечения 69,3 66,7 63,4 63,6 65,8

После лечения 75,4 72,2 69,6 66,7 71,0

Норма 80-90 80-90 80-90 80-90 80-90

Примечание: - статистически достоверные различия по I -критерию Стъюдента в сравнении с нормальными показателями р <0,05.

Изменение содержания у больных БВ после курса сочетанной терапии (см. табл.4).

Таблица 4

Изменения содержания у больных БВ по подгруппам (мг/л)

А1 (п=55) А2 (п=25) В1(п=3б) В2 (п=32) Всего (п=148)

Характеристика подгруппы 1 половой партнер БВ<6 месяцев 1 половой партнер БВ>6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ<6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ>6 месяцев

До лечения 229,4 232,4 211,3 209,4 220,6

После лечения 237,1 238 220,8 213,2 227,3

Норма 240-270 240-270 240-270 240-270 240-270

Примечание: - статистически достоверные различия по I -критерию Стыодента в сравнении с нормальными показателями р <0,05.

Исходные показатели у женщин в подгруппах А1 и А2 заметно

выше, чем в других подгруппах. В результате проведенного курса терапии у всех пациенток значения данного показателя существенно возрасли, а у больных имеющих одного полового партнера приблизились к норме. Это дает возможность предположить о влиянии на течение БВ количества половых партнеров.

Содеожание у больных БВ до и после курса сочетанной терапии (см. табл.5).

Таблица 5

Изменения содержания у больных БВ по подгруппам (мг/л)

А1 (п=55) А2 (п=25) В1 (п=36) В2 (п=32) Всего (п=148)

Характеристика подгруппы 1 половой партнер БВ<6 месяцев 1 половой партнер БВ>6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ<6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ>6 месяцев

До лечения 11,2 17,4 13,8 15,6 14,5

После лечения 6 10,3 6,8 9,8 8,2

Норма 0 0 0 0 0

Примечание: - статистически достоверные различия по I -критерию Стыодента в сравнении с нормальными показателями р <0,05.

Анализ полученных результатов показал, что исходные значения

ближе всего к норме у женщин в подгруппах А1 и В1, где представлены больные с длительностью течения БВ менее 6 месяцев.

Содеожание секреторного 81{*А у больных БВ до и после курса сочетанной терапии (см. табл.6).

Таблица 6

Изменения содержания секреторного 81§А у больных БВ __по подгруппам (мг/л) __

А1 (п=55) А2 (п=25) В1 (п=36) В2 (п=32) Всего (п=148)

Характеристика подгруппы 1 половой партнер БВ<6 месяцев 1 половой партнер БВ>6 месяцев 2 и более п. партеров БВ<6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ>6 месяцев

До лечения 60,3 56,7 54,7 52,6 56,1

После лечения 64,7 62,6 60,3 57,1 61,2

Норма 60-70 60-70 60-70 60-70 60-70

Примечание: - статистически достоверные различия по I -критерию Стъюдента в сравнении с нормальными показателями р <0,05.

Почти у всех пациенток исходные показатели секреторного

иммуноглобулина находились у нижней границы нормы. У больных подгруппы В2 его значения были значительно снижены. После курса лечения в этой же подгруппе значения оказались также самые низкие.

Показатели СЗ комплемента во влагалищном отделяемом у больных БВ представлены в таблице 7.

Таблица 7

Содержание вагинального СЗ комплемента до и после курса лечения БВ

(мг/л)

AI (п=55) А2(п=25) В1 (п=36) В2 (п=32) Всего (п=148)

Характеристика подгруппы 1 половой партнер БВ<6 месяцев 1 половой партнер БВ>6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ<6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ>6 месяцев

До лечения 83,3 74,2 77 74,8 77,3

После лечения 86,5 78,1 79,8 81 81,6

Норма 85-95 85-95 85-95 85-95 85-95

Примечание: - статистически достоверные различия по 1 -критерию Стъюдента в сравнении с нормальными показателями р<0,05,

Таким образом, клиническому обследованию и сочетанному лечению подверглись больные БВ, при наличии в мазках гарднерелл и других условно патогенных микроорганизмов, специфических «ключевых» клеток, сдвига рН среды в щелочную сторону и снижения содержания местных иммуноглобулинов и СЗ комплемента.

Эффективность проведенной терапии больных БВ представлена в таблице 8.

Таблица 8

Эффективность проведенной терапии по подгруппам

А1 (п=55) А2 (п=25) В1 (п=36) В2 (п=32) Всего (п=148)

Характеристика подгруппы 1 половой партнер БВ<6 месяцев 1 половой партнер БВ>6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ<6 месяцев 2 и более п. партнеров БВ>6 месяцев

Эффективность в 87,3 72 75 44 72

%

Неэффективность 12,7 28 25 56 28

в %

Примечание: - статистически достоверные различия по I -критерию Стьюдента в сравнении с нормальными показателями р<0,05.

Представленные данные показывают неравномерное распределение положительных и отрицательных исходов лечения по подгруппам. Этим подтверждается зависимость течения БВ от длительности процесса и наличия у исследуемых женщин одного или нескольких половых партнеров. Самый большой показатель неэффективного лечения - 56% отмечен у пациенток подгруппы В2. В ней представлены женщины с длительностью заболевания более 6 месяцев, имеющие двух и более половых партнеров. У этих больных, по-видимому, необходимо сразу сочетать низкочастотный ультразвук, низкоинтенсивный лазер и медикаментозную терапию.

Количество рецидивов в отдаленном временном промежутке (5-8 месяцев) сравнительно невелико, и не прослеживается четких причин,

приводящих к этому. Можно предположить, что у некоторых больных БВ при исследованиях после курса лечения, был скрытым и четко не выявлялся. Либо остались факторы, поддерживающие манифестацию рассматриваемого патологического вагинального процесса. Вместе с тем можно сделать вывод о достаточной эффективности сочетанной терапии БВ с применением низкочастотного ультразвука и низкоинтенсивного лазера. Из 148 пациенток оказались излеченными 107 женщин, что составило 72,3% от общего числа.

После лечния микрофлора влагалища у больных значительно улучшилась, преобладали пациентки с отсутствием микрорганизмов во влагалище. В результате обследования пациенток с БВ через месяц после курса лечения у 81 женщины восстановилась доминирующая роль лактобацилл Дедерляйна. Через несколько месяцев выявленная тенденция сохранилась. В тоже время, у 37 больных осталось значительное количество гарднерелл во влагалищном содержимом.

В целом БВ необходимо рассматривать не столько, как процесс, вызванный определенными тропными к слизистой влагалища микроорганизмами. Большее значение имеют патогенетические аспекты, связанные с процессами обильной десквамации эпителиальных клеток влагалища. Также важным аспектом в развитии БВ является извращение защитно-приспособительных возможностей факторов местной иммунной защиты и сдвигом рН среды влагалища в щелочную сторону. Это, в свою очередь, зависит от нормальной функциональной работы местного кровотока, энергетических и трофических возможностей клеток слизистой оболочки влагалища и их способности к восстановлению нормальных физиологических функций.

Терапия БВ проводилась после очередной менструации. Ультразвуковая обработка (санация) влагалища производилась через жидкую лекарственную среду. Пациентке вводился специальный расширитель-ограничитель, через который вливался физиологический раствор. Лечение проводилось с помощью вращающегося акустического манипулятора с

присоединенным к нему волноводом со скошенным концом. Таким образом, ультразвуковая санация (УЗС) проводилась циркулярно, озвучивая все стенки полости влагалища. Время одной процедуры составляло 120 секунд. После окончания УЗС из влагалища вынимался расширитель-ограничитель, и эвакуировалось жидкое лекарственное вещество. Первые пять процедур проводились ежедневно до исчезновения патологических выделений. Затем делались перерывы 1, 2, 3 суток между процедурами. Общий курс УЗС составлял 12-15 сеансов.

Непосредственно после проведения УЗС во влагалище вводилась специальная рассеивающая насадка, прикрепленная к терминалу лазерного аппарата «МИЛТА-01». Низкоинтенсивная магнитолазерная терапия осуществлялась в течение пяти минут с частотой колебаний 50Гц. При выраженности клинических проявлений БВ первые три - пять процедур осуществлялись с частотой 1000Гц, а затем осуществлялся переход на обычную частоту. Общий курс сочетанной терапии с применением низкочастотного ультразвука и низкоинтенсивного лазера составлял 12-15 процедур, то есть один межменструальный промежуток.

После обработки данных обследования женщин с БВ по окончании курса сочетанной терапии с применением низкочастотного ультразвука и низкоинтенсивного лазера отмечена общая высокоэффективность метода (72,3%). Наивысшая эффективность лечения (87,3%) отмечена в подгруппе А1, в которую вошли женщины с длительностью заболевания менее 6 месяцев, имеющие одного постоянного полового партнера. Наименьшее относительное количество выздоровевших пациентов (43,8%) отмечено в подгруппе В2. В нее вошли пациентки с длительностью БВ более 6 месяцев, имеющие двух и более половых партнеров. В подгруппах А2 (женщины с длительностью БВ более 6 месяцев и одним половым партнером) и В! (пациентки с длительностью БВ менее 6 месяцев и несколькими половьми партнерами) получены средние результаты, соответственно - 72 и 75%.

При получении отрицательных результатов после курса лечения больным проводилась медикаментозная терапия БВ, с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

По истечении 5-8 месяцев все пациентки были вновь обследованы по ранее разработанной программе. Рецидивы отмечень у пяти пациенток, из них 1 больная из подгруппы А2 и 4 - из подгруппы В2.

Эффективность комплексного лечения больных, включающая низкочастотное ультразвуковое и низкоинтенсивное магнитолазерное излучение оказалась достаточно высокой. Однако в ряде случаев лечения БВ требовало дополнительного курса медикаментозной терапии. Выявилась некоторая закономерность между длительностью заболевания, количеством половых партнеров и общим эффектом проводимого лечения.

Проведенные исследования показали, что выделенная микрофлора до лечения являлась устойчивой к наиболее часто применяемым антибиотикам. При изучении показателей отношения выделенной микрофлоры влагалища после курса лечения к антибиотикам, выявлено значительное увеличение чувствительности микроорганизмов к лекарственным препаратам.

Таким образом, впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод сочетанного лечения БВ с применением низкочастотного ультразвука и низкоинтенсивного лазера.

В результате проведенных клинических исследований была выявлена закономерность между длительностью БВ, количеством половых партнеров и эффективностью проводимого лечения.

Анализируя отрицательные эффекты проводимого лечения, следует заключить: при лечении больных БВ с длительностью заболевания более 6 месяцев и наличием нескольких половых партнеров показано одновременное проведение курса терапии с применением низкочастотного ультразвука, и низкоинтенсивного лазера, и традиционной антибактериальной терапией. Возможно применение антибактериальных препаратов в растворе при

ультразвукокой санации влагалища, в качестве жидкой лекарственной среды, с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Использование метода сочетанной терапии БВ с применением низкочастотного ультразвука и низкоинтенсивного лазера возможно не только в условиях акушерского и гинекологического стационара, но и в условиях женской консультации и смотровых кабинетов. Также предложенный метод может применяться при лечении другой гинекологической патологии, как дополнительный.

выводы

1. Метод лечения бактериального вагиноза с использованием низкочастотного ультразвука и низкоинтенсивного лазера является эффективным в 72,3% случаев засчет бактерицидного и иммуномо дулирую щего действия.

2. Причинами длительного бессимптомного или малосимптомного течения бактериального вагиноза являются постепенные изменения характера микрофлоры влагалища, кислотно-щелочного состояния и иммунологических показателей, невызывающие клинических проявлений, а также жалоб со стороны больной.

3. При длительном течении бактериального вагиноза существенно меняется характер микрофлоры влагалища, что приводит к сдвигу рН среды влагалища в щелочную сторону, понижению содержания

^С, и СЗ комплемента и повышению 1§М, что указывает на хронизацию процесса.

4. Метод лечения бактериального вагиноза с помощью сочетанного применения низкочастотного ультразвукового и низкоинтенсивного лазерного излучений в большинстве случаев не требовал дополнительного применения антибактериальных препаратов, не вызывал побочных действий и осложнений и являлся экономичным.

5. Лечение бактериального вагиноза у больных, страдающих заболеванием менее 6 месяцев при наличии одного полового партнера, оказалось более эффективным.

6. При длительности БВ более 6 месяцев и наличии нескольких половых партнеров, метод сочетанного применения низкочастотного ультразвука и низкоинтенсивного лазера малоэффективен и требует дополнительной антибактериальной терапии.

7. Метод сочетанной низкочастотной ультразвуковой и низкоинтенсивной лазерной терапии является методом выбора для проведения экстренной санации нижнего отдела гениталий перед оперативным вмешательством в акушерско-гинекологической практике, что позволяет снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики бактериального вагиноза кроме использования бактериоскопии и бактериологических методов исследования в сочетании с ДНК-ПЦР методом для исключения специфической и mixt - инфекций необходимо исследовать рН-среды и факторы местной иммунной защиты (содержание IgA, IgG, SigA, IgM и СЗ комплемента).

2. При длительности бактериального вагиноза менее 6 месяцев и наличии одного полового партнера эффективно применение низкочастотной ультразвуковой и магнито-лазерной терапии без антибактериальных средств по схеме: 7-10 процедур ежедневно.

3. При длительности течения бактериального вагиноза более 6 месяцев и наличии 2-х и более половых партнеров низкочастотная ультразвуковая и магнито-лазерная терапия должна проводиться дважды в день от 10 до 15 дней и сочетаться с антибактериальной терапией соответственно чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

4. При наличии патологических белей и необходимости экстренного хирургического вмешательства в гинекологической практике целесообразно однократно применить низкочастотную ультразвуковую и магнито-лазерную терапию для экстренной санации больной.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ежов В.В., Дымковец В.П., Умаханова М.М., Исаев А.К. Использование Бетадина в послеоперационном периоде у гинекологических больных.// Аспирант и соискатель № 1М.-2002,-С. 197.

2. Торчинов А.М., Ежов В.В., Фириченко В.И.

Комплексное лечение бактериального вагиноза с применением низкоинтенсивной магнитолазерной терапии, ультразвуковой санации влагалища, эубиотиков и антиоксидантов.// Аспирант и соискатель №1., М.-2002,-С.202.

3. Торчинов А.М., Ежов В.В., Фириченко В.И., Дымковец В.П., Исаев

А.К.

Опыт применения ультразвуковой терапии при лечении бактериального вагиноза.// Аспирант и соискатель №1., М.-2002,-С.207.

4. Ежов В.В., Умаханова М.М., Фириченко В.И., Антохин В.М. Лечение бактериального вагиноза с применением низкоинтенсивной магнитолазерной терапии.// Актуальные проблемы современной науки., М. №2 С.-249.

5. Ежов В.В., Смирнова Л.Е.

Применение ИК-лазерной терапии в сочетании с токоферолом при бактериальном вапшозе.// Аспирант и соискатель №3., М.-2002,-С.303.

6. Умаханова М.М., Ежов В.В., Антохин В.М., Фириченко В.И. Оценка бактерицидных свойств низкочастотного ультразвука.// М., Естественные и технические науки., №1., 2003. С.94.

7. Торчинов А.М., Ежов В.В., Фириченко В.И., Дымковец В.П., Антохин В.М.

Влияние ультразвуковой терапии на кислотно-щелочное состояние влагалища при бактериальном вагинозе.// М., Естественные и технические науки., №3., 2003. С.49.

8. Торчинов A.M., Ежов В.В., Антохин В.М., Фириченко В.И., Дымковец В.П.

Использование низкоинтенсивной ИК-лазерной терапии при хронических воспалительных заболеваниях матки и ее придатков.// Сборник трудов научной конференции молодых ученых МГМСУ 2001 С.48.

9. Торчинов A.M., Вторенко В.И., Фириченко В.И., Ежов В.В., Дымковец В.П.

Эффективность применения низкочастотной ультразвуковой терапии влагалища с эубиотиками и антиоксидантами при бактериальном вагинозе.// Актуальные проблемы современной науки., М. №1 2004., С.168.

У

РНБ Русский фонд

2006-4 19110

Заказ №239. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». ^ у \ ^ г. Москва,ул. Палиха-2а,тел. 250-92-06 %. *

2 5 ФЕВ 200А

Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости одно из ведущих мест занимает бактериальный вагиноз (БВ). По данным разных авторов, на долю БВ приходится от 30 до 50% всех вульововагинальных инфекций (11, 16, 18, 33). Это заболевание обнаружено у 21 - 31% практически здоровых женщин. У 44 - 60% женщин, страдающих БВ, гинекологами устанавливается диагноз: неспецифический кольпит. Актуальность проблемы диагностики и лечения бактериального вагиноза приобретает особую значимость в связи с ростом частоты заболевания и вызываемых им нарушений функций репродуктивной системы организма. Эти изменения являются причиной снижения трудоспособности, проблем в сексуальной сфере, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной проблемы.

В настоящее время для диагностики и выбора метода лечения бактериального вагиноза используется анализ клинических данных, гинекологического осмотра и лабораторных методов исследований. Лабораторные исследования включают бактериологические, бактериоскопические, амино-тест, иммунологические методы, а также метод ДНК-полимеразной цепной реакции и определение рН влагалищной среды, кольпоскопия (11, 64,67).

За последние 30 лет существенно изменилась эпидемиологическая характеристика инфекционных заболеваний женских половых органов, что связано как с современными методами диагностики, так и применением антибиотиков, которые изменяют нормальную микрофлору влагалища. К ним относятся последствия повсеместного и широкого, так и порой бесконтрольного применения антимикробных препаратов, а также неблагоприятные факторы экологии, оспаривается влияние беспорядочной половой жизни, существенно влияющих на здоровье человека.

Поэтому, разработка эффективных способов лечения и профилактики бактериального вагиноза является актуальной задачей.

В последние годы для лечения бактериального вагиноза используются разнообразные методы медикаментозной и немадикаментозной терапии, отличающиеся механизмами воздействия на микробиоценоз влагалища (11, 33,153,170,176,189, 206).

Особый интерес вызывают немедикаментозные методы, включающие ультразвук в импульсном режиме, импульсные токи низкой частоты, коротковолновые ультрафиолетовые лучи, грязи, низкоинтенсивную магнитотерапию, а в последние годы низкочастотный ультразвук (3,7,13, 26, 57, 88, 104).

Однако, в гинекологической практике научное направление, сочетающее разные по воздействию лечебные физические факторы, не нашло еще должного внимания, поскольку не проведены исследования по изучению характеристик их совместного использования и влияния на микробиоценоз влагалища в норме и патологии.

Не изучены методы сочетанного воздействия низкоинтенсивной магнитолазерной и низкочастотной ультразвуковой терапии влагалища при бактериальном вагинозе на биоценоз влагалища. Не определены параметры их совместного применения и сочетания с другими видами лечения. Все это обусловливает перспективность проведения исследований для изучения эффективности сочетанного применения низкоинтенсивного магнитолозерного и низкочастотного ультразвукового методов лечения и профилактики БВ.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с бактериальным вагинозом методом сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного и низкочастотного ультразвукового излучений.

Задачи исследования: 1. Изучить причины длительного течения БВ и его рецидивирование. 2 . Определить характер изменений микрофлоры, местного иммунитета и рН среды при бактериальном вагинозе. 3. Разработать методику сочетанного применения магнитолазерной и ультразвуковой терапии бактериального вагиноза.

4. Оценить эффективность метода сочетанной терапии больных с БВ в зависимости от его продолжительности и количества половых партнеров.

Научная новизна исследования:

Впервые разработан метод лечения бактериального вагиноза, сочетающий применение низкоинтенсивного магнитолазерного и низкочастотного ультразвукового излучений.

Определены критерии оценки эффективности дечения БВ в зависимости от длительности течения заболевания и количества половых партнеров. Изучена методика сочетанного лечения БВ: длительность курса, параметры и последовательность применения магнито-лазерной и ультразвуковой терапии.

На основании проведенных исследований установлены показания и противопоказания к проведению магнито-лазерной терапии и ультразвуковой терапии.

Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в гинекологическую практику новый метод лечения бактериального вагиноза. Сочетанное применение магнитолазерной и ультразвуковой терапии является неинвазивным, легко переносимым и доступным методом лечения. Предложенный метод лечения БВ является альтернативой или дополнением к антибактериальной терапии. Возможна экстренная санация нижнего отдела половой системы перед операцией.

Применение низкоинтенсивного лазерного и низкочастотного ультразвукового излучений в комплексном лечении бактериального вагиноза позволяет сократить сроки и повысить качество и эффективность лечения.

Сочетанная терапия БВ способствует уменьшению материальных затрат, связанных с применением антимикробных препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод сочетанной низкоинтенсивной магнитолазерной и низкочастотной ультразвуковой терапии бактериального вагиноза является эффективным и позволяет проводить неинвазивное, безболезненное, не имеющее побочных эффектов лечение.

2. Предложенный метод может в большинстве случаев быть альтернативой антимикробной терапии БВ;

3. Метод может использоваться в качестве экстренной санации нижнего отдела половой системы женщин перед оперативным лечением.

Внедрение в практику. Разработанный метод лечения и профилактики бактериального вагиноза с применением низкоинтенсивного лазерного и низкочастотного ультразвукового излучения внедрен в практическую деятельность: Городских клинических больниц № 52 и № 51 г. Москвы, лекционном курсе лазерологии ФУВ МГМСУ, МСЧ им. М.П. Баранова.

ВЫВОДЫ

1. Метод лечения бектериального вагиноза с использованием низкочастотного ультразвука и низкоинтенсивного лазера является эффетивным в 72,3% случаев за счет бактерицидного и иммуномодулирующего действия.

2. Метод лечения бактериального вагиноза с помошью сочетанного применения ультразвукового и магнито-лазерного излучений в большинстве случаев не требовал дополнительного применения антибактериальных препаратов и являлся экономически более дешевым.

3. Эффективность лечения наиболее высока при длительности течения бактериального вагиноза менее 6 месяцев при наличии одного полового партнера.

4. При длительности бактериального вагиноза более 6 месяцев и наличии нескольких половых партнеров, метод сочетанного местного применения низкочастотного ультразвука и низкоинтенсивного лазера малоэффективен и требует дополнительной антибактериальной терапии.

5. Метод сочетанной ультразвуковой и магнито-лазерной терапии является методом выбора для проведения срочной однократной санации перед оперативными вмешательствами в гинекологической практике, что позволяет снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики бактериального вагиноза целесообразно использовать бактериоскопию и бактериологические методы исследования в сочетании с ДНК-ПЦР методом для исключения специфической и mixt - инфекций.

2. При длительности бактериального вагиноза менее 6 месяцев и наличии одного полового партнера лечение эффективно с использованием низкочастотной ультразвуковой и магнито-лазерной терапии без антибактериальных средств.

3. Рекомендовано проводить низкочастотную ультразвуковую и магнито-лазерную терапию бактериального вагиноза ежедневно в течение 5 дней и через 1-2 дня 5-10 процедур до достижения полного эффекта.

4. При длительности течения бактериального вагиноза более 6 месяцев и наличии 2-х и более половых партнеров низкочастотная ультразвуковая и магнито-лазерная терапия должна сочетаться с антибактериальной терапией.

5. При наличии патологических белей и необходимости экстренного хирургического вмешательства в гинекологической практике целесообразно однократно применить низкочастотную ультразвуковую и магнито-лазерную терапию для экстренной санации больной.

Приношу глубокую благодарность моему научному руководителю профессору Торчинову Амирхану Михайловичу за огромную помощь, постоянную поддержку, заботу и внимание, оказанное мне на всех этапах работы.

Благодарю сотрудников городской клинической больницы № 52, Медико-санитарной части им. Н.М. Баранова города Москвы и кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ за помощь при выполнении настоящей диссертации, а также лабораториям НИИ Трансплантологии, Центра-«ЮНИ-ДНК-МЕД» в проведении исследовательских работ.