Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности применения лазерных технологий при лечении заболеваний матки

Tía правах^рукописи

ГЭ Г !П Я

2 9 ЯН В 2004

Гогоберидзе Тамара Иосифовна

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ

Специальность 14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-МОСКВА 2003-

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Зуев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Александр Пльппировпч Давыдов доктор медицинских наук, профессор Эльвира Ревовна Ткаченки

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Зашита диссертации состоится "_"_ 2004г. на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03. при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, ул. Б.Пироговская, д.2. сгр. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. Н.М.Сеченова (117998, Москва. Нахимовский просп. д.49).

Автореферат разослан "_"_2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении пациенток репродуктивного возраста с заболеваниями матки, в том числе и с патологией эндометрия и миометрия. количество их, по данным различных исследователей [Вихляева Е.М., 1989; Уварова Е.В., 1993; Хмельницкий O.K.. 1994; Тихомиров А.Л., 1998; Кулаков В.И. и др., 1999]. не уменьшается. Сопряженные с этими заболеваниями маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности, а также потенциальная возможность развития онкологических заболеваний, делают проблему поиска современных методов лечения актуальной.

Широко применяемые консервативные и хирургические методы лечения гиперпластических и дистрофических процессов эндометрия, миомы матки, внутриматочных синехий, направленные на устранение патологичеснх процессов и доброкачественных новообразований, сами по себе не всегда являются достаточно эффективными для восстановления менструальной и репродуктивной функции у молодых женщин и не позволяют в достаточной степени восстановить морфологическое и функциональное состояние эндометрия и миометрия [Бреусенко В.Г. и др., 1996; Киселев C.B. и др., 1996; Стрижаков А.Н.. Давыдов А.И., 1997; Bastert G. и др.. 1992; Guarino S. и др., 1992 ].

В последние годы появились немногочисленные исследования, посвященные применению в комплексе лечебных мероприятий физических методов воздействия на эндометрий и миометрнй. включая лазеро- и электрохирургические методики [Адамян JI.B. и др., 1995; Ищенко А.И.. 1996; Попов Э.Н., 1996; Baggish M.S.. 1996; Wamsteker К„ 1994]. В настоящее время достигнут определенный прогресс в органосохраняющей хирургии с использованием высокоэнергетического лазерного излучения при внутриматочной патологии. Гистероскопические лазеро- и электрохирургические вмешательства стали альтернативой радикальным операциям - гистерэктомии и полостным пластическим операциям. Накоплен определенный клинический опыт по лечению отдельных форм патологии эндометрия с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, в основном Nd-YAG-лазера, применение которого способствовало улучшению результатов лечения. Изучены основные физические параметры этого вида лазерного излучения. Появились данные по применению Но-YAG лазера, которые носят, в основном, поисковый характер.

Высокоэнер! eni'iecKiie лазеры применяются для лечения гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки с субмукозным расположением узла, внутриматочных синехий и перегородок [Корепанов В.И.. 1996; Зуев В.М.. 1998; Donnez J. и др., 1995;

Goldrath M.H., 1995; Lomano J.M., 1991]. Имеющиеся клиннко-лабораторные данные и разработанные методики создали определенные базисные предпосылки для широкого использования лазерного излучения в лечении патологических процессов эндометрия.

Однако, несмотря на достаточно широкое использование высокоэнергетнческих лазеров в качестве хирургического инструмента при лечении патологии эндометрия и миометрия, до настоящего времени не определены оптимальные методики, учитывающие многообразие спектров воздействия различных типов лазеров.

Накоплены экспериментально-клинические данные о различном влиянии на активность пролиферативных процессов в органах и тканях женской половой системы низкоинтенсивного He-Ne - лазерного излучения [Зуев В.М. и др.. 1991; Илларионов В.Е.. 1992; Елисеенко В.И.. 1993; Буйлин В.А., 1996; Дамиров М.М. и др.. 1996; Basford J.R.. 1989; Ohshiro Т. и др., 1989 ]. Однако, в литературе отсутствуют данные о возможности способах и эффективности сочетанного применения низко- и высоконшенсивного лазерного излучения при лечении заболеваний эндометрия.

В последнее десятилетие появились сообщения о широком применении в медицинской практике, в том числе в гинекологии, различных видов озонотерагши в качестве противовоспалительного, иммуномодулируюшего, десенсибилизирующего фактора [Зуев В.М., 1998; Джибладзе Т.А.. 1994; Качалина Т.С. и др.. 1994; Муравьев A.B.. 1992: Новомлинский В.В.. 1993]. Однако, нет экспериментальных и клинических данных о влиянии медицинского озона на функциональное состояние эндометрия.

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения патологии эндометрия и миометрия у женщин репродуктивного возраста с использованием лазерного излучения различной длины волны и озонотерапнн.

Достижение основной цели исследования предусматривало решение следующих

задач:

1. Изучить общее и локальное воздействие Nd-YAG-лазерного излучения на эндометрий у пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.

2. Изучить общее и локальное воздействие Но-YAG -лазерного излучения на эндометрий у пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.

3. Оценить общий клинический и местный эффекты воздействия на эндометрии He-Ne-лазерного излучения и озонотерапин после лазерохнрургнческон коррекции патологии эндометрия или миомегрия.

4. Определить показания и противопоказания к применению комплексного воздействия лазерного излучения различной длины волны и озоно1ерапии у женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.

5. Разработать тактику ведения больных с внутриматочиой патологией на основании комплексного применения высоко- и низкоэнергетического лазерного излучения и озонотерапии.

Научная иорщпа исследования

В настоящей работе впервые изучены: общее и локальное воздействие на эндометрий Nd- и Ho-YAG-лазерного излучения, особенности воздействия He-Ne-лазврного излучения на эндометрии после лазерохирургической коррекции внутриматочиой патологии, определены оптимальные параметры воздействия лазерного излучения разного типа. Впервые изучено влияние озонотерапии на функциональное состояние эндометрия. Выявлены основные закономерности течения периода реабилитации репродуктивной системы при различных методах воздействия лазерным излучением и озоном.

На основании проведенного исследования разработана новая тактика ведения больных репродуктивного возраста с внутриматочиой патологией в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Комбинированное применение различных видов лазерного излучения у больных репродуктивного возраста с патологией эндометрия и миометрия позволяет сохранить или восстановить генеративную функцию.

Высокоэнергетическое (Nd- и Но-YAG) лазерное излучение уменьшает объем ннтраоиерацпоиной кровопотери. сокращает продолжительность операции, обеспечивает высокую точность хирургического вмешательства с минимальной травматизацией окружающих здоровых тканей, сокращает и улучшает течение послеоперационного периода. Внутриматочное применение низкоинтенснвного Не-Ые-лазерного излучения в комплексе с озонотерапней в послеоперационном периоде при лечении внутриматочиой патологии у женщин репродуктивного возраста способствует стимуляции репаративных процессов, улучшению кровоснабжения тканей, и тем самим обеспечивает восстановление функционального состояния эндометрия.

Положения выносимые на защиту

1. Любое лазерохирургическое воздействие на орган-мишень (эндометрий, миометрий) сопровождается местной и общей реакциями, выражающимися в морфологических, сосудистых, гормональных изменениях. Наименьшее общее влияние на организм оказывает гольмпевый лазер.

2. Воздействие на эндометрий пизконитепсивного (He-Ne) лазерного излучения в послеоперационном периоде редуцирует фазы воспаления, которые присущи и Но-YAG и Nd-YAG-лазерам и позволяет восс танавливать функциональное состояние эндометрия.

3. Локальная озоногерапия потенцирует антимикробным и противовоспалительный эффект низкоинтемснвного лазерного излучения после лазерного хирургического воздействия на эндометрий.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Результаты проведенной работы и разработанная тактика ведения пациенток с внутриматочной патологией на оснований комплексного применения высоко- и низкоэнергетического лазерного излучения и озонотерапии внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. ГКБ №53 г.Москвы.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА нм.И.М.Сеченова 14 мая 2003 года.

Публикация работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам обследования и лечения, результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 140 источника: 78 отечественных и 62 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании и лечения.

В клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова за 1998-2001 гг проведено обследование и лечение 124 женщин с внутриматочной патологией в возрасте от 25 до 46 лет (средний возраст составил 36.2 ± 0,7 года), которым было проведено комплексное лечение с использованием высоко- и низкоэнергетического лазерного излучения и локальной озонотерапии.

В исследование были включены 124 пациентки, из них 24 (19,4%) страдали миомой матки с субмукозным расположением узла. 22 (17.7%) больных - доброкачественной гиперплазией эндометрия, в 42 наблюдениях (33.9%) отмечались полипы эндометрия, в 36 случаях - внутриматочные синехии, что составило 29%.

Основными клиническими проявлениями внутрнматочной патологии в репродуктивном возрасте были нарушения менструальной и генеративной функций. Нарушения менструальной функции отмечались у 40,3% больных, бесплодием и привычным невынашиванием страдали 57,3% пациенток, 18 (25,3%) из них - первичным бесплодием, вторичным - 48 (67,6%), привычное невынашивание было у 7% женщин.

При тщательном изучении анамнеза у 26% больных была отмечена отягощенная наследственность но злокачественным заболеваниям разных органов, гипертонической болезни, сахарному диабету. Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний 64,5% пациенток страдали заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и нейроциркуляторной дистонией. Оперативные вмешательствоа в прошлом были у 53,2% больных с внутрнматочной патологией. Анализ данных гинекологического анамнеза выявил наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов у 40,3% больных. Внутриматочные вмешательства в анамнезе при искусственных абортах и после самопроизвольных выкидышей имели место у 77,4% женщин, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием - у 41,9% больных, что значительно повышает риск развития внутриматочной патологии.

Наиболее информативными среди методов исследования в диагностике внутриматочной патологии явились трансвагиналыюе ультразвуковое сканирование с допгшерометрией кровотока в сосудах матки и диагностическая минигистероскопия. До начала лечения оценивали размеры матки, структуру миометрия, толщину и структуру эндометрия, размеры и структуру яичников; при наличии миоматозных узлов, внутриматочных синехий. полш/ов эндометрия - их количество, размеры, локализацию и особенности эхоструктуры. После хирургического лечения ультразвуковое исследование выполнялось на 3-е. 13-14-е, 30-е. 90-е сутки. Производили анализ допплерометрических кривых скоростей кровотока в сосудах со стороны патологического процесса, и с противоположной стороны, а также в артериях, питающих миоматозные узлы и полипы; определяли систоло-диастолическое отношение, пульсационный индекс и индекс резистентности с целью оценки периферического сосудистого сопротивления.

При хирургической гистероскопии использовали гистероскоп Натои (тип 1) с шестикратным увеличением изображения, тубус телескопа с наружным диаметром 9 мм. С диагностической целью осуществлялась минигистероскопия с использованием жесткого "офисного" гистероскопа с наружным диаметром 2,4мм, что позволяло с высокой степенью точности изучить состояние слизистой тела матки, устьев маточных труб, оценить эффективность проведенной терапии. При этом не требовалось расширение цервикального канала и проведение анестезий.

Лазерное воздействие при внутриматочной эндохнрурпш осу ществляли при помощи твердотельного лазера на алюмо-итгрневом гранате с неодимом (Ш-УАв) с длиной волны 1,06 мкм в непрерывном режиме на базе установки «МеЛМаБ 4060 ПЬепот» фирмы «Оогшег» (Германия) и импульсного Но-УАО-лазера. основанного па ионах синтетического элемента -гольмия, с длиной волны 2,09 мкм, длительностью импульсов 250 мкс. частотой - 5-15 Гц. В качестве оптического волновода использовали гибкие световоды из высокоочищенного кварцевого стекла.

Выбор типа лазера и его параметров осуществлялся на основе характера ткани, на которую планировалось воздействие, и особенностей вида излучения. Последний фактор заключается в глубине проникновения в тканп и протяженности морфологических изменений в точке воздействия, присущие каждому типу лазера.

24 пациенткам с субмукозным расположением миомагозных узлов была произведена лазерная гистероскопическая миомэктомия. У всех пациенток данной группы произведена миомэктомия с использаванием Ж-УАС-лазернога излучения, из них в трех случаях, когда диаметр узла на широком основании достигал 3.0 см - комбинированная гистерорезектоскопическая миомэктомия с последующей лазервапоризацией ложа узла. У одной больной была выполнена лазерная миомэктомия и частичная лазерная деструкция эндометрия по поводу ранее выявленной гиперплазии эндометрия. В остальных двадцати (83,3%) наблюдениях осуществлена лазерная миомэктомия с раздельным диагностическим выскабливанием. У семи пациенток, у которых диамеф узла превышал 1.5см и основание узла не удавалось четко визуализировать, произведена лазерная фрагментация с последующим иссечением ножки миоматозного узла. В 13 случаях была произведена лазерная деструкция ножки миоматозного узла без нарушения целостности образования.

Лазерная деструкция эндометрия была произведена у 22 пациенток с гиперплазией эндометрия при неэффективности гормональной терапии. В четырнадцати наблюдениях при полиповидной и простой железистой гиперплазии эндометрия выполнена бесконтактная лазерная фрагментация эндометрия с помощью излучения гольмиевого лазера с длиной волны 2.09 мкм. в импульсном режиме с частотой 10-15 Гц. с мощностью лазерного излучения 15-20 Вт. В остальных (36,36%) случаях производилась Ш-УаО-лазерная деструкция эндометрия в непрерывном режиме.

42 пациенткам с полипами эндометрия произведена гистероскопия. лазерная полипэктомия. У 28 из 42 (66,7%) больных полипэктомия была произведена с помощью Ыс1-УАС-лазерного излучения, у 14 (33.3%) - гольмиепым лазером. Выбор типа лазерного излучения зависел от локализации полипов в связи с возможностью ннтра- и послеоперационных осложнений, обусловленных глубиной проникновения лазерного луча.

Оперативное лечение 36 больным с внутриматочными синехиями осуществлялось на 5-8 день менструального цикла в объеме: гистероскопия, деструкция внутриматочных сращений с использованием Но- или Ыс1-Ч'АО-лазерпого излучения. У 14 (38,9%) больных хирургическая гистероскопия выполнена с лапароскопической ассистенцией, из них у двух -произведен сальпингоовариолиэнс справа. лазернндуцированная термодеструкция ннтерстнциально расположенного мноматошого узла (3.0 см в диаметре) - в двух случаях, у 5.6% - консервативная мпомэктомия субсерозного миоматозного узла, хромогидротубация проведена в 10 (27.8%) наблюдениях. Интраоперашганно. под контролем ультразвука, проводилась коррекция положения инструментов и хода световода в полости матки.

71 пациентке с бесплодием и привычным невынашиванием в анамнезе в послеоперационном периоде с целыо местного противовоспалительного воздействия, улучшения микропнркуляцин. стимуляции реларагнвных процессов в эндометрии, с третьих суток проводилась комбинированная внутрпматочная озоно-лазерная терапия, включающая инстнлляцию полости матки озонированным физиологическим раствором в объеме 20 мл, с концентрацией 2.5-3.0 мг/л. двухпросветным гибким катетером, и внутриматочное воздействие низкоинтенсивным Пе-Ые-лазерным лучом в непрерывном режиме, основанном па смеси газов юлия п неона в еоопшшенпи 10:1. с длиной полны 0,63 мкм, мощностью 20 мВт. на базе установки АФЛ - 01. в течение 1-3 минут с помощью специального лазерного световода. Курс ежедневно проводимой герапии составил 6-8 процедур. У 8 больных с полной облитерацией полости магки лазерохирургическое лечение с последующей реабилитационной терапией проведено в два этапа с повторной госпитализацией.

Статистическая обработка материала проведена с использованием стандартной программы "Microsoft Excel" на персональном компьютере Multisync FE700. С целыо оценки полученных результатов определяли достоверность различий (р) по таблице Стьюдента и кпэфицненг корреляции для уровней значимости 0.05; 0.01; 0.001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования основаны на анализе течения заболевания, данных клинико-лаборагорных и инструментальных методов обследования, хирургического лечения внутриматочной патологии с использованием лазерного излучения, оптимизации ведения больных с бесплодием в послеоперационном периоде.

В первой группе по данным УЗИ у 14 (58,3%) больных подслизистый узел миомы был солшарным. у 10 (41.7%) выявлена множественная миома магки с различной локализацией узлов: количество узлов не превышало 3, размеры колебались от 0,5 до 1,5 см, узлы

располагались интрамурально. Средний размер подслизистых узлов составил 20 ± 2 мм в диаметре, толщина М-эхо - 10.4 ± 1.9 мм. При доиплеромегрии в маточных, аркуагных. радиальных, спиральных артериях, скорость кровотока во всех наблюдениях от нормальных показателей статистически не отличалась, при этом значения уголнезавнснмых индексов были незначительно снижены в спиральных и базальных артериях при множественной миоме матки.

При гистероскопии размеры узлов миомы соответствовали ультразвуковым данным у 21 (87,5%) больных. Миомаюзные узлы были шаровидной или вытянутые неправильной формы, бледно-розовой окраски, с гладкой поверхностью, в двух случаях - с выраженным сосудистым рисунком.

Распределение подслизпстых миома гозных узлов по локализации (по данным

гистероскопии).

Таблица 1.

Локализация подслизпстых миоматозных узлов п(абс) %

Верхняя треть полости матки: 14 58.3

исходящие из - дна матки 2

задней стенки 4

передней стенки 6

- левого трубно-маточного угла 2

Средняя треть полости матки: 6 25

исходящие из - передней стенки 3

левой боковой стенки 1 2

- правой боковой с переходом на

переднюю стенку

Нижняя треть полости ма1кп. исходящие из задней 4 16.7

стенки

При трансвагинальном УЗИ на третие сутки послеоперационного периода отмечалось некоторое расширение полости матки (до 8±3 мм) и гпперэхогенный участок в месте лазерного иссечения миоматозного узла. Динамическое наблюдение за показателями кровотока в сосудах матки выявило умеренное увеличение значений допплерометрических коэффициентов, что расценивалось как проявление локального отека.

Показа гели криво I ока » маточных и радиальных артериях у больных миомой матки до

п после операции.

Таблица 2.

Время До операции 3-й сутки 30-е сутки

Сосуд МА РА МА РА МА РА

ИР 0,76±0.02 0,75±0,075 0,6±0,07 0,57±0,010 0.80±0,091 0,75±0,09

ПИ 1,8±0.2 1.8±0.10 1.05±0,081 0.79±0,09 2,15±0,105 1,52±0,11

сдо 4.7±0.55 4.0±0.20 2.52±0.17 2.23±0.12 5,11±0,28 3,97±0,15

Средине показатели параметров М-УАС-лазерного излучения прн лазерной миомэктомнн подслнзнстых миома гозных узлов.

Таблица 3.

Параметры Ыс1-УАО-лазера Средние показатели

Мощность на выходе (Вт) 41,6 ± 1.4

Режим непрерывный

Количество импульсов 94.9 ± 9,7

Суммарная энергия (Дж) 11 11.4 ± 10,8

Рецидивов в течение 12-24 месяцев не было отмечено ни у одной пациентки с субмукозным расположением миоматозного узла. У 2 больных (8,3%) в раннем пременопаузалыюм периоде (средний возраст составил 46 лет) с множественной миомой матки лазерная энлохирургия имела временный эффект (I - 1,5года), после чего, в связи с появлением клинической симптоматики (менометроррагии и метроррагии), пациентки были госпитализированы повторно для радикальных эндоскопических операции (гистерэктомии). У 5 пациенток из 7 с бесплодием в анамнезе в течение 6-12 месяцев после операции наступила беременность, у одной из них произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель, остальные были ролоразрешепы. У 5 больных с невынашиванием в анамнезе самостоятельно наступила беременность. 4 из них были родоразрешены в сроке 38-40 недель, у одной произошли преждевременные роды на сроке 35-36 недель.

Больные с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия были разделены на две подгруппы: пациентки с доброкачественной гиперплазией эндометрия и с полипами эндометрия.

Первую подгруппу составили 22 пациентки с доброкачественной гиперплазией эндометрия. Возраст больных варьировал от 25 до 45 лет. и в среднем составил 36 ± 1.9 лет. В 8 (36.4%) наблюдениях гиперплазии эндометрия сопутствовала множественная миома матки, в двух из них - с наружным генитальным эндометрии юм: в четырех (18.2%) - полипы цервпкалыюго канала, шесть пациенток страдали вторичным бесплодием. 6 (27.3%) больных жаловались на болезненные, обильные менструации: длительные месячные беспокоили четырех пациенток, дисфункциональными маточными кровотечениями страдали 4 (18.2%) женщин. Большинство пациенток (54.5%) ранее подвергались лечебно-диагностическому выскабливанию стенок полости матки от одного до четырех раз. при этом результаты гистологического исследования свидетельствовали о наличии гиперпластического процесса эндометрия в каждом случае. У шести больных проводилась гормональная (норко.туг. даназол) терапия, по два-грп к\ рса - у четырех. Продолжительность основного заболевания варьировала от 0.6 до 5 лет. что в среднем составило 2.1±0.4 лет. Исследование гормонального статуса выявило наличие гпперчсгрогснни и шестнадцати наблюдениях, в 27.3% случаях - недостаточность лкнеиновой фаш.

Уровень гормонов в сыворотке крови у пациенток с пшерплашсн эндометрия.

Таблица 4.

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 Среднее значение I Число больных с

| показателя I отклонением от нормы. : %

Эстрадиол. нмоль/л ¡ 555.6+128.0 i Повышен 72.7%

Прогестерон, н.чоль/л ¡ I8.3±I5.1 1 Понижен 27.3%

Тестостерон, нмоль/л | 1.85±0.31 | Повышен 15.4%

Трансвагинальное ультразвуковое исследование проводилось всем больным на 6-8 день менструального цикла. Тело матки было увеличено в четырех наблюдениях с множественной миомой матки, соответствовало 4-5 неделям беременности. М-эхо составляло 0.8 - 1,2 см. эндометрий был неоднородной структуры и эхогенностн. В десяти (45.5%) наблюдениях во вторую фазу менструального цикла толщина гиперплазнрованного эндометрия достигала 19 - 22.5 мм. При допплерометрии определялось снижение показателей сосудистою сопротивления и повышение показателей скоростей кровотока в сосудах матки.

Исследование кровотока в артериях матки п эндометрия у пациенток с гиперплазией эндометрия.

Таблица 5.

Индекс ПИ сдо ИР

Маточные 2,09±0,10 5,74±0,40 0,81 ±0,01

артерии (1.52-2,90) (3,44-8,91) (0,70-0,90)

Радиальные 1,33+0,09 3,40+0,47 0,68±0,03

артерии (0.75-2,00) (1,80-9,00) (0,50-0,89)

Спиральные 0,85±0,10 1.92±0,20 0,53±0,04

артерии (0,60- 1,00) (1,67-2.50) (0,43-0,60)

Структура гиперплазии эндометрия у обследованных больных.

□ Полиповидная ЖГПЭ

■ Простая ЖГПЭ

И Железисто-кистозная ГПЭ

□ Активная ЖГПЭ

У двух (9,1%) больных с множественной миомой матки наряду с гистероскопией осуществлена лапароскопия. консервативная миомэктомия, коагуляция очагов эндометриоза, диагностированного при лапароскопии.

В четырнадцати наблюдениях при полиповидной и простой железистой гиперплазии эндометрия выполнена бесконтактная лазерная фрагментация эндометрия с помощью излучения гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм, в импульсном режиме с частотой 10-15 Гц, с мощностью лазерного излучения 15-20 Вт.

В остальных (36,36%) случаях производилась Ш-УаО-лазерная деструкция эндометрия в непрерывном режиме, средняя выходная мощность составила 41 ±2,3 Вт. количество импульсов - 48 ± 8.3; суммарная энергия в среднем - 2839 ± 570 Дж.

27,27% 36,36% 27;27% 9,09% Рисунок I.

Средине показатели параметров лазерного излучения.

Таблица 6.

Параметры лазера М-УАС! Но-УАО

Мощность (Вт) 41 ± 2.3 15 ±2.8

Режим Непрерывный Импульсный

Глубина проникновения излучения в ткани (мкм) 900- 1000 300-650

Показатели кровотока в артериях матки после операции.

Таблица 7.

Индекс ПИ сдо ИР

Маточные артерии 2,64+0.17 (1.72-4,50) 8.98+0.80 (4.25-16.75) 0.86±0,01 (0,77 - 0,93)

Радиальные артерии 1,64±0,10 (0,77 - 2.40) 4,14+0,25 (2.00-6,00) 0,73+0.02 (0,47-0.86)

Спиральные артерии - - -

При исследовании сосудистого сопротивления артерий матки в послеоперационном периоде было выявлено, что имелась тенденция к увеличению показателен индексов во всех сосудах.

Лазерная деструкция эндометрия была эффективна у 90.9% больных. В 9.1% наблюдений (2 пациентки, средний возраст составил 46 лет), при сопутствующей множественной миоме матки, через \.5-2года была произведена лапароскопическая гистерэктомия по поводу ациклических маточных кровотечений.

Во вторую подгруппу вошли 42 пациентки с полипами эндометрия, что составило 33.9% из общего числа обследованных женшин с внутриматочной патологией. Возраст пациенток варьировал от 26 до 46 лет и в среднем составил 36 ± 1 лет. 28 больных (66.7%) жаловались на скудные кровянистые выделения из половых путей в течение 2-3 дней после менструации, 7 из них - на болезненные, длительные менструации. 14 (33,3%) пациенток жалоб не предъявляли, полипы эндометрия были выявлены при УЗИ органов малого таза.

При трансвагинальном ультразвуковом исследовании полипы эндометрия имели округлую или овоидную форму с ровными контурами и повышенной эхогенностью. В большинстве случаев деформация полости матки отсутствовала, лишь в двух наблюдениях, когда размеры полипов достигали 2,0-2.3 см, отмечалась деформация срединного М-эха. У 18 больных полипы были множественные (более двух), в 24 (57,1%) случаях - единичные.

Более четкая визуализация полипов эндометрия производилась в первую фазу менструального цикла. Допплерометрическое исследование при наличии полипов эндометрия показало снижение показателей сосудистого сопротивления и некоторое повышение скоростей кровотока.

Исследование кровотока в артериях матки и эндометрия у пациенток с полипами

эндометрия.

Таблица 8.

железистые полипы эндометрия железисто-фиброзные и фиброзные полипы эндометрия

Индексы ПИ сдо ИР ПИ ~ сдо ИР

Маточные артерии 2,26±0,12 (1,583.64) 736+0,72 (3,5617.88) 0,83+0,01 (0,70-0,94) 2,27±0,10 (1,583.37) 6,71±0,41 (4,08 -13,29) 0,83±0,01 (0,720,92)

Радиальные артерии 1,39±0,П (0,50 -2.33) 3,10+0,17 (1.504.50) 0,67+0,02 (0,50-0,76) 1,25±0,11 (0.502,40) 3,21+0,40 (1,508,00) 0,63±0,03 (0,33 -0,88)

Спиральные артерии 0,88+0,13 (0,75 -1.00) 2,50+0,00 (2.50) 0,50±0,10 (0,40 - 0.60) - - -

Артерия в полипе 0,87+0,06 (0,75 -1,20) 2,42+0,16 (2.003.00) 0,58±0,03 (0,50-0,67) 0,76+0,11 (0,33 -1,27) 1,93±0,17 (1,332,67) 0,49±0,03 (0,33 -0,57)

Морфологическая структура полипов эндометрия у обследованных больных.

— □ Железистый полип □ Железисто-фиброзный полип Ш Фиброзный полип

:..:;:;/ ......... : ... .1

Рисунок 2.

Наиболее эффективной лазерная гистероскопия оказалась при удалении полипов эндометрия. После лазерной полипэктомии в течение 1,5-2х лет наблюдения ни у одной из 42 пациенток не было отмечено рецидивов. Из 21 одной больной с бесплодием и невынашиванием в анамнезе беременность наступила у 18 (85,7%), все родоразрешены.

В третью группу вошли 36 (29%) пациенток с пнутрнматочными спнехиямн. Возраст больных колебался от 27 до 44 лет. и в среднем составил 33.У ±1.4 лег.

Основной жалобой больных этой группы было отсутствие беременности - у 32 (88,9%) пациенток. 14 (38,9%) из них предъявляли жалобы на скудные, болезненные менструации, отсутствием менструаций страдали две (5.6%) больные. Из перенесенных гинекологических заболеваний эндометрит отмечался в анамнезе у 12 (33.3%) больных, у 16 (44,5%) - салышнгоофорит, по поводу синдрома поликистозных яичников и наружного генитального эндометриоза ранее были прооперированы 4 (11.1%) пациентки, у 10 (27.8%) женщин была выявлена миома матки, лазеро- и криокоагуляция эрозии шейки матки была произведена у восьми женщин.

Частота внутриматочных хирургических вмешательств у пациенток с бесплодием в анамнезе.

Таблица 9.

Внутриматочные вмешательства п(абс) %

Искусственные аборты 22 61.1

Самопроизвольные выкидыши 22 61.1

Попытки ЭКО и ПЭ 14 38.9

Всего 58 -

Характер распространения внутриматочных спнехпн у обследованных паиненток.

22,2%

16,7%

27,8%

33,3%

□ Синдром Ашермана

□ Верхняя 2/3 полости Я Трубные углы

■ Единичные

Рисунок 3.

При лазерной деструкции внутриматочных синехий эффективность достигнута в 77,8% случаях при однократном вмешательстве. В 22.2% наблюдениях, при полной облитерации полости матки, требовалась повторная госпитализация с целью полного иссечения внутриматочных сращений. У 20 (62.5%) женщин нз 32 с бесплодием и невынашиванием в анамнезе через 3-8 месяцев после операции наступила беременность. У

двух беременность прервалась в сроке 22-25 недель после амниоцентеза. 18 пациенток родоразрешены.

Частота выявления внутриматочной патологии с помощью трансвагинапьного ультразвукового исследования варьировала от 87.4% до 93,5%. а при диагностической миннгнстероскопии - от 98.9% до 100%.

В целом эффективность лазерной эндохнрургии при внутриматочной патологии по субъективным и объективным признакам составила 93.5% через 3-6месяцев, через 1-1,5года -95.2%.

Эффективность лазерной эндохнрургии при внутриматочной патологии.

Таблица 10.

Лазерная эндохирургия Отсутствие рецидивов через 3-6 месяцев (%) Отсутствие рецидивов через 1-1,5 года(%)

Лазерная миомэктомия 100% 91,7%

Лазерная деструкция эндометрия 90.9% 90,9%

Лазерная нолинэкюмнм 100% 100%

Лазерная деструкция внутримат-ых еннехни 77,8% 100%

Всего 93.5% 95,2%

Изучение характера влияния на эндометрий при очаговом и диффузном воздействии высокоэнергетнческим лазерным излучением выявило полное восстановление эхо- и гистоструктуры эндометрия в 93,5% случаях через 3-6 месяцев после лазерохирургической операции, подтвержденное УЗ и патоморфологическим исследованием. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 41 ± 1,6 минут, общая кровопотеря - 50-70 мл. Интраоперационных осложнений, таких как синдром жидкостной перегрузки, гипонатриемия. кровотечение и перфорация матки, не было отмечено ни в одном наблюдении. Время пребывания в стационаре пациенток с внутриматочной патологией в среднем составило 3.3 ± 0.4 к/д. средняя продолжительность раннего послеоперационного периода - 2.2 * 0.2 к/д.

В результате работы определены основные показатели параметров N(1-, Но-УАО-лазерного излучения, которые целесообразно использовать при лечении больных с внутриматочной патологией.

Таким образом, оперативная гистероскопия с использованием лазерного луча пчшолила существенно спнзшь кровопо1ерю во время операции, продолжительность

хирургического вмешательства, . способствуя более благоприятному течению послеоперационного периода, ранней активизации больных, сокращению сроков пребывания в стационаре и быстрому восстановлению трудоспособности.

При гистологическом исследовании биоптагов тканей после воздействия Ыс)-УаО и Но-УаО-лазеров были выявлены три зоны тканевых изменений: зона термического некроза, зона белковой денатурации тканей и зона микроцнркуляторных расстройств. Следует отметить, что если при воздействии гольмиевым лазером зона термического некроза составляла от 20 до 80 мкм. то при воздействии \'<1-УАС-лазерным излучением она достигала 300 мкм. Суммарная величина тканевых изменений после воздействия тольмиевого лазера составляла 300-650 мкм, тогда как после Ыс1-УаС-лазерного воздействия -900-1000 мкм.

У 8 больных с полной облитерацией полости матки лазерохнрургическое лечение с последующей реабилитационной терапией проведено в два этапа с повторной госпитализацией.

Из 71 женщин, обследованных и прошедших лечение, беременность наступила у 52 (73.2%), при этом самопроизвольно наступила - у 29 (40.8%), у 23 (32.4%) женщин - после ЭКО и ПЭ. У десяти пациенток (14.1%) была субмукозпая миома матки, у пяти (7%) больных - доброкачественная гиперплазия эндометрия, у 18 (25.3%) пациенток были полипы эндометрия, у 20 (28,2%) больных - внугриматочные синехии. Беременность осложнилась в пяти (9,6%) наблюдениях: в одном - трубной беременностью, у двух пациенток произошли самопроизвольные выкидыши на сроке 8-11 недель, у двух - после амнноцентеза на сроке 2225 недели. 47 (63.4%) женщин своевременно родоразрешены. 5 (7%) больных в дальнейшем не наблюдались.

Эффективность комбинированной внутриматочноп терапии после лазерохнрургнческон коррекции внутрнматочной патологии.

Таблица 11.

Внутрнматочная терапия Количество больных прошедших лечение Кол-во наступивших беременностей

После лазерной миомэктомии 12 10(83.3%)

После лаз.деструкции энд-рия 6 4 (66,7%)

После лазерной полипэктомии 21 18(85.7%)

После лаз.дестр.вн/мат.синехий 32 20 (62.5%)

Всего 71 52 (73,2%)

'Эффективность тактики ведения пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием в анамнезе в послеоперационном периоде составила 73,2%, что обусловлено иммуномодулирующим. десенсибилизирующим действием озона в комплексе с низконнтенсивным Не-№-лазерным воздействием, обеспечивающим улучшение мнкроииркуляшш. стимуляцию репаративных и пролпферативных процессов в эндометрии.

Предложенная тактика ведения больных с впутрнматочной патологией разработана с учетом показаний и противопоказаний к применению лазерного излучения различной длины волны при реконструктивно-пластических операциях.

Таким образом, индивидуальный подход в выборе метода миниинвазивной хирургии и комплекса консервативных мероприятий в послеоперационном периоде с использованием лазерного излучения различной длины волны, способствует сохранению и восстановлению менструальной и репродуктивной функций.

Алгоритм обследования п лечения иаиненток с бесплодием н привычным невынашиванием в анамнезе при наличии ниутрнматочнон патологии.

Виугрнматочнаи иатоло! ич

i

Клшшко-анамнестнческие данные

I

Трансвагшшльиос ультразвуковое сканирование с допнлеро,метрическим исследованием

1

Диагностическая мпнш нпероскоиия

1 i 11

Субмукознаи Гиперплазии Полним Вну грима точные

миома матки эндометрия iiuioMeipmi синехии

lili

Лазерохнрургнческаи гистероскопия

Хирургическая лапароскопия при наличии сопутствующей гинекологической патологии

Лапароскопическая ассистент! л при полной облитерации полости матки

I

Комбинированная внутрнматочная ошпо-.кперная терапия

Рисунок 4.

ВЫВОДЫ

1. Внутриматочное применение лазерного излучения с разной длиной волны и озонотерашш для лечения патологических состоянии эндометрия и миометрия у пациенток репродуктивного возраста является высокоэффективным (95,2%).

2. Воздействие высокоэнергетическнми лазерами на органь-мишень (эндометрий, миометрий) сопровождается местной и обшей реакциями, выражающимися в морфологических, сосудистых, гормональных изменениях. Наименьшее общее влияние на организм оказывает гольмиевый лазер.

3. Наиболее информативными методами исследования в диагностике внутриматочной патологии явились транспагинальное ультразвуковое сканирование с допплерометрией кровотока в сосудах матки и диагностическая минигистероскопия. Частота выявления внутриматочной патологии с помощью трансвагинального ультразвукового исследования с допплерометрией варьировала от 87,4% до 93,5%, а при диагностической минигистероскопии - от 98.9% до 100%.

4. Патоморфологическое исследование биоптатов тканей после воздействия Ш-Уав и Но-Узв-лазеров выявило наличие трех зон тканевых изменений (термического некроза, белковом детиурапии и микроцирк\ляторных расстройств), суммарная глубина тканевых изменений после воздействия гольмиевого лазера составила 300650 мкм. тогда как после Ш-УаО-лазерного воздействия - 900-1000 мкм.

5. Выбор высокоэнергетпческого лазера при лечении заболеваний эндометрия и ммомсфпч шинснт 01 размеров, морфоло!нческой структуры патологического образования и его локализации. Применение Ыи-УАО- лазерного излучения оказалось наиболее эффективным при миомах матки с субмукозпым расположением узла (единичный узел, на основании, до 3.0 см в диаметре); доброкачественной гиперплазии эндометрия; железистых, железисто-фиброзных и фиброзных полипах эндометрия: внутриматочных сннехиях. представленных разрастаниями плотной фиброзной ткани между стенками матки. Применение Но-УАО-лазерного излучения целесообразно при доброкачественной гиперплазии эндометрия; железистых и железисто-фиброзных полипах эндометрия; внутриматочных синехиях в виде тонких плоскостных сращений в области трубных углов и дна матки, что обусловлено глубиной проникновения лазерного луча и плотностью патологического субстрата.

6. Использование лазерной эндохирургпи при лечении внутриматочной патологии позволяет сократить иитраоперационную кровопотерю (средняя кровопотеря 50-70 мл), избежать интра- и послеоперационных осложнений, сократить

время пребывания в стационаре, способствует быстрому восстановлению трудоспособности.

7. Проведение в раннем послеоперационном периоде курсов внутриматочной озоно-лазерной терапии способствует восстановлению репродуктивной функции \ пациенток с бесплодием и невынашиванием в анамнезе. Локальная озонотерапия потенцирует антимикробный н нротивовспалитсльный эффект шпкоинтенсивного (Не-Ые) лазерного излучения, которое редуцирует фазы воспаления, присущие высокоэнергетическим (Но-УАО и №1Л'АО) лазерам. Из 71 женщин, обследованных и прошедших лечение, беременность наступила у 52 пациенток, что составило 73.2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления различных форм внутриматочной патологии и разработки дальнейшей тактики ведения пациенток необходимо проведение таких дополнительных методов обследования, как трансвагинальное ультразвуковое сканирование с допплерометрическим исследованием и диагностическая минигистероскопия.

2. Хирургическую коррекцию внутриматочной патологии, как органсохраняющий метод лечения, рекомендуется проводить в стационаре, оснащенном эндоскопической и лазерной техникой, с учетом показаний и противопоказаний к применению лазерного излучения.

3. Лазерохпрургическое вмешательство должно осуществляться в первую фазу (69 день) менструального цикла с помощью установок высокоэнергетического Ш-и/или Ио-УАО-лазерного излучения высококвалифицированным специалистом.

4. Пациенткам с бесплодием и привычным невынашиванием в анамнезе после хирургической коррекции внутриматочной патологии с применением высокоэнергетического лазерного излучения целесообразно провести курс комбинированной внутриматочной терапии (составляющий 6-8 ежедневных процедур). включающей инсталляцию полости матки озонированным физиологическим раствором с концепт ранней 2.5 - 3,0 мг/л. в объеме 20 мл, и низкошпеиснвпос 11е-Ые-лазерпое излучение с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 20 мВт. в непрерывном режиме в течение 1-3 минут, с целью улучшения микроциркуляции и активации пролиферативиых. репаративных процессов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.М.Зуев, А.И.Ишенко, Н.М.Побединскнй. Т.А.Джибладзе. А.Д.Липман. Т.И.Гогоберидзе. Современные аспекты лазерной внутрнматочной хирургии. //Материалы Международного конгресса' «Лазеры и здоровье». Москва. 1999. сс..145-146/.

2. В.М.Зуев. Т.А.Джибладзс. Т.И.Гогоберидзе. Внутрпматочная озоно-лазерная терапия хронических эндометритов. //«Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин» - Материалы пленума Российской ассоциацией врачей акушеров и гинекологов, Москва. Academia. 2000, сс..99-100/.

3. V.Zuev. E.Kalinina. T.Djibladze. T.Gogoberidze. Hysteroscopic findings and management unsuccessful IVF attemps by laser and oáone techniques. // The European Congress Obstetrics and Gynaecology (EAGO/EBCOG). Abstract book. Malmo/Sweden. 2001, p.37/.

4. N.M.Pobedinsky, V.M.Ztiev, T.A.Djibladze, T.I.Gogoberidze. Office laser hysteroscopy in the treatment of the uterine disorders. // 17'1' European Congress of Obstetrics and Gynaecology. Book of abstracts. Prague. Czech Republic. 2000. p 66/.

5. В.М.Зуев. Т.А.Джибладзс, Т.И.Гогоберидзе. Двухэтаиный подход к лечению внутриматочных синехий с использованием лазерного излучения разного типа и озонотерапин. // Сборник научных материалов РААГ «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». 2002. сс..165-166/.

6. В.М.Зуев, А.И.Ишенко. И.М.Побсдинский. Т.А.Джибладзе, А.Д.Липман. Т.И.Гогоберидзе. Миниинвазивная лазерная хирургия в лечении внутрнматочной патологии. // В кн. «Новые технологии в гинекологии», Москва. 2003. сс.. 129-130/.

7. Т.И.Гогоберидзе, В.М.Зуев. А.И.Ишенко, Т.А.Джибладзе. А.Д.Липман. Роль лазерного излучения в лечении заболеваний матки. // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2003. том 2. №4. сс..24-28/.

8. V.M.Zuev. A.I.lschenko. N.M.Pobedinsky. T.A.Djibladze. T.l.Gogoberidze. Lou invasive endoscopic management of uterine infertility by laser and ozone technique. //12lh Annual Congress of the ESGO, Luxemburg. 2003. p.64/.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении пациенток репродуктивного возраста с заболеваниями матки, в том числе и с патологией эндометрия и миометрия, количество их, по данным различных исследователей [16, 41, 71, 75, 77], не уменьшается. Сопряженные с этими заболеваниями маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности, а также потенциальная возможность развития онкологических заболеваний, делают проблему поиска современных методов лечения весьма актуальной.

Широко применяемые консервативные и хирургические методы лечения гиперпластических и дистрофических процессов эндометрия, миомы матки, в том числе с субмукозным расположением узлов, внутриматочных синехий, направленные на устранение патологических процессов и доброкачественных новообразований, сами по себе не всегда являются достаточно эффективными для восстановления менструальной и репродуктивной функции у молодых женщин и не позволяет в достаточной степени восстановить морфологическое и функциональное состояние эндометрия и миометрия [12, 34, 69, 86]. Существующие хирургические методики лечения перечисленных заболеваний, в том числе и с применением лазерного излучения, с последующей гормональной терапией, не всегда позволяют в достаточной степени восстановить морфологическое и функциональное состояние эндометрия и миометрия.

Успешное использование в различных областях медицины физико-химических факторов обусловило появление эффективных немедикаментозных методов лечения различных гинекологических заболеваний. В последние годы появилось достаточно исследований, посвященных применению в комплексе лечебных мероприятий физических методов воздействия на эндометрий и миометрий, включая лазеро- и электрохирургические методики [3, 29, 85, 131]. В настоящее время достигнут значительный прогресс в органосохраняющей хирургии с использованием высокоэнергетического лазерного излучения при внутриматочной патологии. Гистероскопические лазеро- и электрохирургические вмешательства стали альтернативой радикальным операциям — гистерэктомии и полостным пластическим операциям. Накоплен определенный клинический опыт по лечению отдельных форм патологии эндометрия с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, в основном Nd-YAG-лазера, применение которого в целом способствовало улучшению результатов лечения. Изучены основные физические параметры этого вида лазерного излучения. Появились данные по применению Ho-YAG лазера, которые носят в основном поисковый характер.

Высокоэнергетические лазеры применяются для лечения гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки с субмукозным расположением узла, внутриматочных синехий и перегородок [28, 36, 105, 113]. Имеющиеся клинико-лабораторные данные и разработанные методики создали определенные базисные предпосылки для широкого использования лазерного излучения в лечении патологических процессов эндометрия.

Однако, несмотря на достаточно широкое использование высокоэнергетических лазеров в качестве хирургического инструмента при лечении патологии эндометрия и миометрия, до настоящего времени не определены оптимальные методики, учитывающие многообразие спектров воздействия различных типов лазеров.

Накоплены экспериментально-клинические данные о различном влиянии на активность пролиферативных процессов в органах и тканях женской половой системы низкоинтенсивного He-Ne - лазерного излучения [27, 30, 67]. Однако в литературе отсутствуют данные о возможности и эффективности сочетанного применения низко- и высокоинтенсивного лазерного излучения при лечении заболеваний эндометрия.

В последнее десятилетие появились сообщения о широком применении в медицинской практике, в том числе в гинекологии, различных видов озонотерапии в качестве противовоспалительного, иммуномодулирующего, десенсибилизирующего фактора [22, 28, 53, 54]. Однако, нет экспериментальных и клинических данных о влиянии медицинского озона на функциональное состояние эндометрия.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения патологии эндометрия и миометрия у женщин репродуктивного возраста с использованием лазерного излучения различной длины волны и озонотерапии.

Достижение основной цели исследования предусматривало решение следующих задач:

1. Изучить общее и локальное воздействие Nd-YAG-лазерного излучения на эндометрий у пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.

2. Изучить общее и локальное воздействие Но-YAG-лазерного излучения на эндометрий у пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.

3. Оценить общий клинический и местный эффекты воздействия на эндометрий Не-Ые-лазерного излучения и озонотерапии после лазерохирургической коррекции патологии эндометрия или миометрия.

4. Определить показания и противопоказания к применению комплексного воздействия лазерного излучения различной длины волны и озонотерапии у женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.

5. Разработать тактику ведения больных с внутриматочной патологией на основании комплексного применения высоко- и низкоэнергетического лазерного излучения и озонотерапии.

Научная новизна исследования:

В настоящей работе впервые изучены: общее и локальное воздействие на эндометрий Nd- и Ho-YAG-лазерного излучения, особенности воздействия Не-Ые-лазерного излучения на эндометрий после лазерохирургической коррекции внутриматочной патологии, определены оптимальные параметры воздействия лазерного излучения разного типа. Впервые изучено влияние озонотерапии на функциональное состояние эндометрия. Выявлены основные закономерности течения периода реабилитации репродуктивной системы при различных методах воздействия лазерным излучением и озоном.

На основании проведенного исследования разработана новая тактика ведения больных репродуктивного возраста с внутриматочной патологией в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы.

Комбинированное применение различных видов лазерного излучения у больных репродуктивного возраста с патологией эндометрия и миометрия позволяет сохранить или восстановить генеративную функцию.

Высокоэнергетическое (Nd- и Ho-YAG) лазерное излучение уменьшает объем интраоперационной кровопсггери, сокращает продолжительность операции, обеспечивает высокую точность хирургического вмешательства с минимальной травматизацией окружающих здоровых тканей, сокращает и улучшает течение послеоперационного периода. Внутриматочное применение низкоинтенсивного Не-Ые-лазерного излучения в комплексе с озонотерапией в послеоперационном периоде оказывает противовоспалительное действие, способствует стимуляции репаративных процессов и улучшению кровоснабжения, и тем самим обеспечивает восстановление функционального состояния эндометрия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Любое лазерохирургическое воздействие на орган-мишень (эндометрий, миометрий) сопровождается местной и общей реакциями, выражающимися в морфологических, сосудистых, гормональных изменениях. Наименьшее общее влияние на организм оказывает гольмиевый лазер.

2. Воздействие на эндометрий низкоинтенсивного (He-Ne) лазерного излучения в послеоперационном периоде редуцирует фазы воспаления, которые присущи и Ho-YAG и Nd-YAG-лазерам и позволяет восстанавливать функциональное состояние эндометрия.

3. Локальная озонотерапия потенцирует антимикробный и противовоспалительный эффект низкоинтенсивного лазерного излучения после лазерного хирургического воздействия на эндометрий.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 14 мая 2003 года.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам обследования и лечения, результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 140 источника: 78 отечественных и 62 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Внутриматочное применение лазерного излучения с разной длиной волны и озонотерапии для лечения патологических состоянии эндометрия и миометрия у пациенток репродуктивного возраста является высокоэффективным (95,2%).

2. Воздействие высокоэнергетическими лазерами на орган-мишень (эндометрий, миометрий) сопровождается местной и общей реакциями, выражающимися в морфологических, сосудистых, гормональных изменениях. Наименьшее общее влияние на организм оказывает гольмиевый лазер.

3. Наиболее информативными методами исследования в диагностике внутриматочной патологии явились трансвагинальное ультразвуковое сканирование с допплерометрией кровотока в сосудах матки и диагностическая минигистероскопия. Частота выявления внутриматочной патологии с помощью трансвагинального ультразвукового исследования с допплерометрией варьировала от 87,4% до 93,5%, а при диагностической минигистероскопии — от 98,9% до 100%.

4. Патоморфологическое исследование биоптатов тканей после воздействия Nd-YaG- и Ho-YaG-лазеров выявило наличие трех зон тканевых изменений (термического некроза, белковой денатурации и микроциркуляторных расстройств), суммарная глубина тканевых изменений после воздействия гольмиевого лазера составила 300-650 мкм, тогда как после Nd-YaG-лазерного воздействия — 900-1000 мкм.

5. Выбор высокоэнергетического лазера при лечении заболеваний эндометрия и миометрия зависит от размеров, морфологической структуры патологического образования и его локализации. Применение Nd-YAG-лазерного излучения оказалось наиболее эффективным при миомах матки с субмукозным расположением узла (единичный узел, на основании, до 3,0 см в диаметре); доброкачественной гиперплазии эндометрия; железистых, железисто-фиброзных и фиброзных полипах эндометрия; внутриматочных синехиях, представленных разрастаниями плотной фиброзной ткани между стенками матки. Применение Ho-YAG-лазерного излучения целесообразно при доброкачественной гиперплазии эндометрия; железистых и железисто-фиброзных полипах эндометрия; внутриматочных синехиях в виде тонких плоскостных сращений в области трубных углов и дна матки, что обусловлено глубиной проникновения лазерного луча и плотностью патологического субстрата.

6. Использование лазерной эндохирургии при лечении внутриматочной патологии позволяет сократить интраоперационную кровопотерю (средняя кровопотеря 50-70 мл), избежать интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания в стационаре, способствует быстрому восстановлению трудоспособности.

7. Проведение в раннем послеоперационном периоде курсов внутриматочной озоно-лазерной терапии способствует восстановлению репродуктивной функции у пациенток с бесплодием и невынашиванием в анамнезе. Локальная озонотерапия потенцирует антимикробный и противовоспалительный эффект низкоинтенсивного (He-Ne) лазерного излучения, которое редуцирует фазы воспаления, присущие высокоэнергетическим (Ho-YAG и Nd-YAG) лазерам. Из 71 женщин, обследованных и прошедших лечение, беременность наступила у 52 пациенток, что составило 73,2%.