Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста

На правахрукописи

ЖЕРЕБИНА Марианна Юрьевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО

ВОЗРАСТА

14.00.27- хирургия

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович доктор медицинских наук Дамиров Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич доктор медицинских наук, профессор Саркисов Сергей Эдуардович

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-Стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2004г. в_.

часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « »_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных СМ.

¿Oüf'i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одной из важных проблем современной оперативной гинекологии остаются гнойно-воспалительные осложнения, частота которых не имеет тенденции к снижению (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Краснопольский В.И. и соавт., 2001). Особенно актуальна эта проблема у пациенток пожилого и старческого возраста. В последние годы, наряду с увеличением средней продолжительности жизни населения, одновременно возрастает число женщин пожилого возраста, подвергающихся хирургическому лечению (Дворецкий Л.И. и соавт., 2001).Частота послеоперационных осложнений среди этого контингента больных составляет от 24% до 56% (Долгов Г.В., 2001). Это во многом связано с тем, что у больных старше 60 лет, помимо основного гинекологического заболевания, по поводу которого предстоит хирургическое лечение, как правило, имеется несколько сопутствующих заболеваний, значительно повышающих риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1990; Лазебник Л.Б. и соавт., 1995; Дворецкий Л.И. и соавт., 2001).

В пожилом возрасте значительно снижены защитные иммунные механизмы и репаративные возможности, что на фоне мультифакторных нарушений, связанных с наличием соматических заболеваний, способствует высокому риску развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Клиническая практика показывает, что лечение этих больных с применением современных антибиотиков также не всегда приводит к быстрому купированию гнойно-воспалительного процесса (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996; Васильев И.Т. и соавт., 1996; Taylor E.V.,1997). В связи с этим прогнозирование, профилактика, ранняя диагностика и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений имеют определяющее значение в снижении частоты и благоприятном исходе заболевания (Александров М.В.и соавт., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 1998;

Краснопольский В.И. и соавт., 2001).

В последние годы значительно возрос интерес к применению немедикаментозных методов (низкоэнергетическое лазерное излучение, медицинский озон) в лечении больных с различными видами патологии в хирургии и гинекологии (Побединский Н.М. и соавт., 1998; Буйлин ВА и соавт., 2001; Дамиров М.М., 2000; Мумлазде Р.Б., Васильев И.Т. и соавт., 2003; Basford J.R., 1989; Ohshiro Т. и соавт., 1989).

Получены данные о роли естественных цитокинов в развитии первичной воспалительной реакции организма (Кетлинский С.А. и соавт., 1995; Ковальчук Л.В. и соавт., 1997). Однако, комплексное применение естественных цитокинов, медицинского озона и низкоэнергетического лазерного излучения ранее не применялись в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений у оперированных гинекологических больных пожилого возраста.

Таким образом, многие вопросы, касающиеся сочетанного применения естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона у гинекологических больных пожилого возраста до настоящего времени не решены, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать и обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона для снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста.

Задачи исследования: 1.Выявить факторы риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста. 2.Определить возможности прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений на основании лазерной биофотометрии тканей области раны передней брюшной стенки и изучения активности интерлейкина-1 влагалища.

3.Разработать и обосновать методы профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием комплекса естественных цитокинов,

низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона у гинекологических больных пожилого возраста.

4.0ценить влияние естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения, медицинского озона на течение раневого процесса, иммунную систему и перекисное окисление липидов. 5.Дать сравнительную оценку эффективности применения естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения, медицинского озона и традиционной терапии при профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Научная новизна.

На основании лазерной биофотометрии впервые установлены количественные критерии воспалительных изменений тканей области послеоперационной раны передней брюшной стенки у гинекологических больных пожилого возраста. Установлено, что в развитии гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста существенная роль принадлежит состоянию местного иммунитета влагалища, ответственного за формирование первичного ответа организма на развитие инфекции. Отмечено, что возникновение и развитие инфекции в области послеоперационной раны сопровождается однонаправленным характером изменений уровней активности эндогенных цитокинов в раневом отделяемом из влагалища. Доказано положительное влияние комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона на течение репаративных процессов в послеоперационных ранах передней брюшной стенки и культи шейки матки, состояние перикисного окисления липидов, состояние местного и системного иммунитета у гинекологических больных пожилого возраста. Полученные данные углубляют имеющиеся представления об ответных

реакциях организма в раннем послеоперационном периоде у пациенток пожилого возраста на местное применение естественных цитокинов, низкоэнергетическое лазерное излучение и озонотерапию.

Практическая значимость полученных результатов.

Разработан алгоритм диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по ведению гинекологических больных пожилого возраста, основанный на выделении групп высокого риска по развитию послеоперационной инфекции и активном профилактическом и лечебном воздействии на очаг инфекции. На основании лазерной биофотометрии и исследования содержания интерлейкина-1 влагалища, разработаны методы диагностики воспалительных изменений раны передней брюшной стенки и культи шейки матки. Данные методы позволяют своевременно и дифференцированно проводить комплекс лечебных и профилактических мероприятий.

Включение в комплекс профилактических мероприятий местного интраоперационного применения естественных цитокинов, медицинского озона, низкоэнергетического лазерного излучения снижает медикаментозную нагрузку на организм пациенток пожилого возраста и повышает эффективность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Внедрение предложенных методов прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и терапии, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений позволило снизить их частоту с 22,0% до 8,6%, избежать тяжелых форм нагноений ран передней брюшной стенки и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту: 1.Эффективность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений определяется выделением групп риска на основании лазерной биофотометрии области послеоперационной раны и содержания интерлейкина-1 влагалищного секрета, своевременной и

дифференцированной профилактикой с включением естественных цитокинов, медицинского озона и низкоэнергетического лазерного излучения.

2. Местное интра- и послеоперационное применение комплекса естественных цитокинов, медицинского озона и низкоэнергетического лазера оказывает общестимулирующее и иммунокоррегирующее влияние на пациенток пожилого возраста, что проявляется активацией системного и местного иммунитета, нормализацией перекисного окисления липидов, снижением элементов воспаления, увеличением элементов репарации и нормализацией микроциркуляции в области послеоперационной раны.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная программа выполнена в рамках научной отраслевой программы: «Последипломное образование медицинских кадров» Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрация № 01200216501).

Личный вклад соискателя. Автор проводила клинический осмотр и инструментальное обследование пациентов для научного исследования, самостоятельно оперировала больных и ассистировала на операциях, принимала участие в анализе проведенных исследований. Проводила статистическую обработку результатов.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практику лечебной деятельности гинекологического отделения ПСБ им. С.П.Боткина.

Материалы исследования включены в программу практических занятий для врачей, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры акушерства и гинекологии; кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии, кафедры общей, лазерной и эндоскопической

хирургии РМАПО МЗ РФ, врачей гинекологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина (13.04.2004 г).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе метод, пособие для врачей «Применение квантовой терапии в гинекологической практике» (МЗ РФ, 2003), глава в монографии М.М.Дамирова «Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинеколопш»-М., БИНОМ, 2004.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, раздела собственных исследований и результатов инструментальных методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 225 ссылок (185 отечественных и 40 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились данные, полученные при обследовании 108 пациенток пожилого возраста, оперированных в плановом порядке по поводу миомы матки в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия, которые находились на лечении в 22 гинекологическом отделении ГКБ им. С.П.Боткина с 2000 по 2004 гг. Всем больным выполнено плановое оперативное лечение в объеме надвлагалипщой ампутации матки с придатками. На примере наиболее часто встречающихся в оперативной гинекологии гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода, таких как: нагноение послеоперационной раны и воспалительный инфильтрат в области культи шейки матки, изучены методы их прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения. При обследовании изучаемых пациенток особое

внимание уделялось предъявляемым жалобам, перенесенным в разные периоды жизни заболеваниям и изучению специфических функций женского организма: менструальной, генеративной, течению перименопаузального периода. Анализировали давность обнаружения заболевания, по поводу которого проводилось оперативное лечение. Особое внимание уделялось изучению ранее выполненным хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза, характеру течения раннего и позднего послеоперационных периодов. На каждую пациентку заводилась разработанная карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного обследования и дополнительных методов исследования, течение послеоперационного периода.

Все обследуемые пациентки были разделены на две группы. Основную группу составили 58 женщин (средний возраст 66,1+2,41 лет), которым проводили комплексное лечение. Оно включало в себя: интраоперационное применение комплекса естественных цитокинов (препарат Суперлимф, Россия) в сочетании с озоно-лазерной терапией в послеоперационном периоде.

Суперлимф - комплекс естественных цитокинов ксеногенного происхождения. Комплекс естественных цитокинов использовался в виде лиофилизированного порошка растворяемого перед применением в 20,0 мл физиологического раствора. Препарат вводился интраоперационно в количестве 3,0 мл после удаления матки, во время выполнения перитонизации под пузырно-маточную складку. После ушивания апоневроза подкожно-жировая клетчатка обрабатывалась 7,0 мл препарата. В конце операции вагинально вводился тампон, обработанный 10,0 мл препарата, который удалялся через 3 часа после операции. Внутривенное введение озонированного физиологического раствора проводилось на 1 и 3 сутки послеоперационного периода. Разовое введение раствора составляло 400,0 мл с концентрацией озона 2 мг/мл. Магнито-инфракрасно-лазерную терапию проводили аппаратом «РИКТА». Процедуру начинали с 4-х суток

послеоперационного периода и проводили ежедневно в течение 4-5 дней. Антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда назначались в виде короткого курса. Группу сравнения образовали 50 пациенток (средний возраст 64,3+2,78 года), которым в послеоперационном периоде проводили традиционную медикаментозную терапию, ведущая роль в которой принадлежала антибактериальным препаратам цефалоспоринового ряда в сочетании с метронидазолом.

В предоперационном обследовании применялись инструментальные методы обследования: трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопические методы обследования желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковое сканирование выполняли на аппарате ESAOTE S.PA'"MEGAS". Для проведения кольпоскопического исследования использовали аппарат фирмы «Sharplan», с последующим прицельным взятием материала с поверхности шейки матки и цервикального канала, аспирата из полости матки для цитологического исследования. Гистероскопия с выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала выполнена 81 больной, которые предъявляли жалобы на кровяные выделения в постменопаузальном периоде. Использовали операционный гистероскоп фирмы "Olympus" (Япония). Гистологическое исследование биоптатов проводилось по общепринятой классической методике. Материал фиксировали в 10% формалине, парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пирофуксином по Ван-Гизону.

Прогнозирование и раннюю диагностику воспалительных изменений проводили на основании лазерной биофотометрии области послеоперационной раны передней брюшной стенки. После оперативного лечения проводилось клиническое наблюдение за пациентками с учетом течения послеоперационного периода: общее состояние, выраженность и длительность лихорадки, восстановление функциональной активности кишечника, состояние послеоперационной раны в области передней

брюшной стенки, характер вьщелений из влагалища. Кроме общего клинического наблюдения, у всех пациенток в динамике изучались общий клинический и биохимический анализы крови. Из специальных инструментальных исследований применяли лазерную биофотометрию области послеоперационной раны передней брюпшой стенки. Коэффициент отражения лазерного излучения в области послеоперационной раны определяли с помощью фоторегистратора, расположенного в комплекте аппарата «Милта-Ф» (Россия). Проведение этого исследования позволяло судить о динамике воспалительной реакции и степени тяжести воспалительного процесса (Брискин Б.С. и соавт., 1994; Александров М.Т. и соавт.,1996; Алиев И.М.,1996). Коэффициенты отражения определяли с первого дня после операции в 3 точках области послеоперационной раны передней брюшной стенки в сопоставлении с реперной точкой (область эпигастрия на 5 см выше пупка) с вычислением коэффициента сравнения (КС).

В послеоперационном периоде для контроля над скоростью и течением репаративных процессов в области послеоперационной раны использовался цитологический анализ мазков-отпечатков.

Для оценки влияния локального применения комплекса естественных цитокинов на состояние местного иммунитета влагалища проводилось количественное определение секреторного иммуноглобулина А (slgA) на 1,3 и 5 сутки послеоперационного периода. Количественное и качественное определение slgA проводилось с помощью диагностической моноспецифической сыворотки против slgA Для диагностики воспалительных процессов в области раны культи шейки матки у 38 пациенток обеих групп определяли содержание интерлейкина-1(ИЛ-1) в раневом отделяемом из влагалища. Для измерения ИЛ-1 использовался твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Для определения степени обсемененности влагалища бактериальной микрофлорой проводилось

бактериологическое исследование влагалищного отделяемого на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основании активности клеток по общепринятым методикам. Содержание Т-лимфоцитов (абсолютное и процентное) определяли в реакции розеткообразования (Е-РОК) субпопуляций теофиллин-резистентных и теофиллин-чувствительных клеток (Етфр-РОК и Етфч-РОК). Определение уровня сывороточных Ig А, М, в, проводилось с использованием реакции радиальной иммунодиффузии в геле по в. МапсЫп е1 а1., в модификации Ю.Мауег, J.H.Wa1ker. Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли методом преципитации в полиэтиленгликоле (ПЕГ-6000) с учетом результатов на спектрофотометре СФ-48, по концентрации белка в преципетате судили о концентрации циркулирующих иммунных комплексов, результаты выражали в усл.ед. Неспецифическую иммунорезистентность оценивали на основании фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови в тесте с латексом. Об активности фагоцитоза судили по числу фагоцитированных частиц латекса (фагоцитарное число) и учитывали процент фагоцитирующих лейкоцитов (фагоцитарный индекс).

С целью ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений в области культи шейки матки проводилось определение малонового диальдегида, как маркера избыточного образования свободных радикалов в раневом отделяемом из влагалища на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода в реакции с тиобарбитуровой кислотой.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере "РеМшш-З" с использованием пакета программ '^айзйса" (версия 6.0) для 'Windows-98". Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (т). Достоверность различий оценивали по критерию (1) Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема защиты больной от хирургического стресса всегда находится в центре внимания хирургов, акушеров-гинекологов и анестезиологов. Одной из наиболее сложных проблем современной оперативной гинекологии является профилактика и снижение частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. С целью улучшения результатов хирургического лечения проведено комплексное исследование 108 пациенток пожилого возраста, оперированных в плановом порядке по поводу миомы матки в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия. Для выявления факторов риска по развитию гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений проведен клинический анализ исследуемых групп. При анализе возрастного состава установлено, что больший процент оперативных вмешательств выполнен больным в возрасте от 60 до 64 лет: 28 (48,3%) пациенток в основной группе и 24 (48%) пациентки в контрольной группе. Среди исходов беременности следует отметить наличие большого числа искусственных прерываний беременности. В основной группе 18 (31%) женщин и 20 (40%) женщин в контрольной группе прерывали беременность путем медицинского аборта. Прерывание беременности часто приводит к развитию хронических очагов инфекции во внутренних половых органах, что, в свою очередь, ослабляет иммунную систему организма и может способствовать возникновению гормональных нарушений и осложнений в послеоперационном периоде. Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения выполнено у 12 (20,6%) женщин в основной группе и у 8 (16%) женщин в контрольной группе. Анализ перенесенных ранее заболеваний и сопутствующей экстрагенитальнои патологии показал, что у пациенток обеих групп выявлен достаточно высокий процент заболеваний сердечно-сосудистой системы. Клинические проявления ИБС, постинфарктного кардиосклероза отмечены у 10 (17,2%) больных основной группы и у 8 (16%) больных контрольной группы. В основной группе 34 (58,6%) больные и 31(53,4%) больная

контрольной группы страдали артериальной гипертонией. Хронические заболевания органов дыхания отмечены у 12 (20,6%) пациенток основной группы и 9 (8,1%) пациенток контрольной группы. Наличие длительно существующих в организме очагов хронической инфекции приводит к иммуносупрессивным состояниям, что в дальнейшем может способствовать развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Обращает на себя внимание, достаточно широкое распространение в обследуемых группах эндокринной патологии (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы). Установлено, что эндокринная патология выявлена у 34 (58,4%) больных основной группы и у 28 (50,1%) больных в контрольной группе. Эндокринная патология в организме женщины способствует развитию метаболических нарушений, что повышает вероятность возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Большое внимание обращалось на выполненное ранее оперативное лечение по поводу хирургической и гинекологической патологии и характер течения послеоперационного периода. Установлено, что оперативное лечение на органах брюшной полости по поводу хирургической патологии имели 26 (44,8%) пациенток основной группы и 21 (36,2%) пациентка контрольной группы. Осложнения в послеоперационном периоде в основном были связаны с воспалительными изменениями в области послеоперационной раны и отмечены в основной группе у 6 (10,3%) и у 3 (6%) в контрольной группе. Анализируя характер выполненных ранее операций по поводу гинекологической патологии выявлено, что больший процент приходится на эктопическую беременность 10 (17,2%) в основной группе и 12 (24%) в контрольной группе.

Основными жалобами обследуемых больных при поступлении были кровяные выделения из половых путей, которые отмечены у 42 (72,4%) больных в основной группе и у 39 (67,2%) в контрольной группе, боли в нижних отделах живота отмечали 30 (51,7%) больных основной группы и 26 (44,8%) больных из контрольной группы. Всем больным проведено

клиническое обследование, включающее: УЗИ органов малого таза и гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки с последующей морфологической верификацией диагноза. После клинического обследования больные были оперированы в плановом порядке в обьеме надвлагалищной ампутации матки с придатками.

Таким образом, обследуемые больные были сопоставимы по клиническому течению, предъявляемым жалобам, характеру основного гинекологического и сопутствующих соматических заболеваний. Они имели несколько экстрагенитальных заболеваний и высокий процент выполненных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, что значительно повышало риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Обследованные больные имели высокий процент длительно существующих очагов хронической инфекции, приводящих к иммуносупрессивным состояниям, способствующих развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Для диагностики воспалительных изменений тканей области послеоперационной раны передней брюшной стенки применена лазерная биофотометрия, отражающая состояние тканей в норме и при патологии, а также проведено сопоставление полученных данных с клиническим течением послеоперационного периода.

Установлено, что коэффициенты сравнения лазерного излучения у больных пожилого возраста при обычном заживлении послеоперационной раны в среднем составляют 1,0 ± 0,2 усл. ед. Они статистически достоверно снижаются при наличии воспалительных изменений в послеоперационной ране и в среднем составляют 0,7 ± 0,08 до 0,4 ± 0,1 усл. ед. Неинвазивность и высокая информативность метода позволяет использовать лазерную биофотометрию на первом этапе экспресс диагностики в выделении пациенток группы риска по возникновению гнойно-воспалительных осложнений, а также для прогнозирования дальнейшего течения процесса. Результаты лазерной биофотометрии представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Диагностика воспалительных изменений тканей

послеоперационной раны передней брюшной стенки в сопоставлении с течением послеоперационного периода.

КС в усл. ед. Контрольная группа (п=50) Основная группа (п=58) Течение п/о периода

абс % абс %

1,0±0,2 п=95 41 82,0 54 93,1 Норма

0,7±0,08 п=9 6 12,0 3 5,2 Воспаление

0,4±0,1* п=4 3 6,0 1 1,7 Нагноение

Примечание:*- р< 0,05

В процессе хирургического повреждения тканей и инфицирования послеоперационной раны организм формирует неспецифическую воспалительную реакцию, направленную на связывание, обезвреживание и удаление из организма инфекционного агента. От адекватности данной реакции во многом зависит исход заболевания. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины. Для диагностики воспалительного процесса в области послеоперационной раны изучено содержание интерлейкина-1(ИЛ-1) в отделяемом из влагалища. Установлено, что при благоприятном течении послеоперационного периода уровни активности ИЛ-1 в первые сутки составляли в среднем 840 пкг/мл с тенденцией к повышению к 3 суткам, с последующим снижением. Повышение содержания ИЛ-1 на 2-3 сутки до 1000 пкг/мл определялось у пациенток с клинически диагносцированным перикультитом. Повышение уровня активности ИЛ-1 до 1200 пкг/мл отмечалось у пациенток с распространением воспалительного процесса на параметрий и последующим

формированием инфильтрата органов малого таза. Высокая концентрация естественных цитокинов в области послеоперационной раны, активизируя острофазовый ответ организма, способствует элиминации поврежденных тканей, связыванию и инактивации инфекционного агента. Проведенные нами исследования показали, что у больных с интраоперационным применением препарата Суперлимф отмечалось более гладкое течение послеоперационного периода. Отмечалась менее выраженная температурная реакция и снижение интенсивности болевого симптома, более быстрое улучшение самочувствия и общего состояния.

Данные о характере течения раннего послеоперационного периода в зависимости от метода профилактики представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Течение послеоперационного периода у пациенток пожилого

возраста в зависимости от метода профилактики.

Показатели послеоперационного периода Контрольная группа (п=50) Основная группа (а-58)

абс % абс %

Кол-во случаев без лихорадки 18 36,0 23 39,7

Серома п/о раны 3 6,0 2 3,4

Нагноение п/о раны 3 6,0 1 1,7

Перикультит 2 4,0 1 1,7

Инфильтрат области малого таза 1 2,0 - -

Острый тромбофлебит 2 4,0 1 1,7

Всего осложнений 11 22 5 8,6

С учетом клинического течения послеоперационного периода частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток пожилого возраста снизилась с 22,% (контрольная группа) до 8,6% (основная группа).

Наряду с изменениями гормонального фона и иммунного статуса в пожилом возрасте, развитию и активации эндогенной инфекции может способствовать высокий уровень бактериальной обсемененности влагалища. С целью изучения видового состава микрофлоры влагалища проведено бактериологическое исследование влагалищного содержимого у 31 пациентки (рисунок 1).

В Нет роста В 81 Лижи»

□ «.ЕрИмлМ*

□ 81 ЗарюДОсш '

■ Е. Со« В ЕШмчсошя

■ 81»р1осоееш О СапМ «Шею

f исунок 1. ьактериальная флора влагалища до операции!

Установлено, что 32,3% пациенток роста микрофлоры не наблюдалось. У 67% больных отмечался рост условно-патогенной и патогенной флоры. Наиболее часто высеивалась стафилококковая флора у 42,8% больных, стрептококки у 14,3%, E.coli обнаружены у 33,3% больных, Candida albicans у 28,6%. Оперативное вмешательство является одним из факторов, существенно влияющим на состояние микрофлоры генитального тракта. С целью изучения бактериальной флоры влагалища после надвлагалищной ампутации матки и характера ее изменения в зависимости от методики ведения послеоперационного периода проводилось бактериологическое исследование содержимого влагалища. Микробный пейзаж на первые сутки послеоперационного периода у пациенток исследуемых групп статистически достоверно не отличался. Наиболее часто высеивались St. saprofitycus и E.coli: в контрольной группе у 30,8% пациенток, в основной группе у 28,0%. На третьи сутки послеоперационного периода данные бактериологического исследования свидетельствуют об увеличении бактериальной флоры влагалища в обеих группах в основном за счет E.coli (38,5% контрольная

группа и 28,0% -основная группа), Бйегососсш (30,8% - контрольная группа и 24,% - основная группа) и 81. варгоГйусш (38,5% - контрольная группа и 28,0% - основная группа). На пятые сутки послеоперационного периода отмечалось снижение частоты бактериальной обсемененности влагалища у обследуемых больных, которое было более выражено у пациенток из основной группы под влиянием местного интраоперационного применения комплекса естественных цитокинов. Результаты бактериологического исследования на пятые сутки послеоперационного периода представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Микробный пейзаж влагалища на 5 сутки послеоперационного периода

Микрофлора Контрольная группа Основная группа

абс % абс %

Отсутствие роста 6 42a 13 52,0

St. epidermidis 2 15,4 2 8,0

St. saprophyticus 4 30,8 3 12,0

St. aureus 2 15,4 2 8,0

E.coli 5 38,5 5 20,0

Enterococcus 4 30,8 3 12,0

Streptococcus 1 7,7 1 4,0

Для изучения влияния комплекса естественных цитокинов на процессы репарации раны передней брюшной стенки и культи шейки матки проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности раны передней брюшной стенки и цитологическое исследование влагалищного отделяемого. Установлено, что в первые сутки послеоперационного периода цитологический фон мазков отпечатков в исследуемых группах в основном был представлен элементами крови, единичными клетками плоского эпителия поверхностного и промежуточных слоев, нейтрофильными лейкоцитами и кокковой флорой, которая выявлена у 38% пациенток контрольной группы и у 33% пациенток из основной группы. На третьи сутки послеоперационного периода отмечалось появление большого

скопления нейтрофильных лейкоцитов и кокковой флоры у 53,8% пациенток из контрольной группы и у 44,4% больных из основной группы; гистиоциты и фибробласты выявлялись соответственно у 30,8% и 61,1% пациенток. На пятые сутки послеоперационного периода цитологический фон мазков-отпечатков изменялся, отмечалось уменьшение содержания нейтрофильных лейкоцитов и кокковой флоры до 46,2% - в контрольной группе, до 27,8% - в основной группе; увеличение гистиоцитов и фибробластов до 53,8% и до 72,2% соответственно. То есть, на фоне местного применения комплекса естественных цитокинов, при заживлении раны передней брюшной стенки происходило более выраженное снижение элементов воспаления и увеличение элементов репарации.

Поскольку эффективная антибактериальная защита обеспечивается нормальным функционированием отдельных звеньев иммунной системы и ее координацией с неспецифическими факторами защиты, то проведенное иммунологическое исследование имело основной целью выявить влияние местного применения естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона на изменение иммунного статуса оперированных больных пожилого возраста. Установлено, что иммунный статус до операции статистически не отличался у пациенток основной и контрольной групп. В то же время, при сравнении иммунологических показателей у пациенток пожилого возраста со среднестатистическими показателями иммунного статуса пациенток перименопаузального возраста выявлено, что у пациенток обследуемых групп отмечено иммунодефицитное состояние как со стороны клеточного, так и гуморального звена иммунитета и неспецифических факторов защиты. В частности, имело место снижение общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланс субпопуляций ТФР-ЮК (Т-хелперов) и ТФЧ-РОК (Т-супрессоров, снижение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов). При сравнении изменений иммунного статуса в динамике у пациенток с традиционным ведением и пациенток с местным применением Суперлимфа отмечалось статистически

достоверное увеличение Т-хелперов до 53,7±1,5% и снижение Т-супрессоров до 7,3±1,2%, повышение сывороточного IgG до 11,9±0,7%, фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов. Значительное место в противоинфекционной защите тканей области послеоперационной раны имеет состояние местного иммунитета, в частности содержание секреторного Данные о характере изменения slgA представлены на рисунке 2.

100 |

!

1

0 1 ---1

1 3 5

сути

ЩД111 Оцени, «_» Коитрольнм

Рисунок 2. Изменение секреторного ^ в аспирате из влагалища при традиционном ведении и применении естественных цитокинов.

В первые сутки после операции содержание slgA в исследуемых группах достоверно не отличалось и составило в контрольной группе 79,5±6,5 мг%, а в основной 67,1±3,3 мг%. К третьим суткам после операции отмечалось небольшое снижение содержание slgA влагалищного отделяемого во всех группах- 71,3± 4,6 мг% и 65,8 ±3,7мг % (р<0,05). К пятым суткам послеоперационного периода в контрольной группе отмечалось еще большее снижение содержания slgA до 54,9±2,5 мг% (р>0,05), в то время как в основной группе имело место повышение slgA до 95,0±2,1 мг% (р<0,05). Эти изменения способствуют иммунологической резистентности пациенток и снижают риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

С целью оценки состояния перекисного окисления липидов, проводилось определение уровня малонового диальдегида (МДА) в раневом отделяемом из влагалище. В основной группе по сравнению с контрольной,

где отмечалось увеличение уровней МДА (4,43-4,46), происходило их достоверное снижение (3,92- 3,89) (р<0,05).

Нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки отмечено у 3(6%) больных контрольной группы и у 1(1,7%) больных основной группы. Лечение в обеих группах проводилось по общепринятым методикам. Больным в основной группе после диагностики нагноения послеоперационной раны продолжалось низкоэнергетическое лазерное воздействие на область послеоперационной раны. При лечении гнойных ран с применением низкоэнергетического лазерного излучения отмечалась активация репаративных процессов с уменьшением процента измененных нейтрофилов, появлением нейтрофильного и макрофагального лейкоцитоза, нарастанием элементов репарации и их интенсивной дифференцировкой.

Таким образом, включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий у оперированных больных пожилого возраста естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона позволило снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 22% до 8,6%, избежать развития тяжелых форм заболеваний, сократить длительность анальгезирующей терапии с 4,2± 0,6 до 2,3± 0,3 дней, уменьшить сроки пребывания пациенток в стационаре. Проведенные исследования позволили решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с диагностикой, профилактикой и лечением послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных пожилого возраста.

21

ВЫВОДЫ

1.Развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток пожилого возраста связано с наличием факторов риска и зависит от метода профилактики.

2.Изучение состояния тканей области послеоперационной раны передней брюшной стенки на основании данных лазерной биофотометрии позволяет выделять группы риска по развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий.

3.Изучение активности интерлейкина-1 в раневом отделяемом из влагалища позволяет своевременно диагносцировать развитие гнойно-воспалительных осложнений после надвлагалищной ампутации матки.

4.Местное применение естественных цитокинов способствует более быстрому заживлению ран передней брюшной стенки за счет активации репаративных процессов в ране.

5.Применение естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона оказывает общестимулирующее и иммунокоррегирующее влияние на пациенток пожилого возраста, что проявляется активацией системного и местного иммунитета, нормализацией перекисного окисления липидов, снижением элементов воспаления, увеличением элементов репарации и нормализацией микроциркуляции в области послеоперационной раны.

6.Включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий по предупреждению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток пожилого возраста естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона позволяет снизить их частоту с 22,0% до 8,6% и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для повышения эффективности профилактических мероприятий по предупреждению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста следует проводить прогнозирование их развития, используя лазерную биофотометрию области раны передней брюшной стенки и определение активности интерлейкина-1 в раневом отделяемом из влагалища.

2. Для снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных пожилого возраста в комплекс профилактических и лечебных мероприятий следует включать применение естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона. Комплекс естественных цитокинов ксеногенного происхождения «Суперлимф» применяется в виде лиофилизированного порошка, растворяемого перед применением в 20,0 мл физиологического раствора. Его следует вводить однократно во время выполнения перитонизации после надвлагалищной ампутации матки под пузырно-маточную складку, после ушивания апоневроза и после операции во влагалище. На первые и третьи сутки послеоперационного периода следует проводить внутривенное переливание озонированного физиологического раствора в количестве 400,0 мл с концентрацией озона 2 мг/мл и низкоэнергетическое лазерное воздействие на область послеоперационной раны с 4 суток послеоперационного периода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михальский В.Ф., Жеребина М.Ю. Основные принципы оказания экстренной помощи гинекологическим больным в постменопаузе.// Материалы 3 Росс. Науч. форума «Скорая Помощь 2002» -М., 2002.-С.69-70.

2. Жеребина М.Ю., Михальский В.Ф. Влияние озоно-лазерной терапии на течение послеоперационного периода у гинекологических больных после экстренных операций. // Материалы 3 Росс. Науч. форума «Скорая помощь 2002»-М.,2002.-С.70-71.

3. Жеребина М.Ю., Михальский В.Ф., Клюшева А.А. Особенности выполнения перитонизации при гинекологических операциях у больных пожилого и старческого возраста,// Материалы 4 Росс. Науч. форума «Хирургия 2002» - М., 2002.-С.79.

4. Жеребина М.Ю., Дамиров М.М., Михальский В.Ф. Особенности ведения послеоперационного периода у гинекологических больных в пери- и постменопаузе.// Материалы 4 Росс. Науч. форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002» - М., 2002.-С.131-132.

5. Жеребина М.Ю.,Дамиров М.М., Михальский В.Ф. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у гинекологических больных в постменопаузе.// Материалы 4 Росс. Науч. форума «Мать и дитя» - М., 2002.-С.154.

6. Дамиров М.М., Мумладзе Р.Б., Сюч Н.И., Жеребина М.Ю. Применение квантовой терапии в гинекологической практике.// Сборн. научн. труд. IX Междун. научн. практ. конф. по квантовой медицине. - М., 2002 .-С. 199-201.

7. Жеребина М.Ю. Применение квантовой терапии и медицинского озона у гинекологических больных пожилого возраста.// Московский. Мед. журнал.-

2003.-март. -С.24-25.

8. Жеребина М.Ю., Дамиров М.М., Михальский В.Ф. Опыт применения препарата Суперлимф у гинекологических больных пожилого возраста.// Материалы 5 Росс. Науч. форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» М.,-С. 94-95.

9. Дамиров М.М., Подзолкова Н.М., Сюч Н.И., Жеребина М.Ю. и др. Применение квантовой терапии в гинекологической практике.// Метод, пособие для врачей МЗ РФ. 2003., 24с.

10. Дамиров М.М., Сидоров В.В., Сюч Н.И., Жеребина М.Ю. и др. Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии. - М., БИНОМ,

2004.-С.9-106.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 29.09.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ 387. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

»19 2 2 0

РНБ Русский фонд

2005-4 14568

Одной, из важных проблем современной гинекологии остаются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, частота которых не имеет тенденции к снижению. Особенно актуальна эта проблема у пациенток пожилого и старческого возраста [56,57,98,122,167,198]. В последние годы, наряду с увеличением средней продолжительности жизни населения, одновременно возрастает число женщин пожилого возраста, подвергающихся хирургическому лечению [122,126,133,154]. Частота послеоперационных осложнений среди этого контингента больных составляет 24-56% [49,75,85, 97,143,144]. Это во многом это связано с тем, что у больных старше 60 лет помимо основного гинекологического заболевания, по поводу которого предстоит хирургическое лечение, как правила, имеется несколько сопутствующих, значительно повышающих риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [35,56,57,70,198].

Несмотря на широкое внедрение современных аппаратных и медикаментозных средств, применяемых в анестезиологии и реаниматологии, совершенствование оперативной техники, вероятность возникновения в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений у лиц пожилого возраста остается достаточно высокой. Установлено, что у данного контингента больных значительно снижены защитные иммунные механизмы и репаративные возможности, что на фоне мультифакторных нарушений, связанных с наличием соматических заболеваний, способствуют высокому риску развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у значительного числа больных. Клиническая практика показывает, что лечение такой категории больных с применением современных антибиотиков также не всегда приводит к быстрому купированию гнойно-воспалительного процесса. В связи с этим, одной из важнейших задач у оперируемых гинекологических больных пожилого возраста является возможность еще до операции выявить группу риска по возникновению такого рода осложнений, что может позволить разрабатывать оптимальную лечебную тактику.

В процессе инфекционного заболевания, хирургического повреждения тканей организм формирует неспецифическую воспалительную реакцию, направленную на связывание, обезвреживание и удаление из организма инфекционного агента [93, 148, 179, 180]. От адекватности данной реакции зависит исход заболевания. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные или естественные цитокины: интерлейкины, фактор некроза опухоли и гамма-интерферон [153, 154, 159, 180]. Определение их содержания, как инициаторов первичной воспалительной реакции, в месте внедрения и развития инфекционного процесса может быть использовано для ранней диагностики, а применение комплекса естественных цитокинов, обладающих иммунокорригирующим, антибактериальным, противовирусным действием с успехом может быть использовано для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [50, 51, 54, 95, 96, 100, 101, 102, 153, 154, 179, 180].

В последние годы значительно возрос интерес к немедикаментозным методам лечения, среди которых особого внимания заслуживает применение оптических квантовых генераторов - лазеров в лечении многих соматических заболеваний [31, 67, 68, 149, 150, 188] Их позитивный эффект подтвержден в клинических исследованиях с использованием двойного слепого метода [68,148,180]. Кроме того, накоплен значительный опыт применения медицинского озона в лечении больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями в хирургии и гинекологии [36, 37, 38, 94, 109, 110, 111, 112, 139, 142, 143, 144, 155, 156].

Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся сочетанного применения • естественных цитокинов, лазерного излучения и медицинского озона, их оптимальной дозировке, продолжительности введения до настоящего времени не решены у оперируемых гинекологических больных пожилого возраста. Поэтому, разработка рациональной лечебной тактики у данной категории больных является одним из приоритетных направлений в гинекологии, поскольку открывает новые перспективы для профилактики и терапии гнойно-воспалительных осложнений.

В настоящее время в клиническую практику все шире внедряются физико-химические методы, позволяющие оценивать нарушения обменных процессов при различных заболеваниях с целью их диагностики. Новым перспективным методом оценки нарушений в иммунном статусе является определение уровня интерлейкина-l.B то же время, данное исследование не проводилось у оперированных гинекологических больных пожилого возраста. Не решен вопрос об оценке иммунного статуса у оперированных гинекологических больных пожилого возраста и возможной коррекции возникающих нарушений в послеоперационном периоде.

Указанные неизученные вопросы определили цель и задачи настоящего исследования^.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать и обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и озонотерапии для снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста.

ЗАДАЧИ:

1. Выявить факторы риска по развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста.

2. Определить возможности прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений на основании лазерной биофотометрии тканей области раны передней брюшной стенки и изучения активности интерлейкина-1 влагалища.

3. Разработать и обосновать методы профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона у гинекологических больных пожилого возраста.

4. Оценить влияние естественных тгтокинов, низкоэнергетического лазерного излучения, медицинского озона на течение раневого процесса, иммунную систему и перекисное окисление липидов,

5. Дать сравнительную оценку эффективности применения естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения, медицинского озона и традиционной терапии при профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании лазерной биофотометрии установлены количественные критерии воспалительных изменений тканей области послеоперационной раны передней брюшной стенки у гинекологических больных пожилого возраста.

Впервые установлено, что в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений существенная роль принадлежит состоянию местного иммунитета влагалища, ответственного за формирование первичного ответа организма на развитие инфекции. Показано, что возникновение и развитие инфекции в области послеоперационной раны сопровождается однонаправленным характером изменений уровней активности эндогенных цитокинов в раневом отделяемом из влагалища.

Доказано положительное влияние комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона на течение репаративных процессов в послеоперационных ранах передней брюшной стенки и культи шейки матки, состояние перекисного окисления липидов, состояние системного и местного иммунитета у гинекологических больных пожилого возраста. Полученные данные углубляют имеющиеся представления об ответных реакциях организма пациенток пожилого возраста на местное применение естественных цитокинов, низкоэнергетическое лазерное излучение и озонотерапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ »

Разработан алгоритм диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по ведению гинекологических больных пожилого возраста, основанный на выделении группы высокого риска по развитию послеоперационной инфекции и активном профилактическом и лечебном воздействии на очаг инфекции.

На основании лазерной биофотометрии и исследования содержания ИЛ-1 в раневом отделяемом из влагалища разработаны методы диагностики воспалительных изменений раны передней брюшной стенки и культи шейки матки, позволяющие своевременно и дифференцированно проводить комплекс профилактических и лечебных мероприятий.

Включение в комплекс профилактических мероприятий местного интраоперационного применения комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона снижает медикаментозную нагрузку на организм пациенток пожилого возраста и повышает эффективность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Внедрение предложенных методов прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в гинекологической практике позволило снизить их частоту с 22% до 8,6%, избежать тяжелых форм гнойно-воспалительных осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Эффективность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний определяется выделением групп высокого риска на основании лазерной биофотометрии области послеоперационной раны и содержания интерлейкина-1 влагалищного секрета, своевременной и дифференцированной профилактикой с включением естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона.

2. Местное интра- и послеоперационное применение комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазера и медицинского озона оказывает общестимулирующее и иммунокорригирующее влияние на пациенток пожилого возраста, что проявляется активацией системного и местного иммунитета, нормализацией перекисного окисления липидов, снижением элементов воспаления, увеличением элементов репарации и нормализацией микроциркуляции в области послеоперационной раны.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии и кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО МЗ РФ.

Материалы диссертации докладывались: на 8 Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); на 4 Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002); на 9 Международной научно-практической конференции по квантовой медицине (Москва, 2002); на 3 форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 работ, написано пособие для врачей «Применение квантовой терапии в гинекологической практике» (МЗ РФ, 2003); глава «Лазерные технологии в гинекологической практике» в монографии М.М.Дамирова «Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии» (М., БИНОМ, 2004).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанные методы внедрены в клиническую практику гинекологического отделения ГКБ имени С.П.Боткина (г.Москва), использованы в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии и общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Развитие послеоперационных гнойно-воспа.п отельных осложнений у пациенток пожилого возраста связано с наличием факторов риска и зависит от метода профилактики.

2. Изучение состояния тканей области послеоперационной раны передней брюшной стенки на основании данных лазерной биофотометрии позволяет выделять группы риска по . развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий.

3. Изучение активности интерлейкина-1 в раневом отделяемом из влагалища позволяет своевременно диагностировать развитие гнойно-воспалительных осложнений после надвлагалищной ампутации матки.

4. Местное применение естественных цитокинов способствует более быстрому заживлению ран передней брюшной стенки за счет активации репаративных процессов в ране.

5. Применение естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона оказывает общестимулирующее и иммунокорригирующее влияние на пациенток пожилого возраста, что проявляется активацией системного и местного иммунитета, нормализацией перекисного окисления липидов, снижением элементов воспаления, увеличением элементов репарации и нормализацией микроциркуляции в области послеоперационной раны.

6. Включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий по предупреждению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток пожилого возраста естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона позволяет снизить их частоту с 22,0 % до 8,6 % и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

•

1. Для повышения эффективности профилактических мероприятий по предупреждению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста следует проводить прогнозирование их развития.

Для прогнозирования развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста следует проводить лазерную биофотометрию области послеоперационной раны передней брюшной стенки и определение активности интерлейкина-1 в раневом отделяемом из влагалища. Коэффициенты лазерного сравнения до 0,1 усл.ед. свидетельствуют о физиологическом заживлении, их возрастание до 0,15 усл. ед. наблюдается при наличии воспалительных изменений.

2. Для снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста в комплекс профилактических и лечебных мероприятий следует включать применение естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона. Комплекс естественных цитокинов ксеногенного происхождения применяется в виде лиофилизированного порошка, растворяемого перед применением в 20,0 мл физиологического раствора. Для этих целей следует применять препарат «Суперлимф». Его следует вводить однократно во время выполнения перитонизации после надвлагалищной ампутации матки под пузырно-маточную складку, после ушивания апоневроза и после операции во влагалище. 1

На первые и третьи сутки послеоперационного периода следует проводить внутривенное переливание озонированного физиологического раствора в количестве 400,0 мл с концентрацией озона 2 мг/мл и транскутанное низкоэнергетическое лазерное воздействие на область послеоперационной раны с 4 суток послеоперационного периода.

• И'.

Выражаю глубокую благодарность моим учителям л профессору Мумладзе Роберту Борисовичу и профессору 1

Дамирову Михаилу Михайловичу за большую помощь, постоянную поддержку и внимание, оказанное мне при выполнении работы.

Благодарю всех сотрудников кафедры акушерства и I гинекологии и кафедры общей, лазерной и эндоскопической t хирургии РМАПО за помощь в выполнении данной работы.

Приношу большую благодарность j' заведующему 22 гинекологическим отделением ГКБ им. СП.Боткина, Заслуженному врачу России Михальскому Владимиру Францевичу за возможность получать глубокие знания и постоянную помощь в выполнении настоящей диссертации. Спасибо всем сотрудникам гинекологических и хирургических отделений ГКБ им, СП.Боткина.