Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с пролапсом митрального клапана

На правах рукописи

СУШЕНЦОВА Татьяна Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.01. -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор К.Г.Серебренникова

Ижевск - 2004 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Серебренникова Клара Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич доктор медицинских наук, профессор Гребенкин Евгений Борисович Ведущая организация: Московский медико-стоматологический университет.

Защита состоится

часов на заседании

диссертационного совета К 208.029.01 при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д.281

г. в

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д.281).

Автореферат разослан «|г{н»яЗ>ря 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Тетештша Фаина Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Прогнозирование и ранняя диагностика плацентарной недостаточности, в том числе, у беременных с пролапсом митрального клапана- одна из основных задач современного акушерства, неонатологин и перинатологии. решение которой позволит снизить показатели перинатальной заболеваемости и фетоинфантильных потерь [Вафоева Н.В.. 2001; Серов В.Н. 2002: Венцова Н.С. 2003: Кулаков В.И. 2004]. Среди беременных, находящихся под наблюдением в женских консультациях по данным различных авторов частота плацентарной недостаточности колеблется от 15% [Орджоникидзе Н.В. и соавт.. 2003] до 27,4% [Арджонова О Н., Кошелева Н.Г.. 2001; Стрижаков A.A. Баев O.P.. 2002].

Социально-медицинское значение проблемы прогнозирования, диагностики и лечения плацентарной недостаточности у беременных с пролапсом митрального клапана [ПМК] обусловлено увеличением числа беременных с ПМК. а так же высокой частотой осложнений течения беременности и родов и значительными перинатальными нарушениями [Павлова С.С. и соавт., 2000: Тетелютика Ф.К., 2002; Елисеева И.В, 2003].

Ряд авторов указывают на наличие гечодинамических нарушений в системе мать - плацента - плод у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Днакнте Секу. 1999; Тетелютина Ф.К., Серебренникова К.Г.. 2002 , Манухин И.Б.,1997, Куловскнй, 2000 ].

Морфология плацентарной ткани у беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы характеризуется снижением компенсаторно-приспособительных процессов [Задорожная Т.А., 1997; Тетелютина Ф.К., 2002].

Разработаны маркеры плацентарной недостаточности при различных экстрагеннтальиых заболеваниях [Радзинский. Г.M Савельева]. Однако, в доступной нам литерат\ре. мы не встретили показателей называющих на изменение маточно-плацентарного кровотока, выраженности изменении морфологического состояния плацентарной ткани, оценки степени риска для ребенка по антенатальному инфицированию, нарушению созревания внутренних органов, врожденных пороков развития, гнпоксического поражения ЦИС у беременных с ПМК в зависимое™ от степени 1яжести ПМК. срока гепашш и осложнении беременности.

Остаются нерешенными вопросы, касающиеся выработки критериев прогнозирования п ранней диагностики плацентарных нарушений и методов их

коррекции у беременных с ПМК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оптимизация прогнозирования. ранней диагностики, лечения н профилактики плацентарной недостаточности ) беременных с пролапсом митрального клапана.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить маточно-плацентарные н плодово-плацентарные взаимоотношения у беременных с пролапсом митрального клапана.

2. Изучить концентрацию стероидных гормонов, плацентарного лактогена и альфафетопротеина в крови беременных с ПМК.

3. По результатам исследования морфологического состояния плацентарной ткани, выявить степень риска для ребенка по антенатальному инфицированию, нарушенню созревания внутренних органов, врожденных пороков развития, гипоксического поражения центральной нервной системы [ЦНС].

4. Изучить особенности течения беременности и родов и их исходы у женщин с пролапсом митрального клапана.

5." Разработать критерии диагностики и прогнозирования доклинических нарушений в системе мать-плацента-плод и оптимизировать систему этапного ведения, адеквашой фармакотерапии беременных с ПМК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на основе системного анализа и системного подхода к состоянию здоровья и течению беременности создана принципиально новая концепция мониторинга состояния системы мать-плацента-плод у женщин с ПМК на основе моделирования основ осложнений перинатального периода. Научно 4обоснован подход к созданию универсального алгоритма прогноза основных осложнений гестации у беременных с ПМК. Выработаны критерии прогнозирования и диагностики плацентарной недостаточности у беременных с ПМК.

Впервые установлено, что преждевременное созревание плаценты у женщин с ПМК находится в прямой зависимости от степени тяжести и вторичности проявлений ПМК. Доказано наличие прямой корреляционной зависимости систоло-диастолического отношения [СДО] маточных аргерин от функции изгнания сердца матери.

Выявлено, что кривые скоростей кровотока [КСК] в артерии пуповины свидетельствует о снижении кровотока в межворсинчагом пространстве в связи со спазмом сосудов матки мелкого калибра за счег дистрофических н циркуляторных нарушений под воздействием изменений у матери, а также ухудшением эндокринной фу жтнп плагкитьг

Вышесказанно« свидетельствует о наличии хронической плацентарной недостаточности и зависимости ее проявления ог степени тяжести ПМК и наличия сердечной недостаточности.

По оценке гемодиначических изменений с нарастанием тяжести ПН у беременных с ПМК возникают нарушения компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики, что проявляется изменением КСК в средней мозговой артерии плода, указывающих на ухудшение мозгового кровообращения, особенно при наличии гипоксических изменений внутриутробной задержки развития плода.

Степень выраженности плацентарной недостаточности [ПН] у беременных с ПМК по результатам гистологических результатов подтвердила наличие зависимости тяжести ПН от развития синдрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций и нарушения созревания ворсин.

Выявлено достоверное значение риска возникновения нарушений созревания внутренних органов, развития врожденных пороков сердца [ВПР] плода и гипоксического поражения ЦНС ребенка от выраженности нарушения созревания ворсиночного дерева, синдрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций плаценты.

Впервые показано взаимоотношение функционального состояния сердечнососудистой системы беременных с ПМК и развития плода по росту и массе новорожденных и оценке по АПГАР.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработанные алгоритмы ведения беременности способствовали оптимизации, прогнозированию и диагностике ПН у беременных с ПМК. Использование разработанного алгоритма ведения родов, оценка состояния плода, морфологические исследования последа в соответствии с программой МЗ РФ «Плацента» позволили достоверно выявить:

1. Степень выраженности развития синдрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций, нарушения созревания ворсин плаценты от тяжести течения ПМК.

2. Риск возникновения нарушения созревания внутренних органов плода, развития ВПР плода и пшокснческого поражения ЦНС ребенка от выраженности ПМК.

В итоге проведенных исследований разработана система ведения беременных с ПМК в рамках м\льпшсциплннарного подхода с участием кардиолоюв. акутеров-гннекологон и дрчих спешкиисюв. способствовала прогнозированию, ранней лианюстмкс ГШ и снижению числа детей рожденных

больными с 621.3 до 379.2 п перинатальной заболеваемости с 1681,5 до 997,2 случаев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проявления ПН (морфометрнческнс показатели, состояние маточно-плацептарного и плодово-плацентарпого кровотока, эндокринная функция плаценты) сопровождается нарушением СДО, снижением кровотока межворсинчатого пространства и КСК в маточных артериях, особенно на стороне плацентации. Зависит от тяжести ПМК, гемодинамнческих проявлений, функционального класса сердечной недостаточности и срока гестации.

2. Использование неинвазивных методов обследования функционального состояния сердца, сосудов женщины (ЭХО КГ), комплексная оценка состояния плода и плаценты позволяют определить степень компенсации сердечно -сосудистой системы матери, плаценты - как органа, и плода, использовать безопасные технологии наблюдения в динамике гестации, выбрать метод родоразрешения, обезболивания, послеродовой реабилитации и периода новорожденное«!.

3. Использование алгоритма прогнозирования и диагностики 1111 у беременных с IIMK, применение новых технологий коррекции состояния системы мать - плацента - плод позволяют достоверно влиять на снижение репродуктивных потерь, качество здоровья матери и ребенка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследований изложены на итоговых научных конференциях ГОУ ВПО «ИГМА» (г. Ижевск, 1999-2004 гг.), конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «ИГМА» (г. Ижевск, 1999-2004гг.), на международной конференции (Россия, г. Ижевск, 2003,2004), на I, II, III международном медицинском конгрессе (Россия, г. Ижевск, 1996, 1998, 2000 гг.), на Всероссийском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2002).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Система ведения беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное™ у женщин с ПМК внедрена в работу родовспомогательных учреждений МЗ Удм\ ртской республики.

1. Информационное письмо «Оптимизация ведения беременных с пролапсом митрального клапана», изданное на уровне МЗ Удмурккой республики (г. Ижевск. 2003 г., с. 11) внедрено в лечебных учреждениях г. Ижевска и Удмуртской республики, г. Кирова и Кировской области.

Материалы исследования нспользованы в учебпо-методнческом процессе кафедры акушерства и пшеколопш ФЧК и ПП и кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ RUO I Н МЛ.

Целевая установка диссертации соответствует государственной (России) программе «Безопасное материнство» и «Кардиология».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа выполнялась в Республиканской клинической больнице №3 МЗ Удмуртской республики (Клиническая база Г'ОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»).

Основные положения: выводы и практические рекомендации базируются на результатах наблюдения, обследование и лечения 137 беременных с пролапсом митрального клапана. Беременные условно разделены на 2 группы: I группу составили 81 беременных (59.1%) с ПМК 1 степени тяжести. II группу - 56 беременных (40.9%) с I1MK II и III степени тяжести. Группа сравнения представлена 20 практически здоровыми беременными. По возрасту и степени тяжести ПМК обследуемые беременные распределились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика беременных с ПМК в зависимости от возраста

Нозологическая единица, степень тяжести Всего Возраст

число % До 19 лет 20-35 лег Старше 35 лет

числ о % числ о % числ о %

Пролапс митрального клапана 137 100 29 21.2 103 75,2 5 3,6

1 степень 81 59.1 16 19.7 62 76.6 3 3,7

II степень 53 38,7 13 24,5 38 71,7 2 3,8

Ш степень 3 2.2 - - 3 2.2 - -

Г руппа сравнения 20 100 3 15,0 16 80.0 1 5,0

Средний возраст практически здоровых беременных был 25,2*0,6 года. Средний возраст беременных с ПМК соответственно - 26,1 ±1,3 года (р>0,05).

Дта оценки состояния беременной, внутриутробного плода и новорожденного использовалась система этапного наблюдения с применением ряда клинических, лабораторных, инструментальных и электрофнзиологических методов исследования. Функциональный класс сердечной недостаточности устанавливали по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (1967). И.С. Гуревнч (1997).

Беременные с ПМК 11-Ш аененк наблюдались по сиаемс. созданной на базе Республиканской клинической больницы №3 Удмурткой Республики. Особенность этой системы заключайся в том. что в ее рамках осуществляется преемственное, специализированное, планомерное наблюдение женщин с ПМК, адекватное программированное родовспоможение и послеродовая реабилитация. В основу положен трехэтапиый принцип наблюдения: 1 этап - догоспитальный

(поликлиническое наблюдение и реабн-нмашм в женской консультации и перинатальном отделении РКП №3). II этап - госпитальный (отделение беременных и специализированный по ссрдечио-сосулиегой патологии республиканский родильный дом), Ш этап - постгоспитальнып.

Беременные с ПМК 11-111 степени, наличием сердечной недостаточности ФК П-Ш. нарушением ритма сердца находились под наблюдением врачей женской консультации РКБ№3. С ПМК I степени находились под наблюдением врачей женской • консультации по месту обслуживания. Все пациентки обследовались кардиологами РКБ №3, по показаниям получали специализированную стационарную помощь в ЖКО РКБ№3 и роддоме №6, специализированном по сердечно-сосудистой патологии.

Для определения степени риска беременности и родов у женщин с ПМК мы исследовали центральную гемодинамику по результатам ЭХО КГ до 20, в 28,36-38 недель беременности. Полученные данные сопоставляли с гемодннамическими показателями до беременности и здоровых женщин при физиологически прогрессирующей беременности. ЭХО КГ сканирование проводили на аппаратах "Acusson", "Sonos-1000", '"Sim 5000", '"Combison". Исследование и анализ полученных результатов осуществлялся по методикам, описанным в монографиях. С. Перснанинова и В.Н. Демидова (1977). В.В.Зарецкого и соавт. (1979).

В комплексное обследование плода включалось:

УЗИ, которое проводилось в реальном масштабе времени с помощью аппарата Aloka эхо-камера, модель SSO - 1700 (Япония). Дтя определения срока гестации мы использовали номограммы, разработанные под руководством В.Н. Демидова (1990) и нормативы S. Hadlock и соавт (1984). Определение предполагаемой массы плода производилось по формуле М. Shepharol и соавт (1982). Фетометрия. плацентография проводились по общепринятым методикам. Наличие патологических изменений плаценты определяли по классификации Р. Yrannum и соавт. (1979). Количество околоплодных вод оценивали по индексу S. Pheban и соавт. 1987. Диагноз маловодне устанавливался, когда индекс был ниже 5 процентнль. многоводно наоборот - более 95 проценгнль.

Допилерог рафию проводили в импульсном режиме с использованием датчика 4.5 МГц в период апно) п отсутствия двигательной активности плода, при частоте сердечных сокращений от 120 до 160 ударов в минуту. Вычисление магочно-плацешариою индекса проводилось при измерении с обеих сторон, с определением средних величин. Артериальный плодово-нлаценгарный кровоток определяли в средней чает нуповннм на досрочном отдалении от места вхождения в атаценту и в брюшную полость плода. Оптимальный угол инсанашш

не превышал 60 граду^в. Исследование кровотока в средней мозговой артерии проводилось при четкой визуализации Виллизьева круга. Изучение кривых скоростей кровотока в аорте плода проводили в грудном отделе нисходящей части на 4,5 см выше диафрагмы до отхождения крупных артериальных стволов. Определяли систоло-диастолический индекс (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), кривых скоростей кровотока: СДО=С/Д; ИР=(С-Д); ПИ=(С-Д) где С - систолическая скорость кровотока, Д - диастолическая скорость кровотока, М- средняя скорость кровотока.

Кардиотография плода позволяет диагностировать снижение адаптационных возможностей плода при острой и хронической гипоксии плода. Кардпотокографическое исследование проводили с использованием аппарата FetaIgard-2000, с частотой ультразвукового датчика 1.5МГц.

Определение концентрации стероидных гормонов, плацентарного лактогена и альфафетопротеина проводилось с помощью иммуноферментного анализа на иммунном анализаторе «Мультискан» (Финляндия) с использованием наборов: прогестерона фирмы «Pharmacia» (Финляндия), для эстриола, плацентарного лактогена, альфафетопротеина фирмы «ДИА-плюс» («Хофман Ла Рош», Швейцария-Россия).

Клиническая оценка состояния новорожденного проводилась по известной методике предложенной АПГАР на первой и пятой минуте жизни с изучением массы тела, длины плода, признаков доношенности, морфофункциональной зрелости и течения неонатального периода. Для оценки массо-ростовых соотношений был использован индекс Пондерина (ПИ), который высчитывали по формуле: ПИ= (масса тела (г)/ длина тела (см). В норме он равен 60-70 (Н.П. Шибанов, 1995).

Макроскопическое исследование плаценты заключалось в тщательном измерении трех размеров плаценты и взвешивании ее, описании плодовой и материнской поверхности. Макроскопическое и микроскопическое исследование плаценты проводилось по программе МЗ РФ «Плацента» - экспертно-компьютерная система прогнозирования состояния детей по результатам патогистологического исследования плаценты.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась на компьютере с использованием операционной среды Windows 95 н программ Word и Access (Microsoft): методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодснта и Фишера, изложенных в специальных руководствах по применению математических и математико-статистических

методов в биологии и медицине (Л.С. Каминский, 1964; В.С.Генес, 1964; В.К.Кузнецова, 1970; И.В.Поляков, 1975). При анализе диагностических методов проводилась оценка чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата (В.В. Власов, 1998) с использованием прикладной медицинской статистики В.М. Зайцева с соавт. (2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Согласно поставленным целям и задачам дана оценка состояния здоровья 137 беременным с ГТМК в возрасте до 19 лет было 29 пациенток (21,2%), с 20 до 35 лет - 103 (75,2%) и более 35 лет - 5 (3,6%).

Диагноз ПМК установлен впервые при данной беременности у 32 пациенток (23,4%). Обращает внимание, что у 100 беременных (73,0%) длительность заболевания ПМК была в промежутке до 5 лет.

Наши данные анализа репродуктивного здоровья согласуются с результатами исследований (Ф.К. Тетелютина, 2002), в том, что ПМК влияет на специфические функции. Так каждая пятая беременная отмечала нарушение менструальной функции в виде дисменореи, каждая седьмая - гиперполименореи.

Количество беременностей в анамнезе у женщин с ПМК колебался от 0 до На одну женщину составило в группе сравнения (р>0,05).

Количество родов в анамнезе в основной группе составило на одну

женщину, в группе сравнения (р>0,05).

Обращает внимание, что у 42 беременных с ПМК роды были

патологические, в группе сравнения у

Количество абортов в анамнезе женщин основной группы и группы сравнения колебалась от 0 до 11, достоверных различий средних величин мы не выявили.

Таким образом, обследуемые беременных по возрастной

характеристике,

были сопоставимы между собой.

При оценке структуры перенесенных и имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваний у беременных с ПМК установлено, что у каждой беременной было 2.8 случаев заболеваний, оказывающих в течении жизни влияние на гомеостатнческую систему , иммунный н эндокринный статусы. Преобладают в анамнезе острые вирусные и бактериальные заболевания.

При клиническом обследовании каждая шестая беременная с ПМК страдала хроническим воспалительным процессом внутренних генитатий, каждая четвертая имела фоновые заболевания шейки матки и инфекции, передаваемые половым путем.

При тщательном сборе анализа основными жалобами были одышка, сердцебиение, перебои, боли в сердце, головокружение, что согласуется с результатами других исследователей (Арджонова О.Н., 2001; Тетелютина Ф.К., 2001). Среди беременных с явлениями сердечной недостаточности преобладали беременные с ФКП.

Проявления сердечной недостаточности резко отягощало прогноз, так как летальность при декомпенсированном состоянии в сравнении с компенсированном возрастала в 10-11 раз (О.М. Елисеев, М.М. Шехтман, 1997; В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, 1997).

Таблица 2

Характеристика ФК у беременных с ПМК в динамике гестации

ФК Триместры беременности После родов 3-5 день

I II III

М±ш% М±ш% M+m% М±ш%

ФК1 п=137 74,5±4.20 67,2±4,06* 62,0±3,67* 72,3-1:4,09

ФКИ 25,0±4,10 31,4±4,08 36.5±4,19* 27,7±4,19

ФК III 0,7±0,21 1,4±0,84 1,4±0,84 1,1±0,21

ФК1У - - - -

Соотношение показателей * - р<0,05

Сложные механизмы адаптации сердца к беременности, третьему кругу кровообращения проявлялись нарастанием сердечной недостаточности в динамике гестации. В первом триместре ФК I наблюдался в 74.5%, у беременных ФК Н у 25,0% и ФК III у 0,7%. В третьем триместре беременности значимо'уменьшилось число беременных с ФК I до 62,0%. возросло число беременных с ФК II до 36,5% и сФК III до 1,4%.

С целью коррекции указанных изменений, происходящих в организме беременной мы проводили физиопсиопрофилактическую подготвку к родам с формированием элементов «здоровою образа жизни», включающего комплекс гигиенических общеукрепляющих процедур, специализированную гимнастику, методы релаксации и «психологической саморегуляции», управление стрессом.

родовой болью, улучшение эмоционального и физического здоровья. Беременным с ПМК рекомендовалась индивидуально физиологическая диета с учетом веса, роста, возраста, энергетических затрат и состоянием гомеостаза, влиянием пищевых продуктов на функцию жизненно важных органов. В питание вводилось достаточное количество витаминов, коферментов, минеральных комплексов. В курс профилактического лечения плацентарной недостаточности как здоровым женщинам, так и беременным женщинам с ПМК назначались препараты метаболического, антиоксидантного действия, системная энзимотерапия. Лечение кардиальной патологии проводилось совместно с кардиологом.

Здоровье плода и новорожденного во многом зависит от функции плаценты. Нами установлено, что у каждой третьей беременной с ПМК состояние плаценты не соответствовали гестационному сроку. При ультразвуковой плацентографии не установлено значимых различий в средних показателях размеров плаценты (р>0,05). Однако изучение эхографической картины структурных изменений плаценты выявило нарушение созревания плаценты у беременных с ПМК. Достоверно чаще наблюдалось преждевременное созревание плаценты у беременных II группы с ПМК П-Ш встречалась чаще 25,0±3,8%, чем в I группе с ПМК I - 12,3±2,4% и в группе с р а в н е 0,01). В то время как у

беременных I группы было позднее созревание плаценты в в сравнении

с беременными II группы 17,8±1,9% (р<0,01).

Оценивая структуру плаценты необходимо отметить, что в основной группе чаще были инфаркты плаценты, обусловленные поражением материнских сосудов базальной пластинки или ишемическим некрозом ворсин хориона, а также наличием участков расширения межворсинчатого пространства плаценты. Прослеживается значимая связь увеличения частоты инфарктов от

тяжести ПМК.

Заслуживает внимания то, что у беременных группы чаще констатируется отечность, инфаркты, кисты плаценты. У беременных с ПМК II-III достоверно чаще возникает отечность плаценты 32,1±4.1% (р<0.01).

Допплерографическое исследование маточных артерий позволило констатировать нарушение

плацентарной недостаточности (Стрижаков А.Н. и соавт.).

Ультразвуковая допплерография в системе у

беременных с ПМК позволила выявить зависимость

сердечной недостаточности в виде систоло-диастолического

отношения в маточных артериях и показателей резистентности маточных артерий. Установлено повышение систоло-диастолического отношения в маточных артериях противоположной стороны (р<0,05). Выявлена корреляционная зависимость систоло-диастолического отношения в маточных артериях к функции изгнания сердца матери (г=+0,47).

Кривые скоростей кровотока в маточных артериях беременных I группы степени в динамике гестации свидетельствовала об улучшении маточно-плацентарного кровотока. В то время, как у беременных II группы наблюдалось достоверно значимое ухудшение маточно-плацентарного кровотока и зависимость его от функционального состояния сердца и сосудов матери.

Плодово-плацентарный кровоток по характеристике кривых скоростей кровотока в артерии пуповины у беременных I группы характеризовался снижением резистентности сосудов и увеличением кровотока, что не отличалось от показателей в группе сравнения и указывало на нормальный кровоток в межворсинчатом пространстве. Однако у беременных II группы с 28 недель гестации результаты кривых скоростей кровотока в артерии пуповины свидетельствовали о снижении конечной диастолической скорости кровотока в артерии пуповины. Повышение периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях и артериях пуповины у беременных с ПМК обусловлено нарушениями процессов инвазии трофобласта в спиральные артерии, созревания ворсинчатого хориона, инволютивно-дистрофическими, циркуляторными и воспалительными изменениями плаценты.

Для определения степени нарушения плодовой гемодамики компенсаторных возможностей плода мы провели оценку кривых скоростей кровотока в аорте и средней мозговой артерии плода. В наших исследованиях отсутствовало достоверное различие показателей мозгового кровообращения плодов у беременных с I группы по отношению к таковым группы сравнения, что указываю на устойчивость мозгового кровообращения у плода, чего нельзя сказать о состоянии мозгового кровообращения плодов В данной

группе наблюдалось достоверное снижение конечной диастолической скорости кровотока в аорте и в средней мозговой артерии плода до (р<0,05), что

отражало появления компенсаторной централизации плодового кровообращения.

Раннее выявлене нарушений ценгралыюй и периферической гемодинамики позволяю прогнозировать риск перинатальных осложнений п определить тактику ведения беременности. Медикаментозная плановая терапия, направленная на

нормализацию фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения, а также состояния сердечно-сосудистой системы матерей по оценке кривых скоростей кровотока в аорте и средней позволила

сохранить компенсированное состояние плода.

Мы считаем изменения органометрических показателей последов у РОДИЛЬНИЦ II группы с одной стороны, объясняются более высоким гестационным возрастом плацент, с другой - отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса, что вело к нарушениям обменных процессов между двумя организмами и рождению маловесных младенцев.

Прогнозирование синдрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций у беременных с ПМК показало, что гистогенез хронической является отражением сложного

комплекса в организме матери и плода,

обусловленных многочисленными осложнениями, как в течение беременности, так и воздействием изменений, происходящих при ПМК.

Микроскопическое исследование плаценты показало, что у женщин II группы в сравнении с I группой достоверно чаще встречались плацентарный хорионамнионит 19,7±1,2% (р<0,05), интервил 0 , 0 1) и виллозит

33,8±2,8% (р<0,05), а также краевой плацентит - 28,8±4,7% (р<0,01) и пуповинный флебит

Подобные изменения по отношению к тяжести проявления ПМК выявлены в последах при оценке синдрома нарушения созревания ворсинчатого дерева.

Установлено, что у женщин II группы достоверно чаще наличие патологической незрелости ворсин в сравнении с женщинами

(р<0,05).

Тот факт, что женщины с ПМК 11-Ш степени доносили беременность до срока родов, можно объяснить тем, что в данных плацентах имели место хорошо развитые компенсаторные

Признаки острой и хронической плацентарной недостаточности достоверно чаще выявлены в плацентах рожениц II группы: гематомы в толще базальной децидуальной пластинки 21.1 ±2.1% и межворсинчатом пространстве 36.6±2,3%, ишемические инфаркты 12.7x2.9%. кальциноз 98.6±!.8%, отек стромы ворсин 15.5±1,2%. парез сосудов стромы 15.5±4.9 и капиллярные «колечки» 19.7±1.1% (р<0,05).

Синдром недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций проявлялся компенсаторным ангноматозом опорных ворсин, увеличением клеточных островков, мелкокистозным изменением цитотрофобласта, наличием синцитиально-капиллярных мембран и активных синцитиальных почек.

Обращает внимание, что в плацентах доминировала облитерирующая ангиопатия, в очагах персистенции дифференцированных промежуточных ворсин был выражен ангиоматоз. Последний, являясь компенсаторной сосудистой реакцией, не сопровождался, в свою очередь, формированием диффузных мембран в терминальных ворсинах. Наоборот, наблюдалась гиповаскуляризация последних.

Описанная картина недостаточности плодовой гемодинамики пропорциональна морфометрическим параметрам интервиллулезного пространства. Последнее резко сужено в обеих основных группах. Таким образом, морфометрические показатели интервиллулезного пространства в большой степени отражают неблагополучие в состоянии плацент беременных II группы.

Мы провели оценку степени выраженности того или иного признака плацентарной недостаточности с учетом низкой, средней и высокой степени.

При антенатальном инфицировании низкая степень антенатального инфицирования наблюдалось в пределах от 4,0% до 7,0%, средняя от 12 до 18%, высокая от 21 до 33%. В гр>ппах с различной степенью ПМК она была различна. Степень выраженности антенатального инфицирования не зависела от тяжести ПМК.

Степень выраженности нарушения созревания ворсин в плаценте женщин I группы была низкой (от 2 до 4) в 76,8±11,2% (р<0,05). Средняя степень выраженности (от 11 до 12) достоверно выше была у женщин II группы 40,7±6,26% (р<0,05).

У беременных II группы достоверно чаще наблюдалась средняя 48,4±2,8%, высокая степень ХПН 15.4±2,9% (р<0,05). В то время как низкая степень выраженности ОПН у женщин I гр\ппы достоверно чаще наблюдалась 73,2±6.21% (р<0,05).

При оценке выраженности компенсаторно-приспособительных реакций плаценты низкая степень (от 4-14%) чаще наблюдалась у до

74,6±2,5% (р<0,05). средней (от 16-20%) у беременных II группы 29,6±2,2% (р<0,05) и высокая (от 21 до 32%) у беременных II группы 9,8±1,4% (р<0,05).

При анализе степени выраженности компенсаторно-приспособительных реакций плаценты установлено прямая корреляционная зависимость степени

выраженности компенсаторно-приспособительных реакции от тяжести течения ПМК.

Таким образом, оценка степени выраженности плацентарной недостаточности у беременных с ПМК подтвердила прямую зависимость ПН и отношение развития синдрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций, выраженности нарушения созревания ворсин, хронической плацентарной недостаточности, наличие которых требует лечения.

Учитывая степень выраженности патологических процессов плаценты в зависимости от совокупности исследуемых макро- и микроскопических признаков мы рассчитали степень риска развития заболеваний у ребенка.

с ПМК, имеют

разнонаправленные значения на развитие того или иного заболевания в зависимости от тяжести течения ПМК.

Степень риска развития заболеваний у ребенка женщин с пролапсом митрального клапана.

Таблица 3.

Риск антенатального инфицирования.

Признак Обследуемые группы

1руппа1(п=66) группа II (п=56)

Низкий 43,9±2,2 48,2±3,1

средний 33,3±1,9 29,3±2,1

высокий 22,8±1,2 22,5±1,8

По результатам исследования мы не выявили значимости риска антенатального инфицирования ребенка от степени тяжести проявления ПМК.

Таблица 4.

Риск нарушения созревания внутренних органов и развития ВПР плода.

Признак Обследуемые группы

группа I (п=59) группа И(п=55)

Низкий 79,7±7,6* 49,1 ±4.1

средний 18,614.3 36,4±2,8*

высокий 1,7±0,9 14,5±1.2*

Таблица 5.

Риск ВПР плода.

Признак Обследуемые группы

группа I (п=22) группа И(п=29)

Низкий 37,9±7,1* 9,1 ±2,2

средний 58,6±1,2 63,6±1,1*

высокий 3,5±1,1 27,3±3т8*

Таблица 6. Риск гипоксического поражения ЦНС.

Признак Обследуемые группы

гру ппа I (п=54) группа II (п=53)

Низкий 52,8±3,8* 44,4±2,6

средний 11,3±3.1 7,4±2,3

высокий 35,9±1,2 48,2±2,7*

Таким образом, у беременных II группы достоверно выше риск возникновения нарушения созревания внутренних органов, развитию ВПР плода и гипоксического поражения ЦНС ребенка.

Изучение течения беременности показало, что достоверно чаще 27,7± 1,2% (р<0,05) у беременных с ПМК течение гестации осложнялось угрозой аборта. Прослеживается корреляционная зависимость между частотой анемии и угрожающим абортом (г=+0,88). Нельзя исключить, что анемия, ведущая к гипоксии тканей и нарушениям в трофобласте у беременных с ПМК, ведет к угрозе прерывания беременности.

В I триместре угрозу прерывания беременности мы рассматривали как индикатор ПН в большей степени обусловленный прегравидарным состоянием, что согласуется с мнением других авторов (Ф.К. Тетелютина, К.Г. Серебренникова, 2002).

Использование системы «здорового образа жизни» и «подготовки к родам» нам позволило улучшить течение беременности и снизить число гестозов и преждевременных родов до уровня практически здоровых беременных.

У 119 беременных (86,9%) роды закончились через естественные родовые пути. Длительность родового акта у рожениц с ПМК достоверно не отличался от такового у рожениц группы сравнения. Высокое качество подготовки к родам пошалило достоверно снизить объем теряемой крови роженицами в родах (р<0.05).

Лучшим методом обезболивания мы считаем эпидуральную анестезию, которая способствовала улучшению гемодинамики при ПМК. Успешным являлось использование эпидуральной анестезин при родоразрешении больных, страдающих

пароксизмалыюй тахикардией. суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолней. предеердной и желудочковой парасистолпеП.

Мы поддерживаем мнение Л.В. Шилнной (2000). Ф.К. Тетелютиной н К.Г. Серебренниковой (2002), что при ПМК U-III степени, наличие сердечной недостаточности ФК II и выше, нарушения ритма сердца следует проводить абдоминальное родоразрешение. В наших наблюдениях абдоминальным путем родоразрешены 18 беременных с ПМК (13.1%) в сочетании с другой патологией сердца и наличнн акушерских показаний.

При ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности основными сонографическими маркерами неблагополучия эмбриона и плода явились: урежение часты сердечных сокращений до 100-110 ударов в минуту, гипертонус миометрия, ускоренная редукция желточного мешка, увеличение воротниковой зоны более 3 aim.

При ультразвуковом исследовании у беременных во втором триместре гестации отмечено отставание развития плода, при это\1 задержка темпов роста основных фетометрических параметров строго коррелировала с состоянием сердечно-сосудистой системы и функциональным классом сердечной недостаточности.

В результате динамического наблюдения у 22 (16,1%) беременных основной группы установлена симметричная форма ну 17 (12.4%) - асимметричная форма внутриутробной задержки развития плода.

Учитывая зависимость деятельности сердечно-сосудистой системы плода и степени тяжести гипоксии по результатам динамического анализа антенатальной кардиотокографии установлено достоверное увеличение низковариабельных кривых у беременных с ПМК с ФК 11-111 до 37,1% и с ФК I до 34,2% (р<0,05) и уменьшение количества кардногокограмм с нормальной вариабельностью до 37,7% (р<0,05)' при ФК II-III. В 14,7% случаев у беременных с сердечной недостаточностью ФК II-III регистрировался «немой тип» кардиотокограмм. Снижение вариабельности батального ритма сопровождалось ростом частоты перинатальных потерь.

Учитывая противоречивость мнений об информативности и диагностической значимости карднотокографиин в диагностике хронической гипоксии мы провели нестрессовый тест с целью прогноза адаптационных возможностей плода и выявили, чго реактивный нестрессовый тест у плодов беременных, страдающих пороком сердца с явлениями сердечной недостаточности.

встречался в 43,2% в сравнении к беременным с клинической компенсацией 60.3% н контрольной группой 74% (р<0,05).

В сроке окончательного становления фегоплацеитарной системы, сохранялись существенные различия в эндокринной ф>нкцш1 плаценты у беременных с ПМК в зависимости от степени тяжести процесса и срока гестации. Концентрации стероидных гормонов и атьфафетопротеппа в плазме у беременных с ПМК в течении гестации не выходило за пределы физиологической нормы. Разница уровня гормонов у первородящих и повторнородящих незначительная. Однако у первородящих концентрация гормонов ниже, чем у повторнородящих. Необходимо отметить, что при анализе уровней гормонов и альфафетопротеина обнаружена прямая их корреляционная зависимость от степени тяжести ПМК.

При изучении ультразвуковой анатомии плода выявлено 16 (4,4%) пороков развития плода у беременных основной группы.

В поисках факторов, влияющих на плод, проведено изучение зависимости массы новорожденного и оценка состояния новорожденного по шкале АПГАР от ФК сердечной недостаточности и тяжести течения ПМК. Степень выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у беременных с ПМК при проводимой коррекции не влияют на массу плода и состояние новорожденного по АПГАР. Таким образом, прогнозирование и своевременная диагностика ПН, использование критериев диагностики ПН. оптимизация помощи беременным с ПМК и использование системы «здорового образа жизни» и «подготовки к родам» позволило улучшить качество здоровья плода и снизить частоту заболеваний новорожденных с 621,3 до 397,2 случаев и перинатальной заболеваемости с 1681,5 до 997,2 случаев.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные нарушения показателей маточно-планептарного и плодово-плацептарного кровоюка, а также мозгового кровообращения плода у беременных с ПМК в динамике гестации зависят от тяжести ПМК, ФК сердечной недостаточности и степени регургптатш на митральный клапан.

2. У беременных с ПМК Н-И1 степени и ФК 11-11 степени наблюдали достоверное снижение концентрации стероидных гормонов: альфа-фетопротеина (р<0.05).

3. Биометрические и морфомстрнческие изменения в плаценте находятся в прямой зависимости (р<0.05) от степени тяжести ПМК и ФК сердечной недостаточности; исследования плаценты у беременных с ПМК показатели высокую степень выраженности синдрома недостаточности компенсаторио-пр|р«икц^гельных нарушения созревания ворсинчатого дерева, развития пороков плода.

4. У беременных с ПМК, особенно П М1-К1 ИШСИ1,е т с я высокий риск на развитие хронической ПН, ВПР плода, незрелости внутренних органов, возникновения синдрома недоношенности, недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций.

5. Прегравидарная подготовка, плановое ведение беременных с ПМК совместно с кардиологом использование системы наблюдения отработанной в Удмуртской республике с элементами профилактического лечения, позволяет сохранить здоровье беременных с ПМК в состоянии компенсации в течение всего срока гестации, родах и послеродовом периоде.

6. Использование критериев прогнозирования и диагностики ПН у беременных с ПМК, выбор метода лечения, родоразрешения и обезболивания, послеродовая реабилитация позволили заболеваемость родильниц и их новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование и диагностика ПН у беременных с ПМКI степени возможно в женских консультациях и перинатальном центре, в то время как с ПМК 11-Ш в специализированном по сердечно-сосудистой патологии лечебно-профилактическом учреждении совместно с кардиологом с у четом диагностики, лечения и реабилитации на догоспитальном этапе, что позволяет снизить материнскую и перинатальную заболеваемость.

2. Для современной диагностики нарастания сердечной недостаточности, ведущей к нарушению плодово-плацентарного кровотока и мозгового кровообращения плода, необходимо в динамике гестации у женщин с ПМК проводить изучение гемодинамики, наличия регургитации и состояния створок клапана доступным ЭХО-КГ методом.

3. С целью прогноза ПН и своевременного выявления нарушений в системе мать-плацента-плод необходимо в динамике гестации при проведении перинатального скрининга особое внимание обращать на: а) на изменение структурности и качества зрелости плаценты; б) биометрические и органометрические показатели: в) при допплерографии на ухудшение маточно-плацентарного кровотока, плодово-плацентарного и мозгового кровообращения плода; г) концентрацию стероидных гормонов, плацентарного лактогена и альфа-фетопротеина. Снижение концентрации данных гормонов в крови считать маркером на развитие ПН у беременных с ПМК; д) по результатам гистологического исследования исключить нарушения созревания ворсинчатого дерева, развития ВПР, компенсаторно-приспособительных реакций.

4. В соответствии с алгоритмом программы «Плацента» исключить риск возникновения хронической ПН, незрелости внутренних органов, развития ВПР плода, снндрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Концентрация компонентов соединительной ткани в крови беременных, страдающих пролапсом митральною клапана (гезнсы). Сборник трудов Ижевской государственной медицинской академик. Том XXXVIII.- Ижевск. - 2000. -С. 178-179. Ф.К. Тетелютнна Е.Г. Бутолнн.

2. Подготовка беременных, страдающих пороками сердца, и их семей к партнерским родам (тезисы). Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции по пренаталыюму воспитанию «Медико-психологические аспекты современной перинатолопш». - Москва, -2001. - С. 165-167. Ф.К. Тетелютнна. H.A. Ильина. Г.П. Феофилактова. В.В. Журавлева

3. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с пороками сердца (тезисы). Тезисы докладов IX Российскою национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, -2002. - С. 440. Ф.К. Тетелютнна, Н.В. Зайцева

4. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с пролапсом митрального клапана (тезисы). Тезисы докладов. Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Том I. - Москва. - 2002. - С. 594. К.Г. Серебренникова. Ф.К. Тетелютнна

5. Морфологическая структура плаценты у беременных с пороками сердца (статья). Материалы II межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы». - Ижевск, - 2002. -С. 224-225.

6. Особенности роста и развития плода у беременных с пороками сердца (тезисы). Тезисы IV Республиканской научно-практической конференции «Социальное, физическое и психическое благополу чие детей и подростков в УР». - Ижевск, - 2002,- С. 111. Ф.К. Тетелютнна, Е.Л. Шешко

7. Особенности гемодинамики у беременных с пролапсом митрального клапана (тезисы). Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». - Пермь,- 2003, - С. 250-251. Ф.К. Тетелютнна, И.В. Логачева, Т.О. Зонова

8. Длительная эпидуральная анестезия как метод обезболивания родов при пороках сердца (тезисы). Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. посвященной 30-летию Республиканского перинатального центра МЗ PK. «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск, - 2003, - С. 340-341. Ф.К. Тетелютнна, К.Г. Серебренникова, В.П. Овечкнн

9. Оптимизация акушерской помощи больным с пороками сердца (тезисы). Научно-практический журнал «Проблемы беременности». №7, август. 2003. -С. 95-96. Ф.К. Тетелютнна

10.Беременность и роды у женщин с пролапсом митрального клапана (тезисы). Тезнсы семинара «Ангиопластика н стентирование коронарных артерий в лечении ишемнческой болезни сердца». Россия. Венгрня. 2004. - С. 53-55.

11. Информационное письмо «Оптимизация ведения беременных с пролапсом митрального клапана». К.Г. Серебрениикова. Ф.К. Тетелютнна. ЕЛ. Шешко. Е.А. Пашукова. H.A. Гогниа. Т.О. Зонова. Е.А. Толслолуцкая. Ижевск. 2003. с. II.

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

ВЗРП- внутриутробная задержка развития плода

ВПР - врожденный порок развития

КСК - кривые скоростей кровотока

КТГ - кардиотокография

ПМК - пролапс митрального клапана

ПН - плацентарная недостаточность

РКБ №3 - Республиканская клиническая больница №3

СДО - систоло-диастолическое отношение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ФК - функциональный класс

ЭХО-КГ - эхокардиография сердца

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 17.11.2004. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1949.

Типография Удмуртского государственного университета 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

*2625J

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Прогнозирование и ранняя диагностика плацентарной недостаточности, в том числе у беременных с пролапсом митрального клапана - одна из основных задач современного акушерства, неонатологии и перинатологии, решение которой позволит снизить показатели перинатальной заболеваемости и фетоинфантильных потерь [91, 24, 58]. Среди беременных, находящихся под наблюдением в женских консультациях, по данным различных авторов частота плацентарной недостаточности колеблется от 15,0% [69] до 27,4% [6, 98].

Социально-медицинское значение проблемы прогнозирования, диагностики и лечения плацентарной недостаточности у беременных с пролапсом митрального клапана [ПМК] обусловлено увеличением числа беременных с ПМК, а также высокой частотой осложнений течения беременности, родов и значительными перинатальными нарушениями [71, 100, 44].

Ряд авторов указывает на наличие гемодинамических нарушений в системе мать - плацента - плод у беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы [61, 37, 54, 100].

Морфология плацентарной ткани у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы характеризуется снижением компенсаторно-приспособительных процессов [100].

Разработаны маркеры плацентарной недостаточности при различных экстрагенитальных заболеваниях [81]. Однако в доступной нам литературе мы не встретили показателей, указывающих на изменение маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока, мозгового кровообращения плода, выраженности изменений морфологического состояния плацентарной ткани, врожденных пороков развития, гипоксического поражения ЦНС новорожденных в зависимости от степени тяжести ПМК, срока гестации и осложнений беременности.

Остаются нерешенными вопросы, касающиеся выработки критериев прогнозирования, ранней диагностики плацентарных нарушений и методов их коррекции у беременных с ПМК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать критерии прогнозирования, ранней диагностики, повысить эффективность лечения и профилактики плацентарной недостаточности у беременных с пролапсом митрального клапана, направленных на снижение перинатальной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности течения беременности, родов и их исходы у женщин с пролапсом митрального клапана.

2. Изучить маточно-плацентарные и плодово-плацентарные взаимоотношения у беременных с пролапсом митрального клапана.

3. Изучить концентрацию стероидных гормонов, плацентарного лактогена и альфафетопротеина в крови беременных с пролапсом митрального клапана.

4. По результатам исследования морфологического состояния плацентарной ткани выявить степень риска по антенатальному развитию плода.

5. Разработать критерии диагностики и прогнозирования нарушений в системе мать-плацента-плод, оптимизировать этапное наблюдение и ведение беременных с пролапсом митрального клапана.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на основе системного анализа состояния здоровья и течения беременности разработаны критерии диагностики, прогнозирования изменений системы мать-плацента-плод у беременных с ПМК. Научно обоснован подход к созданию универсального алгоритма прогноза основных осложнений гестации у беременных с ПМК.

Впервые установлено, что преждевременное созревание плаценты у женщин с ПМК находится в прямой зависимости от степени тяжести проявлений ПМК.

Показано, что кривые скорости кровотока в артерии пуповины свидетельствуют о снижении кровотока в межворсинчатом пространстве в связи со спазмом сосудов матки мелкого калибра за счет дистрофических и циркуляторных нарушений под воздействием изменений у матери, а также ухудшением эндокринной функции плаценты.

По оценке гемодинамических изменений с нарастанием тяжести плацентарной недостаточности [ПН] у беременных с ПМК возникают нарушения компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики, что проявляется изменением кривых скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, указывающих на ухудшение мозгового кровообращения, особенно при наличии гипоксических поражений и внутриутробной задержки развития плода.

Степень выраженности ПН у беременных с ПМК по результатам гистологических результатов находится в прямой зависимости от развития синдрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций и нарушения созревания ворсинчатого дерева.

Установлен достоверно значимый риск возникновения нарушений созревания внутренних органов, развития врожденных пороков и гипоксического поражения ЦНС плода от степени выраженности нарушения созревания ворсинчатого дерева, синдрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций плаценты.

Впервые выявлено прямое влияние функционального состояния сердечно-сосудистой системы беременных с ПМК на рост, массу новорожденных и оценку по Апгар.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработанные алгоритмы ведения беременности используются для улучшения прогнозирования и диагностики ПН у беременных с ПМК.

Разработанная система ведения беременных с ПМК в рамках мультидисциплинарного подхода (кардиолог, акушер-гинеколог и неонатолог) позволяет в практическом здравоохранении^ достоверно влиять на снижении перинатальной заболеваемости, младенческой смертности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Использование неинвазивных методов обследования функционального состояния сердца, сосудов женщины (ЭХО КГ), комплексная оценка состояния плода и плаценты позволяют определить степень компенсации сердечно-сосудистой системы матери, плаценты - как органа, и плода, использовать безопасные технологии наблюдения в динамике гестации, выбрать метод родоразрешения, обезболивания, послеродовой реабилитации и периода новорожденности.

2. Проявления ПН (морфометрические показатели, состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, эндокринная функция плаценты) сопровождаются нарушением систоло-диастолических отношений, снижением кровотока межворсинчатого пространства и кривых скорости кровотока в маточных артериях, зависят от тяжести ПМК, гемодинамических изменений, функционального класса сердечной недостаточности и срока гестации.

3. Использование алгоритма прогнозирования и диагностики ПН у беременных с ПМК, применение новых технологий коррекции состояния системы мать - плацента - плод позволяют достоверно влиять на снижение репродуктивных потерь, качество здоровья матери и ребенка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Работа выполнена на базах кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» в соответствии с планом НИР академии № государственной регистрации 01.2.00219142.

Основные положения работы и ее этапные результаты представлены и обсуждены на научных конференциях ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Ижевск, 2000, 2002; на III Всероссийской научно-практической конференции по перинатальному воспитанию, Москва, 2001; на IV Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2002; на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2002; на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации, Пермь, 2003; на международной конференции, Россия, Венгрия, Ижевск, 2004.

По результатам исследований опубликовано 11 научных работ. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Система ведения беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности у женщин с ПМК внедрена в работу родовспомогательных учреждений Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

1. Информационное письмо «Прогнозирование, диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с пролапсом митрального клапана», изданное на уровне Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (Ижевск, 2004, 11 стр.) внедрено в лечебных учреждениях г. Ижевска и Удмуртской республики.

Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП, внутренних болезней №1 ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Целевая установка диссертации соответствует государственной (России) программе «Безопасное материнство».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 180 источников (116 отечественных и 64 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Выявленные нарушения показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а также мозгового кровообращения плода у беременных с ПМК в динамике гестации зависят от тяжести ПМК, ФК сердечной недостаточности и степени регургитации на митральный клапан.

2. У беременных с ПМК II-III степени и наличием сердечной недостаточности ФК II-III наблюдали достоверное снижение концентрации стероидных гормонов, плацентарного лактогена и альфафетопротеина (р<0,05).

3. Биометрические и морфометрические изменения в плаценте находятся в прямой зависимости (р<0,05) от степени тяжести ПМК и ФК сердечной недостаточности; результаты микроскопического исследования плаценты у беременных с ПМК показали высокую степень выраженности синдрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций, нарушения созревания ворсинчатого дерева, развития пороков плода (р<0,05).

4. У беременных с ПМК, особенно ПМК II-III степени, имеется высокий риск на развитие хронической ПН, незрелости внутренних органов и ВПР плода, возникновение синдрома недоношенности, недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций.

5. Прегравидарная подготовка, плановое ведение беременных с ПМК совместно с кардиологом, использование системы наблюдения, разработанной в Удмуртской республике с элементами профилактического лечения, позволяет сохранить здоровье беременных с ПМК в состоянии компенсации в течение всего срока гестации, родах и послеродовом периоде.

6. Использование критериев прогнозирования и диагностики ПН у беременных с ПМК, выбор метода лечения, родоразрешения и обезболивания, послеродовая реабилитация позволили улучшить исходы беременности, снизить перинатальную патологию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование и диагностика ПН у беременных с ПМК I степени возможно в женских консультациях и перинатальном центре, в то время как с ПМК II-III в специализированном по сердечно-сосудистой патологии лечебно-профилактическом учреждении совместно с кардиологом с учетом диагностики, лечения и реабилитации на догоспитальном этапе.

2. Для современной диагностики нарастания сердечной недостаточности, ведущей к нарушению маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока и мозгового кровообращения плода, необходимо в динамике гестации у женщин с ПМК проводить изучение гемодинамики, наличия регургитации и состояния створок клапана доступным ЭХО-КГ методом.

3. С целью прогноза ПН и своевременного выявления нарушений в системе мать-плацента-плод необходимо в динамике гестации при проведении перинатального скрининга особое внимание обращать на: а) изменение структурности и качество зрелости плаценты; б) биометрические и органометрические показатели; в) при допплерографии на ухудшение маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока и мозгового кровообращения плода; г) концентрацию стероидных гормонов, плацентарного лактогена и альфа-фетопротеина. Снижение концентрации данных гормонов в крови считать маркером на развитие ПН у беременных с ПМК; д) по результатам гистологического исследования на наличие нарушения созревания ворсинчатого дерева, развития ВПР, состояние компенсаторно-приспособительных реакций.

4. В соответствии с алгоритмом программы «Плацента» исключить риск возникновения хронической ПН, незрелости внутренних органов, развития ВПР плода, синдрома недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций.