Оптимизация акушерской тактики у больных с митральными пороками сердца

Глотова, Ольга Валерьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация акушерской тактики у больных с митральными пороками сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Глотова, Ольга Валерьевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация акушерской тактики у больных с митральными пороками сердца

На правах рукописи

УДК: 618.2-02:612.171.7

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ БЕСПЛАТНЫЙ ЭКЗЕ?,ШЛКР_! Глотова Ольта^Лёрьёвна

Оптимизация акушерской тактики у больных с митральными пороками сердца

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна

Доктор медицинских наук, профессор Смирнова Любовь Михайловна

Ведущая организация:

Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии Росздрава.

Защита состоится__2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета К208 041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВА (127206, Москва, Долгоруковская улица 4). Почтовый адрес: 127473, Москва, Делегатская ул. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан____2005 год.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

М.Н. Умаханова

лиам

Актуальность проблемы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, в том числе приобретенные пороки сердца, занимают ведущее место в структуре материнской смертности от экстрагенитальных причин.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в тактике ведения беременности и родов у больных пороками сердца, данная проблема по-прежнему остается актуальной. Многие проблемы в акушерской тактике у больных митральными пороками сердца до сих пор остаются нерешенными. К ним относятся: возможность, показания, сроки митральной комиссуротомии во время беременности, оптимальные методы контроля центральной и внутрисердечной гемодинамики у такого контингента беременных. Принципиальным является также выбор оптимального метода родоразрешения, оценка состояния внутриутробного состояния плода и методы его коррекции.

Исследование вопросов акушерской тактики у больных митральными пороками сердца является актуальной научной проблемой в современном акушерстве, представляет определенный научный интерес и имеет большую практическую значимость.

Все вышеизложенное определило цели и задачи исследования. Цель исследования-

Снижение частоты осложнений и их тяжести во время беременности и родов у больных с приобретенными митральными пороками сердца. Выработка показаний и определение оптимальных сроков для оперативной коррекции порока.

В соответствии с целью были поставлены и последовательно решались следующие

Задачи исследования:

1. Провести исследования состояния внутрисердечной гемодинамики у здоровых пациенток в динамике беременности.

2. Оценить эхокардиографические возможности перед и после операции митральной комиссуротомии, проведенной во время беременности.

3. Определить оптимальные сроки проведения комиссуротомии во время беременности.

4. Разработать критерии для прерывания беременности у изучаемых больных.

5. На основании изучения внутрисердечной и плодово-маточной гемодинамики оптимизировать тактику ведения беременности и родоразрешения у больных с митральными пороками сердца.

Научная новизна/

В проведенном исследовании впервые детально изучено состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики в сопоставлении с изменением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Выявлено, что изменения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у больных с митральными пороками сердца коррелируют с изменениями показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики в течение беременности.

Разработана и патогенетически обоснована система оптимизации тактики ведения беременности и родов у больных митральными пороками. Определены показания и оптимальные сроки проведения митральной комиссуротомии во время беременности.

Практическая значимость:

результаты проведенного исследования и апробации разработанных лечебных мероприятий позволили оценить осложнения в течение беременности и родов у больных с приобретенными митральными пороками сердца, выработать показания к митральной комиссуротомии у пациенток со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, оптимизировать тактику ведения беременных с ревматическими пороками сердца, а следовательно, улучшить исходы для матери и плода.

Основные положения, которые выносятся на защиту:

У беременных с митральным стенозом необходимо раннее начало эхокардиографического мониторинга для контроля состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики. Также представляется целесообразжным регулярный контроль активности заболевания с оценкой площади левого атриовентрикулярного отверстия. Площадь митрального кольца 1,5 см2 и менее, с отсутствием эффекта от проводимой терапии является показанием для проведения митральной комиссуротомии.

При ведении беременных с сердечной недостаточностью необходимо использование периферических вазодилататоров для уменьшения пред- и постнагрузки. Применение этих препаратов следует проводить под контролем состояния маточно-плацентарной гемодинамики.

Родоразрешение больных с митральным пороком сердца целесообразно проводить через естественные родовые пути При выраженной сердечной недостаточности показано досрочное родоразрешение при сроке 36 - 37 недель с выключением потуг во 11-ом периоде родов. Операция кесарево сечение проводится при сочетании с акушерской патологией или, как правило, при осложнениях после митральной комиссуротомии, проведенной во время беременности.

Внедрение результатов в практику: полученные результаты внедрены в практичекую деятельность родильных домов, клинических больниц №15, 67,68 и Спасо-Перовского Госпиталя Мира и Милосердия, в научную и лечебную работы кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация диссертации: основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ (22 апреля 2005 г).

Структура и обьем диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и меюдов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на 110

страницах машинописного текста в виде 5 глав, иллюстрированных 8 рисунками и 14 таблицами. Библиография содержит 114 отечественных и 52 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами нами было изучено течение беременности и родов у 142 пациенток, из которых 122 (основная группа) страдали митральным пороком сердца и были госпитализированы в родильный дом при 15 ГКБ г. Москвы в период 1998 - 2001 гл. 20 практически здоровых беременных составили контрольную группу. Все больные были разделены на 4 группы: беременных с сочетанным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза (28 пациенток составили первую группу), пациентки с митральным пороком сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана (38 больных - 2 группа), беременные после митральной комиссуротомии, произведенной до наступления беременности (24 больных (из них 8 больных - с рестенозом) - 3 группа), и беременные прошедшие оперативное вмешательство во время беременности (32 больных - 4 группа).

Особое внимание уделялось форме порока сердца, выраженности органических изменений клапанного аппарата, выявлению симптомов сердечной недостаточности и активности ревматического процесса. Оценку стадий сердечной недостаточности проводили по классификации В.Х. Василенко и И.В. Стражеско, стадии развития митрального стеноза - по классификации А.Н Бакулева и Е.А. Дамир.

Клиническое обследование больных включало в себя ежедневное измерение артериального давления (на обеих руках), температуры тела, взвешивание, оценку диуреза, определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, аускультацию и перкуссию органов грудной клетки, выявление признаков сердечной недостаточности: отеков, застойной печени, цианоза и т.д., а также тщательное акушерское обследование с целью обнаружения возможной акушерской патологии и оценки состояния плода. Для оценки степени активности ревматического процесса, наряду с определением

числа лейкоцитов и СОЭ, С-реактивного белка, использовали показательные иммунологические реакции: определение АСЛ-0 и АСГ.

Средняя продолжительность заболевания ревматизмом составила 10,3 ± 3,7 лет. От 1 до 3 ревматических атак в анамнезе было у 82 больных (67,4%), от 3 до 5 атак - 21 (17,4%) пациенток; от 5 до 7 у 11(8,7%), у 8 (6,5%) беременных нет указаний на ревматические атаки в анамнезе. Наибольшая продолжительность, как ревматического анамнеза, так и давности порока сердца отмечалась у беременных с клиническими проявлениями сердечной недостаточности II А стадии.

Диагноз митрального стеноза устанавливался на основании данных клинического обследования больных, включающих: жалобы, клиническую симптоматику, результаты ЭКГ ФКГ и эхокардиографии.

Определяющим фактором в тактике ведения беременности у больных пороками сердца является степень сердечной недостаточности. Основной задачей нашего исследования была разработка оптимальной тактики ведения беременности и родов у таких больных. В соответствии с этим все больные были разделены на 4 группы.

Состояние сердечно-сосудистой системы у обследованных больных.

Группы больных Кол-во больных Стадии сердечной недостаточности

НО Н1 Н11а И116

I группа 28 10(35,7%) 13 (46,4%) 5(17,9%) -

11 группа 38 16(42,1%) 18 (47,4%) 4 (10,5%) -

111 группа 24 12 (50%) 8 (33,3%) 4(16,7%) -

IV группа 32 - - 26 (81,3%) 6(18,7%)

Больные, с клиническими проявлениями сердечной недостаточности начиная с 25 -26 недель беременности получали комплексную терапию, которая включала в себя: диету, соответствующий режим, медикаментозные средства (кардиотоники, диуретики, витамины, средства, улучшающие электролитный баланс, препараты энергетического комплекса). Сердечные гликозиды и бета-блокаторы использовали с целью урежения ритма, ус гранения и снижения частоты пароксизмов мерцательной аритмии, уменьшения одышки. Наряду с

вышеуказанными препаратами, применяемыми для лечения сердечной недостаточности мы использовали периферические вазодилататоры (нитросорбид), оказывающие прямой венодилатирующий эффект.

Для контроля за эффективностью проводимой терапии, выработки оптимальной тактики ведения беременности и родов нами использовались показатели состояния внутрисердечной гемодинамики, полученные с помощью эхокардиографического исследования, а также состояния кровотока в маточных артериях и артериях пуповины по данным допплерографического исследования.

Все динамические эхографические и допплерометрические исследования проводились на ультразвуковых диагностических приборах "Алока ССД - 630" (Япония) и "Ультрамарк - 4" (США).

Исследования производились в положении больной, лежа на спине, на кушетке, расположенной от исследователя справа, параллельно прибору. Перед началом исследования предоставлялся десятиминутный отдых для адаптации к изменениям гемодинамики. При появлении симптома нижней полой вены у беременной, женщине предлагали принять более физиологическое положение на боку, и, после пятиминутного отдыха заканчивали исследование вновь в положении на спине.

Данные фетометрии сравнивали с нормативными значениями, разработанными В.Н. Демидовым и соавт (1990): бипариетальный размер головки, средний диаметр живота, длина бедренной кости.

Диагностика задержки внутриутробного развития плода основывалась на установлении отставания среднего диаметра живота при измерении всех основных фетометрических параметров от должных для данного срока беременности значений.

Для разграничения симметричной и асимметричной формы задержки развития плода вычислялись индексы симметрии: отношение окружности головки и окружности живота плода, предложенное Е. Campbell и A. Thorns (1977) и отношение длины бедренной кости плода к окружности его живота,

выраженное в процентах, разработанное F. Hadlock (1984). Предполагаемая масса пола рассчитывалась по формуле М. Shephard и соавт (1982).

Допплерометрическое исследование кровотока проводилось в артерии пуповины плода и маточных артериях беременной. С целью стандартизации условий проведения исследования придерживались правил, предложенных A.J1. Горбуновым (1988).

Расчет показателя периферической сосудистой резистентности проводился по следующей формуле:

СДО = МОСК/ КДОК, где

СДО - систолодиастолическое отношение, МОСК - максимальная систолическая скорость кровотока, конечно-диастолическая скорость кровотока (В. Stuart и соавт. (1980).

Допплеровское исследование кровотока в маточных артериях беременной осуществляли при сканировании в области боковых стенок малого 1аза, согласно методике, разработанной в лаборатории ультразвуковой диагностики 2-го лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Для оценки достоверности полученных результатов использовали тест Стюарта. Полученные данные считали достоверными при величине р<0,05.

Нами использовалась как одномерная эхокардиография, так и двухмерная (секторальная) эхокардиография. Методика проведения эхокардиографичеких исследований была традиционной. В своей работе использовали следующие модели эхокардиографов: Эхосектор-1 фирмы «Смит Кляйн Инкорпорейшн» (США), АТЛ/АДР-1040 (США) и SSD-40-A фирмы «Тошиба» (Япония).

В процессе выполнения нашей работы на протяжении всего динамического обследования не допускались изменения марки эхокардиографа. Больные и здоровые беременные с недостаточно четкой визуализацией одной из вышеуказанных анализируемых структур сердца в исследование включены не были.

Результаты исследования и их обсуждение:

Изучено состояние основных эхокардиографических показателей, характеризующих функцию митрального клапана, величину давления в легочной артерии, состояние сократительной функции левого желудочка у 20 практически здоровых женщин в динамике беременности.

Как следует из полученных данных у здоровых беременных по мере прогрессирования беременности, особенно к концу ее по сравнению с исходными данными, отмечается увеличение диаметра аорты, степени расхождения створок аортального клапана, размера левого предсердия, конечно-диастолического размера левого и правого желудочков. Несколько меньше увеличивается конечно-систолический объем левого желудочка, что обуславливает увеличение ударного и минутного выброса. Наблюдается увеличение показателей характеризующих сократимость миокарда (фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда). Отмечается утолщение стенок правого и левого желудочков. Описанные отклонения изучаемых показателей от исходного уровня (за исходный уровень взяты их значения при беременности 8 - 10 недель) увеличиваются по мере прогрессирования беременности. Достоверных изменений в величине площади митрального отверстия, как и ожидалось, мы не обнаружили.

При митральном стенозе значительно изменяется форма движения створок митрального клапана (МК). В отличие от кривой закрытия створок МК, характерной для здоровых пациентов, имеющей «М»-образную конфигурацию и разнонаправленное движение створок, при умеренном и выраженном митральном стенозе (МС) отмечаются следующие особенности:

Форма движения передней створки МК приобретает «Н» - образный характер, имеется однонаправленное движение передней и задней створок;

Снижается скорость раннего диастолического закрытия передней створки

МК;

Кроме того, на ЭХОКГ отмечается значительное увеличение размера полости левого предсердия. В норме размер левого предсердия составляет 27 -

32 мм. При МС полость левого предсердия значительно увеличивается, иногда до 62 мм. Известно, что наибольшее значение в ЭХОКГ диагностике митрального стеноза имеют следующие признаки:

• Снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки МК;

• Однонаправленность движения створок;

• Уменьшение их расхождения;

• Увеличение размеров полостей левого предсердия и правого желудочка.

Обследованные нами пациенты имели все перечисленные признаки МС. При сочетании митрального стеноза и недостаточности МК отмечаются также признаки объемной перегрузки левого желудочка, дилятация его полости, гипертрофия и гиперкинезия его стенок.

Операция митральной комиссуротомии не восстанавливает, в большинстве случаев, нормального движения створок МК, не нормализует измененные размеры камер сердца. Следует, однако, отметить, что наличие эхокардиограмм, зарегистрированных до операции и непосредственно после нее может помочь оценить эффект вмешательства, а впоследствии выявить признаки рестеноза. По нашим данным эффективность митральной комиссуротомии во время беременности можно оценить по следующим ЗХОКГ признакам, взяв за основу результаты предоперационного обследования больных:

• Увеличение скорости раннего диастолического закрытия передней створки МК;

• Увеличение площади митрального кольца;

• Появление двухфазности в движении створок МК;

• Разнонаправленное движение створок.

Уменьшается размер полости левого предсердия, что является дополнительным подтверждением улучшения трансмитрального кровотока. Отмечается увеличение минутного объема и систолического выброса

Мы сопоставляли данные, полученные при сроке беременности 8-10 недель, непосредственно перед операцией закрытой комиссуротомии (18-26 недель), через 2 и 8-10 недель после оперативного вмешательства.

Анализ полученных данных показывает, что на ранних сроках беременности (8-10 недель) у пациенток с МС без признаков сердечной недостаточности отмечаются достоверные отличия от показателей здоровых беременных. Выявлено достоверное увеличение левого предсердия, правого желудочка, утолщение передней стенки правого желудочка.

Отмечено достоверное уменьшение площади митрального отверстия, скорости раннего диастолического закрытия передней створки МК, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда и глубины «а» -волны клапана легочной артерии. Однако патологически низкими были лишь первые два показателя.

При динамическом наблюдении больных данной группы отмечено ухудшение общего состояния, несмотря на проводимую терапию. Клиника сердечной недостаточности нарастала. Это потребовало проведения операции закрытой митральной комиссуротомии при сроке беременности от 18 до 26 недель.

ЭХОКГ через 2 недели после операции показывает достоверное увеличение полости левого желудочка, ударного, минутного объема, фракции выброса, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, диаметра аорты, амплитуды расхождения створок аортального клапана. Следует, однако, отметить, что величины большинства указанных параметров по-прежнему оставались достоверно меньшими, чем у здоровых беременных. Отмечено также достоверное расширение диаметра митрального отверстия, увеличение скорости раннего диастолического закрытия передней створки МК. Хотя величина данного показателя была также ниже, чем у здоровых беременных. Нами не отмечено нормализации размеров левого предсердия, правого желудочка и толщины передней стенки правого желудочка.

Через 8 недель после операции у всех больных данной группы сохранялась отмеченная ранее положительная динамика, указывающая на восстановление гемодинамических параметров.

18-26 не д. Через2нед. Через 8 -10 нед

беременности после операции после операции

(до операции)

Анализ клинической картины, наряду с ЭХОКГ пациенток с митральным стенозом, как на ранних (8-10 недель) сроках беременности, так и в последующем позволили нам выявить ряд факторов, неблагоприятных в прогностическом отношении.

Нами разработаны показания к митральной комиссуротомии во время беременности:

• отсутствие клинического улучшения от медикаментозного лечения сердечной недостаточности в течение 10 - 12 дней (усиление одышки, застойных явлений в легких, нарушение ритма по типу мерцательной аритмии);

• уменьшение минутного объема кровообращения па 25% и более, ударного обьема на 21,5% и более по сравнению со здоровыми беременными;

• площадь митрального отверстия менее 1,5 см2;

• снижение или полное исчезновение «А»- волны в движении митрального клапана, появление систолического призакрытия створок клапана легочной артерии;

Таким образом, представляется весьма важным проведение всем беременным с МС эхокардиографического обследования на ранних сроках, а также в динамике беременности для своевременного выявления показаний к митральной комиссуротомии во время беременности.

Как известно, "чистая" митральная недостаточность встречается достаточно редко. Гораздо чаще недостаточность митрального клапана сочетается со стенозом митрального отверстия. Недостаючность митрального клапана является второй по частоте формой порока сердца, встречающейся у беременных, и составляет 6-7% (Елисеев О.М , Щехтман М.М.).

Клиническое значение данная форма порока сердца приобретает лишь при наличии регургитации, нарушении ритма сердца, тяжелой сердечной недостаточности, активности ревматического процесса (Манухин с соавт. 2001). Тем не менее, важным представляется уточнение формы порока сердца для более адекватного прогноза течения беременности и родов. В связи с этим безусловное значение приобретает проведение эхокардиографического исследования.

Отмечены изменения двух эхокардиографических показателей у пациенток с преобладанием недостаточности митрального клапана: увеличение размеров левого предсердия при неизмененных размерах левого желудочка и увеличение площади митрального отверстия Недостаточное смыкание клапанов регистрируется в виде увеличения площади митрально! о отверстия, а увеличение размеров левого предсердия объясняется сбросом крови во время систолы.

С целью изучения особенностей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины у пациенток с митральными пороками сердца и клиническими проявлениями сердечной недостаточности нами было проведено динамическое доплерометрическое обследование 26 пациенток в сроки

беременности от 27 до 37 недель. Из них у 14 беременных с преобладанием стеноза митрального отверстия и у 12-недостаточности митрального клапана.

В результате проведенных исследований установлено, что кривые скоростей кровотока в маточных артериях у беременных с декомпенсированными митральными пороками сердца не имеют отличий от женщин с не осложненным течением беременности и характеризуется типичной спектрограммой для артериальных сосудов в форме двухфазной кривой, отражающей пульсирующий характер кровотока в этих сосудах.

Анализ численных значений периферической резистентности маточных артерий у беременных с митральными пороками сердца и у пациенток с неосложненной беременностью показал достоверное различие во всех рассматриваемых группах в зависимости от срока беременности (табл. 9). Контролем были выбраны показатели СДО в машчных артериях у беременных с неосложненным течением беременности, разработанные ранее Полученные данные свидетельствуют, что у беременных с сердечной недостаточностью периферическая сосудистая резистентность маточных артерий значительно превышает аналогичный показатель по сравнению с неосложненной беременностью. При этом в сроки 26-28 недель различия в среднем составили 21,5%, 29-31 неделю - 20,5%, 32-34 недели - 21,4% и в 35-37 недель - 23,9%.

Сравнительный анализ числовых значений систолодиастолического отношения маточных артерий в зависимости от стадии сердечной недостаточности показал, что резистентность маточных артерий при II Л стадии превышала аналогичный показатель у беременных с 1 стадией сердечной недостаточности.

Таким образом резистентность маточных артерий возрастает параллельно степени тяжести нарушения кровообращения.

Нарушение кровотока в маточных артериях у беременных с митральными пороками сердца вызывает патологические изменения плодово-плацентарного кровотока, и как следствие, ведет к развитию фето-рлацентарной недостаточности. Одним из наиболее точных и информативных показателей

плодовоплацентарного кровотока при доплерометрическом исследовании является оценка кривых скорости кровотока в артерии пуповины.

Проведенный анализ кривых скорости кровотока в артерии пуповины позволил установить наличие достоверною повышения периферического сосудистого сопротивления у беременных с митральными пороками сердца. Повышение сисголодиастолического отношения в артерии пуповины было обусловлено снижением конечной диастолической скорости кровотока.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют, что у беременных с декомпенсированными митральными пороками сердца отмечается достоверное повышение периферической сосудистой резистентности маточных артерий и в 38,1% приобретает патологическое значение.

Митральные пороки сердца, особенно на фоне сердечной недостаточности, существенно осложняют течение беременности. Оптимизация ведения беременности у таких больных актуальная задача для акушеров и терапевтов. Лучший вариант - предгравидарная подготовка, при которой пациентка подвергается обследованию, лечению (при необходимости хирургической коррекции порока) до наступления беременности. Однако больные зачастую лишены такой возможности по целому ряду объективных, субьективных причин.

Остановимся на модифицированном методе лечения В любом случае лечение сердечной недостаточности у больных с пороками сердца должно быть комплексным.

Важное место в лечении СН, у наблюдаемых нами больных, занимают сердечные гликозиды. Препараты этой группы усиливают сократимость сердечной мышцы. Клиническое и гемодинамическое дейс1вие сердечных гликозидов обусловлено их положительным инотропным эффектом, то есгь увеличением силы и скорости сокращения миокарда, приводя к более полному опорожнению ЛЖ. Гемодинамически это проявляется возрастанием ударного и

минутного объемов сердца, что подтверждается полученными нами данными эхокардиографии.

Дозу применяемых нами сердечных гликозидов (дигоксина) мы подбирали в зависимости от клинической картины основною заболевания, данных ЭКГ и эхокардиографии (минутный и ударный объемы крови.

В лечении СН используют также диуретики. Механизм действия мочегонных препаратов основан на уменьшении количества натрия и, следовательно, жидкости в организме при гиперволемии, снижении венозного давления и уменьшении венозного застоя крови в органах и тканях. Показанием к назначению диуретиков у наших пациентов, наряду с клинической картиной заболевания, являлась гемодинамическая картина венозного застоя: увеличение конечнодиастолического размера ПЖ. В любом случае, лечение диуретиками мы начинали с малых доз, под контролем суточного диуреза. По мере улучшения состояния, уменьшения одышки мы переходили на прерывистое лечение через 1 - 2 дня, далее 1 - 2 раза в неделю, наряду со снижением дозы препарата.

Важное место в комплексном лечении СН мы отводили препаратам, улучшающим периферическое кровообращение: антикоагулянтам, антиаггрегантам, реологическим растворам.

Основной причиной материнской смертности при пороках сердца являются тромбоэмболические осложнения Конечно, комплексная терапия в целом является профилактикой тромбоэмболии. Однако, таким больным показано назначение и гепарина. Гепарин обладает большой молекулярной массой, что препятствует его проникновению через плаценту и в молоко матери. Применяется из расчета 0,5 ЕД на 1 кг массы тела 2-3 раза в су (ки.

В терапии сердечной недостаточности широко применялись селективные блокаторы бета-1 адренорецепторов. В настоящее время бета блокаторы широко используются в качестве дополнительной терапии сердечной недостаточности несмотря на отрицательное иногропное действие. Применение препаратов этой группы позволяет уменьшить симпатический тонус,

уменьшает и значительно замедляет процесс ремоделирования миокарда и существенно улучшает прогноз. Агенолол назначался в исходной дозе 12,5 мг/сут, с последующей коррекцией дозы в зависимости от клинического эффекта и данных эхокардиографии.

Наряду с традиционными препаратами, применяемыми для лечения СН, у беременных с приобретенными пороками сердца мы назначали периферические вазодилятаторы.

Нитросорбид относится к прямым вазодилятаторам, оказывающим прямой эффект, что приводит к ограничению венозного возврата к сердцу. Препарат назначали по 30 - 40 мг 3 раза в день.

Смысл лечения СН периферическими вазодилятаторами состоит в устранении пост- и преднагрузки на левый желудочек. Применяемый нами препарат нитросорбид оказывает прямой венодилатирующий эффект. Снижение аномального тонуса вен приводит к увеличению периферической венозной емкости, и, следовательно, ограничению венозного возврата крови к сердцу. Уменьшается диастолическое заполнение правых отделов сердца, а затем легочной артерии, что сопровождается разгрузкой малого круга кровообращения и уменьшением диастолического заполнения левого желудочка. Подтверждением положительного влияния нитросорбида на гемодинамику служит полученные нами данные эхокардиографии -уменьшение конечнодиасголического размера правого желудочка и снижение сосудистой резистентности маточных сосудов.

С целью изучения кровотока в маточных артериях и артерии пуповины у беременных с приобретенными пороками сердца на фоне комплексной терапии сердечной недостаточности было проведено динамическое доплерометрическое обследование 28 пациенток при сроке беременности от 26 до 36 недель Из них у 17 отмечалось преобладание стеноза митрального отверстия и у 11 -недостаточности митрального клапана.

Срок беременности СДО до начала СДО на фоне лечения

(нед.) лечения

27-28 2,33 ± 0,1 2,22 ±0,05

29-31 2,24 ± 0,09 2,17 ±0,08

32-34 2,20 ±0^5 2,11 + 0,09

35-37 2,22 + 0,09 2,09 ± 0,009

В результате проведенных нами исследований установлено, что достоверных отличий численных значений периферической сосудистой резистентности маточных артерий у беременных на фоне комплексной терапии сердечной недостаточности не отмечено, хотя у пациенток после проведенной терапии систолодиастолическое отношение было несколько меньшим.

В среднем различия между изучаемыми показателями до начала лечения и на фоне комплексной терапии СН составили в 27-28 недель - 5,2%; 29-31 нед -3,6%; 32-34 нед - 4,1%; в 35-37 нед - 6,3%. Патологический тип кривых скоростей кровотока в маточных артериях у беременных с митральными пороками сердца на фоне комплексной терапии были зарегистрированы только на П-а стадии недостаточности кровообращения.

Особого внимания заслуживают результаты сравнительного анализа показателей сосудистой резистентности маточных артерий на фоне комплексной терапии СН в зависимости от степени тяжести СН при динамическом наблюдении.

Полученные данные свидетельствуют об увеличении резистентности ма точных артерий у беременных с признаками сердечной недостаточности, что свидетельствует об ухудшении маточно-плацентарного кровотока в 73,3% наблюдений, тогда как на фоне комплексной терапии в 45% случаев при I стадии сердечной недостаточности. Снижение сосудистой резистентности маточных артерий и, следовательно, увеличение маточно-плацентарной перфузии обнаружено в 26,7% и 55% наблюдений соответственно.

При II А стадии сердечной недостаточности, как до начала лечения, так и на фоне терапии в 100% случаев было зарегистрировано возрастание сосудистой резистентности маточных артерий и, соответственно, снижение маточно-плацентарного кровотока.

Таким образом, сравнительный анализ состояния кровотока в артерии пуповины у беременных с декомпенсированными митральными пороками сердца показал благоприятное воздействие комплексной терапии на изучаемые показатели.

Применение комплексной терапии у беременных с пороками сердца позволило несколько снизить частоту прогрессирования сердечной недостаточности, уменьшить осложнения со стороны матери и плода, улучшая тем самым в целом прогноз беременности и родов.

Анализ течения беременности у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия показывает, что прогрессирование сердечной недостаточности наблюдалось лишь у 1 беременной с недостаточностью кровообращения I стадии.

В группе беременных с недостаточностью митрального клапана нарастание сердечной декомпенсации было отмечено у 2-х беременных с недостаточностью кровообращения I стадии.

Эффективность проводимой терапии подтверждает и тот факт, что практически полностью отсутствовали случаи перехода сердечной декомпенсации из II А стадии во II Б. Исключением служит одно наблюдение, когда, несмотря на лечение, при сроке беременности 32-33 недели у больной с митральным стенозом произошло значительное ухудшение состояния с развитием отека легких Общепризнанным является тот факт, что наиболее щадящим методом родоразрешения является ведение родов через естественные родовые пути с применением активного обезболивания, спазмолитической и кардиотонической терапии, наложением акушерских щипцов во втором периоде родов при выраженных проявлениях СИ. В целом у наших пациенток мы придерживались подобной тактики.

В основном тактика родоразрешения больных с митральным пороком сердца определяется не формой порока, а степенью сердечной недостаточности, легочной гипертензии, активностью ревматического процесса, сопутствующей акушерской патологией.

Разработаны показания для операции кесарева сечения у таких пациенток:

1. наличие акушерской патологии (тазовое положение плода, крупный плод, рубец на матке);

2. различные осложнения после операции на сердце (рес1еноз, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии;

3. возникновение специфических осложнений во время беременности (отек легких, бактериальный эндокардит, тромбоэмболии с остаточными явлениями к сроку родов);

Данные анализа исхода беременности по группам представлены следующим образом.

В группе пациенток с митральным стенозом у 3 (10,7%) беременность закончилась самопроизвольными преждевременными родами в 35 недель у больных с недостаточностью кровообращения I стадии.

Досрочное родоразрешение путем операции Кесарева сечения в 35 - 36 недель у 3 больных с сердечной недостаточностью I стадии и в 34-35 недель у 1 больной с недостаточностью кровообращения Н-а стадии. Остальные пациенты этой группы были родоразрешены в 38-40 недель беременности.

Общее количество самопроизвольных родов в этой труппе больных составило 7 (25%), у 4-х рожениц данной группы роды были завершены наложением полостных акушерских щипцов с целью исключения потуг, 10 пациенткам произведена операция кесарева сечения.

У больных с недостаточностью митрального клапана исходы беременности были следующими. В 8 случаях в связи с прогрессированием сердечной недостаточности возникла необходимость досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Остальные пациентки этой группы были родоразрешены после 38 недель беременности. Самопроизвольно роды закончились у 14 (36,8%) больных с сердечной недостаточностью I стадии. В 3-х случаях, в связи с прогрессированием сердечной недосшточности

в родах, были использованы выходные акушерские щипцы. Обращает на себя внимание высокая частота операции кесарева сечения 21 (55,3%), произведенных в данной группе в связи с прогрессированием сердечной недостаточности.

В 3 группе больных, состоявшей из больных прошедших комиссуротомию до беременности), преждевременное родоразрешение у 4-х пациенток. Остальные больные были родоразрешены при сроке беременности 38-40 недель. Самопроизвольно роды закончились у 12 (50%>) больных, у 8 (33,3%) рожениц были наложены акушерские щипцы и у 4-х (16,7%) была произведена операция кесарево сечение. Обращает на себя внимание меньшая частота операции кесарево сечение, чем в группе больных с митральным стенозом, что объясняется меньшим количеством больных с декомпенсированными пороками сердца.

В 4 группу вошли пациентки, перенесшие митральную комиссуротомию во время беременности. У всех больных данной группы операция производилась при сроке 16-18 недель. У всех больных результат операции был удовлетворительный. Все больные этой группы были родоразрешены при доношенной беременности. У 6 больных (18,7%) произведена операция кесарево сечение по акушерским показаниям.

Таким образом, в основной группе беременных путем операции кесарева сечения были родоразрешены 45 пациенток (37%). Самопроизвольными родами беременность завершилась в 62 случаях (50,8%), акушерские щипцы были наложены у 15 рожениц (12,3%).

В первой группе процент кесаревых сечений составил 50%; Во второй 55,3%; В третьей 16,7%; В четвертой 18,7%. Частота операций выше , чем у здоровых женщин в контрольной группе (15%).

Большая частота операций кесарева сечения у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия объясняется целым рядом обстоятельств. С одной стороны расширяются акушерские показания (тазовое предлежание, крупный плод и т. д.), которые у здоровых беременных сами по

себе не являются показаниями к операции С другой стороны беременность у больных с признаками сердечной недостаточное I и протекает в неблагоприятных для плода условиях, что было нами показано выше на примере допплерографии. Таким образом, увеличивается частота показаний к операции со стороны плода.

Перинатальные потери составили два случая гибели недоношенных детей. Случаев материнской смертности не было.

Выводы

1. Изменения внутрисердечной гемодинамики во время беременности характеризуются увеличением диаметра аорты, степени расхождения створок аортального клапана, размера левого предсердия, конечно-диастолическо! о размера левого и правого желудочков. Ударный выброс к концу беременности увеличивается на 24,5 %, минутный объем кровообращения - на 61,9 %. В то же время достоверных изменений величины площади митрального отверстия не отмечается.

2. Эхокардиографическими признаками митрального стеноза у беременных являются:

• изменение формы движения передней створки митрального клапана, который приобретает "Н" - образный характер, отмечается однонаправленное движение передней и задней створок;

• снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана;

• значительное, в среднем в 2 раза, увеличение размера полости левого предсердия, а также уменьшение расхождения створок и однонаправленность их движения.

3. На основании результатов эхокардиографического исследования и сопоставления их с данными интраоперационного определения площади митрального отверстия, к группе высокого риска уже в ранние сроки

беременности следует относить больных с площадью митрального отверстия до 1,5 см2.

4. При выработке показаний для митральной комиссуротомии необходим эхокардио!рафический мониторинг с ранних сроков беременности. При площади митрального отверстия менее 1,5 см2, наличии признаков высокой легочной [ипертензии, уменьшении минутного объема кровообращения на 25 % и более показана хирургическая коррекция порока в плановом порядке.

5. В комплекс лечения сердечной недостаточности беременных с митральными пороками сердца следует включать периферические вазодилятаторы (нитросорбид) с целью уменьшения пост- и преднагрузки на левый желудочек. Применение этих препаратов следует проводить под контролем состояния маточно-плацентарной гемодинамики.

6. Родоразрешение больных с митральным пороком сердца целесообразно проводить через естественные родовые пути. При выраженной сердечной недостаточности показано досрочное родоразрешение при сроке 36 - 37 недель с выключением потуг во П-ом периоде родов. Операция кесарево сечение проводится при сочетании с акушерской патологией или, как правило, при осложнениях после митральной комиссуротомии, проведенной во время беременности.

Практические рекомендации

1. Для решения вопроса о возможности прогрессирования беременности у больных митральным стенозом необходимо учитывать данные эхокардиографического мониторинга. При выявлении неблагоприятных факторов в прогностическом отношении, таких как: площадь митрального отверстия менее

1,5 см2, фазные движения передней створки митрального клапана в диастолу, резкое снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана, наличие легочной гииертензии беременность целесообразно прервать или рекомендовать митральную комиссуротомию во время беременности в плановом порядке.

2. При беременности проводится комплексное лечение сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, бета-блокаторы, антиагреганты и антикоагулянты и т.д.) с включением периферических вачодилят а горой, применение которых патогенетически обосновано.

3. Митральная комиссуротомия во время беременности должна проводиться по строгим и ограниченным показаниям во втором триместре беременности, как минимум за восемь недель до родоразрешения. Это необходимо для адаптации сердечно-сосудистой системы к сложившимся условиям гемодинамики после операции на сердце.

4. Выбор способа родоразрешения у больных с митральным стенозом зависит не только от формы порока, но и стадии сердечной недостаточности. В большинстве случае роды следует вести консервативно с тщательным поэтапным обезболиванием. Операция кесарево сечение проводится при сочетании соматической и акушерской патологии, при осложненном течении беременности, если промежуток между операцией на сердце и родоразрешением менее восьми недель.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Манухин И.Б., Невзоров О.Б., Глотова О.В. - «Состояние фетоплацен гарного комплекса у больных с митральными пороками сердца»// «Охрана здоровья Матери и ребенка 2003» Матер. V-ro Рос. Форума// 166 - 168// М 2003.

2. Манухин И.Б., Невзоров О.Б., Глотова О.В. - «Методы родоразрешения больных митральными пороками сердца»// «Охрана здоровья Матери и ребенка 2003» Матер. V-ro Рос. Форума// 168 - 169// М 2003.

3. Манухин И.Б., Невзоров О.Б., Глоюва О.В. - «возможности эхокардиографии в оценке эффективности митральной комиссуротомии у беременных»//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. //№2, том 4// 20 - 23// 2005.

Подписано в печать 27 09 2005 Формат 60*90 1/16 Печать цифровая Бумага «Регйгшеп». Печ л 1,5. Тираж 110ж) Заказ 6897 Отпечатано в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ», 140010, г Люберцы Московской обл , Октябрьский пр-т, 403 Тел 554-21-86

1 1 5 8 70»

РНБ Русский фонд

2006-4 11169

Оглавление диссертации Глотова, Ольга Валерьевна :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава 1. Особенности течения беременности и родов у больных приобретенными пороками сердца (обзор литературы).

1.1. Состояние гемодинамики у беременных с митральным пороком сердца.

1.2. Состояние фето-плацентарного комплекса у больных митральными пороками сердца.

1.3. Тактика ведения беременности и родов у больных пороками сердца.

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы обследования.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и артериях пуповины.

2.2.2. Эхокардиография.

Глава 3. Состояние внутрисердечной и маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с митральными пороками сердца.

3.1. Эхокардиографические показатели у здоровых женщин в динамике беременности.

3.2. Данные эхокардиографии у беременных с митральным стенозом до и после митральной комиссуротомии.

3.3. Состояние гемодинамики у беременных с преобладанием недостаточности митрального клапана.

3.4. Состояние маточно-плацентарного кровотока у беременных с митральными пороками сердца.

Глава 4. Влияние комплексной терапии на показатели гемодинамики и фето-плацентарного комплекса у больных сочетанными митральными пороками сердца.

4.1. Состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока на фоне комплексной терапии сердечной недостаточности у беременных с митральными пороками сердца.

4.2. Клинический анализ течения беременности у обследованных больных на фоне комплексной терапии сердечной недостаточности.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Глотова, Ольга Валерьевна, автореферат

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, в том числе приобретенные пороки сердца, одна из основных причин материнской смертности (16; 47; 66). В структуре экстрагенитальных причин смертности, пороки сердца занимают ведущее место (16;112).

Исходя из вышеперечисленного была поставлена следующая

Цель работы:

В соответствии с целью были поставлены и последовательно решались следующие:

Задачи:

3. Определить оптимальные сроки проведения комиссуротомии во время беременности.

4. Разработать критерии для прерывания беременности у изучаемых больных.

Научная новизна: В проведенном исследовании впервые детально изучено состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики в сопоставлении с изменением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Установлено, что наиболее выраженные изменения изучаемых показателей отмечаются при митральном стенозе с клиническими проявлениями сердечной недостаточности.

Практическая значимость: результаты проведенного исследования и апробации разработанных лечебных мероприятий позволили оценить осложнения в течение беременности и родов, оптимизировать тактику ведения беременных с митральными пороками сердца, а следовательно, улучшить исходы для матери и плода.

Результаты работы были доложены на 5-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2003».

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность родильных домов клинических больниц № 15, 67, 68 г. Москвы.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета (заведующий кафедрой - профессор И.Б. Манухин) МГМСУ.

Исследования проводились в клинической лаборатории и в отделении функциональных методов исследований ГКБ № 15 г. Москвы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация акушерской тактики у больных с митральными пороками сердца"

Выводы

1. Изменения внутрисердечной гемодинамики во время беременности характеризуются увеличением диаметра аорты, степени расхождения створок аортального клапана, размера левого предсердия, конечно-диастолического размера левого и правого желудочков. Ударный выброс к концу беременности увеличивается на 24,5 %, минутный объем кровообращения - на 61,9 %. В то же время достоверных изменений величины площади митрального отверстия не отмечается.

2. Эхокардиографическими признаками митрального стеноза у беременных являются:

• изменение формы движения передней створки митрального клапана, который приобретает "А" - образный характер, отмечается однонаправленное движение передней и задней створок;

• снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана;

4. При выработке показаний для митральной комиссуротомии необходим эхокардиографический мониторинг с ранних сроков беременности. При отсутствии эффекта от комплексной терапии сердечной недостаточности, площади митрального отверстия менее 1,5 см2, наличии признаков высокой легочной гипертензии, уменьшении минутного объема кровообращения на 25 % и более показана хирургическая коррекция порока в плановом порядке.

6. Родоразрешение больных с митральным пороком сердца целесообразно проводить через естественные родовые пути. При выраженной сердечной недостаточности показано досрочное родоразрешение при сроке 36 - 37 недель с выключением потуг во II-ом периоде родов. Операция кесарево сечение проводится при сочетании с акушерской патологией или, как правило, при осложнениях после митральной комиссуротомии, проведенной во время беременности.

Практические рекомендации

1. Для решения вопроса о возможности прогрессирования беременности у больных митральным стенозом необходимо учитывать данные j эхокардиографического мониторинга. При выявлении неблагоприятных факторов в прогностическом отношении, таких как: площадь митрального отверстия менее

1,5 см , фазные движения передней створки митрального клапана в диастолу, резкое снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана, наличие легочной гипертензии беременность целесообразно прервать или рекомендовать митральную комиссуротомию во время беременности в плановом порядке.

2. При беременности проводится комплексное лечение сердечной недостаточности (сердечные микозиды, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, антиагреганты и антикоагулянты и т.д.) с включением периферических вазодилятаторов, применение которых патогенетически обосновано.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Глотова, Ольга Валерьевна

1. Абдрахманов М.Ж. Оптимизация анестезиологического обеспечения у беременных с пороками сердца при операции кесарево сечение / Респуб. НИИ охраны здоровья матери и ребенка. Алма-Ата, 1993. - 27с.

2. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология. С.-Петербург, 1996.240с.

3. Азлина Н.В. Степень риска беременности и родов у больных с митральными пороками сердца // Беременность и сердечно-сосудистая патология.

4. Сб. науч. тр./ Моск. мед. инст. им. И.М. Сеченова / Отв. ред. JI.B. Ванина. -М., 1988.-С.18-24

5. Азлина Н.В. Риск беременности и родов у больных с митральными пороками сердца: Автореф. дис. канд. мед. наук М., 1989. - 20с.

6. Айламазян Э.К., Абрамченко В.В. Простагландины в акушерстве и гинекологии // Практическое акушерство. С.-Петербург: Метрополь, 1993. С. 1416

7. Алексеева А.И. Оценка функции сердца у беременных, страдающим сочетанным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия: Межвузовский сб. научн. тр./ Якутский государственный университет. Якутск, 1972. -С.7

8. Арилешере А.И. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца: Дис. . канд. мед. наук. М., 1989. -188с.

9. Архипова Н.А. Комплексная терапия, направленная на нормализацию состояния плода у беременных с ревматическими пороками сердца и оценка ее эффективности // Вопросы охраны материнства и детства. 1989. - № 4. -С.32-35

10. Баграмян Э.Р. Оценка эндокринной функции плаценты и фетоплацентарного комплекса// Акушерство и гинекологоя. 1988. - № 7. - С. 1013

11. Башмакова Н.В. Доклиническая диагностика и прогнозирование перинатальной патологии на модели популяции беременных женщин крупных промышленных центров: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 53с.

12. Башмакоа Н.В. Доклиническая диагностика и прогнозирование перинатальной патологии на модели популяции беременных женщин крупных промышленных центров: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 302с.

13. Белицкая С.Г. Беременность и роды у женщин, перенесших митральную комиссуротомию во время беременности // Беременность и сердечно-сосудистая патология: Сб. науч. тр./ Отв. ред. Ванина JI.B. М., 1988. - С.44-50

14. Беляев Г.А. Борисов В.А. Пороки сердца и беременность // Экстренитальная патология и беременность: Сб. науч. тр./ Отв. ред. Орлова Г.Г. -Саратов, 2002. С.18-21

15. Бунин А.Т., Савченко И.Ю. Акушерская тактика в зависимости от показателей кардиотокографии при различных нарушениях маточно-плацентарного кровотока// Акушерство и гинекология. 1994. - № 5. - С.8-11

16. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери: Дисс. . д-ра мед. наук М., 1998.-277с.

17. Ванина JI.B. Беременность и сердечно-сосудистая патология. -М.:Медицина, 1991. 222с.

18. Ванина JI.B., Ольховская Н.А., Шилова Г.А., Короневская И.Л. Легочная гипертензия самостоятельный фактор риска у беременных с митральным стенозом // Акушерство и гинекология. - 1985. - № 10. -С.6-8

19. Василенко В.У., Фельдман С.Б., Могилевский Э.Б. Пороки сердца. -Ташкент: Медицина, 1983. С.287-354

20. Вахидов В.В., Хан Н.И., Гулямов Д.С. и др. Митральный стеноз и беременность. Спорные вопросы хирургической тактики // Грудная хирургия. -1988. -№4. -С.34-38

21. Вериженко Т.А. Ранняя диагностика нарушений состояния плода и прогнозирование потомства у женщин с врожденными пороками сердца: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1987. - 22с.

22. Викторос А.В. Ведение беременности и родов при пороках сердца в зависимости от функционального состояния организма матери и плода: Автореф. Дис. канд. мед. наук. Ростов- на- Дону, 1990. 20с.

23. Видершайн Г.Я. Биохимические основы гликозидов. М., 1980. - 288с.

24. Вилькен X., Шойнеман П. Современные проблемы перинатологии // Акушерство и гинекология. 1995. - № 4. С.44-45

25. Волкова А.В. Беременность и роды, состояние кардиореспираторной и фетоплацентарной систем у женщин с врожденными пороками сердца: Дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1991. - 221с.

26. Воронин К.В., Потапов В.А., Пустовойченко Ю.И. Прогнозирование состояния плода при осложненном течении беременности: возможности кардиотокографии и оценки дыхательной активности плода. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 4. - С. 36-38

27. Гайнуллина Э.А., Ананьева Н.С., Раскулова Р.Ф. Диагностика и коррекция гипоксии плода и новорожденного у матерей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы //Казанский мед. журнал. -1992. № 2. С.118-121

28. Генералов С.И. Прогнозирование, диагностика и лечение нарушений в системе мать-плацента-плод при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. Киев, 1990. - 54с.

29. Генералов С.И., Кабанько Т.П., Костенко B.C. Медикаментозная защита беременных с пороками сердца при абдоминальном родоразрешении // Акушерство и гинекология. 1991. - № 4. - С. 18-20

30. Генералов С.И., Костенко B.C., Мареева Т.Е. Нарушение гомеостаза при хронической гипоксии у беременных с пороками сердца // Акушерство и гинекология. 1991. - № 9. - С.21-23

31. Генералов С.И., Кузин В.Ф. Прогнозирование исхода береме нности с ревматическими пороками сердца // Педиатрия, акушерство и гинекология. 1991. - № 1. С.46-47

32. Глиняная С.В. Перинатальная смертность (статистика, причины, факторы риска): Дисс. . канд. мед. наук. М., 1994. - 201с.

33. Грановская Т.Н. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с приобретенными пороками сердца на фоне современной комплексной терапии. Дисс. . канд. мед. наук. М., 1984.

34. Григорян Ф.М. Клинико-физиологическое обоснование тактики ведения беременности у больных митральными пороками: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 19933.-20с.

35. Гридчик A.JL, Тамазян Г.В. Материнская смертность: социальная или медицинская проблема? // Вестник Российской ассоцциации акушеров-гинекологов. М., 1998. - № 1. - С.34-37

36. Грищенко В.В., Лихницкая И.И., Мирошкина В.М., Гончарова В.А. Значение исследования в определении оптимальных сроков коррекции врожденных пороков сердца // Акушерство и гинекология 1990. - № 12. - С.11-14

37. Гроссу А.А., Пывняк Л.А., Оклярова Л.В. Особенности применения сердечно-сосудистых препаратов у беременных // Кардиология. 1991. - № 12. -С.95-100

38. Гутман Л.Б., Мокрик Т.А., Кузьменко З.П. Особенности течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца // Педиатрия, акушерство и гинекология. 1991. - № 6. - С.33-36

39. Гуревич A.M. Хроническая сердечная недостаточность М., 1997. - 96с.

40. Допплерометрия во втором триместре беременности // Акушерство и гинекология. 1993. - № 6 - С. 14-18

41. Демидов В.Н., Бычков П.А., Логвиненко А.В., Воеводин С.М. Ультрозвуковая биометрия. Справочные таблицы и уравнения // Клинические лекции по ультрозвуковому обследованию в перинатологии. М., 1990. - С.83-92

42. Джаббарова Ю.К., Ким Н.А., Рахимова Х.Н., Малахова А.И. Течение и ведение родов у женщин, перенесших операции на сердце и сосудах. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр./ Первый Ташк. Гос. мед. институт. Ташкент. 1991. - С.34-35

43. Диаките Секу. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности у больных с врожденными пороками сердца: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1992.-20с.

44. Дудина Н.М., Ефимочкина В.И. Структура заболеваний сердца у беременных в современных условиях // Акушерство и гинекология. 1996. - № 8 С.44-48

45. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М.: Медицина, 1994.

46. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность, диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. Ростов- на- Дону, 1997. С. 195-208

47. Задорожная Т.Д. Маточно- плацентарные взаимоотношения у беременных с экстрагенитальной патологией (по материалам морфологического исследования) // Акушерство и гинекология. № 1. С.25-27

48. Задорожная Т.Д., Янюта С.Н. Морфологические изменения в плаценте при врожденных пороках сердца и их влияние на состояние новорожденных // Акушерство и гинекология. 1987. - С. 60-61

49. Закревский А.А., Исарь С.Е. Состояние стресс-реакций организма у рожениц с приобретенными пороками сердца: Материалы III съезда акушеров-гинекологов Узбекистана. Ташкент, 1990. - С.19-80

50. Замалеева Р.С. Повреждение мозга плода и новорожденного у женщин с пороком сердца, пролапсом митрального клапана: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Казань, 1993. 19с.

51. Затикян Е.П. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с врожденными пороками сердца при беременности: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -М., 1988. -27с.

52. Ильченко Л.И. Проблема нарушений адаптации в единой системе "мать-новорожденный" и их коррекция: Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. М., 1997. - 50с.

53. Кирюшенков А.П. Влияние противотромботической терапии, проводимой у беременных с сердечной недостаточностью, на состояние системы гемостаза плода // Акушерство и гинекология. 1990. - № 11. - С.64-65

54. Комиссарова Л.М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 282с.

55. Кошелева Н.Г. Течение беременности и родов при врожденных пороках сердца // Акушерство и гинекология. М., 1991. - № 1. - С. 147-151

56. Кочарян П.Э. Состояние и коррекция нарушений гемостаза у беременных, роженици родильниц с вражденными пороками сердца: -Автореф. дисс. . канд. мед. наук. 25 с.

57. Крестова Н.Е., Арилешере А.Е., Волобуев А.И., Азлина Н.В. К вопросу о диагностике плацентарной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца // Акушерство и гинекология. 1990. - С.22-26

58. Круто Ю.Я. Влияние различных способов родоразрешения на состояние матери, плода и новорожденного при митральном пороке сердца: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1990. - 20с.

59. Кулаков В.И. , Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г. Руководство по безопасному материнству. М., 1998. - 531с.

60. Кулавский В.А., Огний Т.И. Комплексная оценка материнского и плодово-плацентарного кровообращения у больных с митральным пороком сердца // Вестник российской ассоциации акушеров-гинеко логов. 1996. - № 3. -С.24-27

61. Кулавский В.А., Огий Т.И. Физиология и патология сердца у беременных. Уфа, 2000. - 198с.

62. Кулавский В.А., Титов Я.В., Семенова В.В., Потехова Я.Т. Оказание акушерской помощи беременным с заболеваниями сердца в специализированном стационаре / Экстрагенитальные патологии и беременность: Сб. науч. трудов М.,1986. -С.23-26

63. Макацария А.Д., Беленкова Ю.Н., Бейлин A.JI. Беременность и врожденные пороки сердца. Изд-во "Руссо", М., 2001. - 416с.

64. Макацария А.Д., Султанова И.О., Смирнова A.M. Дифференциальная диагностика и принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца // Акушерство и гинекология. -1991. № 11. - С.28-33.

65. Манухин И.Б., Шехтман М.М., Невзоров О.В. Беременность и роды у больных митральным пороком сердца. Изд-во "Триада", М., 2001. - 144с.

66. Манухин И.Б. Операции на сердце и беременность // Акушерство и гинекология. М., 1997 - № 5. - С.43-50

67. Манухин И.Б., Лопухин В.О., Язбурский Г.В. Особенности коррекции системы гемостаза у беременных и родильниц с протезами клапанов сердца при абдоминалдьном родоразрешении // Вопросы охраны материнства и детства.1987. Т.32. - № 4. - С.48-50

68. Мареев И.Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы// «Кардиология» -1991 Т.31. - №12 - С. 5 - 11.

69. Медведев М.В., Стрижаков А.Н., Агеева М.И. и др. О патогенезе децелераций в антенатальном периоде // Акушерство и гинекология. М., 1991. -№ 8. - С.8-12

70. Милованов А.И. Патология системы мать-плацента-плод. М., Медицина. - 1999. - 446с.

71. Мокрик Г.А., Кузьменко З.П., Янюта С.Н. Некоторые показатели гомеостаза и микроциркуляции у беременных с врожденными пороками сердца // Врачебное дело. 19887. - № 10. - С.40-42

72. Муртазаев М.Я., Шевченко Т.К. Критерии терапевтической эффективности дигоксина у беременных с пороками сердца //

73. Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю. лечение хронической сердечной недостаточности. -М., 1985. 208с.

74. Невзоров О.Б. Реологические и волемические свойства крови у беременных с приобретенными пороками сердца: дис. . канд. мед. наук. М., 1982. 145с.

75. Негматуллаева М.Н., Надырханова Н.С. Беременность и роды у больных с изолированным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 4. -С.65-67

76. Николаева Е.И., Тахиян А.А. Оценка современных перинатальных технологий у беременных и рожениц высокого риска // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. М., - № 1. - С26-28

77. Обухова Л.Б. Показания и противопоказания к операции кесарево сечения у больных с приобретенными пороками сердца: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1979.-C.183

78. Огий Т.Н. Состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с митральными пороками сердца: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Уфа, 1997. -21с.

79. Окаев Г.Г., Киракосян С.А., Читян Э.Е., Геворкян С.М. Профилактика хронической гипоксии плода у беременных с приобретенными пороками сердца // Акушерство и гинекология. 1995. - № 4. - С.38-39

80. Ольховская А. Течение беременности у больных с пороками сердца при легочной гипертензии: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1991. - 189с.

81. Палавандишвили А.Б. Современное лечение позднего токсикоза у беременных с пороками сердца // Акушерство и гинекология. 1988. - № 4. - С.61-64

82. Песчаная Т.П. Беременность и роды у женщин с митральными пороками сердца в зависимости от центральной гемодинамики, сократительной способностимиокарда и телерантности к физической нагрузке: Дисс. . д-ра мед. наук. -Днепропетровск, 1989. 395с.

83. Персианинов JI.C., Демидов В.Н. Особенности системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц. М.: Медицина, 1978. - 288с.

84. Проскурякова О.В. Прогностическое значение оценки биофизического профиля плода: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991. - 22с.

85. Радзинский В.Е. Фармакотерапия плацентарной недостаточности // Клиническая фармакология и терапия. М., 1998. - Т.7, № 3. - С.91-96

86. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко В.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. - 21с.

87. Савченко И.Ю. Акушерская тактика при плацентарной недостаточности с нарушением плодово-плацентарного кровотока: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1992 - 156с.

88. Серов В.Н., Манухин И.Б., Левина О.Е. Состояние гемодинамики у родильниц с ревмаатическими сочетанными митральными пороками при различных методах родоразрешения // Акушерство и гинекология. М., 1986. - № 12. - С.33-34

89. Серов В.Н., Манухин О.Б. Акушерская тактика у больных с оперированным сердцем // Акушерство и гинекология. М., 1991. - № 9. - С.69-73

90. Сильвер X. Беременность и болезни сердца // Акушерство. Справочник калифорнийского университета. М.: Практика, 1999. - С.67-80

91. Смирнова Л.М. Беременность и роды после протезирования клапанов сердца// Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1994. - 41с.

92. Смишная М.Г. Суточный ритм гемодинамики малого круга кровообращения во время беременности женщин с митральным пороком сердца и его влияние на развитие легких новорожденных: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М., 1993. -44с.

93. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. и др. Сравнительная оценка данных доплерографии кардиотографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока // Акушерство и гинекология. М., 1990. - № 3. - С.3-6

94. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., Григорян Г. А. Информативность допплерометрии в прогнозировании гестозов и задержки развития плода // Акушерство и гинекология. М., 1990. - № 7. - С. 12-15

95. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология. М.: Медицина, 1991. - С. .

96. Султанова И.О. Беременность и роды у больной с искусственным клапаном сердца и рецидивирующим артериальным и венозным тромбозом // Акушерство и гинекология. М., 1990. - № 12. - С. 14-16

97. Тетелютина Ф.К. Прогнозирование, доклиническая диагностика и профилактика перинатальной патологии у беременных с пороком сердца: Дисс. . д-ра мед. наук. Ижевск, 2002. - 279с.

98. Титченко Л.И. Функциональное состояние левого желудочка у беременных с артериальными пороками сердца // Акушерство и гинекология. -М., 1986.-№3,С.63-66

99. Федорова М.В., Маряшева Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность: Частота и причина возникновения // Акушерство и гинекология. -М., 1990. С. 16-20

100. Федорова Т.А. Хроническое легочное сердце в терапевтической практике М., 1995. - 21с.

101. Францев В.И., Селиваненко В.Т., Панасенко В.И. Врожденные пороки сердца и беременность // Акушерство и гинекология. М., 1987. - № 6. -С.34-35

102. Фролова О.Г., Кирбосова Н.П., Пугачева Т.Н. Перинатальная смертность в стационарах высокого риска // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. М., 1998. - № 1. - С.12-15

103. Ходжаева З.С. Морфофункциональное состояние фето-плацентарной системы при синдроме задержке развития плода: Дисс. канд. мед. наук. -М., 1985. -238с.

104. Царева С.Н. Возможности прогнозирования антенатальной гибели плода: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Минск, 1995. 19с.

105. Чернуха Е.А. Кесарево сечение будущее и настоящее // Акушерство и гинекология. - М., 1997. - С.22-28

106. Чигиринская JI.M. Физическое и половое развитие девочек, родившихся от матери с пороком сердца: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Санкт-Петербург, 1992. 19с.

107. Чиркова А.В., Корняева З.С., Хамитов P.JI., Городсков В.И. Опыт организации помощи женщинам с пороками сердца в роддоме при кардиологическом центре : науч. тр. Ижевск, 19887. - С.26-29

108. Шапиро Н.Э., Основина И.П., Лопоткин В.М. Беременность и роды у женщин с синдромом Эйзенменгера//Материнство и детство. М., 1992. - № 10. -С.26-27

109. Шехтман М.М. Руководство по перинатальной патологии у беременных. М., 1999. - 816с.

110. Шехтман М.М., Токова 3.3. Материнская заболеваемость и смертность при экстрагенитальной патологии // Акушерство и гинекология. М., 1991. - № 7. - С.54-56

111. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 1993.347с.

112. Шулович В., Радунович Н., Шкуркина Т. Пороки сердца и беременность // Акушерство и гинекология. М., 1986. - № 10. - С.65-66

113. Actis Dato G.M., Cavaglio М., Ardalo Е., Actis Dato A Jr., Bardi G.L., Rizza M.L., Punta G., Trichiolo S. Potsent ductus arteriosus. Follow-up of 677 operated cases oun years later//Minerva Cardioangiol.- 1999 Iul.-Aug. -47(7-8). P. 245-254

114. Alielders G. Blutvolumen. Blutferlusst. Puis und Blutdruck bie der Geburt. Diss. Aus Vniv. Frouenklimk.- Wwezburg, 1967.-S. 30-48

115. Arduini D., Rizzo G., Romanini C., Mancuso S. Utero-placental blood flow velocity waveforms as predictors of pregnancy-induced hypertension// Europ. J. Obstet. Gynecol. Reppod. Biol 1987. - V. 26. - P. 335-341

116. Arias F., Rineda J., Aortic stenosis and pregnancy// J Repord. Med.- 1978 -V. 20.-N.4.-P. 229-232

117. Boneva R.S., Moore C.A., Botto L., Wong L.V., Erickson J.D. Nausea during pregnancy and congenital heart defects: a population-based case-control study // Am. J. Epidemiol. 1999. Apr.15.- 149(8).- P. 717-725

118. Bonow R.O., Carabello В., de-Leon A.C., EdmunsL.Y. Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease // J. Heart Valve Dis. -1998. Nov.-7(6). -P. 672-707

119. Bouvair J. Hemostasis in pregnancy and coagulation disorders // Scientific basis of obstetrics and gynecology/ Ed. Мое. Donals R. Livingstone. 1978 - P. 249275

120. Bracero L.A., Figueroa R., Byrne D.W., et al. Comparison of umbilical doppler velocimetry, nonstress testing, and biophysical profile in pregnancies coplicated by diabetes// J. Ultrasound Med. 1996. - V. 15. -P. 301-308

121. Bulfamante .P., Ferrazz E., Barbera A. et al. Uterine blood flow velocimetry and placental charges in hypertensive and normotensive pregnancies with growth-retarded fetuses: a pilot studi// J. Maternal Fetal. Invest. 1993. - V.3, №4. - P. 239-243

122. Cabral Castaneda F., Karchmer S., Agiiilera peres R., Villarreal Munor E., Ruiz Anguas J. Perinatal perspective in heart disiase and pregnancy. Review of 1169 cases of pregnancy// Obstet. Ginecol. Мех. 1997. Jul. - 65. - P. 310-316

123. Carabello B.A. Timing of surgery in mitral and aortic stenosis// Cardiol. Clin. -1991,-№9. -p. 229

124. Chesley L.C. Severe rheumatic cordial disease and pregnancy: the ultimate prognosis// Amer. J. Obstet. Ginecol. 1986. - V. 136,- P. 552-556

125. Child J.S. Echo-Doppler and color flow imaging in congenital heart disease// Cardiol. Clin. 1990.- №8 - p. 289

126. Collins J.J. Risks of valve replacements in young women (editorial; comment) // Circulation. 1999. May. 25. -99(20). - P. 2613

127. Connolly H.M., Grogan M., Warnes C.A. Pregnancy among women with congenitflly corrected transposition of great arteries// Am. J. Coll. Cordial.- 1999. May. -33(6). -P. 1692-1695

128. Cunescu V., Dumitrescu F. Asistenta medicoobstetricala a gravidelorcy cordiopatii volvurore// Obstet. Si Gynec. 1974,- V. 22. - №3,- P. 289-300

129. Felblinger D.M., Akers M.C. et all. Marfan's syndrome in pregnancy: Implications for advanced practice nurses// Aacn. Clinical issues. 1999. -9(4). - P. 562-568

130. Frusca Т., Valcamohio A., Soregardi M. et al. Role of uterine Doppler velocimetry in low and hight-risk pregnancies// Ultrasound Obstet. Gynecol. -1999. -V.4 (Suppl.l). P. 144

131. Genoni M., Jenni R., Hoerstrup S.D., Vogt P., Tumna M. Pregnancy after atreal repair for transposition of the great arteries// Heart. 1999. Mar. - 8 (13). - P. 276277

132. Inoue К., Feldman Т. Percutaneous mitral commissurotomy using the Inoue balloon catheter. Cather Cardiovasc Diagn 1993. 28. - P. 119-125

133. Kallen K. Maternal smoking and congenital heart defects// Euro J. Epidemiol. 1999 Sep. - 15 (8). - P. 731-737

134. Keller R., Baertschi V., Boder P et all. Biochemical Defection of feto-placentae distress in risk pregnancies// Londet. 1981. - V.2. - p. 729-731

135. Kraus R. Diagnostic echocordiography in the adult// S. Clin. Vetrosound.-1976.-V. 4-№4.-P. 297-304

136. Luo L., Dai Z. Retrospective epidemiological study of pregnancy complicated by heart disease during is gearts in Shanghai//Chung Ilua Fu Clan Ко Tsa Chin. 1997. Jim. - 32 (6). - P. 336-340

137. Lust K.M., Boots R.J., Dooris M., Wilson J. Management of labor in Eisenmenger syndrom with inhaled nitric oxide// Am. J. Obstet. Gynec. 1999. Aug. -181 (2).-P. 419-423

138. Maarek-Chorbi M., Corone P. Syndrome d'Eisenmenger et grossesse// Arch.Couer. 1986. -V.79. - №5. - P. 733-740

139. McAnulty J.H., Metcalfe I., Veland K. Heart disease and pregnancy. The heart//Ed. W. Hursi. New York, 1982. - P. 1521-1540

140. Meczoch J., Mage H., Schlemmer M., Mannheirmer E. Lur Frage Von.Schwangershaften bei Patientinnen mit Kongenitalen Herzfehlern// Herz Kreissl. -1982.-Bd. 6.-P. 350-354

141. Mendelson M.A. Congenital cardiac disease and pregnancy// Clin Perinatol. 1997. Jun. - 24 (2). - P. 467-482

142. Oakley C.M. Pregnancy and congenital heart disease// Heart. 1997. Jul.- 78 (1).-P. 12-14

143. Paternoster D.M., De Fusco, Santarossa C., Laureti E. Congenital heart disease in pregnancy// Institute of Gynecology and Obstetrics, Universiti of Padua. Minerva Ginecol. 1999. Jul-Aug. - V. 51. -Issue 7-8 - P. 299-302

144. Perloff J.K. Pregnancy and cardiovascular disease// Heart disiase/ Ed. E. Braun Wold. Philadelphia, 1988. - P. 215-219

145. Perloff J.K. Pregnancy and cardiovascular disease// J.Am. Coll. Cardiol. -1991. -№18. -P. 340

146. Pitkin R.M., Perljff J.K., Koos B.J., Beall M.H. Pregnancy and congenital heart disease// Ann. Intern. Med. 1990. - Vol. 118. - P. 445-454

147. Rovinskij J.J., Iaffin H. Cardiovascular hemodinamics in pregnancy// Cordiac output and left ventricular work in multiple pregnancy// Am; J. Obstet. Gynecol. 1966. Jul. - V. 95. - №15. -P. 78-86

148. Rush R.W. Cardiac desease in pregnancy// Med. Intern. 1983. - V.I.- P. 1634-1635

149. Sanders S.P., Parneaa I.A., Colan S.D. Recognition of abnormal connections of coronary arteries with the use of Doppler color flow mapping // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. -V. 13.-P. 922

150. Sawlmey H., Suri V., Vasishta K., Gupta N., Devi K., Grover F. Pregnancy and congeninal heart disease maternal and fetaloutcome // Aust. N.S.J. Obstet. Gynecol. - 1998. Aug. - 38(3). -P. 266-271

151. Therrien J., Barnen I., Somerville J. Outcome of pregnancy in patients with congenitally corrected transposition of the great arteries// Am. J. Cardial.- 1999. Oct.-84 (7).- P. 820-824

152. Valensise H., Bezzeccheri V., Kizzo Getal. Doppler velocimetri of the uterine artery as a screening test for gestational hypertension // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993,- V.3. - №1. - P. 18-22

153. Villablanca A.C. Heart disease during pregnancy. Which cardiovascular changes reflect disease// Postard-Med. -1998. Nov. -104(5). P. 149-156

154. Wacher J., Unliels R., Bode C., Werner P., Baslert G. Pregnancy in corrected transposition of great arteries and therapy with ACE inhibitors// Zentralbl Cynahal. -1998,- 120 (9).-Р/462-464

155. Walter J.B., Jsrael M.S. General pathology / 6 nd Ed. Erlinburgh. London, Melbourhe, New York, 1987.- P. 297-299 Г

156. White M.M., Mecullouch R.E., Dyches R., Robertson A.D., Moore L.D.\ Effects of pregnancy and chronic hypoxia on contractile responsiveness to aladrenergic stimulation// Journal of applied physiology.- 1998.- 85 (6).-P. 2322-2329

157. Wilken A.P., Hackel B. Klinische Erfahrungen mid den anterparfalen CTG-Auswerteverfaren nach Fiscer Hammacher, Hord und Kublin: VII Bd. 102 1996,- №16.-P. 909-914

158. Williams D. Pregnancy and the heart// Hosp. Med. 1999. Feb.- 60 (2).- P. 100-104

159. Wiskirchen K., Moftern H., Schats J., Friske Y. Echocordiographische Beusteilung der linksven tricularen. Funktion ver und nach Klappenersats in Mitral und Aortenpo. 1978, 1989