Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Дифференцированный подход к тактике ведения беременности у женщин с пролапсом митрального клапана

На правах рукописи УДК 618.2-02:616.12.42

Бакашвили Шорена Бидзиновна

Дифференцированный подход к тактике ведения беременности у женщин с пролапсом митрального

клапана

14.01.01- «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 с 033 20)1

Москва 2011

4853834

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ляшко Елена Сергеевна

Ткачева Ольга Николаевна

Торчинов Амирхан Михайлович Пучко Татьяна Кимовна

Ведущее учреждение - Московский областной Научно-исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии (МОНИИАГ)

Защита состоится /б. О/. _2011 года в 13.00 часов

на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича. д. 10а).

Автореферат разослан 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Д.м.н., профессор

М.М. Умаханова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Первичный пролапс митрального клапана (ПМК) относящийся к малым аномалиям развития сердца (МАРС), считается одной из распространенных аномалий клапанного аппарата сердца и наиболее частым висцеральным маркером дисплазии соединительной ткани. Средняя частота ПМК в популяции составляет 3-10% и зависит от пола, возраста и расы (Trochu М-, 2000; Theal М., 2004). Максимальная распространенность данной патологии (17%-38%) отмечается у женщин репродуктивного возраста (Клеменов A.B., 2005). Терапевты, работающие в акушерстве, считают ПМК самой частой аномалией сердца у беременных женщин (Шехтман М.М., 2007). Согласно данным Y.T. Chia и соавт.(1996) доля ПМК в структуре врожденных пороков сердца у беременных составляет 60,8 %.

В отечественной и зарубежной литературе имеются относительно немногочисленные и достаточно противоречивые сведения о сочетании ПМК и беременности. Общепринятым в настоящее время является мнение о том, что при ПМК I и II степени, отсутствии клинически значимой митральной регургитации, а также тяжелых нарушений ритма и проводимости женщина может вынашивать имеющуюся у нее беременность, не опасаясь возникновения серьезных осложнений (Маколкин В.И. и соавт., 2007). Однако другие авторы считают, что ПМК и другие соединительнотканные пороки сердца могут отрицательно влиять на течение беременности и родов, способствовать повышению перинатальной заболеваемости и смертности. (Елисеева И.В., 2003; Трунченко Н.В., 2008; Гурбанова С.Р., 2010). Кроме того, по мере развития беременности, изменения гемодинамики, метаболизма, водно-электролитного обмена требуют от сердечно-сосудистой системы усиленной работы, что может привести к нарастанию частоты нарушений сердечного ритма,

гемодинамическим нарушениям, появлении и усилении выраженности признаков нейроциркуляторной дистонии (Козинова О.В., 2007., Стрюк Р.И., 2007).

Последнее время большое внимание уделяется нарушению магниевого обмена как существенному фактору многих патологических состояний, включая дисплазию соединительной ткани и ряд акушерских осложнений (Тукай К.С., 2009). По мнению ряда авторов (Мартынов А.И., 2007., Акатова Е.В., 2009), выраженность клинической симптоматики, частота желудочковых аритмий, тонус вегетативной нервной системы, повышение частоты акушерских осложнений у больных с ПМК зависят от дефицита магния, подавляющего синтез коллагена.

Таким образом, необходимость изучения течения беременности при ПМК, исследование содержания магния и оценка гемодинамических характеристик крови у беременных женщин с ПМК является чрезвычайно актуальным, так как позволит на доклиническом этапе диагностировать нарушения кровообращения и проводить адекватную коррегирующую терапию для улучшения исходов беременности как для матери, так и для плода. Цель исследования: Оптимизация тактики ведения беременности у женщин с пролапсом митрального клапана.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с пролапсом митрального клапана.

2. Изучить особенности центральной гемодинамики у беременных с ПМК.

3. Определить состояние симпатоадреналовой системы у беременных с ПМК путем исследования концентрации (5-АРМ в сыворотке крови.

4. Определить содержание ионов магния в крови и в слюне у беременных с пролапсом митрального клапана.

5. Разработать алгоритм обследования и тактики ведения беременных с первичным пролапсом митрального клапана.

Научная новизна В работе проведен анализ большого клинического материала по изучению особенностей течения беременности и родов у пациенток с пролапсом митрального клапана.

Установлено, что женщины с пролапсом митрального клапана, наличием умеренной митральной регургитации, в сочетании с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца составляют группу риска по развитию различных осложнений во время беременности: раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, отека беременных, плацентарной недостаточности, маловодия, слабости родовой деятельности, преждевременного излития вод.

Впервые проведена комплексная оценка центральной гемодинамики при пролапсе митрального клапана и других соединительнотканных дисплазиях сердца у беременных. Установлено, что у женщин с ПМК в III триместре нарушения гемодинамики отсутствуют, но происходит напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов работы сердечно-сосудистой системы.

Определена взаимосвязь наличия у матери ПМК других проявлений дисплазии соединительной ткани сердца с перинатальными поражениями ЦНС у новорожденных, внутриутробной гипотрофией и повышением частоты рождения детей с малыми аномалиями развития сердца.

Практическая значимость На основании анализа особенностей гестациошюго периода и изучения гемодинамических показателей у женщин с ПМК сформулированы научно обоснованные практические рекомендации и алгоритм ведения беременности и родов у данной категории пациентов.

Дополнен комплекс обследования беременных с пролапсом митрального клапана исследованиями СМЭЬСГ, ЭХОКГ, отражающими органические и функциональные нарушения в сердечно-сосудистой системе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Женщины с ПМК, наличием умеренной митральной регургитации (I - II степени), а также в сочетании с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца составляют группу риска по развитию различных осложнений во время беременности: раннего токсикоза, невынашивания беременности, отека беременных, плацентарной недостаточности, слабости родовой деятельности, преждевременного излития вод.

2. У женщин с пролапсом митрального клапана в III триместре происходит напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов работы сердечно-сосудистой системы, характеризующиеся повышением общего периферического сопротивления сосудов и снижением ударного объема, ударного индекса, минутного объема, сердечного индекса.

3. При наличии у матери пролапса митрального клапана с умеренной митральной регургитацией (I - II степени), а также в сочетании с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца повышается частота рождения детей с перинатальными поражениями ЦНС, внутриутробной гипотрофией и малыми аномалиями развития сердца.

Личное участие автора Автором лично обследованы 146 пациенток: проведено исследование симпатоадреналовой системы, центральной гемодинамики. Осуществлен анализ историй родов и историй развития новорожденных, проведена интерпретация результатов исследований, оценка исходов родов. Статистическая обработка полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Материалы диссертации представлены в 8 научных публикациях.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящего исследования и основные рекомендации используются в лечебно-практической работе и в учебно-педагогическом процессе родильного дома №6 им. A.A. Абрикосовой ( кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ), ФГУ «НЦ АГи П им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования МГМСУ 30 сентября 2010 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. В том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 117 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 20 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 193 источника, из них 121 отечественных и 72 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено проспективное исследование 146 беременных женщин.

Основная группа: 116 женщин с ПМК в возрасте от 17 до 43 лет (средний возраст 26,3±5,39) в III триместре беременности, которые в результате оценки эхокардиографического исследования были распределены на 3 подгруппы:

1а - беременные с ПМК без митральной регургитации (МР) и других соединительнотканных пороков сердца - 31 чел. (27%);

1в - беременные с ПМК и МР I-II степени без других соединительнотканных сердечных пороках - 47 чел. (40%)

lc - беременные с ПМК в сочетании с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца - 38 чел. (33%): пролапс трикуспидального клапана (ПТК) -12 (10,3%); двухстворчатый аортальный клапан - 2 (1,7%); аневризма межпредсердной перегородки (МПП) - 5 (4,3%); открытое овальное окно (ООО) - 9 (7,8%); аномальная хорда левого желудочка (АХЛЖ) - 16 (13,8%); аортальная регургитация - 2 (1,7%); регургитация на легочной артерии - 5 (4,3%); дилатация левого предсердия -3 (2,6%); миксоматозная дегенерация створок -1 (0,86%).

Критерии исключения: системные наследственные синдромы; тяжелая сердечно-сосудистая патология; тяжелая преэклампсия; ревматические пороки сердца; гепатозы; многоплодная беременность; хронические заболевания, требующие постоянного лечения.

Группа сравнения: 30 беременных аналогичного возраста и паритета без ПМК и патологии, рассматриваемой в рамках дисплазии соединительной ткани (варикозное расширение вен, сколиоз и т.д.) в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 27,1±1,8) в III триместре беременности.

Для достижения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

• Клинико-анамнестический (при первичном обращении у беременных изучали акушерско-гинекологический анамнез, включая соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной функции, течение предшествующей беременности и родов);

• Клинико-инструментальное обследование по специально разработанной исследовательской карте;

• Общеклинические и акушерские методы (биохимический анализ крови, ультразвуковая биометрия плода, допплерометрия сосудов матки и плода, кардиомониторное наблюдение за состоянием плода).

Специальные методы исследования:

• ЭхоКГ;

• СМЭКГ;

• Реовазограпфия;

• Исследование содержания магния в крови и слюне;

• Определение бета-адренореактивности организма по величине бета-

адренорецепции мембран эритроцитов (бета-АРМ);

• Гистологическое исследование плаценты;

Все беременные были многократно обследованы в условиях поликлиники и стационара совместно акушером и терапевтом.

На каждого пациента заполнялась специально разработанная исследовательская карта, включающая в себя данные анамнеза, объективного обследования, результаты общеклинических, акушерских и специальных методов обследования, течения данной беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденного в период пребывания в условиях родильного дома при ГКБ №67 г. Москвы.

Исследование гемодинамики проводили методом реовазографии с помощью аппарата «Диамант» КМ-АР-01. Определялись следующие показатели: ЧСС; УО; УИ; МО; СИ; ОПСС; объем крови; объем плазмы; объем общей жидкости; тип гемодинамики.

Определение адренореактивности проводилось с помощью стандартного набора реагентов для определения |3-адренореактивности организма по величине [i-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ).

Для этого исследования применялся фотоэлектроколориметр с зеленным светофильтром и длиной волны 540 нм, кювета с толщиной поглощающего слоя 10 мм. Величина оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы выражалась в процентах от величины оптической плотности контрольной пробы. Единицы процентов принимались за условные единицы р-АРМ.

Проводилось исследование концентрации ионов магния в слюне, магния, кальция и железа в сыворотке крови. Слюна, кровь собирались утром, натощак. Использовался автоматический биохимический анализатор Hitachi 902.

Ультразвуковое сканирование проводилось на аппаратах Logic-400 (USA) и Aloka SSD-3500 (Japan) с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц. Для выявления нарушения маточно-плацентарного кровотока проводилось допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока (КСК). Определялись показатели максимальной систолической скорости и конечной диастолической скорости. Для анализа КСК вычислялось систолодиастолическое соотношение (S\d).

Гистологическое исследование плацент. Нормальный и патологический морфогенез плаценты оценивались в трех зонах (центральной, парацентральной и краевой). Взятие кусочков проводилось в случайном порядке через всю толщу плаценты по двум образцам размером 1,5x0,8 см. из центральной (около пуповины), краевой (ближе к краю плаценты) и парацентральной (между ними) зонами, таким образом, чтобы в них обязательно входили хориальная пластинка, слой ворсинчатого хориона и материнская поверхность. Кусочки фиксировались в 12% нейтральном формалине с последующей заливкой в парафин, готовились срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивались гематоксилин-эозином по Маллори. Проводили световую микроскопию окрашенных гистологических срезов. Проводили анализ пространственных взаимоотношений компонентов плаценты, наличия или отсутствия элементов базальной пластинки и периферического трофобласта, а также морфологии компенсаторно-приспособительных реакций.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0.

Для представления полученных данных использовались методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратических отклонений. Полученные данные исследовали на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-

Уилка (Shapiro-Wilk's W-test), затем проверялась гипотеза о равенстве дисперсий с помощью теста Левена (Leven).

При проверке статистических гипотез был использован непараметрический критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney) для оценки значимости межгрупповых различий по количественным признакам и критерий хи-квадрат Пирсона (Pearson) для оценки значимости межгрупповых различий по качественным признакам.

Мера линейной связи между парами показателей оценивалась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Spearman).

Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленными задачами нами был проведен анализ анамнестических данных, результатов клинического, лабораторно-инструментального обследования, течения и исходов беременностей у 146 женщин с ПМК в III триместре беременности и в послеродовом периоде.

У всех исследуемых женщин основной группы определялись внешние и висцеральные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани: миопия выявлена у 41 (35,3%) женщин; варикозное расширение вен нижних конечностей у 15 (12,9%); пупочная грыжа 2 (1,7%); врожденный вывих тазобедренного сустава у 2 (1,7%).

У каждой третьей пациентки основной группы имелся синдром нейроциркуляторной дистонии (НЦД): у 5(4,31%) диагностировалась НЦЦ по гипотоническому типу; у 25 (21,55%) - по смешанному типу; у 10 (8,62%) -по гипертоническому типу.

Течение настоящей беременности было осложненным у 94% женщин с ПМК. При анализе особенностей течения беременности у женщин с ПМК было установлено, что одним из наиболее частых осложнений был ранний токсикоз, который развился у 44,8% пациенток (47%, 43% и 45%,

соответственно), что достоверно выше чем в группе сравнения (р<0,05). В настоящее время наиболее признанной является нервно-рефлекторная теория токсикоза, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. По-видимому, повышенный вегетативный тонус у беременных с НЦД увеличивает распространение процессов возбуждения на рвотный центр, хеморецепторную триггерную зону, слюноотделительный, вазомоторный центры, ядра обонятельной системы мозга. Полученные результаты согласуются с данными, полученными Козиновой О.В.(2009), Кирющенковым А.П. (2002), Маколкиным В.И. и соавт. (2007).

Угроза прерывания беременности в I триместре отмечалась у каждой третьей пациентки основной группы (30,1%) и не имела статистически значимого различия в исследуемых подгруппах: 29%, 29,8% и 31,6%, соответственно (в группе сравнения - у 10%). Во II триместре данное осложнение встречалось у 25,9% пациенток с ПМК: 22,6%; 29,8% и 23,7%, соответственно (в группе сравнения - у 10%). В III триместре - у 15,5% -9,7% , 23,4% и 10,5% , соответственно (в группе сравнения - у 6,6%). Таким образом, угроза прерывания беременности в I триместре достоверно чаще (р<0,05) выявлялась у женщин с ПМК, независимо от их деления на группы, а в третьем триместре данное осложнение отмечалось более чем в 2 раза чаще у женщин с ПМК и наличием митральной регургитации (2 подгруппа).

45%

юосновная группа Шгруппа сравнения

Рис.1 Осложнения беременности при ПМК

Еще одной особенностью течения гестационного периода у беременных с ПМК была высокая частота плацентарной недостаточности (ПН). Основным клиническим проявлением ПН у пациенток с ПМК была хроническая внутриутробная гипоксия, которая была выявлена у каждой третьей пациентки с ПМК (32,3%, 38,3% и 31,6%, соответственно), что достоверно выше (р<0,05), чем у женщин группы сравнения (13,2%).

Синдром задержки роста плода (СЗРП) встречался гораздо реже и только у пациенток с ПМК на фоне умеренной преэклампсии 11,2% (6,4%, 17% и 7,9%, соответственно). В группе сравнения СЗРП не диагностировалось.

В развитии ПН основными и нередко первоначальными причинами являются гемодинамические микроциркуляторные нарушения. В формировании ПН также, по-видимому, участвуют факторы, которые генетически детерминированы, существуют в материнском организме изначально и определенную роль при этом имеет процесс коллагенообразования.

Признаки умеренной преэклампсии наблюдались у 9,5% пациенток основной группы (16,1%, 4,3% и 10,5%, соответственно). В группе сравнения умеренная преэклампсия развилась у 6,6% беременных, что достоверно меньше, чем у женщин с ПМК (р<0,05). Различий в частоте возникновения тяжелой преэклампсии среди беременных основной группы и группы сравнения не было.

У беременных с преэклампсией, независимо от их деления на группы, определялось достоверно более низкое содержание магния в плазме крови (0,72±0,008 ммоль/л) и в слюне (0,18±0,019 ммоль/л), чем у обследованных беременных без преэклампсии (0,77±0,01 ммоль/л и 0,33±0,02 ммоль/л соответственно) (р<0,05).

Рис.2

Осложнения родов при ПМК

Несеоевр. Слабость род. Травмы Кровотечения излитие вод деят. мягких род. в III и раннем путей п/р периодах

Шосновная группа Шгруппа сравнения

Наиболее частым осложнением родов у пациенток с ПМК являлось несвоевременное излитие околоплодных вод (43,1%). Частота данного осложнения в выделенных подгруппах существенно не различалась (1 подгруппа - 50%; 2 - 37,5%; 3 - 43,7%) . В группе сравнения данное осложнение встречалось в 2,5 раза реже (18,2%).

Слабость родовой деятельности более чем в 2 раза чаще (17,6% и 9,1%) развивалась у пациенток основной группы (23,3%, 15% и 15,7%, соответственно по подгруппам) (р<0,05). У 6 (5,9%) рожениц с ПМК роды осложнились дискоординацией родовой деятельности. В группе сравнения данное осложнение не встречалось. Таким образом, аномалии родовой деятельности у пациенток с ПМК отмечались в 23,5% случаев.

Роды у женщин основной группы в 1,3 раза (23,5% и 18,2%) сопровождались более высоким травматизмом мягких родовых путей, а у каждой второй пациентки (46,0%) производилась перинео- или эпизиотомия. В группе сравнения перинео- или эпизиотомия не производились.

Кровотечения в 3 и/или раннем послеродовом периодах отмечены у 8(7,8%) рожениц ( или родильниц) основной группы, что в 1,7 раза чаще, чем у женшин группы сравнения.

Кесарево сечение в плановом порядке произведено 14 (12%)

14

беременным основной группы и 8 (26,6%) группы сравнения. Кесарево сечение в экстренном порядке произведено 13 (11,2%) пациенткам основной группы и 3 (10%)-группы сравнения.

Всего в основной группе родилось 116 (в 1 подгруппе с ПМК - 31, во 2 подгруппе - 47, в 3 подгруппе - 38) детей, из них 1 недоношенный во 2 подгруппе. В группе сравнения - 30 живых доношенных детей.

Масса новорожденных у женщин с ПМК составила: в 1 подгруппе -3449,9±30,1 граммов; во второй подгруппе - 3553,6±29,7; в третьей -3516,5± 30,5, рост: в 1 подгруппе - 51,0 ± 0,16; во второй подгруппе - 51,7 ± 0,2±; в третьей - 51,5 ± 0,5см. Масса детей в группе сравнения в среднем 3472,0±54,9 граммов, рост - 51,0±0,5 см. Достоверной разницы в массо-ростовых показателях выявлено не было (р>0,05). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась достоверно чаще у беременных с ПМК: у 13,7% новорожденных основной группы и у 3,3% детей группы сравнения (р<0,05).

В удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар 8-9 баллов) родилось 78,5% детей (в 1 подгруппе - 77,4%, во второй - 87,2%, в третьей - 71,0%), в группе сравнения - 89,8%.

Перинатальные поражения ЦНС (ишемическо-гипоксические поражения, синдромы возбуждения и угнетения ЦНС) отмечены у 21% новорожденных основной группы (22,6%; 25,5%; 15,0%), в группе сравнения -у 6,6%.

Внутриутробная гипотрофия диагностировалась достоверно чаще у женщин с ПМК: у 12,2% новорожденных основной группы и у 3,3% ребенка группы сравнения (р<0,05).

У детей, родившихся от матерей с ПМК, достоверно чаще, чем у пациенток группы сравнения диагностировались малые аномалии развития и врожденные пороки сердца 16,4% (19,4%, 12,8%, 18,4% и 0%, соответственно) (р<0,05).

Дефект межпредсердной перегородки у новорожденных выявлен в 2х случаях (1,72%), открытое овальное окно - в 13 случаях (11,2%), открытый

артериальный проток - в 4 случаях (3,4%). Таким образом, малые аномалии развития сердца (МАРС) выявлены у 16,4% новорожденных.

Органометрические параметры плацент соответствовали гестационной норме. При гистологическом исследовании плацент были выявлены дистрофические изменения (80%), расстройства кровообращения (20%), компенсаторно-приспособительные реакции (83%). Наиболее часто дистрофические изменения были в виде фибриноидного превращения стромы крупных стволовых ворсин, перегородок (септ) и базальной пластинки. В этих участках встречались ворсины замурованные в фибриноиде и отложение солей извести во всех случаях. В отдельных плацентах были были обнаружены афункциональные зоны, а также значительное сужение межворсинчатого пространства. В некоторых случаях преобладали расстройства кровообращения в виде субхориальных кровоизлияний под базальную пластинку и межворсинчатое пространство, полнокровие сосудов разного калибра, стазы преимущественно в капиллярах кольцевых ворсин хориона, фиброзирование стромы крупных ворсин хориона, очаги ослизнения. При исследовании оболочек были зафиксированы кровоизлияния. Во всех плацентах были хорошо выражены компенсаторно-приспособительные реакции в виде наличия во всех случаях синтициокапиллярных мембран, синтициальных узелков. Следует отметить, что воспалительные изменения во всех исследуемых плацентах отсутствовали. Выявленные в ходе гистологического исследования изменения в плаценте, оболочках и пуповине можно объяснить как наличием сердечно-сосудистой патологии у женщины, так и развитием акушерских осложнений.

Результаты мониторинга центральной гемодинамики беременных с ПМК не выявили зависимости гемодинамических показателей от наличия или отсутствия митральной регургитации или других диспластических поражений сердца и соответствовали объективной клинической картине.

Однако, при сравнении гемодинамических показателей у женщин с ПМК и беременных группы сравнения выявлены некоторые отличия. Результаты обследования показали достоверное снижение объемных показателей кровообращения у беременных с ПМК, таких как минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ). Параллельно отмечено повышение средних значений общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), статистически незначимо.

Рис. 3

Показатели МО и СИ по группам

8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

основная группа Группа сравнения

ш МО (л/мин) СИ {л/мин/ м2)

Результаты обследования показали достоверное (р<0,05) снижение объемных показателей кровообращения в подгруппах беременных с ПМК по сравнению с пациентками группы сравнения: МО - 5,08±0,45 л/мин., 4,55±0,27 л/мин., 4,61±0,42 л/мин. и 7,0±0,4 л/мин.соответственно; УО -64,1±5,6 мл, 55,0±5,9 мл, 44,4±7,6 мл и 81,0±2,6 мл соответственно). Также в подгруппах беременных с ПМК по сравнению с пациентками группы сравнения выявлено снижение У И (32,5±9,7 мл/м2, 35,70±2,03 мл/м2л, 37,47±2,07 мл/м2 и 47,6±2,4 мл/м2 , соответственно) и СИ (3,0±0,5 л/мин/ м2, 2,90±0,13 л/мин/ м2, 2,80±0,16 л/мин/ м2 и 4,1 ±0,3 л/мин/ м2 соответственно). Возможно, снижение данных показателей обусловлено уменьшением сократительной способности миокарда и снижением активности симпатоадреналовой системы.

У беременных с ПМК в III триместре беременности на фоне снижения объемных показателей кровообращения отмечено достоверное повышение

средних значений ОПСС по сравнению с аналогичными результатами беременных группы сравнения (1522±336,4 дин-с-см"5, 1360±250,1 дин-с-см"5, 1384±439,2 дин-с-см"5 и 991±43,1 дин-с-см"5 ).

Значительное увеличение потребности организма в кислороде при беременности ведет к компенсаторному напряжению работы ССС и за счет этого достигается адекватная гемодинамика. Изменение гемодинамики (частоты сердечных сокращений, периферического сопротивления сосудов, изменения артериального давления) обусловлены изменением активности симпатоадреналовой системы.

Рис. 4

Показатели общего периферического сопротивления сосудов

1500,00 1000,00 500,00

0,00 L1—-------------------------- --------------------------------/

основная группа Группа сравнения

К ОПСС (дин-с-см-5)

Анализ показателей центральной гемодинамики в подгруппах у женщин с ПМК выявил: нормокинетический тип кровообращения - у 33,4%, 18,7% и 37,5%, соответственно; гипокинетический - у 41,6%, 37,5% и 50%, соответственно; гиперкинетический - у 25%, 43,7% и 12,5%, соответственно.

Результаты обследования активности симпатоадреналовой системы как в основной группе беременных с ПМК в III триместре, так и в ее подгруппах показали достоверное снижение ß-APM по сравнению с пациентками группы сравнения: 45,99 ± 4,25 усл.ед.; 49,11±5,88 усл. ед.; 45,99±4,30 усл. ед.; 42,89±3,21 усл. ед. и 62,45±3,10 усл. ед., соответственно (р<0,05). Проведенное исследование симпатоадреналовой системы свидетельствовало о снижении ее активности перед родами у беременных с ПМК и увеличении влияния парасимпатической системы.

Достоверных различий концентрации р-АРМ в сыворотке крови в подгруппах пациенток с ПМК не выявлено (р>0,05). Беременные с ПМК, независимо от деления на подгруппы, имели высокую адренореактивность организма. В группе сравнения определялось нормоадренореактивность.

Рис. 5

Показатели макро- и микроэлементов в биологических жидкостях

3,00 2,00 1,00 0,00

Магний в сыворотке Магний в слюне крови (ммоль/л) (ммоль/л)

Кальций в сыворотке крови (ммоль/л)

* основная группа группа сравнения

При сопоставлении данных гемодинамики, полученных методом реовазографии и результатов определения р-адренореактивности организма беременных получена положительная, но статистически не значимая корреляция между объемными показателями кровообращения (МО и УО) и Р-адренореактивностью (концентрация Р-АРМ в сыворотке крови).

При обследовании беременных проводилось определение концентрации ионов магния в слюне, магния, кальция, железа в сыворотке крови. Уровень магниемии у женщин основной группы и группы сравнения достоверно не различался. Концентрация магния в слюне у беременных с ПМК была достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05). Значимых различий в содержании магния в слюне между 1, 2, 3 подгруппами не выявлено. Анализ взаимосвязи между содержанием магния в сыворотке крови при различных типах гемодинамики беременных обследованных групп достоверных различий не выявил. При нормокинетическом типе кровообращения в подгруппах беременных с ПМК и беременных группы сравнения концентрация магния в сыворотке крови составила: 0,63±0,07 ммоль/л, 0,71±0,06 ммоль/л, 0,91±0,11 ммоль/л и 0,77±0,02 ммоль/л.,

соответственно. При гипокинетическом - 0,66±0,04 ммоль/л, 0,075±0,06 ммоль/л, 0,74±0,02 ммоль/л и 0,74±0,08 ммоль/л., соответственно. При гиперкинетическом - 0,71±0,02 ммоль/л, 0,77±0,01 ммоль/л, 0,79±0,07 ммоль/л и 0,75±0,07 ммоль/л соответственно (р>0,05).

При сопоставлении концентрации магния в сыворотке крови и индексов резистентности при допплерометрическом исследовании системы «мать - плацента - плод» значимых корреляций выявлено не было.

У беременных с ПМК и ПН определялись достоверно более низкие показатели содержания магния в сыворотке крови по сравнению с беременными той же группы без ПН: 0,75±0,03 ммоль/л и 0,79±0,02 ммоль/л, соответственно и в слюне - 0,26 ±0,02 ммоль/л и 0,34±0,03 ммоль/л, соответственно (р<0,05). Таким образом, можно предположить, что дефицит магния при беременности может играть определенную роль в развитии ПН.

Таблица 1

Содержание магния у женщин с ПМК и ПН

Содержание М§ (ммоль/л) Беременные с ПН Беременные с ПН

в сыворотке крови 0,75±0,03 0,79±0,02

в слюне 0,26±0,02 0,34±0,03

Примечание: р<0,05 Выводы:

1. Течение беременности и родов у женщин с ПМК сопровождаются более высокой частотой акушерской патологии: раннего токсикоза (44,8%); угрозы прерывания беременности в I триместре (30,1%); плацентарной недостаточности (34,5%); слабости родовой деятельности (17,6%); преждевременного излития вод (43,1%). Частота и тяжесть осложнений не зависят от митральной регургитации и сочетания с другими дисплазиями соединительной ткани сердца.

2. Центральная гемодинамика у женщин с ПМК в III триместре характеризуется повышением общего периферического сопротивления сосудов на фоне снижения объемных показателей, что свидетельствует о напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов работы сердечно-сосудистой системы. Особенности гемодинамики (частоты сердечных сокращений, периферического сопротивления сосудов, изменения артериального давления) обусловлены изменением активности симпатоадреналовой системы.

3. У беременных с ПМК, независимо от наличия митральной регургитации и других соединительнотканных дисплазий сердца, перед родами происходит снижение концентрации ß-APM в сыворотке крови, а значит и активности симпатоадреналовой системы.

4. У беременных с ПМК определяется меньшее содержание магния в слюне. Дефицит магния не коррелирует со степенью митральной регургитации и сопутствующей дисплазией соединительной ткани сердца, с частотой осложнений беременности и родов и типом центральной гемодинамики.

5. В структуре заболеваемости новорожденных при ПМК и других проявлениях дисплазии соединительной ткани сердца матери наиболее часто встречаются перинатальные поражения ЦНС (21%) и внутриутробная гипотрофия (12,2%) , также повышена частота малых аномалий развития сердца (16,4%).

Практические рекомендации:

1. Систематическое диспансерное наблюдение акушером и кардиологом как во время беременности, так и на этапе прегравидарной подготовки;

2. В каждом триместре беременности проводить ЭХОКГ, ЭКГ, СМЭКГ;

3. Исследование содержания магния в биологических жидкостях и при выявлении его дефицита назначение препаратов магния;

4. При появлении осложнений беременности и (или) жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы - госпитализация;

5. Систематический контроль состояния плода с использованием допплерометрии, кардиотокографии, ультразвукового исследования, при выявлении отклонений своевременная коррекция;

6. Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием, под кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной активностью матки, профилактикой аномалий родовой деятельности. Кесарево сечение - по акушерским показаниям;

7. Обследование новорожденных с помощью ЭХОКГ и консультация их кардиологом и неврологом;

8. Контрольное ЭХОКГ родильницы для уточнения степени пролабирования митрального клапана и диспансерное наблюдение кардиологом.

Алгоритм обследования при ПМК у беременных:

Полное клинико-лабораторное обследование до 12 недель, включая ЭХОКГ,

СМЭКГ

Л.

Показатели работы ССС в норме

Л-

Нет акушерских осложнений

Л

Амбулаторное наблюдение —Л.

Контроль СМЭКГ по триместрам

НЕ

Контроль УЗИ, допплерометрии, КТГ

Консультация кардиолога по триместрам

<С=

Л

тг

Нарушение работы ССС

л

Акушерские осложнения

Л.

Госпитализация

ЭКГ, ЭХОКГ, СМЭКГ, консультация кардиолога

Подбор терапии, рекомендаций

~гГ

Родоразрешепие

^ 1Г

(^^""кесарево

Список основных сокращений

АД артериальное давление

ДРД дискоординация родовой деятельности

ПМК пролапс митрального клапана

ПН плацентарная недостаточность

АХЛЖ аномальная хорда левого желудочка

СЗРП синдром задержки роста плода

ДСТ дисплазия соединительной ткани

НЦЦ нейроциркуляторная дистония

ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов

СИ систолический индекс

УИ ударный объем

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКГ эхокардиография

СМЭКГ суточное мониторирование ЭКГ

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Бадоева З.Т., Бакашвили Ш.Б., Филатова Е.В., Ляшко Е.С. Особенности течения беременности и родов у беременных с пороками сердца, обусловленными дисплазией соединительной ткани // XX Юбилейный международный конгресс с курсом эндоскопии: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Тезисы. Москва. 4-7 июля 2007 г. С. 495-496.

2. Бакашвили Ш.Б., Бадоева З.Т., Адамян Л.В., Ляшко Е.С., Ткачева О.Н. Особенности гестационного процесса у женщин с пролапсом митрального клапана // Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва. 29 сентября-2 октября 2009 г. С. 17-18.

3. Бакашвили Ш.Б., Бадоева З.Т., Ежова Л.С., Адамян Л.В., Ляшко Е.С., Патоморфологическая характеристика плацент при патологии сердечно-сосудистой системы у женщин // Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва. 29 сентября-2 октября 2009 г. С. 18.

4. Бакашвили Ш.Б., Бадоева З.Т., Адамян JI.B., Ляшко Е.С., Ткачева О.Н. Оценка современной тенденции перинатальных исходов родов у женщин с пролапсом митрального клапана // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины: «Современная перинатология: организация, технологии и качество». Москва. 28-29 сентября 2009 г. С. 7.

5. Бакашвили Ш.Б., Бадоева З.Т., Адамян JI.B., Ляшко Е.С., Ткачева О.Н. Некоторые аспекты родоразрешения у женщин с пролапсом митрального клапана // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины: «Современная перинатология: организация, технологии и качество». Москва. 28-29 сентября 2009 г. С.6.

6. Бакашвили Ш.Б., Бадоева З.Т., Ляшко Е.С. Пролапс митрального клапана у беременных и аспекты травматизма в родах // Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва. 18-21 января 2010г. С.51.

7. Бакашвили Ш.Б., Бадоева З.Т., Ляшко Е.С. Пролапс митрального клапана у беременных. Неонатальные аспекты. // Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва. 18-21 января 2010г. С. 52.

8. Бакашвили Ш.Б., Ляшко Е.С., Ткачева О.Н. Пролапс митрального клапана. Акушерские аспекты. // Вестник новых медицинских технологий. Тула. Т. XVII №3,2010г. С.71-74.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 303. Тираж 100 экз.

Актуальность

Первичный пролапс митрального клапана (ПМК) относящийся к малыми аномалиям развития сердца (МАРС), считается одной из распространенных аномалий клапанного аппарата сердца и наиболее частым висцеральным маркером дисплазии соединительной ткани. Средняя частота ПМК в популяции составляет 3-10% и зависит от пола, возраста и расы (Trochu М., 2000; Theal М., 2004). Максимальная распространенность данной патологии (17%-38%) отмечается у женщин репродуктивного возраста (Клеменов A.B., 2005). Терапевты, работающие в акушерстве, считают ПМК самой частой аномалией сердца у беременных женщит (Шехтман M.Mi, 2007). Согласно данным Y.T. Chia и соавт.(1996) доля ПМК в структуре врожденных пороков сердца у беременных составляет 60,8 % .

В отечественной и зарубежной литературе имеются относительно немногочисленные и достаточно* противоречивые сведения о сочетании ПМК и беременности. Общепринятым-в настоящее время является мнение о том, что при ПМК I и II степени, отсутствии- клинические значимой митральной регургитации, а также тяжелых нарушений ритма и проводимости женщина*может вынашивать имеющуюся у нее беременность, не опасаясь возникновения серьезных осложнений (Маколкин В.И. и соавт., 2007). Однако другие авторы считают, что ПМК и другие соединительнотканные пороки сердца могут отрицательно влиять на течение беременности- и родов, способствовать повышению перинатальной заболеваемости и смертности. (Елисеева И.В., 2003; Трунченко Н.В. ,2008; Гурбанова С.Р.,2010). Кроме того, по мере развития беременности, изменения гемодинамики, метаболизма, водно-электролитного обмена требуют от сердечно-сосудистой системы усиленной работы, что может привести к нарастанию частоты нарушений сердечного ритма, гемодинамическим нарушениям, появлении и усилении выраженности признаков нейроциркуляторной дистонии (Козинова О.В., 2007., Стркж Р.И., 2007).

Последнее время большое внимание уделяется нарушению магниевого обмена как существенному фактору многих патологических состояний, включая дисплазию соединительной ткани и ряд акушерских осложнений (Тукай К.С., 2009). По мнению ряда авторов (Мартынов А.И. 2007., Акатова Е.В. 2009), выраженность клинической симптоматики, частота желудочковых аритмий, тонус вегетативной нервной системы, повышение частоты акушерских осложнений у больных с ПМК зависят от дефицита магния, подавляющего синтез коллагена.

Таким образом, необходимость изучения течения беременности при ПМК, исследование содержания магния и оценка гемодинамических характеристик крови у беременных женщин с ПМК является чрезвычайно актуальным, так как позволит на доклиническом этапе диагностировать нарушения кровообращения и проводить адекватную коррегирующую терапию для улучшения исходов беременности как для матери, так и для плода.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Выводы:

1.Течение беременности и родов у женщин с пролапсом митрального клапана сопровождаются более высокой частотой акушерской патологии: раннего токсикоза (44,8%); угрозы прерывания беременности в I триместре (30,1%); плацентарной недостаточности (34,5%); слабости родовой деятельности (17,6%); преждевременного излития вод (43,1%). Частота и тяжесть осложнений не зависят от митральной регургитации и сочетания с другими дисплазиями соединительной ткани сердца.

2.Центральная гемодинамика у женщин с пролапсом митрального клапана в III триместре характеризуется повышением общего периферического сопротивления сосудов на фоне снижения объемных показателей, что свидетельствует о напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов работы сердечно-сосудистой системы. Особенности гемодинамики (частоты сердечных сокращений, периферического сопротивления сосудов, изменения артериального давления) обусловлены изменением активности симпатоадреналовой системы.

3.У беременных с ПМК, независимо от наличия митральной регургитации и других соединительнотканных аномалий сердца, перед родами происходит снижение концентрации (З-АРМ в сыворотке крови, а значит и активности симпатоадреналовой системы.

4.У беременных с ПМК определяется меньшее содержание магния в слюне. Дефицит магния не коррелирует со степенью митральной регургитации и сопутствующей дисплазией соединительной ткани сердца, с частотой осложнений беременности и родов и типом центральной гемодинамики.

5.В структуре заболеваемости новорожденных при ПМК и других проявлениях дисплазии соединительной ткани сердца матери наиболее часто встречаются перинатальные поражения ЦНС (21%) и внутриутробная гипотрофия (12,2%), также сердца (16,4%). повышена частота малых аномалий развития

Практические рекомендации:

Женщины с ПМК и другими соединительнотканными аномализз^^^ развития сердца относятся к группе высокого риска по развит^^^ осложнений беременности, родов и перинатальной заболеваемости:^ ^ связи с этим им показаны:

1. систематическое диспансерное наблюдение акушером и кардиологом во время беременности, так и на этапе прегравидарной подготовки;

2. в каждом триместре беременности проводить ЭХОКГ, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ;

3. исследование содержания магния в биологических жидкостях и Игри выявлении его дефицита назначение препаратов магния;

4. при появлении осложнений беременности и (или) жалоб со сторо^ сердечно-сосудистой системы - госпитализация;

5. систематический контроль состояния плода с использован^ ^^ допплерометрии, кардиотокографии, ультразвукового исследоват^^^ при выявлении отклонений своевременная коррекция;

6. роды предпочтительнее вести через естественные родовые путц

С/ адекватным обезболиванием, под кардиомониторным контролера .-> за состоянием плода и сократительной активностью матки, профилактц^^ аномалий родовой деятельности. Кесарево сечение - по акушерством^ показаниям;

7. обследование новорожденных с помощью ЭХОКГ и консультации ^ кардиологом и неврологом;

8. контрольное ЭХОКГ женщины для уточнения степени пролабирова:ция митрального клапана после родов.

Алгоритм обследования при ПМК у беременных: