Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогнозирование дестабилизации течения ишемической болезни сердца у мужчин с впервые развившимся неосложненным инфарктом миокарда

'и

Кузнецова Наталья Викторовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН С ВПЕРВЫЕ РАЗВИВШИМСЯ НЕОСЛОЖНЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05- кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН 2010

Екатеринбург - 2010

004618670

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Габинский Ян Львович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Антюфьев Владимир Федорович кандидат медицинских наук, доцент Липченко Александр Анатольевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия высшего профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится Р&ЯЛр^Ц^ 2010 г._в <<^» часов

на заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г.Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии vvwvv.usma.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наиболее значимый контингент больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) представлен мужчинами трудоспособного возраста, проживающими в крупных промышленных центрах. Эти пациенты нуждаются в своевременной оценке прогноза дальнейшего течения заболевания и выработке эффективных алгоритмов профилактики повторных сердечнососудистых событий с учётом современных диагностических возможностей. Данная категория больных, несмотря на широкое внедрение тромболитической терапии (TJIT) и чрескожных коронарных вмешательств (4KB), имеет риск развития безболевой ишемии миокарда или возобновления приступов стенокардии (СК) в течение первого года постинфарктного периода (Голиков А.П. и соавт. 2007, Цеденова Е.А. и соавт. 2007, Сулимов В.А. и соавт. 2008, Меркулов Е.В., Самко А.Н. 2009).

Влияние основных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их сочетаний на развитие ИБС в популяции достаточно хорошо известно (Бокерия JLA. 2007, Шальнова С.А., Деев А.Д. 2008, Оганов Р.Г. 2009). По результатам крупных рандомизированных исследований определены риски развития нефатального ИМ и смерти от ИБС (INTERHEART, Framingham). Однако среди ведущих факторов кардиоваскулярного риска в популяции немаловажное значение в отношении течения ишемической болезни сердца имеют экологические факторы и загрязнение окружающей среды автотранспортом и предприятиями основных отраслей промышленности (черная и цветная металлургия, энергетика, машиностроение, химические производства) (Голуб А.А. 2001, Кавешников Н.Т. 2006). К крупным промышленным центрам с широким спектром ФП относится и город Екатеринбург.

Развитие стенокардии после перенесенного инфаркта миокарда может быть следствием неполной реваскуляризации, возникновения рестеноза в стенте, а также прогрессирования атеросклероза в нативном коронарном русле (Сейидов В.Г. и соавт. 2006, Соколова С.О. и соавт. 2006, Ruygrok P.N. et al. 2001, Babapulle M.N. et al. 2002, Colombo A. et al. 2003). В

частности, остается дискутабельным вопрос о сроках рецидива СК после успешного восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии (ИЗА) и факторах, способствующих ее развитию.

Учет вклада каждого фактора (анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального) в возникновение коронарной недостаточности в постинфарктном периоде имеет большое значение для выбора лечебных и профилактических мероприятий. Инструментом, позволяющим оценить влияние выше упомянутых обстоятельств, является математическая модель, описывающая их взаимосвязь.

Для оценки суммарного риска развития ССЗ разработано несколько моделей (Боровиков В.П. 1997, O'Connor G.T. et al. 1998, Mehranet R. et al. 1999). Первой была Фрамингемская шкала оценки риска развития ССЗ и смерти от них в ближайшие 10 лет. В 2003 году экспертами Европейского общества кардиологов создана шкала SCORE. Эти шкалы были применимы только для лиц, не имеющих клинических проявлений атеросклероза. Российскими учеными разработан новый способ оценки риска развития, прогрессирования и смерти от ССЗ в ближайшие десять лет для лиц с клиническими проявлениями атеросклероза (Оганов Р.Г. и соавт. 2004). В зарубежной литературе имеются публикации, в которых авторы оценивали факторы, влияющие на течение ИБС после перенесенного инфаркта миокарда, развитие повторного ИМ, инсульта или смерти у пациентов со стабильной стенокардией (Holmes D.R. et al. 2002, Clayton T.C. et al. 2005, Thorn T. et al. 2006). Основными факторами, связанными с неблагоприятным течением ИБС, были тяжелая сопутствующая патология, сахарный диабет, сниженная фракция выброса левого желудочка и возраст.

В изученной литературе нам не встретились работы, в которых бы оценивалось течение постинфарктного периода (ПиП) у мужчин трудоспособного возраста крупного промышленного центра. В отечественных и зарубежных публикациях мы не нашли данных о влиянии различных обстоятельств на возникновение стенокардии в различные сроки постинфарктного периода в зависимости от вида проведенной реперфузионной терапии.

Эти обстоятельства стали основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Разработка методов прогнозирования течения постинфарктного периода у мужчин трудоспособного возраста города Екатеринбурга как крупного промышленного центра на основе анализа анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных и показателей качества жизни.

Задачи работы

1. Изучить частоту встречаемости основных факторов риска развития ишемической болезни сердца у мужчин трудоспособного возраста крупного промышленного центра на момент развития первичного неосложненного инфаркта миокарда.

2. Проанализировать сроки возникновения стенокардии в течение первого года постинфарктного периода у пациентов с различными видами реперфузионной терапии.

3. Оценить динамику показателей велоэргометрической (ВЭМ) пробы в течение первого года постинфарктного периода и сопоставить изменения продолжительности ВЭМ-пробы, мощности выполненной нагрузки и положения сегмента БТ со степенью поражения коронарного русла.

4. Выявить основные тренды показателей качества жизни.

5. На основании изученных факторов кардиоваскулярного риска, клинического течения постинфарктного периода, динамики показателей ВЭМ-пробы и параметров качества жизни разработать математические модели прогноза развития стенокардии с 4-го по 6-ой и с 7-го по 12-ый месяцы постинфарктного периода.

6. Выявить основные предикторы возобновления коронарной недостаточности в различные сроки постинфарктного периода после чрескожного коронарного вмешательства и тромболитической терапии.

Научная новизна

Решена важная научная задача разработки алгоритма прогнозирования возникновения стенокардии у мужчин трудоспособного возраста после впервые развившегося неосложненного инфаркта миокарда.

Установлены сроки возникновения стенокардии при различных способах восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии. Определено состояние коронарного русла у данной категории пациентов.

Дана оценка показателей ВЭМ-пробы, проводимой на 1-ом, 3-ем, 6-ом и 12-ом месяцах после развития ИМ и оценены их прогностические возможности относительно тяжести поражения коронарного русла.

В зависимости от вида проведенной реперфузионной терапии и возникновения стенокардии показано изменение качества жизни больных по шкалам, характеризующим физический и психосоциальный компоненты.

Разработаны математические модели прогноза возобновления приступов стенокардии у мужчин трудоспособного возраста с впервые развившимся неосложненным инфарктом миокарда, которым осуществлялись различные виды реперфузионной терапии в сроки с 4-го по 6-ой и с 7-го по 12-ый месяцы постинфарктного периода. Выделены основные факторы, влияющие на возникновение коронарной недостаточности в течение первого года постинфарктного периода.

Практическая значимость

Выявлена высокая частота встречаемости основных факторов риска ишемической болезни сердца среди мужчин трудоспособного возраста с впервые развившимся неосложненным инфарктом миокарда, проживающих в экологически неблагоприятных условиях крупного промышленного центра.

Определены сроки развития СК в постинфарктном периоде в зависимости от метода восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии.

Обоснована целесообразность активного динамического наблюдения за пациентами трудоспособного возраста после впервые развившегося инфаркта миокарда, особенно в течение первого года, когда имеется высокий риск рецидива коронарной недостаточности.

Разработаны модели математического прогноза появления стенокардии для разных сроков постинфарктного периода в зависимости от вида проведенной реперфузионной терапии, учитывающие анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные показатели. Для сроков с 4-го по 6-ой и с 7-го по 12-ый месяцы постинфарктного периода в зависимости от метода восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии выявлены основные факторы, влияющие на появление стенокардии в данный временной период. Составлен алгоритм прогнозирования течения постинфарктного периода для мужчин работоспособного возраста.

Полученные данные могут служить ориентиром в отношении организации реабилитационных программ на этапе постгоспитального наблюдения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Мужчины трудоспособного возраста, проживающие в крупном промышленном центре, на момент впервые развившегося инфаркта миокарда имеют такие особенности факторов риска ишемической болезни сердца, как высокая распространенность курения, гиперлипидемия, абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, низкий уровень липопротеинов высокой плотности и гипертонической болезни.

2. Время возникновения коронарной недостаточности в постинфарктном периоде зависит от метода реперфузионной терапии и имеет пик частоты приступов стенокардии на б-ом месяце при восстановлении кровотока по инфарктзависимой артерии методом тромболитической терапии и два пика - на 6-ом и 9-ом месяцах после реперфузионной терапии при помощи первичного чрескожного коронарного вмешательства.

3. По динамике показателей ВЭМ-пробы в постинфарктном периоде можно косвенно судить о степени поражения коронарного русла.

4. Несмотря на отсутствие стенокардии и проводимые реабилитационные мероприятия в постинфарктном периоде, у мужчин сохраняется снижение качества жизни по шкалам, отражающим психосоциальную составляющую.

5. В ходе анализа причин возникновения приступов стенокардии в постинфарктном периоде следует учитывать анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные показатели, которые различаются в зависимости от метода восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии и времени, прошедшего после развития инфаркта миокарда.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии», учебный процесс кафедры внутренних болезней №3 ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования появления стенокардии в первый год постинфарктного периода у мужчин трудоспособного возраста с первичным неосложненным инфарктом миокарда и проведенной тромболитической терапией», регистрационный номер 2010137360 от 07.09.2010 г,

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на II и IV Съездах кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2007; Ханты-Мансийск, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), клинической конференции в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» (Екатеринбург, 2009), ежегодном конкурсе молодых ученых и студентов ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2010)

Публикации

Всего опубликовано 9 работ, в том числе 1 - в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, главы построения математических моделей, обсуждений полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список проанализированной и цитируемой литературы включает 124 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа содержит 8 таблиц и 17 рисунков.

Материалы и методы

В исследование включено 114 мужчин трудоспособного возраста, поступивших в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Уральский институт кардиологии» г. Екатеринбурга по поводу острого коронарного синдрома с подъемом сегмента БТ с сентября 2006 по март 2008 года. В зависимости от метода восстановления кровотока в ИЗА обследуемые были распределены на две группы. В первую вошли 62 пациента (средний возраст 52,98±5,24 года), у

которых восстановление кровотока по ИЗА достигнуто при помощи первичного ЧКВ с установкой одного или нескольких металлических стентов (группа больных с ЧКВ). Обследуемые этой группы имели атеросклеротическую бляшку только в ИЗА или одновременно с поражением инфарктзависимого сосуда у них присутствовали гемодинамически незначимые стенозы еще в одном бассейне коронарной артерии. Вторую группу - 52 человека (средний возраст 48,57±8,7 года) -составили пациенты без инвазивных вмешательств на инфарктзависимой артерии (группа больных с ТЛТ). Это были лица после успешной тромболитической терапии со стенозом ИЗА менее 70% и неизмененными другими артериальными бассейнами.

Локализация атеросклеротической бляшки только в ИЗА была выявлена у 16 (25,8%) мужчин с ЧКВ и у 12 (23%) обследуемых с восстановлением кровотока по ИЗА методом тромболитической терапии. В обеих группах поражение других коронарных сосудов было гемодинамически незначимым (менее 50% перекрытия диаметра просвета сосуда) и не затрагивало более одного артериального бассейна. Время от развития болевого приступа до начала проведения реперфузионной терапии в группе больных с ЧКВ составило в среднем 3 часа ( медиана 190 минут), в группе пациентов с ТЛТ - 1,5 часа ( медиана 102 минуты) (р<0,001).

По социальному положению в обеих группах преобладали рабочие - 44 человека (70,9%) в группе с выполненным ЧКВ, 32 (61,5%) - в группе с проведенной ТЛТ.

Обследуемые были сопоставимы по следующим признакам: возраст, место жительства, оказание медицинской помощи одним и тем же лечебным учреждением. Критериями исключения из исследования явились: осложненное течение ИМ, наличие сахарного диабета и тяжелой сопутствующей патологии.

Наблюдение за пациентами проводилось в течение года после развития ИМ. За это время состоялись 3 визита обследуемых к врачу-кардиологу -через 3, 6 и 12 месяцев после ИМ, в ходе которых выяснялось наличие у пациента симптомов коронарной недостаточности, отражалась интенсивность физической активности, оценивался образ жизни,

проводилась коррекция медикаментозной терапии. Все больные принимали аспирин 100 мг/сутки; бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины в индивидуально подобранных дозах. Пациенты после 4KB принимали клопидогрель (Плавике или Зилт) по 75 мг/сутки в течение года.

На каждом визите обследуемые выполняли пробу с дозированной физической нагрузкой (ФН) на велоэргометрической стресс-системе Case ТМ Version V 6.5 (фирма GE Medical Systems, Германия) по стандартному протоколу. Коронароангиография (КАГ) проводилась по методике Judkins (Judkins М.Р. 1967) трансфеморальным доступом справа. В качестве рентгеноконтрастного препарата использовался ОМНИПАК 350. Исследование выполнялось на ангиографическом комплексе SIEMENS AXIOM ARTIS (Siemens, Германия). Для определения степени стеноза ИЗА использовали классификацию атеросклеротических поражений коронарных артерий Ю.С. Петросяна и JI.C. Зингермана (1973), по которой стеноз с перекрытием до 50% диаметра просвета сосуда считается умеренным, от 50% до 75% - выраженным, более 75% - резким. Гемодинамически значимым считали сужение просвета сосуда более 75% по диаметру. При наличии рестеноза в стенте значимым считалось сужение просвета артерии более 50%. При проведении 4KB на ИЗА всем пациентам были имплантированы металлические стенты. Для оценки степени восстановления коронарного кровотока использовали классификацию TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction, 1987), в соответствии с которой степень 0 и I - полная или почти полная окклюзия, степень II - частично окклюзированная артерия с замедленным кровотоком, степень III - полное восстановление проходимости коронарной артерии. Результат 4KB считался успешным при наличии кровотока по ИЗА TIMI III, остаточного стеноза в месте стентирования не более 10%.

Качество жизни определялось с помощью русифицированного аналога неспецифичного опросника "SF-36 Health Status Survey", который респонденты самостоятельно заполняли перед выпиской из стационара, на 3, 6 и 12 месяцах ПиП. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка

указывает на лучшее КЖ. Количественно оценивали следующие показатели: 1. «физическое функционирование», 2. «ролевые ограничения», 3. «физическая боль», 4. «общее здоровье», 5, «энергичность», 6. «социальное функционирование», 7. «эмоциональное состояние», 8. «психическое здоровье». Показатели с 1-го по 4-ый характеризуют физическую составляющую КЖ, с 5-го по 8-ой - психосоциальную.

Статистическая обработка материала проведена на IBM - совместимом персональном компьютере (Pentium IV) с помощью пакета прикладных программ BIOSTAT и Microsoft Excel 2003. Непрерывные переменные представлены в виде Me (25-75 %>) (медиана, 25 и 75 перцентиль). Достоверность различий непрерывных величин определяли с помощью критерия Student-Newman-Keuls. При сравнении дискретных переменных использовали критерий у2 Пирсона. Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0.05. Математические модели строили с помощью регрессионного анализа в среде Excel. Выбор наиболее значимых независимых переменных проводили при помощи корреляционного анализа. После формирования математических моделей определяли значение нижней границы доверительного интервала (ДИ) для определения вероятности правильного прогноза.

Результаты исследования и их обсуждение

Заболеваемость ИБС в различных географических зонах России варьирует в широких пределах, что определяется демографической структурой, образом жизни и соотношением различных факторов риска (Мейманалиев Т.С. 1989, Константинов В.В. 1993, Огарков М.Ю. 2003).

Среди обследованных нами мужчин трудоспособного возраста на момент развития первичного неосложненного ИМ отмечена высокая частота курения, составившая 88%, в то время как распространенность табачной зависимости среди мужчин в странах Европы не превышает 35%.

Гиперлипидемия, в частности уровень общего холестерина (ОХС) более 5 ммоль/л, выявлена у 70% мужчин. Кроме того, регистрировались высокие показатели липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) - у 72%, повышенный уровень триглицеридов (ТГ) - у 60% и низкие значения липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) - у 55% обследуемых.

Абдоминальное ожирение, диагностированное при измерении окружности талии, выявлено у 63% мужчин. Отягощенная наследственность по ИБС выявлена у 62% мужчин. Гипертоническая болезнь (ГБ) до развития ИМ среди мужчин трудоспособного возраста крупного промышленного города встречалась в 51%, что превышает данные Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, согласно которым заболеваемость данной патологией среди мужчин Российской Федерации составляет 39% случаев.

Таким образом, у мужчин трудоспособного возраста крупного промышленного центра с высокой загрязненностью окружающей среды, большим количеством автотранспорта и промышленных предприятий различных отраслей, имеется особенность, заключающаяся в высокой распространенности факторов риска ИБС, особенно курения, гиперлипидемии, низкого уровня ЛПВП, абдоминального ожирения и артериальной гипертензии.

По нашим данным у обследуемых обеих групп с 1-го по 3-ий месяц ПиП отсутствовала клиника СК. За период с 4-го по 6-ой месяц коронарная недостаточность зарегистрирована у 11 мужчин (17,7%) с ЧКВ и 12 обследуемых (23%) с 'ГЛТ. С начала 7-го по конец 12-го месяца СК появилась у 16 пациентов (25,8%) с ЧКВ и 4 мужчин (7,6%) с ТЛТ (Рис. 1).

Количество пациентов с рецидивом стенокардии

6

4

Группа больных с ЧКВ

3

2

Группа больных с ТЛТ

О

0-3 4 5 б 7 8 9 10

1 1

2

Месяцы от развития инфаркта миокарда

Рис. 1. Сроки возникновения стенокардии у мужчин обеих групп в постинфарктном периоде

Сравнение факторов риска 'ИБС у мужчин с возникновением коронарной недостаточности в ПиП и пациентов без стенокардии, выявило некоторые особенности (таб. 1).

Таблица 1

Факторы, влияющие на рецидив стенокардии в постинфарктном периоде у

мужчин трудоспособного возраста

Факторы Частота встречаемости Достоверность различий между процентными показателями, р

Пациенты со стенокардией (п=43) Пациенты без стенокардии (п=71)

Курение после ИМ 31 (72%) 23 (32,3%) <0,001

Низкая физическая активность 34 (79%) 23 (32,3%) <0,001

Не достигнуты целевые показатели липидограммы 17(39,5%) 9 (12,6%) <0,001

Окружность талии более 102см 38(88,3%) 31 (43,6%) <0,001

Повышенное АД 13 (30,2%) 7 (9,8%) 0,002

Отсутствие реабилитации в санатории 21 (48,8%) 8(11,2%) <0,001

Развитию СК оказались более подвержены пациенты с недостаточной физической активностью, окружностью талии более 102 см, не достигшие целевых показателей липидного спектра и уровня артериального давления, не прошедшие санаторный этап реабилитации и продолжающие курить.

Достоверное увеличение продолжительности нагрузочной пробы отмечается у пациентов трудоспособного возраста без рецидива коронарной недостаточности уже на 3-ем месяце ПиП, причем данный показатель не зависел от метода реперфузии. На протяжении первого года ПиП продолжительность ВЭМ-пробы увеличилась с 8,0 до 14,2 минут (р<0,05), достигая максимальных значений к 12-му месяцу наблюдения.

Среди мужчин обеих групп с появлением СК в течение года к 3-му месяцу ПиП отмечалось увеличение времени выполнения пробы с

физической нагрузкой (ФН) с 7,3 до 10,1 минут (группа больных с ЧКВ) и с 7,2 до 10,3 минут (группа больных с ТЛТ); р<0,05 (рис. 2).

Медиана 16 -

времени 14 -

ВЭМ, 1? -

минуты 10 -

8 - 6 -

4 -

2 -

0

- Пациенты без стенокардии, п-26

— Пациенты со

стенокардией, 1п=36

Перед выпиской

3 месяц ПиП

бмесяц ПиП

12 месяц ПиП

Рис. 2. Продолжительность ВЭМ-пробы у мужчин с чрескожным коронарным вмешательством в зависимости от времени возобновления

стенокардии

Однако в последующем у пациентов с ЧКВ и появлением СК обращало внимание отсутствие прироста времени на 6-ом и 12-ом месяцах. Так, через полгода от момента развития ИМ обследуемые выполняли ВЭМ-пробу от 8 до 14,3 минут (медиана 11 минут), а через год продолжительность теста с ФН колебалась от 9 до 16 минут (медиана 10 минут; р<0,05).

Несколько иная картина наблюдалась у обследуемых после ТЛТ и появлением стенокардии в ПиП (рис. 3).

—Группа пациентов с ЧКВ, п=36

НИ—Группа пациентов с ТЛТ, п—16

Медиана 16 -

времени 14 -

ВЭМ, 1? -

минуты 10 -

8 -

6

4 -

2

0 •

Перед 3 месяц выпиской ПиП

6 месяц 12 месяц ПиП ПиП

Рис. 3. Продолжительность ВЭМ-пробы у мужчин с тромболитической терапией в зависимости от времени развития стенокардии

К 6-му месяцу происходит достоверное уменьшение продолжительности выполнения ВЭМ-пробы с 10,3 до 9,2 минут, а к 12-месяцу - увеличение времени выполнения теста с ФН с 9,2 до 11,3 минут (р<0,05).

Величина мощности выполняемой нагрузки увеличилась к 3-му месяцу как среди пациентов без СК, так и у больных с последующим ее возникновением. В течение года мощность нагрузки у обследуемых без коронарной недостаточности увеличилась с 75 до 125 ватт, достигая максимальных значений к 12-ому месяцу наблюдения (р<0,05).

В группе пациентов после ЧКВ и рецидивом СК отсутствовал прирост мощности выполняемой ФН к 6-ому и 12-ому месяцам. Мощность нагрузки у обследуемых с ТЛТ к шестому месяцу уменьшилась со 100 до 87,5 ватт, а к 12-му месяцу снова возросла до значения 100 ватт (р<0,05).

Выявленные различия в показателях ВЭМ-пробы у обследуемых лиц с ТЛТ на 6-ом и 12-ом месяцах ПиП можно объяснить тем, что пик появления СК приходился на период с 4-го по 6-ой месяцы. Устранение причины стенокардии (стентирование клиникозависимой артерии) у этих пациентов способствовало достоверному увеличению времени и мощности выполняемой нагрузки ВЭМ-пробы к 12-му месяцу исследования.

В группе больных с проведенным чрескожным коронарным вмешательством и появлением СК повторно проводилось корректирующее ЧКВ (стентирование вновь появившихся стенозов или ангиопластика рестеноза в установленных ранее стентах). В этой группе обследуемых общего прироста показателей ВЭМ-пробы к 12-ому месяцу исследования не наблюдалось, т.к. положительная динамика повторного ЧКВ нивелировалась появлением новых случаев СК с 7-го по 12-ый месяцы.

Снижение продолжительности и мощности ФН ВЭМ-пробы в динамике у пациентов с появлением СК отмечено в 17 (39,5%) случаях, а на повторной КАГ у них выявлено перекрытие просвета сосуда от 60 до 70%.

Ишемическая депрессия сегмента БТ во время ВЭМ-пробы - безболевая или в сочетании с типичным ангинозным приступом - появилась у 15 мужчин (34,9%) обеих групп, а на повторной КАГ был выявлен рестеноз в стенте более 50% или гемодинамически значимый стеноз, перекрывающий просвет артерии более чем на 75%.

Отсутствие прироста продолжительности и мощности ФН ВЭМ-пробы в динамике наблюдалось в 11 (25,6%) случаях. При проведении КАГ у обследуемых с ЧКВ был выявлен рестеноз в стенте от 15 до 30%, а у больных с ТЛТ прогрессирование атеросклероза с формированием атеросклеротических бляшек в ИЗА, перекрывающих просвет сосуда до 60%. Такие изменения в коронарных артериях не привели к ишемической депрессии сегмента БТ на ЭКГ во время ВЭМ-пробы или развитию типичного болевого приступа из-за отсутствия выраженного сужения диаметра просвета сосуда.

Таким образом, клиническая картина и динамика показателей ВЭМ-пробы тесно коррелируют с изменениями в коронарных артериях и являются предикторами прогноза в процессе реабилитации.

В группе больных с ЧКВ без возникновения приступов СК в течение года после развития ИМ уже к 3-му месяцу отмечается достоверное повышение КЖ по всем шкалам, достигая максимальных значений к 12-му месяцу, причем более высокие показатели зафиксированы по параметрам, отражающим изменение физического статуса, по сравнению с показателями, характеризующими психосоциальную составляющую КЖ (рис. 4).

КЖ (баллы)

120 -, 100 80 -) 60 40 20 0

перед выпиской

. 3 месяц . 6 месяц 12 месяц

ФФ РО ФБ ОЗ ЭН СФ ЭС ПЗ Параметры качества жизни

Рис. 4. Динамика показателей качества жизни обследуемых с проведенным чрескожным коронарным вмешательством без последующего возникновения стенокардии

Аналогичная картина динамики параметров КЖ в течение первого года ПиП наблюдалась у пациентов после ТЛТ без стенокардии (Рис. 5).

перед выпиской

_3 месяц

. 6 месяц . 12 месяц

ФФ

Параметры качества жизни Рис. 5. Динамика показателей качества жизни обследуемых с проведенной тромболитической терапией без рецидива стенокардии

Отметим, что показатели КЖ, оценивающие физический статус, были выше параметров психосоциального компонента.

Таким образом, нами установлено, что показатели КЖ отражают эффективность реабилитационных мероприятий, а высокий уровень КЖ может положительно влиять на течение восстановительного периода и возвращение к труду.

В настоящее время в медицине широко используются информационные технологии для избавления врача от трудоемкой деятельности, направленной на прогнозирование дальнейших исходов заболеваний (Оганов Р.Г. 2002, Jacobs D.R. et al 1999, Califf R.M. et al 2000, Marchioli R. et al 2001). Математическое моделирование нашло применение и в прогнозировании течения ИБС (Боева О.И. 2008, Мальгина М.П. 2008).

Дтя построения математических моделей прогноза появления стенокардии у больных с впервые развившимся неосложненным инфарктом миокарда нами использовались следующие признаки: х 1 - образование: средне-специальное - 0, высшее -1; х2-курение до ИМ: нет - 0, да - 1;

х 3- наличие гипертонической болезни до ИМ: нет- 0, да - 1; х 4 - отягощенная наследственность по ИБС: да - 0, нет - 1; х 5 - длительность коронарного анамнеза: до 7 дней - 0, от 8 до 30 дней -1, более 30 дней-2;

х 6 - длительность болевого приступа: 0-3 часа - 0; 4 - 6 часов — 1; 7-12 часов - 2; более 12 часов - 3;

х 1 - реабилитация в санатории: да - 0, нет - 1; х 8 - уровень ОХС на момент ИМ: <5ммоль/л - 0, >5 ммоль/л - 1; х9~ уровень ЛПВП на момент ИМ: >1 ммоль/л - 0, <1 ммоль/л -1; х 10 - уровень ЛПНП на момент ИМ: <3,5 ммоль/л - 0, >3,5 ммоль/л -1; х 11 - уровень ТГ на момент ИМ: <1,7 ммоль/л - 0, >1,7 ммоль/л -1; л: 13 - локализация ИМ: передняя - 1, задняя - 2, боковая - 3, циркулярная-4;

х 14 - инфарктзависимая артерия: передняя нисходящая - 1, правая - 2, огибающая - 3;

х 15 - количество оставшихся пораженных сосудов: поражение только ИЗА - 0, ИЗА и поражение еще одного артериального бассейна - 1; х 16 - количество установленных стентов; х 17 - терапия клопидогрелем: плавике - 0, зилт -1; х 18 - группа инвалидности: нет - 0, есть -1;

х19 — изменение времени выполнения велоэргометрической пробы по сравнению с предыдущими данными: уменьшение - 0, нет изменений показателя - 1, увеличение - 2;

х 20 - изменение мощности выполненной нагрузки на велоэргометре по сравнению с предыдущим исследованием: уменьшение мощности нагрузки - 0, показатель остался на том же уровне — 1, есть прирост мощности - 2; х 21 - ангинозный приступ во время ВЭМ- пробы: нет - 0, да - 1; х 22 - депрессия сегмента БТ более 1 мм на электрокардиограмме во время проведения велоэргометрической пробы: нет - 0, есть -1; показатели качества жизни по шкалам: х 23 - «физическое функционирование»; х 24 - «ролевые ограничения»; х 25 - «физическая боль»;

л: 26 - «общее здоровье»; х 27 - «энергичность»; х 28 - «социальное функционирование»; х 29 — «эмоциональное состояние»; х 30 — «психическое здоровье»;

изменение показателей качества жизни по сравнению с предыдущими данными: увеличение показателя - 0, показатель остался на том же уровне -1, снижение показателя - 2;

х 31 - продолжает курить: да - 0, нет -1;

х 32 - физическая активность: недостаточная - 0, оптимальная - 1; Математическая модель прогноза развития стенокардии с 4-го по 6-ой месяц постинфарктного периода для пациентов после ЧКВ:

У = 0,529338л;5 +0,661519л:, + 0,189642*ш+ 0,402926*,, + 0,4132б8д:16 +0,559902*,, + 0,261312*2, +0,214245*26 +0,384589*2, + 0,33299*2! + 0,364374*29 -1,25383*32 -2,54926

Математическая модель прогноза возникновения стенокардии с 7-го по 12-ый месяц постинфарктного периода для пациентов после ЧКВ: У = 0,38603 Л-3 - 0,24816 *4 + 0,251838 *5 + 0,367647 х6 - 0,25184 *„ + 0,483456 Математическая модель прогноза развития стенокардии с 4-го по 6-ой месяц постинфарктного периода для пациентов после ТЛТ:

У = -1,04208*2 - 0,3085*3 + 0,496057*5 - 0,36268*, + 0,463891*,, + 0,1374*,, + 0,1953*18 -0,0116*20 -0,3061*24 -0,0119*30 -0,0511*3, -0,3156*32 +0,05727

Математическая модель прогноза возникновения стенокардии с 7-го по 12-ый месяц постинфарктного периода для пациентов после ТЛТ:

У = -0,3333*, + 0,6666*3 + 0,3333*4-0,3333*7 + 0,3333% + О, ЗЗЗЗхц-0,3333*25 -0,3333*3, -0,6666*32 -9,З^Г15

У - показатель наличия или отсутствия СК в данный период времени; х - оцениваемые характеристики пациентов. При значениях У, близких к нулю - стенокардия не возникнет;

При значениях У, близких к единице - стенокардия появится. В таблице 2 представлены составляющие, входящие в математические модели развития СК в различные сроки ПиП, а также нижняя граница 95% ДИ, определяющая предсказательную точность каждой га них.

Таблица 2

Характеристики математических моделей развития стенокардии в постинфарктном периоде в зависимости от реперфузионной терапии

Компоненты Время после ЧКВ Время после ТЛТ

математических (месяцы) (месяцы)

моделей С 4 по 6 С 7 по 12 С 4 по 6 С 7 по 12

Факторы, х5, х7, х!0, хЗ, х4, х2, хЗ, х5, х1, хЗ, х4,

влияющие на х11, х1б, х5, хб, х7, х11, х13, х7, хЮ,

появление х17, х21, х19. х18, х20, х11,

стенокардии х26, х27, х24, хЗО, х25,х31,

х28, х29, х31, х32. х32.

х32.

Свободный -2,549 0,4834 0,0572 9,ЗЕ15

множитель

Нижняя граница 0,7092 0,90 0,94 0,86

95% ДИ

Исходя из полученных результатов, установлено, что ряд клинических и лабораторных показателей, а также факторов риска ИБС, регистрируемых при впервые развившемся неосложненном инфаркте миокарда, и динамическое изменение показателей ВЭМ-пробы и качества жизни, способны определять постгоспитальный прогноз возникновения стенокардии. Для пациентов в зависимости от проведенной реперфузионной терапии независимые предикторы развития СК различались. Кроме того, для периодов с 4-го по 6-ой и с 7-го по 12-ый месяц факторы, влияющие на появление СК, также были различными.

Данные математические модели прогноза развития стенокардии апробированы на независимой выборке, состоящей из 100 больных с восстановлением кровотока по ИЗ А при помощи ЧКВ и 100 пациентов, подвергшихся реперфузионной терапии методом ТЛТ (таб. 3).

Таблица 3

Результаты проверки математических моделей на независимой выборке

Пациенты после Пациенты после

Параметры ЧКВ ТЛТ

4-6 7-12 4-6 7-12

месяц месяц месяц месяц

Зарегистрированное

количество пациентов со. 30 11 25 15 ■

стенокардией, п

Расчетное количество 24 10 24 13

пациентов со стенокардией, п

Полученная точность прогноза, % 80 90.9 96 86.6

Точность прогноза математической модели, % 71 90 94 86

Таким образом, при проверке четырех математических моделей для сроков ПиП с 4-го по 6-ой и с 7-го по 12-ый месяцы на независимых выборках мужчин трудоспособного возраста, перенесших ИМ с восстановлением кровотока по ИЗА методами первичного чрескожного коронарного вмешательства или ТЛТ, во всех случаях прогноз возникновения стенокардии был предсказан правильно с вероятностью выше, чем нижняя граница 95% ДИ, рассчитанная для каждой из математических моделей.

ВЫВОДЫ

1. Мужчин трудоспособного возраста на момент впервые развившегося у них неосложненного инфаркта миокарда характеризует высокая распространенность факторов риска ИБС: курения (88%), гиперлипидемии (70%), абдоминального ожирения (63%), гипертриглицеридемии (60%), низкого уровня липопротеинов высокой плотности (55%), гипертонической болезни (51%).

2. Время развития стенокардии в постинфарктном периоде зависит от вида проведенной реперфузионной терапии. После тромболитической терапии пик появления симптомов коронарной недостаточности приходится на 6-ой месяц, а после первичного чрескожного коронарного вмешательства

регистрируются два пика - на б-ом и 9-ом месяцах после развития инфаркта миокарда.

: 3. Показатели ВЭМ-пробы (продолжительность теста, мощность выполненной нагрузки, положение сегмента БТ на электрокардиограмме) динамично изменяются в течение года после развития инфаркта миокарда в зависимости от состояния коронарного русла: стеноз артерии более 75% проявляется депрессией сегмента БТ; сужение артерии от 60 до 70% -снижением продолжительности и мощности нагрузки; стеноз до 60% -отсутствием увеличения продолжительности и мощности выполняемой нагрузки.

4. Пациенты трудоспособного возраста в постинфарктном периоде, несмотря на комплекс проводимых реабилитационных мероприятий и отсутствие коронарной недостаточности, имеют сниженное качество жизни по шкалам, отражающим психосоциальный компонент.

5. Разработанные математические модели прогноза возникновения стенокардии в постинфарктном периоде, учитывающие имеющиеся факторы риска ИБС, клинические, лабораторные данные и динамику показателей качества жизни и параметров велоэргометрической пробы, позволяют принимать решения по организации реабилитационных мероприятий и путей их реализации.

6. Определяющими факторами, влияющими на появление стенокардии в период с 4-го по 6-ой месяцы для пациентов с чрескожным коронарным вмешательством являются отсутствие санаторного этапа реабилитации, вид используемого клопидогреля в зависимости от фирмы-производителя и длительность коронарного анамнеза, а для больных, подвергнутых тромболитической терапии - курение до инфаркта миокарда, длительность коронарного анамнеза и исходно повышенный уровень триглицеридов .

7. Наибольшее значение для возникновения стенокардии в период с 7-го по 12-ый месяцы у пациентов после первичного чрескожного коронарного вмешательства имеют продолжительность ангинозного приступа, длительность коронарного анамнеза, уменьшение продолжительности выполнения велоэргометрической пробы и наличие гипертонической болезни до инфаркта миокарда. Для больных с тромболитической терапией наиболее

значимыми предикторами являются недостаточная физическая активность в постинфарктном периоде, исходно повышенный уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, отсутствие санаторного этапа реабилитации, продолжающееся курение и наличие гипертонической болезни до инфаркта миокарда..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для пациентов трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда, включая санаторный этап реабилитации, целесообразна организация раннего активного диспансерного наблюдения с целью осуществления медикаментозной коррекции и немедикаментозного устранения ФР, особенно ожирения, табакокурения и низкой физической активности.

Всем пациентам с перенесенным ИМ необходимо проведение велоэргометрической пробы в динамике: перед выпиской из стационара, на 3-ем, 6-ом и 12-ом месяцах постинфарктного периода для своевременного обнаружения ишемии миокарда, обусловленной возможным рестенозом в стенте или прогрессированием атеросклероза в нативных коронарных артериях, с целью выбора оптимальной тактики лечения.

Пациентам трудоспособного возраста после перенесенного инфаркта миокарда для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках диспансерного годичного наблюдения рекомендуется использование анкеты БР-Зб, позволяющую в динамике оценить изменения качества жизни.

Используя математические модели прогнозирования возникновения стенокардии для сроков с 4-го по конец 6-го месяца и с 7-го по 12-ый месяцы постинфарктного периода, учитывая вид проведенной реперфузионной терапии, определять вероятность рецидива коронарной недостаточности и принимать все меры для его предотвращения.

С целью оптимизации тактики постгоспитального ведения пациентов трудоспособного возраста, впервые перенесших инфаркт миокарда, рекомендуется разработанный нами алгоритм прогнозирования течения постинфарктного периода.

Алгоритм прогнозирования характера течения постинфарктного периода мужчин трудоспособного возраста

крупного промышленного центра

Стационарное лечение ИМ 3-4 недели (Учет факторов риска, клинико-лабораторных данных, заполнение опросника КЖ БР-^б, проведение ВЭМ-пробы)

Реабилитация в санатории кардиологического профиля —3 недели

Наблюдение в амбулаторно-поликлииической службе - 1 год (Заполнение опросника^КЖ ЗБ-Зб, проведение ВЭМ, расчет вероятности появления стенокардии на 3, б, 12 месяцах)

Нет стенокардии ВЭМ - нет ишемии, Есть прирост времени и мощности выполняемой нагрузки^ВЭМ

Расчет вероятности появления стенокардии

вероятность 0,7-1 (высокая) -

I

Есть стенокардия ВЭМ - нет ишемии Есть прирост времени и мощности выполняемой нагрузкй ВЭМ

Есть стенокардия ВЭМ - нет ишемии Нет прироста времени и мощности выполняемой

е^гс

нагрузки

ВЭМ

Есть стенокардия Есть стенокарди ВЭМ - пет ишемии ВЭМ- ишемия Снижение времени и мощности выполняемой рагрузки

усилить антианги-нальную терапию, коррекция ФР и -> образа жизI

вероятность 0,4-0,69 (средняя)

вероятность 0-0,39 (низкая) _

вероятность перекры тия просвета артерии . до 60% диаметра, рестеноза в стенте до 30% диаметра

т

вероятность перекрытия просвета артерии от 60 до 70% диаметра

вероятность перекрытия артерии более 75 % диаметра или стеноза в стенте-более 50%

наблюдение

нет эффекта от медикаментозной терапии

КАГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Н.В. Первичный острый инфаркт миокарда у мужчин трудоспособного возраста: факторы риска и состояние коронарного русла / Н.В. Кузнецова, Я.Л. Габинский, И.Е. Оранский //Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию станции скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса. - Екатеринбург, 2008. - С. 180-182.

2. Кузнецова Н.В. Параметры качества жизни в прогнозе прогрессирования ишемической болезни сердца у мужчин трудоспособного возраста после стентирования инфаркт-зависимой артерии / Н.В. Кузнецова, Я.Л. Габинский, И.Е. Оранский // Материалы 1Усъезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 121-126.

3. Результаты велоэргометрической пробы у мужчин трудоспособного возраста после стентирования инфаркт-зависимой артерии в остром периоде неосложненного первичного инфаркта миокарда / Н.В. Кузнецова, О.В. Никифорова, Я.Л. Габинский, И.Е. Оранский // Материалы 1Усъезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 126-130.

4. Кузнецова Н.В. Параметры качества жизни в прогнозе прогрессирования ишемической болезни сердца у мужчин трудоспособного возраста с первичным неосложненным инфарктом миокарда / Н.В. Кузнецова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Реалии и перспективы. - Москва, 2009. - прил. к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2009. -№8(6), приложение 1. - С. 197.

5. Кузнецова Н.В. Результаты велоэргометрической пробы и данные коронароангиографии у пациентов со стенокардией, возникшей в течение года после перенесенного инфаркта миокарда / Н.В. Кузнецова // Материалы всероссийской 65-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», посвященной 80-летию Уральской Государственной Медицинской академии. - Екатеринбург, 2010. - С. 51-52.

6. Поражение коронарного русла и изменение показателей велоэргометрической пробы у мужчин с появлением стенокардии в течение первого года постинфарктного периода / Я.Л. Габинский, Н.В. Кузнецова, О.В. Никифорова, И.Е. Оранский // Уральский кардиологический журнал. -2010.-№1-2.-С. 48-54.

7. Габинский Я.Л. Прогнозирование вероятности появления стенокардии в течение первого года постинфарктного периода у мужчин трудоспособного возраста, подвергнутых тромболитической терапии / Я.Л. Габинский, Н.В. Кузнецова, И.Е. Оранский // Уральский кардиологический журнал. - 2010. -№1-2.-С. 31-40.

8. Габинский Я.Л. Изменения показателей велоэргометрической пробы и поражение коронарного русла в зависимости от вида реперфузионной терапии у мужчин с появление стенокардии в постинфарктном периоде / Я.Л. Габинский, Н.В. Кузнецова // Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65-летию лечебно-диагностического центра 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка. -Москва, 2010. - С. 93-94.

9. Кузнецова Н.В. Модель прогнозирования появления стенокардии в течение 12 месяцев от развития инфаркта миокарда/ Н.В. Кузнецова, Я.Л. Габинский // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 7(72). - С.34 -39.

СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

п - количество

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЗА - инфарктзависимая артерия

ИМ- инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КЖ - качество жизни

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

03 - общее здоровье

ОХС - общий холестерин

ПЗ - психическое здоровье

ПиП - постинфарктный период

РО - ролевые ограничения

СК - стенокардия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СФ - социальное функционирование

ТГ - триглицериды

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФБ - физическая боль

ФН - физическая нагрузка

ФР - факторы риска

ФФ - физическое функционирование

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ЭН - энергичность

ЭС - эмоциональное состояние

Кузнецова Наталья Викторовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН С ВПЕРВЫЕ РАЗВИВШИМСЯ НЕОСЛОЖНЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по разрешению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 05.10.2010 г.

Подписано в печать 05.10.2010 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 57. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

Наиболее важный контингент больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) представлен мужчинами трудоспособного возраста, проживающими в крупных промышленных центрах [91]. Эти пациенты нуждаются в своевременной оценке прогноза дальнейшего течения заболевания и применении у них эффективных алгоритмов профилактики повторных сердечно-сосудистых инцидентов с учётом современных диагностических возможностей [77]. Данная категория больных, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику тромболитической терапии (TJIT) и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), имеет риск развития безболевой ишемии миокарда или возобновления приступов стенокардии (CK) в течение первого года постинфарктного периода (ПиП) [83, 85, 96, 115, 116, 118].

Влияние основных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их сочетаний на развитие ИБС в популяции достаточно хорошо известно [74, 93, 105]. По результатам крупных рандомизированных исследований (INTERHEART, Framingham) определены риски развития нефатального ИМ и смерти от ИБС [146, 185]. Однако среди ведущих факторов кардиоваскулярного риска в популяции немаловажное значение в отношении течения ИБС имеют экологические сдвиги: загрязнение окружающей среды автотранспортом и предприятиями основных отраслей промышленности (черная и цветная металлургия, энергетика, машиностроение, химические производства), характерные для крупных промышленных городов [30, 46]. К крупным промышленным центрам с широким спектром факторов риска относится и город Екатеринбург.

Возобновление приступов стенокардии после перенесенного ИМ может быть следствием неполной реваскуляризации миокарда, развития рестеноза в стенте, а также прогрессирования атеросклероза в нативном коронарном русле [81, 107, 148, 190, 199]. В частности, остается дискутабельным вопрос сроков появления коронарной недостаточности после успешного восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии (ИЗА) и факторов, способствующих ее развитию.

Учет вклада каждого фактора (анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального) в возникновение коронарной недостаточности в постинфарктном периоде имеет большое значение для выбора лечебных и профилактических мероприятий. Инструментом, позволяющим оценить влияние выше упомянутых обстоятельств, является математическая модель, демонстрирующая их взаимосвязь.

Так, для оценки суммарного риска развития ССЗ разработано несколько моделей [13, 129, 131, 202]. Первой была Фрамингемская шкала оценки риска развития ССЗ и смерти от них в ближайшие 10 лет, полученная на американской популяции 30 лет назад. Затем в 2003 году экспертами Европейского общества кардиологов была разработана шкала SCORE. Эти шкалы были применимы только для лиц без клинических проявлений атеросклероза. Российскими учеными во главе с Р.Г. Огановым был разработан новый способ оценки риска развития, прогрессирования и смерти от ССЗ в ближайшие десять лет для лиц с клиническими проявлениями атеросклероза [72]. В зарубежной и отечественной литературе имеются публикации, в которых оценивали факторы, влияющие на течение ИБС после перенесенного инфаркта миокарда, развитие повторного инфаркта, инсульта или смерти у пациентов со стабильной стенокардией [139, 200, 201, 214, 216]. Основными факторами, связанными с неблагоприятным течением ишемической болезни сердца, были тяжелая сопутствующая патология, сахарный диабет, сниженная фракция выброса левого желудочка и возраст. В изученной литературе нам не встретились работы, в которых бы оценивалось течение постинфарктного периода у мужчин трудоспособного возраста крупного промышленного центра. В отечественных и зарубежных публикациях мы не нашли данных о влиянии различных факторов на появление стенокардии в различные сроки постинфарктного периода в зависимости от вида проведенной реперфузионной терапии.

Эти обстоятельства стали основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Разработка методов прогнозирования течения постинфарктного периода у мужчин трудоспособного возраста города Екатеринбурга как крупного промышленного центра на основе анализа клинических, анамнестических, лабораторных, инструментальных данных и показателей качества жизни (КЖ).

Задачи работы

1. Изучить частоту встречаемости основных факторов риска развития ишемической болезни сердца у мужчин трудоспособного возраста крупного промышленного центра на момент впервые развившегося неосложненного инфаркта миокарда.

2. Проанализировать сроки появления стенокардии в течение первого года постинфарктного периода у пациентов с различными видами реперфузионной терапии.

3. Оценить динамику показателей велоэргометрической (ВЭМ) пробы в течение первого года постинфарктного периода и соотнести изменения продолжительности ВЭМ-пробы, мощности выполненной нагрузки и положения сегмента ЭТ со степенью поражения коронарного русла.

4. Выявить основные тренды показателей качества.

5. На основании результатов изучения факторов риска, клинического течения постинфарктного периода, динамики показателей велоэргометрической пробы и параметров качества жизни разработать математические модели прогноза появления стенокардии с четвертого по шестой и с седьмого по двенадцатый месяцы постинфарктного периода.

6. Выявить основные предикторы рецидива коронарной недостаточности в различные сроки постинфарктного периода у мужчин трудоспособного возраста после первичного чрескожного коронарного вмешательства и тромболитической терапии.

Научная новизна работы

Решена важная научная задача разработки алгоритма прогнозирования дестабилизации ИБС по варианту возникновения стенокардии у мужчин после впервые развившегося неосложненного ИМ.

Установлены сроки появления стенокардии при различных способах восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии у работающих мужчин крупного промышленного центра после впервые возникшего неосложненного инфаркта миокарда. Определено состояние коронарного русла у данной категории пациентов.

Впервые дана оценка динамичному изменению показателей велоэргометрической пробы, проводимой на первом, третьем, шестом и двенадцатом месяцах после развития инфаркта миокарда и оценены их прогностические возможности относительно определения тяжести поражения коронарного русла.

В зависимости от вида проведенной реперфузионной терапии показано изменение качества жизни по шкалам, характеризующим физический и психосоциальный компонент, для пациентов с рецидивом коронарной недостаточности.

Разработаны математические модели прогноза появления стенокардии у мужчин трудоспособного возраста после впервые развившегося неосложненного инфаркта миокарда, которым осуществлялись различные виды реперфузионной терапии, в сроки с 4-го по 6-ой и с 7-го по 12-ый месяцы постинфарктного периода. Выделены основные факторы, влияющие на возникновение коронарной недостаточности в течение первого года постинфарктного периода.

Практическая значимость

Выявлена высокая частота встречаемости основных факторов риска ишемической болезни сердца среди мужчин трудоспособного возраста с впервые развившимся неосложненным инфарктом миокарда, проживающих в экологически неблагоприятных условиях крупного промышленного центра.

Определены сроки появления стенокардии в постинфарктном периоде в зависимости от метода восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии.

Обоснована целесообразность активного динамического наблюдения за мужчинами трудоспособного возраста после впервые развившегося инфаркта миокарда, особенно в течение первого года, когда имеется высокий риск возобновления коронарной недостаточности

Обоснована необходимость и определены сроки проведения тестов с физической нагрузкой у мужчин трудоспособного возраста после перенесенного инфаркта миокарда для выявления скрытой коронарной недостаточности и определения толерантности к нагрузке.

Разработаны математические модели прогноза появления стенокардии для разных сроков постинфарктного периода в зависимости от вида проведенной реперфузионной терапии, учитывающие анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные показатели. Для сроков с 4-го по 6-ой и с 7-го по 12-ый месяцы постинфарктного периода в зависимости от метода восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии выявлены основные факторы, влияющие на возникновение стенокардии в данный временной период. Составлен алгоритм прогнозирования течения постинфарктного периода для мужчин работоспособного возраста.

Полученные данные могут служить ориентиром в отношении организации реабилитационных программ на этапе постгоспитального наблюдения у мужчин трудоспособного возраста с перенесенным впервые неосложненным инфарктом миокарда.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Мужчины трудоспособного возраста, проживающие в крупном промышленном центре, на момент впервые развившегося инфаркта миокарда имеют такие особенности факторов риска ишемической болезни сердца, как высокая распространенность курения, абдоминальное ожирение, гиперлипидемия, гипертриглицеридемия, низкий уровень липопротеинов высокой плотности и гипертоническая болезнь.

2. Время возникновения коронарной недостаточности в постинфарктном периоде зависит от метода реперфузионной терапии и имеет пик частоты приступов стенокардии на 6-ом месяце при восстановлении кровотока по инфарктзависимой артерии методом тромболитической терапии и два пика - на 6-ом и 9-ом месяцах после реперфузионной терапии при помощи первичного чрескожного коронарного вмешательства.

3. По динамике показателей ВЭМ-пробы в постинфарктном периоде можно косвенно судить о степени поражения коронарного русла.

4. Несмотря на отсутствие стенокардии и проводимые реабилитационные мероприятия в постинфарктном периоде, у больных сохраняется снижение качества жизни по шкалам, отражающим психосоциальную составляющую.

5. В ходе анализа причин возникновения приступов стенокардии в постинфарктном периоде следует учитывать анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные показатели, которые различаются в зависимости от метода восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии и времени, прошедшего от момента развития инфаркта миокарда.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на II и IV Съездах кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2007; Ханты-Мансийск, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), клинической конференции в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» (Екатеринбург, 2009), ежегодном конкурсе молодых ученых и студентов ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2010).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии», учебный процесс кафедры внутренних болезней №3 ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования появления стенокардии в первый год постинфарктного периода у мужчин трудоспособного возраста с первичным неосложненным инфарктом миокарда и проведенной тромболитической терапией», регистрационный номер 2010137360 от 07.09.2010 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, главы построения математических моделей, обсуждений полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список проанализированной и цитируемой литературы включает 124 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа содержит 9 таблиц и 17 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Мужчин трудоспособного возраста на момент впервые развившегося у них неосложненного инфаркта миокарда характеризует высокая распространенность факторов риска ИБС: курения (88%), гиперлипидемии (70%), абдоминального ожирения (63%), гипертриглицеридемии (60%), низкого уровня липопротеинов высокой плотности (55%), гипертонической болезни (51%).

2. Время развития стенокардии в постинфарктном периоде зависит от вида проведенной реперфузионной терапии. После тромболитической терапии пик появления симптомов коронарной недостаточности приходится на 6-ой месяц, а после первичного чрескожного коронарного вмешательства регистрируются два пика - на 6-ом и 9-ом месяцах после развития инфаркта миокарда.

3. Показатели ВЭМ-пробы (продолжительность теста, мощность выполненной нагрузки, положение сегмента ST на электрокардиограмме) динамично изменяются в течение года после развития инфаркта миокарда в зависимости от состояния коронарного русла: стеноз артерии более 75% проявляется депрессией сегмента ST; сужение артерии от 60 до 70% -снижением продолжительности и мощности нагрузки; стеноз до 60% -отсутствием увеличения продолжительности и мощности выполняемой нагрузки.

4. Пациенты трудоспособного возраста в постинфарктном периоде, несмотря на комплекс проводимых реабилитационных мероприятий и отсутствие коронарной недостаточности, имеют сниженное качество жизни по шкалам, отражающим психосоциальный компонент.

5. Разработанные математические модели прогноза возникновения стенокардии в постинфарктном периоде, учитывающие имеющиеся факторы риска ИБС, клинические, лабораторные данные и динамику показателей качества жизни и параметров велоэргометрической пробы, позволяют принимать решения по организации реабилитационных мероприятий и путей их реализации.

6. Определяющими факторами, влияющими на появление стенокардии в период с 4-го по 6-ой месяцы для пациентов с чрескожным коронарным вмешательством являются низкая физическая активность, отсутствие санаторного этапа реабилитации, вид используемого клопидогреля в зависимости от фирмы-производителя и длительность коронарного анамнеза, а для больных, подвергнутых тромболитической терапии - курение до инфаркта миокарда, длительность коронарного анамнеза и исходно повышенный уровень триглицеридов.

7. Наибольшее значение для возникновения стенокардии в период с 7-го по 12-ый месяцы у пациентов после первичного чрескожного коронарного вмешательства имеют продолжительность ангинозного приступа, длительность коронарного анамнеза, уменьшение продолжительности выполнения велоэргометрической пробы и наличие гипертонической болезни до инфаркта миокарда. Для больных с тромболитической терапией наиболее значимыми предикторами являются недостаточная физическая активность в постинфарктном периоде, наличие гипертонической болезни до инфаркта миокарда, исходно повышенный уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, отсутствие санаторного этапа реабилитации, продолжающееся курение, отягощенная наследственность по ИБС и уровень образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для пациентов трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда, включая санаторный этап реабилитации, целесообразна организация раннего активного диспансерного наблюдения с целью осуществления медикаментозной коррекции и немедикаментозного устранения факторов риска, особенно ожирения, табакокурения и низкой физической активности.

Всем пациентам с перенесенным ИМ необходимо проведение велоэргометрической пробы в динамике: перед выпиской из стационара, на третьем, шестом и двенадцатом месяцах постинфарктного периода для своевременного обнаружения ишемии миокарда, обусловленной возможным рестенозом в стенте или прогрессированием атеросклероза в нативных коронарных артериях, с целью выбора оптимальной тактики лечения.

Пациентам трудоспособного возраста после перенесенного инфаркта миокарда, независимо от вида восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии, для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках диспансерного годичного наблюдения показано использование анкеты ББ-Зб, позволяющей в динамике оценить изменения качества жизни. При наличии отклонений различных составляющих качества жизни своевременно проводить их коррекцию. Учитывая, что у больных без приступов стенокардии, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия и высокие показатели физической составляющей качества жизни, имеется снижение психосоциального компонента, создание школ для пациентов с ИБС поможет справиться с различными проблемами, возникшими после постановки диагноза инфаркта миокарда, и ответить на важные вопросы, касающиеся заболевания.

Используя математические модели прогнозирования возникновения стенокардии для сроков с четвертого по конец шестого месяца и с седьмого по двенадцатый месяц постинфарктного периода и учитывая вид проведенной реперфузионной терапии, необходимо определять вероятность рецидива коронарной недостаточности и принимать все меры для его предотвращения.

С целью оптимизации тактики постгоспитального ведения пациентов трудоспособного возраста, впервые перенесших инфаркт миокарда, рекомендуется разработанный нами алгоритм прогнозирования характера течения постинфарктного периода.