Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Прогнозирование аномальных личностных, поведенческих и невротических расстройств у военнослужащих на раннем постреактивном этапе

Актуальность исследования. Проблема изучения психогенных расстройств, обусловленных боевой психической травмой, с последующим развитием на ранних этапах реактивно-психогенных нарушений, на отдаленных этапах - посттравматических стрессовых расстройств, становится в последние годы все более актуальной (С.С. Корсаков, 1901; В.М. Бехтерев, 1914-1915; Е.К. Краснушкин, 1945; Б.Д. Карвасарский, 1990; Б.Д. Цыганков, А.И. Белкин с соавт., 1992; Ю.А. Александровский, 1993; С.В. Литвинцев, 1994; В.В. Нечипоренко, 1995; В.К. Шамрей, 1997; М.Г. Григорьев, 2002; И.А. Кудрявцев, 1998; R. Yehuda, Мс. Farlane А.С., 1995; St. М. Weine et al., 1997).

Острый и перманентный боевой стресс представляет собой особо значимый внешний фактор, деструктивно воздействующий на психотипологическую структуру личности военнослужащих. Часто боевая психическая травма (БПТ) сочетается с огнестрельными и осколочными ранениями, что представляет собой еще более грубое воздействие на личность. Взаимодействие БПТ с психотипологической структурой военнослужащих-комбатантов обуславливает появление аномальных личностных и поведенческих расстройств, психопатологических нарушений невротического уровня на ранних этапах завершения боевых действий и формирование посттравматических стрессовых расстройств на более отдаленных постстрессовых этапах.

Находясь в зоне боевых действий, военнослужащие подвергаются воздействию необычных для мирного времени сверхсильных раздражителей. Вероятнее всего, взаимосочетание психотипологических особенностей личности будут определять тип реагирования в боевой обстановке. Военные действия являются катализатором, ускоряющим реализацию конституционально-психотипологической предрасположенности к возникновению и развитию психопатологической симптоматики.

Поскольку конституциональные особенности имеют прочные многозначные связи со свойствами нервной системы, то наиболее отчетливо они проявляются в экстремальных ситуациях, когда исключается возможность обращения к личному опыту. Именно в экстремальных ситуациях проявляется весь спектр психологических и психических реакций, характерных для конкретного психотипа (О.Е. Фрейеров, 1970; А.А. Меграбян, 1984; Гурьева B.JL, Гандикин В.Я., 1980), которые в последствии можно отнести либо к диапазону нормы-акцентуации, либо к диапазону пограничной аномальной личности (О.А. Ахвердова, И.В. Боев, 1998).

Предлагаемый методологический подход, в котором происходит дифференциальное разграничение военнослужащих на психотипы, позволяет оперировать более точным прогнозом развития аномальных личностных и поведенческих реакций, психопатологических реакций в ответ на острый боевой стресс.

Можно предположить, что психологическая диагностика личностных типологических особенностей с учетом расположения в конституциональном личностном континууме позволяет также на ранних этапах призыва военнослужащих в Вооруженные силы подходить более дифференцированно к отбору в различные войска. Именно от структуры личности каждого конкретного военнослужащего будет зависеть успешность при выполнении определенных боевых задач, тип реагирования в экстремальных условиях, а также способность адаптироваться к меняющимся условиям боевой обстановки. В условиях ведения военных действий человек становится не только участником, но и свидетелем сверх-ординарных ситуаций, что требует от него выдержки, выносливости, оптимизации волевых качеств для полноценного решения поставленных боевых задач.

В настоящее время центральное место в учении о психических расстройствах, вызванных факторами боевой обстановки и возникающих как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе, занимают исследования закономерностей формирования пограничных психических расстройств, посттравматических стрессовых расстройств динамики и исходов, особенностей патопластического оформления и прогнозирования пограничных психических расстройств (111IP) (Е.В. Снедков, С.В. Литвинцев, В.В. Нечипоренко, В.М. Лыткин, 1998; С.Х. Уразов, И.В. Доровских, 1998; М.А. Джишкариани, 2000; С.Н. Требухов, Б.А. Трифонов, О.А. Бунькова, 2000; Н.В. Говорин с соавт., 2001; М.Э. Григорьев, 2002; . Т. Williams, 1990; N. Breslau et al., 1995).

Определенная категория комбатантов отличается высоким риском развития пограничных психических расстройств реактивно-психогенного генеза на раннем постстрессовом этапе выхода из зоны боевых действий. У них же чаще всего наблюдаются в последующем проявления посттравматических стрессовых расстройств.

Возникает необходимость профессионального психолого-психиатрического отбора военнослужащих срочной службы, у которых риск развития пограничных психических расстройств, аномальной личностной изменчивости из-за невысокой толерантности к БПТ значительно ниже, чем у основной субпопуляции призывников. С другой стороны, необходимы диагностические критерии прогнозирования формирования 111 IP у военнослужащих. К проблемам национальной безопасности относится разработка адекватных и оптимальных медико-психологических технологий реабилитации военнослужащих-комбатантов.

В настоящее время остро стоит вопрос о высокой вероятности эскалации локальных военных конфликтов на территории СНГ и России, когда геополитические и геоэкономические стратегии обосновывают необходимость дальнейшего территориального передела, разработка диагностических принципов и методов терапии с позиций конституциональной психиатрии, психофармакологии приобретает особую актуальность и ценность не только для военнослужащих, но и для лиц, пострадавших от чрезвычайных ситуаций.

Цель работы: изучение клинико-психопатологических и патопсихологических особенностей формирования аномальных личностных и поведенческих расстройств, пограничных психических расстройств невротического уровня на раннем постстрессовом этапе у военнослужащих-комбатантов.

Задачи исследования.

1. Изучить деструктивное влияние экстремальных факторов в виде боевой психической травмы (БПТ) на конституционально-психотипологические механизмы компенсации и адаптации у военнослужащих.

2. Осуществить комплексную дифференциальную диагностику военнослужащих, выделив лиц с высоким риском развития аномальной личностной изменчивости и психопатологических расстройств невротического уровня в условиях театра военных действий (ТВД).

3. Разработать психопатологические и патопсихологические критерии прогнозирования формирования ППР у военнослужащих, на раннем постстрессовом этапе.

4. Изучить динамические закономерности развития аномальной личностной и поведенческой изменчивости, невротических расстройств у военнослужащих на раннем постстрессовом этапе в зависимости от структуры личностного психотипа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Прогнозирование аномальных личностных, поведенческих и невротических расстройств реактивно-психогенного происхождения у военнослужащих возможно с антропоцентрических позиций.

2. Взаимосочетание структуры личностного психотипа с конституциональным диапазоном аномальной личностной изменчивости является прогностически значимым фактором для формирования пограничных психических расстройств реактивно-психогенного происхождения.

3. Патопсихолого-математический анализ может быть использован для дифференциальной диагностики принадлежности военнослужащих к диапазонам кокституционального континуума личности на раннем постстрессовом этапе.

Научная новизна. Впервые изучено и доказано, что прогнозирование формирования аномальных личностных и поведенческих расстройств, психопатологических нарушений невротического уровня у военнослужащих на раннем этапе выхода из зоны боевых действий зависит от взаимосочетания структуры личностного психотипа военнослужащего, относящегося к конституциональному диапазону пограничной аномальной личности. Выявлено прогностически не благоприятное взаимосочетание любого личностного психотипа с конституциональным диапазоном пограничной аномальной личности, характеризующейся не надежными конституциональными механизмами психической защиты в виде устойчивой компенсации и адаптации, не высокой толерантностью к боевой психической травме, не стабильностью индивидуального барьера психической и психологической адаптации, которые способствуют аномальной личностной изменчивости и формированию пограничных психических расстройств реактивно-психогенного генеза. Полученные данные представляют собой научную и теоретическую ценность для психиатрии.

Практическая значимость работы. Результаты настоящего исследования имеют существенное значение как для науки, практического здравоохранения, так и для военной медицины и военной психиатрии.

Полученные новые комплексные сведения об особенностях возникновения клинических проявлений пограничных психических расстройств детерминированных боевой психической травмой, создают клинико-психопатологическую и патопсихологическую базу для современной военной медицины и военной психиатрии. Настоящие исследования раскрывают интимные конституционально-психотипологические механизмы, способствующие формированию аномальной личностной изменчивости и пограничных психических расстройств у комбатантов на раннем этапе выхода из зоны боевых действий, что требует изменения отдельных принципов профессионального отбора не только на срочную военную службу, но и для кадрового состава войск.

Впервые представлена патопсихолого-математическая модель дифференциальной диагностики военнослужащих, относящихся к различным диапазонам конституционального личностного континуума, что обеспечивает высокую степень прогнозирования развития пограничных психических расстройств у военнослужащих на раннем этапе выхода из зоны боевых действий.

Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности психиатров, военных специалистов МО, МВД и МЧС, в научно-исследовательских институтах, разрабатывающих проблемы диагностики и клиники аномальной личностной и поведенческой изменчивости, пограничных психических расстройств, обусловленных экстремальными боевыми условиями.

Апробация и внедрение работы. Результаты работы внедрены в Военном госпитале Северо-Кавказского регионального управления ФПС России, Ставропольском военном гарнизонном госпитале, Клинике пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии, Ставропольских краевых клинических психиатрических больницах №1 и №2, в учебные программы курсантов ФПО Ставропольской государственной медицинской академии по специальности психиатрия и психотерапия, в учебные программы клинических психологов факультета психологии Ставропольского государственного университета.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на итоговых совместных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2000, 2002); на 3-й международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Суздаль, 2001); на международной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке?» (Ростов-на-Дону, 2001); на международном конгрессе «Социальная психология XXI столетия» (Ярославль, 2002); на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2002, 2003); на Российской конференции «Психологическая реабилитация участников боевых действий и жертв терроризма» (Вологда, 2003). Результаты настоящих исследований удостоены второго места на Пироговской студенческой научной конференции в 2003 году.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-психопатологический анализ показал, что у военнослужащих, перенесших сочетанный острый и перманентный боевой стресс, на раннем этапе выхода из зоны боевых действий в 25,2% случаев обнаруживались синдромальные проявления пограничных психических расстройств; в 38,7% - аномальные личностные, поведенческие и невротические реакции; в 36,1% - психологические и психические реакции декомпенсации и дезадаптации в рамках личностного психотипа.

2. У военнослужащих, относящихся к диапазону психологической нормы-акцентуации, пограничные психические расстройства наблюдались в 7,7% случаев, аномальные личностные, поведенческие и невротические реакции в 38,7%, психологические и психические реакции декомпенсации и дезадаптации в 53,5% случаев. В случае расположения военнослужащих в конституционально-континуальном диапазоне пограничной аномальной личности пограничные психические расстройства определялись в 51% случаев, аномальные реакции в 38,5% и реакции декомпенсации и дезадаптации в 10,4% случаев.

3. Расширение аномального реагирования у военнослужащих за пределы структуры личностного психотипа с появлением не свойственных данному психотипу признаков на уровне личностных реакций или психопатологических синдромов следует оценивать как прогностически неблагоприятный личностный дрейф в сторону конституционального диапазона пограничной аномальной личности или нозологического структурирования пограничных психических расстройств.

4. Сочетанная конституционально-психотипологическая предиспо-зиция личности и конституционально-типологическая предиспозиция ВНД у военнослужащих с эпилептоидным и циклоидным психотипами или наличие одной психотипологической личностной предиспозиции у лиц с шизоидной и истероидной структурами, в боевых условиях, детерминирует снижение толерантности к боевой психической травме, ослабление индивидуального барьера психологической и психической адаптации к экстремальным боевым воздействиям, создавая предпосылки для синдромального патокинеза от простых нестабильных к сложным стабильным синдромам пограничных психических расстройств реактивно-психогенного происхождения.

5. На раннем этапе выхода из зоны боевых действий у военнослужащих, относящихся к конституциональному диапазону пограничной аномальной личности, наблюдаются признаки пограничных психических расстройств невротического уровня, обусловленные недостаточностью конституциональных психотипологических механизмов компенсации и адаптации, выраженной в порядке убывания у лиц с истероидной, астенической шизоидной, эпилептоидной, стенической шизоидной и циклоидной структурой личности.

6. Взаимосочетания показателей эмансипации, психологической склонности к делинквентности и алкоголизации, маскулинизации, психопатизации, конституциональной тревожности, экстраверсии являются прогностически неблагоприятными для формирования аномального личностного, поведенческого и невротического реагирования; взаимосочетания показателей невротизации, обсессивно-фобических, астенических и истерических, субдепрессивных и вегетативных расстройств с ситуационной тревожностью относятся к прогностически неблагоприятным для синдромального патокинеза ППР реактивно-психогенного происхождения.

7. Разработана патопсихолого-математическая модель дифференциальной диагностики военнослужащих по их принадлежности к конституциональному личностному континууму: диапазон психологической нормы-акцентуации, диапазон пограничной аномальной личности. Созданная модель позволяет прогнозировать вероятностный риск развития пограничных психических расстройств в условиях боевого стрессирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наши результаты клинико-психопатологичеекого, экспериментально-патопсихологического обследования военнослужащих на раннем этапе выхода из зоны боевых действий позволили утверждать, что большая часть военнослужащих, относящихся к диапазону ПАЛ, изначально соответствует представлениям о конституционально-психотипологической личностной предиспозиции. В условиях БПТ наличие личностной предиспозиции привело к выраженным и стойким проявлениям аномальной личностной и поведенческой изменчивости с последующей трансформацией в синдромальные структуры ППР.

Клинико-психопатологический анализ позволяет сделать вывод о нахождении в боевых условиях военнослужащих, располагающихся в различных диапазонах конституционально-континуального пространства: психологической нормы-акцентуации, пограничной аномальной личности и психопатии, относящихся по психотипологической структуре к различным личностным психотипам. Многообразие личностных психотипов было сведено к четырем - циклоидам, эпилептоидам, шизоидам и истероидам. Все военнослужащие, обследованные нами в госпиталях с различными клиническими проявлениями от психотипологических декомпенсаций и дезадаптаций до аномальных личностных и поведенческих расстройств и, наконец, до ППР невротического уровня реактивно-психогенного происхождения были отнесены к двум конституционально-континуальным диапазонам: психологической нормы-акцентуации и пограничной аномальной личности.

Все военнослужащие, относящиеся к диапазону психологической нормы-акцентуации, демонстрировали хорошие и надежные конституциональные механизмы психологической и психической защиты в виде компенсации и адаптации к театру военных действий и собственно к БПТ. Они отличались достаточной прочностью индивидуального барьера психологической и психической адаптации, хорошим психологобиологическим резервом, что позволяло им выполнять сложные боевые задачи, хорошо ориентируясь в окружающей боевой обстановке, выбирая наиболее адекватные способы поведения и пути достижения боевых задач.

Подтверждением вышесказанному служит тот факт, что у многих военнослужащих диапазона нормы-акцентуации не удавалось верифицировать ППР невротического уровня на раннем этапе выхода из зоны боевых действий. В то же время многие отличались фрагментарными, абортивными признаками психотипологической декомпенсации и дезадаптации, что указывало на максимальное напряжение функционирования конституциональных механизмов психологической и психической защиты. У отдельных представителей диапазона нормы-акцентуации можно было зарегистрировать эпизодически возникающее ситуационно обусловленное аномальное личностное и поведенческое реагирование.

Из всех представителей диапазона нормы-акцентуации наиболее высокой стрессоустойчивостью и толерантностью к БПТ обладали военнослужащие с циклоидной личностной структурой, с шизоидной структурой, но со стеническим психобиологическим типом реагирования, эпилептоидной структурой личности и у которых не было зарегистрировано формирование ППР невротического происхождения в условиях театра боевых действий. Меньшую толерантность к БПТ продемонстрировали военнослужащие с шизоидным психотипом и астеническим вариантом психобиологического реагирования, далее - комбатанты с истероидной структурой личностного психотипа, у которых континуум субклинических и клинических нарушений невротического уровня часто достигал простых синдромальных проявлений ППР. Например, эпилептоиды диапазона нормы отличаются стабильным психолого-биологическим резервом, надежным индивидуальным барьером психологической и психической адаптации, высокой толерантностью к БПТ, к театру военных действий. Среди обследуемых мы могли наблюдать реакции дезадаптации и транзиторные аномальные личностные и поведенческие реакции без признаков трансформации в ППР невротического уровня. Наиболее часто встречались аномальные ипохондрические, субдепрессивные и сверхценные реакции с элементами гетероагрессии. Эпилептоиды диапазона ПАЛ имели иные характеристики. Прежде всего в условиях театра военных действий у эпилептоидов ПАЛ на субъективном уровне отмечались реакции дезадаптации, а объективно быстро формировалось аномальное личностное и поведенческое реагирование с выраженными гетероагрессивными тенденциями; легко развивались ППР невротического уровня (субдепрессивно-истерический, субдепрессивно-ипохондрический, тревожно-истерический) и опять-таки с той же закономерностью: простые невротические синдромы переживались на субъективном уровне, и патокинез объективно проявлялся сложными стойкими невротическими расстройствами.

У военнослужащих, относящихся к диапазону ПАЛ, практически у всех развивались ППР реактивно-психогенного генеза, достаточно быстро совершая патокинез от психотипологической декомпенсации, дезадаптации до аномальных личностных и поведенческих расстройств и далее до ППР невротического уровня. Надо отметить, что наиболее нестабильные простые синдромы невротического уровня совершали патокинез до стойких сложных синдромов в первую очередь у военнослужащих с истероидной личностной структурой, затем у астеничных шизоидов, у военнослужащих с эпилептоидной структурой личности, затем у стеничных шизоидов и в последнюю очередь у военнослужащих с циклоидной структурой личности.

Разработанная и предлагаемая нами патопсихолого-математическая модель дифференциальной диагностики позволяет с высокой степенью достоверности выделить военнослужащих с конституционально-психотипологической предиспозицией, соответствующей диапазону ПАЛ, при отборе в подразделения и/или выделить военнослужащих на раннем постстрессовом этапе с признаками аномальных личностных, поведенческих и невротических расстройств реактивно-психогенного происхождения.

Анализ полученных результатов экспериментально-патопсихологического исследования военнослужащих с эпилептоидным психотипом диапазона ПАЛ дает основание предположить, что БПТ в условиях театра военных действий приводит к негативному личностному дрейфу в конституционально-континуальном пространстве в сторону диапазона ПАЛ, который больше выражен, чем у военнослужащих с циклоидным личностным психотипом, что подтверждается сравнением диаграмм 3.2 и 3.1. Эти факты указывают на большую истощаемость психолого-биологического резерва у эпилептоидов по сравнению с циклоидами, обеспечивая тем самым негативный личностный дрейф в конституционально-континуальном пространстве. Толерантность к БПТ, индивидуальный барьер психической и психологической адаптации в условиях нахождения театра боевых действий у военнослужащих эпилептоидного психотипа проигрывают представителям с циклоидным психотипом. Если у военнослужащих с циклоидным психотипом мы наблюдаем более медленный патокинез от аномального реагирования к простым синдромам, а затем к сложным стабильным синдромам ППР сложного невротического уровня, то у военнослужащих с эпилептоидным психотипом простые синдромы отличаются транзиторностью и абортивностью, что внешне проявляется переходом от аномального реагирования к сложным синдромальным расстройствам. Приведенные рассуждения подтверждают большую неустойчивость конституциональных механизмов психологической и психической защиты в виде компенсации и адаптации у военнослужащих с эпилептоидным психотипом по сравнению с представителями циклоидного психотипа.

Следовательно, у военнослужащих шизоидного психотипа в условиях БПТ определяется тенденция к аномальному личностному реагированию и психопатологическим расстройствам невротического уровня. Однако толерантность к БПТ у военнослужащих шизоидного психотипа со стеническим типом психобиологического реагирования можно поставить на второе место после представителей циклоидного психотипа. Представители шизоидного психотипа с астеническим типом психобиологического реагирования можно поставить на четвертое место после военнослужащих с эпилептоидным психотипом по степени выраженности толерантности к БПТ, устойчивости индивидуального барьера психической и психологической адаптации к театру военных действий, а также по надежности конституциональных механизмов защиты.

Представленные показатели указывают на высокий риск гетероагрессивного поведения у военнослужащих с истероидным психотипом, что может быть связано и с желанием «показать себя», и как защитная реакция на воздействие БПТ. Однако взаимосочетание психологической склонности к алкоголизации и делинквентности, эмансипации и психопатизации, выраженной маскулинизации на фоне относительно невысокой конституциональной тревожности, оказывающей сдерживающее влияние на поведение, в частности на гетероагрессивное поведение, вероятнее всего может проявиться в виде безрассудной гетероагрессии. Именно этим отличается гетероагрессивное поведение истероидов - отсутствием хладнокровия, расчета и целеустремленности. Действиями руководит эмоциональность а не трезвый расчет и преданность идее, характерные для гетероагрессивного поведения циклоидов, стеничных шизоидов и, в меньшей степени, эпилептоидов, у которых тем не менее конституциональная тревожность достоверно выше, чем у истероидов, и сочетается с высокими показателями экстраверсии (шкала Э), также психологически защищающей личность при реализации гетероагрессии в боевых условиях.

Меньше всего выражена конституциональная тревожность у циклоидов диапазона ПАЛ при высоких показателях экстраверсии и в значительно меньшей степени выраженности психологической склонности к делинквентности, алкоголизации и психопатизации, что обуславливает расчет и хладнокровие, дозированную психологическую дерзость и решительность в отличие от военнослужащих с истероидным психотипом диапазона ПАЛ.

Военнослужащие с истероидным психотипом, переживая воздействие БПТ, отличаются наименьшей надежностью конституциональных механизмов защиты в виде компенсации и адаптации по сравнению с военнослужащими, относящимися к другим психотипам, что способствует негативному личностному дрейфу в сторону диапазона ПАЛ конституционально-континуального пространства. Наличие истероидной структуры личности подразумевает низкую толерантность к БПТ и слабость индивидуального барьера психической и психологической адаптации, что легко приводит не только к расстройствам по вектору «патос», но и к сложным синдромам ППР реактивно-психогенного генеза по вектору «нозос».

Конечные результаты экспериментально-патопсихологических обследований военнослужащих, переживших БПТ, позволяют предполагать, что преимущественное взаимосочетание патопсихологических показателей у военнослужащих циклоидов по шкалам: маскулинизации, психопатизации, эмансипации, экстраверсии и психологической склонности к делинквентности и алкоголизации; у эпилептоидов - маскулинизации, экстраверсии, показателя возможной органической природы, психологической склонности к алкоголизации и делинквентности; у шизоидов - маскулинизации, психопатизации, интраверсии, эмансипации, психологической склонности к алкоголизации и делинквентности; у истероидов - маскулинизации, психопатизации, эмансипации и психологической склонности к алкоголизации и делинквентности, отражает формирование аномальной личностной и поведенческой изменчивости, соответствующей диапазону ПАЛ в конституционально-континуальном пространстве, что следует считать неблагоприятным прогностическим критерием для военнослужащих, находящихся в зоне боевых действий.

Клинический континуум ППР может быть представлен в виде схемы в зависимости от места расположения военнослужащих в конституционально-континуальном пространстве. При расположении в диапазоне психологической нормы-акцентуации клинический континуум представлен следующим образом: состояния декомпенсации и дезадаптации —► аномальные личностные и поведенческие реакции —► простые невротические синдромы.

При расположении военнослужащих в диапазоне ПАЛ клинический континуум выглядит иначе: состояния декомпенсации и дезадаптации —► аномальные личностные и поведенческие реакции —► простые невротические синдромы —► сложные невротические синдромы, что свидетельствует о большей степени выраженности срыва конституциональных механизмов защиты и большей вероятности развития затяжных невротических синдромов.

146