Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Структура, клинические особенности и психологические механизмы формирования психических расстройств у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях

Актуальность исследования. Проблема психических расстройств (ПР), возникающих у военнослужащих, участвующих в боевых действиях, их структуры, особенностей и механизмов их формирования относится к числу наиболее актуальных и наименее разработанных в клинической психиатрии. В условиях локального вооруженного конфликта боевая психическая травма (БПТ) (патологическое состояние центральной нервной системы донозологи-ческого уровня, вызванное боевыми стрессовыми факторами) может в 3-4 раза увеличивать психическую заболеваемость и в пределах от 10 до 50 % снижать боеспособность военнослужащих [43, 130]. Мировая статистика показывает, что каждый пятый участник боевых действий при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическими расстройствами. Во Вьетнаме посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивалось в 21-40 % случаев [120,122], в Афганистане - у 10-15 % всех не раненых солдат, а в Чечне (первая кампания) - у 20-25 % не раненых и у 3045 % получивших ранение [48].

В многочисленных исследованиях, посвященных психическому здоровью участников локальных войн и вооруженных конфликтов [43, 44, 56, 108] отмечается, что связанные с БПТ функциональные нарушения включают широкий спектр состояний дезинтеграции психической деятельности - от кратковременных дезадаптивных реакций предпатологического, предсиндро-мального регистра до устойчивых, нозологически сформировавшихся болезненных процессов. Вместе с тем количество и выраженность подобных проявлений находятся в прямой зависимости от времени пребывания в районе боевых действий и их интенсивности. Состояние боевого стресса в условиях театра военных действий (ТВД) переносит каждый. Возникая еще до прямого контакта с реальной витальной угрозой, боевой стресс продолжается вплоть до выхода из зоны боевых действий. Динамику состояний боевого стресса и выраженность их проявлений определяет взаимодействие стрессоров боевой обстановки с непрерывно меняющимся под их влиянием психобиологическим субстратом личности [77,90,93,140].

По данным специальной литературы [4, 47, 69, 84] становится очевидным явное нарастание ПР в структуре выявляемой заболеваемости военнослужащих. Знакомство с многочисленными работами по данной проблеме оставляет без удовлетворения освещенность в ней вопросов структуры ПР, а именно наметившейся в последние десятилетия тенденции роста доболез-ненных стрессовых расстройств у военнослужащих при значительном уменьшении реактивных психозов, хотя очевидно, что боеспособность действующей армии снижается прежде всего за счет преклинических форм нарушений психической деятельности. Это связано с тем, что в клинической психиатрии сохраняется направленность на выявление различных форм собственно психической патологии.

Принимая во внимание, что после воздействия боевого стресса может сформироваться хроническое изменение личности, становится очевидной необходимость более детального исследования донозологических расстройств психической деятельности у военнослужащих, включая поведенческие девиации [103], личностных особенностей комбатантов, используемых ими механизмов психологической защиты и копинг-стратегий.

Трудность проведения клинико-психологических исследований непосредственно в зоне боевых действий и в ближайшие периоды после боевых действий оставляет недостаточно изученными острые боевые стрессовые расстройства, что затрудняет своевременную диагностику и коррекцию доклинических ПР с целью предотвращения менее курабельных состояний, а также препятствует изучению патогенеза расстройств психической адаптации в боевых условиях.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования. Изучение структуры, клинических особенностей и психологических механизмов формирования психических расстройств у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях.

Задачи исследования:

1. Исследование структуры ПР у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях в зависимости от экспозиции боевому стрессору.

2. Изучение клинических особенностей психических расстройств у комбатантов.

3. Исследование характера влияния социальных факторов на формирование ПР у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях.

4. Выявление основных типов и вариантов психической дезадаптации у комбатантов.

5. Исследование ведущих психологических защит и копинг-поведения у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях, а также психологических механизмов формирования у них ПР.

Научная новизна работы:

- осуществлено медико-психологическое обследование военнослужащих непосредственно в условиях ТВД;

- установлена причинно-следственная связь выраженности ПР у комбатантов с экспозицией боевому стрессору, стажем военной службы и другими социальными факторами;

- изучены механизмы психологической защиты и копинг-механизмы с помощью экспериментально-психологических методов у комбатантов.

Практическая значимость. Определяется вкладом настоящих результатов исследования в дальнейшую разработку проблемы изучения клинических особенностей и психологических механизмов формирования психических расстройств у участников боевых действий; состоит в детальном определении роли социальных факторов в процессе дезинтеграции психической деятельности военнослужащих, и возможности на основе этого разработки диагностических и профилактических рекомендаций, направленных на сохранение психического здоровья и боеспособности контингента.

Предлагаемые методологические подходы позволяют своевременно диагностировать и корригировать доклинические ПР с целью предотвращения менее курабельных состояний.

Использованные впервые психодиагностические методы исследования комбатантов раскрывают новые возможности в плане реабилитации ветеранов военных действий интегрированно, с учетом личностных особенностей, используемых ими психологических защит и стратегий совладания.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы Республиканского психоневрологического диспансера, Республиканского психолого-медико-социального центра Кабардино-Балкарской республики, а также включены в учебную программу на кафедре психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В формировании ПР у военнослужащих, пребывающих в условиях ТВД, существенную роль играет экспозиция боевому стрессору, профессионализм, личностный адаптационный потенциал и социальные факторы.

2. Структура возникающих при воздействии боевого стресса ПР сдвинулась в сторону личностных декомпенсаций и острых психогенных реакций при значительном уменьшении нозологически сложившихся болезненных процессов.

3. Длительное пребывание в боевых условиях (более 8 мес.) приводит к специфическим патохарактерологическим изменениям личности.

4. Особое значение при формировании ПР у военнослужащих, участвующих в боевых действиях имеют личностные декомпенсации, которые являются результатом констелляции сложных неосознаваемых психологических защит и сознательных копинг-механизмов.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, отражающие ее основное содержание. Результаты диссертационного исследования доложены на:

- Межрегиональной Российской конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии (28-30 сентября 2000, Кисловодск-Ставрополь);

- 3-й Международной конференции "Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке?" (18-21 сентября, 2001г., Ростов-на-Дону);

- Республиканской научно-практической конференции Общества психиатров, наркологов и психотерапевтов КБР (14 февраля 2002 г., Нальчик);

- Объединенной Республиканской научно-практической конференции Общества психиатров, наркологов и психотерапевтов КБР, тсафедры психиатрии, наркологии и неврологии КБГУ (8 октября 2002 г., Нальчик).

Диссертация апробирована на объединенной Республиканской научно-практической конференции Общества психиатров, наркологов и психотерапевтов и кафедры психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Структура и объем диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, списка литературы (отечественной и зарубежной), приложений. Объем основного текста диссертации составляет 129 машинописных страниц; содержит 4 диаграммы, 2 гистограммы, 5 рисунков, 4 графика, 2 блок-схемы и 17 таблиц. Библиография включает 148 источников, из них 52 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Определена структура ПР у военнослужащих, участвующих в боевых действиях, в том числе предпатологические донозологические реакции адаптации невротического уровня и нозологически сформировавшиеся невротические состояния (ПТСР, неврозы) - 51 и 43 % соответственно по регистрам из общего числа выявленных расстройств.

2. Представлена зависимость встречаемости ПР по регистрам от времени экспозиции боевому стрессору: при длительности пребывания в зоне БД 1-3 мес. - 52,41, 7 % соответственно; при сроке от 4 до 7 мес. - 72, 24,5, 3,5 % соответственно и при длительности пребывания в боевых условиях свыше 8 мес. - 37,56,7 % соответственно.

3. Определено, что при длительном пребывании военнослужащих в зоне БД (8 мес. и более) формируются личностно-поведенческие расстройства адаптации - 42 % от общего числа выявленных расстройств.

4. Структура ПР, возникающих при воздействии боевого стресса, сдвинулась в сторону острых психологических реакций на стресс донозологи-ческого регистра при значительном снижении нозологически сложившихся болезненных процессов.

5. Влияние стажа военной службы на формирование и характер ПР у комбатантов являлось клинически значимым при длительном пребывании в зоне БД (8 мес. и более): психические расстройства предпатологического, доно-зологического и нозоспецифического регистров встречались в группах военнослужащих со стажем службы до 2-х лет и свыше 2-х лет в 21,79,0 % и 34,44,22 % соответственно от общего числа выявленных расстройств.

6. Представлена детерминированность развития ПР у военнослужащих, перенесших БПТ, где уровень невротизации достоверно (р<0,05) выше, чем у военнослужащих из контрольной группы - 80 и 56 % соответственно.

7. Показано влияние боевого стресса на личностно-типологические характеристики в сторону их заострения с достижением дезадаптивного уровня по сравнению с военнослужащими, не участвовавшими в боевых действиях по таким факторам, как депрессивность-пессимистичность, импульсивность-психопатия, тревожность-сензитивность, шизоидность-индивидуалистичность (р<0,05).

8. Определено, что наиболее неблагоприятным вариантом психической дезадаптации в условиях ТВД является поведенческий, а именно гипосте-ничный и смешанный типы, у которых по сравнению с гиперстеничным достоверно чаще (р<0,05) формировались ПР - 28, 50, 22 % и 57, 39,4 % соответственно по регистрам из общего числа выявленных ПР.

9. При исследовании механизмов психологической защиты было установлено, что у всех комбатантов выявлен значимо (р<0,05) высокий уровень психологических защит по типу отрицания и интеллектуализации при довольно низких по сравнению со здоровыми обследуемыми показателях компенсации, регрессии и реактивного образования.

10. Установлено также, что комбатанты с невротическими реакциями адаптации достоверно (р<0,05) чаще пользовались проекцией и интеллектуализацией, чем испытуемые с поведенческими нарушениями, вместе с тем, последние довольно редко прибегали к таким механизмам защиты, как компенсация, регресся, вытеснение.

11. При анализе степени напряженности защит в зависимости от времени экспозиции боевому стрессору, выявлено достоверное (р<0,05) снижение СНЗ с нарастанием сроков пребывания комбатантов в условиях ТВД.

12. При анализе копинг-стратегий установлено, что у участников боевых действий во всех сферах (поведенческой, когнитивной и эмоциональной) формы копинг-поведения были утрированно адаптивными.

13. При изучении основных тенденций и влечений с помощью МПВ JI. Сонди у комбатантов были выявлены высокая степень агрессивности, склонность к накоплению аффекта и сексуальному насилию, спонтанность, пессимистичность, возможность аддиктивного поведения.

14. При сравнительном анализе портретных выборов комбатантов и представителей контрольной группы показано значимое превышение полных реакций по всем факторам у участников боевых действий, что указывало на высокий уровень напряженности по основным факторам и готовности к ее разрядке.

15. Формирование делинквентного поведения личности в боевых условиях является результатом констелляции сложных неосознаваемых деструктивных психологических защит с сознательными конструктивными ко-пинг-механизмами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью данной диссертационной работы являлось исследование психических расстройств у военнослужащих, участвующих в боевых действиях, изучение их структуры, особенностей, выявление психологических механизмов их формирования. Для ее достижения были поставлены следующие задачи: нами была исследована структура психических расстройств у военнослужащих в зависимости от экспозиции боевому стрессору, профессиональной подготовки и стажа военной службы, был изучен характер влияния социальных факторов на формирование психических расстройств у комбатантов, была определена степень детерминированности развития ПР у военнослужащих, перенесших БПТ, были выявлены основные типы и варианты психической дезадаптации у комбатантов, исследованы ведущие психологические защиты и копинг-поведение контингента, а также были прослежены и изучены психологические механизмы формирования ПР у комбатантов.

Полученные нами результаты свидетельствовали о том, что воздействие боевого стрессора способно вызывать расстройства психической деятельности от психологических реакций адаптации в рамках психической нормы до психической патологии с проявлениями, достигающими в отдельных случаях уровня невротических состояний., в том числе, ПТСР. Надо заметить, что основную долю ПР составляли непатологические (физиологические) реакции адаптации в виде острых аффективных реакций и острых реакций на стресс. Если же проанализировать встречаемость той или иной формы и степени ПР в зависимости от экспозиции боевому стрессору, становится очевидным, что в первые 3 мес. пребывания в зоне боевых действий в основном развиваются кратковременные и обратимые невротические реакции адаптации и острые реакции на стресс. Затем наступает период относительной психической адаптации к боевым условиям, когда нарушения психической деятельности в основном представлены физиологическими реакциями на стресс. Примерно к 8-му мес. пребывания в условиях ТВД защитные механизмы истощаются, а психические расстройства проявляются преимущественно личностно-поведенческими расстройствами адаптации, которые представляют наибольшую опасность в плане нарушения боеспособности с одной стороны, и риска криминализации поведения контингента с другой.

При сопоставлении частоты встречаемости той или иной формы ПР у военнослужащих, участвующих в боевых действиях в Чечне с подобными данными у участников афганской войны выявлен сдвиг нарушений психической деятельности в сторону острых психологических стрессовых реакций донозологического регистра, которые можно рассматривать как личностные декомпенсации, при значительном уменьшении реактивных психозов. Так, по сравнению с ветеранами войны в Афганистане, у обследованных нами комбатантов основной массив ПР приходился на предпатоло-гические физиологические реакции в виде аффективных реакций и острых реакций на стресс и невротические реакции донозологического регистра в виде невротических реакций адаптации при значительном снижении но-зоспецифических процессов в виде посттравматического стрессового расстройства и других невротических состояний.

В образовавшихся в зависимости от стажа военной службы группах опрошенных структура ПР заметно не отличалась, будучи представленной преимущественно острыми стрессовыми реакциями физиологического и субклинического уровня. Но вместе с тем доля представленности некоторых форм значимо отличалась. Так, среди более молодых и менее профессионально подготовленных комбатантов значительно чаще встречались лично-стно-поведенческие расстройства адаптации, что объясняется эмоциональной незрелостью, отсутствием мировоззренческих установок, сложившейся ценностной ориентации обследуемых. С другой стороны, более низкий уровень подготовленности данной группы комбатантов к стрессогенным условиям боевой обстановки делал их более уязвимыми в первые месяцы пребывания в зоне БД в плане формирования постреактивных невротических состояний, в то время, как у более опытных военнослужащих во время коротких командировок преимущественно встречались транзиторные, синдромально неочерченные острые реакции на стресс

В случае же более длительной экспозиции боевому стрессору структура ПР в группах с различным стажем военной службы выглядела иначе. Если среди более молодых комбатантов основной массив нарушений психической деятельности приходился на невротические реакции адаптации, в том числе с преобладанием нарушений поведения, то в группе со стажем военной службы более 2-х лет значительная доля ПР была представлена нозологически сформировавшимися невротическими состояниями в виде неврозов, ПТСР, изменений личности после переживания катастрофы (F62). Это объяснялось тем, что они относились к более старшей возрастной группе, эмоционально более зрелой, ригидной, менее пластичной и, значит, более уязвимой в плане психической дезадаптации.

При изучении характера влияния социальных факторов на формирование ПР у военнослужащих, участвующих в боевых действиях, выяснилось, что отсутствие социальной и общественной поддержки, информационной и материальной обеспеченности, отсутствие уверенности в своем руководстве, товарищах, в своевременном оказании медицинской помощи и т.п., отрицательно влияют на состояние психического здоровья военнослужащих. Частота встречаемости ПР невротического уровня среди верующих военнослужащих значительно превышала таковую среди атеистов. Также было определено, что на срыв адаптации серьезно влияют такие факторы, как ощущение бессмысленности происходящего, а также наличие нежелательных, тягостных воспоминаний, относящихся к периоду пребывания в зоне БД.

При сравнении результатов психодиагностического обследования комбатантов с соответствующими данными, полученными в контрольной группе, стала очевидной причинно-следственная связь между полученной боевой психической травмой и развитием ПР у военнослужащих. Так, при исследовании по методике Люшера в основной группе был выявлен более высокий уровень эмоциональной напряженности, тревожности, стрессированности, невротизации и меньшая степень активности. Сопоставление общих профилей MMPI в основной и контрольной группах выявило значимое превышение показателей по шкалам депрессивности-пессимистичности, импульсивности-психопатии, тревожности-сензитивности, шизоидности-индивидуалистич-ности у комбатантов и более низкие показатели по шкале мужественности-женственности, что свидетельствовало о высоком уровне внутренней напряженности, тревоги, спонтанности, пессимистичности, сужении зоны психологического комфорта, нонконформизме, противопоставлении своих субъективных установок и взглядов окружающим, о жесткости, эгоцентризме, антисоциальной направленности интересов, некритичности в оценке своих действий. Таким образом, нами было установлено, что группа военнослужащих, подвергшихся воздействию боевого стресса, имеет более высокие показатели психологического неблагополучия по сравнению с контрольной группой.

Как уже было сказано, по результатам наших исследований наряду с невротическими реакциями адаптации и другими ПР довольно значительную долю нарушений психической деятельности составили патохарактерологиче-ские реакции адаптации, которые представляли наибольшую опасность в плане нарушения боеспособности, а также криминализации военнослужащих, формирования делинквентного поведения. Внутригрупповой анализ профилей MMPI выявил 6 вариантов личностно-поведенческой дезадаптации среди комбатантов: псевдоинициативный, стенично-девиантный, депрессивно-тревожный, ригидно-агрессивный, тревожно-астенический, истеро-аффек-тивный. Если приведенные выше варианты поведенческой дезадаптации по стеничности реагирования объединить в две группы: 1-гиперстеничные; 2-гипостеничные и смешанные, то при сравнительном анализе встречаемости в образовавшихся группах тех или иных форм психических расстройств по регистрам становится очевидным, что группа комбатантов с гипостеничным и смешанным типами реагирования много более уязвима в плане формирования ПР.

С помощью детального изучения ведущих психологических защит, копинг-механизмов, а также ведущих тенденций и влечений военнослужащих, участвующих в боевых действиях мы попытались проследить возможные психологические механизмы формирования психических расстройств и в том числе делинквентного поведения комбатантов. У всех участников боевых действий был выявлен значимо высокий уровень психологических защит по типу отрицания и интеллектуализации при довольно низких по сравнению с контрольной группой показателях компенсации, регрессии и реактивного образования. При сравнении показателей внутри группы, уровень проекции в подгруппе с невротической дезадаптацией оказался превышающим таковой у здоровых лиц, в то время, как в группе с предболезненными психическими расстройствами он был снижен. Степень невротизированности представителей первой группы закономерно сопровождалась бол^е высоким значением степени напряженности защит (СНЗ) у них по сравнению с комбатантами с предболезненными ПР.

При сравнительном анализе МПЗ у комбатантов с невротическими реакциями адаптации и с реакциями адаптации с нарушением поведения, обращало на себя внлмание, что комбат.шты с невротическими реакциями адаптации чаще пользовались проекцией и интеллектуализацией, чем испытуемые с поведенческими нарушениями, вместе с тем, последние довольно редко прибегали к таким механизмам защиты, как компенсация, регресся, вытеснение. При исследовании МПЗ в зависимости от времени экспозиции боевому стрессору было выявлено закономерное снижение СНЗ с нарастанием сроков пребывания комбатантов в условиях ТВД, что подтверждает наше предположение о том, что в условиях продолжающейся стрессовой ситуации наступает истощение МПЗ и, как следствие, нарушение психической деятельности комбатантов той или иной степени выраженности.

Копинг-механизмы у комбатантов во всех сферах (поведенческой, когнитивной и эмоциональной) были утрированно адаптивными, превышая соответствующие показатели в контрольной группе, а в подгруппе с дезадаптацией преобладали неадаптивные копинг-стратегии (активное избегание), что было закономерным, если учесть, что ведущей психологической защитой у них было отрицание.

Общий профиль основных тенденций и влечений по методике Л.Сонди у обследованных характеризовался следующей направленностью векторов: h+s+; e-hy+; к-р+; d-m+, что отражало высокую степень агрессивности, склонность к накоплению аффекта и сексуальному насилию, спонтанность и пессимистичность. Сравнительный анализ портретных выборов комбатантов и контрольной группы выявил достоверные различия в соотношении полных реакций. Так, у комбатантов достоверно чаще (р<0,01) встречались полные реакции, что свидетельствовало о нарастании напряженности по всем факторам, что свидетельствовало о меньшем уровне адаптивности, эмоциональной лабильности, высокой степени агрессии, противоречивости установок, более низком уровне самоконтроля у комбатантов.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что формирование ПР у участников боевых действий напрямую связано с истощением механизмов психической адаптации, заострением личностно-типологических черт дефензивно-эксплозивной направленности и констелляцией не всегда конструктивных психологических защит на подсознательном уровне с сознательно адаптивным копинг-поведением.

90