Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогноз, профилактика и лечение келоидных рубцов и деформаций у детей

На правах рукописи

Осипов Арсен Ашотович

Прогноз, профилактика и лечение келоидных рубцов и деформаций у детей

14.00.27-хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ

Кожевников Владимир Афанасьевич

доктор медицинских наук

Суворова Александра Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шафранов Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор Ситко Леонид Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ).

диссертационного совета Д 208.002.02. при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ» по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Адрес библиотеки: 656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126

Защита диссертации состоится.

2004 г. в_часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы прогноза, профилактики и лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, формирующимися послеожоговыми контрактурами суставов до настоящего времени остаются одной из актуальных и до конца не решенных проблем детской хирургии.

Келоидные рубцы занимают первое место среди осложнений, наблюдающихся у ожоговых реконвалесцентов. Именно рубцы, локализующиеся вблизи суставов, естественных отверстий, шеи, грудины очень трудно поддаются консервативному лечению и рано приводят к значительному функциональному и косметическому дефектам / Валиев У.Д., 1999; Аюпов Р.Х., 2000; Hibi M., 1998/.

Формирование послеоперационных келоидных рубцов области передней грудной стенки при лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки является неприятным косметическим осложнением - устраненный косметический дефект (деформация грудной клетки) сменяется новым косметическим дефектом - неэстетическим, грубым рубцом средней грудинной линии, особенно беспокоящим лиц женского пола /Чепурной Г.И., Шамик В.Б., 2002; Lahiri A., Tsiliboti D., Gaze N.R, 2001/.

Анализ данных литературы показал, что в настоящее время нет единого мнения по поводу показании к проведению профилактического лечения детей — ожоговых реконвалесцентов, проведению раннего оперативного лечения формирующихся келоидных контрактур -общепринята выжидательная тактика, при которой, к сожалению, за время рассасывания рубцов отмечаются вторичные изменения в параартикулярных тканях, препятствующих восстановлению функции пораженного сустава.

В литературе широко обсуждаются вопросы патологии соединительной ткани у детей с нарушениями функции тромбоцитов /Балабанова P.M., Гусева Н.Г., 1977; Алмазов В.А., Благосклонный М.В., 1984; Котовщикова Е.Ф., 1998/. Единство происхождения клеток крови и соединительной ткани предопределяет системность их врожденной или наследственной патологии. Биохимические исследования развивающейся соединительной ткани, как функциональной системы регуляции и саморегуляции процессов регенерации, показали существование определенных взаимосвязей между фибробластами, макрофагами, клетками покровного эпителия и тромбоцитами. / Шехтер Н.В., Милованова З.П., 1977;

мнению исследователей, обеспечивается так называемым фиброгенетическим фактором (ФГФ), выделяемым тромбоцитами в момент их агрегации.

Нами, при проведении оперативных вмешательств у детей с келоидными деформациями, врожденными деформациями грудной клетки обнаружены, как клинические, так и лабораторные признаки нарушения функциональной активности тромбоцитов. Применение тромбоцитопривных методов в комплексе лечения детей - ожоговых реконвалесцентов, с врожденными деформациями грудной клетки, формирующимися послеожоговыми контрактурами суставов привлекло наше внимание и повышенный интерес к этой проблеме. Это послужило основанием для проведения настоящей работы. Цель исследования

Улучшение функциональных и косметических результатов лечения детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, врожденными деформациями грудной клетки за счет применения новых методов прогноза, профилактики и оперативного лечения. Задачи исследования:

1. Изучить особенности тромбоцитарного гемостаза у детей - ожоговых реконвалесцентов в динамике роста и созревания послеожоговых рубцов.

2. Определить клинические и лабораторные критерии прогноза течения рубцового процесса у детей с послеожоговыми рубцами и деформациями.

3. Разработать методы комплексного консервативного лечения больных с послеожоговыми рубцами и показания к проведению раннего оперативного лечения.

4. Разработать методы оперативного лечения детей с формирующимися послеожоговыми контрактурами суставов.

5. Разработать методы оперативного лечения осложненных контрактурных рубцов

6. Разработать комплекс мер, улучшающих эстетику рубцов передней грудной стенки при оперативном лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки. Научная новизна

В ходе работы впервые определены патогенетические факторы, влияющие на характер течения рубцового процесса у ожоговых реконвалесцентов, больных с врожденными деформациями грудной клетки. При этом установлено, что сниженная агрегационная активность тромбоцитов является патогенетической особенностью течения последней стадии ожоговой болезни, что и приводит к длительному процессу формирования и обратного развития рубцов по мере восстановления функциональной активности тромбоцитов.

Впервые показано, что у детей с врожденными деформациями грудной клетки фактором риска формирования грубых послеоперационных рубцов является снижение

концентрации плазменного фибронектина во время проведения обширного оперативного вмешательства, что также имеет место при обширной ожоговой травме.

На основании полученных результатов впервые разработаны методы комплексного консервативного и оперативного лечения детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, врожденными деформациями грудной клетки, позволившими достоверно улучшить функциональные и косметические результаты лечения.

Разработанные методы «черепичной» и «ромбовидной» пластики в оперативном лечении келоидных контрактур на ранних этапах их формирования позволили снизить процент рецидивов келоидных рубцов и избежать деформаций суставов, характерных при выжидательной тактике в отношении этих больных. Новизна разработанных методов подтверждена патентами Российской Федерации. Практическая и теоретическая ценность

В клиническую практику внедрены эффективные методы лечения детей с формирующимися послеожоговыми контрактурами суставов. На основании разработки вопросов прогноза и профилактики течения рубцового процесса у ожоговых реконвалесцентов стало возможным отказаться от проведения изнуряющего длительного лечения компрессионными методами. Разработаны и предложены к практическому использованию методы предоперационной подготовки детей с врожденными деформациями грудной клетки на фоне дифференцированных и недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани, позволившие достоверно снизить процент интраоперационных осложнений и формирования неэстетических рубцов передней грудной стенки.

Вскрыты новые звенья патогенеза формирования и длительного существования послеожоговых и послеоперационных рубцов.

Внедрение в практику

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций, предназначенных для детских хирургов, ортопедов, травматологов, педиатров, а также для обучения студентов Алтайского государственного медицинского университета. Разработанные методы профилактического лечения ожоговых реконвалесцентов, комплексного лечения детей с формирующимися послеожоговыми контрактурами' суставов, оперативного лечения врожденных деформаций грудной клетки внедрены в практику работы ожогового отделения 3-й Градской больницы г. Барнаула, ортопедотравматологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы, отделения детской хирургии республиканской детской больницы республики

Алтай, отделения детской ортопедии федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 11 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту

Нарушенная агрегационная функция тромбоцитов у ожоговых реконвалесцентов -патогенетическая особенность течения 4-й стадии ожоговой болезни. Коррекция тромбоцитарного гемостаза у ожоговых больных достоверно сокращает длительность роста и созревания послеожоговых рубцов, снижает процент формирования контрактур суставов.

При формирующихся послеожоговых контрактурах суставов, а также при хронических разрывах контрактурных рубцов применение методик раннего оперативного лечения (внутриочаговая удлиняющая пластика рубцов) позволяет в ранние сроки устранять контрактуры суставов, избегать вторичных деформаций суставов, характерных для выжидательной тактики.

Проведение предоперационной подготовки, направленной на нормализацию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и интраоперационное применение аутофибронектина, при лечении детей с врожденными деформациями - грудной клетки, достоверно улучшает эстетику послеоперационных рубцов передней грудной стенки.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Сателлитном симпозиуме «Консервативное лечение рубцов», (Москва, 2000 г.), на 1-й Северо-западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, (С-Петербург, 1997 г.); на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г.), заседании хирургического общества Алтайского края, 2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация ихпожена на 215 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 60 рисунками и 31 таблицей. Список литературы содержит 397 источников из них 198 отечественных и 199 иностранных.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии,- реаниматологии и интенсивной терапии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.А.Кожевников) Алтайского государственного медицинского университета

министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.М.Брюханов), г. Барнаул.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность своему научным консультантам: д.м.н., профессору В.А. Кожевникову, д м.н. А.В. Суворовой за методическую помощь и определение основных направлений исследования.

Автор благодарит за помощь и совместные исследования к.м.н. П.Н. Трубникова, М.В. Мешкова.

Выражаю благодарность д.м.н. Ю.В. Тену, к.м.н. А.К.Смирнову за постоянный интерес к работе, советы и замечания, а также всем сотрудникам отделений ортопедии-травматологии, анестезиологии-реаниматологии АККДБ за сотрудничество при выполнении данного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе обследования и лечения 350 больных, которые находились на стационарном лечении в оргопедотравматологическом отделении Алтайской краевой клинической детской больнице (АККДБ) г. Барнаула с 1990 по 2002 годы.

С учетом характера и особенности патологических проявлений больные были распределены на следующие группы:

1-я группа — ожоговые реконвалесценты (41 больной, из них мальчиков - 28, девочек -13, средний возраст - 6,5 лет);

2-я группа - больные с послеожоговыми келоидными формирующимися контрактурами суставов (68 пациентов, из них мальчиков-43, девочек-25, средний возраст- 8 лет);

3-я группа - бальные с рубцовыми, послеожоговыми сформировавшимися контрактурами суставов (37 детей, из них мальчиков-23, девочек-14, средний возраст-4,5 года);

4-я группа - больные с врожденными деформациями грудной клетки (156 детей с воронкообразной деформацией грудной клетки, из них мальчиков- 96 девочек-60, средний возраст-10 лет; 48 детей с килевидной деформацией грудной клетки, из них мальчиков-47, девочек-1, средний возраст-10 лет).

При поступлении детей в клинику проводилось фотографирование участков, пострадавших от ожогов, формирующихся рубцов, грудной клетки. При необходимости, ряду больных проводилось рентгенологическое исследование суставов, органов грудной» клетки. По показаниям проводилось генетическое консультирование и обследование.

Лабораторные методы исследования включали: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический аначиз крови, экскреция оксипролина с мочой (у бальных с врожденными

деформациями грудной клетки), эхокардиография (у больных с врожденными деформациями грудной клетки), исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (время свертывания, длительность кровотечения, АПТВ, агрегация тромбоцитов с различными индукторами), исследование внутриклеточного кальция тромбоцитов.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза проводились согласно методическим рекомендациям З.С. Баркагана, А.П. Момота (1998).

Контрольная группа была сформирована в соответствии с задачами исследования (лабораторный контроль) и состояла из 42 детей от 14 до 16 лет. Это были школьники медико-биологического лицея, проходившие полное профилактическое обследование согласно программе. Были отобраны дети без патологии внутренних органов, с нормальными показателями анализов крови и мочи.

На гистологическое исследование бралась ткань формирующихся послеожоговых рубцов в процессе их роста, обратного развития на фоне проводимого лечения, а также формирующихся контрактурных послеожоговых рубцов в процессе оперативного лечения.

Хирургическая биопсия проводилась под внутривенным калипсоловым наркозом с согласия родителей и больных. Материал фиксировали в абсолютном спирте и затем после проводки готовый препарат микроскопировали. Использовались окраски: гематоксилин — эозином и по Ван-Гизону. Всего было проведено 78 гистологических исследований: 16-формирующиеся послеожоговые рубцы; 16 - в стадии обратного развития послеожоговых рубцов; 36 - контрактурные послеожоговые рубцы; 10 -послеоперационные рубцы передней грудной стенки у больных с врожденными деформациями грудной клетки.

Результаты лабораторных методов исследования

По результатам исследования общего анализа крови у всех детей, включенных в первую группу, была выявлена анемия легкой степени и лейкопения, сочетающаяся с увеличением СОЭ в среднем до 24 мм/час (колебания от 18 до 30 мм/час), что является проявлением продолжающейся четвертой стадии ожоговой болезни. Во 2-й группе детей анемия сохранялась у 6 детей, в 3 и 4 группах - анемия отмечалась только у 2 детей. В общем анализе мочи у всех детей 1-й группы была выявлена кристаллурия оксалатного и, реже уратного типа. У больных 2 и 3 групп кристаллурия отмечалась в половине случаев, а у детей с врожденными деформациями грудной клетки в 37,2% случаев (58 детей) отклонения в общем анализе мочи были многокомпонентными, т.е., сочетались: гематурия и уратурия с оксалурией - 36 случаев; уратурия и фосфатурия с оксалурией -

20 случаев; оксалурия и гематурия - 2 случая. Именно характер мочевого синдрома позволил предположить, что нарушения фосфорно-кальциевого обмена характерны не только для больных с наследственной патологией скелета.

Так как, тромбоциты являются функциональными аналогами практически всех клеток с активным транспортом кальция и фосфора, они используются в качестве модели при исследованиях фосфорно-кальциевого обмена. Сами тромбоциты принимают непосредственное участие в процессах регенерации, поэтому было проведено исследование внутриклеточного кальция в тромбоцитах в динамике агрегации у больных всех групп и в группе контроля. Определение внутриклеточного кальция было проведено у 9 больных 1-й группы; у 16 - 2-й группы; у 15 - 3-й группы; у 32 больных с врожденными деформациями грудной клетки

Полученные результаты позволили нам разделить всех пациентов на три группы. В группу А были включены больные с содержанием кальция в тромбоцитах, близким к нормальному, в группу В - с низким содержанием кальция в тромбоцитах и с преждевременным высвобождением кальция в процессе агрегации; в группу С - больные с низким содержанием кальция в тромбоцитах и равномерно сниженной агрегационной функцией тромбоцитов (табл. 1, табл. 2).

Таблица 1

_Распределение больных в зависимости от уровня внутриклеточного Са.

Группы больных

В

Всего

14 16

13 15

22

32

Таблица 2

Содержание базального внутриклеточного Са в тромбоцитах у больных сравниваемых групп.__

Параметры Группы больных

1 2 3 4 Контроль

Са плазмы, ммоль/литр 2,72±0,24 2,24±0,24* 2,72±0,24 2,48±0,08 2,56±0,05

Са тромбоцитов, ммоль/литр 0,78±0,16 0,14±0,04* 0,36±0,07* 0,24±0,05* 0,96±0,08

Примечание: * - обозначены показатели, .достоверно отличающиеся от показателей контрольной группы (р < 0,05).

Очевидно, что среди больных ожоговых реконвалесцентов, равномерное снижение агрегационных свойств тромбоцитов имеет место благодаря энергозатратным потерям внутриклеточного кальция в момент их склеивания (внутриклеточный ток кальция в плазму). По мере купирования симптомов ожоговой болезни у детей с растущими

келоидами (2-я группа) в большинстве случаев (14 против 2) дисфункция медленных кальциевых каналов все более усугубляется и при отсутствии должной коррекции приводит к дальнейшему снижению агрегационных способностей тромбоцитов. Аналогичные тенденции отмечаются у больных в более поздние сроки рубцового процесса, характеризующегося формированием контрактур (3-я группа). У детей с врожденными деформациями грудной клетки отмечается преждевременное высвобождение кальция в плазму с ранним стартом агрегации тромбоцитов, благодаря чему эти процессы у них близки к норме.

Наиболее достоверные отличия. от контрольной группы касаются именно агрегационной функции тромбоцитов (р<0,01) и отклонений АПТВ у детей 4-й группы. Следовательно, изменения, выявленные у больных групп сравнения, при анализе параметров системы гемостаза и кальциевого обмена тромбоцитов, позволяют обосновать дифференцированный подход при назначении консервативного и оперативного лечения при Рубцовых изменениях.

Результаты гистологических исследований При гистологическом исследовании тканей послеожоговых рубцов в начальной стадии их развития (первые 2 месяца после эпителизации ожоговых ран, приживления расщепленных кожных аутотрансплантатов) отмечаются признаки активного роста: широкий роговой слой расслаивается, верхние слои его представлены в виде свободных чешуек, в дерме отсутствуют элементы сосочкового слоя. Согласно данным Болховитновой Л.А., Павловой М.Н. (1971) и современным представлениям (Короткий Н.Г., Шафранов В.В., 2001), представленные гистологические особенности характерны для гипертрофических рубцов.

При исследовании тканей рубцов в стадии обратного развития, как спонтанного, так и на фоне проводимого лечения, проявляющейся клинически в виде побледнения окраски, уменьшения толщины рубцов, размягчения, уменьшения контрактуры, отсутствия болей при пальпации (6-10 месяцев после получения ожога) изменения касаются, как строения эпидермиса, так и дермы: расслоение рогового слоя более равномерное, выражено во всех слоях, намечаются выросты базального слоя эпидермиса в подлежащие слои дермы, в соединительной ткани которой практически отсутствуют незрелые коллагеновые волокна.

При исследовании тканей рубцов в области формирующихся послеожоговых контрактур суставов роговой слой эпидермиса недоразвит, оптически плотный, выросты базального слоя и появляющегося сосочкового слоев деформированы. При изучении

фронтальных срезов на уровне дермы контрактурных рубцов на границе участков натяжения и периферических отделов соответственно были обнаружены разрастания коллагеновых волокон в виде хаотично расположенных глыбок коллагена и параллельно направленных с элементами зрелой соединительной ткани.

Из 10 проведенных гистологических исследований послеоперационных рубцов передней грудной стенки у детей с врожденными деформациями грудной клетки, во всех случаях были обнаружены признаки, характерные, как для келоидных рубцов (отсутствие сосочкового слоя, разрастание очагов незрелой соединительной ткани), так и признаков гипертрофических рубцов, а именно хорошо развитого эпидермального слоя.

Таким образом, результаты гистологических исследований послеожоговых рубцов в динамике их роста, формирования контрактур, обратного развития, послеоперационных рубцов передней грудной стенки, показывают, что процессы роста, созревания и обратного развития рубцов зависят ни столько от характера развивающейся рубцовой ткани (келоидного, гипертрофического), а, сколько от места их локализации и характера проводимого лечения.

Лечение ожоговых реконвалесцентов

При первичной госпитализации ожоговых реконвалесцентов (первый месяц с момента заживления ожогов при выписке из ожогового отделения), всем детям проводились профилактические ортопедические мероприятия с целью предупреждения формирования контрактур суставов: гипсовые иммобилизации пораженных суставов в положении «внутреннего минуса» и ортопедические укладки - отведение в плечевом суставе под углом 140°, «шаровидные» пелотные повязки ладонной поверхности кисти и пальцев. При локализации ожогов на передней поверхности шеи применялись шины в виде воротника, изготовленные из вспененного полиэтилена в течение от 6 и более месяцев в зависимости от времени обратного развития рубцов. При поражении нижних конечностей использовались различные съемные шины, изготовленные как из гипса, так и из поливика в положении сгибания в коленном суставе под углом 170°, в голеностопном - 90°, с фиксацией пальцев стопы петлями из лейкопластыря за ногтевые пластинки к подошвенной выносной конструкции, выполненной из элементов аппарата Илизарова (стержни, штанги и т.п.), вгипсованных в повязку. Длительность применения приспособлений также зависела от сроков созревания послеожоговых рубцов и их обратного развития.

Наряду с ортопедическими мероприятиями больным проводилась и лекарственная терапия. Так как у большинства ожоговых реконвалесцентов при первичном

обследовании отмечались достоверные отклонения показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, детям дополнительно назначались препараты, влияющие на синтез факторов свертывания крови на поверхности фосфолипидных мембран гепатоцитов (эссенциале-форте по 2 капсулы 2 раза в день детям до 10 лет и 3 раза в день старше 10 лет во время еды в течение 2-х месяцев); для улучшения агрегационных свойств тромбоцитов-дицинон в дозе 15 мг/кг массы, в два приема в день в таблетированной форме, в течение 2-х месяцев, а также 2% водный раствор ксидифона по десертной ложке 2 раза в день - 2 месяца с контролем анализов крови и мочи.

Для купирования наблюдающегося у больных ночного зуда в области бывших ожогов применялись инъекции анальгина и димедрола в средне-возрастных дозировках на ночь.

Из 41 ребенка - ожогового реконвалесцента, проходивших лечение в нашей клинике, 13 больным, которые поступали в клинику до 1996 года и 7 детям, поступивших после 19996 года в комплексе лечения выше перечисленные препараты не применялись. Таким образом, эти 20 больных составили группу сравнения. Это связано с тем, что до 1996 года исследования функции тромбоцитов не проводилось из-за отсутствия лаборатории гемостаза в клинике, поэтому этим больным естественно не применялись данные препараты. У 7 детей - в связи с нормальными показателями гемостаза. При сравнении данных групп детей (21-основная группа и 20 - группа сравнения) учитывались возраст, площадь, ожоговых эпителизированных поверхностей, включая участки эпителизации ожогов 2-й степени и донорские после взятия расщепленного кожного лоскута для пластики ожогов За и 36 степени. Распределение детей основной группы ожоговых реконвалесцентов (п = 21), и группы сравнения (п=20) представлено в табл. 3 и 4. В зависимости от локализации ожоговых поверхностей ожоговые реконвалесценты основной и группы сравнения распределились следующим образом (табл. 5). Как видно из таблиц, больные распределились в большинстве своем в равных количествах.

Таблица 3

Распределение детей основной группы ожоговых реконвалесцентов в зависимости от площади послеожоговых поверхностей и донорских участков.

Площадь, % от поверхности тела

Пол

М

Ж

Количество

До 10 процентов

До 20 процентов

До 30 процентов

Более 30 процентов Всего:

15

Таблица 4

Распределение детей группы сравнения ожоговых реконвалесцентов в зависимости от площади послеожоговых поверхностей и донорских участков._

Площадь, % от поверхности тела

Пол

М

До 10 процентов

Ж

Количество

До 20 процентов

До 30 процентов

Более 30 процентов Всего: _

13

20

Таблица 5

Распределение ожоговых реконвалесцентов основной и группы сравнения в зависимости от локализации эпителизированных ожоговых поверхностей._

Локализация Количество больных Всего

Основная группа Группа сравнения больных

Передняя поверхность шеи 3 3 6

Передняя поверхность шеи и 2 3 5

груди

Область плеча и подмышечной з 4 7 •

впадины

Спина 4 2 б

Область локтевого сустава 2 2 4

Передняя брюшная стенка I 0 1

Область лучезапястного сустава 2 2 4

Область коленного сустава 2 1 3

Область голеностопного сустава 1 2 з

и стопы

Область ягодиц 1 0 1

Всего: 21 20 41

Полученные результаты лечения ожоговых реконвалесцентов

Для определения достоверности различия полученных результатов лечения больных основной группы и группы сравнения использовался критерий соответствия Пирсона для вычисления х2 использовалась формула для «четырехпольной таблицы».

Критериями эффективности лечения ожоговых реконвалесцентов являлись: частота формирования контрактур суставов (сроки до 1 года); сроки обратного развития послеожоговых рубцов;

необходимость проведения оперативного вмешательства в отдаленные сроки (2 года и более).

Частота формирования контрактур суставов у ожоговых реконвалесцентов с преимущественной локализацией ожога в области сустава представлена в табл. 6, из которой видно, что частота формирования контрактур у детей основной группы достоверно ниже, чем в группе сравнения.

Таблица 6

Частота формирования контрактур суставов у ожоговых реко«валесцентов с преимущественной локализацией ожога в области сустава._

Локализация ожога

Основная группа

Всего

Контракта

Группа сравнения

Всего

Контрактура

Передняя поверхность шеи и груди

1

Область плеча и подмышечной впадины

О

Суставы верхней конечности

Суставы нижней конечности

I

Всего

15

17

12

Примечание: различия достоверны (1 = 6,61).

Нами также была проанализирована зависимость частоты формирования контрактур суставов у ожоговых реконвалесцентов в зависимости от сроков обратного развития послеожоговых рубцов. Данные представлены на рис. 1. Из графика видно, что при сроках обратного развития рубцов до 12 месяцев, частота формирования контрактур достоверно ниже (1 = 11,04), чем при более длительном сроке гипертрофического роста рубцов.

Рисунок I

Частота формирования контрактур суставов у ожоговых реконвалесцентов обеих групп, в зависимости от сроков обратного развития.

Прогностические критерии течения рубцового процесса у ожоговых реконвалесцентов, оценка результатов лечения

На основании данных динамического наблюдения за особенностью течения рубцового процесса у ожоговых реконвалесцентов основной группы и группы сравнения в процессе их лечения нами отмечены благоприятные прогностические критерии характера течения рубцового процесса.

К благоприятным критериям прогноза течения рубцового процесса отнесены: - исходно нормальные показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (время свертывания, длительность кровотечения, АПТВ, коллаген-агрегация тромбоцитов).

К сожалению, только в 17 процентах случаев нами у ожоговых реконвалесцентов, детей перенесших обширные и глубокие термические ожоги (у 7 детей из 41) в первые дни после заживления ожоговых ран и донорских участков при первичном обследовании сосудисто-тромбоцитарного гемостаза были получены нормальные показатели, причем, как при минимальной площади поражения (до 10%), так и максимальной (30% и более). У всех этих детей течение рубцового процесса обнаруживало ранние сроки рассасывания рубцов и отсутствие контрактур суставов.

Показатели относительного риска (ОР), снижения относительного риска (СОР) и отношения шансов (ОШ) рассчитаны по формулам Сидоренко Е.В., 2001г.

ОР (относительный риск) = 0,23.

СОР (снижение относительного риска) = 76%

ОШ (отношение шансов) = 10:100, что соответствует клинически значимому эффекту

Отдаленные результаты лечения ожоговых реконвалесцентов и их

обсуждение.

Отдаленные результаты лечения были изучены у всех детей. Сроки наблюдения составили 3 года.

Хорошим, отдаленный результат лечения считался в случаях рассасывания послеожоговых рубцов как в области сегментов конечностей (плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа), так и области смежных суставов (плечевой, локтевой, лучезапястный, коленный, голеностопный) и критических зон: подмышечная впадина, передняя поверхность шеи. В этих случаях на всем протяжении срока наблюдения не потребовалось оперативных вмешательств, не возникло контрактур суставов.

Удовлетворительным отдаленный результат считался в случаях рассасывания послеожоговых рубцов в области сегментов конечностей, однако, с формированием контрактур суставов, не требующих оперативного лечения (контрактуры первой степени)

15

или парусных нормотрофических рубцов в области активных поверхностей суставов без нарушения амплитуды движения в них.

Неудовлетворительным отделенный результат лечения ожогового реконвалесцента считался в случаях прогрессирования контрактур суставов, даже не смотря на признаки обратного развития рубцов, не находящихся в непосредственной близости к суставу.

Хорошие результаты лечения отмечены у 12 детей основной группы и у 5 детей группы сравнения (1 = 2,38).

Удовлетворительные результаты лечения отмечены у 6 детей основной группы и 3 детей группы сравнения, (1 = 2,09).

Неудовлетворительные результаты лечения отмечены у 3 детей основной группы и 12 детей группы сравнения (рис. 2). Этим больным, в связи с формированием стойких контрактур различных суставов на фоне прогрессирующего роста рубцов с тенденцией к адгезии соседних участков сегментов конечностей, образующих сустав, впоследствии приходилось выполнять те или иные оперативные вмешательства.

Рисунок 2

Частота неудовлетворительных отдаленных результатов лечения ожоговых реконвалесцентов.

Основная группа Основная группа

В Всего В Всего

0 Неудовлетворительный н Неудовлетворительный результат

Примечание: различия достоверны (I = 7,29)

Обсуждение полученных результатов Полученные нами хорошие и удовлетворительные результаты лечения ожоговых реконвалесцентов как основной группы детей, так и группы сравнения, причем, только с тенденцией к достоверности различия говорит о необходимости продолжения проведения ортопедических мероприятий у ожоговых больных, даже когда ожоговые поверхности эпителизированы. Как минимум, в течение года после заживления ожоговых ран, особенно вблизи суставов, показано профилактическое применение различных ортопедических устройств, позволяющих уменьшить или предупредить контрактуру. Из отечественной литературы в отношении детей, перенесших ожоги нет такой практики, как лечение ожоговых реконвалесцентов.

Достоверно более частое формирование контрактур суставов у детей, у которых обратное развитие рубцов отмечалось позднее 18 месяцев, очевидно, говорит о необходимости проведения также и медикаментозного лечения, способствующего раннему созреванию соединительной ткани послеожоговых рубцов. Это обстоятельство еще более важно, именно в отношении растущего организма, когда дискордантность роста ребенка и сегмента конечности, пораженной послеожоговыми рубцами, приводит к формированию стойких или прогрессирующих контрактур суставов и таким образом, к неудовлетворительным отдаленным результатам лечения.

К сожалению, не смотря на длительное медикаментозное и ортопедическое лечение ожоговых реконвалесцентов у ряда больных (2 детей из основной группы и 9 группы сравнения) не удалось избежать формирования контрактур различных суставов. Лечение не устраняло натяжение рубцов, последние обнаруживали бурный рост, в местах наибольшего натяжения отмечались надрывы поверхности, сопровождающиеся воспалительным отеком рубца вплоть до формирования трофических язв Лечение послеожоговых контрактур На начальном этапе проведения работы, применявшиеся нами иммобилизации суставов в положениях уменьшающих натяжение и травматизацию келоидных тяжей, впоследствии были оставлены, так как сращение стенок и краев разрыва рубца и заживление язв приводило еще к большему укорочению рубцов и усугубляло контрактуру. У детей с разгибательными срединными контрактурами пальцев стопы и голеностопного сустава рано формировались тыльные подвывихи и вывихи в плюснефаланговых суставах.

Распределение больных с формирующимися послеожоговыми контрактурами в зависимости от локализации и степени (основная группа, п = 36) представлено в табл. 7.

Таблица 7

Распределение больных с формирующимися послеожоговыми контрактурами в зависимости от локализации и степени при первичном поступлении._

Локализация контрактуры

I

Степень контрактуры

II

•III

IV

Количество больных

Сгибательная контрактура шеи

Сгибательная контрактура локтевого сустава, срединное_

Сгибательная контрактура локтевого сустава, краевое_

Сгибательная контрактура коленного сустава, срединное

Сгибательная контрактура коленного сустава, краевое_

Келоидные рубцы тыловой поверхности голеностопного сустава и стопы с подвывихом пальцев

С вывихом пальцев Всего:

15

12

36

При разработке способа лечения келоидных контрактур основным параметром для его теоретического обоснования и возможности практического использования явилось распределение натяжения в рубцах по площади. Распределение натяжения в рубцах и дефицита рубцовой поверхности по длине имеет закономерность: при краевых и срединных контрактурах они максимально выражены по гребню рубцового тяжа и убывают по мере удаления от него и на уровне оси движения сустава исчезают, где при максимальном разгибании или отведения в суставе не происходит натяжения окружающих тканей.

Сущность предложенного способа «черепичной» пластики» (патент Р.Ф. №2181030) заключается в том, что при оперативной коррекции келоидных контрактур используются собственные ткани келоидного массива для формирования «черепичных» лоскутов (рис. 4). Такие лоскуты формируются за счет тангенциального пересечения келоидного тяжа в поперечном направлении до подкожной клетчатки. С выкраиванием каждого последующего лоскута постепенно ликвидируется контрактура, сформированные и сшитые между собой «черепицы» надежно прикрывают раневые поверхности предыдущих разрезов, тем самым способствуя сращению лоскутов в новом анатомическом, удлиненном состоянии, что предотвращает дальнейшее

травмирование рубцового массива и позволяет в дальнейшем восстановить амплитуду движений в суставе. Технология полностью исключает рецидив келоидообразования, так как не предполагает повреждения окружающих келоид тканей!

Рисунок 4

«Черепичная» пластика при келоидных контрактурах (схема).

I

После операции

1 — подкожная клетчатка

2 — диастаз в подкожной клетчатке

Как показали многочисленные наблюдения, в дальнейшем, динамика рубцового процесса не отличается от таковой, как при обычной локализации рубцов - последние обнаруживали обратное развитие в сроки до 6 месяцев после оперативного вмешательства.

Методом «черепичной» пластики было прооперировано 22 больных с различными формами и степенью контрактур. Во всех случаях отмечены положительные непосредственные послеоперационные результаты в виде ликвидации контрактуры, нормализации взаимоотношений в суставах. В 3 случаях отмечены такие осложнения, как краевой некроз лоскутов (2 ребенка), и нагноение в центре раны (1 ребенок). Данные осложнения мы связываем с излишней мобилизацией лоскутов у больных с келоидными контрактурами голеностопных суставов (2 пациента) и у одного с контрактурой шеи. Нагноение операционного шва у двоих детей со сгибательной контрактурой каленного сустава связано с недостаточной предоперационной подготовкой, а именно купированием воспалительных процессов в области разрыва келоидного тяжа. Этим больным проводились орошения раны с антибиотиками, гипербарическая оксигенация до 4 сеансов, что привело к заживлению ран в сроки от 10 до 17 дней.

У больных с контрактурными келоидами был применен метод внутриочаговой «ромбовидной» пластики. Способ заключается в иссечении основного рубцового

массива в виде смежных (не встречных) ромбовидных фигур до уровня подкожной клетчатки. Образовавшийся раневой дефект при сшивании боковых вершин «ромбов» благодаря нанесению дополнительных послабляющих разрезов по обеим сторонам в области острых углов ромбов, приобретает форму линейного послеоперационного шва, превосходящего по длине первоначальный рубец на 40-60 % в зависимости от величины иссеченных ромбовидных участков рубца, необходимых для максимального устранения натяжения.

Из 14 оперированных нами больных с осложненными контрактурными келоидами, двоим детям (один со срединной сгибательной контрактурой коленного сустава и один со срединной разгибательной контрактурой голеностопного сустава) впоследствии потребовалась операция по иссечению послеоперационного рубца с удлиняющей пластикой окружающих тканей встречными трапецивидными лоскутами с хорошим отдаленным результатом.

Сравнительная оценка эффективности лечения больных с келоидными контрактурами основной группы и группы сравнения

В группу сравнения больных с келоидными контрактурами вошли 32 ребенка, которые лечились в нашей клинике в период с 1990 по 1996 гг., из них мальчиков-19, девочек-13, средний возраст-8 лет. В зависимости от степени и локализации контрактур, больные распределены следующим образом (табл. 8).

Таблица 8

Распределение детей с келоидными контрактурами группы сравнения в зависимости от степени и локализации.

Локализация ожога Степень контрактуры Количество

I II III IV

Сгибательная контрактура шеи 0 1 2 0 3

Сгибателъная срединная контрактура локтевого сустава 0 1 1 0 2

Сгибательная краевая контрактура локтевого сустава 0 3 2 0 5

Сгибательная срединная контрактура коленного сустава 0 2 2 0 4

Сгибательная краевая контрактура коленного сустава ] 3 I 0 5

Келоидные послеожоговые рубцы тыльной поверхности голеностопного сустава и стопы с подвывихом пальцев 0 5 2 0 7

С тыльным вывихом пальцев 0 0 0 6 6

Всего: I 15 10 6 32

Подавляющее число детей группы сравнения поступало на лечение спустя 6 и более месяцев после заживления ожоговых ран после их пластики или вторичного заживления.

Критериями эффективности лечения больных с келоидными контрактурами суставов являлись: А - длительность лечения, при котором отмечалось уменьшение степени контрактуры или ее устранение; В — рецидив контрактуры, связанный с рецидивом келоида; С — наличие остаточной контрактуры, связанной с артрогенными осложнениями (сморщивание капсулы сустава, укорочение фасций, сухожильных влагалищ, сухожилий), не смотря на отсутствие келоидных рубцов; D - формирование хронических разрывов рубцов при полном объеме движений в суставе.

Сравнительная оценка эффективности лечения больных с келоидными контрактурами суставов основной группы и группы сравнения проведена с использованием выше перечисленных критериев, отмеченных аббревиатурами А, В, С, D и представлены в табл. 9.

Таблица 9

Эффективность лечения больных с келоидными контрактурами основной группы и группы сравнения по критериям: А, В, С и Р._

Критерии

Показатель

Основная группа п=36

Группа сравнения п=32

Количество недель

12

48

В

Количество больных

Количество больных

13 1 = 9,37

О

Количество больных

9 1 = 6,94

Как видно из таблицы, длительность лечения больных группы сравнения, в течение которого отмечались положительные изменения со стороны контрактур суставов, в 4 раза превышает таковую у детей основной группы. Это связано с тем, что применение методов черепичной и внутриочаговой «ромбовидной» пластики у детей основной группы позволяло устранять или уменьшать контрактуру сустава без травмирования окружающих кожных покровов, так как для удлинения рубцового массива использовались только ткани самого рубца, что исключало формирование новых келоидов. Рецидив контрактуры, связанного с рецидивом самого келоида также был исключен, так как, непосредственно после операции рубец уже не испытывал натяжения и не травмировался при восстановлении объема движения в суставе -

поэтому рассасывался в ближайшие месяцы также, как это происходило с послеожоговыми рубцами, локализующихся вне критической зоны, т.е. вдали от суставов.

У всех детей группы сравнения, которым было произведено радикальное хирургическое лечение (иссечение рубцов) - 5 больных с краевой сгибательной контрактурой коленных суставов, в последующие 2-3 месяца отмечены рецидивы келоидов и контрактур, что потребовало дальнейшего лечения, как консервативного (криодеструкция, тканевая терапия) так и оперативного по новым разработанным методикам.

У 13 детей группы сравнения (больные с келоидными послеожоговыми рубцами тыльной поверхности голеностопного сустава и стопы с подвывихом и вывихом пальцев), не смотря на рассасывание рубцов после комплексного длительного лечения (консервативные мероприятия в сочетании с хирургическим лечением - нанесением насечек по методике Krupp S.) потребовалось оперативное вмешательство на сухожильно-связачном аппарате плюснефаланговых суставов: удлинение сухожилий разгибателей пальцев, дезинсерция мышц, - коротких разгибателей пальцев стопы, капсулотомии по Блауту с последующей длительной иммобилизацией пальцев стопы, до 6 недель с целью профилактики повторных артрогенных контрактур.

Из 15 детей с разгибательными келоидными контрактурами пальцев стопы основной группы, только двум детям проведено дополнительное оперативное вмешательство по удлинению сухожилий разгибателей пальцев для устранения остаточной контрактуры. Это связано с поздним, более года, поступлением пациентов в нашу клинику, вызвавшим вторичные ретракционные изменения со стороны сухожильно-связачного аппарата плюснефаланговых суставов.

Формирование хронических разрывов рубцов при полном объеме движений в суставах отмечено у 9 детей группы сравнения. Из них 5 пациентов проходили лечение по поводу краевой келоидной сгибательной контрактуры коленного сустава, поэтому они и были нами в свое время прооперированы радикально с последующим рецидивом. Остальные 4 детей со срединной келоидной контрактурой коленных суставов по мере лечения отмечали восстановление разгибания в суставах. Однако на фоне рассасывания рубцов на протяжении года у них обнаруживались разрывы рубцов области подколенных ямок, что потребовало проведение оперативных вмешательств в дальнейшем по разработанной методике внутриочаговой «ромбовидной» пластики с хорошим результатом.

У детей со сгибательной келоидной контрактурой шеи, как основной группы, так и группы сравнения (соответственно 3 ребенка в каждой группе) консервативные методы были неэффективными, особенно при Ш-й степени. Поэтому, в последствии все дети группы сравнения с контрактурами шеи были прооперированы нами методом «черепичной» пластики с хорошими и удовлетворительными результатами.

При лечении больных с формирующимися послеожоговыми контрактурами, как основной, так и группы сравнения нами у всех больных были получены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты. Разница в основном заключалась в количестве оперативных вмешательств, проведенных у этих больных. Подавляющее число детей группы сравнения (27 больных), поступивших в период до 1996 года продолжали лечение в нашей клинике в последующие годы, поэтому окончательные результаты лечения, благодаря использованию более надежных методов были также хорошими и удовлетворительными. Плохих отдаленных результатов не было.

Таким образом, при подсчете числа операций на одного пациента с келоидными контрактурами, поступивших до 1996 года, для получения хороших и удовлетворительных результатов 32 детям потребовалось 42 оперативных вмешательства (1,3 операции на одного больного). После 1996 года 36 больным проведено 39 операций (1,08 операций на одного больного).

Ближайший результат лечения больных с келоидными контрактурами суставов расценивался как хороший, в случаях полного устранения контрактуры и отсутствия, вторичных параартикулярных изменений, требовавших дополнительного вмешательства на сухожильно-связочном аппарате. Он был получен у 20 детей основной группы и 5 детей группы сравнения (табл. 10).

Таблица 10

Ближайшие результаты лечения больных с келоидными контрактурами основной

Группы сравнения Всего больных Результаты лечения

хорошие удовлетворительные. неудовлетвор.

Основная группа 36 20 16 -

Группа сравнения 32 5 9 18

1 6,34 18,23

Ближайший результат лечения расценивался как удовлетворительный, в случае остаточной контрактуры 1-й степени, а также в случае формирования хронического разрыва рубца при полном объеме движения в суставе, или наличия вторичных

параартикулярных изменений, требовавших выполнение дополнительного оперативного вмешательства (удлинение рубцов при хроническом его разрыве, удлинение сухожилий, капсулотомии, фасциотомии, дезинсерция мышц и т.п.). Удовлетворительные результаты отмечены у 16 детей основной группы и 9 больных группы сравнения.

Плохой ближайший результат лечения в виде рецидива контрактуры и наличия артрогенных осложнений можно отметить в группе детей сравнения у 18 больных до применения в их лечении новых методик оперативного вмешательства. Отдаленные же результаты лечения всех больных с келоидными контрактурами ни в одном случае не были плохими. Здесь необходимо отметить, что, не смотря на ограничение подвижности суставов при послеожоговых контрактурах в течение довольно длительного времени, особенно у больных группы сравнения до 4-х лет, у детей не возникло явлений артроза, деформаций суставов, которые могли бы препятствовать восстановлению амплитуды движений в суставах. Возможно, это связано с более высокими пластическими возможностями молодого организма, однако мы ни сколько не умоляем того положительного фактора, как этапность и ранее начало оперативного лечения этих детей.

Сформировавшиеся послеожоговые рубцовые контрактуры и деформации

суставов

В своей работе мы не ставили задач разработки вопросов лечения больных с застарелыми послеожо новыми Рубцовыми деформациями суставов. Однако со сравнительной целью нашли необходимым сообщить о 37 больных с застарелыми Рубцовыми послеожоговыми деформациями суставов верхних и нижних конечностей. По понятным причинам данная группа больных составила группу сравнения с детьми с формирующимися послеожоговыми контрактурами. Проводя многочисленные операции у этой группы детей на глубоких тканях, формирующих сустав (фасции, капсула сустава, сухожилия, сухожильные влагалища, связки сустава, суставные концы и т.п.), дегенеративно измененных за длительный период выжидания, от 2-х и более лет, времени рассасывания келоидных рубцов, был решен очень важный на наш взгляд вопрос, а именно вопрос о необходимости раннего хирургического лечения (в первые 6 - 12 месяцев после получения ожога), этих больных.

Относительно давности получения травмы больные разделились следующим образом: - до 1 года - 21 пациент со сгибательными контрактурами кисти и пальцев;

- от 1 года до 3 лет - 5 больных, из них 2 ребенка с контрактурой локтевого

сустава и 3 пациента с деформацией суставов кисти;

- от 3 лет до 5 лет - 6 детей, из них 3 ребенка с Рубцовыми деформациями шеи и

3 детей с деформациями стоп и пальцев;

- более 5 лет - 5 детей, из них 2 пациента со сгибательной контрактурой

локтевого сустава, 2 ребенка с деформацией суставов кисти и один больной с

рубцовой деформацией стоп и тыльным вывихом 2-3-4 пальцев.

В зависимости от характера патологии больным были проведены следующие оперативные вмешательства: иссечение контрактурных рубцов с полным устранением деформации и пластикой местными тканями методом встречных треугольных и трапециевидных лоскутов - при контрактурах 2-й степени; иссечение рубцов при контрактурах 3-й степени с полным устранением деформации и пластикой комбинированным методом с использованием местных тканей и полнослойного кожного лоскута; иссечение рубцов при контрактурах 3-й степени с частичным устранением деформации. и комбинированной пластикой; иссечение рубцов при остаточных контрактурах 2-й степени с пластикой полнослойным кожным лоскутом в одновременной артротомией, удлинением сухожилий с полным устранением деформации; иссечение контрактурных рубцов при 4-й степени деформации с частичным или полным устранением контрактуры с применением тенолиза артротомии, артропластики; эндоэкспандерная дермотензия с последующим иссечением рубцов с частичным или полным устранением деформации и пластикой' перемещенным кожным полнослойным лоскутом.

Повторные оперативные вмешательства (этапное лечение) в сроки от 2-х месяцев до 4-х месяцев были показаны у 12 детей. Так, четверым больным с 4-й степенью рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти (сращение пальцев с ладонной поверхностью) проведено два этапных оперативных вмешательства. Двоим детям с Рубцовыми деформациями шеи и плечевых суставов проведено по 4 операции с интервалом 3 — 5 месяцев. Один больной с комбинированной деформацией левой кисти и пальцев (сочетание разгибательной контрактуры 2-3-4 пальцев, тыльного подвывиха 5-го пальца и одновременной сгибательной контрактурой его в межфаланговых суставах, а также подвывиха 1-го пальца с рубцовой атрофией тенора и оппозиционной деформацией кисти), был оперирован 5 раз. Пять больных нуждались в повторных оперативных вмешательствах, где в связи с рецидивом контрактур на фоне

осложнений в виде лизисов полнослойных лоскутов у 4 детей с рубцовой сгибательной контрактурой пальцев кисти и у одной пациентки с разгибательной контрактурой и вывихом 2-3-4-5 пальцев стопы. Всего 37 больным этой группы проведено 54 оперативных вмешательств.

Отдаленные результаты лечения оценены у всех больных. Критерием хорошего исхода считалось полное восстановление функции суставов без признаков натяжения Рубцовых тканей. Удовлетворительный результат устанавливался в случае ограничения движений в суставе до крайних положений сгибания и разгибания до 20 градусов, при деформациях кисти и пальцев с сохранением функции основных видов захвата: шарового, цилиндрического и крючкового с нарушенными межпальцевым, щипковым и плоскостным механизмами захвата; при деформациях стопы и пальцев - с сохранением функции "переката" при ходьбе.

Результат считался неудовлетворительным, если у больного имелись признаки рецидива деформации в той степени, при которой пациент оперировался на заключительном этапе лечения.

Хорошие отдаленные результаты лечения больных с рубцовыми послеожоговыми контрактурами суставов отмечены только у 9 больных, удовлетворительные — 24 детей и неудовлетворительный результат имел место у 4 пациентов, у которых отмечалась тугоподвижность суставов на фоне деформирующего артроза дистальных межфаланговых суставов 3-го и 4-го пальцев левой кисти (один больной), деформирующего артроза правого локтевого сустава (2 пациента), шейного спондилеза (один ребенок). Справедливо отметить, что полученные неудовлетворительные результаты скорее явились следствием осложнений, возникших на фоне длительных (до 5 лет) иммобилизаций суставов у детей с рубцовыми контрактурами.

Прогностическое значение индекса Вервека у больных с послеожоговыми

рубцами.

В процессе лечения 37 детей с различными видами послеожоговых контрактур нами отмечены некоторые закономерности в динамике рубцового процесса после оперативных вмешательств.

Так, 12 больным потребовались повторные оперативные вмешательства по устранению остаточных контрактур тех или иных суставов, пять детей были повторно оперированы в связи с рецидивом контрактур, возникших по мере роста ребенка. В отношении периодов роста ранее использовалась схема, предложенная Штратцем

(Stгatz СЩ 1981), согласно которой возраст от 2-х до 4-х лет характеризуется преимущественным ростом ребенка в ширину (первая полнота, первое "округление"), в 5-7 лет преобладает вытягивание (первый рост), с дальнейшим чередованием округления и вытягивания в 9 - 10 лет и в 13 - 15 лет. Данная схема, однако, как показало время, далеко не всегда соответствовала действительным параметрам роста ребенка в длину и в ширину и перестала пользоваться практическим спросом у педиатров. Более важное практическое значение приобрела в 1985 году формула «стении», предложенная Вервеком, модифицированная И.М. Воронцовым (1989) и позволяющая оценить уровень потенциала роста того или иного ребенка в конкретный для каждого индивида временной период. Достоинством индекса является, согласно И.М. Воронцову, его малая зависимость от возраста. Величина индекса «стении» выше 1,35 свидетельствует о выраженном вытягивании (долихоморфии), в интервале от 1,25 до 0,85 и до 0,75 об умеренной и выраженной брахиморфии (остановка роста в длину).

Согласно формуле расчета индекса: длина тела (см.) / 2 х масса тела (кг.) + окружность груди (см.) уровень "стении" оказался высоким (от 1,5 до 1,85) у всех больных, которым потребовались повторные оперативные вмешательства по устранению рубцовых контрактур суставов по мере роста пациентов. Аналогичные результаты были получены при лечении больных - ожоговых реконвалесцентов, у которых впоследствии ввиду дискордантности скорости роста больного и сегмента, пораженного послеожоговыми рубцами, возникали повторные стяжения суставов, требующих оперативных вмешательств. К сожалению, в тот период времени этим больным не проводились расчеты индекса "стении", поэтому мы можем говорить о ценности этого метода в отношении ожоговых реконвалесцентов лишь с ретроспективной точки зрения.

Профилактика неэстетического рубцевания при оперативном лечении -врожденных деформаций грудной клетки у детей

Основанием для проведения, обследования детей с врожденными деформациями грудной клетки, согласно разработанной программы, явился высокий процент келоидообразования (у 32 пациентов из 96 оперированных по поводу врожденной воронкообразной деформации грудной клетки за период с 1990 по 1993 гг.), а также 28,6% грубого рубцевания при оперативной коррекции килевидной деформации грудной клетки (у 6 детей из 21),оперированных за этот же период времени.

Актуальность возникшей проблемы, как показало время, заключается не столько в факте формирования неэстетического послеоперационного рубца области передней

грудной стенки, а, сколько в трудности их лечения. Даже такой эффективный метод, как криогенный, в случаях небольших келоидных образований, обнаруживает низкую эффективность из-за формирования новых грубых рубцов в области грудины вокруг места криоаппликации. Оперативное удаление сформировавшихся гипертрофических рубцов часто чревато рецидивом грубого рубцевания. По этим причинам большинство детей со сформировавшимися келоидными послеоперационными рубцами (30 детей после оперативной коррекции воронкообразной деформации и 5 детей - килевидной грудной клетки) на тот период времени (1993 - 1994 гг.) просто наблюдались нами в динамике, и только с 1996 года, благодаря организации лаборатории гемостаза и внедрению современных методов обследования, больные с врожденными деформациями грудной клетки стали проходить необходимое обследование и лечение для предупреждения грубого рубцевания.

При проведении ретроспективного анализа, выявлено, что за период с 1990 по 1993 гг. все операции заканчивались наложением шелковых узловых швов на кожную рану. При воронкообразной деформации проводилась операция по методу Палтиа. Вертикальным разрезом от мечевидного отростка грудины до области яремной вырезки послойно скелетировались хрящевые отделы ребер, начиная от 2-й до 7-й пар. Поднадхрящнично резецировался хрящ, таким образом, достигалась необходимая мобилизация грудинного комплекса. Ретростернально проводилась пластина Палтиа с отверстиями на концах, через которые она фиксировалась к костным отделам ребер (4-е, 5-е ребро). Рана послойно зашивалась наглухо с оставлением в предгрудинном пространстве на 2 -3 дня активного дренажа. Интраоперационная кровопотеря всегда была значительной, до 15% ОЦК, восполнялась переливанием эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы.

При килевидной деформации грудной клетки выполнялась операция по методике Равича, отличающаяся от метода Палтиа тем, что мобилизованная грудина не фиксировалась какой-либо металлоконструкцией, и удерживалась в правильном положении благодаря наложению гипсовой пелотной повязки на переднюю грудную стенку, либо без таковой детям, у которых грудина удерживалась в правильном положении без дополнительной внешней фиксации.

Начиная с 1994 года, при оперативном лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки, кожная рана зашивалась с наложением суббазального косметического шва с использованием шовного материала - полидиаксонон (ПДС).

Всего за период с 1994 по 1996 гг. было прооперировано 36 детей с воронкообразной деформацией грудной клетки и 13 с килевидной. Как показали наблюдения, процент грубого рубцевания составил 13,8% (5 детей) в первой группе и 15,4% (2 ребенка) во второй. Таким образом, по сравнению с периодом 1990 - 1993 гг., доля больных с неэстетическим рубцеванием уменьшилась почти в 2 раза, что, очевидно, следует связать с использованием современных шовных материалов и наложением косметического шва. Однако, несмотря на применение косметических швов, прогностическая вероятность формирования гипертрофических рубцов у детей этой группы (период 1994 - 96 гг.) составила в среднем 14 на 100 .

Эффективность профилактики неэстетического рубцевания у детей с врожденными деформациями грудной клетки при оперативном лечении.

За период с 1997 по 2002 гг. в клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета МЗ РФ на. базе детского ортопедотравматологического отделения. АККДБ было прооперировано 38 детей с врожденными деформациями грудной клетки, из них 24 ребенка с воронкообразной деформацией и 14 - с килевидной грудью. Полное программное обследование сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также исследование уровня внутриклеточного кальция с изучением функции кальциевых каналов, было проведено 32 больным (с воронкообразной деформацией грудной клетки - 24, с килевидной деформацией - 8).

На основании полученных данных нами была разработана программа предоперационной подготовки больных, а также интраоперационная коррекция выявленных нарушений.

Предоперационная подготовка.

Программа предоперационной подготовки, состоящая из нескольких препаратов, назначаемых больным за 1,5-2 месяца перед операцией, позволяла скоррегировать такие нарушения, как состояние гипокоагуляции (удлинение времени свертывания крови, изолированное удлинение АПТВ), сниженная агрегационная способность тромбоцитов, нарушение обмена Са в тромбоцитах.

Коллаген — нормализующая базовая терапия состояла из следующих препаратов: аскорбиновая кислота из расчета 0,03 г на кг веса в сутки на три приема в день перорально; метионин 0,2 г один раз в сутки перорально; рибофлавин - из расчета 0,0004 г на кг веса в сутки в два приема (утром и вечером); пиридоксин по 0,0004 г на кг веса в сутки в виде 5% раствора в один прием перорально утром. Длительность терапии

составляла 2 месяца под контролем биохимических анализов крови и мочи, экскреции оксипролина через каждые две недели.

Для повышения агрегационной способности тромбоцитов больные получали ежедневно один раз в день дицинон в таблетированной форме из расчета 15 мг на кг массы в сутки, в течение одного месяца перед операцией.

Для коррекции обмена внутриклеточного кальция больным назначался ксидифон в течение 2-х месяцев в виде 2% водного раствора по одной десертной ложке 3 раза в день. В качестве блокаторов медленных кальциевых канальцев применялся веропамила гидрохлорид в виде электрофореза 2,5% раствора на переднюю грудную стенку ежедневно в течение 10 дней перед операцией, в зависимости от результатов контрольных анализов внутриклеточного кальция тромбоцитов. Таким образом, предоперационная подготовка была проведена 32 детям с врожденными деформациями грудной клетки, из них 24 ребенка имели воронкообразную деформацию и 8 детей - килевидную.

Нами, так же на основании литературных данных о снижении уровня плазменного фибронектина у больных при обширных хирургических вмешательствах и о высокой эффективности применения аутофибронектина у больных с травмами роговицы в плане формирования очень нежных, еле заметных рубцов, а также у больных с другими хирургическими заболеваниями у части больных накануне предполагаемого оперативного вмешательства был получен аутофибронектин из крови пациентов. Необходимость использования фибронектина также была продиктована известными взаимодействиями этого гликопротеина с тромбоцитами, макрофагами, фибробластами.

Всего аутофибронектин был заготовлен от 16 больных с воронкообразной деформацией грудной клетки. 13-16 летнего возраста и 4 детей с килевидной деформацией. Аутофибронектин получали от больного за сутки до предстоящей операции по методу Васильева С.А. (1987).

Результаты предоперационной подготовки.

Контрольное программное обследование больных, прошедших предоперационную подготовку, проводилось через 2 месяца после его начала, т.е. непосредственно перед планируемым оперативным вмешательством. Обследование включало анализ уровня базального внутриклеточного Са в тромбоцитах и при агрегации тромбоцитов с индукторами - адреналином и коллагеном, время свертывания, длительность кровотечения, а также АПТВ - тест. Также у детей проводились анализы крови (биохимические), мочи, ЭКГ и другие исследования необходимые для проведения

эндотрахеального наркоза. Распределение больных с деформациями грудной клетки в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 11.

Таблица 11

Распределение больных с деформациями грудной клетки в зависимости от возраста

и пола.

Нозология Возраст Пол Количество

М Ж

Воронкообразная деформация 10- 12 лет 13- 15 лет 16 лет 6 8 2 2 5 1 8 13 3

Килевидная 13- 15 лет 5 1 6

деформация 16 лет 2 0 2

Всего 23 9 32

Из 32 детей, прошедших предоперационную подготовку, контрольные исследования уровня базального внутриклеточного кальция показали норму у всех больных, однако при исследовании агрегации тромбоцитов у 8 детей отмечено преждевременное высвобождение Са в плазму с отсутствием второй волны агрегатограммы. У этих пациентов при исследовании функции кальциевых каналов в процессе агрегации наблюдался ранний старт агрегации тромбоцитов при индукции коллагеном с последующей дезагрегацией. У остальных 24 детей характер агрегатограмм отличался наличием второй волны, однако с задержкой первой фазы агрегации, благодаря чему у них высвобождение кальция происходило во второй фазе, т.е. совместно с биологически активными веществами. Однако средний уровень агрегации при индукции коллагеном оставался умеренно сниженным (от 75 до 82 процентов). АДФ -агрегация тромбоцитов у всех обследованных детей была нормальной (80,6 ± 6,4%).

Показатели коагуляционного гемостаза (время свертывания, АПТВ) у всех больных приходили к норме, что позволяло без особого риска кровотечения планировать предполагаемое обширное оперативное вмешательство.

При сравнительной оценке длительности кровотечения до проведения предоперационного лечения и перед вмешательством у 9 пациентов получены по-прежнему умеренно укороченные показатели (95,2 ± 5,8 сек.), причем у 8 из них при исследовании функции тромбоцитов отмечено преждевременное высвобождение Са в плазму с отсутствием второй волны на агрегатограммах.

Как нами отмечалось во второй главе работы, у подавляющего большинства детей с врожденными деформациями грудной клетки в результате генетического

консультирования были установлены различные варианты синдрома дисплазии соединительной ткани (болезнь Марфана, синдром Эллерса) и недифференцированные в виде синдрома гематомезенхималькой дисплазии (СГМД).

Из числа обследованных перед планируемым оперативным вмешательством 32 детей, болезнь Марфана верифицирована у одного ребенка - мальчика 16 лет с килевидной деформацией грудной клетки; у двух девочек 14 и 15 лет с асимметричной воронкообразной деформацией грудной клетки установлен марфаноподобный фенотип с множественными проявлениями соединительно-тканного синдрома. Синдром Эллерса-Данло имел место у одного ребенка женского пола 10-летнего возраста с резко выраженной (4 степень) воронкообразной деформацией грудной клетки. У остальных детей имели место недифференцированные формы соединительно-тканного синдрома, проявляющиеся частыми носовыми кровотечениями — 6 детей, пролапс митрального клапана 1-2 степени - у 28 больных, нефроптоз - у 3 детей. Следует отметить, что у всех пациентов отмечались признаки СГМД в виде гипермобильности кожной складки лба, передней поверхности голени, переразгибание в пястно-фаланговых и локтевых суставах.

При сопоставлении случаев отклонений показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с выявленными дифференцированными и недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, больные распределились следующим образом (табл. 12).

Таблица 12

Распределение больных с врожденными деформациями грудной клетки после предоперационной подготовки в зависимости от форм дисплазии соединительной ткани

и выявленных откл онений пои исследовании сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Форма дисплазии соединительной ткани Характер агрегатограмм Укорочение длительности кровотечения (количество случаев) Деформация грудной клетки

Отсутствие второй волны (кол-во случ.) Наличие второй волны (кол-во случ.)

Болезнь Марфана 0 0 1 Килевидная

Марфано-подобный фенотип 2 0 0 Ворон кообразная

Синдром Эллерса 1 0 0 Воронкообразная

СГМД 5 0 8 Килевидная

СГМД 0 24 0 Воронкообразная

Всего 8 24 9

Ранний старт агрегации тромбоцитов с преждевременным высвобождением Са в плазму с отсутствием второй волны на агрегатограммах (8 случаев) отмечался у больных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (СГМД), а так же у детей с марфаноподобным фенотипом и синдромом Эллерса; агрегатограммы с наличием второй волны с умеренным снижением коллаген -агрегации (24 случая) принадлежали детям с воронкообразной деформацией грудной клетки на фоне синдрома гемато-мезенхимальной дисплазии.

Укороченное время длительности кровотечения (9 случаев) наблюдалось у больных только с килевидной деформацией, причем в одном случае на фоне болезни Марфана.

Таким образом, можно заключить, что, чем менее выражены внешние признаки соединительно-тканного синдрома (СГМД), тем более значимыми являются отклонения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у детей с врожденными деформациями грудной клетки.

Интраоперационная коррекция нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с врожденными деформациями грудной клетки.

Всем детям с выявленными нарушениями функции медленных кальциевых каналов (8 больных) накануне предполагаемой операции назначался электрофорез 2,5% раствора верапомила гидрохлорида на место будущего операционного доступа ежедневно по одному сеансу в течение 10 дней.

Больным с равномерно сниженной агрегационной способностью тромбоцитов при индукции коллагеном (24 ребенка с воронкообразной деформацией грудной клетки) интраоперационно внутривенно струйно вводился дицинон в расчете 15 мг/кг массы однократно.

Дицинон не применялся при оперативном лечении больного с килевидной деформацией грудной клетки на фоне болезни Марфана.

Всем больным, из крови которых был получен фибронектиновый композит, последним заполняли рану перед восстановлением поверхностного слоя подкожной жировой клетчатки и наложением косметического шва на кожу.

Из 38 больных, оперированных в 1997 - 2002 гг. с врожденными деформациями грудной клетки, с воронкообразной деформацией - 24 больных, с килевидной - 14, неэстетическое рубцевание в виде формирования гипертрофических

Полученные результаты.

ЮС НЛЦМОНАЛЬМ/

СМБЛИОТЕЗД

послеоперационных рубцов имело место у 2-х детей с воронкообразной грудной клеткой и у одного ребенка с килевидной деформацией.

Из группы с воронкообразной деформацией грудной клетки неэстетический послеоперационный рубец имел место через 6 месяцев после операции у мальчика 14 лет, у которого применялся вертикальный операционный доступ, и мальчика 13 лет, у которого использовался поперечный доступ. В этот период (6 месяцев после операции) дети поступали для удаления загрудинного фиксатора. Эти два пациента имели 3-ю степень деформации на фоне синдрома гемато-мезенхимальной дисплазии. Им была проведена предоперационная подготовка в полном объеме и интраоперационная коррекция в виде инфузии дицинона. Заполнение операционной раны аутофибронектином перед наложением косметического шва было применено у ребенка, у которого использовался вертикальный доступ. При визуальной оценке послеоперационных рубцов, у этого пациента рубец выглядел более предпочтительно, чем у второго мальчика, у которого применялся поперечный доступ, и фибронектин не применялся.

Из группы больных с килевидной деформацией грудной клетки только у одного ребенка (девочки 13 лет) через 6 месяцев после операции, при которой использовался субмаммарный доступ и заполнение раны аутофибронектином, отмечался келоидный послеоперационный рубец, причем только в одной, правой половине рубца.

У девочки отмечался стерно-костальный тип килевидной деформации грудной клетки за счет нижних отделов, поэтому и был применен субмаммарный доступ.

Сравнительная эффективность профилактики образования послеоперационных келоидных рубцов у больных с врожденными деформациями грудной клетки.

Сравнительная эффективность проведена с помощью статистической обработки результатов оперативного лечения детей с врожденными деформациями грудной клетки за различные периоды времени с подсчетом достоверности различий (х2) и представлена в табл. 13, 14, 15 и 16.

Таблица 13

Сравнительная эффективность профилактики образования послеоперационных

келоидных рубцов у больных с врожденны ми деформациями грудной клетки.

Сроки наблюдения Всего больных Келоиды Всего келоидов

воронка киль воронка киль

1990-1993 96 21 32 6 38

1994-1996 36 13 5 2 7

1997-2002 24 14 2 1 3

Таблица 14

Достоверность различий по частоте образования келоидных рубцов при воронкообразной деформации грудной клетки. ____

Г теор. Г эмп. М (АО1 (А О2/Гтеор.

13 32 +19 361 27,7

13 5 -8 64 4,9

13 2 -11 121 9,3

г. 0 41,9

X3 = для Vе 2 по таблице при р<0,01 = 9,2. Наше значение 41,9, что превышает 9,2, т.е.

различия по группам не случайны и достоверны с р<0,01! Если первую группу разделить на 3 для сопоставимости групп, получим табл. 15.

Таблица 15

Гтеор. Г эмп. АГ (АО2 (А О2/Гтеор.

5,7 10,6 +4,9 28,1 4,9

5,7 5 -0,7 0,49 0,08

5,7 2 -3,7 13,69 2,4

* 0 7,38

Для р<0,05 табличное значение Х^ при V = 2 - 5,4..Полученное нами значение

7,38 превышает табличное, следовательно, и в этом случае различия достоверны.

Таблица 16

Различия по формированию послеоперационных келоидных рубцов с учетом всех

сопоставимых гр' упп.

Гтеор. Г эмп. АГ (АО1 (А0г /Гтеор.

7 13 +6 36 5,1

7 7 0 0 0

7 1 -6 36 5,1

У- 0 10,2

X2 = 10,2, что больше чем 9,2 при V = 2, т.е. и в этом случае различия

достоверны с р<0,01

выводы.

1. Применение новых методов раннего оперативного лечения детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, в комплексе с коррекцией агрегации тромбоцитов у больных с врожденными деформациями грудной клетки, и ожоговых реконвалесцентов позволило достоверно улучшить функциональные и косметические результаты лечения.

2. Нарушение агрегационных свойств тромбоцитов у детей - ожоговых реконвалесцентов отражает патогенетические и прогностические особенности

течения IV стадии ожоговой болезни, коррекция которых способствует в 90% случаев раннему созреванию тканей послеожоговых рубцов и их рассасыванию, обратному развитию.

3. При формирующихся келоидных контрактурах суставов использование методов «черепичной» пластики позволяет избежать рецидивов деформации и вторичных артрогенных осложнений, характерных для выжидательной тактики и традиционных методов лечения.

4. При контрактурных келоидных рубцах применение метода внутриочаговой «ромбовидной» удлиняющей пластики приводит к устранению контрактуры сустава и предупреждает рецидив келоидооборазования.

5. При оперативном лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки проведение предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, позволило достоверно снизить процент неэстетического рубцевания у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У ожоговых реконвалесцентов наряду с ортопедическими мероприятиями (шинирование суставов, компрессионные повязки, ортопедические укладки) для оптимизации рубцового процесса и повышения эффективности комплексного лечения, рекомендуется медикаментозная терапия, направленная на нормализацию агрегационных свойств тромбоцитов (дицинон по 15 мг/кг в сутки - до 2 месяцев).

2. Детей - ожоговых реконвалесцентов, а так же больных с поверхностными ожогами ладонной поверхности кисти и пальцев с целью профилактики Рубцовых деформаций следует госпитализировать в плановом порядке для комплексного лечения в отделения ортопедического профиля.

3. При послеожоговых контрактурных рубцах, уже на начальных этапах рубцового процесса с целью профилактики вторичных артрогенных, тендогенных контрактур, а так же рассасывания рубцов, рекомендуется раннее оперативное лечение, направленное на удлинение рубцового тяжа методом «черепичной» или «внутриочаговой ромбовидной» пластики.

4. При оперативном лечении сформировавшихся рубцовых контрактур суставов лучшие результаты оперативного лечения отмечаются при использовании пластики

местными тканями: трапециевидными, треугольными лоскутами, эндоэкспандеркыми дермотензионными лоскутами.

5. При лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки предпочтительней проведение оперативного вмешательства после предоперационной подготовки (коррекции нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обмена внутриклеточного кальция) интраоперационно рекомендуется внутривенное введение дицинона в дозе 15 мг/кг массы больного и заполнение раны перед наложением косметического шва аутофибронектином.

6. При лечении детей с послеожоговыми, послеоперационными рубцами, особенно в области суставов расчет индекса «стении» (Вервека) позволяет отчасти прогнозировать возможный рецидив контрактуры и планировать тактику дальнейшего ведения пациента.

7. Наличие клинических проявлений дезагрегационной тромбоцитопатии (частые носовые кровотечения, десневые кровоточивости, анамнезная гематурия) является фактором предрасположенности к грубому рубцеванию, как у ожоговых, так и у неожоговых больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «Способ лечения гипертрофических рубцов». // Авторское свидетельство №1517187, от 22.06.1989

2 «Применение низкоэнергетического лазерного излучения красного спектра в лечении последствий ожогов у детей». // Материалы 1-го Всесоюзного симпозиума «Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций». - Москва. - 1990, 1 с.

3 «Пирогеналотерапия в комплексном лечении келоидных рубцов лазером». // Журнал «Хирургия», - 1991, №8, - с. 151-152 (соавт. Кожевников В.А., Тен Ю.В.)

4 «Использование красного когерентного света в комплексном лечении келоидных рубцов у детей». // Сборник работ, посвященный 25-летию кафедры детской хирургии АГМУ «Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии и интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией», Барнаул, - 1995,

- с. 244-246 (соавт. Кожевников В.А., Головин В.Т., Тен Ю.В.)

5 «Первый опыт оперативного лечения детей и подростков с килевидной деформацией грудной клетки на Алтае». // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 30-летию факультета), - Барнаул, - 1996,

- с. 43-45. (соавт. Головин В.Т., Мальченко О.А., Гордеев В.М.).

6 «К вопросу оперативного лечения келоидных рубцов кожи у детей». // Сборник работ, посвященный 100-летию городской больницы №1,40-лстию ее травматолого-ортопедического отделения и 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, Барнаул, - 1997, - с. 98-99. (соавт. Гордеев В.М., Тимофеев В.В.).

7 «Функциональные особенности тромбоцитов у детей с гематомезенхимальными дисплазиями». // Материалы 1-й Северо-западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, - С-Петербург, -1997, - 1 с. (соавт. Суворова А.В., Трубников П.Н., Зайцев В.И.).

8 «Некоторые аспекты лечебной тактики при оперативной коррекции врожденных деформаций грудной клетки у детей». // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Наследственные заболевания скелета»,- Москва, - 1998, - с.84-85 (соавт. Гордеев В.М., Суворова А.В , Головин В.Т., Тимофеев В.В., Кожевников В А.).

9 «Проблемы гемостаза и регенерации при оперативных вмешательствах у детей с гематомезенхимальными дисплазиями». // International Journal on immunorehabilitatton, 1998, - с. 73. (соавт. Суворова А.В., Трубников П.Н.).

10 «Клинико-морфологическая оценка эффективности лазеротерапии келоидных рубцов кожи у детей». // Журнал «Хирургия», - 1991, - №1, - с. 58-60 (соавт. Кожевников В.А.).

11 «К вопросу о патогенезе и биомоделировании келоидных рубцов». // Журнал «Детская хирургия», - 2001, - №4, - с.34-36 (соавт. Суворова А.В., Трубников П.Н.).

12 «Способ лечения келоидных контрактур». // Патент на изобретение №2181030, от 10 04.2002. (соавт. Кожевников В.А.).

13 «Тромбоцитопривные методы профилактики келоидообразования при оперативном лечении келоидных контрактур у детей». // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», - Лениниск-Кузнецкий, - 2003, - 4-5 сентября, - с. 201. (соавт. Суворова А.В., Трубников П.Н.).

14 «Опыт хирургической коррекции послеожоговых сгибательных контрактур головы и шеи». // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», - Ленинск-Кузнецкий, - 2003, - 4-5 сентября, - с. 201-202. (соавт. Гордеев В.М., Тимофеев В.В., Кожевников В.А., Чуйков Е.Н.).

15 «Научное обоснование применения аутофибронектина при оперативном лечении врожденных деформаций грудной клетки у детей». // Журнал «Детская хирургия», - 2004, - №2, - с. 34-36. (соавт. Суворова А.В., Гордеев В М., Смирнов А.К., Мешков М.В.).

Подписано в печать 05.08.2004. Формат 60x84 1/16. Уел -печ. л. 1,0 Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 912 ОАО "Алтайполиграфсервис"

- 1 5715

Актуальность проблемы. Келоидные рубцы занимают первое место среди осложнений, наблюдающихся у ожоговых реконвалесцентов. При глубоких ожогах области шеи, плечевых, локтевых суставов, передней грудной стенки, рубцы, образующиеся через 10 — 15 дней с момента эпителизации ожоговых ран приводят к формированию, в начале болевых, а затем и Рубцовых контрактур суставов [15, 19, 29, 37, 83, 95]. Именно, рубцы, локализующиеся вблизи суставов, естественных отверстий, шеи, грудины очень трудно поддаются консервативному лечению, вследствии постоянной травматизации, обнаруживают склонность к бурному росту, нередко приводя к значительному функциональному и косметическому дефектам [82, 103, 106, 110, 127, 144,171,238,336].

Формирование послеоперационных келоидных рубцов области передней грудной стенки при лечении детей с различными формами врожденных деформаций грудной клетки является неприятным косметическим дефектом, как для больных, так и для оперирующего хирурга, - устраненный косметический дефект (деформация грудной клетки) сменяется новым косметическим дефектом — грубым рубцом средней грудинной линии, особенно беспокоящим подростков женского пола [49, 67, 83, 189, 218, 253, 271,305].

Длительно существующие патологические рубцы нередко вследствие постоянной травматизации изъязвляются, приводя к новому грубому рубцеванию, стягивают соседние участки мягких тканей, и сформированный патологический очаг в дальнейшем склонен к озлокачествлению [16, 52, 94, 115, 160, 181].

В последние годы в литературе все более широко обсуждаются вопросы патологии соединительной ткани у детей с нарушениями функции тромбоцитов [4, 20, 111, 143]. Единство происхождения клеток крови и соединительной ткани предопределяет системность их врожденной или наследственной патологии. Биохимические исследования развивающейся соединительной ткани [190, 191, 192, 285], как функциональной системы регуляции и саморегуляции процессов регенерации показали существование определенных взаимосвязей между фибробластами, макрофагами, клетками покровного эпителия и тромбоцитами. Функциональная полноценность фибробластов, по их мнению, контролируется, так называемым фиброгенетическим фактором (ФГФ), выделяемым тромбоцитами, причем при их агрегировании. Нами при проведении оперативных вмешательств у детей с келоидными деформациями, врожденными деформациями грудной клетки обнаружены, как клинические, так и лабораторные признаки нарушения функционирования тромбоцитов, причем достоверное снижение агрегационной способности кровяных пластинок нередко сочеталось с их высокой адгезивной способностью и нарушением функции кальциевых каналов тромбоцитов. Применение тромбоцитопривных методов прогнозирования, профилактики и лечения келоидных разрастаний в комплексе с другими способами воздействия уже на начальном этапе привлекло наше внимание и повышенный интерес к этой проблеме. Это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: улучшение функциональных и косметических результатов лечения детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, врожденными деформациями грудной клетки за счет применения новых методов профилактики, прогноза и оперативного лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать методы оперативного лечения формирующихся послеожоговых контрактур суставов.

2. Разработать методы оперативного лечения осложненных контрактурных рубцов.

3. Изучить особенности тромбоцитарного гемостаза у детей -ожоговых реконвалесцентов в динамике роста и созревания послеожоговых рубцов.

4. Определить клинические и лабораторные критерии прогноза течения рубцового процесса у детей с послеожоговыми рубцами и деформациями.

5. Разработать методы консервативного лечения больных с послеожоговыми рубцами и показания к проведению оперативного лечения.

6. Разработать комплекс мер, улучшающих эстетику рубцов передней грудной стенки при оперативном лечении больных с врожденными деформациями грудной клетки.

Научная новизна. В ходе работы впервые определены факторы, влияющие на формирование грубых рубцов, критерии келоидной конституции. При этом показано, что у 82% детей с синдромом дисплазии соединительной ткани, возможно, прогнозировать с высокой степенью достоверности формирование патологических рубцов в определенных участках тела при проведении плановых оперативных вмешательств. Впервые определены факторы риска формирования келоидных контрактур у ожоговых реконвалесцентов в зависимости от степени нарушения функционирования медленных кальциевых каналов тромбоцитов. На основании полученных данных разработаны тромбоцитопривные методы прогноза, профилактики и комплексного лечения, больных с келоидными рубцами. Получено авторское свидетельство №1517187 «Способ лечения гипертрофических рубцов», патент на изобретение №2181030 «Способ лечения келоидных контрактур».

Практическая значимость работы: в клиническую практику внедрены эффективные методы лечения больных с формирующимися и сформированными келоидными контрактурами и стяжениями. На основании прогностических критериев келоидной конституции разработаны надежные способы профилактики грубого рубцевания у детей при оперативных вмешательствах на передней грудной стенке, а так же при оперативном лечении келоидных рубцов критической локализации. Полученные результаты исследований позволили отказаться от проведения длительного консервативного (компрессионного) лечения детей - ожоговых реконвалесцентов при нормальных показателях функционирования тромбоцитов. Благодаря полученным данным стали возможны косметические операции у больных келоидной конституции.

На защиту выносятся следующие положения;

1.При формирующихся послеожоговых контрактурах суставов и осложненных контрактурных рубцах раннее оперативное лечение: внутриочаговая удлиняющая пластика позволяет устранить контрактуры суставов и избежать вторичных деформаций, характерных для выжидательной тактики.

2. Проведение предоперационной подготовки и интраоперационного использования аутофибронектина при лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки достоверно улучшает эстетику послеоперационных рубцов передней грудной стенки.

3. Нарушенная агрегационная функция тромбоцитов у ожоговых реконвалесцентов — патогенетическая особенность течения IV стадии ожоговой болезни.

4. Коррекция тромбоцитарного гемостаза у ожоговых реконвалесцентов достоверно сокращает продолжительность роста и созревания послеожоговых рубцов, снижает процент формирования контрактур суставов.

Внедрение в практику. Разработанные методики профилактического лечения ожоговых реконвалесцентов, комплексного лечения детей с формирующимися и сформированными келоидными контрактурами суставов и стяжений мягких тканей, оперативного лечения врожденных деформаций грудной клетки внедрены в практику работы ожогового отделения 3-й Градской больницы г.Барнаула, ортопедо-травмотологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы, отделения детской хирургии республиканской детской больницы республики Алтай, отделения детской ортопедии федерального государственного медицинского центра г. Ленинск-Кузнецкого. Материалы диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами АГМУ и чтения лекций курсантам факультета усовершенствования врачей при кафедре детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета г.Барнаула.

Материалы диссертации доложены на Сателлитном симпозиуме «Консервативное лечение рубцов», (Москва, 2000 г.); на 1-й Северо-западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, (С — Петербург, 1997г.); на VI съезде травматологов-ортопедов России (Москва, 2001 г.); обществе хирургов Алтайского края 2003 год.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста (зав. каф.: проф. В.А. Кожевников) Алтайского государственного медицинского университета (ректор: проф. В.М. Брюханов) и в базовых отделениях Алтайской краевой клинической детской больницы (гл. врач заслуженный врач РФ И.Ф. Зайцев), Алтайского центра термических поражений 3-й Градской больницы г.Барнаула (гл. врач С.В. Шмаков).

Автор благодарит за помощь и понимание зав. ожогового центра д.м.н. К.А. Волощенко, ассистента кафедры педиатрии №1 АГМУ, к.м.н. П.Н. Трубникова, лаборанта Е.И. Варданян, зав. ДОТО АККДБ В.М. Гордеева, врачей генетиков: к.м.н. A.M. Никонова, В.Н. Сероклинова и коллектив Межрегиональной медико-генетической консультации.

выводы.

1. Применение новых методов раннего оперативного лечения детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, в комплексе с коррекцией агрегации тромбоцитов у больных с врожденными деформациями грудной клетки, и ожоговых реконвалесцентов позволило достоверно улучшить функциональные и косметические результаты лечения.

2. При формирующихся келоидных контрактурах суставов использование методов «черепичной» пластики позволяет избежать рецидивов деформации и вторичных артрогенных осложнений, характерных для выжидательной тактики и традиционных методов лечения.

3. При контрактурных келоидных рубцах применение метода внутриочаговой «ромбовидной» удлиняющей пластики приводит к устранению контрактуры сустава и предупреждает рецидив келоидооборазования.

4. Нарушение агрегационных свойств тромбоцитов у детей — ожоговых реконвалесцентов отражает патогенетические и прогностические особенности течения IV стадии ожоговой болезни, коррекция которых способствует в 90% случаев раннему созреванию тканей послеожоговых рубцов и их рассасыванию, обратному развитию.

5. При оперативном лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки проведение предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, позволило достоверно снизить процент неэстетического рубцевания у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У ожоговых реконвалесцентов наряду с ортопедическими мероприятиями (шинирование суставов, компрессионные повязки, ортопедические укладки) для оптимизации рубцового процесса и повышения эффективности комплексного лечения, рекомендуется медикаментозная терапия, направленная на нормализацию агрегационных свойств тромбоцитов (дицинон по 15 мг/кг в сутки — до 2 месяцев).

2. Детей — ожоговых реконвалесцентов, а так же больных с поверхностными ожогами ладонной поверхности кисти и пальцев с целью профилактики Рубцовых деформаций следует госпитализировать в плановом порядке для комплексного лечения в отделения ортопедического профиля.

3. При послеожоговых контрактурных рубцах, уже на начальных этапах рубцового процесса с целыо профилактики вторичных артрогенных, тендогенных контрактур, а так же рассасывания рубцов, рекомендуется раннее оперативное лечение, направленное на удлинение рубцового тяжа методом «черепичной» или «внутриочаговой ромбовидной» пластики.

4. При оперативном лечении сформировавшихся рубцовых контрактур суставов лучшие результаты оперативного лечения отмечаются при использовании пластики местными тканями: трапециевидными, треугольными лоскутами, эндоэкспандерными дермотензионными лоскутами.

5. При лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки предпочтительней проведение оперативного вмешательства после предоперационной подготовки (коррекции нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обмена внутриклеточного кальция) интраоперационно рекомендуется внутривенное введение дицинона в дозе 15 мг/кг массы больного и заполнение раны перед наложением косметического шва аутофибронектином.

6. При лечении детей с послеожоговыми, послеоперационными рубцами, особенно в области суставов расчет индекса «стении» (Вервека) позволяет отчасти прогнозировать возможный рецидив контрактуры и планировать тактику дальнейшего ведения пациента.

7. Наличие клинических проявлений дезагрегационной тромбоцитопатии (частые носовые кровотечения, десневые кровоточивости, анамнезная гематурия) является фактором предрасположенности к грубому рубцеванию, как у ожоговых, так и у неожоговых больных.