Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комбинированное применение фракционной лазеротерапии и фармафореза в лечении больных с патологическими рубцами в стадии формирования

(Н 201456296

Шматова Анастасия Александровна

На правах рукописи

Комбинированное применение фракционной лазеротерапии и фармафореза в лечении больных с патологическими рубцами в

стадии формирования

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

Научный консультант: Доктор медицинских наук Круглова Лариса Сергеевна

Москва-2014

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ....................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология, патогенез и классификация рубцовых деформаций кожи........11

1.2. Способы коррекции рубцовых изменений кожи..................................17

1.2.1. Физиотерапевтические методы коррекции рубцовых деформаций............33

1.2.2. Лекарственный форез в дерматологии................................................34

1.2.3. Лазерные технологии в лечении рубцов..............................................43

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов............................49

2.2. Объективные методики обследования...............................................54

2.2.1. Изучение основных симптомов рубцов с использованием индекса дерматологического статуса.................................................................54

2.2.2. Исследование психо-эмоционального статуса у пациентов с патологическими рубцами...................................................................56

2.3. Изучение процессов в микроциркуляторном русле в области патологических рубцов........................................................................58

2.4. Ультразвуковое дермасканирование рубцовой ткани..............................61

2.5. Гистологическое исследование.........................................................62

2.6. Фотографирование пациентов..........................................................62

2.7. Описание методик терапии больных с патологическими рубцами.............63

2.8. Методы статистического анализа........................................................67

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФРАКЦИОННОЙ

ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И ЭЛЕКТРОДНОГО ФАРМАФОРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РУБЦОВ

3.1. Влияние комбинированного применения фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза на клинические симптомы у больных с патологическими рубцами.....................................................................69

3.2. Влияние комбинированного применения фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза на показатели качества жизни больных с патологическими рубцами ....................................................................73

3.3. Сравнительный анализ общей терапевтической эффективности применения фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза............................81

3.4. Сравнительный анализ отдаленных результатов наблюдений...................84

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ РУБЦОВЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ФРАКЦИОННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И ЭЛЕКТРОДНОГО ФАРМАФОРЕЗА

4.1. Влияние комбинированного метода на состояние микроциркуляции у больных с патологическимим рубцами...................................................86

4.2. Влияние фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза на эпидермально-дермальную структуру гипертрофических и келоидных рубцов..91

4.3. Влияние комбинированного фармако-физиотерапевтического метода лечения на гистологическую картину патологических рубцовых деформаций.. .98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................................................115

ВЫВОДЫ......................................................................................127

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................128

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. .129 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................131

БТА ГР ГТ ДБ

дикж дишс кип

КР КС

кх

ЛДФ

лт

мц

пм

пег

пхо

ско

УЗ фф

хп

ЧЛО ЭФ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ботулинический токсин типа А гипертрофический рубец гормональная терапия дермабразия

дерматологический индекс качества жизни дерматологический индекс шкалы симптомов контурная инъекционная пластика келоидный рубец кортикостероидный препарат криохирургия

лазерная допплеровская флоуметрия лучевая терапия микроциркуляция показатель микроциркуляции покрытие с силиконовым гелем первичная хирургическая обработка среднее квадратичное отклонение ультразвук

фракционный фототермолиз химический пилинг челюстно-лицевая область электрофорез

ВВЕДЕНИЕ

Современная физиотерапия относится к одной из самых быстро развивающихся медицинских наук, приоритетным направлением которой является разработка и научное обоснование применения новых, в том числе комбинированных методов лечения распространенных заболеваний (Орехова Э.М., 2005; Корчажкина Н.Б., 2010; Котенко К.В., 2012). Главные преимущества комбинированных методик основываются на суммации действия физических факторов, взаимном потенцировании лечебных эффектов, а в случаях фореза, также возможностью доставлять лекарственное вещество непосредственно в очаги поражения, что особенно важно при кожных заболеваниях (Кончугова Т.В., 2009; Круглова Л.С., 2012; Стенько А.Г., 2013).

Одной из самых распространенных патологий кожи являются рубцы, которые в большинстве случаев не только вызывают функциональные нарушения, но и, являясь косметическим дефектом, значительно ухудшают качество жизни пациентов. По данным обзора литературы патологическое рубцевание после различных хирургических вмешательств отмечается у 39 - 68 % больных, после ожоговой травмы - от 33 до 91% (Дъякова C.B., 1999; Greenhalgh D.G., 1996; Niessen F.B., et al., 1998; Peled Z.M., et al., 2000). По данным A.G.Nemeth (2003) келоидные рубцы (KP) могут составлять в этой группе пациентов до 16%.

Несмотря на расширившееся в последнее десятилетие понимание механизмов образования патологической рубцовой ткани и появление новых терапевтических возможностей, лечение и профилактика рубцовых изменений кожи и на современном этапе остается весьма актуальной проблемой. Среди методов аппаратной физиотерапии, применяемых для коррекции патологических Рубцовых деформаций, на сегодняшний день лазерная терапия является едва ли не самой востребованной, что обусловлено широким спектром вызываемых ею эффектов (Илларионов В.Е., 2008; Гейниц A.B., 2010; Vincent К., 2005; Kim J., 2010; Karsai S., 2010; Bin S., 2010). Однако в ряде случаев недостаточная

эффективность, необходимость проведения многократных повторных курсов, высокий процент рецидивов, особенно при келоидных рубцах, обуславливают поиск новых методов коррекции, обладающих не только терапевтической эффективностью, но и способствующих снижению рецидивирования. В этом плане обоснованным является включение в комплекс терапевтических мероприятий электродного фармафореза препарата Ферменкол, обладающего высокой антипролиферативной активностью. Вместе с тем, этот препарат никогда не применялся в методе фармафореза, что позволило бы повысить его фармакологическую активность, и способствовать усилению его проникающей способности, так как физико-химическими исследованиями доказана возможность его применения в методе фармафореза.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования;

Научное обоснование целесообразности комбинированного применения фракционной лазеротерапии и фармафореза комплекса коллагенолитических ферментов в лечении больных с патологическими рубцами в стадии формирования.

Задачи исследования

1. В сравнительном аспекте изучить влияние комбинированного метода, включающего фракционную лазеротерапию и фармафорез комплекса коллагенолитических ферментов на клиническое течение гипертрофических и келоидных рубцов с учетом динамики клинико-морфологических характеристик кожи по данным индекса дерматологического статуса.

2. Изучить особенности ультрастуктурной и гистологической картины патологической рубцовой ткани у больных гипертрофическими и келоидными рубцами в стадии формирования после применения фармако-

физиотерапевтического метода по данным ультразвукового и патоморфологического исследования.

3. Провести сравнительный анализ влияния комбинированной методики и ее составляющих на состояние микроциркуляции у пациентов с патологическими рубцами в стадии формирования методом допплеровской флоуметрии.

4. Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность комбинированного применения фракционной лазеротерапии и фармафореза комплекса коллагенолитических ферментов у пациентов с патологическими Рубцовыми деформациями по данным непосредственных и отдаленных результатов с учетом показателей качества жизни.

Научная новизна

Впервые в работе доказана целесообразность комбинированного применения фракционной лазеротерапии и принципиально нового метода введения лекарственных препаратов - фармафореза у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами в стадии формирования.

Результатами проведенной работы установлено, что комбинированный метод у пациентов с патологическими рубцами длительностью процесса до 1 года способствует более быстрому и выраженному регрессу клинических симптомов по сравнению с фракционной лазеротерапией и фармафорезом коллагенолитических ферментов, по данным индекса ДИШС, редукция, которого составила 86%, 64%, 74% при гипертрофических рубцах и 71%, 55%, 48% при келоидных рубцах соответственно. Высокий терапевтический эффект комбинированной методики основывается на положительном влиянии на гистологическую и ультраструктурную картину рубцов, о чем свидетельствует нормализация архитектоники дермы и соединительной ткани по данным ультразвукового дермасканирования и гистологического исследования.

Доказано, что комбинированное применение фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза в большей степени, чем применение составляющих

методики, способствует коррекции нарушений микроциркуляции в области патологических изменений, что подтверждается улучшением показателей активного кровотока (АЬР/СКО, АНБ/СКО, АСБ/СКО) в среднем при гипертрофических рубцах на 30% и при келоидных рубцах на 25% и свидетельствует об улучшении кровообращения в соединительной ткани, что в свою очередь имеет важное значение для благоприятного долгосрочного прогноза.

В работе продемонстрировано более выраженное положительное влияние комбинированного метода на качество жизни пациентов с патологическими рубцами, что подтверждается динамикой индекса ДИКЖ (86% и 80%), в то время как в группах 2А и 2В он улучшился на 63% и 59% соответственно, в группах ЗА и ЗВ на 71% и 48%.

Практическая значимость и внедрение

Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный комбинированный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных с гипертрофическими и келоидными рубцами в стадии формирования, основанный на применении фракционной лазеротерапии и фармафореза комплекса коллагенолитических ферментов, который позволяет сократить сроки и снизить затраты на лечение. Разработанный метод неинвазивен, прост в осуществлении, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического,

косметологического и физиотерапевтического профиля.

Результаты диссертационной работы используются в работе отделения физиотерапии и аппаратной косметологии филиала «Центральный» Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, отделения косметологии ЗАО Клиника активного долголетия «Институт красоты на Арбате», а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины,

спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное применение фракционной лазеротерапии и фармафореза комплекса коллагенолитических ферментов у пациентов с патологическими рубцами обладает выраженным антипролиферативным действием, что проявляется регрессом клинических симптомов, улучшением гистологической и ультраструктурной картины рубцовой ткани, и подтверждается данными гистологического исследования, ультразвукового сканирования и динамикой индекса дерматологического статуса.

2. Важное значение в формировании высокого терапевтического эффекта применения комбинированного метода имеет коррекция исходных микроциркуляторных нарушений, преимущественно касающихся активного кровотока.

3. Комбинированное использование фракционной лазеротерапии и фармафореза у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами обладает выраженным профилактическим эффектом за счет нормализующего действия на образование и дифференцировку коллагена, что приводит к снижению риска рецидивирования более, чем в 3 раза и значительно улучшает качество жизни больных.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- 2 Евро-Азиатском Конгрессе дерматовенерологов (Москва, 2012);

- III Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2013);

- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России 28 октября 2013г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, 6 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 22 рисунками и 16 фотографиями. Список литературы включает 182 источника (77 отечественных и 105 зарубежных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Этиология, патогенез и классификация рубцовых деформаций кожи

По данным обзора литературы патологическое рубцевание после различных хирургических вмешательств наблюдается у 39 - 68 % пациентов, после ожогов -33 -91% [20, 26, 70, 116, 136, 155 и др.]. 16% из этой группы пациентов по данным A.G.Nemeth (1993) может относиться к келоидным рубцам (КР) [78, 80, 147]. По всей видимости такие статистические данные связаны с трудностью дифференциальной диагностики разновидностей патологических рубцов -келоидных и гипертрофических. Частота формирования келоидных рубцов колеблется от 0,09% (в Англии) до 16% (в Заире) В. Abrahms et al. (1993). Чаще встречаются в испанской и латино-американской популяциях [70, 136, 156], во время и после полового созревания в возрасте 10-20 лет [89, 90, 109, 171].

Во многих литературных источниках отмечается, что келоидные рубцы являются результатом заживления раны при избыточной фибропластической пролиферации (Bang R.L., Dasthi H., 1995). Патологическое рубцевание зависит от различных причин, среди которых можно указать чрезмерное натяжение тканей и расположение разреза при проведении хирургического вмешательства перпендикулярно по отношению к линиям натяжения кожи [5, 86, 104]. При проведении оперативных вмешательств по наблюдениям K.Motegi (1984), разрез, проведенный параллельно к линиям натяжения кожи (линии Лангера) менее подвержен патологическому рубцеванию [143]. Данные сведения были подтверждены в последующем исследованием гистологической структуры иссеченных рубцовых тканей, имеющих различное направление по отношению к линиям Лангера [3, 133, 143].

Возможны также технические ошибки при выполнении хирургического вмешательства или неадекватность проведенного лечения, которые в последующем могут оказывать отрицательное воздействие на формирующийся рубец [17, 123, 148]. При инфицировании раны описана роль вирусной и бактериальной инфекций, которые способствуют замедлению сроков заживления

раны [172]. Отмечено замедление заживления раны и формирование патологического рубца независимо от локализации поражения, в результате развития в ней воспалительного процесса [96, 144, 147]. При вторичном инфицировании послеоперационной раны также отмечено повышение частоты формирования рубцовых гипертрофий [86, 89].

В развитии келоидных рубцов, по-видимому, участвует целый ряд генов. Предполагается, что образование келоидных рубцов обусловлено не только высокой скоростью пролиферации фибробластов, но и замедлением их апоптоза. В процессе заживления ран апоптоз во-первых, снижает воспалительную инфильтрацию раны между стадиями воспаления и пролиферации, тогда как факторы, подавляющие апоптоз, позволяют воспалительной инфильтрации сохраняться дольше обычного, что способствует развитию фиброза. Во-втор�