Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение гипертрофических и келоидных рубцов при ожогах

На правахрукописи

КОВАЛЕВСКИЙ АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ И КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ ПРИ ОЖОГАХ

14.00.27-хирургия 14.00.35 -детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ОМСК2005

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Федотов Валерий Константинович,

кандидат медицинских наук, доцент Скальский Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Иванович Демин

- доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится "...."..............2005 г. в. ... .час. наз а -

седании диссертационного совета Д-208.065.01 при Омской государственной медицинской академии /644099, г. Омск, ул. Ленина, 12/.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "...."..............2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

^Г^ ЧеРНЬ1ШОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В последние годы лечение ожоговых больных значительно улучшилось, в результате чего непосредственное выживание их стало более реальным. При этом отдаленные косметические и функциональные последствия перенесенных ожогов приобрели ту же важность, что и физическое выживание пострадавших. (В.В. Азолов, 1992; СИ. Воздвиженский, А.А. Ямалутдинова, 2000; В.М. Гришкевич, В.Ю. Мороз, 1996; А.А. Алексеев, 2000; В.В. Юденич, В.М. Гришкевич, 1986; X. Ф. Карваял, Д. X. Парке, 1990).

По данным последних публикаций, частота ожоговой травмы из года в год не уменьшается, а имеет явную тенденцию к росту (Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1981; Б.А Парамонов и соавт, 2002; В.В. Юденич, В.М. Гришкевич, 1986).

На долю термической травмы у взрослых приходится около 10% среди всех пострадавших, а в детском возрасте она составляет от 10 до 20% случаев бытового травматизма, 20-25% пострадавших нуждаются в длительном лечении и оперативных пособиях (В.М. Бурмистров, Е.И. Парис, 1981; В.М. Гришкевич, В.Ю. Мороз, 1996; А.А Алексеев,2000; Н.Е. По-встяной и соавт, 1980; СИ. Воздвиженский и соавт, 1999).

У 10-15% обожженных наблюдается процесс избыточного роста соединительной ткани в зоне поражения с формированием гипертрофических и келоидных рубцов, которые приобретают неровную поверхность, вызывают контрактуры суставов и нарушение функции опорно-двигательного аппарата, являются существенным косметическим изъяном, влияющим на качество жизни реконвалесцентов (В.В. Азолов, Г.И. Дмитриев, 1995; Б.С. Вихриев, 1986;^^^, 1996).

В настоящее время нет общепринятого алгоритма лечения гипертрофических и келоидных рубцов, а неудовлетворённость врачей и пациентов результатами применения отдельных методик и существующие трудности достижения желаемого эффекта побуждают большинство исследователей склониться к комплексному использованию профилактического шинирования, медикаментозных средств рассасывающего действия, лечебной гимнастики и массажа, физиотерапевтических, хирургических и санаторно-куротных факторов. При этом ведущим компонентом лечения остаётся медикаментозный (Л.А. Васильева и соавт., 1992; Б.С. Вихриев, 1986; О.Н. Демидова и соавт., 2001; В.Ю. Мороз и соавт., 1996; В.М. Сизов, Н.Е. Повстяной, 1990;В.Г.Ясногородский, 1998).

Известные медикаментозные средства локального воздействия на гипертрофические и келоидные рубцы обладают определённым клиническим эффектом, который, к сожалению далеко не постоянен, что может быть объяснено тем, что входящие в их состав ингредиенты не оказыва-

ют влияния на внутриклеточный обмен в ткани рубца (А.Ф. Лещинский, В.С.Улащик, 1989; Doongetal., 1996).

В последние годы в зарубежной литературе появился ряд сообщений, в которых рассматриваются вопросы локального применения для лечения гипертрофических и келоидных рубцов блокатора медленных кальциевых каналов-верапам ила (Сорси, 2004; Doongetal., 1993; Giugliano et al., 2003; Lee, Doong, 1994; Puchala, 1996).

Авторы этих публикаций единодушно отмечают выраженную способность верапамила к рассасыванию патологических рубцов при инъекционном способе введения препарата, но существенным недостатком методики считают выраженную болезненность такой процедуры.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения и качества жизни больных, перенёсших ожоговую травму, за счет сокращения числа случаев образования патологических рубцов и развития контрактур путём щадящего транспорта верапамила в рубцовую ткань.

Задачи исследования:

1. Определить лекарст венную форму и способ доставки верапамила в рубцовую ткань.

2. Провести сравнительную клинико-морфологическую характеристику послеожоговых рубцов в динамике их лечения различными медикаментозными средствами.

3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты применения верапамил-содержащей мази для профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов.

Научная новизна исследования

Обоснованы выбор лекарственной формы и способ доставки верапа-мила в рубцовую ткань. Изучена сравнительная динамика клинических, биомикроскопических и морфологических изменений в послеожоговых рубцах при лечении их различными медикаментозными средствами. Доказана клиническая эффективность применения верапамил-содержащей мази для профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов. Морфологическим и биомикроскопическим методами установлен факт более раннего структурного созревания послеожогового рубца в случаях применения разработанной мази. Научная новизна подтверждена рационализаторскими предложениями № 2504 и № 2505, выданными Омской государственной медицинской академией и приоритетной справкой Госкомизобретений № 2004121762 по заявке № МПК А61К9/06 от 15 июля 2004 года.

Практическая ценность исследования

Состоит в предложении для медикаментозной профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов простого и доступного средства в виде мази, содержащей верапамил, и щадящего способа его дос-

тавки в рубцовую ткань, что позволило улучшить результаты лечения и качество жизни больных, перенёсших тяжёлую ожоговую травму.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику работы ожогового центра на базе МУЗ ГКБСМП № 1 г. Омска и отделения восстановительной хирургии городской детской клинической больницы № 3 г. Омска.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на внутрибольничной конференции МУЗ ГКБСМП № 1 г. Омска (2003), на заседании общества хирургов г. Омска и Омской области (2004), на совместном заседании кафедр хирургического профиля Омской государственной медицинской академии (2005).

Публикации. По теме настоящего исследования опубликовано 4 печатных работы, две из которых - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 98 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы содержит 104 источника, в том числе отечественных- 83 и зарубежных-21.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Избранная лекарственная форма, содержащая верапамил, представлена в виде мази на гидро-липофильной основе. Она соответствует требованиям локального безболезненного транспорта верапамила в послеожоговые рубцы.

2. Фонофоретическое введение верапамила в рубцовую ткань в сочетании с втиранием мази в зону поражения обеспечивает профилактику образования гипертрофических и келоидных рубцов, а также эффективное их лечение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для реализации поставленной задачи нами разработана верапамил-со-держащая мазь, проведены клинические исследования по возможному применению данной лекарственной формы для профилактики и лечения послеожоговых гипертрофических и келоидных рубцов.

Клинические исследования выполнены на базе Омского ожогового центра МУЗ ГКБСМП № 1 (гл. врач П. Г. Пилипенко) и основаны на амбулаторном наблюдение обследовании и лечении на протяжении 19982003 г.г. 245 больных в возрасте от 6 месяцев до 65 лет.

Верапамил-содержащая мазь готовилась на базе больничной аптеки МУЗ ГКБСМП № 1 (заведующая Е. В. Козловская), в асептических ус-

ловиях, вручную, ex tempore по рецептурной прописи, предоставляемой лечащим врачом, в количествах, достаточных для проведения 10-15 процедур.

Исходя из данных литературы об антирубцовой эффективности вера-памила, при выборе лекарственной формы, содержащей это средство как основное действующее начало, мы руководствовались необходимостью:

а) создания оптимальной концентрации препарата, обеспечивающей стойкий лечебный эффект;

б) подбора основы для лекарственной формы, способствующей максимально равномерному высвобождению верапамила из неё.

В связи с этим лекарственной формой для лечебного безболезненного применения верапамила была избрана мазь следующего состава:

- раствор верапамила гидрохлорида 0,25% 25-35%

- димексид 4-6%

- вазелин 11 -19 %

- ланолина 40 - 60% Процентное соотношение указанных компонентов обосновано теоретически и подтверждено стендовыми испытаниями.

Способом доставки верапамила в ткани патологических рубцов избран лекарственный фонофорез.

. Для проведения лечебных процедур использовался отечественный аппарат УЗТ-1 .ОЗУ с частотой волны 880 кгц и интенсивностью ультразвука 0.2-0.4 вт\см2 направленного непосредственно на очаг поражения по лабильной методике; излучатель имел площадь 1 см2 или 4 см2 в зависимости от площади послеожогового рубца. В качестве контактной среды использовалась мазь верапамила. Время воздействия на 1 зону составляло 5-7 мин., при воздействии на несколько зон общее время не превышало 15 минут. Продолжительность курса лечения составляла 10-15 процедур. Пациентам контрольной группы проводилось лечение по такой же схеме, но в качестве контактной среды использовалась 1% гидрокорти-зоновая мазь или крем (гель) "Контрактубекс".

При проведении клинических исследований было сформировано две группы пациентов, перенесших ожоговую травму.

В первую из них (основную) вошли пациенты, получавшие фонофорез с верапамиловой мазью. Пациенты этой группы включались в исследование после объяснения им цели лечения и состава используемой мази. Во вторую (контрольную) группу составили пациенты, которым проводилось лечение послеожоговых рубцов с использованием традиционных лекарственных препаратов'(1% гидрокортизоновой мази, крема и/или геля "Контрактубекс"). В основной группе было 92 пациента, в контрольной -153. Процедура рандомизации осуществлялась методом «каждый второй».

Распределение пациентов обеих групп по полу, возрасту, локализации представлены в таблицах 1,2.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

пол возраст Основная группа Контрольная группа

мужской женский мужской женский

Дети до 3 лет 8 8 • 13 18

Дети от 3 до 15 лет 10 13 24 17

Взрослые 36 17 48 33

Итого 54 38 85 68

Всего 92 153

Таблица 2

Локализация рубцов в различных возрастных группах

Ч Локализа \ ция Основная группа Контрольная группа

возраст\ Голова, шея. Туловище Верхние конечности Нижние конечности Голова, шея Туловище Верхние конечности Нижние конечности

Дети до 3 лет 2 .10 5 7 8 25 48 32

Дети от 3 до 15 лет 3 6 6 13 5 31 38 46

Взрослые 4 20 29 25 9 46 52 57

В результате лечения ожоговых ран, на момент начала физиолечения у всех пациентов обеих клинических групп имелись признаки роста гипертрофических и келоидных рубцов. Площадь рубцовой ткани варьировала от 10 до 2000 см2. У 86% пролеченных имелись рубцы гипертрофического характера, у 14% больных, на момент начала лечения, имелись признаки келоидных рубцов

В обеих клинических группах лечение послеожоговых рубцов начиналось в сроки от двух недель до шести месяцев послеэпителизации ожоговых ран.

Для оценки клинической эффективности препарата была применена следующая шкала, в соответствии с которой фиксировались изменения состояния рубцов в баллах:

1. Размерырубца(площадь в см2): 10-100 см2-1,100-500 см2-2,500-1000 см2-3,1000-1500 см2-4, 1500 см2 и более -5;

2. Тип рубца: физиологический - 0, гипертрофический гомогенный -1, гипертрофический с мелкими узелками-2, гипертрофический с грубыми узлами - 3, заметный келоид- 4, выраженный келоид- 5;

3. Цвет рубца: окраска здоровой кожи - 0, легкая эритема - 1, выраженная эритема - 2;

4. Консистенция рубца: нормальная - 0, легкое уплотнение - 1 , выраженная инду рация - 2;

5. Чувствительность рубца: напряжение—0, зуд—1, жжение - 3, боль - 4;

6. Объем движений в суставах в градусах: нет ограничения движений -0, контрактура 1 степени -1, контрактура 2 степени - 2, контрактура 3 степени - 3, контрактура 4 степени - 4;

7. Данные сравнительной биомикроскопии: более 20 единиц- 0,15-20 единиц -1,10-15 единиц - 2,5-10 единиц - 3, до 5 единиц- 4.

При этом сумма показателей шкалы до- 5 баллов, расценивалась как хороший результат, от 5 до 10 баллов - как удовлетворительный, а более 10 баллов - как неудовлетворительный.

Параклиническим способом оценки состояния микроциркуляции в зоне послеожоговых рубцов была биомикроскопия кожи.

Оценку состояния микроциркуляции в рубцовой ткани производили с помощью устройства для биомикроскопии кожи (А. А. Чернецов, 1988), созданного на базе капилляроскопа М-70А.

Оценка эффективности лечения проводилась путём сравнения показателей, получаемых с симметричных участков здоровой кожи, и с участков кожи, покрытых рубцовой тканью. Критерием положительного лечения являлось выравнивание показаний регистрирующей системы в относительных единицах, в области патологического очага с точкой на здоровой коже, симметричной патологическому очагу.

Результаты лечения'оценивались в динамике в сроки через 2 недели, 1 месяц, 4-6 месяцев (ближайшие), 1 год и более (отдаленные) от окончания проведения курса процедур. ' С целью изучения динамики морфологических изменений в послеожо-говых рубцах нами проведено исследование 32 биоптатов у 28 больных, в сроки 6 месяцев после лечения, от 6 до 12 месяцев, и более 12 месяцев. Биоптаты получали во время косметических операций с согласия пациентов. Для этого использовали устройство для формирования раневых каналов по авторскому свидетельству № 1743589. Морфологические исследования выполнены совместно с доцентом кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. каф. - проф. В. В. Семченко) Омской госу-

дарственной медицинской академии И. И. Таскаевым. Для гистологического исследования брали фрагменты ткани размером 1,0-1,5 см х 0,5-0,6 см по 3 фрагмента из центральной зоны биоптата и по 5-6 фрагментов из периферической зоны. Кусочки фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24-48 часов Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин по общепринятой методике. С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5-10 мкм по 5-6 срезов на 2-3 предметных стеклах. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином (обзорная микроскопия с изучением общего плана строения ткани) и пикрофуксином по ван Гизону (выявление коллагеновых волокон). Оценка микроскопических данных с морфометрическим исследованием (ГГ. Автандилов,1990) и последующим микрофотографированием, проводилась в световом микроскопе 5Е АМЕР.

Результаты лечения больных. В результате применения верапамила, как средства профилактики образования избыточной рубцовой ткани, в течение года от момента эпителизации ожоговых ран, получены следующие результаты.

Удалось контролировать образование и рост гипертрофических и ке-лоидных рубцов, в 91,4% случаях нами получена "нормальная" рубцовая ткань, хотя общепринято считать, что частота образования келоидов и гипертрофических рубцов, по мнению ряда авторов, составляет от 6 до 30% больных, перенёсших ожоговую травму.

Общепринятым считается, что окончательное формирование рубцовой ткани происходит в сроки от 1 года до 3 лет, при фонофоретическом введении верапамила в рубцы сроки созревания рубцовой ткани сократились, в среднем от 6 до 8 месяцев, что подтверждено клиническими наблюдениями, инструментальными и морфологическими исследованиями.

При данном виде лечения контрактуры и деформации устранены в 85% случаев, хотя по литературным данным 40% взрослых и 35% детей, перенесших глубокие ожоги, нуждаются в восстановительном хирургическом лечении.

, Сохранились деформации у 17% больных, в течение первого года после лечения верапамилом, а у лиц, получавших традиционное лечение, деформации остались у 57% больных.

При сравнении данных биомикроскопии кожи установлено, что активные пролиферативные процессы в рубцах, пролеченных верапамилом, прекращаются быстрее, чем в контрольной группе. И заканчиваются через 6-8 месяцев после эпителизации ожоговых ран У пациентов, проле-. ченных общепринятыми лекарственными препаратами, активность фиб-робластов сохраняется в сроки 1 год и более.

В сроки обследования, 1 год и более, в основной группе больных реци-. дивов образования келоидных и гипертрофических рубцов, контрактур практически не выявлено. В контрольной группе, в 40% случаев, имели

место образования келоидных и гипертрофических рубцов, у 10% пациентов отмечены рецидивы контрактур и образование трофических язв нижних конечностей.

При оценке ближайших и отдаленных результатов лечения в баллах в основной группе уже через 4-6 месяцев после окончания лечения средняя сумма составила 4 балла, и результат лечения расценен как хороший, а в контрольной -10,5 баллов - результат неудовлетворительный. В сроки обследования 1 год и более, средняя сумма баллов первой группы составила 2,5 балла- хороший результат, тогда, как в группе контроля данная сумма составляла 6 баллов - удовлетворительный результат.

При анализе исследованного послеоперационного материала у больных, получавших лечение верапамилом, и получавших лечение с использованием традиционных средств отмечаются некоторые особенности в морфологическом строении рубцовой ткани в зависимости от сроков забора материалам применяемых лечебных приёмов.

В группе больных, получавших традиционное лечение, при взятии биоптата в сроки до 6-ти месяцев преобладали келоидные и гипертрофические рубцы (4), до 12-ти месяцев - гипертрофические (6), свыше 12-ти месяцев-нормальные (4), гипертрофические (2).

При микроскопическом исследовании в 1-ой подгруппе (до 6 месяцев) выявлялись умеренно выраженные воспалительные изменения, как в рубцовой ткани, так и в эпидермисе.

Очагово, вокруг сосудов и между пучками коллагеновых волокон, определялись лимфогистиоцитарные инфильтраты с единичными нейтро-фильными лейкоцитами.

Со стороны многослойного плоского эпителия проявлением реакции на воспаление были акантотические папиллломатозные разрастания, деформирующие эпителиальный пласт. Параллельно воспалительным из' менениям в рубцовой ткани и в эпидермисе наблюдались в разной степени выраженности дистрофические процессы.

Периваскулярно, вокруг мелких сосудов и по периферии лимфогистио-цитарных инфильтратов наблюдалось более выраженное разволокнение пучков коллагеновых волокон с их гомогенизацией равномерно эозино-фильного цвета и выраженным увеличением межуточного вещества (очаги фибриноидного набухания)

Вокруг очагов фибриноидного набухания определялись скопления фиб-робластов, что указывает на активную репаративную перестройку ткани рубца в этих местах. В глубоких отделах рубцов, на границе с подкожно-жировой клетчаткой, кроме того, определялись очаги гиалиноза, темно-эозинофильного цвета. Дистрофические изменения клеток многослойного плоского эпителия, помимо вакуольной дистрофии, проявлялись в нарушенном (пара - и дискерагоз) и чрезмерном (гиперкератоз) созревании клеток. Кроме того, в клетках базального слоя определялись призна-

ки повышенной прол иферативной активности, что является проявлением усиленной регенерации в ответ на воспаление и альтерацию.

Особенностями строения таких рубцов были обилие конволютов тонкостенных сосудов со структурно сформированными стенками в верхних отделах рубцов (главным образом, в области лимфогистиоцитарных инфильтратов) и сравнительно немногочисленные, с узким просветом и толстыми, склерозированными стенками сосуды в более глубоких отделах.

При исследовании во 2-ой подгруппе (до 12 месяцев) определялись единичные лимфогистиоцитарные инфильтраты вокруг капилляров.

В эпидермисе выявлялись умеренная вакуольная дистрофия клеток и гиперкератоз. Под слоем базальных клеток и очагово, в глубоких отделах рубца, определялось фибриноидное набухание коллагеновых волокон; кроме того, в глубоких отделах рубца, на границе с подкожно-жировой клетчаткой, определялись отдельные гиалинизированные волокна, в основном в гипертрофических рубцах

В поверхностных отделах рубца, под эпидермисом, наряду с конволютами из расширенных, тонкостенных капилляроподобных сосудов, с про-лиферирующими эндотелиальными клетками, значительное количество составляли единичные капилляры со структурно сформированными стенками. В глубоких отделах рубца отмечались сосуды с утолщенными стенками за счет как клеточных, так и волокнистых элементов.

При исследовании в 3-ей подгруппе (свыше 12-ти месяцев) эпидермис имел зрелый сформированный вид с незначительным гиперкератозом.

Пучки коллагеновых волокон имели компактный, сформированный вид, с умеренным количеством фиброцитов между ними. В поверхностных отделах рубца многочисленные, округлые капилляры со структурно сформированными стенками. В более глубоких отделах сосуды немногочисленны, с толстыми склерозированными стенками, встречались очаги гиа-линизированных волокон.

В грулпе больных, получавших лечение верапамилом, при заборе биоптатов до 6-ти месяцев преобладали - нормальные (3) и гипертрофические рубцы (2), до 12-ти месяцев - нормальные (4), свыше 12-ти месяцев - нормальные (7).

, При микроскопическом исследовании в 1-ой подгруппе (до 6-ти месяцев) определялись единичные, очаговые, в основном вокруг конволютов из тонкостенных сосудов, незначительные лимфогистиоцитарные инфильтраты.

Исключительно в гипертрофических рубцах, в глубоких отделах, определялось очаговое набухание с гомогенизацией коллагеновых пучков. Между пучками сформированных коллагеновых волокон преобладали зрелые соединительнотканные клетки (фиброциты). В эпидермисе реакцией на рубцовую перестройку подлежащей соединительной ткани был акантоз легкой степени.

Альтеративные изменения в эпителиальных клетках проявлялись вакуольной дистрофией и, как следствие этих изменений, повышенной про-лиферативной активностью базальных эпителиоцитов В верхних отделах рубцов наблюдались единичные конволюты из тонкостенных, деформированных капилляроподобных сосудов, с пролитерирующим эндотелием, и многочисленные капилляры, с расширенными просветами и структурно сформированными стенками. В более глубоких отделах сосуды менее многочисленны, с широкими просветами; в состав стенки помимо эндотелиоцитов входят 2-3 слоя гладкомышечных клеток

Во 2-ой подгруппе (до 12 месяцев) пучки коллагеновых волокон приобретали вид структурно сформированных, компактных образований, между которыми располагалось умеренное количество фиброцитов. В верхних отделах рубцов преобладали расширенные капилляры со структурно сформированными стенками. А в более глубоких - немногочисленные артерии и артериолы, с толстыми стенками из 3-4 рядов гладкомы-шечных клеток, волокнистых структур и единичных уплощенных эндоте-лиоцитов. В структуре эпидермиса встречались единичные дистрофически измененные эпителиоциты и признаки гиперкератоза.

В 3-ей подгруппе (свыше 12 месяцев) отмечалось плотное, компактное расположение пучков коллагеновых волокон с единичными фиброцитами между ними, а также единичные, толстостенные сосуды, с выраженными склеротическими процессами в стенке и обилием тонкостенных структурно сформированных капилляров по ходу пучков из коллагено-вых волокон. Имели место единичные очаги гиалиноза.

Анализ полученных результатов морфологических исследований позволил сделать вывод, что созревание рубца, при лечении верапамилом, проявлялось в более ранней смене продуктивных воспалительных реакций на репаративные процессы в эпидермисе и рубцовой ткани, что свидетельствует о более раннем структурном созревании рубца, в основной группе пациентов, чем в группе пациентов, получавших традиционное лечение.

На рисунке 1 показаны в сравнении регрессивные изменения, происходившие с рубцовой тканью в течение года, на фоне проведенного лечения в двух обследуемых группах.

Из приведённой диаграммы видно, как в течение года рубцовая ткань реагировала на проводимую терапию. В первой группе положительный результат наблюдался сразу после окончания физиолечения (82,5% больных) который, плавно нарастая в течение года, давал стойкий лечебный эффект в 91,4% случаев. Во второй группе пролеченных, положительные эффекты от проведенного лечения отмечены лишь у 42,5% больных, в течение первых 2 недель после физиолечения, а к концу года только у 55% пациентов отмечены явления регресса рубцовой ткани

В итоге при обследовании больных в отдаленные сроки после лечения получены следующие результаты: в основной группе хороший результат

■ 1 группа □ 2 группа

. Рис 1 Сравнительныерегрессивные изменениярубцовой ткани

получен у 84 (91,4%) больных; удовлетворительный - у 8 (8,6%); неудовлетворительный не выявлен ни у одного из больных. В контрольной группе распределение результатов исследования выглядели следующим образом: хороший результат получен у 84 (55%) больных; удовлетворительный -у66(43,1 %);неудовлетворительный выявлен у3(1,9%)больных.

Таким образом при анализе ближайших и отдаленных результатов отчетливо прослеживается положительный эффект от применения верапа-миловой мази, как профилактического и лечебного средства, препятствующее образованию гипертрофических и келоидных послеожоговых рубцов, контрактур и деформаций.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная лекарственная форма в виде мази, содержащей 25-35% 0,25%-ного раствора верапамила гидрохлорида в водно- жировой основе обладает выраженным антирубцовым действием при ее применении в сроки от 2-х недель до 6-ти месяцев после эпителизации ожоговых ран.

2. Клинический эффект верапамил-содержащей мази при ее фонофоре-тическом применении в сочетании с втиранием мази в зону поражения проявляется:

- уменьшением площади рубцовой поверхности;

- изменением цвета рубца;

- формированием физиологического рубца;

- исчезновением болевых ощущений в рубцах;

- уменьшением числа образования контрактур;

- нормализацией микроциркуляции в рубцовой ткани.

3. Применение верапамил-содержащей мази, по сравнению с общепринятыми препаратами, морфологически характеризуется более ранним

2 недели 4-6

месяцев

структурным созреванием послеожогового рубца, что проявляется в активной смене продуктивных воспалительных реакций на репара-тивные процессы.

4. Предлагаемая методика позволяет улучшить косметические и функциональные результаты лечения гипертрофических и келоидн ых пос-леожоговых рубцов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и лечения гипертрофических и келоидных после-ожоговых рубцов рекомендуется локальное применение верапамил-содержащей мази по разработанной нами рецептуре.

2. Оптимальными сроками профилактического и лечебного применения верапамил-содержащей мази являются сроки от 2-х недель до 6-ти месяцев со времени эпителизации ожоговых ран.

3. Путями доставки верапамйла в рубцовую ткань рекомендуется лекарственный фонофорез в сочетании с втиранием мази в зону поражения на протяжении курса лечения.

4. Курс лечения состоит из 10-15 фонофоретических процедур, проводимых ежедневно с помощью аппарата УЗТ-1 .ОЗУ (частота волны 880 кгц, интенсивность ультразвука 0.2-0.4 вт/см2) по лабильной методике. Площадь излучателя 1-4 см2. Время воздействия на одну зону - 5-7 мин., общая продолжительность процедуры не более 15 минут.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Опыт использования крема «Контрактубекс» при реабилитации ожоговых больных //Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. Сб. научн. трудов пленума по проблемам скорой мед помощи. Т. 2. - Омск, 2000. - С. 282-283 /соавт. Федоров В.М./

2. Ранняя реабилитация обожженных: верапамил как модификатор соединительнотканных рубцов //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Матер, международного медиц. форума. - Нижний Новгород, 2001. - С.253-254 /соавт. Федотов В.К., Скальский СВ./

3. Особенности лечения послеожоговых рубцов у детей верапамилом // Омский научный вестник. Приложение. - 2002. -№19. - С. 231 /соавт. Федотов В. К, Скальский СВ./

4. Вариант лечения гипертрофических послеожоговых рубцов верапа-милом //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Матер, междун. научо-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - Воронеж, 2004. - С, 188-189 /соавт. Федотов В К., Скальский СВ., Федоров В.М./

На правахрукописи

КОВАЛЕВСКИЙ АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ И КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ ПРИ ОЖОГАХ

14.00.27-хирургия 14.00.35 -детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0МСК2005

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 05.03.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

Щ \

11 МАРШ 2585

Актуальность проблемы: В последние годы лечение ожоговых больных значительно улучшилось, в результате чего непосредственное выживание их стало более реальным. При этом отдаленные косметические и функциональные последствия перенесенных ожогов приобрели ту же важность, что и физическое выживание пострадавших. [4, 5, 15, 22, 26, 30, 40,45, 51, 78, 79,87,91].

По данным последних публикаций, частота ожоговой травмы из года в год не уменьшается, а имеет явную тенденцию к росту [6, 7, 23, 32, 34, 56, 77, 79].

На долю термической травмы у взрослых приходится около 10% среди всех пострадавших [6, 56, 77, 79], а в детском возрасте она составляет от 10 до 20% случаев бытового травматизма [6, 7, 32, 56, 98]; 20-25% пострадавших нуждаются в длительном лечении и оперативных пособиях [4, 5, 25, 30, 46, 51, 77, 79].

Заживление ожоговых ран у большинства больных при современном активном лечении завершается формированием удовлетворительного кожного покрова [6, 7, 32, 77, 79] или мягкими, не выступающими рубцами с относительно ровной поверхностью [10, 12, 17, 83, 85] как в результате самостоятельной эпителизации, так и после ранних кожнопластических операций [14, 17, 23, 30, 34, 45, 46].

У 10-15% обожженных наблюдается процесс избыточного роста соединительной ткани в зоне поражения с формированием гипертрофических и келоидных рубцов, которые приобретают неровную поверхность, вызывают контрактуры суставов и нарушение функции опорно-двигательного аппарата, являются существенным косметическим изъяном, влияющим на качество жизни реконвалесцентов [4, 10, 12, 14, 22, 30, 45, 46, 77, 79, 83, 85, 91].

В настоящее время нет общепринятого алгоритма лечения гипертрофических и келоидных рубцов, а неудовлетворённость врачей и пациентов результатами применения отдельных методик и существующие трудности достижения желаемого эффекта побуждают большинство исследователей склониться к комплексному использованию профилактического шинирования, медикаментозных средств рассасывающего действия, лечебной гимнастики и массажа, физиотерапевтических, хирургических и санаторно-куротных факторов. При этом ведущим компонентом лечения остаётся медикаментозный [19, 22, 25, 26, 38, 40, 46, 52, 65, 77, 79].

Известные медикаментозные средства локального воздействия на гипертрофические и келоидные рубцы обладают определённым клиническим эффектом, который, к сожалению далеко не постоянен, что может быть объяснено тем, что входящие в их состав ингредиенты не оказывают влияния на внутриклеточный обмен в ткани рубца [47,71, 72].

В последние годы в зарубежной литературе появился ряд сообщений, в которых рассматриваются вопросы локального применения для лечения гипертрофических и келоидных рубцов блокатора медленных кальциевых каналов - верапамила [82, 86, 88, 89, 93, 94, 96].

Авторы этих публикаций единодушно отмечают выраженную способность верапамила к рассасыванию патологических рубцов при инъекционном способе введения препарата, но существенным недостатком методики считают выраженную болезненность такой процедуры [86, 89, 93].

Цель исследования: улучшение результатов лечения и качества жизни больных, перенёсших ожоговую травму, за счет сокращения числа случаев образования патологических рубцов и развития контрактур путём щадящего транспорта верапамила в рубцовую ткань.

Задачи исследования:

1. Определить лекарственную форму и способ доставки верапамила в рубцовую ткань.

2. Провести сравнительную клинико-морфологическую характеристику послеожоговых рубцов в динамике их лечения различными медикаментозными средствами.

3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты применения верапамил-содержащего крема для профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов.

Научная новизна

Обоснованы выбор лекарственной формы и способ доставки верапамила в рубцовую ткань. Изучена сравнительная динамика клинических, биомикроскопических и морфологических изменений в послеожоговых рубцах при лечении их различными медикаментозными средствами. Доказана клиническая эффективность применения верапамил-содержащей мази для профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов. Морфологическим и биомикроскопическим методами установлен факт более раннего структурного созревания послеожогового рубца в случаях применения разработанной мази.

Научная новизна подтверждена рационализаторскими предложениями № 2504 и № 2505, выданными Омской государственной медицинской академией и приоритетной справкой Госкомизобретений № 2004121762 по заявке № МПК А61К9/06 от 15 июля 2004 года.

Практическая значимость работы состоит в предложении для медикаментозной профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов простого и доступного средства в виде мази, содержащей верапамил, и щадящего способа его доставки в рубцовую ткань, что позволило улучшить результаты лечения и качество жизни больных, перенёсших тяжёлую ожоговую травму.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику работы ожогового центра на базе МУЗ ГКБСМП № 1 г. Омска и отделения восстановительной хирургии городской детской клинической больницы № 3 г. Омска.

Апробация работы. Результаты работы доложены на:

- внутрибольничной конференции МУЗ ГКБСМП № 1 г. Омска (2003 г.)

- на заседании общества хирургов г. Омска и Омской области (2004 г.)

- на совместном заседании кафедр хирургического профиля Омской государственной медицинской академии (2005 г.)

Публикации: По теме настоящего исследования опубликовано 4 печатных работы, две из которых - в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Избранная лекарственная форма, содержащая верапамил, представлена в виде мази на гидро-липофильной основе. Она соответствует требованиям локального безболезненного транспорта верапамила в послеожоговые рубцы.

2. Фонофоретическое введение верапамила в рубцовую ткань в сочетании с втиранием мази в зону поражения обеспечивает профилактику образования гипертрофических и келоидных рубцов, а также эффективное их лечение.

выводы

1. Предложенная лекарственная форма в виде мази, содержащей 2535% 0,25%-ного раствора верапамила гидрохлорида в водно-жировой основе обладает выраженным антирубцовым действием при ее применении в сроки от 2-х недель до 6-ти месяцев после эпителизации ожоговых ран.

2. Клинический эффект верапамил-содержащей мази при ее фонофоретическом применении в сочетании с втиранием мази в зону поражения проявляется:

-уменьшением площади рубцовой поверхности; -изменением цвета рубца; -формированием физиологического рубца; -исчезновением болевых ощущений в рубцах; -уменьшением числа образования контрактур; -нормализацией микроциркуляции в рубцовой ткани.

3. Применение верапамил-содержащей мази, по сравнению с общепринятыми препаратами, морфологически характеризуется более ранним структурным созреванием послеожогового рубца, что проявляется в активной смене продуктивных воспалительных реакций на репаративные процессы.

4. Предлагаемая методика позволяет улучшить косметические и функциональные результаты лечения гипертрофических и келоидных послеожоговых рубцов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и лечения гипертрофических и келоидных послеожоговых рубцов рекомендуется локальное применение верапамил-содержащей мази по разработанной нами рецептуре.

2. Оптимальными сроками профилактического и лечебного применения верапамил-содержащей мази являются сроки от 2-х недель до 6-ти месяцев со времени эпителизации ожоговых ран.

3. Путями доставки верапамила в рубцовую ткань рекомендуется лекарственный фонофорез в сочетании с втиранием мази в зону поражения на протяжении курса лечения.

4. Курс лечения состоит из 10-15 фонофоретических процедур, проводимых ежедневно с помощью аппарата УЗТ-1.0ЭУ (частота волны 880 кгц, интенсивность ультразвука 0.2-0.4 вт/см ) по лабильной методике. Площадь излучателя 1-4 см2. Время воздействия на одну зону - 5-7 мин., общая продолжительность процедуры не более 15 минут.