Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-морфологические особенности, лечение и профилактика рубцов лица и шеи у детей

ъ - т ш

На правах рукописи УДК 617-089.844; 616.317:617.528

Резникова

Анна Евгеньевна

Кпинико-морфологические особенности, лечение и профилактика рубцов лица и шеи у детей

14.00.21- Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Центральном Научно-исследовательском Институте Стоматологии МЗ РФ.

Ипполитов В.П., д.м.н., проф., главный врач ЦНИИС.

Берченко Г.Н., д.м.н., проф., зав. лабораторией патологической анатомии

ЦИТО им. Приорова.

Ведущая организация - Тверская государственная медицинская

Защита диссертации состоится "15" декабря 1999 года ъ/У часов на заседании диссертационного совета Д.074.14.01 в Центральном Научно-исследовательском Институте Стоматологии МЗ РФ по адресу: 119840, ГСП-3, Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального Научно-исследовательского Института Стоматологии МЗ РФ (Москва, Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.К. Кречина

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Рогинский В.В. доктор медицинских наук, профессор Шсхтер А.Б.

Официальные оппоненты:

академия.

Актуальность проблемы. Развитие грубых рубцов на коже - одно из частых >сложнешга при повреждениях мягких тканей лица и шеи у детей (Л.А. Золховитинова, 1974, О.А. Пачес, 1986). Они не только вызывают )безображивание, но и приводят к функциональным нарушениям и деформациям различных органов лица и шеи, что особенно опасно в детском возрасте. Такие рубцы вызывают нарушение роста и развития лицевого скелета и с трудом тоддаются лечению. Кроме того, они приводят к психо-эмоциональным расстройствам и нарушению социальной адаптации.

В настоящее время нет четкой концепции профилактики и лечения рубцов лица 1 шеи у детей. Отсутствует общепризнанная клинико-морфологическая слассификация (Т.В. Проценко, 1984; В.В. Шафранов, 1999; Ю.Миггау, 1981). Не шределены показания и противопоказания к применению консервативных методов гечения рубцов. Нет четких данных, объясняющих формирование патологических зубцов после плановых хирургических вмешательств. Не освещены возрастные 1спекгы развития, формирования и лечения рубцов, сроки хирургического шешательства.

В последние годы изменилась структура детского травматизма. Увеличилось соличество дорожно-транспортных происшествий, огнестрельных и ножевых ранений, укусов собак (В.П. Немсадзе, 1998). Поэтому первичная медицинская гомощь оказывается в стационарах общехирургического профиля. На первом месте ;тоит сохранение жизни маленького пациента, нередко в этих случаях нарушаются тринципы хирургической обработки ран на лице.

Не менее важной является и проблема реабилитации детей после реконструктивных операций по поводу врожденных пороков челюстно-лицевой )бласти. Патологическое рубцевание в результате индивидуальных особенностей и 1еадекватного лечения ребенка может значительно снизить эффект хирургического шешательства.

Наиболее серьезные функциональные нарушения, плохо поддающиеся соррекции, вызываются келоидными и гипертрофическими рубцами К.Ф.Сибилева, 1964, Л.А. Болховитинова, М.Н. Павлова, 1976, Т.В. Проценко,

1984, A.A. Осипов, 1992). В литературе последних лет уделяется больше внимание разработке эффективных методов лечения детей с патологическим типами рубцов, однако, применяемые в настоящее время методы далеко не всегл дают хорошие результаты (В.В. Шафранов, 1999, J. Dixon, R. Rotering, 1984, S. Ahí W. Monaíb, 1991, M. Gold, 1994). Правильная оценка эффективности различны методов лечения часто затруднительна из-за отсутствия гистологическог подтверждения диагноза. До сих пор окончательно не решен вопрос целесообразности разделения патологических рубцов на келоидные гипертрофические (В.Н. Романенко, О.И. Николаенко, Т.В. Проценко, 198¿ P.S.Baur, 1976; L.D.Ketchum, 1974; R.J.Eddy, 1987, E. Beausang, H. Floyd, 1998). Be вышесказанное побудило нас провести данное исследование.

Цель исследования: повысить эффективность профилактики и лечения рубцо у детей при различных видах повреждений кожи лица и шеи на основани изучения клинико-морфологических особенностей их формирования.

Задачи:

1) Изучить клинические проявления, гистологические, гистохимические электронномикроскопические особенности рубцов лица и шеи у детей.

2) На основании полученных данных разработать их клинико-морфологическу: классификацию.

3) Выявить факторы, влияющие на возникновение патологических рубцов Рубцовых деформаций и разработать способы их устранения.

4) Провести анализ хирургических и терапевтических методов лечения определить клинические показания к различным методам лечения и профилактик рубцов.

5) Разработать алгоритм лечения детей с различными видами рубцов.

Научная новизна: Впервые выполнено комплексное исследование п

диагностике и лечению различных видов рубцов лица и шеи у детей. Разработан их клинико-морфологическая классификация.

Впервые установлены клинико-морфологическис дифференциально диагностические критерии келовдных и гипертрофических рубцов, представлен!

данные о различии их происхождения. Показаны клинико-морфологические различия двух типов (стадий) келоидных рубцов.

Впервые введены в классификацию и дана клинико-морфологическая характеристика эмбриональных рубцов у детей.

Впервые проведено профилактическое лечение у большой группы детей после эперативных вмешательств, проведено комплексное лечение детей с патологическими рубцами с применением пограничных лучей Букки, наружной мазевой терапии, массажа, гимнастики, силиконового пластыря. Впервые в комплексе лечения и профилактики кожных рубцов применены различные модификации препаратов КЕРАТАН.

Разработан алгоритм лечения различных видов рубцов лица и шеи у детей.

На основании оценки отдаленных результатов доказана целесообразность дифференциального комплексного лечения и профилактики различных видов рубцов с учетом их гисто-морфологического типа.

Показано, что правильно выбранная методика и алгоритм лечения позволяют цобиться хороших стойких результатов детей с патологическими рубцами и в результате профилактических мероприятий снизить процент формирования грубых, патологических рубцов в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы. Разработаны клинико-морфологические критерии классификации различных видов рубцов, алгоритм лечения и профилактики в зависимости от их вида, что обеспечивает хорошие ближайшие и этдаленные результаты, предупреждает рецидивирующий рост рубцов. Разработанный комплексный метод лечения и профилактики рубцов лица и шеи относится к неинвазивным методам, хорошо переносится детьми, легко применим в домашних условиях и требует посещения специализированного учреждения лишь >дин раз в 1,5 месяца, что составляет большое удобство для родителей и пациента.

Доказан высокий эффект нового препарата КЕРАТАН для лечения и профилактики рубцов и разработана методика его применения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании l-i международного симпозиума: «Актуальные проблемы комплексного лечения реабилитации детей с врожденной краниофациальной и нейропатологией (Москва, 1996); съезде патоло1-оанатомов России (Москва, 1997); Ш-е международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Сашет-Петербур 1998); Ш Всероссийской научно-практической конференции стоматологе (Москва, 1999); 17th European Congress of pathologists (Barcelona - 1999).

Диссертационная работа была апробирована на совместном заседали сотрудников отделения детской челюсти о-лицевой хирургии ЦНИИС, отделени восстановительной и микрососудистой хирургии головы и шеи ЦНИИС, отделени детской челюстно-лицевой хирургии ДБ св. Владимира 21 июля 1999 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страница; машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практически: рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 11 таблицами, 5< рисунками. Указатель литературы включает 214 источников (105 отечественных i 109 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты комплексного обследования, лечения i профилактики 279 детей с Рубцовыми процессами лица и шеи в возрасте от 4-: месяцев до 16 лет. Огдаленные результаты прослежены от 0,5 до 3 лет.

Таблица 1.

Возраст (в годах) от 0 До 1 От 1 ДоЗ отЗ до б от 7 до 11 от 12 до 16 Всего средний возраст

вид рубца

Келоидные 5 12 13 23 35 88 8,9

Гипертрофические 2 5 5 16 8,8

Глубокие Втянутые 1 8 6 5 22 6,1

Плоские Деформирующие S 14 И 37 8,1

Эмбриональные 1 2 И

Формирующийся 34 16 18 18 28 114 6,6

Всего 40 43 56 55 85 279

Все больные были разделены на две основные группы: в первую группу вошли дети, получавшие лечение по поводу грубых рубцов и рубцовых деформаций, что составило 165 наблюдении; во вторую группу вошли дети, которые получали профилактическое лечение, численность ее составила 114 наблюдений. Из них девочек - 142, мальчиков -137. Дети до года составили 15%, от 1 года до 7 лет -35%, а после 7 лет - 50%.

Распределение вида рубцов в зависимости от этиологии. Таблица 2.

Вид рубца Келоидный гипертрофический втянутый деформирующий эмбриональный формирующийся Всего

Причина

Автотравма 6 2 4 12

Травма 16 1 2 4 41 64

Укус собаки 7 12 1 16 36

Ожоги 15 9 24

Огнестрельные ранения 2 2

Экстр, операции 1 1 1 3

Плаи.опе рации 26 1 3 11 41

Врожденные Пороки развития 3 3 29 36 71

Гем-лимфангиомы 6 5 1 6 18

Пигментный невус 2 1 3

Эмбриональный тяж шеи 2

Хронический гиперпластический остеомиелит 3 3

По этиологии основную массу детей с грубыми рубцами и Рубцовыми деформациями составили больные с посттравматическими процессами - 138 человек (48,2%), из них с Рубцовыми деформациями после автотравмы - 12, после резанных и ушибленных ран - 64, после укусов собак - 36, после термических ожогов - 24, причем 60,8% посттравматических рубцов приходится на детей старше 7 лет, 35,5% - на детей от 1 до 7 лет, а 3,7% - на детей до года. Детей с Рубцовыми деформациями после воспалительных процессов было - 11 (3,9%), с рубцами после плановых операций - 138 (49%) из них с Рубцовыми деформациями - 43 (15,4%).

Таким образом, для сопоставления клиники и лечения детей с рубцами мы выделили две основные группы: группу профилактики (дети с формирующимися

рубцами), группу лечения. В свою очередь, внутри второй группы были выделень: следующие подгруппы: пациенты с келоидными рубцами, гипертрофическими рубцами, глубокими втянутыми рубцами, плоскими деформирующими г эмбриональными рубцами.

Клиническое обследование детей проводилось по обычной схеме: сбор анамнеза осмотр, при котором оценивались: размеры, характер поверхности, цвет рубца локализация рубца, направление относительно линий напряжения кожи. Пр» пальпации обращали внимание на плотность рубцовой ткани. Выявлял клинические и функциональные нарушения.

Для морфологического исследования был изучен 51 биоптат кожи лица и шеи взятый у 42 пациентов. Все рубцы были разделены по клиническим признакам № следующие 5 групп.

Распределение рубцов по морфологическим группам Таблица 3.

Вид рубца Количество биоптатов

Простые, нормотрофические

Плоские линейные и деформирующие 9

Глубокие втянутые 16

Эмбриональные 8

Патологические

Гипертрофические 7

Келоидные 11

Всего 51

Послеоперационные рубцы иссекались полностью - в пределах здоровых тканей обширные послеожоговые рубцы или рубцы после склеро- и криотерапи иссекались частично. После иссечения образцы ткани отмывались физрастворо\ фиксировались в 70° растворе спирта в течении 3-4 суток, заливались в парафш Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином но Ван-Гизон для изучения коллагеновых волокон и фуксилином по Унна для изучени эластических волокон. Применялись гистохимические окраски: толуидиновьи синим для выявления кислых гликозаминогликанов, РАБ-реакцией на гликоген гликопротеины, реакцией Браше на РНК и реакцией Фельгена на ДНК.

Для объективной сравнительной морфологической характеристики рубцов использована пятибалльная система оценки Зв-ми выделенных нами признаков

рубцового процесса:

1. Эпидермис 5.2. юные и функционально

1.1. Сглаженность сосочков активные клетки

1.2. Дистрофические 5.3. зрелые и умеренно активные

изменения клетки

1.3. Гиперплазия 5.4. неактивные фиброциты

1.4. Атрофия 5.5. крупные, атипичные,

2. Коллагеновые волокна гигантские клетки

2.1. Параллельное 5.6. дистрофические формы

расположение фибробластов

2.2. Беспорядочное 6. Узлы незрелой ткани ( зоны роста )

расположение 7. Инфильтрат

2.3. Узловатая структура 7.1. Общее содержание макрофагов

гл. плотность упаковки (гистиоцитов)

2.5. фуксинофильность 7.2. Общее содержание

2 6. тонкие волокна лимфоцитов

2.7. толстые волокна 7.3. Плазматические клетки

2.8. степень набухания 7.4. Периваскулярные

2.9. деструкция, лимфогистиоцитарные инфильтраты

фрагментация 8. Тучные клетки

2.10. гиалиноз 8.1. Общее содержание

з. Эластические волокна 8.2. Дегрануляция

3.1. общее количество 8.3. Вакуолизация

3.2. фрагментация 9. Сосуды

4. Поотеогликаны 9.1. Общее содержание

5. Фибробласты 9.2. Эндоваскулит

5.1. общее содержание 9.3. Периваскулит

9.4. Микроциркуляторные

нарушения

9. г. Облитерация просвета

Каждый признак оценивался раздельно: 0 - нет отличий от интактной кожи, 1

слабо выраженный, 2 - умеренно выраженный, 3 - выраженный, 4 - максимально выраженный в рубцах признак. Затем баллы признаков суммировались у всех больных каждой группы.

Электронно-микроскопическое исследование проведено на 8-ми рубцах (4-х гипертрофических и 4-х келоидных). Ткань фиксировалась в глутаральдегиде и тетроксиде осмия, заливалась в аракдит. Срезы изготавлялись на ультратоме ЬК1М,

окрашивались в уранилацетате и окиси свинца, просматривались и фотографировались на электрошюм микроскопе JEM-100B.

На этапах лечения (консервативного и хирургического) и далее в процессе катамнестического наблюдения, помимо клинико-анамнестических, морфологических методов исследования, выполнено так же фотографирование больных, проведена статистическая компьютерная обработка полученных данных. Для компьютерной реализации статистического анализа использовались две программы статистического пакета BMDP: 1). Программа непараметрической статистики 3S; 2). Программа пошагового дискриминантного анализа 7М. Задачей компьютерного анализа было: 1) выявление морфологических признаков, которые имеют наиболее значимые статистические отличия в разных типах изученных нами рубцов, 2) выделение набора признаков наилучшим образом позволяющего различать группы рубцов и 3) объективно (только по набору признаков без априорного разделения на группы) выявить различие или близость структуры рубцов.

Опираясь на морфологические данные в клинике разработан алгоритмически! подход к лечению и профилактике различных видов рубцов. Проводите] следующий комплекс профилактических и лечебных мероприятий:

1) обработка рубцов жирными увлажняющими питательными кремами,

2) проведение давящего точечного массажа на рубец,

3) лечебная мимическая гимнастика,

4) лечение ультрамягкими рентгеновскими лучами (лучи Букки),

5) различные модификации препаратов KEP AT АН,

6) силиконовый пластырь,

7) носовые вкладыши из быстротвердеющей пластмассы,

В) С02 лазер - "Скальпель-1".

Наружная мазевая терапия начиналась сразу после полного заживления рань Массаж и гимнастику начинали через 7 дней после снятия швов.

Первый сеанс Букки-терапии проводился сразу после снятия швов. При лечении келоидных, деформирующих, втянутых рубцов сеансы проводились с интервалом в 1,5 месяца. За один курс лечения проводилось от 2 до 10 сеансов.

КЕРАТАН - высокоочищенная растворимая форма белка кератина. Порошок или присыпка КЕРАТЛН применялись при лечении длительно незаживающих ран кожи и слизистой. Биоадекватность КЕРАТАНА к эпидермису рационализирует процесс моделирования репарации раны. Наблюдения показали, что сроки полного заживления ран сокращаются в среднем на 40 - 70%. Для лечения келоидных рубцов использовался восстанавливающий крем КЕРАТАН с лидазой.

Помимо описанных методик в комплексе лечения келоидных рубцов использовался английский пластырь "Cica-Care" фирмы "Smith &Nephey" - повязка из силиконового геля. Кроме этого, для лечения и профилактики образования грубых рубцов мы использовали различные способы давления: носовые вкладыши из протакрила, гипсовые или пластиковые лангеты (повязки, воротники).

Для испарения неактивных (старых) келоидных рубцов мы использовали С02 лазер - "Скальпель-1".

Все описанные выше методики мы применяли в комплексе.

Результаты собственных исследований.

Группу профилактики составили 114 детей с формирующимися, плоскими рубцами после плановых пластических и реконструктивных операций. В основном это дети после первичной ринохейлопластики или ушивания ран различной этиологии и локализации. Такой выбор больных связан с тем, что именно у этих детей мы можем проследить отдаленные результаты.

К плоским деформирующим (нормотрофическим) рубцам (39 наблюдений) мы относим простые плоские рубцы, вызывающие деформацию окружающих тканей. Это дети после тяжелой сочетанной травмы или после обширных первичных пластических операций. Средний возраст существования рубцов составил 5.8 лет.

Глубокими втянутыми рубцами мы называем рубцы, вызывающие деформацию не на поверхности кожи, а перпендикулярно ей, то есть на глубже лежащих слоях

клетчатки и мышц. Такие рубцы были отмечены у 22 пациентов, не получавших профилактических процедур, обратившиеся в клинику во время концентрической фазы рубцевания, причем чаще всего они связаны с нарушением оперативной техники или какими-либо осложнениями раневого процесса. Необходимо подчеркнуть, что в 45,5% случаев втянутые рубцы локализовались в области щеки, в 27,3% - в проекции верхней и нижней губы. Можно предположить, что втянутые рубцы чаще формируются в местах, имеющих большой массив мышечной ткани и не имеющих под собой плотного костного каркаса. Средний возраст рубцов, с которыми обратились пациенты для лечения, составил 1.5 месяца.

Дети с гипертрофическими рубцами были представлены группой в 16 человек, эту группу составили, дети с послеожоговыми рубцами - 68,75% (11 детей), а также после крио-, склеро- и лазеротерапии гемангиом. Средний возраст существования рубцов на момент обращения к нам в клинику составил 3.2 лет.

Келоидные рубцы отмечались у 88 детей, средний возраст этих детей составил 9 лет (причем 69% приходилось на 8-14 лет). Эти рубцы отмечались, в основном, у детей с осложненным течением раневого процесса, отсутствием ранней профилактики и лечения свежих рубцов. Срок существования рубцов в среднем составил 6.6 месяца.

Необходимо остановиться на некоторых клинических особенностях развития гипертрофических и келоидных рубцов. Гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы пораженной поверхности кожи, более тою в результате сморщивания он даже занимает меньший участок, чем первоначальная рана. Чаще всего он возникает на месте обширного полнослойного повреждения кожи и более глубоких слоев мягких тканей. Не имеет четких границ. Поверхность рубца матовая, неровная, часто отмечается гиперкератоз, изъязвления. Рубец довольно плотный на ощупь, но не упругий. Гипертрофические рубцы образуются сразу после заживления ран, т.е. значительно раньше, чем келоидные.

В отличие от гипертрофических, келоидный рубец может возникать как на месте полнослойного дефекта, так и на месте незначительного поверхностного повреждения кожи. Он характеризуется длительным распространяющимся ростом,

значительно приподнят над поверхностью кожи, имеет четкие границы. Поверхность его гладкая, блестящая, цвет может варьировать от ярко-розового, багрово-цианотичного до коричнево-розового, плотный, упругий. Келоиды сопровождаются мучительным зудом, жжением, болью.

При возникновении келоидов, между заживлением раны и видимым ростом рубца проходит определенный период времени (период «покоя» рубца), составляющий 3-4 недели. Обычно через 1-1,5 года рост келоида замедляется и постепенно прекращается. Однако полного самостоятельного рассасывания рубца мы не наблюдали.

Результаты морфологических исследований Морфологическое изучение кожных рубцов лица и шеи у детей показало значительные различия между простыми (нормотрофическими) и патологическими рубцами, а так же между гипертрофическими и келоидкьши рубцами.

Простые рубцы были представлены неглубокими плоскими линейными и деформирующими рубцами и глубокими втянутыми рубцами, захватывающими подлежащие ткани. В группе плоских рубцов продолжительность рубцового процесса составляла от 1,5 до 12 лет, т.е. они относятся к окончательно сформированным рубцам. В таких рубцах нами не обнаружены признаки незрелой соединительной ткани. Рубцовая ткань отличается слабой васкуляризацией, небольшим количеством функционально неактивных клеток (фибробластов), продольной ориентацией и плотной упаковкой коллагеновых волокон, немногочисленностью коллагеновых волокон.

Глубокие втянутые рубцы по морфологическим признакам принципиально не отличаются от плоских, что позволяет отнести их к обычным (простым) рубцам. Статистически достоверные различия между ними обнаружены только в менее упорядоченной архитектонике коллагеновых волокон. Подобные изменения связаны, вероятно, с условиями биомеханических воздействий на рубцовую ткань. Таким образом, простой (нормотрофический) рубец является следствием неполной

заместительной регенерации кожи (субституции) при полнослойном, но сравнительно не обширном ее дефекте.

К глубоким кожным рубцам по структуре приближаются изученные нами так называемые "эмбриональные" рубцы, т.е. фиброзно-рубцовая соединительная ткань, сформировавшаяся в эмбриональном и неонатальном периоде. Эта ткань, как и в глубоких рубцах, захватывает глубжележащие мышцы, но, кроме того, переходит на слизистую оболочку' верхней ¡убы. От простых кожных рубцов по морфологическим особенностям она отличается: выраженной гиперплазией и дистрофией эпителия слизистой оболочки и кожи губы; усиленной васкуляризацией и метаболической активностью ткани, преобладанием зрелых фибробластов с умеренной активностью над неактивными фиброцитами; повышенным содержанием протеогликанов; хронической воспалительной реакцией.

Патологические рубцы были представлены гипертрофическими и келоидными рубцами. До настоящего времени нет единого мнения о том, являются ли они стадиями одного патологического процесса, либо имеют различные этиологию, патогенез и морфологию. Наше гистохимическое и ультраструктурное исследование позволяет твердо присоединиться ко второй точке зрения. В отличие от простых рубцов, в обоих типах патологических рубцов отмечается сравнительная незрелость соединительной ткани, преобладание гиперпластических процессов (рост фибробластов) над инволютивными и продукции коллагена над его катаболизмом. Именно эти общие черты являются источником нечеткой дифференциальной диагностики, а так же причиной того, что ряд исследователей, особенно зарубежных, не разделяют гипертрофические и келоидные рубцы, рассматривая их как варианты одного процесса.

Важнейшей отличительной особенностью гипертрофических рубцов от нормотрофических в основном является меньший диаметр коллагеновых волокон, увеличенное содержание кислых гликозаминогликанов (ГАГ), повышенная васкуляризация; увеличение количества фибробластов и содержания РНК в клетках, преобладание активных фибробластов над неактивными фиброцитами,

наличие юных и делящихся клеток. Коллагеновые волокна имеют, в основном, продольную ориентацию, что в целом свидетельствует о влиянии биохимических условий на формирование рубца, о сохранении обычного векторного фибрилло- и фиброгенеза. В целом гипертрофический рубец но гистологической структуре близок к сравнительно незрелой соединительной ткани, возникающей после заживления раны.

Основными ультраструктурными особенностями гипертрофических рубцов являются: 1) выраженная биосинтетическая активность фибробластов, 2) наличие большого количества специфической сократательной формы фибробластов -миофибробластов, в цитоплазме которых обнаруживаются пучки миофиламентов. Эти клетки обуславливают контракцию рубцовой ткани.

Изученные нами келоидные рубцы были разделены по морфологическим критериям на фибробластические (или активные, растущие) и фиброзные (или неактивные, стабильные, "старые") рубцы. Подобное деление представляется вполне обоснованным, т.к. уже после морфологической атрибуции, мы и в клинике на больных смогли отличать растущие и "старые" неактивные виды келоида по ряду признаков. Кроме того оказалось, что все рубцы фибробластического типа имели значительно меньшую длительность существования (до 6-ти мес), в то время как рубцы фиброзного типа существовали от 9 месяцев до 2,5 лет. Оба эти типа келоидов являются последовательными стадиями одного процесса и имеют ряд одинаковых морфологических признаков, достоверно отличающих их от гипертрофических рубцов: четкое отграничение от окружающей ткани и от эпидермиса; узелковая структура рубца; кольцевидная и аркадная структура коллагеновых волокон в узлах, наличие в рубце атипичных и гигантских форм фибробластов; наличие "зон роста", т.е. узлов незрелой ткани, полное отсутствие эластических волокон; усиление лимфо-гистиоци тарной и плазматической инфильтрации (хронического воспаления).

Сходные черты келоидных рубцов фибробластического и фиброзного типа не снимают определенных отличий между ними, связанных со стадийностью процесса. В "старых" рубцах в отличие от растущих: 1) уменьшены

гиперпластическис и усилены атрофические процессы в эпидермисе; 2) уменьшено содержание фибробластов, особенно юных и атипичных форм, снижены васкуляризация, метаболизм и пролиферативная активность ткани; 3) уменьшены в числе и размерах или отсутствуют "зоны роста", т.е. узлы незрелой растущей соединительной ткани; 4) зрелые и склерозированные узлы преобладают над незрелыми и созревающими; 5) уменьшается содержание тонких и увеличивается содержание толстых коллагеновых волокон; 6)уменьшастся резорбция коллагена и цикличная перестройка рубца; 7) усиливается апоптоз фибробластов.

Элегаронно-микроскопически в келоидных рубцах помимо активно синтезирующих коллаген фибробластов, имеется много юных незрелых форм фибробластов. Кроме того, обнаружен феномен фиброклазии, т.е. фагоцитоз фибробластами коллагеновых волокон. Определяется так же выраженный внеклеточный лизис коллагеновых фибрилл.

Таким образом, патологические рубцы могут считаться проявлением дисрегенерации. Различия между гипертрофическими и келоидными рубцами заключаются з том, что в первом случае основным содержанием процесса является гиперплазия соединительной ткани на основе дисрегуляции ее роста. При этом важнейшими предпосылками являются большие размеры и глубина раневого дефекта, при которой затянувшийся раневой процесс создает условия для нарушения эпителиально-стромальных, межклеточных и коллаген-клеточных взаимодействий. Во втором случае основой процесса является локальная дисплазия соединительной ткани рубца, связанная влиянием генетических, эндокринно-вегетативных, иммунных или других факторов. Размеры дефектов, при этом принципиальной роли не играют.

Результаты компьютерно-статистической обработки данных.

Для статистической обработки, полученных при световой микроскопии морфологических данных, из 38-ми признаков были выделены 17 основных, наиболее значимых признаков. После подсчета средних в 5-ти группах по всем 17 признакам. Для подтверждения значимости различий между группами по

выбранным признакам, была использована обработка с помощью 2-статистики. Обнаружено, что больше всего различий наблюдается между группой глубоких и группой келоидных рубцов (по 11 признакам из 17), так же много различий между обычными и келоидными рубцами (по 10 признакам), между обычными и эмбриональными (по 7 признакам), по 5-ти признакам значимы различия между келоидными и эмбриональными, между глубокими и гипертрофическими, значимые отличия гипертрофических рубцов от келоидных получены по четырем признакам (п2-3, п5-5, пб, п2-1).

Дискриминантный анализ позволяет по заданному множеству наблюдений, каждое из которых описывается набором признаков, и априорному разбиению их на группы построить «решающее правило» для определения к какой группе принадлежит некоторое новое наблюдение. (Наблюдение задается значениями своих признаков). Дискриминантный анализ проводит в разбиение пространства наблюдений на несколько частей, наилучшим образом разделяющих наблюдения в соответствии с заданными группами.

Результаты применения днскриминантного анализа. Таблица 4.

Группа Плоские Глубокие Гипертрофические келоидные эмбриональные

Объем 9 16 7 11 8

o(l)j3n2 1 12.92485 10.03745 11.21013 5.95574 9.34117

a(2)j 4 n2 2 9.79831 10.90037 8.52328 3.88856 10.18525

a(3)j 7 пЗ 1 4.76259 5.69509 0.52887 -3.82208 6.50123

a(4)j 10n5 2 0.64609 0.55237 7.83425 3.49535 3.46902

a(5)j 11 n5 3 0.45551 -1.00482 4.85221 7.45964 5.21751

cx(6)j 13 пб 2.13787 2.76884 -4.24303 2.97263 0.01592

Const pj 30.6476 -25.51468 -34.04244 -19.94985 -3637724

Для того, чтобы определить к какой группе относится данный рубец необходимо:

1. определить значения всех признаков по 5-ти балльной шкале;

2. рассчитать для каждой группы классификационную функцию:

)

3. группа, для которой значение классификациогаюй функции является максимальным и есть искомая группа.

.+_______+______+......,+.......+.............+.......+.......+•.......+.......+.___..+.......+.......+.......

4 + +

3 + +

1С

о

1С

2 + Э +

С

А - |С Б

N

0 - (С. и

N 1 + 4 * 2 +

1 • К Р 8

с - (С. * * -

А 1 -

ь - ^ р

О + +

V - Р -

А »

И - К Е

I К. Б -

А -1 + Е +

В -Ь

К - Н Е

5

-2 + + г - з

Е

н к

-3 + Е +

Н

-4 + Н +

-5 + +

.+_____+_______+______+_______+„.....+.......+.......+...___+„.....+.......+.......+._____+_____+.._..

-7-5-3-1 1 3 5

-8 -6 -4 -2 0 2 4

1 (в) - плоские, 2 (О) - глубокие, 3 (Н) - гипертрофические, 4 (К) - келоидные, 5 (Е) - эмбриональные.

Как видно из графика и таблицы келоидные рубцы резко отделяются от остальных групп рубцов, плоские очень близки к глубоким, а гипертрофические к эмбриональным. Этот вывод, на наш взгляд, хорошо согласуется с выводами из описательного морфологического анализа.

Результаты клинических исследований В нашей группе профилактики всем детям проводился следующий комплекс мероприятий, который заключался в Букки терапии, наружной мазевой терапии, массаже и гимнастике. Через 1 месяц после первого сеанса рентгенотерапии проводился повторный осмотр пациента, на котором определялись показания к дальнейшему проведению Букки терапии. У 93-х детей профилактика заняла не более 3-х месяцев, то есть им было проведено 1-2 сеанса Букки терапии. В 21 случае профилактика заняла 4,5 - 8 месяцев и проводилось 3-5 сеансов Букки терапии. Учитывая тот факт, что нормальный рубец формируется около 6-12 месяцев, пациенты продолжают обработку рубцов жирными кремами еще несколько месяцев после прекращения Букки терапии. Проведение профилактики не дает 100% гарантии невозможности развития патологического рубца, а только тормозит его рост. Поэтому мы наблюдаем наших пациентов один раз в месяц даже после окончания проведения профилактики. Ни у одного ребенка не было отмечено роста патологического рубца. Отдаленные результаты прослежены от 1 года до 2.5 лет.

Зависимость истодов лечения от вида рубца. Таблица 5.

Метод лечения Консервативное Хирургическое Всего

Вид рубца

Келондные 88 23 88

Гипертрофические 14 16

Втянутые 22 22

Деформирующие 37 37

Эмбриональные 2 2

Всего 110 76 165

Всем детям в группе глубоких втянутых рубцов было проведено комплексное консервативное лечение, в которое кроме обычной схемы включался массаж окружающих тканей. У всех детей отмечалось выздоровление.

Практически всем детям с плоскими деформирующими рубцами было выполнено корригирующее оперативное лечение, с последующей профилактикой образования грубых патологических рубцов по принятой методике.

Лечение больных с гипертрофическими рубцами одна из наиболее сложных задач. Никакие консервативные мероприятия к успеху не приводят. Лечение

полностью сводится к различным видам пластики, чаще многоэташюй. В это1 группе 14 детям было выполнено оперативное лечение. В 10 случаях был« выполнено иссечение рубцов с пластикой местными тканями, пластик скользящими перемещенными лоскутами с грудной стенки н боковых поверхносте] шеи (1), замещение рубцов передней и боковой поверхности шеи трапециевидны» лоскутом на сосудистой ножке (1); устранение субтотального дефекта носа 1 рубцовой деформацией лица реваскуляризированным лучевым лоскутом (2). Все! детям после каждого этапа хирургического лечения проводилась профилактик образования грубых рубцов по принятой методике.

Из 16 детей с гипертрофическими рубцами полностью вылечены четверо. Эт дети с рубцами незначительных размеров, которым было выполнено полно иссечение рубцов с закрытием дефекта местными тканями. У четырех детей послеожоговыми Рубцовыми деформациями отмечался хороший результат леченш но им еще планируются последующие этапы хирургического лечения. У пятеры детей с Рубцовыми деформациями результаты лечения хорошие, но возможно ростом ребенка потребуется дальнейшая незначительная коррекция. В одном случа мы считаем результат удовлетворительным.

Лечение келоидных рубцов далеко не всегда приводит к желаемому результату Эффект зависит от своевременно и правильно начатого лечения. Метод лечени выбирается в зависимости от давности существования рубца, его локализацш распространенности, наличия функциональных нарушений.

Консервативное лечение детей с келоидными рубцами проведено все пациентам. Оно применялось как самостоятельный метод лечения, как подготовка дальнейшему хирургическому лечению и с профилактической целью пос; оперативного лечения. Рассчитывать на успех консервативного лечения можг только при сроке существования рубца не более 9-12 месяцев.

Лечение «старых» неактивных келоидов необходимо начинать с лазерного ш крио испарения при малых их размерах или с хирургического лечения обязательной последующей профилактикой келоидообразования.

В клинике больным для лечения келондных рубцов применялся комплекс консервативных мероприятий, в который помимо Букки терапии, давящего массажа и лечебной мимической гимнастики входило применение крема КЕРАТАНа с лндазой и силиконового пластыря. Данный комплекс консервативных мероприятий мы считаем весьма удобным в детской практике, так как он наименее шшазивеи. Практически все мероприятия проводятся в домашних условиях.

Показанием к хирургическому лечению детей с "молодыми" келоиднымн рубцами являются выраженные функциональные нарушения, а также деформации окружающих мягких тканей. Хирургическое лечение применили у 23 детей. Из них у 13 пациентов келоидные рубцы были иссечены на последующих плановых этапах оперативного лечения. В 5 случаях как предварительное лечение было использовано лазерное испарение. Одному ребенку было выполнено иссечение рубцов с последующей пластикой дефекта реваскуляризированным торако-дорзальным лоскутом. После полного курса консервативного лечения 4 детям было выполнено иссечение плоских рубцов с пластикой местными тканями. Всем детям этой группы после хирургического лечения проводился комплекс профилактических мероприятий.

Полное выздоровление отмечалось у 61 больного, у остальных 27 лечение продолжается, однако отмечается явная положительная динамика.

Таким образом, проведенные нами клинико-морфологические сопоставления доказывают целесообразность разделения кожных рубцов на простые, к которым относятся плоские линейные, глубокие втянутые и эмбриональные рубцы и патологические, к которым в свою очередь относятся келоидные и гипертрофические рубцы. Данное разделение позволило нам разработать алгоритмический подход к лечению различных типов рубцов и тем самым значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с рубцами и Рубцовыми деформациями лица и шеи.

ВЫВОДЫ

1. Рубцы лица и шеи, многообразные по форме и структуре, по клиническим и морфологическим признакам могут бьтгь подразделены на следующие группы:

патологические, к которым относятся - келоидные и гипертрофические, и простые нормотрофическис, к которым относятся - плоские (поверхностные) линейные и деформирующие, глубокие втянутые и эмбриональные.

2. Келоидные рубцы у детей наиболее часто возникают в пубертатном периоде как после травмы или хирургических вмешательств, так и после минимального поверхностного повреждения кожи. Характерная локализация - нижние отделы лица и шея. Они характеризуются тенденцией к длительному распространенному росту, четкими границами, типичной клиникой. Лечение келоидных рубцов должно быть комплексным.

5. Характерными (патогномоничными) морфологическими признаками келоидного рубца являются: узелковая структура ткани, кольцевидная и аркадная структура коллагеновых волокон, наличие юных атипичных и гигантских фибробластов, незрелой ткани - "зон роста", резорбция коллагена фибробластами (фиброкластами), отсутствие эластических волокон.

4. Келоидные рубцы по морфологическим признакам подразделяются на фибробластические и фиброзные, которые являются разными стадиями одного процесса. Клинически эти две формы различаются по цвету, плотности, качеству поверхности и высоте.

5. Гипертрофические рубцы возникают на месте обширных полнослойных повреждений кожи, никогда не распространяются за пределы пораженной поверхности кожи, не растут, не имеют четких границ. Практически не поддаются консервативному лечению.

6. По морфологическим признакам гипертрофические рубцы близки к келоидным увеличенным содержанием, повышенной метаболической активностью и пролиферацией фибробластов, увеличением содержания кислых ГАГ, усиленной васкуляризацией. Отличительными признаками являются продольное расположение коллагеновых волокон, отсутствие узлов, атипичных и гигантских клеток, наличие эластических волокон. В основе образования гипертрофических рубцов лежит гиперплазия соединительной ткани, возникающая в следствие диерегуляции ее роста, а келоидного рубца - локальная дисплазия

соединительной ткани в результате действия генетических, эндокринно-вегетативных, иммунных и других факторов.

7. Глубокие втянутые рубцы формируются в результате нарушения техники ушивания раны или после осложненного течения раневого процесса. Хорошо поддаются консервативному лечению (при ранних сроках заболевания). Старые, ранее не леченные глубокие рубцы требуют хирургической коррекции, с последующим профилактическим лечением.

Плоские деформирующие рубцы или рубцовые деформации образуются после обширных первичных пластических плановых или экстренных операций. Лечение их только хирургическое, с последующей профилактикой. По морфологическим признакам плоские деформирующие и глубокие втянутые рубцы отличаются от патологических рубцов преобладанием метаболически неактивных фибробластов, сниженной васкуляризацией, зрелостью соединительной ткани и инволютивными изменениями.

8. Эмбриональные рубцы развиваются в результате дефекта эмбрионального развития. По морфологическим признакам эмбриональные рубцы отличаются от плоских и глубоких рубцов выраженной гиперплазией и дистрофией эпидермиса и эпителия слизистой, усиленной васкуляризацией и метаболической активностью ткани, повышенной активностью клеток, воспалительной пролиферацией ткани. Эти рубцовые ткани во время операции подлежат иссечению.

9. Современными и наименее инвазивными консервативными методами лечения и профилактики рубцов у детей являются Букки терапия, давящий массаж, мимическая гимнастика, применение увлажняющих, питательных кремов и препаратов КЕРАТАН, использование силиконового пластыря. Лучшие результаты лечения и профилактики дают раннее применение выше перечисленного комплекса мероприятий.

10."Молодые" растущие келовдные рубцы и глубокие втянутые подлежат комплексному консервативному лечению, однако келоидные рубцы, вызывающие функциональные нарушения требуют хирургической коррекции с

дальнейшим консервативным лечением. Лечение же "старых" неактивных келоидов необходимо начинать с различных хирургических методов, с обязательной последующей профилактикой.

Практические рекомендации.

1. Для точного определения вида рубца (при затруднении постановки клинического диагноза) кроме клинического обследования необходимо проведение морфологического исследования.

2. С целью предотвращения развития грубых патологических рубцов лица и шеи у детей рекомендуется проведение следующего комплекса лечебно-профилактических мероприятий: Букки терапия, давящий массаж, мимическая гимнастика, применение увлажняющих, питательных кремов и препаратов КЕРАТАН, использование силиконового пластыря.

3. Лучшие результаты лечения и профилактики дают раннее применение выше перечисленного комплекса мероприятий. Проведение профилактических мероприятий необходимо начинать после хирургического лечения в ближайшие 7-10 сугок.

4. Букки терапии подлежат келоидные рубцы у детей всех возрастных групп с косметическими дефектами и функциональными нарушениями, а так же с целью комбинированного лечения (хирургическое вмешательство и Букки-терапия).

5. Лечение гипертрофичеких, эмбриональных и плоских деформирующих рубцов сводится к различным методам кожной пластики. Ткань таких рубцов подлежит иссечению и не может быть использована, как пластический материал.

6. Выбор метода хирургического лечения зависит от вида и размера рубца. При небольших размерах рубца дефект закрывается местными тканями, при обширных дефектах - пересадка полнослойного лоскута с применением микрохирургической техники или на сосудистой ножке

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Применение микрохирургической техники при лечении детей с пороками развития и посттравматическими дефектами челюстно-лицевой области. // Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врожденной краниофациальной и невропатологией: Тез. докл. 1-го Международного симпозиума. - М., 1996. (В соавт. с И.Ф. Турчинским, В.В. Рогинским, С.Д. Акуловым, A.A. Седых, A.A. Шахиным, O.A. Пачесом).

2. Гистология рубцовых процессов лица и шеи у детей. // Материалы съезда патологоанатомов России. - М., 1997. - С. 247-248. (В соавт. с А.Б. Шехтер, В.В. Рогинский).

3. Прецизионная техника в детской хирургии - алгоритмический подход. // Детская хирургия. - 1997. - №1. - С.27-30. (В соавт. с В.Г. Гельдтом, И.Ф. Турчинским, A.A. Шахиным).

4. Применение препаратов "Кератан" для лечения ран лица и слизистой полости рта. // Тез. докл. Ш Международной конф. челюстно-лицевых хирургов. -Санкт-Петербург, 1998. - С.41-42. (В соавт. с И.В. Грицковой).

5. Использование свободных кожно-мьппечных лоскутов на сосудистой ножке при лечении врожденных и приобретенных дефектов и деформаций лица и шеи у детей. // Тез. докл. П1 Международной конф. челюстно-лицевых хирургов. -Санкт-Петербург, 1998. - С. 88-89. (В соавт. с И.Ф. Турчинским, В.В. Рогинский, С.Д. Акулов, A.A. Седых, A.A. Шахин, С.М. Рубель).

6. Использование препаратов кератан в детской челюстно-лицевой хирургии. // Клинический опыт и проблемы коллагенопластики: Тез. докл. научн.-практ. конф. - М., 1999. - С.148-149. (В соавт. с В.И. Хачиянцом).

7. Лечебная тактика для детей с повреждениями мягких тканей лица и шеи. // Актуальные проблемы стоматологии: Тез. докл. III Всероссийской научн.-практ. конф. - М., 1999,- С.127-129. (В соавт. с: Г.М. Савицкой, Л.В. Агеевой, В.П. Головой, Е.Л. Подлящук, В.И. Хачиянцом).

8. Реабилитация детей с сочетанной травмой лица и других областей. // Актуальные проблемы стоматологии: Тезисы докладов III Всероссийской

научн.-практ. конференции. - М., 1999.- С. 132-134. (В соавт.-. В.В. Рогинский, А.А. Седых, Н.Н. Коринская, О.И. Арсенина, М.М. Берлова, А.Э. Ибрагимова). 9. Morphogenesis of normotrophic, hypertrophic, and keloid scars in chilren. // Abstracts of 17th European Congress of pathologists-Barselona. - 1999. - vol. 435. -№ 3. - P. 313. (В соавт. с: A.B.Shekhter, V.A. Menzul, T.G. Rudenko).