Профилактика и лечение рубцов кожи в различных климатогеографических регионах Таджикистана

Мухамадиева, Кибриёхон Мансуровна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Профилактика и лечение рубцов кожи в различных климатогеографических регионах Таджикистана

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мухамадиева, Кибриёхон Мансуровна Новосибирск 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение рубцов кожи в различных климатогеографических регионах Таджикистана

На правах рукописи

МУХАМАДИЕВА КИБРИЁХОН МАНСУРОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВ КОЖИ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИХ РЕГИОНАХ ТАДЖИКИСТАНА

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Новосибирск - 2012г

005053291

Работа выполнена в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Немчанинова Ольга Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юцковская Яна Александровна (Владивостокский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии)

доктор медицинских наук, доцент Лысенко Ольга Васильевна (Челябинская государственная медицинская академия, профессор кафедры дерматовенерологии)

доктор медицинских наук, профессор Матушевская Елена Владиславовна (Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, г. Москва, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета ДМ208.062.06, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Т. Б. Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Рубцовые поражения кожи, независимо от их

происхождения, являясь косметическим дефектом, сопровождаясь зудом,

болью, нарушением чувствительности, так или иначе сказываются на

психоэмоциональном состоянии больных [Санакоева Э. Г., 2008]. Данные по

распространенности рубцов кожи разноречивы, так по данным одних авторов,

келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у 1,5 % - 4,5 % общей

популяции [АЫег Т., 2003], в то время как другие исследователи указывают на

то, что частота образования келоидных рубцов варьирует в пределах от 6,5 %

до 21 % [Степанкин С. Н., 2002; Шафранов В. В., 2006; Панова А. С., 2009]. Из

всего количества пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с рубцами,

от 12 % до 19 % страдают келоидными рубцами, среди них на долю женщин

приходится 85 % [Озерская О. С., 2002; Степанкин С. Н., 2002; Ясинов А. А.,

2004]. В общей структуре обращаемости рубцовые поражения лица и шеи

составляют 25,0 %, причем чаще всего за медицинской помощью с целью

коррекции рубцовых изменений кожи обращаются лица интеллектуального

труда, а соотношение мужчин и женщин составляет 33 % и 67 % [Ананян Г. Г.

и соавт., 2006]. Еще более актуальна проблема келоидных рубцов,

особенностью течения которых является болевой синдром, встречающийся, по

данным разных авторов, с частотой от 19,5 % до 88 % случаев [Бегре! МО, 2002;

Шафранов В. В., 2006]. Серьезной психологической травмой являются

патологические рубцы кожи после эстетических операций, которые

формируются в 17,4 % - 50 % случаев после маммопластики ив 16 %-50 %

случаев - после абдоминопластики [Добрякова О. Б., 2004; Джанобилова С. М.,

2004; Матеев М., 2006; Шейнберг А.Б., 2006]. Анализ данных об этиологии и

патогенезе, клинической и гистологической картине позволяет считать рубцы

кожи не результатом нормальной защитной реакции организма в ответ на

повреждение целостности кожных покровов, а исходом патологических

процессов заживления тканей [Дельвиг А. А., 1985; Довжанский М.В., 2001;

Истранов A. JL, 2004; Осипов А. А., 2001; Лаврешин П.М, 2007; Сизов В.М., 2001; Hudson D. А., 2004; Gold М. N., 2001]. Роль нарушений иммунной системы в развитии патологических рубцов доказана повышенной чувствительностью фибробластов и васкулярных эндотелиальных клеток к любому агенту, воздействующему на белок этих клеток и способному заставить их пролиферировать. [Шафранов В. В., 2000; Цымбалов О. В., 2001; Тенчурина Т. Г., 2004]. Кроме того не исключается возможность усиления этих нарушений под влиянием различных климатогеографических, экологических и биогеохимических условий проживания. Так, под влиянием УФО в коже происходят фотохимические реакции, продуктами которых являются свободные радикалы и активные формы кислорода, вызывающие в организме общую патологическую цепную реакцию - перекисное окисление мембранных структур, повреждение генетического аппарата клеток [Бобоходжаев М. X., 1991]. Кислородные свободные радикалы принимают участие в метаболизме ксенобиотиков при повреждениях, вызванных ишемией и реперфузией, в онтогенезе и в клеточной пролиферации, регуляции тонуса сосудов при воспалении [Stefano Verardi, 2004; Нестеров A.C., 2007]. Эпидермис, дерма и дермальные сосуды являются основными мишенями нарушения равновесия свободнорадикальных процессов, которые еще более усугубляются во время оперативного вмешательства [Павлюк-Павлюченко JI. Л., 1999]. Специфичность реакции на разные виды шовных материалов, как на присутствие инородного тела (нити), способствуют накоплению в очаге воспаления избытка макрофагов и сказываются на качестве рубца [Адамян А. А., 1999; Белоусов А. Е., 2004; Scheidbach Н., 2004].

На сегодняшний день существуют множество методов лечения рубцов

кожи, некоторые из них доказали свою малую эффективность. Отрицательным

моментом лечения ферментными препаратами, несмотря на его

результативность и безвредность, является длительность процесса, требующая

от пациента больших временных затрат [Озерская О. С., 2002]. Рецидивы после

гормонотерапии наблюдаются у 50 % больных [Kauh Y., 1997]. Применение

лазерного луча целесообразно только на заключительном этапе лечения рубцов, так как при его использовании значительно уменьшается интенсивность окраски и количество сосудов на поверхности рубцов [Nie Z., 2011]. Предложено множество методов хирургического лечения рубцов кожи: иссечение рубца с замещением образовавшегося дефекта различными вариантами местной пластики, пересадка свободных кожных лоскутов с анатомически соответствующих зон лица, перемещение лоскутов на временно питающей сосудистой ножке, комбинированные методы пластики [Пржедецкий Ю. В., 2003; Островский Н.В., 2003; Куприн, 2003; Ясинов А. А., 2004; Лебедев Ю. Г., 2004; Белоусов А. Е., 2004]. Однако если количество рецидивов после консервативного лечения колеблется в пределах 40 % - 70 % случаев [Озерская О. С., 2002], то после хирургических вмешательств рецидивы встречаются от 50 % до 100 % случаев [Козлов В. А., 2003]. Определенный интерес представляет исследование приспособительных реакций к действию факторов окружающей среды, изучение индивидуальных различий в вариациях заживления послеоперационных ран и формирования рубцов кожи у жителей разных регионов Таджикистана.

Цель исследования. Разработка оптимальных методов профилактики и лечения различных видов рубцов кожи в условиях различных климатогеографических регионов Таджикистана.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку клинических проявлений рубцовых поражений у жителей разных климатогеографических районов Таджикистана.

2. Изучить особенности формирования рубцов кожи у жителей различных климатогеографических регионов Таджикистана в зависимости от фототипа кожи.

3. Изучить показатели иммунного статуса, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у жителей различных климатогеографических регионов Таджикистана и их влияние на особенности формирования рубцов кожи.

4. Изучить влияние современных шовных материалов на особенности формирования послеоперационных рубцов кожи у жителей различных климатогеографических регионов Таджикистана.

5. Изучить характер болевого синдрома у пациентов с различными видами рубцов кожи и определить возможности его медикаментозной коррекции.

6. Изучить показатели дерматологического индекса качества жизни у пациентов с различными видами рубцов кожи и определить возможности их медикаментозной коррекции.

7. На основании оценки показателей иммунного статуса, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику патологического рубцевания при различных видах косметологических операций.

8. Оценить результаты комбинированных методик лечения патологических рубцов кожи у жителей различных климатогеографических регионов Таджикистана.

Научная новизна. Установлено, что климатические условия долинных

регионов предрасполагают к формированию наиболее выраженных келоидных

и гипертрофических рубцов кожи, клинические проявления которых в 2,3 и

1,9 раз соответственно тяжелее, чем у пациентов с келоидными и

гипертрофическими рубцами жителей среднегорья и высокогорья. Выявлено,

что в условиях долины формированию гипертрофических и келоидных рубцов

подвержены лица с IV и V фототипом кожи, а в условиях средне- и

высокогорья - со II и III фототипом. Определено, что у больных с келоидными

рубцами кожи, проживающими в долинных регионах, имеются более

выраженные нарушения клеточного (CD3 CD4i CDS) и гуморального (CD2o, Ig G,

Ig A, Ig M) иммунитета, а также признаки интенсификации ПОЛ и снижения

активации АОЗ, чем у больных с атрофическими и гипертрофическими

рубцами. На основании данных термометрии и импедансометрии впервые

определено, что применение шовных нитей природного происхождения (шелк,

кетгут) приводит к более выраженной реакции тканей и формированию келоидных и гипертрофических рубцов кожи, по сравнению с использованием синтетических шовных материалов. Установлено, что боль является постоянным симптомом келоидных рубцов независимо от причин их формирования, причем боль сильной интенсивности встречается в 1,5 раза чаще, чем слабая. Определено, что у больных с келоидными рубцами независимо от их локализации (открытые или закрытые участки кожи) имеются выраженные психоэмоциональные нарушения не только со стороны кожных симптомов, но и со стороны социальной и эмоциональной сфер. Предложены новые подходы к терапии рубцов кожи для жителей разных высот. Установлено, что комбинированные методы лечения келоидных рубцов кожи, включающие хирургическое иссечение с криотерапией и введением Кеналога в края раны, являются более эффективными, чем методы традиционной криодеструкции и введения Кеналога.

Практическая значимость. Предложена иммуномодулирующая терапия

на этапе предоперационной подготовки к эстетическим операциям и

хирургической коррекции патологических рубцов. Предложен индивидуальный

подход при выборе метода терапии рубцов кожи в зависимости от региона

проживания пациента: для больных, проживающих в долинных регионах,

рекомендовано комбинированное лечение келоидных рубцов, включающее

хирургическое иссечение и криодеструкцию сохраненных краев рубца, в то

время как в условиях высокогорья более эффективным методом является

комбинированное лечение келоидных рубцов, включающее хирургическое

иссечение и введение Кеналога в сохраненные края рубца. С целью

профилактики патологических рубцов после эстетических операций и

хирургической коррекции гипертрофических рубцов рекомендуется местное

применение 20 % гликолевой кислоты в раннем послеоперационном периоде,

что позволяет достичь лучшего результата по всем признакам качества рубца.

Включение в схему лечения келоидных рубцов препаратов, купирующих

невропатическую боль, способствует не только устранению данного симптома,

но и улучшает эффективность лечения келоида. Включение в комплексное лечение рубцов кожи антидепрессантов значительно изменяет отношение больных к состоянию своей кожи, улучшает их качество жизни и создает благоприятный фон для полноценной терапии рубцов кожи, несмотря на ее длительность и многоэтапность.

Основные научные положения, выносимые на защиту

1. Келоидные и гипертрофические рубцы чаще встречаются у жителей долины, что связано с изменениями иммунных показателей и активацией процессов свободнорадикального окисления.

2. Гипертрофические и келоидные рубцы чаще формируются у лиц с IV и V фототипом кожи, проживающих в долине, и у лиц с II и III фототипом, проживающих в среднегорье и высокогорье.

3. Рубцы кожи сопровождаются изменениями как клеточного (CD3; CD4 CDS), так и гуморального (CD20, Ig G, Ig A, Ig M) иммунитета, а также интенсификацией ПОЛ и снижением активации АОЗ.

4. Включение в схему традиционной терапии келоидных рубцов препаратов, купирующих болевой синдром, улучшает эффективность лечения келоида.

5. Применение антидепрессантов значительно изменяет отношение больных к состоянию своей кожи, улучшает их качество жизни и создает благоприятный фон для полноценной терапии рубцов кожи.

6. Применение хирургических методов лечения патологических рубцов кожи должно проводиться с применением иммуномодулирующей терапии на этапе предоперационной подготовки, что значительно улучшает качество послеоперационных рубцов кожи.

7. Применение комбинированных методов лечения келоидных рубцов, включающих хирургическое иссечение с одновременной криодеструкцией сохраненных краев келоида или введением в них Кеналога, улучшает результаты лечения больных и предотвращает рецидивы.

8. Применение 20 % гликолевой кислоты в раннем послеоперационном

периоде является эффективным методом профилактики формирования патологических рубцов кожи.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров «Здоровье для всех - человек прежде всего» (Душанбе, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Душанбе, 2004), на научно-практической конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни» (Душанбе, 2006), на научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии», посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007), на V Съезде хирургов Таджикистана, посвященный 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011), на научно-практической конференции ТГМУ «Роль медицинской науки в оздоровлении общества» (Душанбе, 2011), на научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ «Современная медицина в Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития», посвященной 90-летию профессора Р.И. Рахимова (Душанбе, 2012).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику Республиканского клинического центра кожных и венерических болезней, отделения пластической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, в учебный процесс кафедры хирургических болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Публикации. Всего по теме научного исследования опубликованы 73 печатные работы. Основные положения диссертационной работы освещены в 24 публикациях, в том числе 15 статей опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России. Имеется 3 патента и 1 рацпредложение (Республика Таджикистан).

Личное участие автора. Все материалы, представленные в диссертации,

получены, обработаны и проанализированы лично автором.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом

Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В стационарных и амбулаторных условиях отделения пластической и реконструктивной хирургии Республиканского научного центра сердечнососудистой хирургии Республики Таджикистан с 2002 по 2010 год обследовано 685 пациентов с различными видами рубцов кожи; 235 пациентов, перенесших оперативные вмешательства с применением различных шовных материалов; 176 пациентов, обратившихся на эстетические операции. С целью изучения особенностей клинических проявлений рубцов кожи в различных климатогеографических регионах, в исследуемых группах изучали фототипы кожи, электротермометрию, импеданс кожи в области различных видов рубцов. Изучены иммунологические показатели, состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у жителей различных климатогеографических регионов и перенесших различные виды эстетических операций (рис.1).

Определение фототипа кожи проводили соответственно классификации фототипов человеческой кожи по Т. Фицпатрику. Для оценки клинических симптомов рубцов кожи использовали Ванкуверскую шкалу [Baryza M.J., Baryza G.A., 1995], модифицированную H.H. Фисталь [2006]. Лечение считалось эффективным при уменьшении баллов в 1,5-2,0 раза по сравнению с первоначальным показателем.

Определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов в периферической крови, CD3 (Т-лимфоциты), CD20 (В-лимфоциты), субпопуляции Т-лимфоцитов (С04-Т-хелперы, CD8-T-cynpeccopbi), сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, Е, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов

периферической крови и фагоцитарное число.

685 пациентов с рубцами кожи

Климатические регионы, условия проживания

« X

к ч о (=С

\о СП

о л о. о и л о, о

(и X 5 о. и о о

• Оценка рубцов по Ванкуверской шкале

• Определение фототипа

(п = 685)

235 пациентов после оперативных вмешательств с использованием различных видов шовного материала

176 пациентов, обратившихся иа эстетические операции

Локализация послеоперационного рубца

Вид оперативного вмешательства

>> н

• Иммунологические исследования крови

• Исследование перекисного окисления липидов

• Электротермометрия

• Импедансометрия

(п = 194)

Электротермометрия Импедансометрия

(п = 235)

• Иммунологические исследования

• Исследование перекисного окисления липидов

(п = 176)

V_У

Оценка боли при келоидных рубцах (п= 179)

Оценка ДИЮК (п = 292)

Рис. 1. Дизайн исследования

її

Количественное содержание CD3, CD4, CDS и СО20-лимфоцитов определялось методом иммунофлуоресценции «Статус» с использованием набора моноклональных и поликлональных антител.

Количественное содержание общих иммуноглобулинов А, М, G и Е в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом, циркулирующие иммунные комплексы - методом преципитации полиэтиленгликоля по Ю.А. Гриневичу и А.И.Алферову [1981], фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) - по H.A. Park [1972].

О состоянии ПОЛ судили по содержанию продукта его распада -малонового диальдегида (МДА). Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови определяли по методу И.Д. Стальной [1975]. Принцип метода заключается в том, что при высокой температуре в кислой среде МДА реагирует с 2 тиабарбитуровой кислотой, образуя окрашенный триметиновый комплекс, с максимумом поглощения при 532 нм. Малярный коэффициент этого комплекса: Е = 1,56 х 105 см'1 м"1. Содержание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови проводили титрометрическим методом [Пушкина H.H., 1964].

Активность СОД определяли по ингибированию скорости восстановления тетразолиянитросинего (HCT) в неэнзиматической системе феназинметасульфата (ФМС) и НАДН при длине волны 540 нм (Матюшин Б.Н., 1991). Активность выражали в условных единицах.

Для исследований использовали портативный температурный сенсор для прецизионных измерений фирмы «Philips», с диапазоном измерений от 0 °С до 80 °С и точностью 0,01 °С. Измерения осуществляли при установлении накожных точечных термодатчиков на коже в области рубцов кожи и на соседних здоровых участках кожи.

Измерение кожного сопротивления проводили цифровым универсальным измерительным прибором (ЦУИП). Измеряли электросопротивление рубцовой ткани и здоровой кожи вокруг рубца с высчитыванием разницы этих значений (импеданс).

Оценку психоэмоционального состояния больных проводили с помощью

дерматологического индекса качества жизни больных, который охватывает 3 сферы: эмоциональную, социальную (работа, учеба, ежедневная деятельность), кожную (симптомы, жалобы, отношение к ранее проведенному лечению). Данный опросник включает 10 вопросов и оценивается по балльной системе.

Интенсивность боли в зоне келоидного рубца определяли с использованием визуальной аналоговой шкалы и опросника McGill. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) изображается в виде отрезка прямой линии длиной 10 см. Начальная точка шкалы указывает на отсутствие боли, конечная точка обозначает непереносимую боль. Опросник McGill по изучению боли (McGill Pain Questionnaire). Для словесного описания боли в этом опроснике применены слова (прилагательные), характеризующие три основных компонента субъективного восприятия боли.

Статистическая обработка материала производилась с помощью прикладных программ Statistica и Exel 7.0 с определением средней арифметической, ошибки средней, критерия Стьюдента, а также проведением корреляционного анализа. Достоверность результатов соответствовала р < 0,05. Цифровые данные (объем выборки, средняя, ошибка средней, критерий Стьюдента, уровень достоверности различий) сохранялись в виде ASCII -файла и использовались для формирования и печати таблиц без перепечатки, что позволяет исключить операторские ошибки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все обследованные пациенты являлись жителями климатогеографических регионов Таджикистана, характеризующихся различным уровнем высоты над уровнем моря: долинные районы - г. Душанбе и Хатлонский регион (850 м над уровнем моря); среднегорье - г. Хорог (2100-2400 м над уровнем моря); высокогорье - г. Мургаб (3600 - 3900 м над уровнем моря).

Среди всех обследованных пациентов с различными видами рубцов кожи, 60% являлись жителями долинных районов Таджикистана, что в 2,6 и в 3,6

раза, соответственно, больше, чем жителей средне- и высокогорных местностей. Гипертрофические рубцы наиболее часто, в 59,7 % случаев, встречались у жителей долины. Это превышало количество пациентов с аналогичными рубцами, проживающих в среднегорных районах, на 32,4 %, а проживающих в высокогорье - на 46,7 %, то есть, соответственно, в 2,2 и в 4,6 раза. Келоидные рубцы в подавляющем большинстве случаев (85,5 %) регистрировались у пациентов, проживающих в долинных районах, то есть, соответственно, в 7,6 и в 26,5 раза чаще, чем среди пациентов из средне- и высокогорья. Наибольшее количество пациентов с атрофическими рубцами (53,8 %) являлись жителями высокогорных районов. Атрофические рубцы среди обследованных жителей среднегорья и долины встречались реже в 1,9 раза и в 3,5 раза соответственно.

Было выявлено, что все обследованные пациенты относились к И, III, IV и

V фототипам кожи. Пациенты с рубцами кожи, проживающие в долинных

регионах, относились, преимущественно, к V (62 %) и IV (38 %) фототипам

кожи. В отличие от этого, среди пациентов, проживающих в среднегорье,

преобладали лица с III фототипом (64 %), а среди пациентов из высокогорных

регионов - со II фототипом кожи (80,5 %). Гипертрофические рубцы среди

жителей долины в 66,1 % случаев наблюдались у пациентов с V фототипом

кожи. Пациенты с гипертрофическими рубцами, проживающие в среднегорье,

в 67,6 % случаев относились к III фототипу, а в высокогорных районах данный

тип рубцов в 82,3 % случае имел место у лиц со II фототипом кожи. Келоидные

рубцы среди жителей долины в 61 % случаев наблюдались у пациентов с V

фототипом кожи, а с IV фототипом — в 1,6 раз реже. Все пациенты с

келоидными рубцами, проживающие в среднегорье и высокогорье, относились

к III фототипу, причем в среднегорье их количество было в 3,5 раза больше. В

долинных регионах атрофические рубцы наблюдались только у лиц с

IV фототипом. Пациенты с атрофическими рубцами, проживающие в средне- и

высокогорье, в 71,9 % и 87,5 % случаев соответственно относились к

II фототипу, причем в высокогорье их количество в 2,1 раза больше, чем в

среднегорье.

Таким образом, гипертрофические и келоидные рубцы чаще наблюдались у лиц, относящихся к IV и V фототипу, проживающих в долинных регионах, в то время как в условиях средне- и высокогорья они чаще наблюдались у лиц с II и III фототипами кожи. Обратная зависимость отмечалась у пациентов с атрофическими рубцами, которые чаще наблюдались у лиц с II фототипом, проживающих в условиях средне- и высокогорья.

Исследования показали, что большинство больных с рубцами кожи проживали в долинных регионах Таджикистана (рис. 2), причем клиническая картина рубцов имела свои особенности в зависимости от региона проживания.

Рис. 2. Распределение пациентов с рубцами кожи в зависимости от региона

проживания

Наиболее тяжелое клиническое течение гипертрофических и келоидных рубцов наблюдалось у жителей долинных регионов. Общий показатель баллов (по оценочной шкале) гипертрофических рубцов у жителей долины составлял 12,42, что в 2,3 раза больше, чем у пациентов, проживающих в среднегорье (5,36), и в 5,8 раз больше, чем у пациентов, проживающих в высокогорье (2,13). Наиболее выраженные изменения гипертрофических рубцов у данной

категории пациентов характеризовались значительной толщиной (2,44 ± 0,18), гиперпигментацией (3,5 ± 0,27) и повышением температуры (2,17 ± 0,21). Эти показатели по сравнению с таковыми у жителей высокогорья были достоверно (Р < 0,05) выше, соответственно в 4,6; 11,6 и 11,0 раза. Достоверные отличия наблюдались и в группе больных с гипертрофическими рубцами, проживающих в среднегорье (Р < 0,05). Особенно они выражались в таких показателях, как толщина рубца (1,33 ±0,23), васкуляризация (1,8 ± 0,18) и пигментация (1,0 ± 0,21), которые были достоверно выше, чем у пациентов, проживающих в высокогорье.

Общий показатель баллов при келоидных рубцах у жителей долины составил 23,96, что в 1,9 раза больше, чем у пациентов, проживающих в среднегорье (12,47), и в 4 раза больше (Р < 0,05), чем у пациентов, проживающих в высокогорье (5,84).

Наиболее значимые отличия в клинической картине келоидных рубцов у жителей долины выражались в толщине (3,58 ± 1,12), плотности (3,21 ±0,24), васкуляризации (3,6 ± 0,13) и пигментации (2,8 ± 0,21) келоидных рубцов, которые были достоверно выше, по сравнению с таковыми у пациентов, проживающих в высокогорье. У пациентов, проживающих в среднегорье, показатели качества рубцов были достоверно выше, чем у пациентов, проживающих в высокогорье. Особенно отличительным признаком явился показатель боли в келоидных рубцах, который у больных, проживающих в долине (4,34 ± 0,18) и среднегорье (1,18 ± 0,12), был достоверно выше, чем у пациентов из высокогорных регионов (0,01 ± 0,11). Атрофические рубцы у жителей долины по глубине поражения были близки к нормотрофическим рубцам, а у жителей среднегорья и высокогорья характеризовались наиболее выраженной «минус-тканью». Если у жителей средне и высокогорья атрофические рубцы характеризовались депигментацией, то у жителей долины во всех случаях атрофические рубцы сопровождались выраженной гиперпигментацией.

Таким образом, в условиях долины формированию гипертрофических и

келоидных рубцов в 59,7 % случаев были подвержены лица с IV и V фототипом кожи, в то время как в условиях средне- и высокогорья они чаще формировались с II и III фототипом (37,8 % случаев). Климатические условия долинных регионов предрасполагают к формированию наиболее выраженных келоидных и гипертрофических рубцов кожи, клинические проявления которых в 2,3 и 1,9 раза соответственно тяжелее, чем у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами у жителей среднегорья и высокогорья.

С целью изучения влияния климатогеографических условий на формирование патологических рубцов кожи у 194 пациентов с патологическими рубцами кожи из различных регионов Таджикистана (высокогорья - 38; среднегорья - 69, долины - 87) определялись иммунологические показатели крови, состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ).

Наиболее выраженные нарушения показателей иммунитета наблюдались в группе пациентов с келоидными рубцами, у 34 (79,1 %) из которых наблюдалось снижение пролиферативного маркера СОэ до 58,4 ± 2,0, что в 1,2 раза ниже по сравнению с нормальными значениями (66,9 ± 2,4). Из 29 больных с гипертрофическими рубцами снижение пролиферативного маркера С03 наблюдалось у 15 (51,7 %). У 12 (80 %) пациентов с атрофическими рубцами показатель СОэ был ниже нормальных значений (66,2 ± 2,12 против 66,9 ± 2,4), но значительно выше, чем у пациентов с келоидными (58,4 ± 2,0) и гипертрофическими рубцами (63,7 ± 2,4). Снижение показателей активности клеток с Рс-рецепторами для антитело-зависимой цитотоксичности СО)6 также в наибольшей степени наблюдалось у пациентов с келоидными рубцами кожи и составило 7,7 ± 0,9, что в 1,8 раза ниже показателей нормы (14,0 ± 2,0). При атрофических рубцах этот показатель соответствовал нормальным значениям, а при гипертрофических хотя и был ниже нормальных значений (13,9 ± 1,8), но по сравнению с данным показателем у пациентов с келоидными рубцами он был значительно выше (13,9 ± 1,8

против 7,7 ± 0,9). У обследованных пациентов с рубцами кожи, проживающих в долинных регионах, наблюдалось угнетение активности лимфоцитов -основных иммунокомпетентных клеток, выразившееся в снижении уровня маркер С08 и тенденцией к снижению содержания С04, повышению имунорегуляторного индекса, который у 32 (74,4%) был в 1,5 раза выше нормальных показателей (2,1 ± 1,2 против 1,4 ±0,1). Показатели функционирования иммунной системы в данной группе больных характеризовались угнетением гуморального иммунитета, что выражалось снижением СО20 особенно у 29 (67,4 %) больных с келоидными рубцами, у которых этот показатель был в 2,5 раза ниже нормальных значений (2,9 ± 0,5 против 7,3 ± 1,5). У больных с келоидными рубцами наиболее выраженные нарушения наблюдались со стороны показателей А (1,5 ± 0,6) и ^ М (1,22 ± 1,0), которые были ниже как нормальных значений, так и по сравнению с пациентами с гипертрофическими (1,9 + 0,18 и 1,25 ±.0,21) и атрофическими рубцами (1,9 + 0,21 и 1,26 ± 0,23). Показатель хотя и был снижен при гипертрофических рубцах (11,57 ± 10,0), однако наиболее выраженное его снижение отмечалось у больных с келоидными рубцами, у которых он был в 1,3 раза ниже по сравнению с нормой (9,8 ± 1,8 против 12,61 ± 10,4).

Характерным признаком у пациентов, проживающих в среднегорье, явилось наиболее выраженное снижение показателей маркеров С03 С04 С08-лимфоцитов у больных с атрофическими рубцами, у 18 (90 %) из которых показатель СОэ (63,0 ± 2,1) был значительно ниже не только по сравнению с нормальными значениями (66,9 ± 2,4), но и по сравнению с данными показателями у пациентов с келоидными (64,2 + 1,7) и гипертрофическими (64,9 ±2,1) рубцами. У больных с рубцами кожи, проживающих в районах среднегорья, подавление активности клеточного звена иммунитета сопровождалось снижением С04-субпопуляции иммунокомпетентных клеток и повышением соотношения СЭ4 / С08-лимфоцитов. При этом показатель ИРИ был самый высокий у больных с атрофическими рубцами и составил 1,5 ± 0,2, а

у больных с келондными и гипертрофическими рубцами он соответствовал нормальным значениям. Снижение гуморального звена иммунитета характеризовалось показателем С02о, который у больных с атрофическими рубцами (6,3 ± 1,2) был значительно ниже не только нормальных значений (7,3 ± 1,5), но и по сравнению с гипертрофическими (7,0 ± 1,2) и келоидными рубцами (6,9 ± 0,8). Наиболее выраженные изменения показателей также наблюдались у пациентов с атрофическими рубцами (12,17 ± 10,1), что значительно ниже нормальных значений (12,61 ± 10,4). Данный показатель у пациентов с келоидными (12,61 ± 1,8) и гипертрофическими рубцами (12,60 ± 10,0) соответствовал нормальным значениям.

Результаты исследования иммунных показателей у больных с рубцами кожи, проживающих в высокогорных районах, не показали значительных отклонений от нормальных показателей, за исключением пациентов с атрофическими рубцами, у которых наблюдалось снижение СБ3-лимфоцитов (57,0 ± 2,1), что ниже нормальных значений в 1,2 раза. При этом также отмечалось снижение данного показателя при келоидных (67,3 ± 3,0) и гипертрофических рубцах (65,9 ± 2,4). Снижение С08-супрессорной субпопуляции также наблюдалось у пациентов с атрофическими рубцами (26,5 ± 1,2), хотя у больных с келоидными рубцами он был значительно выше (27,4 ±1,4), а при гипертрофических рубцах - приближен к норме. Это сказалось на значениях ИРИ, который при атрофических рубцах был самый высокий и составил 1,5 ± 0,2. Показатели гуморального иммунитета по показателям ^ в, ^ А, М не отличались от нормальных показателей, хотя показатель СБ2о был наиболее снижен у больных с атрофическими рубцами (6,8 ± 1,2), по сравнению с келоидными (7,2 ± 0,1) и гипертрофическими (7,3 ± 1,2) рубцами.

Таким образом, наиболее выраженные изменения клеточного (С03> С04 СБ8) и гуморального (СО20, ^ й, ^ А, ^ М) иммунитета наблюдаются у больных с келоидными рубцами, проживающими в долинных районах и у

больных с атрофическими рубцами, проживающими в условиях среднегорья и высокогорья.

Среди жителей долинных регионов наиболее выраженная интенсификация ПОЛ и снижение АОЗ наблюдалась у пациентов с келоидными рубцами, что проявлялось повышением у них концентрации МДА 5,4 раза по сравнению с группой контроля на фоне снижения уровней АК и СОД в 2 и 3,8 раза соответственно.

При гипертрофических рубцах отклонения изучаемых параметров от контрольных значений также имели место, но степень их изменений была менее выражена: уровень МДА был повышен в 2,7 раза, а снижение уровней АК и СОД составило, соответственно, 1,1 и 3,1 раза. В группе пациентов с атрофическими рубцами показатели ПОЛ и АОЗ не имели достоверных отклонений от контрольных значений. Так, уровень МДА у них превышал контрольный показатель в 1,5 раза, уровни АК и СОД были снижены в 1,2 раза. У пациентов с гипертрофическими рубцами достоверные отличия от контрольных значений имели место только в уровне СОД (снижение в 1,1 раза). В группе с атрофическими рубцами показатели ПОЛ и АОЗ не имели достоверных отклонений от контрольных значений. У пациентов, проживающих в условиях высокогорья, достоверных отличий от нормальных показателей ПОЛ и АОЗ обнаружено не было.

Таким образом, келоидные и гипертрофические рубцы у лиц, проживающих в долинных районах, встречались в 6 раз чаще, чем у жителей высокогорья, что может быть связано с изменениями у них иммунных показателей и активацией процессов свободнорадикального окисления.

Результаты проведенных исследований у 235 больных показали, что

келоидные и гипертрофические рубцы формируются после применения

шовных нитей природного происхождения, которые вызывают наиболее

выраженные реакции тканей. С применением синтетических шовных

материалов уменьшилась частота гипертрофических и келоидных рубцов.

Вызываемая кетгутом тканевая реакция сравнима с шелком, однако последняя

значительно превосходит реакцию на синтетические шовные материалы. Применение синтетических шовных материалов в 59,6 % случаев привело к формированию нормотрофических рубцов, в то время как при использовании нитей природного происхождения их не наблюдалось ни в одном случае.

Тяжесть боли оценивалась исходя из максимального индекса McGill, который составлял 27 баллов, из них 18 баллов - сенсорные параметры боли, а 9 баллов - эмоциональные. Интенсивность боли находилась в прямой зависимости от площади рубцовой ткани. Наибольший индекс тяжести боли был зарегистрирован у лиц с посттравматическими келоидными рубцами (McGill 15-18 баллов; VAS 9,7 ± 1,5). Боль при келоидных послеоперационных рубцах по интенсивности была менее выражена (McGill 10-14 баллов; VAS

7.2 ±1,3), чем при посттравматических. Для спонтанных келоидных рубцов боль также являлась постоянным сопутствующим симптомом, однако, представлена она была в виде слабой боли (McGill 6-10 баллов; VAS 4,5 ± 1,3). Во всех группах пациентов, которым проводилась комплексная терапия с использованием Тебантина, уменьшились и размеры келоидов, и интенсивность боли более чем в 90 % случаев. При сравнении с аналогичными показателями у пациентов, не получавших Тебантин, выявлено, что эффективность лечения по уменьшению размеров келоидного рубца повысилась в 1,5 раза (96,5 % против 64,9 %), а по уменьшению боли - в 2,6 раза (91,8 % против 35,1 %).

Изучение качества жизни пациентов с келоидными рубцами проводили по «Дерматологическому индексу качества жизни» (ДИКЖ) у 292 пациентов с рубцами кожи (116 - с гипертрофическими; 98 - с келоидными; 78 - с атрофическими).

Наибольший ДИКЖ выявлен у больных с келоидными рубцами как на открытых участках кожи (23,09 ± 1,21 балла), так и на закрытых (18,09 ± 1,02). У пациентов с гипертрофическими рубцами со стороны социальной сферы наибольший показатель выявлен по вопросу «ежедневная деятельность», который у больных с поражением открытых участков кожи (4,10 ± 0,18) был в

1.3 раза выше, чем у больных с поражением закрытых участков (3,02 ± 0,18).

Межличностные отношения у больных с гипертрофическими рубцами кожи на закрытых участках тела были выше (3,75 ± 1,01), чем у больных с гипертрофическими рубцами на открытых участках тела (2,55 ± 1,01).

В социальной сфере больных с гипертрофическими рубцами на открытых участках кожи высокие показатели выявлены по вопросам ежедневной деятельности (4,10 ± 0,18), что по сравнению с гипертрофическими на закрытых участках кожи, больше в 1,3 раза. Нарушения эмоциональной сферы качества жизни у больных с гипертрофическими рубцами на закрытых участках кожи заключались у 11 (35,5 %) больных в снижении самооценки, 14 (45,2 %) пациентов испытывали значительные затруднения в интимной жизни, 6 (19,4 %) отмечали резкие перепады настроения. Качество жизни больных с келоидными рубцами кожи независимо от их расположения выражалось в ухудшении как социального и эмоционального, так и кожного состояния.

Со стороны эмоциональной сферы наибольший показатель качества жизни был по вопросу «межличностные отношения», который был высоким как у больных с поражением открытых участков кожи (4,48 ± 1,01), так и закрытых участков кожи (4,01 ± 1,12). У всех больных с келоидными рубцами на открытых участках кожи были выявлены максимальные баллы по разделам влияния рубцов на эмоциональное состояние: 3,64 ± 0,17 — ежедневная деятельность и 2,57 ± 0,02 - работа и отдых. Социальное состояние (работа и учеба) этих больных было в 2,2 раза хуже, чем при их расположении на закрытых участках кожи. Кожные симптомы ухудшали качество жизни больных с келоидными рубцами кожи независимо от их расположения: (4,97 ± 1,01) - на открытых и (4,02 ± 0,11) - на закрытых участках кожи.

У больных с атрофическими рубцами как на открытых, так и на закрытых участках кожи преимущественно страдало эмоциональное и социальное состояние, а влияние кожных симптомов в меньшей степени влияло на их качество жизни: 0,39 ± 1,01 на открытых участках и 0,12±0,02 - на закрытых при максимальном числе баллов по данному разделу - 6.

С целью коррекции нарушений психоэмоционального состояния

258 больным с рубцами кожи в общую схему лечения был включен антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина, Рексетин, обладающий противотревожным действием, который назначали по 20 мг один раз в сутки в течение 3 месяцев. Наиболее выраженная положительная динамика ДИКЖ отмечена в группе больных с атрофическими рубцами кожи, где произошло снижение индекса на 81 % при локализации рубцов на открытых участках кожи и на 82 % - на закрытых. У остальных пациентов снижение ДИКЖ составило от 41 % (при келоидах на открытых участках кожного покрова) до 52 % (при гипертрофических и келоидных рубцах в закрытых зонах).

Обследование иммунного статуса 85 пациентов, обратившихся на эстетические операции, и 91 пациента, обратившегося с целью хирургической коррекции рубцов кожи, показало, что в послеоперационном периоде отмечалось снижение показателей CD3 CD4 CD8, что указывает на снижение клеточного звена иммунитета. У 19 (82,6 %) больных после фейслифтинга показатели CD3> (61,4 ± 2,4), CD4 (33,8 ± 2,2), CD8 (21,3 ± 1,6) достоверно отличались от таких значений до операции (66,6 ± 2,4; 38,7 ± 1,8; 27,9 ± 1,5) (Р < 0,05).

Снижение показателя CDS и содержания CD4 выражалось в повышении иммунорегуляторного индекса (1,6 ± 0,1). У 19 (86,3 %) пациентов после блефаропластики маркеры клеточного звена иммунитета были ниже показателей до операции CD4 (38,4 ± 1,5 против 38,8 ± 1,9), CDg (26,8+2,0 против 27,8 ± 1,2), а показатель CD3 достоверно отличался от данного показателя в дооперационном периоде (64,0 ± 2,4 против 66,9 ± 1,8) (Р < 0,05).

У 12 (57 %) пациентов, обратившихся с целью маммопластики,

изменения показателей иммунитета (CD3> CD4> CD8 _ ИРИ) наблюдались еще в

дооперационном периоде, что указывало на наличие недостаточности как

клеточного, так и гуморального иммунитета. Так, у 16 (76,2 %) пациентов,

обратившихся с целью маммопластики, показатели клеточного иммунитета

достоверно отличались от показателей в дооперационном периоде: CD3

(52,7 ± 3,3 против 66,4 ± 2,8), С04, (37,9 ± 2,6 против 38,0 ± 1,1); С08 (25,0 ± 1,8 против 28,0 ±1,8). После абдоминопластики у 16 (84,2 %) пациентов отмечалось снижение показателей С04 С08 ИРИ, показатель С03 (57,25 ± 3,7) и СБ16 (11,2 ± 3,3) достоверно отличались от дооперационного показателя СЭ3 (62,7 ± 1,3) и СЭ16 (13,5 ± 1,5 (Р < 0,05). У 14 (73,7%) пациентов после абдоминопластики наблюдалось снижение показателей гуморального звена иммунитета в виде снижения (11,9 ± 0,18) и ^ А (1,4 ± 1,2) и эти изменения достоверно отличались от показателей дооперационного периода (Р < 0,05).

Иммунокоррегирующую терапию препаратом Иммунофан (1,0 в/м через день № 10) получили 45 пациентов первой группы (после эстетических операций) и 48 пациентов второй группы (после хирургической коррекции). Иммунокоррегирующая терапия привела к определенным изменениям иммунных показателей до контрольных значений. Показатели СБ3 увеличились до 66,2 ± 3,4 у больных после фейслифтинга и 66,21 ± 1,8 после блефароплатики, Р < 0,05. У 9 (75 %) после маммопластики отмечалось значительное восстановление показателей С03, С04, С08, причем показатель С03 также достоверно отличался от исходного 66,6 ± 2,8 против 52,7 ± 3,3. После приема иммунофана выраженное восстановление МДА наблюдалось у больных после маммопластики (0,57 ± 0,13 против 0,93 ± 0,01) и абдоминопластики (0,55 ± 1,13 против 0,98 ± 0,02) (Р < 0,001). С целью профилактики формирования патологических послеоперационных рубцов 48 пациентам, обратившимся на оперативные вмешательства, был применен метод нанесения гелевой формы 20% гликолевой кислоты на послеоперационную рану непосредственно после ее ушивания. В группу сравнения вошли 45 пациентов после эстетических операций, которым проводилась традиционная обработка послеоперационной раны (влажные полуспиртовые и фурацилиновые повязки).

У данной группы пациентов достоверно отличался показатель СОД,

который увеличился у 7 (63,6 %) больных после фейслифтинга до 18,20 ±0,13;

у 5 (55,6 %) больных после блефаропластики - до 18,21 ± 0,13; у 6 (50 %) после

маммопластики - 18,15 ± 0,13; у 6 (46,1) после абдоминопластики - 18,03 ±0,13 (Р < 0,001). Проведение иммуномодулирующей терапии привело к достижению отличных результатов в 38 (79,2 %) случаях против 4 (8,3 %) удовлетворительных случаев.

Через 6 месяцев после оперативного вмешательства наилучший результат по оценочной шкале достигнут у больных после фейслифтинга (3,97 баллов), что по сравнению с контрольной группой (6,9 баллов) меньше в 1,7 раза. У пациентов основной группы послеоперационные рубцы отличались по 4-м показателям: высота рубца, равномерность, зуд, боль, которые были равны «0», в то время как у пациентов контрольной группы эти показатели составили (1,02 ±0,27; 0,58 ±0,23; 0,05 ±0,12; 1,34 ±0,18). После маммопластики у пациентов основной группы качество рубца по показателям высоты (0,21 ± 0,23 против 1,81 ± 0,11), васкуляризации (1,21 ± 0,18 против 2,01 ± 0,18 и пигментации (1,05 ± 0,21 против 2,5 ± 0,11) рубца достоверно отличалось от показателей рубцов у пациентов контрольной группы (Р < 0,05), а показатель «зуд, парестезии» был достоверно ниже, чем в контрольной группе (0,07 ±0,16 против 1,05 ± 0,12) (Р < 0,05). После абдоминопластики у 8 (72,7 %) пациентов основной группы по всем параметрам рубцы отличались от рубцов в контрольной группе. Наибольшие отличия отмечены по показателю «пластичность» (0,2 ± 0,26 против 3,21 ± 0,24) и «температура» (1,2 ± 0,18 против 3,19 ± 0,21). Через 12 месяцев общий показатель универсальной шкалы клинических симптомов у пациентов основной группы после фейслифтинга (0,56) и маммопластики (1,81), был ниже в 4,9 раза, чем в контрольной группе (2,77 и 8,95 соответственно), а после абдоминопластики - в 2,9 раза (3,83 против 11,14).

То есть местное применение 20 % гликолевой кислоты в раннем периоде после эстетических операций позволяет достичь лучшего результата по всем признакам качества послеоперационного рубца, чем применение традиционных методов.

В зависимости от предложенных методов лечения келоидных рубцов

кожи больные были подразделены на две группы, которые сравнивались с пациентами, получавшими традиционные методы лечения (49 пациентов). В основную группу вошли 46 пациентов, которые получали поэтапную терапию по схеме: хирургическое иссечение рубца + криодеструкция.

Клиническая эффективность предложенной терапии по сравнению с традиционным методом лечения оценивалась через 6 и 12 месяцев по универсальной оценочной шкале (табл. 1).

Исходный общий показатель клинического состояния рубца, определенный по универсальной шкале клинических симптомов, через 6 месяцев после проведенной терапии снизился в основной группе в 5,1 раза, в то время как в группе сравнения - в 1,9 раза.

Таблица 1

Клиническая эффективность терапии по универсальной шкале

клинических симптомов через 6 и 12 месяцев (баллы)

Признак Исходно Через 6 мес. Через 12 мес.

Основная группа п = 46 Группа сравнения п = 49 Основная группа п = 46 Группа сравнения п = 49

Высота рубца 3,58±1,12 0 0,86 ±0,12 0 0,98 ±0,22

Равномерность толщины рубца 2,84±0,21 0 1,02±0,01 0 1,12±0,01

Васкуляризация рубца 2,61 ±0,13 1,01±0,04* 2,22±0,14 0 0

Пигментация рубца 2, 21 ±0,24 0,32±0,12* 1,27±0,02 1,13"±0,12 1,43±0,12

Пластичность рубца 3,09±0,21 0 0,97 ±0,05 1,14"±0,21 1,24#±0,11

Температура рубца 1,44±0,11 0 2,02±0,11 0 1,74±0,12

Зуд, парестезии 3,14±0,18 1,11 ±0,02 1,46±0,12 0 0,88*±0,01

Прогрессирование 2,48±1,12 1,01±0,14 1,06±0,04 0 0

Чувствительность 1,52±0,13 1,07±0,32 1,14±0,21 0 0,95±0,01

Общий показатель 22,91 4,52 12,02 2,24" 8,34*

Примечания: достоверность различий каждого показателя в группах исследований Р < 0,05; 0 — обозначено отсутствие симптома, принимаемое за норму; * — отмечены показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе сравнения; # - отмечены показатели через 12 мес., достоверно отличающиеся от аналогичных показателей через 6 мес.

Сравнение показателей качества рубца через 6 и 12 месяцев показало, что достоверные отличия наблюдались по признаку пигментация (0,32 ± 0,12 против 1,13 ± 0,12) (Р < 0,05), то есть, несмотря на то что через 6 месяцев рубцы у пациентов основной группы приближались по цвету к нормальной коже, однако через 12 месяцев в зоне рубцов появились участки гипопигментации. Такие же отличия наблюдались по признаку пластичности рубца, который через 12 месяцев у 32 (69,5 %) больных достоверно увеличился (1,14 ± 0,21) (Р < 0,05), по сравнению с этим показателем через 6 месяцев, который был равен «0». Этот метод явился более эффективным, чем метод традиционной криодеструкции келоидных рубцов (80,6% отличных результатов против 61,4%).

Вторая группа больных (п = 30) получила поэтапную терапию по схеме: хирургическое иссечение с введением препарата Кеналог в сохраненные края келоида. В группе сравнения (п = 61) пациенты получали традиционную поэтапную терапию по следующей схеме: СВЧ-криодеструкция, ультразвук с контратубексом, химический пилинг ТХУ 15 %.

Через 6 месяцев после лечения у 86,7% пациентов основной группы клинические признаки келоидного рубца не отличались от нормы, за исключением пигментации в зоне рубца (1,62 ± 0,12) и пластичности (1,47 ± 0,11). Вместе с этим, показатель пигментации через 6 месяцев снизился в 1,4 раза по сравнению с исходным, а к 12-му месяцу приблизился к нормальному значению «0». Показатель пластичности рубцовой ткани через 6 месяцев снизился в 2,1 раза по сравнению с исходным (2, 21 ± 0,24), а через 12 месяцев он снизился до 0,47 ± 0,01 (Р < 0,05). Прогрессировать процесса не наблюдалось, а показатель васкуляризации в зоне рубцовой ткани повысился до 2,82 ± 0,11, то есть цвет рубца был насыщенно красным (табл. 2).

У этих больных не отмечалось прогрессирования рубца, однако, в зоне

рубца отмечался зуд (0,66 ± 0,22) и повышение чувствительности (0,78 ± 0,11).

Наиболее достоверные отличия наблюдались через 12 месяцев по показателям

высоты рубца 0,28 ± 0,12, пигментации 1,63 ±0,11 и пластичности 0,94 ± 0,14,

по сравнению с такими показателями, наблюдавшимися через 6 месяцев (Р < 0,05). Общий показатель клинического состояния рубца в результате проведенного лечения в основной группе за первые 6 месяцев после курса терапии снизился в 7,4 раза, а к 12-му месяцу - еще в 6,6 раза. В группе сравнения - соответственно в 3,4 и 1,7 раза.

Таблица 2

Клиническая эффективность терапии по универсальной шкале клинических симптомов через 6 и 12 месяцев (баллы)

Признак Исходно Через 6 мес. Через 12 мес.

Основная группа п = 30 Группа сравнения п — 61 Основная группа п = 30 Группа сравнения п — 61

Высота рубца 3,58±1,12 0 0 0 0,28#±0,12

Равномерность толщины рубца 2,84±0,21 0 0,32±0,04* 0 0,52±0,11

Васкуляризация рубца 2,61±0,13 0 2,82±0,11 0 0

Пигментация рубца 2, 21±0,24 1,62±0,12* 0, 97±0,12* 0 1,63#±0,11

Пластичность рубца 3,09±0,21 1,47±0,11* 0,07±0,01* 0,47 ± 0,01 0,94#±0,14

Температура рубца 1,44±0,11 0 1,12±0,14 0 0

Зуд, парестезии 3,14±0,18 0 0,66±0,22 0 0,28±0,01

Прогрессирование 2,48±1,12 0 0 0 0

Чувствительность 1,52±0,13 0 0,78±0,11 0 0,43±0,01

Общий показатель 22,91 3,09 6,74 0,47 4,08

Примечание: достоверность различий каждого показателя в группах исследований Р < 0,05; 0 — обозначено отсутствие симптома, принимаемое за норму; * - отмечены показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе сравнения; # - отмечены показатели через 12 мес., достоверно отличающиеся от аналогичных показателей через 6 мес.

Таким образом, в горных условиях (среднегорье и высокогорье) комбинированное лечение келоидных рубцов, включающее хирургическое иссечение келоида с введением Кеналога в сохраненные края рубца, является наиболее эффективным методом лечения, по сравнению с внутрирубцовым введением Кеналога (79,2 % больных против 51 %).

выводы

1. Келоидные и гипертрофические рубцы кожи у лиц, проживающих в долинных районах, встречаются в 6 раз чаще, чем у жителей высокогорья, что связано с изменениями иммунных показателей и активацией процессов свободнорадикального окисления.

2. В условиях долинных регионов выявлено формирование наиболее выраженных келоидных и гипертрофических рубцов кожи, клинические проявления которых в 2,3 и 1,9 раз соответственно тяжелее, чем у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами жителей среднегорья и высокогорья.

3. Гипертрофические и келоидные рубцы кожи в 59,7 % случаев формируются у лиц с IV и V фототипом кожи, проживающих в долинных регионах, в то время как в условиях средне- и высокогорья они формируются у лиц с II и III фототипом (37,8 % случаев).

4. У больных с рубцами кожи отмечаются нарушения клеточного (CD3 CD4 CD8) и гуморального (CD20, Ig G, Ig A, Ig M) иммунитета, причем наиболее выражено они протекают у больных с келоидными рубцами, проживающими в долинных районах и у больных с атрофическими рубцами, проживающими в условиях среднегорья и высокогорья. У жителей долинных районов отмечается более выраженная интенсификации ПОЛ и снижение активации АОЗ, чем у жителей горных регионов.

5. Боль является постоянным симптомом келоидных рубцов независимо от причин их формирования, причем боль сильной интенсивности встречается в 1,5 раза чаще, чем слабая. Включение препаратов, купирующих нейропатическую боль в комплексное лечение келоидных рубцов кожи, позволило в 2,6 раз уменьшить болевой синдром и в 1,5 раза уменьшить размеры рубца по сравнению с традиционной терапией.

6. Качество послеоперационных рубцов кожи зависит от вида применяемых шовных нитей. При использовании синтетических шовных нитей

в 85,4% случаев формируются нормотрофические рубцы, в то время как при использовании нитей природного происхождения в 97,2% случаев формируются гипертрофические и келоидные рубцы.

7. Келоидные рубцы оказывают наиболее выраженное влияние на качество жизни пациентов, что выражается высоким показателем дерматологического индекса качества жизни, который в 1,6 раз выше, чем у больных с гипертрофическими и в 3 раза - с атрофическими рубцами.

8. Проведение иммуномодулирующей терапии перед проведением хирургической коррекции патологических рубцов кожи улучшает результаты лечения в 79,2 % случаев.

9. Комбинированные методы лечения келоидных рубцов, включающие хирургическое иссечение с криодеструкцией сохраненных краев келоида или введением в них Кеналога, являются более эффективными (в 1,3 и 1,6 раза соответственно), чем традиционные методы терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе предоперационной подготовки к хирургической коррекции патологических рубцов рекомендуется применение иммуномодулирующей терапии, что приводит к улучшению клинической эффективности оперативного лечения и способствует достижению отличных результатов

2. Применение комбинированного метода, включающего хирургическое иссечение с одновременным замораживанием сохраненных краев келоида, можно рекомендовать для пациентов с келоидными рубцами, проживающих в долинных регионах.

3. Применение комбинированного метода, включающего хирургическое иссечение келоида с введением Кеналога в сохраненные края рубца, можно рекомендовать для пациентов с келоидными рубцами, проживающих в условиях среднегорья и высокогорья.

4. В раннем периоде после эстетических операций рекомендуется местное применение гликолевой кислоты, что позволяет достичь лучшего

результата по всем признакам качества послеоперационного рубца, чем применение традиционных методов.

5. Проведение комплексного лечения келоидных рубцов с учетом болевого синдрома позволяет устранить боль и в 90 % случаев добиться уменьшения размеров рубца.

6. Применение антидепрессантов в комплексной терапии рубцов кожи значительно изменяет отношение больных к состоянию своей кожи и улучшает их качество жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухамадиева K.M., Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М., Имаилов М.М. Пластика дефектов тканей кисти и предплечья паховым лоскутом // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. № 4. С.37, автора-0,03 п.л.

2. Мухамадиева K.M., Ганиев Н. Н., Одинаев Х.С., Бободжанов Д.Н. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения в пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. № 4. С.60, автора - 0,03 п.л.

3. Мухамадиева K.M. Применение трихлоруксусной кислоты при лечении послеожоговых рубцов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. № 4. С.115, автора - 0,13 п.л.

4. Мухамадиева K.M. Некоторые факторы, влияющие на заживление ран // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2006. №4. С.115-116, автора- 0,25 п.л.

5. Мухамадиева K.M. Качество жизни пациентов с Рубцовыми поражениями кожи // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006. №4. С. 113-114, автора - 0,25 п.л.

6. Мухамадиева K.M. Методы профилактики и лечения послеоперационных рубцов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006. №4. С. 114-115, автора - 0,25 п.л.

7. Мухамадиева K.M. Использование химических пилингов с целью профилактики послеоперационных рубцов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006. №4. С. 115, автора -0,13 п.л.

8. Мухамадиева K.M., Артыков К.П., Саидов М.С. Хирургическое лечение келоидных рубцов с применением криодеструкции // Здравоохранение Таджикистана. 2008. № 1. С. 38-41, автора-0,17 п.л.

9. Мухамадиева K.M., Артыков К.П., Саидов М.С. Совершенствование терапии келоидных рубцов // Вестник Авиценны. 2008. № 2. С. 22-25, автора-0,17 п.л.

10. Мухамадиева K.M., Артыков К.П., Саидов М.С. Применение гликолевого пилинга в профилактике патологических послеоперационных рубцов кожи // Здравоохранение Таджикистана. 2008. № 4. С. 76-78, автора -0,13 п.л.

11. Мухамадиева K.M. Гормональные нарушения у больных с келоидными рубцами // Здравоохранение Таджикистана. 2010. № 4. С. 129131, автора - 0,38 п.л.

12. Мухамадиева K.M. Влияние климатических условий на формирование келоидных рубцов // Здравоохранение Таджикистана. 2010. №4. С. 131-132, автора-0,25 п.л.

13. Мухамадиева K.M., Немчанинова О.Б. Боль при келоидных рубцах кожи и возможности ее коррекции // Современные проблемы дерматологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2011. № 4. С. 73-78, автора -0,38 п.л.

14. Мухамадиева K.M., Немчанинова О.Б. Профилактика и лечение рубцов кожи с учётом иммунных показателей // Вестник Авиценны (Паеми Сино). 2011. № 4. С.85-88, автора - 0,25 п.л.

15. Мухамадиева K.M., Немчанинова О.Б., Артыков К.П., Саидов М.С.

Влияние климатических условий на формирование патологических рубцов

кожи // Вестник Авиценны (Паеми Сино). 2012. №4. С. 47-53, автора-

0,22 п.л.

16. Мухамадиева K.M. Криотерапия гипертрофических и келоидных рубцов у детей // Здравоохранение Таджикистана. 2004. №3. С.119-120, автора-0,25 п.л.

17. Мухамадиева K.M., Артыков К.П. Химический пилинг при Рубцовых поражениях у детей // Здравоохранение Таджикистана. 2004. №3. С.120-121, автора-0,13 п.л.

18. Мухамадиева K.M., Ганиев H.H., Исмаилов М.М. Влияние шовного материала на формирование послеоперационных рубцов // Здравоохранение Таджикистана. 2004. №3. С.121-122, автора-0,08 п.л.

19. Мухамадиева K.M., Ганиев H.H., Исмаилов М.М. Лечение гипертрофических и келоидных послеоперационных рубцов у детей // Здравоохранение Таджикистана. 2004. №3. С. 122 - 123, автора - 0,08 п.л.

20. Мухамадиева K.M. Новая технология лечения рубцовых поражений кожи // Здравоохранение Таджикистана. 2005. №3. С. 155-156, автора - 0,25 п.л.

21. Мухамадиева K.M., Ходжамурадов Г.М., Исмоилов М.М., Бободжанов Д.Н. Микрохирургическое замещение обширных рубцовых поражений кожи // Здравоохранение Таджикистана. 2005. №3. С. 157-159, автора - 0,09 п.л.

22. Мухамадиева K.M., Исмаилов М.М., Бободжанов Д.Н. Результаты тканевого растяжения при замещении рубцовых поражений кожи // Здравоохранение Таджикистана. 2005. №3. С. 91-92, автора - 0,08 п.л.

23. Мухамадиева K.M. Современный химический пилинг // Известия Академии Наук Республики Таджикистан. Душанбе. 2006. Т.З, №156. С. 67-73, автора - 0,88 п.л.

24. Мухамадиева K.M., Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М. Профилактика и лечение послеоперационных рубцов // Доклады Академии наук РТ. 2004. Т. 47, № 11-12. С.122-130, автора- 0,38 п.л.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ антиоксидантная защита

ВАШ визуальная аналоговая шкала

дикж дерматологический индекс качества жизни

ИРИ иммуннорегуляторный индекс

МАД малоновый диальдегид

ПОЛ перекисное окисление липидов

СОД супероксидисмутаза

ТГМУ Таджикский государственный медицинский университет

ФАЛ фагоцитарная активность лейкоцитов

ФЧ фагоцитарное число

Оглавление диссертации Мухамадиева, Кибриёхон Мансуровна :: 2012 :: Новосибирск

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Историческая справка.

1.2. Разновидности рубцов кожи и наиболее известные классификации.

1.3 Факторы, влияющие на формирование рубцов кожи.

1.4. Влияние иммунных нарушений на формирование рубцов кожи.

1.5. Перекисное окисление липидов и формирование рубцов кожи.

1.6. Вид шва и заживление послеоперационной раны.

1.7. Влияние климатических условий на формирование рубцов кожи.

1.8. Психоэмоциональные нарушения у больных с рубцами кожи.

1.9. Болевой синдром при келоидных рубцах кожи.

1.10. Методы лечения и профилактики рубцов кожи.

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Определение фототипа кожи у больных с рубцами кожи.

2.2.2 Оценка клинических симптомов рубцов кожи.

2.2.3 Иммунологические методы обследования.

2.2.4 Определение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

2.2.5 Электротермометрия.

2.2.6 Импендансометрия.

2.2.7. Оценка психоэмоционального состояния больных

ДИКЖ).

2.2.8. Методы оценки боли в зоне келоидных рубцов кожи.

2.3. Методы лечения рубцов кожи.

Глава 3. Клинические проявления рубцовых поражений у жителей разных климатогеографических районов Таджикистана.

3.1 Клиническая характеристика пациентов с Рубцовыми поражениями кожи.

3.2. Фототипы больных с рубцами кожи у жителей разных климатогеографических регионов.

3.3. Клинические проявления рубцов кожи у жителей долинных регионов Таджикистана.

3.4. Клинические проявления рубцовых поражений кожи у жителей районов среднегорья.

3.5. Клинические проявления рубцовых поражений кожи у жителей высокогорья.

Глава 4. Некоторые факторы, влияющие на формирование рубцов кожи.

4.1. Влияние шовного материала на формирование рубцов кожи.

4.2 Факторы влияющие на формирование рубцов кожи в различных климатических условий.

Глава 5. Факторы, влияющие на результаты лечения рубцов кожи.

5.1. Болевой синдром при келоидных рубцах кожи.

5.2. Психоэмоциональные нарушен™ у больных с рубцами кожи.

Глава 6. Профилактика патологического рубцевания.

6.1. Профилактика патологических послеоперационных рубцов с учетом нарушений иммунного статуса.

6.2 Профилактика патологических послеоперационных рубцов кожи с применением гликолевой кислоты.

Глава 7. Лечение рубцов кожи

7.1. Лечение келоидных рубцов кожи с применением хирургического иссечения келоида и одновременной криодеструкцией сохраненных краев рубца.

7.2. Лечение келоидных рубцов кожи с применением хирургического иссечения келоида с одновременным введением Кеналога 40 в сохраненные края келоида.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Мухамадиева, Кибриёхон Мансуровна, автореферат

Актуальность проблемы

Кожные рубцы, являясь неизбежным следствием любой открытой травмы, представляют собой серьезную проблему дерматологии и пластической хирургии, так как, являясь стойким эстетическим дефектом, они оказывают значительное влияние на психоэмоциональные состояние больных [108]. По данным литературы имеются разноречивые данные по распространенности рубцов кожи. По данным одних авторов, келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у 1,5-4,5% общей популяции [151]. Другие исследователи указывают на то, что частота образования келоидных рубцов варьирует в пределах от 6,5 до 21% [59, 82, 97]. Из всего количества пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с рубцами, от 12 до 19% страдают келоидными рубцами, среди них на долю женщин приходится 85% [20, 82, 146].

Анализ распределения ранговых значений в структуре заболеваемости пациентов дерматокосметологического профиля свидетельствует, что в общей структуре обращаемости рубцовые поражения лица и шеи составляют 25,0%. Чаще всего за медицинской помощью с целью коррекции рубцовых изменений кожи обращаются лица интеллектуального труда, соотношение мужчин и женщин составляет 33% и 67% [91]. Возникновение рубцов кожи после пластических операций является особенно серьезной психологической травмой не только для пациентов, но и для пластических хирургов. Нормальные послеоперационные рубцы образуются лишь в 60,3% [82], а келоидные рубцы формируются в 17,4-50% случаев после маммопластики и в 1650% случаев - после абдоминопластики [40, 72, 119, 139]. После хирургического лечения рубцов кожи в 40-50% случаев повторно возникают грубые рубцовые изменения, вновь требующие лечения [132].

Еще более актуальна проблема лечения келоидных рубцов, особенностью течения которых является болевой синдром, встречающийся, по данным разных авторов, с частотой от 19,5% до 88% случаев [56, 117, 252].

Изучая причины формирования рубцов кожи, многие исследователи доказали наличие повышенной чувствительности фибробластов и васкулярных эндотелиальных клеток к агенту, выделяющемуся из сальных желез при их повреждении, что вызывает пролиферацию фибробластов [46, 47, 134, 185, 189, 203]. Считается, что иммунные реакции нарушаются также после хирургических вмешательств, что неблагоприятно сказывается на течении послеоперационного периода [80, 84, 123], а дисбаланс окислительно-восстановительного равновесия в липидах клеточных мембран способствует усилению воспалительных процессов [4].

Неоспоримо влияние условий окружающей среды на организм человека [12, 19, 61]. Авторы указывают, что под влиянием УФО в коже происходят фотохимические реакции, продуктами которых являются свободные радикалы и активные формы кислорода, вызывающие в организме общую патологическую цепную реакцию - перекисное окисление мембранных структур, повреждение генетического аппарата клеток.

На сегодняшний день существуют множество методов лечения рубцов кожи, некоторые из которых доказали свою малую эффективность. Так, применение криотерапии часто приводит к формированию атрофических или гипертрофических рубцов [56], в связи с чем, разработан и широко применяется в последнее время метод СВЧ-криотерапии [56, 160, 171, 247, 256]. Отрицательным моментом лечения ферментными препаратами, несмотря на его результативность и безвредность, является длительность процесса, требующая от пациента больших временных затрат [88]. Гормонотерапия широко используется для лечения больных с келоиднымн рубцами [187, 192], однако некоторые исследования доказали, что рецидивы после гормонотерапии наблюдаются у 50% больных [235]. Кроме того, введение кортикостероидов сопровождается массой побочных эффектов (атрофия кожи, телеангиэктазии, подкожная атрофия) [61]. Применение лазерного луча целесообразно только на заключительном этапе лечения рубцов, так как при его использовании значительно уменьшается интенсивность окраски и количество сосудов на поверхности рубцов [88]. Предложено множество методов хирургического лечения рубцов кожи (иссечение рубца с замещением образовавшегося дефекта различными вариантами местной пластики, пересадка свободных кожных лоскутов с анатомически соответствующих зон лица, перемещение лоскутов на временно питающей сосудистой ножке, комбинированные методы пластики) [1, 18, 62, 67, 69, 92, 102, 146]. Несмотря на совершенствование методов лечения рубцов кожи, количество рецидивов после консервативного лечения колеблется в пределах 40-70 % случаев, в то время как хирургическое иссечение келоидов приводит к рецидивам от 50 до 100% случаев

Несмотря на то, что на сегодняшний день описано и применяется множество методов лечения рубцов кожи, однако отсутствует единый методологический подход у врачей разных специальностей к ведению пациентов с различными клиническими видами рубцов. Определенный интерес представляет исследование приспособительных реакций к действию факторов окружающей среды, изучение индивидуальных различий в вариациях заживления послеоперационных ран и формирования рубцов кожи у жителей разных регионов Таджикистана.

Цель исследования: разработка оптимальных методов профилактики и лечения различных видов рубцов кожи в условиях различных климатогеографических регионов Таджикистана.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку клинических проявлений Рубцовых поражений у жителей разных климатогеографических районов Таджикистана

8. Оценить результаты комбинированных методик лечения патологических рубцов кожи у жителей различных климатогеографических регионов Таджикистана

Научная новизна.

1. Установлено, что климатические условия долинных регионов предрасполагают к формированию наиболее выраженных келоидных и гипертрофических рубцов кожи, клинические проявления которых в 2,3 и 1,9 раз соответственно тяжелее, чем у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами жителей среднегорья и высокогорья.

2. Выявлено, что в условиях долины формированию гипертрофических и келоидных рубцов подвержены лица с IV и V фототипом кожи, а в условиях средне- и высокогорья - с II и III фототипом

3. Определено, что у больных с келоидными рубцами кожи, проживающих в долинных регионах имеются наиболее выраженные нарушения клеточного (С03; С04 СБ8) и гуморального (СБ2о, 1в О, А, ^ М) иммунитета, а также признаки интенсификации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижения активации процессов антиоксидантной защиты (АОЗ), чем у больных с атрофическими и гипертрофическими рубцами.

4. Выявлены выраженные нарушения клеточного (СБ3 СБ4 С08) и гуморального (С02о, ^ б, ^ А, ^ М) иммунитета, а также признаки интенсификации ПОЛ и снижения активации АОЗ у больных после эстетических оперативных вмешательств.

5. На основании данных термометрии и импедансометрии, впервые определено, что применение шовных нитей природного происхождения (шелк, кетгут) приводит к более выраженной реакции тканей и формированию келоидных и гипертрофических рубцов кожи, по сравнению с использованием синтетических шовных материалов.

6. Установлено, что боль является постоянным симптомом келоидных рубцов независимо от причин их формирования, причем боль сильной интенсивности встречается в 1,5 раза чаще, чем слабая.

7. Определено, что у больных с келоидными рубцами независимо от их локализации (открытые или закрытые участки кожи) имеются выраженные психоэмоциональные нарушения, выражающиеся в высоких показателях дерматологического индекса качества жизни.

8. Предложены новые подходы к терапии рубцов кожи для жителей разных высот. Установлено, что комбинированные методы лечения келоидных рубцов кожи, включающие хирургическое иссечение с криотерапией и введением Кеналога в края раны, являются наиболее эффективными, чем методы традиционной криодеструкция и введения Кеналога.

Практическая значимость работы

1. На основании выявленных нарушений иммунной системы и перекисного окисления липидов, предложена иммуномодулирующая терапия на этапе предоперационной подготовки к эстетическим операциям и хирургической коррекции патологических рубцов, которая привела к формированию эстетически приемлемых послеоперационных рубцов.

2. Предложен дифференцированный подход к комбинированной терапии келоидных рубцов кожи в зависимости от региона проживания пациента. Комбинированное лечение келоидных рубцов, включающее хирургическое иссечение и криодеструкцию сохраненных краев рубца, является эффективным для больных проживающих в долинных регионах. В условиях высокогорья эффективным методом является комбинированное лечение келоидных рубцов, включающее хирургическое иссечение и введение Кеналога в сохраненные края рубца.

3. С целью профилактики патологических рубцов после эстетических операций и хирургической коррекции гипертрофических рубцов рекомендуется местное применение гликолевой кислоты 20% в раннем послеоперационном периоде.

4. На основании результатов оценки тяжести болевого синдрома при келоидных рубцах кожи предложено включение в схему лечения келоидных рубцов препаратов, купирующих боль, что способствует не только устранению данного симптома, но и улучшает эффективность лечения келоида.

5. На основании выявленных нарушений психоэмоционального состояния больных с рубцами кожи предложено включение в схему лечения антидепрессантов, что значительно изменяет отношение больных к состоянию своей кожи, улучшает их качество жизни и создает благоприятный фон для полноценной терапии рубцов кожи, несмотря на ее длительность и многоэтапность.

Основные научные положения, выносимые на защиту

2. Гипертрофические и келоидные рубцы чаще формируются у лиц с IV и V фототипом кожи, проживающих в долине и у лиц с II и III фототипом проживающих в среднегорье и высокогорье.

3. У больных с рубцами кожи отмечаются изменения как клеточного (С03 СБ4. СЭв), так и гуморального (С02о. О, ^ А, ^ М) иммунитета, а также интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение активации процессов антиоксидантной защиты (АОЗ).

4. Включение в схему традиционной терапии келоидных рубцов препаратов, купирующих болевой синдром улучшает эффективность лечения келоида.

6. Применение хирургических методов лечения патологических рубцов кожи должно проводится с применением иммуномодулирующей терапии на этапе предоперационной подготовки, что значительно улучшает качество послеоперационных рубцов кожи.

7. Применение комбинированных методов лечения келоидных рубцов, включающих хирургическое иссечение с одновременной криодеструкцией сохраненных краев келоида или введением в них Кеналога улучшает результаты лечения больных и предотвращает рецидивы.

8. Применение гликолевой кислоты 20% в раннем послеоперационном периоде является эффективным методом профилактики формирования патологических рубцов кожи.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии, Республиканского клинического центра кожных и венерических болезней, Хатлонского областного кожно-венерологическогого диспансера, Городского центра кожных и венерических болезней г. Душанбе.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях:

• Научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров «Здоровье для всех -человек прежде всего» Душанбе, 2004.

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», Душанбе, 2004.

• Научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ, Худжанд, 2006г

• Научно-практической конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни», Душанбе, 2006г.

Научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии», посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане, Душанбе, 2007г.

V Съезд хирургов Таджикистана, посвященный 20-летию независимости Республики Таджикистан, Душанбе, 2011 г Научно-практическая конференция ТГМУ «Роль медицинской науки в оздоровлении общества», Душанбе, 2011г.

Научно-практическая конференция молодых ученых ТГМУ «Современная медицина в Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития», посвященная 90-летию профессора Р.И. Рахимова, Душанбе, 2012г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение рубцов кожи в различных климатогеографических регионах Таджикистана"

ВЫВОДЫ

4. У больных с рубцами кожи отмечаются нарушения клеточного (СЭ3 СБ4 СЭ8) и гуморального (СБ2о. О, ^ А, ^ М) иммунитета, причем наиболее выражено они протекают у больных с келоидными рубцами, проживающими в долинных районах и у больных с атрофическими рубцами, проживающими в условиях среднегорья и высокогорья. У жителей долинных районов отмечается более выраженная интенсификации ПОЛ и снижение активации АОЗ, чем у жителей горных регионов.

6. Качество послеоперационных рубцов кожи зависит от вида применяемых шовных нитей. При использовании синтетических шовных нитей в 85,4% случаев формируются нормотрофические рубцы, в то время как при использовании нитей природного происхождения в 97,2% случаев формируются гипертрофические и келоидные рубцы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. В раннем периоде после эстетических операций рекомендуется местное применение гликолевой кислоты, что позволяет достичь лучшего результата по всем признакам качества послеоперационного рубца, чем применение традиционных методов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Мухамадиева, Кибриёхон Мансуровна

1. Абалмасов К.Г. Осложнения после реконструкции груди TRAM-лоскутом / К.Г. Абалмасов, Ю.С. Егоров, P.M. Гайнуллин //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997- №3- С.64-69

2. Абаев Ю.К. Раневая инфекция /Ю.К. Абаев.- Минск «Беларусь».-2003 -293с.

3. Абидов A.M. Глутатионовый и антиоксидантный статус у больных уретропростатитами различной этиологии/А.М. Абидов, У.Ю. Сабиров// Вестник дерматологии и венерологии. 2003.- №1.- С.49-51.

4. Адамян A.A. Хирургическая коррекция деформаций контуров передней брюшной стенки/ A.A. Адамян, Р.Э. Величенко, Б.Ш. Гогия // Анналы пластической, рекоснтруквтиной и эстетической хирургии.- 1999-№ 1- С 57-66.

5. Адаскевич В.П. Индекс качества жизни в дерматологических исследованиях/В.П.Адаскевич, В.П.Дуброва// Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2003- №4- С. 42-45

6. Аминулло. Лечение послеожоговых рубцовых контрактур/ Аминулло, Нанчепай. Современная медицина и качество жизни пациента:тез.докл.54-й годичной конференции ТГМУ- 2006. -С. 18-19

7. Аникин Ю.В. Использование экспандерной дермотензии для пластики посттравматических гранулирующих ран. / Ю.В. Аникин, Н.Г Кикория., Д.А. Козулин// тез. докладов II международного форума по пласт., реконстр. и эстет, хир. Москва, 2004. - С. 15-16

8. Аникин Ю.В. Профилактика и лечение послеожоговых и послеоперационных рубцов/Ю.В.,Аникин, Н.Г. Кикория//Анналы пластической, эстетической и реконструктивной хирургии- 2004- №4-С.35-36

9. Антропов Ю.Ф. Дерматологическая психиатрия детского возраста/Ю.Ф. Антропов М:Медпрактика-М - 2007.- 423с

10. Аравийская Е.Р. Ультрафиолет и его влияние на кожу. Современные принципы фотопротекции/ Е.Р.Аравийская, Е.В. Соколовский//Вестник дерматологии и венерологии. 2003.- №2. - С. 14-17.

11. Артыков К.П. Хирургия послеоперационных рубцов./К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев// Современная медицина и качество жизни пациента:тез.докл.54-й годичной конференции ТГМУ- 2006. -С. 22-23

12. Ахмеров P.P. Использование богатой тромбоцитами плазмы при лечении атрофических изменений кожи / P.P. Ахмеров, А.Ф. Махмутова, А.Е. Бойко // Анналы пласт, реконстр и эстетит. хирургии 2006 - №4 - С. 4647

13. Бакулев А.Л. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная з-ащита при поражении опорно-двигательного аппарат при болезни Рейтера/А.Л. Бакулев//Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2003.-№1,- С.69-71.

14. Баринов А.Н. Лечение невропатических болевых синдромов/ А.Н. Баринов //Здоровая Украина. 2007. -№11/1.- С. 35-36

15. Беляков В.А. Ненаркотические анальгетики/ В.А. Беляков, И.К. Соловьев Н.Новгород, 2001 - 127с.

16. Белоусов А.Е. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии /А.Е. Белоусов //Анналы пластической, эстетической и реконструктивной хирургии 2004- №4 С.41-42

17. Белоусов А.Е. Влияние характеристик тканей лица на развитие некоторых осложнений при пластике нижних век. /А.Е. Белоусов// Анналы пласт., рек. и эстетит. Хирургии 2006 - №4 - С. 50-51

18. Болховитинова JI.A. Келоидные рубцы/ JI.A. Болховитинова, М.Н.Павлова- М.,Медицина, 1977. 132с.

19. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам., П. Кристиан., М. Рад. -М., 1999.-155с

20. Бунятян К.А. Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных: рациональная диагностика и коррекция. Автореферат дисс.доктора меднаук/ К.А. Бунятян Москва - 2007- 50с.

21. Буянов В.М. Хирургический шов. / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, O.A. Удотов -М.: Фирма «Антис», 2000. 92с.;

22. Варганова J1.A. Комплексное лечение ран мягких тканей лица/Л.А. Варганова//Пластическая хирургия и эстетическая дерматология-Ярославль, 2003 С. 186-187

23. Возианова С. В. Современный взгляд на систему микроциркуляторного русла кожи и его изменения при розацеа / С. В. Возианова // Дерматологія та венерологія.— 2004.— № 4 (26).— С. 43-47.

24. Войтон Е.В., Биорегуляторные пептиды в anti-age программах врача косметолога. /Е.В.Войтон// Сборник научных трудо- Москва, 2004 -С.150-151

25. Воронина Я.Ю. Комплексная терапия больных псориазом с применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: автореферат дисс.канд.мед.наук/Я.Ю, Воронина.-Москва. 2006.-19с.

26. Глебов Е.В. Результаты абдоминопластики в сочетании с симультанными операциями у пациентов с избыточной массой тела/ Е.В. Глебов, С.Ф Шейранов., Ю.А. Воротников// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-, 2002.- №4. -С. 40-41.

27. Глубокова И.Б. Круговая механическая дермабразия нормоатрофических рубцов./ И.Б. Глубокова// Пластическая хирургия и эстетическая дерматология 2003г- С. 115-116

28. Горизонтальная маммопластика / Суманидзе М.А.и др //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2000.- №3.-С. 40-46.

29. Данилов А.Б. Габапентин в лечении нейропатической боли / А.Б. Данилов // Клин, фармаколог, тер. — 2004. — Т. 13. —№ 4. — С. 57-60.

30. Данищук И.В. Срединный пилинг трихлоруксусной кислотой :пособие для врачей косметологов /И.В. Данищук -Москва, 2000 -10с

31. Данищук И.В. Химический пилинг гликолевой кислотой :пособие для врачей косметологов / И.В. Данищук Москва, 2001 -8с

32. Дворяшин С.Н. Способ коррекции и устранения рубцов кожи/ С.Н. Дворяшин// Пластическая хирургия и эстетическая дерматология-Ярославль, 2003 С. 189-190

33. Дельвиг A.A. Исследование метаболизма коллагена гипертрофических и келоидных рубцов /Дельвиг A.A. // Вестник РАМН- 1985. №12. - С.41-45.

34. Добрякова О.Б. Выворот нижнего века после косметической блефаропластики/О.Б., Добрякова, Б.С Добряков.// тез. докладов II международного форума по пласт., реконстр. и эстет, хир. Москва, 2004 -С. 35-36.

35. Довжанский М.В., Вестник дерматологии -2001 №3- с.12-13

36. Достижения в лечении тяжелообожженных или 30 лет спустя /Петрачков С.А. и др.//Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий:тез.междунар.конф. Донецк, 2005. - С.67-70.

37. Егиев В.Н. Хирургический шов. / В.Н. Егиев, В.М. Буянов, O.A. Удотов; М.: Медпрактика-М, 2001. 109с.

38. Ефремов Е.А. Посттравматическая регенерация кожи./Ефремов Е.А М., 1975-98с.

39. Жукова О. В. Фракционный фототермолиз в коррекции рубцов кожи (клинико-морфологическое обоснование) авторефеферат дисс. канд.мед. наук /О.В. Жукова Москва, 2009, 24с

40. Зайцева О.Г. Психические расстройства у больных дерматозами: дисс. .канд. мед. наук/О.Г. Зайцев- СПб. 2000. -185с.

41. Забненкова О.В. Химические пилинги. Современные направления. Осложнения, пути коррекции/ О.В. Забненкова/ЛЗестник дерматологии и венерологии 2006.- №5.- С.94-99.

42. Захаренко О.М. Состояние иммунной системе и заживление ожоговых ран / О.М. Захаренко// Ожоговая болезнь:тез.докл.научно-практ.конф. -Киев, 1984.-С. 157-158

43. Золотовицкая Н. Н. Применение клеточных культур фибробластов в лечении атрофических рубцов кожи (экспериментально-клиническое исследование), автореферат дисс. канд.мед.наук/ Н. Н. Золотовицкая-Москва, 2007г 33с.

44. Иашвили Б.П. Критическая ожоговая травма. Опыт успешного лечения /Б.П., Иашвили Ю.Н, Беликов //Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий: тез.междунар.конф. Донецк, 2005. - С.21-24.

45. Иванова И.Н. Психосоматическое состояние больных красным плоским лишаем /И.Н. Иванова, P.A. Мансуров// Вестник дерматологии и венерологии- 2003- №5-С.28 -33.

46. Измайлов С.Г Новые технологии в хирургии ран / С.Г Измайлов, Г.А. Измайлов Н.Новгород, 2004 -340с.

47. Ишмаметьев И.Л. Локальные микроциркуляторные характеристики послеоперационного периода у пациентов при омолаживающих операцияхлица./И.Л. Ишмаметьев, Н.А Данилин //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2001- №3 - С. 13-17.

48. Каменев Ю.Ф. Природа хронической боли (критерии разграничения, классификация, механизмы возникновения, диагностика)/ Ю.Ф Каменев -Москва, «ТриадаХ», 2003-96с

49. Карваял Х.Ф. Ожоги у детей./ Х.Ф. Карваял., Д.Х. Парке- М, 1990 178с.

50. Карлсон Б. Регенерация / Б. М. Карлсон М., Наука, 1986.- 296с

51. Келоидные рубцы: клинико-морфологические параллели /В.В.Шафранов и др. //Детская хирургия 1998. -№4.- С.30-34.

52. Келоидные рубцы у детей.// В.В. Шафранов, Н.Г. Короткий, E.H. Борхунова, А.В Таганов -Москва, 2006.- 112с.

53. Клинико-иммунологические и психосоматические особенности у больных простым герпесом/ А.Н. Львов А.Н.идр.// /Российский журнал кожных и венерических болезней 2003- №6- С. 22-25.

54. Клинико-морфологическая характеристика регенерации кожи после СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов мочек ушных раковин. /Шафранов

55. B.В., Короткий Н.Г., Борхунова E.H., Таганов A.B., Стенько А.Г.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2000- №2-С. 617.

56. Козлов В.А. Лечение келоидных рубцов/ В.А. Козлов, С.С. Мушковская,

57. C.Б. Коновальская // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология:тезисы докладов 4-го конгресса Ярославль, 2003г. - С.94-95.

58. Комплексное лечение келоидных рубцов кожи /Шафранов В.В. и др. //Вестник дерматологии и венерологии- 1985.- №3. -С. 30-34.

59. Королькова Т.Н. Влияние ультрафиолетового облучения на процессы естественного старения кожи и возможные средства ее защиты/Т.Н. Королькова // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология:тезисы докладов 4-го конгресса Ярославль, 2003г. - С. 64-65.

60. Кощевенко Ю.Н. Российский журнал кожных и венерических болезней -1998 -№3-С. 44-50

61. Куприн П.Е. Коррекция келоидных и гипертрофических рубцов и пути их профилактики в пластической хирургии: автореф.дисс.канд.мед наук. П.Е. Куприн Великий Новгород,2003 - 33с

62. Куттер П. Современный психоанализ /Куттер П. СПб, 1997 -189с

63. Лебедев Ю.Г. Коррекция рубцовых деформаций лица/ Ю.Г. Лебедев, K.M. Кадиров, A.A. Смирнов //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии- 2004- №4-С. 100-101

64. Лечение реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозом с преимущественным поражением открытых участков кожи (опыт применения пиразидола)/И.Ю. Дороженок и др.)// Пиразидол. -2004. -С.59.59.

65. Лозовой В.П. Патогенез некоторых форм иммунодефицитов: проблемы диагноза и терапии /В.П.Лозовой, B.C. Кожевников, P.P. Набиуллин// Иммунодефицита и аллергия:тез. докл. Всесоюзного симпозиума с международным участием Москва, 1986 -1986 -С. 159-160.

66. Матеев М. Реконструкция послеожоговых рубцовых деформаций, М.Матеев, К. Сарбанова, Г.Шалтакова // Современная медицина и качество жизни пациента:тез.докл.54-й годичной конференции ТГМУ- 2006. -С. 6566

67. Мезотерапия как способ подготовки кожи пациентов к пластической операции / С.Н. Степанкин и др.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002.- №4.-С.111-112

68. Метелкина Е.А. О реабилитации пациентов, перенесших пластические операции/ Е.А. Метелкина, А.Е. Белоусов//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 1998.- №3.- С. 15-17

69. Методы оценки полимерных имплантатов в пластической хирургии/ Филимошкин А. Г. и др.//Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатовтез.докл. I Международной конференции— Москва, 2003. — С. 19—22.

70. Миланов Н.О. Омолаживающая косметологическая терапия кожи в комплексе с хирургией возрастных изменении лица/ Н.О. Миланов, H.H. Пашинцева, Р.Т. Адамян //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002- №4 - С. 83-84.

71. Мишалов В.Г. Анализ неудовлетворенных результатов маммопластики /

72. B.Г. Мишалов, О.Б. Балабан, Д.А. Юрченко, Р.В. Гонза //Медицинский вестник Эребуни- 2006- №1(25) С. 116-117

73. Мутаев A.A. Место психотерапии в лечении больных хроническими дерматозами /A.A. Мутаев // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2003.- №4.- С. 31-33

74. Мяделец О.Д. Функциональная морфология и общая патология кожи./ О.Д. Мяделец, В.П. Адаскевич Витебск: Изд-во Витебского мед. ин-та, 1997- 271с.

75. Набиуллин P.P. Роль клеток продуцентов ПГЕ2 в развитии вторичного иммунодефицита после травмы /P.P. Набиуллин, B.C. Кожевников //Тез.докл. I Всесоюзного иммунол. съезда - Сочи, 1989- С. 247-248.

76. Некоторые показатели липидного и углеводного обмена после операции липосакции в эксперименте /Павлюк-Павлюченко J1.JI. и др. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999. - №1.1. C. 24-34.

77. Некоторые способы профилактики и лечения гипертрофированных и келоидных рубцов /Степанкин С.Н. и др.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002. - № 4.- С. 109-110.

78. Нестеров A.C. Система перекисного окисления липидов эритроцитов при хронических дерматозах/ А.С.Нестеров//Российский журнал кожных и венерических болезней 2007.- №3.- С.37-39

79. Никулин Б.А. Оценка иммунного статуса /Б.А. Никулин Москва2008, -375с

80. Носуля. Е.В. Значение психологического тестирования в эстетической ринопластике Е.В.Носуля., И.А. Ким / Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тезисы докладов 4-го конгресса Ярославль, 2003.-С. 27-28.

81. Овчарова Т. В.Стимуляция заживления и профилактика гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной стенки: автореферат дисс. .канд.мед.наук / Т.В. Овчарова Москва, 2004- 29с.

82. Озерская О.С. Патогенетическое обоснование новых методов терапии рубцов: автореф. дис. .докт.мед.наук./ О.С. Озерская СПб., 2002- 32 с.

83. Оценка психофизиологического статуса с целью оптимизации анестезиологического пособия при абдоминопластиках /Хританков С.А. и др. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2002.-№ 4.-С. 117-118.

84. Павлова М.Н. Морфогенез келоидных рубцов у ожоговых больных: дис. д-ра мед. наук. /М.Н. Павлова-Москва, 1970 -265с

85. Павлова О.В. Основы психодерматологии/ О.В. Павлова Москва, 2007-240с.

86. Панова О.С. Современные способы коррекции возрастных дефектов кожи с применением средств с направленным пролонгированным действием/О.С. Панова, Е.Ф. Колмакова, Л.П. Гурочкина//Русский медицинский журнал.- 2009.- №17.- С. 1074-1076

87. Парамонов Б.А. Ожоги. / Б.А. Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский- С-Пб.: Спец лит, 2000.-480 с.

88. Печенкина О.В. Осложнения при реконструктивно-восстановительных операциях на молочной железе/ О.В. Печенкина, А.П. Древецкий, Ю.А.

89. Спесивцев// Проблемные вопросы пласт.и реконстр.хир: тез.докл.междунар.конф. Москва, 2004 - С. 73-74.

90. Полиоксидоний в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции /Хаитов Р. М. и др. / /Хирургия. 1997.- № 1.- С. 49—54.

91. Полонская H.A. Реабилитация пациентов после операций, пилингов, травм и воспалительных заболеваний кожи /H.A. Полонская //Медицинский вестник Эребуни 2006.- №1(25) - С. 32-33

92. Пржедецкий Ю.В. Комплексный подход к лечению келоидных рубцов/ Ю.В. Пржедецкий, В.В. Позднякова, Л.Я. Розенко//Пластическая хирургия и эстетическая дерматология:тез.доклюмеждунар.конф. Ярославль, 2003- С. 93-94.

93. Применение фотоплетизмографии для исследования локального кровотока челюстно-лицевой области/ Е.И. Дерябин и др.// Лазерная медицина 3(2).-М.: 1999.-С. 30-31.

94. Причины развития инфекционных осложнений после косметических оперативных вмешательств на лице и подходы к их профилактике /Панов В.В. и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии,- 2001.- №3.- С. 18-27.

95. Прогнозирование избыточного рубцеобразования в хирургии/П.М. Лаврешин и др. //Хирургия 2007. - том 8.- выпуск № 2. - С. 42-43

96. Психологический статус лиц, нуждающихся в эстетических и восстановительных операциях/ Пинелис И.С. и др.//Пластическая хирургия и эстетическая дерматология:тезмеждунар.конф. Ярославль, 2003. - С. 194-195.

97. Психоэмоциональные расстройства у пациентов, страдающих акне / Монахов С.А и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003.- №4.- С. 45-51.

98. Раева Т. В. Психические расстройства в дерматологической практике: автореферат дисс. . докт. мед. наук/Т.В. Раева. — Томск, 2006. — 46 с.

99. Раннее оперативное лечение ожогов с использованием биоактивных ксенодермотрансплантатов / В.В. Бигуняк, В.И Нагайчук., Н.Д Желиба, В.В Нагайчук. //Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. -Москва.- 2005.-С. 177-178.

100. Резникова А.Е. Клинико-морфологические особенности лечения, профилактики рубцов лица и шеи у детей: дис. . канд мед наук./ Резникова А.Е. Москва, 1999- 431с.

101. Роль комплексной терапии при ожирении с метаболическим синдромом/О.Ш. Ойноткинова и др.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2002.- №4.- С. 89-90.

102. Салье М.А /Абуали Ибн Сина «Канон врачебной науки»(перевод) / М.А Салье Ташкент, 1981,- том 4,- С. 347-542.

103. Санакоева Э. Г.Низкотемпературные методы лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов :автореф. диссс.канд.мед.наук/ Э. Г. Санакоева Москва, 2008- 16с.

104. Сибилева К.Ф. Келоидные рубцы, их клиника, лечение и профилактика:автореф. дис. .канд.мед.наук/ К.Ф. Сибилева Москва, 1966- 13 с.

105. Сидоренков Д.А. Возможности сокращения осложнений после липосакции /Д.А.Сидоренков, С.И. Чаушева// Медицинский вестник Эребуни. -2006.- №1(25).- С. 124-125.

106. Сизов В.М. Патологические рубцы после ожогов кожи и их лечение /В.М. Сизов, М.Е. Повсяный // Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций:тез докл Всесоюз. Симп.-Москва, 2001. С. 3-4.

107. Серебреников И.М. Судебно-медицинское исследование рубцов кожи. / И.М. Серебреников Москва:Медгиз, 1962- 136 с.

108. Смулевич А.Б. Клинические и психологические аспекты реакций на болезнь (к проблеме нозогений). /А.Б. Смулевич //Журнал неврология и психиатрия.- 1997.- 2:4 С.9-14

109. Современные представления о регуляции процесса заживления ран (обзор литературы)/Вялов C.J1. и др. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1999.- №1. С. 49-55.

110. Сравнительный клинико-морфологический анализ первичных и повторных рубцов гортани и шейного отдела трахеи у детей./Шехтер А.Б. и др. // Журнал ушных, носовых и гортанных болезней.- 1991. -№1. С.4-9.

111. Сравнительное исследование коллагена гипертрофических и келоидных рубцов / О.В. Подобед и др.// Вопросы медицинской химии.- 1996.- Т.42. № 3.- С. 240-245.

112. Стенько А.Г. Морфо-физикальные изменения у пациентов с келоидами головы и шеи и метод их коррекции с использованием сверхнизких температур: дисс.канд.мед.наук/А.Г Стенько Москва, 2001-207с.

113. Сухарев A.B. Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов: автореф.дисс.докт.мед.наук/A.B. Сухарев.- Спб.- 2005.-44с.

114. Тапия-Фернандес В. Проблемы эстетической ринопластики. Можно ли их избежать/ В. Тапия-Фернандес //Проблемные вопросы пласт, и реконстр. хир. Москва, 2004 - С.92-93.

115. Таганов A.B. Морфологические отличия тканей гипертрофических и келоидных рубцов. /А.В Таганов/ААктуальные вопросы дерматологии и венерологии: тез докл научно-практ.конеф.-Москва, 1997. С. 114-117.

116. Таран H.B. Комбинированный метод лечения эстетических недостатков кожи / Н.В. Таран //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1999.- №3,4.- С. 49-54.

117. Тенчурина Т.Г. Некоторые аспекты клеточной регуляции в процессе заживления ран после маммопластики /Т.Г.Тенчурина //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. - №4. -С.152-153.

118. Тенчурина Т.Г. Некоторые аспекты клеточной регуляции в процесса заживления ран после маммопластики /Т.Г.Тенчурина// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2004.- №4.-С.153-154

119. ФисенкоГ.И. Способ эффективной коррекции рубцовых изменений лица методом ранней повторной дермабразии/ Г.И. Фисенко, Т.Н. Жигульцова/ЛПластическая хирургия и эстетическая дерматология:тез.докл. 4-го конгресса Ярославль, 2003- С. 115

120. Фисенко Г.И. Коррекция рубцовых изменений кожи лица методом ранней повторной дермабразии. ¡автореферат канд.мед наук/ Г.И.Фисенко -Москва, 2005 -24с.

121. Фисталь Э.Я. Дермотензия в эстетической хирургии рубцовых деформаций/ Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко, H.H. Фисталь// Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тез.докл. 4-го конгресса -Ярославль, 2003. С. 88-89.

122. Хаитов Р. М. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах /Р. М. Хаитов, Б. В.Пинегин //Анналы хирургической гепатологии.- 1990.т. 3,- №2,-С. 100—110.

123. Ходорковский М.А. Особенности первичных реконструктивных операций при хирургическом лечении рака из ожоговых рубцов./ М.А. Ходорковский, Н.Г. Коротких, Б.В. Петров// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006.- №4,- С. 153-154

124. Чернихова Е.А. Некоторые особенности (ошибки) ведения пациентов в центре эстетической медицины с точки зрения эндокринолога / Е.А. Чернихова //Проблемные вопросы пласт. и реконтср. хир: тез.докл.междунар.конф. Москва, 2004. - С. 126-127.

125. Чернух A.M. Микроциркуляция / А.М.Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев М.: Медицина, 1984. -432с.

126. Чугуй Е.В. Криолечение рубцов покровных тканей:автореферат дисс.канд.мед.наук / Е.В. Чугуй -Томск, 2003- 25с.

127. Швырев С.П. Профилактика тактических и технических ошибок при выполнении наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица /С.П. Швырев //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии-1999-№ 3,4.- с. 13-27.

128. Шейнберг А.Б. Лечение послеожоговых деформаций тыльной поверхности стоп у детей / А.Б. Шейнберг, В.К Цой. // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий: тез.докл.междунар. конф. Донецк, 2005. - С.156-158.

129. Шевелев И.И. Озонотерапия как метод предупреждения возникновения послеожоговых рубцов/ И.И. Шевелев, П.А. Русских, Н.В. Свиридова//Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тез. докл. IV-ro конгресса Ярославль, 2003.- С. 262-263.

130. Шугинина Е.А. Увядание кожи как отражение общебиологического процесса старения./ Е.А. Шугинина// Проблемные вопросы пласт.и реконстр.хир.:тез.докл.междунар.конф. Москва, 2004. - С. 247-248.

131. Щадящая криохирургия кожи у детей /В.К. Федотов и др.-Н.Новгород:Изд НГМА, 2001 56с.

132. Щербина Е.Ф. Опыт применения модифицированного пилинга ТСА/ Е.Ф. Щербина //Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тез. докл. 4-го конгресса Ярославль, 2003- С.61-62.

133. Эстетическая хирургия передней брюшной стенки/А.В. Шумило, А.И. Украинский, В.А. Брагилев, С.П. Швырев// Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тез.докл. IV съезда хирургов Ярославль.-2003.- С.143-144.

134. Юдин В.А. Проблемные вопросы отбора пациентов для возрастной коррекции кожи лица /В.А Юдин, Е.Н. Зинина // Проблемные вопросы пласт.и реконстр.хир.:тез.докл.междунар.конф. Москва, 2004, с.99-100

135. Ясинов А.А. Структура осложнений при хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи (обзор литературы) / А.А. Ясинов //Мат научно-практической конференции. Душанбе, 2004. С. 168-171.

136. Allen R.C. Free Radikals / R.C. Allen, A.K.Balin// Biol, and Med. -1989. V.6.-P.623.

137. Alster T. Laser treatment of hypertrofic scars, keloids and strie. /Т. Alster //Dermatol-Clin 1997.- 15(3).-P.419-429

138. Alster T. Laser scar revision: comparison study of 585-nm pulsed laser with and without intralesion corticosteroids /Т Alster // Dermatologic surgery. -2003.-29(1)-P. 25-29.

139. Alster Т., Tansil E.A. Hypertrophic skar and keloids: etiology and management. /Т. Alster, E.A Tansil// Am J Clin Dermatol.- 2003.- №4- P. 235-243

140. Backonja M. Gabapentin dozing for Neuropathic Pain: Evidence from Randomizide, Placebo-Controlled Clinical Trials /M.Backonja, R.L. Glanzman // Clin. Ther. — 2003. — Vol. 25. — № 1. — P. 81-104.

141. Banga J. Structure and function of elastin and collagen. /J. Banga -Budapest. Akademiai Kiad, 1966 225 p.

142. Bafnes P.J. Free Radikals / P.J. Bafnes.// Biol, and Med. 1990. - V.9. -P. 235

143. Bardot J. Cutaneous cicatrix: natural course, anomalies and prevention / J.Bardot //Rev.Prat.-1994.-44(13).-PP. 1763-8.

144. Beets G. L. Long-term foreign-body reaction to preperitoneal polypropylene mesh in the pig /G. L. Beets, van H. Mameren, P.Go// Hernia. -1998.-Vol. 2.-P. 153-155.

145. Berman B. Recurrence rates of excised keloids treated with postoperative triamcinolone acetonide injections or interferon alfa-2b injections/B.Berman, F.Flores // J. Amer. Acad. Dermatol. 1997. - Vol. 37, 5 Pt 1. - P. 755-757.

146. Bohrod M.G. Keloids and sexual selection: A study in the racial distribution of disease. /M.G. Bohrod//Arch. Dermatol. Syphilidologye 1937 - N35, P.19-25. 300.

147. Borgognoni L. Intralesional hyaluronic acid treatment of pathological scars. / L. Borgognoni, U.M. Reali // Ann. Plast. Surg. 1997. -Vol. 38, N3. - P. 308 - 309.

148. Boyce D.E. Intralesional hyaluronic acid treatment of patholoqical scars /D.E Boyce //Ann. Plast .Surg. 1997. - Vol. 39, N 5. - P. 562.

149. Brian Berman, md Kathryn, Schwarzenberger Joel Medicine Journal, , 2001- №3.- V. 2 -P. 121

150. Bucalo B. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid / B. Bucalo, W.H. Eaglstein, V. Falanga // Wound Rep. Reg.- 1993.- Vol. 1.- P. 181186.

151. Changes in the immunologic status related to the duration of the anesthesia/surgery procedure/ Muriel C. et all.// Rev Esp Anestesiol Reanim 1996.- V. 43. -P.160-163

152. Chaplin G. Geographic distribution of environmental factors influencing human skin coloration. /G.Chaplin //Am J Phys Anthropol. 2004.- №125.-P.292-302.

153. Chong M.S. Diagnosis and Treatment of Neuropathic Pain/M.S. Chong, Z.H. Baiwa // J. Pain Symptom Management. — 2003. — Vol. 25. — № 5S. — P. 4-11.

154. Chiara de Luca. Возможности и эффективность применения радиоволновой хирургии в дерматологии, косметологии и дерматоонкологии/ Chiara de Ьиса//Проблемные вопросы пласт.и реконстр. хир: тез.докл.междунар.конф. Москва, 2004. -С. 110- 111.

155. Clinical genetics of familial keloids/ A.G. Marneros et all.// Arch Dermatol 2001- 137(11)-P. 1429-1434

156. Clinical study on total intravenous anesthesia with droperidol, fentanyl and ketamine-12. Effects on plasma complement and immunoglobulin concentrations / H. Hashimoto et all. //Masui 1991- V. 40. P. 1838-1842.

157. Comparison of carbon dioxide laser, erbium:YAG laser,dermabrasion, and dermatome / E.Victor et all.//. Dermatol. Surg. 2000- V. 42. - P. 1-14.

158. Comparison of Maxon suture with Vicryl, chromic catgut, and PDS sutures in fascial closure in rats / L.E. Sanz, et al.// Obstet Gynecol.- 1988- V. 71-P. 418-422.

159. Complications in laser resurfacing / R.O.Gregory et al. // Aesthetic Surg.J.- 2000. V.20. - N 3. -P. 231-237

160. Cultured skin substitutes reduce donor skin harvesting for closure of excised, full-thickness burns ST. Boyce et al. // Ann Surg.- 2002.-Feb;235(2).- P.269-279.

161. David R. Scars /R. David, M.D. Stephens//Reoperative Aestetic and Recjnstructivee plastic surgery 1995-P.75-110.

162. De Gruijl F.R. Health effects from solar UV radiation / F.R. De Gruijl // Radiat. Prot. Dosim- 1997. C. 177-196

163. Dermal regeneration template for deep hand burns: clinical utility for both early grafting and reconstructive surgery /Dantzer E., Queruel P., Palmier B., Quinot JF. // British Journal of Plastic Surgery. 2003.-Dec; 56(8). - P.764-774.

164. Dermatilogy/O.Braun-Falco,G.Plwig,H.H.Wolff. Berlin- 1991. - 1235 P

165. Deryabin E.I. The automatization of maxillo-facial local blood stream investigation /E.I. Deryabin, A.L. Udaltsov, M.V. Nagaeva // Scool of Fundamental Medicine Journal. 1996.- № 1 - P. 96.

166. Determination of endogenous cytokines in chronic wounds / D.M. Copper et al. // Ann. Surg. — 1994. V. 4. P.688—691.

167. Dietary compounds inhibit proliferation and contraction of keloid and hypertrophic scar-derivated fibroblasts in vitro: therapeutic implication for excessive scarring Phan T.T. et al. // Journal of trauma. 2003. - N54(6). -P.1212-1224.

168. Dynamics of immunoglobulin synthesis after major trauma. Influence of recombinant lymphokines / W. Ertel et. al.//Arch. Surg. 1989 - V.124. - № 12. - P. 1437-1442.

169. Elkwood Andrew National plastic surgery survey; brow lifting techniques and complication / Andrew Elkwood, Alan Matarasso // Plastic and reconstructive surgery-2001 -V. 108.-N7.-P.2143-2150.

170. Effects of chronic wound fluid on the bioactivity of platelet-derived growth factor in serum-free medium and its direct effect on fibroblast growth/ Chufa

171. Н.Е., Hughes M.A., Cherry G.W., Arnold F. // Wound Rep. Reg. 1999. - Vol. 7. - P.97-105

172. Effects of early eschar excision en masse at one operation for prevention and treatment of organ dysfunction in severely burned patients / Huang Y., Yang Z. Chen F., Crowther R.S., Li A. // World J. Surg.- 1999.- Vol. 23. № 12.-P. 1272-1278.

173. Ehrlich Krummel T.M. Regulation of wound healing from a connective tissue perspective /T.M.Ehrlich Krummel //Wound Repair and Regeneration.-1996.-V.4.- N2. P.203-210

174. Elevated trans forming growth factor В concentration correlated with posttrauma immunosupression /Meert K. L. et al. // J. Trauma. 1996- V. 40 -№6-P. 901—906

175. Fanelli G. Послеоперационная боль: переход от комплексного лечения к контекстно-зависимому / G. Fanelli., М. Berti, М. Baciarello.//Minerva anestesiologica .- 2008. vol. 74. - P. 489-500.

176. Geovannini U.M. Treatment of scars by steroid injections/Geovannini U.M. // Wound Repair and Regeneration.-2002.-V.10. N 2- P. 116-117

177. Geschickter C.F. Tumors of connective tissue. /C.F. Geschickter, D.Lewis // Am. J. Canser.- 1935.- N25 P.630-655.

178. Gilman Т.Н. Silicone sheet for treatment and prevention of hypertrofic scar: a new proposal for the mechanism of efficacy /Т.Н. Gilman//Wound Repair and regeneration.-2003.-V.l 1-N 3.- P.235-236

179. Harris DR, Noodleman FR. Combining manual dermasanding with low strength trichloracetic acid to improve actinically injured skin. /DR Harris, FR. Noodleman /Я Dermatol Surg Oncol 1994,- V.2.- P. 436-442

180. Ho-Asjoe M. Exogenous interleukin-10 increased in vitro rejection of allogeneic keratinocytes / M. Ho-Asjoe, J.D. Frame, l.M. Leigh // J. Burn. Care Rehabil.- 2000.- Vol. 21. № 5,- P. 417-422.

181. Hoefflin S.M. Kenolog scan injection formula /S.M. Hoefflin/ZPlastreconstr.Surg-1997.-V. 100.- N7.- P. 1936

182. Hyperttrophic scars, keloids and contractures /E.E. Fredget et al.// J Dermatol Surg Oncol 1997. - Vol. 77. - N 3. - P. 701-731.

183. Hudson D.A. Some thoughts on choosing a Z-plasty: the Z made simple. /D.A. Hudson //Plast.reconstr.surg. 2000.-V.106-N3.- P.665-671

184. Immune function in patients undergoing open laparoscopic cholecystectomy. / H. P. Redmond et al.// Achiv Surg -1994 129 - V. 1240—1246

185. Immunotherapy of infectious postoperative complications with glucosaminylmuramyl dipeptide/ Haitov R.M et al.// Immunotherapy of infectious. 1994- P.205—211.

186. Immunodepression after major surgery in normal patients. M. S. Slade et al.//Surgery 1975,- V. 78 - P.363-372

187. International recommendation for treatment of scars/ Mustoe T.A et al .// Plastic and Reconstructive Surgery 2002 - Vol. 110 - N 2. - P. 560-571

188. In vivo and vitro humoral immunity in surgical patients / C.W Nohr., N.V. Christon, H. Rode., J. Gordon, J.L. Meakins // Ann. Surg., 1984,- Vol.200. - P. 373-378.

189. James W. Preliminary evaluation of the efficiacy of dermatix silicone gel in the reduction of scar elevation and pigmentation /W.James // Br J Plast Surg. -2005. Vol. 58- P. 1041-1164.

190. Kaplan E. Interleikin-1 and the response to injury /E. Kaplan, C.Dinarello, J.A. Gelfand// Immunol. Res. 1989. -Vol. 200.-P-.373-278.

191. Keloid fibroblasts are more sensitive to treatment in terms of elevated cellular growth and fibronectin expression/ AW Chua et al.// J Dermatol Sci.2011 199-209.

192. Kibe Y. Spatial and temporal expression of basic fibroblast growth factor protein during wound healing of rat skin /Y. Kibe, H. Takenaku, S.Kishimoto // Br. J. Dermatol. 2000.- Vol. 143. № 4.- P. 720-727.

193. Klumpar D.I. Keloids treated with excision followed by radiation therapy /D.I. Klumpar, J.C. Murray, M. Anscher //J.Am.Acad.Dermatol.-1994.- 31(2Pt 1).-PP. 225-31.

194. Korenkov M. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodarmal hernioplasty for incisional hernia /М. Korenkov, S. Sonerland, M. Arudt//Brit.J.Surg.-2002-№l-p.50-56

195. Kovacs E.J. Fibrogenic cytokines: the role of immune mediators in the development of scar tissue /E.J. Kovacs/ Immunol. Today. -1991.-Vol. 12, N 1.- P. 17-23;

196. Layton A.M. A comparison of intralesional triamcinolone and cryosurgery in the treatment of acne keloids. /A.M.Layton, J.Yip, W.J. Cunfliffe//Br J Dermatol 1994- 130(4)-P. 498-501.

197. Lamberto Re. Современная тактика ведения послеоперационных больных с применением оксигенотерапии /Re Lamberto, JI.В. Тарковский //Проблемные вопросы пласт и реконстр.хир.: тез.докл. международной конф. Москва, 2004. - С. 115-116.

198. Lindsey W.H. Facial keloids. А 15-year experience/ W.H. Lindsey, P.T Davis//Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. - Vol. 123.- № 4. -P. 397-400

199. Liu A. Current Methods Employed in the Prevention and Minimization of Surgical Scars. / A. Liu , RL Moy, DM. Ozog// Dermatol Surg . 2011 - P. 1524-1532

200. Lymphocyte subpopulations after extensive small bowel resection in the rat/ M.J. Barrena et al.//J Pediatr Surg -1995. 30- P. 1447-1449

201. Mark G. Rubin. Chemical peels/ Mark G. Rubin Moscow, 2009. -1871. P

202. Major suppression of pro-alpha type 1 collagen gene expression in the dermis after keloid excision and immediate intrawound injection of triamcinolone acetonide / Y. Kauh et al. // J Am Acad Dermatol 1997- 37(4)-P. 586-598

203. Mechanical evaluation of the resistance and elastance of post-burn scars after topical treatment with tretinoin. / MF. Dematte et al. //Clinics (Sao Paulo}- 2011-66(11)-P. 194

204. McBride W. T., Armstrong M. A., McBride S. J. Immunomodulation: an important concept in modern anaesthesia. Anaesthesia. / W. T. McBride, M. A. Armstrong, S. J. McBride -1996- 51- P. 465^173.

205. Modification of a Device and Its Application for Intralesional Cryosurgery of Old Recalcitrant Keloids. /

206. C. Christos et al.//Arch Dermatol- 2004- 140- P. 1293 1294.

207. Moll R. Hot climate and perioperative outcome in elderly patients/ R. Moll, M. Divo, L. Langbein// The human keratins: Biology and pathology. Histochem Cell Biol. 2008. - №129. - P. 705-733.

208. Monheit GD.Medium depth chemical peels./ GD.Monheit // Dermnatology clinics-2001-vol. 19.-P.413-425

209. Monheit GD.Chemical peels. In: Rigel DS (ed) Photoaging./ GD.Monheit // New York, Marcel Dekker. -2004 -P. 189-190

210. Montagna W. Histology ofsungamaged human skin /W.Montagna, S. Krichner, K. Calisle // J. Am. Asad. Dermatol.-1989 -vol. 21/ P. 907 -918.

211. Moy L.S. Glicolic acid modulation of kollagen production in human skin fibroblastic cultures in vitro. /L.S. Moy, K. Howe, R.L. Moy //Dermatol Surg -1996- 22(5)-P. 439-441

212. Murray J.C. Scars and keloids. /J.C. Murray//Dermatol Clin 1993- 11(4)-P. 697-708.

213. Mustafa M.G. Free Radicals IM.G. Mustafa// Biol, and Med. -1990. -V.9. -P.245.

214. Nabiullin R.R. Participation of PGE in posttraumatic immunosupression and reparation processes /R.R. Nabiullin, V.S. Kozhevnikov, Y.P. Lozovoy // Mononuclear phagocyte system in normal and pathological states. 1990, Novosibirsk - P. 182-184.;

215. Neutrophil chemokine production in the skin following scald injury / D.E. Faunce et al. // Bums.-1999.- Vol. 25. № 5,- P. 403-410.

216. Nie Z. Is photodynamic therapy a solution for keloid / Z Nie //J. Ital Dermatol Venereol. 2011 - 146(6) - P. 463-472.

217. Norris J.E. Superficial x-ray therapy in keloid management: a retrospective study of 24 cases and literature review /J.E. Norris //Plast.Reconstr.Surg.-1995.-95(6).-P. 1051-57.

218. Omo-Dare P. Genetic studies on keloid /P.Omo-Dare // Natl. Med. Assoc-1975.-67.-P.428-432.

219. Ofodile F.A. Men, earring, and keloids. /F.A. Ofodile //-Plast.reconstr.Surg.-1995.-V.96- N2. P.495-496.

220. Owsley J.Q. Does steroid reduce facial edema following face lift surgery? A prospective zandomized study of 30 consecutive patients / J.Q. Owsley //Plast. Reconstr. Surg.- 1996 V. 98. - P. 1-6.

221. Pannier M. Chirurgic des brules / M. Pannier, D. Wassermann // Revue du practicien. 2002. -52(50). - P. 2244-2248.

222. Pettit Paskal. Pressotherapy and vacuodermie: applications in plastic, Recon-Structive and cosmetic surgery /Pettit Paskal // Research Abstracts-Moscow 2004- P. 118-119

223. Postlethwaite A.E., Kang A.H. Fibroblast. Inflamation basic principles and clinical correlated / A.E. Postlethwaite, A.H. Kang // Ed. J. Gallin. N.Y.: Raven Press 1988 - P.577-597

224. Possible involvement of nedd4 in keloid formation; its critical role in fibroblast proliferation and collagen production. /S Chung et all. // Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2011- 87(8)-P. 563-73.

225. Prevention of hypertrophic scars and keloids by prophylactic use of topical Silicone Gel Sheets following a surgical Procedure in an Office Setting / M.N. Gold et al.//Dermatol.Surg. 2001. - V.27- N7. - P.641-644

226. Recombinant human thyrotropin reduces serum vascular endothelial growth factor levels in patients monitored for thyroid carcinoma even in the absence of thyroid tissue /Sorvillo F.et al. // I. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003 V. 88.- P. 4818—4822.

227. Redmond H. P. Immune function in patients undergoing open laparoscopic cholecystectomy/ H.P. Redmond, R. W. Watson, T. Houston //AchivSurg- 1994-V. 129.-P. 1240—1246.

228. Ritota P.C. Cushing syndrome in postburn children following intralesional triamcinolone injection. / P.C. Ritota, A.K. Lo// Ann Plast Surg- 1996- 36(5)-P508-611

229. Rofh J. Postoperative dissociation of blood levels of Cortisol and adrenocorticotropin after coronary artery bypass grafting surgery /J.Rofh, P. Schmucker // Steroids.- 1997.- № 11,- p. 695 699

230. Rose M.A. Gabapentin: pharmacology and its use in pain management / M.A. Rose, O.C. Kam // Anaesthesia. — 2002. —№ 57. — P. 451-462.

231. Rosier H.P. Radiotherapy in scar-induced keloid/ H.P.Rosier // Fortschr.Med.- 1993.- III(4).-P. 46-9

232. Reduction of scar formation in full-thickness wounds with topical celecoxib treatment. /T.A.Wilgus et al. 2003. - P.25-34.

233. Robert S. English, MD and Philip D. Shenefelt, MD/Dermatologic Surgery, August 1999, Volume 25 Issue 8 Page 631.

234. Ryhanen P. Decreased expression of class 11 major histocompatibility complex (MHC) molecules on monocytes is found in open-heart surgery related immunosuppressioa /P. Ryhanen, H.M. Surcel, J. Tlonen// Acta Anaesthesiol Scand 1991- 35-P. 453-456.

235. Salo M. Effects of anaesthesia and surgery on immmuneresponse. /M.

236. Salo// Anaesthesia 1996-51 -P.318—323.

237. Shaffer.J.J. Keloidal scars:a review which a critical look at therapeutical option /J.J. Shaffer. S.C., Taylor, F Cook-Bolden.// American Akademy of dermatolojy, 2002- vol. 46- P. 863-897

238. Schierle H.P. Elevated levels of testosterone receptors in keloid tissue:an experimental investigation. / H.P. Schierle., D. Sholz, G. Lemperle// Plast.Reconstr.Surg.-1997.-Vol. 100.- №2-P.390-395

239. Shin TM, Bordeaux JS. The Role of Massage in Scar Management: A Literature Review. Dermatol Surg.- 2011- Nov 7.

240. Scholz T.A. Laser treatment of hypertrophic scars and keloids letter. / T.A Scholz., S.L. Vanderhooft // Dermatol. Surg. 1998. - Vol. 24, N 2. - P. 298-299.

241. Schweigerer K. Capillary endothelial cells express basic fibroblast growth factor /K. Schweigerer, G. Neufeld, D. Gospodarowicz. //Nature 1987.- V.325.-P.720-726.

242. Serpel MG Neuropathic Pain Study Group. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. /MG Serpel// Pain 2002 V. 99- P. 557-566.

243. Stucker FJ. An approach to management of keloids. / FJ. Stucker, G.Y. Shaw //Arch. Otolaiyngol.Head.Neck.Surg.-1992.- 118(1).-PP. 63-7.

244. Stefano Verardi Oxidative stress and skin ageing / Verardi Stefano, Ph.D.//Theses of report of participants of scientific events of the 3 rd international aesthetical medicine forum- Moscow, 2004 P. 148-149.

245. Stelwagon H.W. Treatise on Deseases of the skin /H.W.Stelwagon-Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1907 603p.

246. TIMP-1, MMP-2, MMP-9, and PIIINP as serum markers for skin fibrosis in patients following severe burn trauma / D. Ulrich et al.// Plastic and reconstructive surgery. 2003. - 111 (4). - P. 1423-1431.

247. The effects of general anesthesia on human peripheral immune celldistribution and cytokine production. / J. M. Brandt et al.// Clin Immunol Immunopathol 1997- V. 83 - P. 190—194

248. The influence of surgical operations on components of the human immune system. /T. W Lennard. et al.// Br J. Surg 1985 - V. 72 P. 771—776;

249. Treatment of hypertrophic Scar with the Silicone Cushion / Y. Tosa et.al. //Wound Repair and Regenaration. 2004.-V.12- N1- P.A5-A6.

250. Tsai R.Y. Aluminum oxide crystal microdermabrasion. Antu technique for treating facial scarring. /R.Y. Tsai, C.N. Wang, H.L. Chan. // Dermatol, surg. -1995-V.21.- P. 539-542.

251. Webb A.R. Ultraviolet exposure scenarios: risks of erythema from recommendations on cutaneous vitamin D synthesis./ A.R Webb, O. Engelsen //Adv Exp Med Biol. 2008.- №624.- P. 72-85

252. Wisser D. Skin replacement with a collagen based dermal substitute, autologous keratinocytes and fibroblasts in burn trauma / D. Wisser // Burns.-2003.-29(4).- P.375-380.

253. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns?/ K.M. Bombaro et all.// Burns 2003- vol. 29. P. 299-302

254. Wolter U. Membrane involvement in radiation-induced death U. Wolter, A.W. Konings//Int.Radiat.Biol. 1984- Vol.45.- № 6 P.657-658

255. Zuber T.J. Earlobe keloids / T.J. Zuber, D.E. De Witt // Am.Fam.Physician.-1994.- 49(8).-PP. 1835-41.