Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Низкотемпературные методы лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов

На правах рукописи

САНАКОЕВА Элина Георгиевна

НИЗКОТЕМПЕРАТУРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТЭРУПТИВНЫХ КЕЛОИДНЫХ И ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ

14 00 11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

□ОЗ

003169856

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре дерматовенерологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

ГЛАДЬКО

Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ПЕРЛАМУТРОВ Юрий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

ИВАНОВ Олег Леонидович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита диссертации состоится « РЗ » ШРИ& 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская,7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан «Д » Ш ¡Л. 2008 год

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у 4,5-21,5% людей и формируются как спонтанно, так и в результате повреждений кожи Они могут являться следствием разрешения некоторых дерматозов и довольно часто при акне Эта самое распространенное заболевание кожи, встречающееся у 85-90% подростков и лиц молодого возраста Обычно акне-элементы локализуются на келоидоопасных зонах, чаще на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, грудь, верхняя часть спины, плечи) Данный косметический дефект приводит к психоэмоциональной дезадаптации пациентов У них снижается самооценка, формируются различные психологические, а в некоторых случаях и психосоматические расстройства (Asawanonda Р, Khoo LS, Fitzpalrick ТВ, Taylor CR, 1999, Сизов В М, Печенова Т Н и др 1990, Монахов С А , Иванов О JI и др 2003, Гладько В В „ Масюкова С А и др 2007)

Келоидные и гипертрофические рубцы, несмотря на клиническое сходство, различаются по морфологии и патогенетическим механизмам их развития Основные отличия касаются строения микроциркуляторного русла, типа коллагена, формирующего соединительную ткань, клеточного состава и структуры межклеточного вещества (Борхунова Е Н , 2003)

В патогенезе келоидных рубцов ведущая роль отводится нарушениям микроциркуляторного сосудистого русла кожи Капилляры в рубцовой ткани обнаруживаются в небольшом количестве Более того, они подвергаются регрессу, что и обуславливает развитие гипоксии в ткани келоида Типично наличие незрелой соединительной ткани, что характеризуется повышенным содержанием гиалуроновой кислоты и коллагена III типа, обладающих высокой гидрофильностью Преобладают малодифференцированные клетки, юные и атипичные гигантские фибробласты

В ткани гипертрофического рубца васкуляризация повышена, что обуславливает биосинтезирующую активность зрелых форм фибробластов и избыточный рост коллагена I типа Содержание зрелых и незрелых форм коллагена составляет приблизительно 1.1 Среди фракций гликозаминогликанов межклеточного вещества преобладают сульфатированные, что является признаком созревания соединительной ткани Отсутствуют атипичные формы коллагеновых волокон, юные и гигантские фибробласты

Указанные особенности строения келоидных и гипретрофичесих рубцов должны определять тактику лечения каждого вида В то же время существует много методов лечения рубцов Однако авторы редко дифференцируют их на келоидные и гипертрофические Оценка эффективности проводится в совокупности Рецидивы наблюдаются у 40-70% пациентов, так как ни один методов терапии не подавляет зоны роста келоида (Beranek J Т 1995, Mustoe Т А, Cooter R D , Gold FDR 2006, Полукаров Н, Голубев В 2007)

Доказана высокая терапевтическая эффективность методов криодеструкции и СВЧ- криодеструкции келоидных рубцов. Мишенями воздействия данных физических факторов являются капилляры, фибробласты и межклеточное вещество, содержащее большое количество гиалуроновой кислоты и поэтому гидрофильное (Шафранов В В 1985, Таганов А В 1999, Стенько А Г, 2001, Борхунова Е Н 2003) Механизм локального криовоздействия является патогенетически обоснованным и включает 2 этапа на первом - происходит гибель тканей непосредственно под действием низких температур, на втором -вследствие нарушения гемодинамики Последовательное применение сверхвысокочастотного электромагнитного поля (СВЧ-ЭМП) позволяет увеличить зону некроза за счет «освобождения» слабо связанной воды, что делает ткани более чувствительными к дальнейшему криовоздействию

Остается открытым вопрос о возможности использования этих методов в терапии постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов, возникших на месте разрешения акне, с учетом особенностей клиники заболевания и морфологических характеристик рубцов Не разработаны оптимальные временные режимы (время экспозиции) криодеструкции и СВЧ-криодеструкции с учетом результатов морфологических исследований, характеризующих процессы деструкции до и в динамике лечения

Использование эффективных методик, позволяющих свести до минимума косметические дефекты, ликвидировать субъективные ощущения (зуд, боль) без последующих рецидивов благоприятно влияет на качество жизни пациентов Аналогичных исследований при рассматриваемой патологии не проводилось

Цель исследования - оптимизация методов аппаратной криодеструкции и СВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов с учетом их клинико-морфологических особенностей и динамики показателей качества жизни пациентов

Задачи исследования

1 Изучить клинические особенности и морфологические изменения кожи постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне

2 Разработать показания к выбору метода аппаратной криодеструкции и СВЧ-криодеструкции и оптимальные временные режимы с учетом особенностей клиники и морфологии постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов

3 Сравнить результаты морфологических исследований биоптатов постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов в динамике (до лечения, через час после процедуры и через 6 месяцев после завершения курса)

4 Оценить эффективность методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции при лечении больных с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами при акне

5 Дать характеристику качества жизни пациентов с данной патологией

на основе использования опросника «Дерматологический индекс качества жизни» до и после лечения Адаптировать клинико-морфологический алгоритм диагностики и лечения, разработанный для келоидных рубцов (Короткий Н Г, Шафранов В В..Таганов А В , 1999), применительно к постэруптивным келоидам и гипертрофическим рубцам

Научная новизна. Выявлены особенности клинического течения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов у больных молодой трудоспособной возрастной группы (14 до 45 лет) Характерно преобладание множественных высыпаний над единичными элементами (в 4,2 раза), отсутствие зависимости между количеством рубцов и их площадью, незначительный диапазон высоты, преимущественная локализация на груди и верхней части спины, наличие наследственной предрасположенности более чем в половине случаев Морфологические особенности заключались в преобладании келоидных рубцов над гипертрофическими (в 6 раз), «молодых» келоидов над «старыми» (в 2,4 раза)

Впервые разработан дифференциально-диагностический подход к использованию методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции (выбор метода, экспозиция, кратность процедур) при лечении постэруптивных рубцов с учетом их типа (келоидные или гипертрофические), высоты, длительности существования («молодые» и «старые» келоиды), площади очагов поражения и топики процесса

Определены до лечения морфометрическими методами количественные параметры капилляров, коллагеновых и эластических волокон, фибробластов в ткани постэруптивных келоидов и гипертрофических рубцов при акне Впервые при изучении биоптатов данных рубцов через час после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции показано развитие дегенеративных изменений, обуславливающих эффективность выбранных методов Точкой приложения для низкотемпературной деструкции при гипертрофических рубцах служат сосуды микроциркуляторного русла кожи, а при келоидах - помимо капилляров и гидрофильная незрелая соединительная ткань Через 6 месяцев после окончания лечения установлено преобладание регенерации по типу органотипической

Клинически и морфологически доказана высокая терапевтическая эффективность (96,9%) методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции при лечении постэруптивных рубцов при акне.

Впервые у пациентов с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами дана оценка качества жизни до и после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции с учетом пола, возраста пациентов, локализации очагов поражения, количества рубцов и длительности их существования

Практическая значимость. Выявленные клинико-морфологические особенности течения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов предусматривают разную тактику в подходе к их лечению Разработаны режимы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных

и гипертрофических рубцов, использование которых даже в амбулаторных условиях позволяет получить высокий терапевтический эффект, подтвержденный морфологически Показано, что спустя полгода в большинстве случаев формируется регенерат, имеющий структуру, близкую к органотипической, что подтверждает факт отсутствия рецидивов заболевания при диспансерном наблюдении в течение года Предложенный клинико-морфологический алгоритм может быть использован для разработки методических рекомендаций диагностики и лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне Простота выполнения методов криодеструкции и СВЧ криодеструкции при их высокой эффективности, отсутствие необходимости анестезии и осложнений позволяют использовать их в амбулаторных условиях в учреждениях дерматовенерологического и косметологического профиля Оценка качества жизни позволяет дать характеристику эффективности терапии с позиции самого больного и является дополнительным критерием оценки уровня медицинской помощи

Внедрение результатов исследования. Лечение постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов методами аппаратной криодеструкции и СВЧ- криодеструкции внедрены в практику работы кожного отделения лечебно-диагностического центра №9 МО РФ, дерматологического отделения КВД №9 г Москвы

Основные положения, выносимые на защиту

1 Постэруптивные рубцы при акне для возрастной группы 14-45 лет имеют клинико-морфологические особенности течения, что обуславливает дифференцированный подход к их лечению

2 Оправдана оптимизация методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции (выбор метода, экспозиция, кратность процедур) при лечении постэруптивных рубцов с учетом их типа, высоты, длительности существования, площади очагов поражения и топики процесса

3 Морфологическая оценка состояния рубцов и регенератов кожи до лечения, спустя час после процедуры и через полгода после завершения лечения свидетельствует об изменениях в тканях, подтверждающих полное разрушение имевшихся рубцов и развитие регенератов кожи, чаще по типу органотипических, что предотвращает возможность возникновения рецидивов

4. Методы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции обладают высокой эффективностью и патогенетически обоснованны при лечении постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов

5 Дерматологический индекс качества жизни является значимым показателем оценки эффективности терапии и зависит от пола, возраста больного, клинической картины заболевания и эффективности выбранного метода терапии

Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Москва , 2007), II Всеармейской научно-практической конференции по актуальным вопросам дерматовенерологии, посвященной 20-й годовщине со дня смерти д м н, профессора, полковника медицинской службы Ашмарина Ю Я (Москва,2007), VIII Всероссийской научно - практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007)

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 отечественных и 69 зарубежных источников Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 13 рисунков и 35 фотографий

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ Клиническими базами для набора материала являлись 12 кожно-венерологическое отделение Главного военного клинического госпиталя им академика Н Н Бурденко и 9 ЛДЦ МО РФ Материал получен при обследовании и лечении 98 пациентов в возрасте от 14 до 45 лет с постэруптивными рубцами на месте разрешения элементов акне Мужчин было 58 (59%), женщин 40 (41%)

Для выполнения поставленных задач использованы следующие методы исследования

Клинический - заполнение унифицированной медицинской карты, включающей паспортные данные, жалобы больного, анамнез заболевания, данные клинического осмотра и результаты морфологического исследования в динамике

Морфологический метод использован для определения дифференциально-диагностических характеристик келоидных и гипертрофических рубцов, структурных изменений тканей после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции, оценки регенератов, формирующихся после лечения Использован комплекс морфологических методов исследования, включающий световую микроскопию и микроскопическую морфометрию

Биоптаты рубцов до лечения взяты у всех больных (98) Келоидные рубцы диагностированы у 84 пациентов, гипертрофические - у 14 В таблице 1 дано количество морфологических исследований, выполненных у больных в динамике с учетом вида рубцов

Данные таблицы 1 свидетельствуют, что в общей сложности было исследовано 168 гистологических препаратов рубцов, что составляет в среднем

1,7±0,б на одного больного, в том числе при келоидных рубцах - 134 (1,6±0,4), гипертрофически - 34 (2,4±0,2)

Биопсия кожи, фиксация материала, приготовление ступенчатых срезов проводились общепринятыми методами [Саркисов Д С, Перов Ю Л. 1996] Для выявления общей морфологической картины окраска осуществлялась

Таблица 1

Количество морфологических исследований биоптатов рубцов в динамике с _учетом их вида__

Сроки забора материала Келоидные рубцы (абс.) Гипертрофические рубцы (абс.)

До лечения 84 14

Через 1 час после криодеструкции или СВЧ-криодеструкции 25 10

Через 6 месяцев после криодеструкции или СВЧ-криодеструкции 25 10

ВСЕГО образцов (168) 134 34

гематоксилином и эозином, для определения состояния коллагеновых волокон -по Ван-Гизону, для селективного окрашивания эластических волокон - орсеином Ткань келоидных рубцов окрашивали пикросириусом красным для выявления степени морфологической зрелости коллагена

Методом микроскопической морфометрии оценивали

• количество фибробластов в стандартном поле зрения при увеличении в 600 раз (хбОО)

• размеры фибробластов, в том числе гигантских

• толщину пучков коллагеновых волокон (мкм)

• количество капилляров в 1 поле зрения при хбОО

Оценка количества клеток и капилляров проводилась в стандартном поле зрения при увеличении микроскопа в 600 раз Подсчет проводился для каждого исследуемого образца в 10 полях зрения Размерные характеристики коллагеновых волокон и фибробластов устанавливали с помощью программы ImageScope Размеры исследовали не менее чем в 10 полях зрения

Исследование качества жизни у пациентов с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами проводилось с использованием русифицированной версии опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (Dermatology Life Quality Index(DLQI) — Fmlay, 1994), подготовленной и апробированной на валидность Н Г. Кочергиным и Е П Буровой

Опросник включает 10 вопросов, адресованных самому больному и сформированных таким образом, чтобы охватить разные аспекты снижения качества жизни Качество жизни оценивалось по шести основным параметрам 1,2 вопросы - симптомы/самочувствие, 3 и 4 - ежедневная активность, 5,6 - досуг, 7-работа/учеба, 8,9 - личные отношения, 10 - лечение Предусматривались

следующие варианты ответов «очень сильно», «сильно», «не очень» и «вообще нет» Каждый ответ оценивался по трехбалльной шкале Учитывался суммарный показатель качества жизни в баллах Его максимальное значение достигает 30-ти баллов, что соответствует существенному ухудшению качества жизни за счет болезни

Для лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов использовали методы аппаратной криодеструкции или СВЧ-криодеструкции

СВЧ-криодеструкция проводилась в 2 этапа На 1 этапе осуществлялось облучение сверхвысокочастотным электромагнитным полем в физиотерапевтическом режиме (0,1-0,2 Вт/см кв ), на 2 этапе - криодеструкция

Криодеструкция проводилась портативным аппаратом заливного типа МАК - 1 (конструкция РГМУ) с комплектом стандартных насадок Минимальная температура наконечника криоаппликатора -160°, максимальная температура охлаждения объекта криоинструментом - -95°, вес криоаппликатора Р = 100 г, объем заливного хладагента - 200 см3, среднее время работы на одной заливке 40 мин, скорость замораживания тканей -200° в минуту В качестве хладагента использовался жидкий азот

Для воздействия сверхвысокочастотным электромагнитным полем (СВЧ-воздействие) использовали портативный аппарат Электроника Термик ДМВ -2-1 (рабочая частота - 915 МГц, длина волны - 33см, максимальная мощность - 2,2 Вт, диаметр контактной поверхности излучателя - 20 мм, регулирование мощности - плавное, габаритные размеры - не более 200x80x40мм, масса аппарата - не более 500г)

Через 1-1,5 часа после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции на месте воздействия образуется пузырь, заполненный серозным или геморрагическим содержимым Уход за постдеструктивной поверхностью включает в себя туширование 5% раствором перманганата калия 3-4 раза в день до образования сухого струпа на 5-7 день Образовавшийся струп рекомендовали обрабатывать детским кремом или 5% синтомициновой эмульсией 5-6 раз в день При правильном уходе струп существовал 3-4 недели, под струпом происходила эпителизация постдеструктивной поверхности Лечение проводилось амбулаторно

Дифференциальная диагностика келоидов и гипертрофических рубцов проводилась по следующим клиническим критериям Для келоидных рубцов, в отличие от гипертрофических, характерны субъективные ощущения (боль, зуд, жжение, парестезии), склонность к инвазивному росту, отсутствие наклонности к спонтанной регрессии, нарушение чувствительности (снижение температурной, тактильной и болевой - укол иглой) В то же время выражена болезненность при надавливании на рубец При гипертрофических рубцах все эти виды чувствительности повышены или остаются в норме

Дифференциальная диагностика келоидов и гипертрофических рубцов по морфологическим критериям проводилась на основании следующих признаков Для келоидных рубцов характерны наличие очагов юной соединительной ткани в толще рубца, обилие юных и гигантских фибробластов, малочисленность капилляров и их массовый регресс В гипертрофическом рубце очаги молодой

соединительной ткани находятся только в поверхностных слоях, отсутствуют юные и гигантские фибробласты, васкуляризация обильная

Оценка клинической эффективности лечения проводилась по следующим критериям

• отличный результат - исчезновение субъективных ощущений, образование на месте рубца депигментированного пятна или здоровой кожи

• хороший результат - исчезновение субъективных ощущений, уплощение рубца, образование мягкого рубца без признаков роста и инвазии

• неудовлетворительный результат - осложнения (инфицирование, холодовая аллергия), рецидив,

• без эффекта

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистических прикладных программ «51аЦ8Пса б 0» Рассчитывали среднее арифметическое (М), ошибку среднего арифметического (т), критерий Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных Анализ унифицированной медицинской карты позволил установить, что давность заболевания колебалась от 3 месяцев до 20 лет Наследственную отягощенность имели более половины пациентов (52,4%) с келоидными рубцами

Преобладали множественные рубцы (79 больных или 80,6%), единичные рубцы отмечались у 1/5 пациентов (19 или 19,4%) Количество рубцов колебалось от 1 до 87, составляя в среднем 8,5±7,8 Большинство больных (2/3 или 62,2%) имели 2-10 рубцов От И до 20 рубцов было у 9,2% больных, от 21 до 40 - у 7,2%, более 40 - у 2% Минимальная площадь рубцов у одного пациента составляла 0,2см2, максимальная - 76см2 Существенно, что площадь очагов поражения не зависела от количества рубцов Максимальная высота рубца была 1,2 см, минимальная - 0,3 см

На основании данных морфологического исследования установлено значительное преобладание келоидных рубцов (84 или 85,7%) Гипертрофические рубцы встречались в 6 раз реже (14 или 14,3%) По длительности существования келоидные рубцы разделены на «молодые» (до 5 лет) и «старые» (более 5 лет) «Молодые» рубцы диагностировались в 2,4 раза чаще (70,2% против 29,8%) Субъективные ощущения в виде боли, зуда, жжения отмечали 84 (85,7%) пациентов

Рубцы преобладали на груди (37,8%) и в верхней части спины (35,76%) Реже локализовались на разгибательной поверхности плеч (14,24%) и в области лица и шеи (12,2%)

Предшествующую терапию различными методами проходили более половины (58,2%) пациентов с келоидными рубцами Чаще больные получали

гормональную и лазерную терапию (по 21,1%) Реже использовалось физиотерапевтическое лечение (12,2%), хирургические методы (10,5%), наружное лечение (5,3%), ферментотерапия (3,5%) и лучевая терапия (1,7%) Комбинированное лечение получали 24,6% больных При этом более чем в половине случаев (52,6%) наблюдались рецидивы рубцов, улучшение отметили только 28,1% Результат отсутствовал у 1/5 (19,3%) пациентов.

Оптимизация методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов Общеизвестно, что причины возникновения рубцов различны - травмы, ожоги, оперативные вмешательства, дерматозы и тд Постэруптивные рубцы после акне - наиболее распространенная патология в активном трудоспособном возрасте Поэтому устранение значимых косметических дефектов играет важную роль в социальной и межличностной адаптации пациента Установлено, что эффективность лечения напрямую зависит от выбора параметров криогенного и СВЧ-криогенного воздействия с учетом клинических и морфологических особенностей постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов

В ходе выполнения работы установлены клинические и морфологические характеристики, определяющие выбор метода лечения (криодеструкция или СВЧ-криодеструкция, кратность процедур, экспозиция) для постэруптивных рубцов Эти характеристики были следующими

• тип рубца - келоидный или гипертрофический

• площадь очагов поражения - до 20 см2 (удаление за один сеанс), более 20 см2 (удаление за 2 и более сеансов)

• высота рубцов до 0,5 см (криодеструкция), от 0,5 до 1,5 см СВЧ-криодеструкция)

• динамика разрешения рубца после первой процедуры с учетом топики процесса (после первой процедуры нередко отсутствовал полный регресс рубцов на месте плотного прилегания кожи к костной ткани)

• длительность существования келоидных рубцов «молодые» (до 5 лет) и «старые» - более 5 лет

В соответствии с этим определены показания для выбора метода аппаратной терапии - криодеструкция и СВЧ-криодеструкция Криодеструкцию применяли для лечения гипертрофических рубцов и «молодых» келоидов высотой до 0,5 см СВЧ-криодеструкцию использовали для удаления «молодых» келоидов выше 0,5 см и «старых» келоидных рубцов независимо от высоты рубца СВЧ-воздействие предшествовало криовоздействию Это обусловлено «освобождением» под действием сверхвысокочастотного электромагнитного толя слабосвязанной воды, которая становится более доступной дальнейшему криогенному воздействию

Вторым этапом оптимизации терапии явилось обоснование времени воздействия физических факторов Экспозиция сверхвысокочастотным электромагнитным полем и следующего за ним криовоздействия зависела от высоты рубца и длительности его существования (рис 1)

На рис 1 показано, что для лечения гипертрофических рубцов и «молодых»

келоидов высотой до 0,5 см (нижняя линия) оптимальная длительность криовоздействия составляла 1-1,5 минуты Для лечения «молодых» келоидных рубцов высотой 0,5-1 см длительность СВЧ-воздействия (средняя линия) составляла 3-3,5 минут и последующего криовоздействия (нижняя линия) -1,5-2 минуты При «молодых» келоидах высотой от 1 до 1,5 см экспозиция СВЧ-воздействия (средняя линия) составляла 3,5-4 минуты, а криовоздействия (нижняя линия) - 2-3 минуты Для терапии «старых» келоидных рубцов высотой до 0,5 см длительность СВЧ-воздействия (верхняя линия) составляла 3-3,5 минуты, криовоздействия (нижняя линия) 1-1,5 минут При высоте «старых» келоидов от 0,5 до 1 см - 3,5-4 и 1,5-2 минуты соответственно, при высоте- 1-1,5 см - 4-5 и 2-3 минуты соответственно

5 мин

а

СВЧ-воздействие на «старые» келоиды

4 мин СЭ

3 МИН

2 мин С

1 мин СИ *

0,2 см

"0 0,5 см

Тг-

1 см

СВЧ-воздействие на «молодые» келоиды

Криовоздействие на гипертрофические рубцы, «молодые» и «старые» келоиды

1,5 см

Рис. 1. Экспозиция СВЧ- воздействия и криовоздействия в зависимости от высоты и длительности существования келоидных и гипертрофических рубцов

Максимальная площадь воздействия за один сеанс составляла не более 20 кв см, так как обработка большей площади приводила к осложнениям заживления постдеструктивной поверхности

Результаты морфологических исследований оценены до лечения, через час после первой процедуры и спустя 6 месяцев «Молодые» и «старые» келоидные рубцы морфологически отличаются Структура «молодого» келоида характеризовалась наличием 4 зон эпидермис, субэпидермальная зона, зона роста и глубокая зона Собственно келоидной тканью является зона роста Она представляет собой юную соединительную ткань В ней определялись многочисленные молодые фибробласты - 92 ± 35 в поле зрения Типичным было

наличие гигантских форм (патогномоничный признак келоида) Эти клетки не пролиферируют, секретируют межклеточное вещество, свойственное незрелой соединительной ткани Оно содержит большое количество гиалуроновой кислоты, поэтому ткань гидрофильна Коллагеновые волокна, в отличие от других рубцов, были дезориентированы, рыхло упакованы и имели весьма вариабельную толщину - в зоне роста от 9 ± 1 до 130 ± 30 мкм Гистохимически в них выявлялось преобладание коллагена III типа, что характерно для незрелой соединительной ткани Эластические волокна в зонах роста отсутствовали В ткани келоида определялся дефицит кровеносных капилляров (0-1 капилляр в 1-3 полях зрения) Более того, они подвергались регрессу, что обуславливало гипоксию ткани келоида

В «старых» келоидах появлялись признаки созревания. Микроскопически в них определялась та же зональность при отсутствии четкости между зонами Зона роста частично подвергалась редукции В келоиде усиливался фиброз, уменьшалось число фибробластов и повышалась степень васкуляризации (0-3 капилляра в одном поле зрения), содержания морфологически зрелых форм коллагена, количества эластических волокон, возникали зоны дистрофических и некротических изменений При этом сохранялись и признаки активности - очаги молодой соединительной ткани

Гипертрофические рубцы имели другую морфологическую структуру В них определялись зоны эпидермиса и рубцовой ткани Последняя характеризовалась плотной упаковкой зрелых пучков коллагеновых волокон с преобладанием коллагена I типа Количество фибробластов было меньше (59 ± 2 в поле зрения), чем в ткани келоида, и преобладали зрелые формы Таким образом, гипертрофический рубец сформирован зрелой фиброзной тканью обильно васкуляризованной (3-5 капилляров в поле зрения)

Результаты морфологического исследования биоптатов рубцов через час после выполнения первой процедуры показали, что при криодеструкции «молодого» келоида дегенеративные изменения появлялись во всех зонах, в том числе и зоне роста В ткани развивался отек, формировался субэпидермальный пузырь, и определялась воспалительная инфильтрация Фибробласты были некротически изменены, а кровеносные капилляры находились в состоянии деструкции После криодеструкции гипертрофических рубцов наблюдались сходные изменения После СВЧ-криодеструкции келоида деструктивные изменения, описанные выше, также присутствовали во всех зонах, в том числе в зоне роста Существенно, что после СВЧ-криодеструкции изменялись реологические свойства крови. Характерным было обнаружение фибриновых тромбов в просвете капилляров Массы фибрина были расположены даже экстравазально Вышеизложенное обосновывает патогенетическое действие выбранных методов для лечения постэруптивных келоидов и гипертрофических рубцов при акне

Исследования регенератов кожи, сформировавшихся на месте рубца, проведены 35 пациентам через 6 месяцев после окончания терапии Во всех случаях получено письменное согласие больных Установлено, что криодеструкция и СВЧ-криодеструкция позволяли полностью разрушить массив

рубдовой ткани келоидного и гипертрофического рубца Спустя полгода в области воздействия формировался регенерат либо рубцового строения (атрофический рубец), либо по своим структурным характеристикам приближающийся к нормальной коже (органотипический регенерат)

Полученные морфологические данные доказывают, что криодеструкция и СВЧ-криодеструкция являются эффективными методами лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов, обеспечивающими их полное разрушение и последующую регенерацию кожи, близкую к органотипической

Оценка эффективности методов лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции представлена в таблице 2

Таблица 2

Клиническая оценка результатов лечения пациентов с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами на месте акне, проходивших лечение методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции (N=98)

Показатели эффективности Мужчины Женщины ВСЕГО

14-30 31-45 14-30 31-45 Абс %

Отличный 27 11 19 7 64 65,3

Хороший 14 6 6 5 31 31,6

Неудовлетворительный - - 1 2 3 3,1

Без эффекта - - - - - -

Данные таблицы 2 свидетельствуют, что отличный результат зарегистрирован у 2/3 (65,3%) пациентов Хороший результат отмечен у 1/3 (31,6%) Неудовлетворительный результат был у единичных (3,1%) больных Он обусловлен нагноением постдеструктивной поверхности вследствие неправильного ухода Субъективные ощущения исчезли у всех пациентов с отличным и хорошим результатом Динамическое наблюдение в течение 12 месяцев показало отсутствие рецидивирования рубцов

Результаты исследования качества жизни Качество жизни (КЖ) оценивалось по опроснику «Дерматологический индекс качества жизни». Использованы следующие критерии снижение качества жизни легкой степени -от 1 до 10, средней степени - от 11 до 20 баллов, тяжелой степени - от 21 до 30 Оценка качества жизни проводилось с учетом пола и возраста пациентов, локализации рубцов, их количества, длительности существования, а также в зависимости от эффективности лечения методами СВЧ-криодеструкции и криодеструкции (при отличных и хороших результатах)

В таблице 3 представлено распределение пациентов с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами после акне до лечения по степеням снижения качества жизни с учетом пола

Таблица 3

Распределение пациентов с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами при акне по степеням снижения качества _жизни до лечения с учетом пола_

Степень снижения качества жизни Мужчины (п=58) Женщины (N=37) ВСЕГО (N=95)

Абс. - % Абс. % Абс. %

Легкое 14 24,1* 4 10,8* 18 18,9

Среднее 30 51,8 18 48,6 48 50,6

Тяжелое 14 24,1* 15 40,6* 29 30,5

Данные таблицы 3 свидетельствуют, что в целом по выборке до лечения более половины пациентов (50,6%) имели снижение качества жизни, оцениваемое как средняя степень, менее 1/3 (30,5%) - как тяжелая и только 18,9% - как легкая Существенно, что косметические дефекты снижали качество жизни у женщин сильнее, чем у мужчин Так тяжелая степень снижения качества жизни у них зарегистрирована достоверно в 1,6 раза чаще, чем у мужчин (40,6% против 24,1%) (р<0,05)

В таблице 4 представлена оценка качества жизни мужчин и женщин разных возрастных групп по средним показателям в баллах

Таблице 4

Показатели качества жизни в зависимости от возраста у мужчин и женщин до лечения (баллы, N=95)

Возраст/пол Возрастная группа 14-30 лет Возрастная группа 31-45 лет

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Степень снижения качества жизни (КЖ) Легкая Средняя Тяжелая Легкая Средняя Тяжелая Легкая Средняя Тяжелая Легкая Средняя Тяжелая

Количество пациентов 9 21 11 4 13 8 5 9 3 - 6 6

Средние показатели (баллы) 5,7 16,1 23,9 8 16,7 24,6 6,2 15,9 22,7 - 17 23, 8

Средние показатели КЖ в подгруппах 15,9 17,1 14,2* 20,4*

Средние показатели КЖ в возрастных группах 16,4 16,8

Мужчины 15,4

Женщины 18,7

р<0,05

Из таблицы 4 видно, что средние показатели качества жизни, представленные в баллах, у мужчин и женщин без учета возраста соответствовали средней степени и достоверно не отличались (15,4 и 18,7 балла) (р>0,05) Аналогичная ситуация характерна и для возрастных групп 14-30 и 31-45 лет без учета пола (16,4 и 16,8 баллов) (р>0,05) В то же время у женщин возрастной группы от 31 года до 45 лет по сравнению с мужчинами той же возрастной группы показатель качества жизни достоверно был в 1,4 раза ниже (20,4 балла против 14,2) (р<0,05)

В таблице 5 представлено распределение больных по показателям качества жизни с учетом локализации рубцов до лечения

Таблица 5

Показатели качества жизни у мужчин и женщин в зависимости от

локализации рубцов до лечения (баллы, N=95)

Локализация Мужчины Женщины Общий показатель

Область лица и шеи 21,0 25,0 22,3*

Область груди 16,5 21,4 16,5*

Верхняя часть спины 13,9 14,7 13,9*

Разгибательные поверхности плеч 12,6 15,8 13,8*

* р<0,05

Из таблицы 5 видно, что показатели качества жизни в целом по выборке зависели от локализации рубцов Они были в 1,6 раза ниже у больных с локализацией рубцов на лице и шее по сравнению с локализацией на верхней части спины и разгибательных поверхностях плеч (22,3 балла против 13,9 и 13,8 балла) ив 1,4 раза ниже по сравнению с локализацией на груди (22,3 балла против 16,5)

Показатели качества жизни зависели и от количества рубцов При множественных рубцах этот показатель был достоверно в 1,7 раза ниже, чем при единичных элементах (17,1 против 10,6 балла) преимущественно за счет мужчин (18,2 против 6,2) (р<0,05) У женщин качество жизни существенно снижалось независимо от количества рубцов (15,0 и 19,9 балла)

Оценка качества жизни пациентов в зависимости от длительности существования рубцов показала, что у женщин этот показатель при «старых» келоидах был достоверно в 1,4 раза ниже, чем при «молодых» келоидах и гипертрофических рубцах (22,8 против 16,6 балла), у мужчин практически не отличался (14,2 и 15,5 балла) При наличии «старых» келоидов показатель качества жизни у женщин был в 1,6 раза достоверно ниже, чем у мужчин (22,8 против 14,2 баллов)

В таблице 6 представлена оценка качества жизни пациентов после лечения с учетом его эффективности у мужчин и женщин различных возрастных групп (отличный и хороший результат лечения)

Таблица 6

Динамика показателей качества жизни в зависимости _от результатов лечения (баллы, N=95)_

Пол/возраст До лечения Отличный результат лечения Хороший результат лечения

Мужчины 14-30 лет 15,9 2,6 2,5 5,5 5,9

Мужчины 31-45 лет 14,2 2,3 7

Женщины 14-30 лет 17,1 2,9 2,9 7,8 8,4

Женщины 31-45 лет 20,4 3 9

Данные таблицы б наглядно свидетельствуют о положительной динамике показателей качества жизни после проведенного лечения При отличном результате терапии у мужчин он улучшился в 6,2 раза, у женщин - в 6,4 раза, при хорошем результате - в 2,6 и 2,2 раза соответственно В возрастной группе 14-30 лет для мужчин с отличным результатом показатель качества жизни возрос в 7,3 раза, с хорошим результатом в 2,9 раза, а для женщин - в 5,9 и 2,2 раза соответственно Для возрастной группы 31-45 лет это соотношение составило у мужчин с отличным результатом лечения 6,2, с хорошим результатом в 2, а для женщин - 6,8 и 2,3 соответственно

Результаты полученных исследований позволили адаптировать «Клинико-морфологический алгоритм диагностики и лечения келоидных рубцов» (Короткий Н Г, Шафранов В В , Таганов А В , 1999) для постэруптивных рубцов при акне Результаты представлены на рисунке 2

Дополнения внесены поэтапно

1 этап дополнен клиническими и морфологическими критериями дифференциальной диагностики келоидов и гипертрофических рубцов, возникших на месте акне Учитывая психологическую дезадаптацию пациентов молодого возраста в связи с серьезными косметическими дефектами на открытых участках кожного покрова, введено исследование качества жизни пациентов с данной патологией

2 этап состоял в выборе метода терапии с учетом данных клинического и морфологического исследований, полученных на первом этапе Проводилась первая процедура лечения методом криодеструкции и СВЧ-криодеструкции Спустя час с согласия пациента проводился забор материала для морфологического исследования Пациенту давались рекомендации по правильной обработке очагов деструкции Спустя 2-4 недели после полного заживления постдеструктивной поверхности при необходимости проводили повторную процедуру

3 этап включал оценку эффективности терапии на протяжении 6 месяцев Осмотр проводился дважды - через 3 и 6 месяцев Через 3 месяца проводилась клиническая оценка эффективности терапии и оценивалось качество жизни пациента с учетом его отношения к результатам терапии Через 6 месяцев у

пациентов, давших согласие, проводилось морфологическое исследование регенератов кожи

4 этап был представлен клиническим осмотром пациента спустя год после завершения терапии

7-10 дней

Через 3 и 6 месяцев после процедуры

Через 12 месяцев после процедуры

Этап 1

И х 2 ■а £ 5

I 5

ё и и

5 § £

о а к

£о с.

я «

я ю Н

Я ^ я

ч я

Й

в _

С. С. ьи « §

5 § | 5 й8 2 * I Е «

3 В у

Я" ■& в я о и « о, о

о. н ч Й в, 3 •б" « .д.

С о, Я Г" о

Этап 2

_ а « Вов

* & Й

3 & &

5 ® 'й

з « »

5 & 3

е 5 ©

5 в а

а п. о Цюё

а 3 и

5 И а

И' в

Ё & ¥

я в М х и о

; о

! о а

, о. и

! Ё. £

I ~ о

I §

1 С а

I § I

« §Гл г VI

Й. И ^

5, И о

5

с р. а

г г

1Л

л 5 ■а о

§ 2 о к

3«

а л « &

Крнодеструкция

Ф 2-4

недели

Крнодеструкция

СВЧ-крнодеструкция

Ф 2-4

недели

СВЧ-крподеструкция

Ф 2-4

недели

СВЧ-криодеструкция

ЭтапЗ

= Я С

.1 о г -е-

5 & Й г

о в

в я

« а

Ё Е р в

я ы

8 5

I Б й °

1й §Е

в о

■е-

•е-

* Этап 4

в а в н и

о

■в"

о я

и

Рис. 2. Алгоритм дифференциальной диагностики и лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов

выводы

1 Особенностями клинического течения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне для возрастной группы 14-45 лет являлись преобладание множественных элементов над единичными (в 4,2 раза), отсутствие зависимости между количеством рубцов и их площадью, незначительный диапазон высоты (0,3-1,2 см), преимущественная локализация на груди и верхней части спины (по 1/3 больных), наличие наследственной предрасположенности более чем в половине случаев Морфологические особенности заключались в преобладании келоидных рубцов над гипертрофическими (в 6 раз), «молодых» келоидов над «старыми» (в 2,4 раза)

2 Для лечения гипертрофических рубцов и «молодых» келоидов высотой до 0,5 см показана криодеструкция, для «молодых» келоидов выше 0,5 см и «старых» келоидов независимо от высоты рубца - СВЧ-криодеструкция Разработаны оптимальные временные режимы воздействия в зависимости от вида рубца и длительности его существования

3 Впервые при изучении биоптатов келоидных и гипертрофических рубцов, возникших на месте акне, через час после использования криодеструкции и СВЧ-криодеструкции показано развитие дегенеративных изменений, обуславливающих эффективность выбранных методов Точкой приложения для низкотемпературной деструкции при гипертрофических рубцах служат сосуды микроциркуляторного русла кожи, а при келоидах - помимо капилляров и сама гидрофильная незрелая соединительная ткань Спустя полгода в большинстве случаев формировался регенерат, имеющий структуру, близкую к органотипической

4 Методы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции обладают высокой терапевтической эффективностью (96,9%) при лечении постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне Преобладал отличный результат (2/3 пациентов) Рецидивы отсутствовали в течение года

5 Оценка качества жизни показала, что до лечения снижение показателей до средней степени имели более половины пациентов (50,6%), до тяжелой - менее 1/3 (30,5%), до легкой - 18,9% Снижение было достоверно более значимым у женщин по сравнению с мужчинами, в возрастной группе 31-45 лет по сравнению с 14-30 годами (только для женщин) Локализация высыпаний на лице и шее значимее, чем при другой топике процесса, ухудшала качество жизни независимо от пола У женщин этот показатель не зависел от количества рубцов и был стабильно низким, а у мужчин снижался в 2,9 раза при наличии множественных высыпаний После лечения показатели качества жизни значительно улучшились -при отличных результатах в 6,2 (мужчины) и в 6,4 раза (женщины), при хорошем эффекте - в 2,6 и в 2,2 раза соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для терапии постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов целесообразно использовать методы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции

Подразделение рубцов на келоидные и гипертрофические с учетом клинических и морфологических признаков является основой выбора метода лечения - криодеструкции или СВЧ-криодеструкции

Для лечения гипертрофических рубцов и «молодых» келоидов высотой до 0,5 см показана криодеструкция, а «молодых» келоидных рубцов выше 0,5 см и «старых» келоидов независимо от высоты рубца - СВЧ-криодеструкция Экспозиция выбранных физических факторов зависит от высоты рубца и длительности его существования Количество процедур зависит от площади рубца За один сеанс допустимо подвергать криовоздействию рубец площадью не более 20 см2 Повторные процедуры следует проводить после полного заживления постдеструктивной поверхности с интервалом 2-4 недели

Лечение постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции может применяться как в условиях стационара, так и амбулаторно Эти методики обладают местным действием, не вызывают общих реакций организма, их реализация не требует анестезии Реабилитационный период при соблюдении правил ухода за постдеструктивной поверхностью протекает без осложнений, от пациента не требуется частых визитов к врачу

Для оценки субъективной составляющей эффективности проведенного криогенного или СВЧ-криогенного лечения рекомендуется использовать «Дерматологический индекс качества жизни»

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Санакоева ЭГ, Гладько В В Криодеструкция и СВЧ-криодеструкция келоидных рубцов II Воен - мед журн - 2008 - Т 329, № 5 С 61-62

2 Гладько В В , Таганов А В , Шафранов В В , Борхунова Е Н, Санакоева Э Г К вопросу о коррекции рубцовых постакне криогенным методом // Научные труды ГИУВ МО РФ 2006 Том VI - 2006 - С 55-56

3 Гладько В В , Шафранов В В , Таганов А В , Борхунова Е Н, Санакоева Э Г Дифференциальная диагностика рубцовых гипертрофии в дерматологической практике // Научные труды ГИУВ МО РФ 2006 Том VI -2006 - С 53-55

4 Гладько В В , Таганов А В , Шафранов В В, Борхунова Е Н, Санакоева Э Г Криогенные методы лечения постакне келоидных и гипертрофических рубцов // Информационный архив (медицина, биология, образование) Т1 -№1.-2007 - С 149-150

5 Гладько В В , Таганов А В , Шафранов В В , Борхунова Е Н, Санакоева Э Г К вопросу о коррекции постакне рубцовых гипертрофий криогенным методом // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки Тезисы докладов научно-исторической конференции 7декабря 2007г М ГВКГ им Н Н Бурденко, 2007 - С 84-85

6 Гладько В.В, Шафранов В В , Борхунова Е Н, Таганов А В , Гладько О В , Санакоева Э Г , Письменскова А В СВЧ-криодеструкция постэрруптивных келоидных рубцов в дерматокосметологической практике // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского Государственного медицинского университета Казань, 27-28 марта, 2008 года Казань, 2008 - С 34-35

7 Гладько В В , Таганов А В , Шафранов В В, Борхунова Е Н , Санакоева Э Г Лечение постэруптивных келоидных рубцов криогенным и СВЧ-криогенным методом // Научные труды ГИУВ МО РФ 2007 Том VII - 2006 -С 81-82

Подписано к печати 24.04.08 Лицензия ИД № 04908 Тираж ГИУВ МО РФ 30 экз. шрифт: Times New Roman Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 103392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, Д.7

Келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у 4,5-21,5% людей и формируются как спонтанно, так и в результате повреждений кожи. Они могут являться следствием разрешения некоторых дерматозов и довольно часто при акне. Эта самое распространенное заболевание кожи, встречающееся у 85-90% подростков и лиц молодого возраста. Обычно акне-элементы локализуются на келоидоопасных зонах, чаще на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, грудь, верхняя часть спины, плечи). Данный косметический дефект приводит к психоэмоциональной дезадаптации пациентов. У них снижается самооценка, формируются различные психологические, а в некоторых случаях и психосоматические расстройства. (Asawanonda Р, Khoo LS, Fitzpatrick ТВ, Taylor CR, 1999, Сизов В.М., Пече-нова Т.Н. и др. 1990, Монахов С.А., Иванов O.JI. и др. 2003, Гладько В.В.„ Масюкова С.А. и др. 2007) .

Келоидные и гипертрофические рубцы, несмотря на клиническое сходство, различаются по морфологии и патогенетическим механизмам их развития. Основные отличия касаются строения микроциркуляторного русла, типа коллагена, формирующего соединительную ткань, клеточного' состава и структуры межклеточного вещества (Борхунова Е.Н., 2003).

В патогенезе келоидных рубцов ведущая роль отводится нарушениям микроциркуляторного сосудистого русла кожи. Капилляры в рубцовой ткани обнаруживаются в небольшом количестве. Более того, они подвергаются регрессу, что и обуславливает развитие гипоксии в ткани келоида. Типично наличие незрелой соединительной ткани, что характеризуется повышенным содержанием гиалуроновой кислоты и коллагена III типа, обладающих высокой гидрофильностью. Преобладают малодифференцированные клетки, юные и атипичные гигантские фибробласты.

В ткани гипертрофического рубца васкуляризация повышена, что обуславливает биосинтезирующую активность зрелых форм фибробластов и избыточный рост коллагена I типа. Содержание зрелых и незрелых форм коллагена составляет приблизительно 1:1. Среди фракций гликозаминогликанов межклеточного вещества преобладают сульфатированные, что является признаком созревания соединительной ткани. Отсутствуют атипичные формы коллагеновых волокон, юные и гигантские фибробласты.

Указанные особенности строения келоидных и гипретрофичесих рубцов должны определять тактику лечения каждого вида. В то же время существует много методов лечения рубцов. Однако авторы редко дифференцируi ют их на келоидные и гипертрофические. Оценка эффективности проводится в совокупности. Рецидивы наблюдаются у 40-70% пациентов, так как ни один методов терапии не подавляет зоны роста келоида (Beranek J.T. 1995, Mustoe Т.А., Cooter R.D., Gold F.D.R. 2006, Полукаров H., Голубев В. 2007).

Доказана высокая терапевтическая эффективность методов криодест-рукции и СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов. Мишенями воздействия данных физических факторов являются капилляры, фибробласты и межклеточное вещество, содержащее большое количество гиалуроновой кислоты, (Шафранов В.В.1985, Таганов А.В. 1999, Стенько А.Г., 2001, Борхунова Е.Н.2003). Механизм локального криовоздействия является патогенетически г обоснованным и включает 2 этапа: на первом — происходит гибель тканей непосредственно под действием низких температур, на втором — вследствие нарушения гемодинамики. Последовательное применение сверхвысокочастотного электромагнитного поля (СВЧ-ЭМП) позволяет увеличить зону некроза за счет «освобождения» слабо связанной воды, что делает ткани более чувствительными к дальнейшему криовоздействию.

Остается открытым вопрос о возможности использования этих методов в терапии постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов, возникших на месте разрешения акне, с учетом особённостей клиники заболевания и морфологических характеристик рубцов. Не разработаны оптимальные временные режимы (время экспозиции) криодеструкции и СВЧ-криодеструкции с учетом результатов морфологических исследований, характеризующих процессы деструкции до и в динамике лечения.

Использование эффективных методик, позволяющих свести до минимума косметические дефекты, ликвидировать субъективные ощущения (зуд, боль) без последующих рецидивов благоприятно влияет на качество жизни пациентов. Аналогичных исследований при рассматриваемой патологии не проводилось.

Цель исследования* — оптимизация методов аппаратной криодеструкции и СВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов с учетом их клинико-морфологических особенностей и динамики показателей качества жизни пациентов.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности и морфологические изменения кожи постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне.

2. Разработать показания к выбору метода аппаратной криодеструкции и СВЧ-криодеструкции и оптимальные временные режимы с учетом особенностей клиники и морфологии постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов.

3. Сравнить результаты морфологических исследований биоптатов постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов в динамике (до лечения, через час после процедуры и через 6 месяцев после завершения курса).

4. Оценить эффективность методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции при лечении больных с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами при акне.

5. Дать характеристику качества жизни пациентов с данной патологией на основе использования опросника «Дерматологический индекс качества жизни» до и после лечения. Адаптировать клинико-морфологический алгоритм диагностики и лечения, разработанный для келоидных рубцов (Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., 1999), применительно к постэруптивным келоидам и гипертрофическим рубцам.

Научная новизна.

Выявлены особенности клинического течения постэруптивных келоид-ных и гипертрофических рубцов у больных молодой трудоспособной возрастной группы (14 до 45 лет). Характерно преобладание множественных высыпаний над единичными элементами (в 4,2 раза), отсутствие зависимости между количеством рубцов и их площадью, незначительный диапазон высоты, преимущественная локализация на груди и верхней части спины, наличие наследственной предрасположенности более чем в половине случаев. Морфологические особенности заключались в преобладании келоидных рубцов над гипертрофическими (в 6 раз), «молодых» келоидов над «старыми» (в 2,4 раза).

Впервые разработан дифференциально-диагностический подход к ис

S. пользованию методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции (выбор метода, экспозиция; кратность процедур) при лечении постэруптивных рубцов с учетом их типа (келоидные или гипертрофические), высоты, длительности, существования («молодые» и «старые» келоиды), площади очагов поражения и топики процесса.

Определены до лечения морфометрическими методами количественные параметры капилляров, коллагеновых и эластических волокон, фиброб-ластов в ткани постэруптивных келоидов и гипертрофических рубцов при акне. Впервые при изучении биоптатов данных рубцов через час после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции показано развитие дегенеративных изменений, обуславливающих эффективность выбранных методов. Точкой приложения для низкотемпературной деструкции при гипертрофических рубцах служат сосуды микроциркуляторного русла кожи, а при келоидах - помимо капилляров и гидрофильная незрелая соединительная ткань. Через 6 месяцев после окончания лечения установлено преобладание регенерации по типу ор-ганотипической.

Клинически и морфологически доказана высокая терапевтическая эффективность (96,9%) методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции при лечении постэруптивных рубцов при акне.

Впервые у пациентов с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами дана оценка качества жизни до и после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции с учетом пола, возраста пациентов, локализации очагов поражения, количества рубцов и длительности их существования.

Практическая ценность.

Выявленные клинико-морфологические особенности течения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов предусматривают разную тактику в подходе к их лечению. Разработаны режимы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов, использование которых даже в амбулаторных условиях позволяет получить высокий терапевтический эффект, подтвержденный морфологически. Показано, что спустя полгода в большинстве случаев формируется регенерат, имеющий структуру, близкую к органотипической,-Что подтверждает факт отсутствия рецидивов заболевания при диспансерном наблюдении в течение года. Предложенный клинико-морфологический алгоритм может быть использован для разработки методических рекомендаций диагностики и лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне. Простота выполнения методов криодеструкции и СВЧ криодеструкции при их высокой эффективности, отсутствие необходимости анестезии и осложнений позволяют использовать их в амбулаторных условиях в учреждениях дерматовенерологического и косметологического профиля. Оценка качества жизни позволяет дать характеристику эффективности терапии с позиции самого больного и является дополнительным критерием оценки уровня медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования.

Лечение постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов методами аппаратной криодеструкции и СВЧ-криодеструкции внедрены в практику работы кожного отделения лечебно-диагностического центра №9 МО РФ; дерматологического отделения КВД №9 УЗЦАО г Москвы.

Основные положения; выносимые на защиту.

1. Постэруптивные рубцы при'акне для. возрастной группы 14-45 лет имеют клинико-морфологические особенности течения, что обуславливает дифференцированный подход к их лечению.

2. Оправдана оптимизация методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции (выбор метода,, экспозиция, кратность процедур) при лечении постэруптивных рубцов с учетом их типа, высоты, длительности существования^ площади очагов поражения и топики процесса.

3. Морфологическая оценка состояния рубцов и регенератов кожи до лечения, спустя час после процедуры и через полгода после завершения лечения свидетельствует об изменениях в тканях, подтверждающих полное разрушение имевшихся рубцов и развитие регенератов кожи, чаще по типу органотипических, что предотвращает возможность возникновения рецидивов.

4. Методы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции обладают высокой эффективностью и патогенетически обоснованны при лечении постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов.

5. Дерматологический индекс качества жизни является значимым показателем; оценки эффективности терапии и зависит от пола; возраста больного, клинической картины заболевания и эффективности выбранного метода терапии.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Москва , 2007), II Всеармейской научно-практической конференции по актуальным вопросам дерматовенерологии, посвященной 20-й годовщине со дня смерти д.м.н., профессора, полковника медицинской службы Ашмарина Ю.Я. (Москва,2007), VIII Всероссийской научно — практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007).

По материалам работы имеется 7 публикаций, из них одна в центральной печати. Наиболее значимые из них:

1. Санакоева Э.Г., Гладько В.В. Криодеструкция келоидных рубцов // Воен. - мед. журн. - 2008. - Т. 329, №5 С.61-62.

2. Гладько В.В., Таганов А.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Санакоева Э.Г. К вопросу о коррекции постакне рубцовых гипертрофий криогенным методом // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки. Тезисы докладов научно-исторической конференции 7декабря 2007г. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. - С.84-85.

3. Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гладько О.В., Санакоева Э.Г., Письменскова А.В. СВЧ-криодеструкция постэруптивных келоидных рубцов в дерматокосметологической практике //Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского Государственного медицинского университета. Казань, 27-28 марта, 2008 года. 2008. - С.34-35.

112 ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинического течения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне для возрастной группы 14-45 лет являлись преобладание множественных элементов над единичными (в 4,2 раза), отсутствие зависимости между количеством рубцов и их площадью, незначительный диапазон высоты (0,3-1,2 см), преимущественная локализация на груди и верхней части спины (по 1/3 больных), наличие наследственной предрасположенности более чем в половине случаев. Морфологические особенности заключались в преобладании келоидных рубцов над гипертрофическими (в 6 раз), «молодых» келоидов над «старыми» (в 2,4 раза).

2. Для лечения гипертрофических рубцов и «молодых» келоидов высотой до 0,5 см показана криодеструкция, для «молодых» келоидов выше 0,5 см и «старых» келоидов независимо от высоты рубца - СВЧ-криодеструкция. Разработаны оптимальные временные режимы воздействия в зависимости от вида рубца и длительности его существования.

3. Впервые при изучении биоптатов келоидных и гипертрофических рубцов, возникших на месте акне, через час после использования криодеструкции и СВЧ-криодеструкции показано развитие дегенеративных изменений, обуславливающих эффективность выбранных методов. Точкой приложения для низкотемпературной деструкции при гипертрофических рубцах служат сосуды микроциркуляторного русла кожи, а при келоидах — помимо капилляров и сама гидрофильная незрелая соединительная ткань. Спустя полгода в большинстве случаев формировался регенерат, имеющий структуру, близкую к органотипической

4. Методы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции обладают высокой терапевтической эффективностью (96,9%) при лечении постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне. Преобладал отличный результат (2/3 пациентов). Рецидивы отсутствовали в течение года.

5. Оценка качества жизни показала, что до лечения снижение показателей до средней степени имели более половины пациентов (50,6%), до тяжелой- менее 1/3 (30,5%), до легкой - 18,9%. Снижение было достоверно более значимым у женщин по сравнению с мужчинами, в возрастной группе 31-45 лет по сравнению с 14-30 годами (только для женщин). Локализация высыпаний на лице и шее значимее, чем при другой топике процесса, ухудшала качество жизни независимо от пола. У женщин этот показатель не зависел от количества рубцов и был стабильно низким, а у мужчин снижался в 2,9 раза при наличии множественных высыпаний. После лечения показатели качества жизни значительно улучшились - при отличных результатах в 6,2 (мужчины) и в 6,4 раза (женщины), при хорошем эффекте — в 2,6 и в 2,2 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для терапии постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов целесообразно использовать методы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции.

Подразделение рубцов на келоидные и гипертрофические с учетом клинических и морфологических признаков является основой выбора метода лечения — криодеструкции или СВЧ-криодеструкции.

Для лечения гипертрофических рубцов и «молодых» келоидов высотой до 0,5 см показана криодеструкция, а «молодых» келоидных рубцов выше 0,5см и «старых» келоидов независимо от высоты рубца — СВЧ-криодеструкция. Экспозиция выбранных физических факторов зависит от высоты рубца и длительности его существования. Количество процедур зависит от площади рубца. За один сеанс допустимо подвергать криовоздействию рубец площадью не более 20 см . Повторные процедуры следует проводить после полного заживления постдеструктивной поверхности с интервалом 2-4 недели.

Лечение постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции может применяться как в условиях стационара, так и амбулаторно. Эти методики обладают местным действием, не вызывают общих реакций организма, их реализация не требует анестезии. Реабилитационный период при соблюдении правил ухода за постдеструктивной поверхностью протекает без осложнений, от пациента не требуется частых визитов к врачу.

Для оценки субъективной составляющей эффективности проведенного криогенного или СВЧ-криогенного лечения рекомендуется использовать «Дерматологический индекс качества жизни».