Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогноз первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию

На правах рукописи

ДУГЛАВ Евгений Александрович

ПРОГНОЗ ПЕРВИЧНОМ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПНЁВМОНЭКТОМИЮ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00501

5887

КАЗАНЬ-2012

мня с:-2

005015887

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ассистент Бурмистров Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

Муравьев Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Пикин Олег Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития России

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН.

Защита состоится 2012 г. в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, адрес 420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « // 2012 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Тухватуллина Л.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение больных с патологией органов дыхания по-прежнему остается социально значимым в связи с высокой заболеваемостью населения раком легкого, гнойно-деструктивными заболеваниями легких, туберкулезом. В мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака легкого, что составляет 12% от числа всех выявленных злокачественных новообразований. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место (Лактионов К.К., 2009; Нидю-лин В.А., Эрдниева Б.В., 2009; Поддубная И.В., 2009). В России показатели заболеваемости гнойными поражениями легких достигают 4-5 заболевших на 100 тыс. жителей в год (Перельман М.И. и др., 2001). Заболеваемость туберкулезом в России составляет 83,1, а смертность 21,5 на 100 тыс. населения (Мельниченко O.A., Романюхина A.A., 2009). Несмотря на внедрение высокотехнологичных методов диагностики, проведения скрининговых программ, в структуре патологии легких часто определяются запущенные, местно-распространенные, тяжелые формы, вынуждающие прибегать к такой операции, как пневмонэктомия (Агеенко А.И., 2004. Perkins G.L. et al., 2003). Пнев-монэктомия широко применяется уже более 60 лет и составляет 4070% всех радикальных операций при раке и туберкулезе легкого. Выполнение пневмонэктомии связано с большим количеством осложнений, частота которых не имеет тенденций к снижению (Гостищев В.К., 2004).

К хирургическим осложнениям пневмонэктомии в первую очередь относится первичная несостоятельность культи главного бронха, выявляемая, по данным различных авторов, у 2,0-66,7% пациентов (Давыдов М.И. и др., 2003; Черкасов В.А. и др., 2003; Чичеватов Д.А. и др., 2004; Javadpour Н. et al., 2003; Ozerova L.V. et al., 2003). Первичная несостоятельность культи главного бронха проявляется расхождением шва культи главного бронха и относится к наиболее тяжелым послеоперационным осложнениям. Летальность при этом достигает 50-70% (Биходжин Р.Ш., 2005; Бисенков Л.Н. и др., 2005; Fabian Т. et al., 2003; Farkas Е.А. et al., 2006). Это связано с тем, что дыхательная недостаточность, возникающая в основном из-за шунтирования воздуха через фистулу культи главного бронха, проявляется на

фоне общего тяжелого состояния больного, которое обусловлено исходным заболеванием, перенесенной операцией и гнойной интоксикацией вследствие возникшей эмпиемы плевры. Повторные хирургические вмешательства в зоне инфицированных тканей далеко не всегда дают положительный эффект (Проценко А.В., 2007; Чичеватов Д.А. и др., 2005).

В литературе описано множество факторов риска развития первичной несостоятельности культи главного бронха (Darling G.E. et al., 2005; Apostolakis E. et al., 2008; Lindner M. et al., 2010; Booth K.L. et al., 2011; Sachithanandan A. et al., 2011). При этом большинство факторов в той или иной степени ведет к нарушению кровотока и как следствие трофики стенки бронха, что и является основной причиной первичной несостоятельности культи главного бронха (Sturridge M.F. et al., 2007).

Несмотря на большое количество публикаций по затронутой проблеме, патогенез первичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии едва ли можно считать досконально изученным, а вопросы ее профилактики полностью решенными (Ре-шетов А.В. и др., 2010; Deschamps С. et al., 2001; Haraguchi S. et al., 2006). Большинство исследователей, касавшихся этой темы, во главу угла ставили изучение только факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на заживление культи главного бронха. Но не было предпринято попыток изучения конечного звена патогенеза несостоятельности культи главного бронха - функционального состояния местного кровотока. Следовательно, многолетняя научная дискуссия о проблеме несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии далека от своего завершения.

Исходя из вышесказанного, вопрос о прогностической роли состояния кровотока культи главного бронха в развитии ее несостоятельности следует признать недостаточно изученным.

В связи с этим, целью исследования явилось улучшение эффективности прогноза первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Определить факторы риска, непосредственно влияющие на развитие первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию и создать прогностическую математическую шкалу развития данного осложнения.

2. Разработать метод эндоскопического контроля пульсового кровотока культи главного бронха по ходу шовной линии у больных, перенесших пневмонэктомию.

3. Изучить состояние пульсового кровотока культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде и его влияние на развитие первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию.

4. Оценить чувствительность, специфичность, точность математической прогностической шкалы и эндоскопического контроля пульсового кровотока культи главного бронха в прогнозировании его первичной несостоятельности.

Научная новизна. Впервые разработан эндоскопический метод оценки риска развития первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию. Метод основан на эндоскопическом контроле пульсового кровотока сосудов подслизи-стого слоя культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде. По состоянию пульсового кровотока в латеральной, средней и медиальной частях культи главного бронха по ходу шовной линии возможен расчет вероятности развития первичной несостоятельности культи главного бронха.

В результате применения эндоскопического метода оценки пульсового кровотока были описаны возможные варианты состояния пульсового кровотока культи главного бронха. Чаще всего пульсовой кровоток страдал в медиальной зоне культи главного бронха в 47 (49,0%) наблюдений из 96, что связано с лимфодиссекцией в бифуркационной зоне, которая ведет к травматизации перибронхиальных артерий и нарушению местного кровотока. В средней трети пульсовой кровоток страдал чаще, чем в других зонах, у 23 (22,9%) пациентов. В латеральной трети культи главного бронха пульсовой кровоток был ниже, чем в других частях культи, только у 5 (5,2%) пациентов.

Самый высокий риск развития первичной несостоятельности культи главного бронха наблюдается при значениях амплитуды кривой пульсового кровотока равных или меньше 3 мм в средней трети культи по ходу шовной линии.

Практическая значимость. На основании значительного клинического материала определены неблагоприятные факторы, влияющие на развитие первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию, которые необходимо учитывать в процессе лечения больных, перенесших пневмонэкто-

мию. Создана математическая шкала прогнозирования первичной несостоятельности культи главного бронха, с помощью которой возможно прогнозирование первичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ эндоскопического контроля пульсового кровотока в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших пневмонэктомию.

Исследовано состояние пульсового кровотока культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде и его влияние на развитие первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию.

Применение эндоскопического контроля состояния пульсового кровотока культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде позволило с высокой степенью достоверности прогнозировать ее несостоятельность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии и кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедре приборов и информационно-измерительных систем ГБОУ ВПО «Казанский государственный технический университет имени А.Н.Туполева».

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Международном конгрессе по онко-хирургии (Краснодар, 2008); Международной конференции по тора-ко-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-клинической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и сотрудников ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых

журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций списка литературы, включающего 255 литературных источника, из них 144 отечественных и 111 зарубежных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 28 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эндоскопический контроль пульсового кровотока культи главного бронха является высокоинформативным методом прогнозирования ее несостоятельности.

2. С целью прогноза первичной несостоятельности культи главного бронха необходимо учитывать данные прогностической шкалы факторов риска и показатели пульсового кровотока в культе главного бронха.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Объектом исследования послужили 186 пациентов, лечившихся в период с 2002 по 2003 гг. и с 2006 по 2007 гг. на базе отделения хирургии легких и средостения Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Всем больным была выполнена пневмонэктомия (ПЭ) по поводу злокачественных новообразований легкого. В 16 случаях была выявлена первичная несостоятельность культи главного бронха (ПНКГБ). Пациенты были распределены на две исследовательские группы: 1-ю и 2-ю. В 1-ю группу вошли 90 пациентов, перенесших ПЭ в 2002-2003 гг., данные которых были получены в результате ретроспективного анализа историй болезни. В результате анализа показателей состояния этих пациентов была создана математическая шкала, которая позволяет прогнозировать развитие ПНКГБ. 2-ю группу составили 96 пациентов, перенесших ПЭ в 2006-2007 гг., которым в раннем послеоперационном периоде, для оценки вероятности развития ПНКГБ, было использовано эндоскопическое фотометрическое измерение величины пульсового кровотока (ПК) в

различных отделах культи главного бронха (КГБ) (патент зарегистрирован в государственном реестре изобретений РФ №2357645 от 10.06.09 г.). После анализа вариантов состояния пульсового кровотока в различных отделах КГБ была выявлена определенная взаимосвязь с развитием ПНКГБ.

Распределение больных по полу представлено в таблице 1. Мужчин в 1-й и 2-й группах было по 86 человек, что составило 95,6% случаев для 1 -й, и 89,6% - для 2-й группы. Женщин было - 4 (4,4%) и 10 (10,4%) человек, соответственно. Сравнение частот встречаемости мужчин и женщин различия между группами сравнения по этому показателю не выявило, поэтому можно заключить, что по половому составу группы однородны.

Таблица 1

Распределение больных по полу_

Пол Группа Итого

пе| эвая вторая

абс. % абс. % абс. %

Мужчины 86 95,6 86 89,6 172 92,5

Женщины 4 4,4 10 10,4 14 7,5

Всего 90 100 96 100 186 100,0

В таблице 2 представлено распределение больных в 1-й группе и 2-й группе по возрасту. Наибольшее число больных, как в 1-й группе, так и во 2-й группе, находилось в возрасте от 51 до 60 лет, что составило 38,9% и 51% соответственно. Количество больных в возрасте от 61 до 70 лет в 1-й группе составляло 38,8%, а во 2-й -31,3%. Малое число наблюдений пациентов старше 70 лет (3,3% и 3,1% соответственно), можно объяснить тем, что больные в этом возрасте зачастую были функционально неоперабельными. Средний возраст больных составил в 1-й группе 57,4±1,6 лет, во 2-й - 57,6±0,7 лет (Р>0,05). Сравнение частот встречаемости пациентов в различных возрастных группах с применением критерия различия не выявило. Можно заключить, что по возрастному составу группы сравнения являются однородными.

Таблица 2

Распределение больных по возрастным группам_

Возрастная группа Группа Итого

net эвая вторая

абс. % абс. % абс. %

До 40 лет - - 2 2,1 2 1Д

От 41 до 50 лет 18 20,0 12 12,5 30 16,1

От 51 до 60 лет 35 38,9 49 51,0 84 45,2

От 61 до 70 лет 34 37,8 30 31,3 64 34,4

Старше 70 лет 3 3,3 3 3,1 6 3,2

Всего 90 100 96 100 186 100,0

Распределение больных по системе ТЫМ и по стадиям представлены в таблице 3.

Таблица 3

Группа Итого

первая вторая

абс. % абс. % абс. %

I T2N0M0 30 33,3 22 22,9 52 28,0

II T2N1M0 12 13,3 20 20,8 32 17,2

ША T2N2M0 10 11,1 15 15,6 25 13,4

T3N0M0 12 13,3 14 14,6 26 14,0

T3N1M0 8 8,9 11 11,5 19 10,2

T3N2M0 9 10,0 9 9,4 18 9,7

всего IIIA 39 43,3 49 51,1 88 47,3

HIB T4N0M0 3 3,3 1 1,03 4 2,2

T4N1M0 2 2,2 1 1,03 3 1,6

T4N2M0 - - 1 1,03 1 0,5

T2N3M0 1 1,1 - - 1 0,5

всего HIB 6 6,7 3 3,1 12 6,5

Прочие ЗН 3 3,3 2 2,1 5 2,7

Всего 90 100,0 96 100,0 186 100,0

Из таблицы 3 видно, что по стадиям заболевания больные 1-й и 2-й групп распределились следующим образом: I стадия - 33,3% и 22,9%, II стадия - 13,3% и 20,8%, ША стадия - 43,3% и 51,1%; ШВ стадия - 6,7% и 3,1% соответственно. Статистически значимых

различий в частоте встречаемости пациентов с различными стадиями заболевания не выявлено. В целом, чаще всего встречались пациенты с ША стадией заболевания (47,3%, Р<0,01 при сравнении с показателями пациентов с другими стадиями заболевания).

Распределение больных по степеням эндобронхита приведено в таблице 4, из которой видно, что наибольшее количество пациентов в обеих группах (1-й и 2-й) было с наличием эндобронхита I степени (48,9% и 46,9% соответственно). Частота выявления той или иной степени эндобронхита у пациентов групп сравнения, практически, одинакова (статистически достоверного отличия не выявлено). В целом, у пациентов чаще всего выявлялась I степень эндобронхита -в 47,8% случаев (Р<0,001 при сравнении с данными пациентов с другими степенями).

Таблица 4

Распределение больных по степени эндобронхита_

Степень эндобронхита Группа Итого

пе рвая вторая

абс. % абс. % абс. %

0 19 21,1 17 17,7 36 19,4

I 44 48,9 45 46,9 89 47,8

II 21 23,3 25 26,0 46 24,7

III 6 6,7 9 9,4 15 8,1

Всего 90 100,0 96 100,0 186 100,0

ПНКГБ в 1-й группе развилась у 6 (6,7%) пациентов, во 2-й - у 10 (10,4%, Р>0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Распределение больных по локализации несостоятельности культи _главного бронха__

Локализация Группа Итого

первая вторая

абс. % абс. % абс. %

Латеральная треть 3 50,0 - - 3 18,8

Средняя треть 3 50,0 8 80,0 11 68,8

Медиальная треть - 2 20,0 2 12,5

Всего 6 100,0 10 100,0 16 100,0

ПНКГБ была отмечена в период от 9 до 15 суток после операции в 1-й и в период от 4 до 15 суток во 2-й группе. В 1-й группе у 3 больных ПНКГБ развилась в латеральной части и у 3 - в средней

трети шва. Во 2-й группе у 2 пациентов ПНКГБ развилась в медиальной трети и у 8 - в средней трети шва. В целом, ПНКГБ чаще всего локализовалась в средней трети шва - в 68,8% случаев (Р<0,01 при сравнении с другими вариантами локализации).

В процессе работы были использованы следующие методы исследования:

Рентгенологическое полипозииионное исследование органов грудной клетки проводилось всем 186 больным. Эти исследования выполняли на аппаратах: NEO-DIAGNOMAX (Венгрия), CHIRALUX 2 (Чехия), DIAGNOST 56 (Philips, Голландия) с целью определения местного распространения опухолевого процесса.

Эндоскопическое исследование проводилось всем больным для уточнения распространенности процесса по бронхам и взятия морфологического материала, а также диагностики несостоятельности шовной линии КГБ. Производили фибробронхоскопию аппаратом Olympus BF-40 (Япония) с взятием биопсии опухоли при центральной локализации и аспирата из бронхов при периферическом раке.

Для более точной визуализации местного распространения опухоли и метастазов применяли компьютерную и магнитно-резонансную томографию на следующих аппаратах: односпиральный рентгеновский компьютерный томограф HiSpeed Advantage компании GE Medical; мультидетекторный компьютерный томограф LightSpeed рго32 компании GE Medical Systems (США); мультидетекторный компьютерный томограф LightSpeed (RT) компании GE Medical Systems (США); магнитно-резонансный компьютерный томограф General Electric Medical Systems (США) (1,5 тесла).

Исследование функции внешнего дыхания производилось всем больным спирографическим методом. Для этих целей использовался анализатор дыхания АД - 01М.

Измерение пульсового кровотока КГБ проводилось у всех больных 2-й исследовательской группы. Для этого в раннем послеоперационном периоде применялся оригинальный фотометрический аппарат, позволяющий измерить величину амплитуды ПК в различных отделах КГБ по ходу шовной линии (латеральная треть, средняя треть, медиальная треть) в условиях наркозного сна. С помощью данного аппарата доступны измерения пульсаций сосудов в подслизистом слое КГБ под контролем фибробронхоскопа. Сущность способа состоит в том, что после операции ПЭ через интубационную трубу вводился эндоскопический фиброволоконный аппарат фирмы

«Olympus» (Япония), марки BF-40, дистальный конец которого подводят к КГБ.

Затем в биопсийный канал эндоскопа вводился гибкий световод до соприкосновения дистальным концом с исследуемым участком слизистой КГБ. Второй конец световода подключался к фотометри-

Рис. 1. Светод: а) в защитном чехле, б) без защитного чехла.

Исследуемые участки КГБ поочередно освещались источником света в трех точках по ходу шовной линии (в медиальной, средней латеральной третях КГБ) через световод бронхоскопа, работающего в штатном режиме. Отраженный световой поток, промодулированный пульсовым кровонаполнением исследуемого участка, через оптоволоконный проводник, размещенный в рабочем канале фиброброн-хоскопа, попадал на фотопреобразователь, вызывая изменение фототока. Далее после усиления и обработки сигнал попадал в микропроцессорный блок аппарата МДФ 20-01, представляющего собой комплекс измерительных и регистрирующих устройств, связанных в единую следящую систему.

После оцифровки сигнал передавался для отображения на миллиметровую термобумагу в виде амплитуд пульсаций. Сигнал с выхода датчика, проходящий через ткани и отображающийся на термобумаге в виде амплитуд, включает две составляющие: пульсирующую компоненту, обусловленную изменением объема артериальной крови при каждом сердечном сокращении, и постоянную «базовую» составляющую, определяемую оптическими свойствами венозной крови, других тканей исследуемого участка. Графическое изображение амплитуд пульсаций представлено на рис. 2.

б

Рис. 2. Пульсограммы: а) высокая амплитуда пульсовой волны, б) низкая амплитуда пульсовой волны.

Состояние ПК оценивали в трех точках в различных участках КГБ (по ходу шовной линии) - медиальном, среднем, латеральном.

У каждого больного 2-й группы имелось 3 измерения, которые были отображены в виде амплитуды колебаний на бумажном ленточном носителе.

Количественную составляющую уровня ПК оценивали по амплитуде кривой в миллиметрах (мм). По высоте амплитуды оценивался ПК в медиальном, среднем и латеральном участках КГБ по ходу шовной линии.

Статистические расчеты проводились с использованием программы SPSS v.13. Применялись критерий Стьюдента, критерий %, точный критерий Фишера. Расчеты проводились на персональном компьютере «Acer» Aspire, двухъядерный процессор Intel, 1.8 ГГц, оперативная память 2 ГБ. Для обработки количественных данных применялся табличный процессор Microsoft Office Excel 2007.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Математическая шкала прогнозирования первичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии.

По ретроспективному анализу историй болезней 90 больных 1-й группы, перенесших ПЭ, была создана шкала баллов, которая позволила прогнозировать развитие ПНКГБ. Создание прогностической шкалы включало следующие основные этапы:

1) определение списка потенциальных факторов (признаков) риска развития ПНКГБ, состоящего из 43 переменных, имеющих свои значения («да» или «нет», стадия, степень).

2) Определение степени влияния каждого фактора в отдельности на развитие ПНКГБ. Для этого каждому значению признака был присвоен определенный индекс и каждому признаку был

* 1 Р(Н5Н I Л/.) о

определен коэффициент значимости ' ' . Затем для каждого

значимого признака был вычислен коэффициент корреляции Вер< (%).

3) Выявление значимых признаков, которые могли влиять на развитие ПНКГБ. К таким признакам отнесли те, для которых коэффициент Вер> (%) был отличен от 0. В итоге были выявлены 29 значимых признаков, в той или иной степени влияющих на развитие ПНКГБ, каждый из которых имел свой коэффициент корреляции (числовое значение) (таблица 6).

4) Вычисление порогового суммарного балла, при превышении которого можно говорить о высокой вероятности развития ПНКГБ. Для этого был проведен регрессионный анализ суммарных баллов каждого больного 1-й группы (90 пациентов). Было установлено, что развитие ПНКГБ прогнозируется при значении Ш более 40.

5) Анализ определения точности прогноза развития

ПНКГБ. Если рассмотреть отдельно группу людей с развитием ПНКГБ, то по значению индекса Ш осложнение прогнозируется у 5 пациентов из 6. Если рассмотреть группу людей без послеоперационных осложнений (84 пациента), то по значению индекса Ш (Ш > 40) осложнение все же прогнозируется у 1 пациента. Было определено, что прогностическая вероятность шкалы составила 75,4%.

Таблица 6

Значимые факторы (признаки) риска развития несостоятельности

культи главного бронха с коэффициентами корреляции

№ Признак(переменная) Коэффициент корреляции, Пер> (%)

1 2 3

1 Возраст старше 50 лет 0,7

2 Мужской пол 1,7

3 Правосторонняя ПЭ 1,1

1 2 3

4 Стадия

I 0,5

II 2,0

III 2,2

5 Местное распространение (Т) 2 0,5

3 3,4

4 0,5

6 Центральная форма опухоли 1,9

7 Вентиляционная недостаточность

2 1,0

3 0,7

4 3,0

8 Эндобронхит II 4,6

III 8,1

9 Ателектаз 2,4

10 Распад опухоли или легочной ткани 5,4

11 Плеврит 5,4

12 Стандартная ПЭ 1,5

13 Расширенно-комбинированная ПЭ 4,5

14 Аппаратная обработка УО 2,2

15. Аппаратная обработка ТА 1,5

16 Длинная КБ 2,2

17 Инвазия опухоли в стенку ГБ 4,0

18 ИВЛ после операции более 3 часов 4,6

19 Анемия после операции 2,6

20 Гипопротеинемия после операции 1,7

21 Гиперкоагуляция до операции 1,9

22 Гиперкоагуляция во время операции 2,2

23 Гиперкоагуляция после операции 2,3

24 Гипоксия до операции 1,6

25. Гипоксия во время операции 1,1

26 Гипоксия после операции 1,1

27 Гипотония, обусловленная кровотечением во время операции 4,9

1 2 3

28 Гипотония во время операции, не обусловленная кровотечением 12,2

29 Гипотония после операции, не обусловленная кровотечением 2,8

ВСЕГО 100

Все 29 факторов были распределены на 4 группы факторов риска, таких как индивидуальные особенности больного, особенности распространения опухолевого процесса, технические особенности, сопутствующая патология.

Таким образом, было определено, что с помощью созданной шкалы баллов вероятность развития ПНКГБ у больных, перенесших ПЭ, можно прогнозировать с точностью 75,4%.

Эндоскопическая иульсография в прогнозировании первичной несостоятельности культи главного бронха. Для уточнения прогнозирования развития ПНКГБ был применен фотометрический аппарат, позволяющий определить наличие и измерить величину ПК в различных отделах КГБ у 96 пациентов 2-ой исследовательской группы. После изучения пульсограмм были выделены следующие варианты состояния ПК КГБ (таблица 7).

Таблица 7

Распределение пациентов по локализации минимальной амплитуды ПК КГБ_

Локализация минимальной амплитуды ПК КГБ Количество пациентов(%)

ПК страдал больше в медиальной трети КГБ 49

ПК страдал больше в средней трети КГБ 22,9

ПК страдал больше в одинаковой степени как в медиальной, так и в средней трети КГБ 18,8

ПК страдал больше в латеральной трети КГБ 5,2

ПК страдал больше в одинаковой степени как в медиальной, так и в латеральной трети КГБ зд

ПК страдал больше в одинаковой степени как в средней, так и в латеральной трети КГБ 1

Всего 100

Из 96 пациентов 2-ой группы несостоятельность КГБ развилась у 10 (10,42 %). Среди всех 96 больных амплитуда кривой ПК, равная

3 мм, была отмечена у 15 (15,6%) пациентов. При этом у 8 (8,3%) пациентов из 15 показатель ПК, равный 3 мм был зафиксирован в медиальной трети КГБ (рис. 3).

Рис. 3. Пульсограммы больной Ю., дата измерения 6.05.2006 г.: а -медиальная треть культи, б - средняя треть культи, в - латеральная треть культи. В медиальной трети культи главного бронха амплитуда пульсового кровотока составляет 3 мм.

В средней трети КГБ амплитуда ПК, равная 3 мм, была отмечена у 3 (3,1%) из 15 пациентов (рис. 4).

а) 6) в)

Рис. 4. Пульсограммы больной Ш., дата измерения 13.07.2006 г.: а -медиальная треть культи, б - средняя треть культи, в - латеральная треть культи. В средней трети культи главного бронха амплитуда пульсового кровотока составляет 3 мм.

У 4 (4,2%) из 15 пациентов амплитуда ПК, равная 3 мм наблюдалась как в медиальной, так и в средней трети культи одновременно.

ПНКГБ развилась в 5 (33,3%) случаях из 15 у больных с показателями пульсографии 3 мм в описанных выше случаях. При этом амплитуда ПК одновременно в медиальной и средней третях была равна

3 мм в 1 случае, только в средней трети - в 4 случаях. То есть у всех 5 больных с несостоятельностью КГБ показания амплитуды ПК КГБ были равные 3 мм именно в средней трети (рис. 5).

а) б) в)

Рис. 5. Пульсограммы больного И., дата измерения 20.07.2006 г.: а -медиальная треть культи, б - средняя треть культи, в - латеральная треть культи В средней трети культи главного бронха амплитуда пульсового кровотока составляет 3 мм.

Среди всех 96 больных амплитуда кривой ПК менее 3 мм была отмечена у 9 (9,4%) пациентов.

При этом у 6 (6,3%>) из 9 пациентов показатель меньше 3 мм был зафиксирован в медиальной трети КГБ (рис.6).

а) б) в)

Рис. 6. Пульсограммы больного Г., дата измерения 11.07.2006 г.: а -медиальная треть культи, б - средняя треть культи, в - латеральная треть культи. В медиальной трети культи амплитуда ПК составляет 2 мм.

В средней трети амплитуда ПК была менее 3 мм у 2 (2,1%) из 9 пациентов (рис. 7).

а) 6) в)

Рис. 7. Пульсограммы больного К., дата измерения 18.05.2006 г.: а -медиальная треть культи, б - средняя треть культи, в - латеральная треть культи. В средней трети культи главного бронха амплитуда ПК составляет 1 мм.

Одновременно в медиальной и средней третях культи амплитуда ПК была менее 3 мм у 1 (1,4%) пациента из 9 (рис. 8).

а) б) в)

Рис. 8. Пульсограммы больного Н., дата измерения 14.08.2006 г.: а -медиальная треть культи, б - средняя треть культи, в - латеральная треть культи. В медиальной трети культи амплитуда ПК составляет 1 мм, а в средней трети культи амплитуда ПК составляет 2 мм.

ПНКГБ развилась в 5 (44,4%) случаях из 9 у больных с показателями пульсографии менее 3 мм. При этом амплитуда ПК была менее 3 мм только в средней трети КГБ в 2 случаях, только в медиальной трети - также в 2 случаях, одновременно в медиальной и средней третях КГБ - в 1 случае. То есть в средней трети КГБ амплитуда ПК менее 3 мм была у 3 из 5 больных с развитием ПНКГБ.

В группе больных без развития несостоятельности КГБ показания фотоплетизмографа равные и меньшие 3 мм наблюдалось лишь у 3 (3,1%) пациентов.

У 8 пациентов из 10 с развитием несостоятельности шва КГБ

показатели ПК были равные или меньшие 3 мм в средней трети культи. У 2 (20%) из 10 пациентов с развитием осложнения показатели амплитуд пульсографии были высокими и больше 3 мм во всех точках измерения.

Исходя из вышеописанного, значения амплитуд ПК равные или меньшие 3 мм только в средней части КГБ по ходу шовной линии были отнесены к зоне риска развития ПНКГБ. Показания фотоплетизмографа ^ 3 мм в средней трети КГБ по ходу шовной линии были у 8 из 10 пациентов с развитием ПНКГБ. Если рассмотреть группу людей без ПНКГБ (86 пациентов), то по показанию фотоплетизмографа данное осложнение прогнозируется у лишь 3 пациентов. То есть только у 3 пациентов без развития ПНКГБ в средней трети показатели амплитуды ПК были 3 мм и менее. При этом у этих 3 пациентов показания Ш шкалы прогнозирования не достигали критической отметки. Было установлено, что прогнозировать вероятность развития ПНКГБ у больных, перенесших ПЭ, с помощью эндоскопической пульсографии в раннем послеоперационном периоде можно с точностью 77,2%.

Сравнительная оценка прогностической роли математической модели н показаний пульсового кровотока для прогнозирования первичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомпи. Для оценки вероятности развития ПНКГБ после ПЭ в раннем послеоперационном периоде мы имеем две методики - индекс ПНКГБ (шкала баллов) и оценка показателей ПК. Для балльной оценки ПНКГБ используются 29 признаков, которые в результате статистического анализа вошли в набор для расчета индекса ПНКГБ. Вероятность развития ПНКГБ у больных, перенесших ПЭ, с помощью шкалы баллов можно прогнозировать с точностью 75,4%. Применение в практике фотометрического аппарата позволило определить наличие и измерить величину пульсаций кровотока в трех точках КГБ по ходу шовной линии. Точность вероятности развития после ПЭ по показаниям фотоплетизмографа составила 77,2%.

Основными показателями, характеризующими какой-либо метод диагностики, являются такие, как чувствительность, специфичность и точность метода. В таблице 8 представленные данные, которые использовались для вычисления этих показателей.

Таблица 8

Показатели прогнозирования ПНКГБ с помощью рассматриваемых _методик, количество человек_

Эндоскопические признаки ПНКГБ

Нет Есть Всего

Нет 83 1 84

Шкала баллов Есть 1 5 6

Всего 84 6 90

Нет 83 2 85

Плетизмография Есть 3 8 11

Всего 86 10 96

Вычисления по известным формулам с использованием данных таблицы 8 позволили получить следующие показатели сравниваемых методов. Для шкалы баллов чувствительность оказалась равной 80%, специфичность - 96,5%, точность - 94,8%. При использовании плетизмографии чувствительность метода была равна 83,3%, специфичность - 98,8%, точность - 97,8%.

Можно видеть, что показатели обоих методов достаточно высоки. Показатели метода плетизмографии несколько лучше, чем метода шкалы баллов. Неоспоримым преимуществом метода плетизмографии являлось то, что объективная информация берется, практически, из интересующей области.

Выводы

1. В процессе статистического анализа определены 29 факторов риска, непосредственно влияющих на развитие первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию, которые были объединены в 4 группы, таких как индивидуальные особенности больного, особенности распространения опухолевого процесса, технические особенности, сопутствующая патология, Прогностическая математическая шкала позволила рассчитать вероятность развития первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию, с прогностической вероятностью до 75,4%.

2. Метод эндоскопического контроля пульсового кровотока культи главного бронха по ходу шовной линии у больных, перенесших пневмонэктомию, позволяет прогнозировать ее несостоятельность с вероятностью 77,2%.

3. Максимальный риск развития первичной несостоятельности культи главного бронха по данным пульсографии достигает при показаниях амплитуды кривой пульсового кровотока равных или меньших 3 мм в средней трети культи по ходу шовной линии.

4. Для математической шкалы прогноза первичной несостоятельности культи главного бронха чувствительность составила - 80%, специфичность - 96,5%, точность - 94,8%. При использовании метода эндоскопического контроля пульсового кровотока чувствительность достигала - 83,3%, специфичность - 98,8%, точность - 97,8%.

Практические рекомендации

1. Предлагаемый метод эндоскопического контроля пульсового кровотока может быть применен при операциях пневмонэктомии в торакальной онкологии, неотложной и гнойной торакальной хирургии, фтизиатрии для прогнозирования развития первичной несостоятельности культи главного бронха.

2. Математический способ прогнозирования первичной несостоятельности культи главного бронха дает возможность с известной вероятностью предсказывать развитие данного осложнения.

3. Способ математического прогнозирования может быть применен при операциях в объеме пневмонэктомии в торакальной онкологии, неотложной и гнойной торакальной хирургии и фтизиатрии с целью профилактики несостоятельности культи главного бронха.

4. Запатентованная методика эндоскопического контроля пульсового кровотока позволяет в раннем послеоперационном периоде контролировать состояние пульсового кровотока в различных участках культи главного бронха по ходу шовной линии.

5. С учетом полученных клинических результатов рекомендовать разработанные методики прогнозирования несостоятельности культи бронха в специализированных хирургических отделениях.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Дуглав Е.А. Эндоскопический прогноз первичной несостоятельности шва культи главного бронха у больных после пневмонэктомии / Е.А. Дуглав, М.В. Бурмистров, P.E. Сигал // Материалы научно-практ. конференции с международным участием по актуальным вопросам эндоскопии. - Казань, 2008. - С. 166-168.

2. Дуглав Е.А. Прогноз первичной несостоятельности шва культи

главного бронха у больных после пневмонэктомии / Е.А. Дуглав, М.В. Бурмистров, P.E. Сигал // Материалы международного конгресса по онкохирургии. - Краснодар, 2008. - С. 129.

3. Дуглав Е.А. Прогноз несостоятельности культи главного бронха / Е.А. Дуглав, М.В. Бурмистров, P.E. Сигал, Е.И. Сигал // Материалы международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. -М.,2008.-С. 275

4. Дуглав Е.А. Прогноз первичной несостоятельности культи главного бронха / Е.А. Дуглав, М.В. Бурмистров, P.E. Сигал, Е.И. Сигал, A.A. Морошек // Ж. Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2010. - №1. - С. 106-108.

5. Дуглав Е.А. Сфигмоплетизмография в прогнозировании первичной несостоятельности культи главного бронха / Е.А. Дуглав, М.В. Бурмистров, P.E. Сигал, Е.И. Сигал // Ж. Поволжский онкологический вестник (Казань). - 2011. - №1(5). - С. 30-34.

6. Дуглав Е.А. Оценка кровоснабжения культи главного бронха для прогнозирования ее несостоятельности после пневмонэктомии / Е.А. Дуглав, М.В. Бурмистров, P.E. Сигал, C.B. Зинченко // Каз. мед. журнал (Казань). - 2011. - №6. - С. 862-864.

7. Дуглав Е.А. Сфигмоплетизмография культи главного бронха у больных после пневмонэктомии / Е.А. Дуглав, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, P.E. Сигал // Онкохпрургня (Москва). - 2011. - №5. -С.20-23.

Список патентов па изобретения по теме диссертации

Бердников A.B., Способ эндобронхиального определения функциональной состоятельности послеоперационного шва при пульмо-нэктомии / A.B. Бердников, М.В. Семко, Е.И. Сигал, P.E. Сигал, Е.А. Дуглав // Патент РФ на изобретение №2357645 от 10.06.09 г.

Список условных сокращений

КГБ - культя главного бронха ПК - пульсовой кровоток

ПНКГБ - первичная несостоятельность культи главного бронха ПЭ - пневмонэктомия

Подписано в печать 18.04.2012 Формат 60x90 1/16 Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Заказ 245 Отпечатано с готового оригинал-макета на ризографе в ООО "Профиль" Адрес: 420039, г. Казань, ул. Восход, д. 2А