Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности обработки культи главного бронха при расширенной и комбинированной пневмонэктомии

На правах рукописи

ООЗОВ7ТЗЭ

МАХКАМОВ АБДУАЛИ СУЛАЙМОНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА ПРИ РАСШИРЕННОЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ПНЕВМОНЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2006

003067739

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного - профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ».

Научный руководители: доктор медицинских наук

профессор Тарасов Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты: чл,- кор. РАМН, доктор медицинских наук

профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук

профессор Гриценко Владимир Викторович

Ведущая организация - Государственное учреждение « Санкт - Петербургский научно - исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга»

Защита диссертации состоится » в/Г часов

на заседании диссертационного совета Д-208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015,Санкт-Петербург,ул.Кирочная,д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательном учреждении дополнительного профессионального образования « Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015,Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_£)_» I 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак легкого (PJI) в настоящее время является одной из наиболее частых и наиболее летальных злокачественных опухолей человека в России, Европе и Северной Америке [Зубовский Г.А., Хрисанфов С.А., 2003; Перельман М И , 2005; Datta D„ Lahiri В., 2003; Fuentes R. et al., 2006; Knippel S. L. et al., 2001; Li W. W. et al., 2004; Licker M. et al, 2002; Onder G. et al., 2004; Simon C. J., Dupuy D. E., 2005].

Более 75% случаев РЛ составляет немелкоклеточный рак легкого (HMPJ1), отличающийся сравнительно низкой чувствительностью к консервативным методам лечения [Гиоргадзе Д.М., 1989; Давыдов М.И. и соавт.,1996; Тарасов В.А и соавт., 1996; Arbit Е. et al., 1995; Bolliger, С. Т.-2003; Burke, J. R.-2003; Filippou D et al., 1997; Ryan G.F. et al, 1995].

He менее чем у 75 - 80% пациентов НМРЛ выявляется на этапе распространенности [Березкин Д.П, 1985; Бисенков Л.Н. и соавт., 1998, 2006; Зубовский Г.А , Хрисанфов С.А., 2003, Christensen E.D. et al, 1997], причем удельный вес распространенных форм среди впервые выявленных больных в динамике продолжает возрастать возрастает [Мерабишвили В.М, 1996; Перельман М И, 2005].

Наиболее эффективным методом лечения НМРЛ остается радикальное хирургическое вмешательство, так как существующие сегодня альтернативные методы лечения не могут по своей эффективности сравниться с хирургическим методом [Гиоргадзе ДМ, 1989; Давыдов М.И. и соавт.,1996; Тарасов В.А и соавт, 1996, Arbit Е. et al, 1995; Baliko Z,. Sarosi V, 2005, Bolliger С. T. et al, 2005, Knippel S. L, 2001, Licker M et al, 2002]. При распространенных формах НМРЛ для достижения хирургического радикализма становится необходимой расширенно-комбинированная пневмонэктомия (РКПЭ).

Одним из наиболее летальных и инвалидизирующих осложнений РКПЭ является несостоятельность культи главного бронха, приводящая к бронхоплевральному свищу (БПС) и постпневмонэктомической эмпиеме плевры (ППЭП) [Deschamps С. et al, 2001; Gharagozloo F. et al, 1998, Regnard J.F et al, 2000, Schneiter D. et al, 2001]. Частота БПС и ППЭП, снизившаяся в 1970-х - 1980-х годах, в настоящее время вновь проявляет тенденцию к возрастанию [de Perrot М. et al, 1999; Joo J.B.et al, 2001; Sirbu H. et al, 2001; Yena S.et al, 2006] в связи с расширением показаний к хирургическому лечению больных распространенным НМРЛ [Dartevelle Р, 1997; Dienemann Н. et al, 2005], который в силу, прежде всего, особенностей РКПЭ относят к главным факторам риска БПС [Чичеватов Д.А. и соавт, 2004, 2005; Algar F.J. et al, 2001; Asamura H. et al, 1992; DeschampsC. et al, 2001; Ng С S et al, 2005; Sato M. et al, 1989; Sonobe M. et al, 2000; Yena S. et al, 2006]. В настоящее время частота БПС и ППЭП после пневмонэктомий (ПЭ) по поводу НМРЛ достигает 8,0 - 12,4% [Joo J.B. et al, 2001; Yena S. et al, 2006], а летальность при этом осложнении - 33,3 - 66,7% [Javadpour Н. et al, 2003; Sirbu H et al, 2001].

Для решения задачи расширения операбельности больных распространенным немелкоклеточным раком легкого необходим поиск путей снижения летальности и числа осложнений, связанных с расширенной и комбинированной пневмонэктомии, в том числе одного из наиболее летальных и инвалидизирующих осложнений - бронхоилевральный свищ с постпневмонэктомической эмпиемы плевры.

Цель исследования. Снижение частоты несостоятельности культи главного бронха, бронхоплевральный свищ и постпневмонэктомической эмпиемы плевры после расширенной и комбинированной пневмонэктомии у больных распространенным немелкоклеточным раком легкого. Задачи исследования

1. Определить способ шва культи главного бронха, обеспечивающего наибольшую механическую прочность.

2. Разработать простую и надежную технику реваскуляризации культи главного бронха

3. Разработать собственную модификацию способа обработки культи главного бронха на основе существующих способов.

4. Оценить эффективность и безопасность разработанной модификации способа обработки культи главного бронха в клинических условиях

Научная новизна исследования. Разработана и обоснована топографо-анатомическими исследованиями новая техника формирования васкуляризированного лоскута перикарда. Разработана новая модификация способа обработки культи главного бронха при пневмонэктомии (ПЭ). Подтверждена статистическими исследованиями в клинических условиях с научной доказательностью IV уровня эффективность и безопасность применения новой модификации способа обработки культи главного бронха при расширенной и комбинированной пневмонэктомии.

Практическая значимость результатов. Предложен модифицированный способ обработки культи главного бронха для расширенной и комбинированной пневмонэктомии, выполняемых по поводу распространенного немелкоклеточного рака легкого. Показана возможность снижения частоты несостоятельности культи главного бронха при расширенной и комбинированной пневмонэктомии по поводу распространенного немелкоклеточного рака легкого, что способствует расширению операбельности соответствующего контингента больных. Способ рекомендован для применения в практике хирургической онкологии при научной доказательности рекомендации, соответствующей категории Е. Предложены абсолютные и относительные противопоказания к применению новой модификации способа обработки культи главного бронха. Основные положения, выносимые на защиту

1. Наибольшую механическую прочность культи главного бронха из наиболее распространенных и технически несложных способов ее ушивания обеспечивает модифицированный ручной шов ОуегЬок.

2. Лоскут перикарда, сформированный в соответствии с предложенной нами методикой, сохраняет состоятельность своего сосудистого русла после его перемещения и фиксации к культе главного бронха.

3. Сочетание ушивания культи главного бронха модифицированным ручным швом ОуегЬоИ с реваскуляризацией культи путем дополнительного укрытия лоскутом перикарда на сосудистой ножке статистически достоверно снижает частоту несостоятельности культи главного бронха, бронхоплевральный свищ с постпневмонэктомической эмпиемы плевры после расширенной и комбинированной пневмонэктомии по поводу распространенного немелкоклеточного рака легкого.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы изложены на заседании кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО (2006 г.), проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" ГОУ ДПО СПб МАПО (2006 г.), на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2003 г).

Личное участие автора в проведении исследования. Участие автора в исследовании состояло' в личном проведении топографо-анатомических исследований; в выполнении диагностических и лечебных мероприятий у больных распространенными формами немелкоклеточного рака легкого; в участии в выполнении хирургических вмешательств у больных распространенными формами немелкоклеточного рака легкого; в выполнении статистической обработки и сравнительном анализе полученных данных.

Реализация результатов исследования. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО. отделения торакальной хирургии городской клинической больницы № 26 г. Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе - при проведении лекций и практических занятий со слушателями на кафедре торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО

Публикации. По теме и материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе журнальная статья - 1, тезисов в сборниках - 2.

Структура и объем. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 13 таблицами, 5 диаграммами, 28 рисунками и фотографиями. Библиографический указатель включает 131 источник, из них 26 отечественных и 105 зарубежных.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО "Сочетанные и комбинированные операции при раке легкого" (№ государственной регистрации 01.9.50.005232).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа состоит из двух основных частей: анагомо-топографической и клинической, связанных единой целью - снизить риск несостоятельности культи главного бронха после расширенной и комбинированной пневмонэктомии у больных распространенным немелкоклеточным раком легкого.

Топографо-анатомическое исследование

В целях оптимизации условий заживления культи главного бронха после РКПЭ у больных распространенным немелкоклеточным раком легкого, характеризующихся повышенным риском несостоятельности культи бронха, нами была разработана собственная модификация способа ОуегЬоЬ, включающая в себя: а) погружение мембранозной части, наиболее уязвимой для несостоятельности, в просвет культи бронха; б) герметичное закрытие культи бронха меньшим количеством швов, что в меньшей степени нарушает циркуляцию; в) реваскуляризацию культи бронха лоскутом перикарда на сосудистой ножке. Техника состоит в следующем:

А) Шов культи бронха. При резекции бронха мы формируем короткую культю (длиной не более 5 мм). Мембранозную часть стенки культи главного бронха инвагинируем в ее просвет одним атравматическим швом через переднюю стенку культи главного бронха, середину мембранозной порции стенки культи и снова через переднюю стенку (рис. 1, а). После этого культю бронха по ее длиннику ушиваем 2 -3 атравматическими швами через все слои (рис 1, б), сохраняя концы нитей несрезанными.

Рис 1. Схема ушивания культи главного бронха модифицированным способом ОуегЬок: а) инвагинация мембранозной части стенки бронха в просвет его культи одиночным швом; б) наложение первого шва через все слои стенки бронха.

Б) Реваскуляризация культи бронха. Обязательным компонентом закрытия культи главного бронха по способу ОуегЬок в предложенной нами модификации является дополнительное укрытие культи, сформированной

согласно в ы шеп рм в еден н ом у описанию, несвободным в ас кул я р и зир о в ан н ым лоскутом перикарда, рис.2.

В целях доказательного обоснования применения модифицированного способа Overholt для закрытия культи главного бронха в клинике мы выполнили: а) сравнительное количественное исследование механической прочности шва культи бронха при использовании двух наиболее распространенных в клинической практике способов: аппаратного механического шва и шва по Sweet, а также при использовании модифицированного способа Overholt; б) качественное исследование

сохранности кровоснабжения лоскута перикарда, формируемого для дополнительного укрытия культи главного бронха.

Рис.2. Схема формирования 1Л- образного лоскута из перикарда, кровоснабжаемого ветвью перикардиодиафрагмальной артерии

Герметичность культи главного бронха была измерена методом пневмопрессии на 30 трупах. В 10 случаях культю правого главного бронха обрабатывали механическим швом, в 10 - по методу Sweet, в 10 -модифицированным способом Overholt. Трахею интубировали эндотрахеальной трубкой, герметизировали раздуванием ее манжетки, присоединяли к эндотрахеальной трубке систему нагнетания воздуха с манометром, пережимали левый главный бронх, заполняли плевральную полость водой и постепенно повышали давление в культе правого главного бронха до появления пузырьков воздуха из линии шва бронха. В этот момент регистрировали давление по манометру. Результаты измерения механической прочности культи главного бронха приведены в таблице 1.

Таблица

Механическая прочность культи главного бронха,

Способ обработки п Максимальное давление, мм.рт.ст

Модифицированный способ Overholt 10 470±5

Способ Sweet 10 300±5

Аппаратный шов 10 350±5

Статистическую обработку выполняли на персональном компьютере с помощью пакета программ статистического анализа «Satistica 5.0». Статистическую оценку результатов сравнения количественных данных (результаты измерения прочности культи главного бронха методом пневмопрессии) производили способом отрицания нулевой гипотезы, с помощью комплекса непараметрических критериев, используемых системой «Satistica». Максимальное давление в культе главного бронха после обработки модифицированным способом Overholt, было достоверно выше, чем при обработке по способу Sweet (р><0,01), и недостоверно выше, чем в случае обработки сшивающим аппаратом (р>0,05). Максимальное давление, которое выдерживает культя главного бронха, обработанная аппаратным швом, достоверно выше, чем при обработке по способу Sweet (р<0,05) и недостоверно ниже, чем в случае обработки модифицированным способом Overholt (/?>0,05). Кровоснабжение перикардиального лоскута изучено на 18 трупах. В целях сохранения артериального кровоснабжения из системы внутренней грудной артерии лоскут перикарда формировали следующим образом. Между диафрагмальным нервом и питающей перикард перикардиодиафрагмальной артерией, на расстоянии не менее 1 см от последней, стенку перикарда рассекали продольно сверху вниз на протяжении 8 см. Достигнув уровня 6-го по счету видимого крупного разветвления ветви перикардиодиафрагмальной артерии, перикард рассекали кпереди, перпендикулярно первому разрезу, на протяжении 4 см, и далее снизу вверх до уровня передне-медиальной стенки ушка левого предсердия (рисунок 2) На 10 трупах лоскут перикарда был

сформирован из его правой стенки, на 8 трупах - из левой. Вершину лоскута перикарда перемещали к правому или левому, соответственно, главному бронху. Перикардиодиафрагмальную артерию в основании лоскута инъецировали раствором метиленового синего с целью визуализации распределения красителя в артериальном русле лоскута.

Во всех 18 лоскутах после их перемещения к культе главного бронха мы наблюдали равномерное распределение красителя как в центре, так и по краям лоскута, что сочли показателем состоятельности кровоснабжения лоскута, сохраняющейся после выкраивания и ротации лоскута.

Таким образом, топографо-анатомические исследования показали, что наибольшую механическую прочность культи бронха из всех испытанных способов обеспечивает модифицированный шов Overholt, а лоскут перикарда, формируемый по разработанной нами методике, способен сохранять кровоснабжение и, следовательно, может быть использован для реваскуляризации культи бронха.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материал и методы. В клиническое исследование были включены 158 больных (127 мужчин и 31 женщина) в возрасте от 34 до 82 лет (средний возраст - 58,5 ± 8,3 года), которым в период с 1994 по 2004 гг. были выполнены РКПЭ по поводу местно-распространенного НМРЛ Illa - IV стадий (T3-4N1-ЗМ0-1) с обработкой культи главного бронха механическим швом или модифицированным способом Overholt. Окончательное стадирование больных приведено в таблице 2

Таблица 2.

Стадирование больных распространенным немелкоклеточным раком легкого

СТАДИЯ там Число больных %%

IIIB T4N1M0 14 8,9%

T4N2M0 81 51,3%

T4N3M0 37 23,4%

ИТОГО 132 83,5%

IV T4N1M1 3 1,9%

T4N2M1 14 8,9%

T4N3M1 9 5,7%

ИТОГО 26 16,5%

ВСЕГО 158 100,0%

В 112 (71%) наблюдениях выявлена инвазия опухолью 1 соседнего органа или анатомической структуры, в 46 (29%) - двух и более органов или структур. Частота инвазии органов и структур грудной клетки, определенная по данным КТ, приведена в таблице 3.

Таблица 3.

Частота инвазии органов и структур грудной клетки при местно-распространенном немелкоклеточным раком легкого.

Орган/структура Число наблюдений %%

Перикард 67 42,4

Плевра 57 36,1

Грудная стенка 44 27,8

Плечеголовные вены 12 7,6

Верхняя полая вена 9 5,7

Предсердия 9 5,7

Пищевод 6 3,8

Грудные позвонки 5 3,2

Грудная аорта 4 2,5

Подключичные сосуды 4 2,5

Плечевое сплетение 4 2,5

У 147 (93%) больных при поступлении имели место серьезные, в ряде случаев угрожавшие жизни осложнения, обусловленные первичной опухолью. Характер, количество и частота этих осложнений приведены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнение Число больных %%

Легочное кровотечение 16 10,1%

Обструктивный пневмонит 63 39,9%

Синдром компрессии средостения, в том числе: 24 15,2%

обструкция трахеи и/или обоих главных бронхов 9 5,7%

синдром верхней полой вены 12 7,6%

дисфагия 3 1,9%

Дыхательная недостаточность 14 8,9%

Абсцесс легкого 28 17,7%

Пиопневмоторакс 4 2,5%

Эмпиема плевры И 7,0%

Состояние большинства больных (141 случай - 89%) было отягощено сопутствующими хроническими заболеваниями.

Все больные были оперированы по радикальному плану сотрудниками кафедры торакальной хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

В зависимости от способа обработки культи главного бронха пациенты были разделены на 2 группы. Группу М составили 102 больных, оперированных в период с 1994 по 2001 гг., у которых культя главного бронха была обработана механическим швом. В группу О вошли 56 пациентов, оперированных в период с 2001 по 2004 гг., у которых культя главного бронха была обработана модифицированным нами способом ОуегЬок. Было произведено сравнительное исследование этих групп по следующим признакам:

- возрастной и половой состав;

- дооперационные, Интраоперационные и послеоперационные факторы риска БПС;

- летальность и частота осложнений раннего послеоперационного периода. Статистическую обработку выполняли на персональном компьютере с помощью пакета программ статистического анализа «Ба^^са 5.0».

Статистическую оценку результатов сравнения количественных (возраст больных сравниваемых групп), качественных и номинативных данных (пол, фактор риска несостоятельности культи главного бронха, послеоперационная летальность, частота осложнений) производили способом отрицания нулевой гипотезы, с помощью комплекса непараметрических критериев, используемых системой «За^ша»' Хи2 Пирсона; Хи2 классический (метод максимального правдоподобия); Хи2 с поправкой Йетса; точный критерий Фишера. Были получены статистически описанные исследования параметров в сравнительных группах, а также определен уровень достоверности при сравнении.

1. Частот несостоятельности культи главного бронха при различных способах ее обработки.

2. Ближайших результатов (летальности и частоты осложнений) при различных способах обработки культи главного бронха.

При сравнении исследуемых групп по перечисленным факторам на достоверность различий по комплексу был использован непараметрический критерий «не установлено» (р>0,05), соответствие которому позволяло считать группы сопоставимыми.

Таблица 5.

Летальность и частота осложнений в группах аппаратом (М) и модифицированным способом (О). _

Группа М Группа О Р

Число больных %% Число больных %%

Послеоперационная летальность 29 28,4 15 26,8 >0,05

Частота осложнений 73 71,6 37 66,1 >0,05

Результаты. Общая послеоперационная летальность у исследованных больных составила 27,8% (44 больных), а частота осложнений - 69,6% (144

осложнения у 110 пациентов). Соответствующие показатели для групп М и О приведены в таблице 5.

Структура осложнений и причин летальных исходов в группах М и О приведена на диаграммах 1 и 2. Средний возраст больных (± стандартное отклонение) в группе М составил 57,6±8,8 года, в группе О - 60,2±7,5 года (р>0,05). Соотношение мужчин и женщин среди пациентов группы М составило 85/17, в группе О - 42/14 (р>0,05). Таким образом, исследуемые группы были однородны по возрасту и полу.

Таблица 6

Сравнительный анализ групп М и О.__

Признак Группа М Группа О Р

число | %% число %%

ДООПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА БПС

Стадия ШЬ 87 85,3% 45 80,4% >0,05

Стадия IV 15 14,7% 11 19,6% >0,05 >0,05

N2 57 55,9% 38 67,9%

N3 26 25,5% 20 35,7% >0,05

Частота осложнений.

всего 95 93,1% 52 92,9% >0,05

воспалительного характера 68 66,7% 38 67,9% >0,05

компрессионного характера 15 14,7% 9 16,1% >0,05

Анемия 22 21,6% 10 17,9% >0.05

Сахарный диабет 10 9,8% 6 10,7% >0,05

Хронические обструктивные заболевания легких 18 17,6% 10 17,9% >0,05

Курение 83 81,4% 41 73,2% >0,05

Ипсилатеральная торакотомия в прошлом 9 8,8% 3 5,4% >0,05

Системная химиотерапия 51 50,0% 25 44,6% >0,05

Лучевая терапия (СОД >59 Грей) 0 0,0% 1 1,8% <0,05

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА БПС

Правосторонняя ПЭ 54 52,9% 33 58,9% >0,05

Нерадикальная операция (Ш-2) 7 6,9% 3 5,4% >0,05

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА БПС

Частота осложнений воспалительного характера 49 48,0% 26 46,4% >0,05

Трахеостомии 12 11,8% 3 5,4% >0,05

Лечебные бронхоскопии, количество на 1 пациента 0,4 - 0,7 - >0,05

ИВЛ > 1 суток 18 17,6% 9 16,1% >0,05

Несостоятельность культи главного бронха с образованием БПС 9 8,8% 1 1,8% <0,05

Частота дооперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов риска Б ПС, описанных в литературе, для групп М и О, а также статистическая достоверность различии этих показателей в двух группах приведены в таблице 6.

Таким образом, статистически достоверных различий между группами М и О по иолу, возрасту, стадии заболевания, а также ни по одному из общепризнанных дооперационных, пнтраоперациопиых и ранних послеоперационных факторов риска БПС, описанных в литературе, не было.

50.00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

<

О

¿г

у

Диаграмма 1. Структура послеоперационных осложнений в группах М иО.

ГЭ - гиперэкссудацня в постпневм он ЭКТОМИ ческой полости плевры; ОССИ - острая сердечно - сосудистая недостаточность; ОДН - острая дыхательная недостаточность; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ИМ - инфаркт миокарда.

Исключение составляет I пациент группы О, перенесший до операции лучевую терапию в суммарной общей дозе более 59 Грей; в группе М таких больных не было.

Итак, единственными значимыми различиями из всех факторов риска БПС в исследуемых группах были предоперационная лучевая терапия и способ обработки культи главного бронха В то же время, частота несостоятельности культи главного бронха в группе О оказалась достоверно ниже, чем в группе М.

БПС+ППЭП

Ш//Ш

В Группа М а Группа О

оссн

0,00%

10,00%

-1-

20,00%

4-

-4-

30,00%

40,00%

50,00%

Диаграмма 2.Структура послеоперационной летальности в группах М и О.

ОССН - острая сердечно - сосудистая недостаточность;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

ИМ - инфаркт миокарда.

Таким образом, сравниваемые группы исследования являются однородными по возрасту', полу и всем основным факторам риска БПС, а следовательно, сопоставимыми. При оценке первичной конечной точки исследования-частоты БПС последняя составила в группе механического шва культи бронха 8,8% (9случаев на 102 пациента), в группе О -1.8% (1 наблюдение на 56 больных). Достоверно меньшее число случаев несостоятельности культи главного бронха, БПС и ППЭП в группе О дает основание счесть предложенную нами модификацию способа обработки культи главного бронха по ОуегЬок эффективной. Отсутствие статистически достоверной разницы между показателями послеоперационной летальности и частоты осложнений в сравниваемых группах указывает на то, что обработка культи главного бронха по ОуегЬоК в нашей модификации не связана с дополнительным риском и, таким образом, сама по себе безопасна. Отсутствие статистически значимого снижения летальности и частоты осложнений в группе М не противоречит выводам о целесообразности применения нашей модификации способа Overholt, ибо низкая частота и низкая же степень влияния БПС на летальность и частоту осложнений у этого контингента больных не позволяет добиться статистически достоверного улучшения. Тем не

больных не позволяет добиться статистически достоверного улучшения. Тем не менее, мы считаем необходимым подчеркнуть статистически недостоверную тенденцию к снижению того и другого показателей в группе О.

Кроме того, мы считаем необходимым подчеркнуть следующее. Единственный в группе О случай несостоятельности культи главного бронха с последующим развитием БПС и ППЭП произошел у единственного пациента этой группы, перенесшего в прошлом лучевую терапию в СОД, превышавшей 56 Грей, что рассматривается в литературе как серьезнейший фактор риска БПС. В группе М таких пациентов не было.

Тем не менее, в соответствии с дизайном исследования и международной классификацией уровней и категорий научной доказательности, мы должны отнести доказательность сделанных нами выводов к уровню IV, а доказательность практических рекомендаций, сформулированных нами на основании этих выводов, - к категории Е.

ВЫВОДЫ

1. Модифицированный способ ушивания культи главного бронха по Overholt после пневмонэктомии обеспечивает наибольшую механическую прочность культи главного бронха по сравнению с механическим швом и швом Sweet.

2. Лоскут перикарда, сформированный с сохранением питающей ветви перикардио-диафрагмальной артерии, сохраняет состоятельность своего сосудистого русла после перемещения и фиксации к культе главного бронха.

3. Сочетание модифицированного ручного шва культи главного бронха по Overholt с дополнительным укрытием ее васкуляризированным лоскутом перикарда при расширенном и комбинированном пневмонэктомии у больных распространенным немелкоклеточным раком легкого достоверно снижает частоту несостоятельности культи главного бронха, бронхоплевральный свищ и постпневмонэктомический эмпиемы плевры (IV уровень научной доказательности).

4. Для больных распространенным немелкоклеточным раком легкого, перенесших лучевую терапию в суммарной общей дозе более 59 Грей, необходима разработка и применение более надежных способов обработки культи главного бронха для расширенной и комбинированной пневмонэктомии.

5. Модифицированный ручной шов по Overholt с дополнительным укрытием культи лоскутом перикарда на сосудистой ножке недостаточен для предупреждения несостоятельности культи главного бронха после расширенной и комбинированной пневмонэктомии у больных, перенесших лучевую терапию в суммарной общей дозе более 59 Грей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным способом обработки культи главного бронха при расширенной и комбинированной пневмонэктомии по поводу распространенного немелкоклеточного рака легкого является модифицированный ручной шов по Overholt с дополнительным укрытием культи лоскутом перикарда на сосудистой ножке (категория научной доказательности рекомендации - Е).

2. При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов легкого перикардиотомию целесообразно выполнять с расчетом использования ее для дальнейшего формирования лоскута перикарда на сосудистой ножке для укрытия культи главного бронха.

3. При необходимости обширной резекции перикарда в ходе расширенной и комбинированной пневмонэктомии по поводу распространенного немелкоклеточным рака легкого дополнительное укрытие культи главного бронха перикардом противопоказано. В этих случаях показано использование лоскута большого сальника на сосудистой ножке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Махкамов A.C. Непосредственные результаты обработки культи главного бронха модифицированным способом Overholt при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях по поводу распространенного рака легкого / А.С.Махкамов, В.А.Тарасов // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - СПб, 2006. - С. 86 - 88.

2. Тарасов В.А. Особенности обработки культи главного бронха при расширенной и комбинированной пневмонэктомии / В.А.Тарасов, А.С.Махкамов, Е.С.Побегалов // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - СПб, 2006. - С. 96 - 97.

3. Тарасов В.А. Особенности обработки культи главного бронха при расширенной и комбинированной пневмонэктомии / В.А.Тарасов, А.С.Махкамов, Ю К.Шаров, Г.М.Бояркин, Е.С.Побегалов // Вопросы онкологии. - 2006. - Т. 52, №5. - С. 556 - 559.

Тип."Издательский дом СП6МАП0". 3ак.838. Тираж 100 экс Подписано в печать 20.10.06 г.