Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое и комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого

РГБ ОД

Б / т 2003

На правах рукописи

ПОЛЕЖАЕВ Александр Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ;! ЛЕГКОГО

(факторы прогноза, результаты и пути нх улучшения)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Владивосток-1999 г.

Работа выполнена в Приморском краевом онкологическом диспансере и на кафедре общей хирургии Владивостокского Государственного медицинского

университета.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А.Х. ТРАХТЕНБЕРГ доктор медицинских наук, профессор А.Ф. МАЛЫШЕВ

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Ю.В. БИРЮКОВ доктор медицинских наук, профессор A.A. ВИШНЕВСКИЙ доктор медицинских наук Б.Е. ПОЛОЦКИЙ

Ведущее учреждение: Российский научный центр рентгенорадиологии

часов на заседании диссертационного совета Д.08417.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.

МЗ РФ

Защита состоится " ^¿Р" 2000 г. в"

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.А. МАКСИМОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак легкого, которым в мире ежегодно заболевает около 1 млн. человек, в большинстве экономически развитых стран является наиболее распространенной формой злокачественных новообразований и частота его продолжает расти [Трапезников Н.Н.,1989; Кауяег К. е1 а!., 1997; М^Ыи'ак! У. а а!., 1998].

В России в 1997 году рак легкого был выявлен у 65660 больных и занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости (15,6%, а среди мужчин - 26,1%). Умерли от рака легкого в 1997 г. 61364 больных. В структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин рак легкого также занимает 1-е место (32,0%) [Чиссов В.И. и соавт.,1998].

Важнейшими прогностическими факторами лечения рака легкого являются распространенность процесса, гистологическая структура и степень диф-ференцировки опухоли. В отличие от мелкоклеточных, немелкоклеточные формы (НМРЛ) имеют более торпидное течение и встречаются у большинства (75-80%) больных.

Основным общепризнанным методом радикального лечения немелкокле-точного рака легкого является хирургический.

За два последних десятилетия достижения торакальной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии способствовали улучшению непосредственных результатов хирургического лечения НМРЛ со снижением послеоперационной летальности в ведущих торакальных клиниках 2-2,5 раза. Пересмотрены критерии нерезектабельности, расширены показания к операциям у больных старше 60 лет с дыхательной недостаточностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Однако, несмотря на многолетний коллективный опыт, остаются дискуссионными вопросы об онкологической целесобразности расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространенных формах опухоли; о показаниях к бронхопластическим и экономным резекциям легкого; о хи-

рургической тактике при первично-множественных опухолях органов дыхания; о показаниях к комбинированному лечению [Бирюков Ю.В. и соавт., 1992; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Трахтен-берг А.Х. и соавт., 1998; Мс Caughan В. et al., 1997; Nakamura Н. et al., 1998].

Актуальной остается проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений, развивающихся у 25-30% оперированных. Сохраняется высокой частота бронхиальных свищей после пневмонэктомии, варьирующая от 2,1 до 13,3% при типичных и от 8,9 до 17,2% при расширенных и комбинированных вмешательствах. Летальность среди больных с бронхиальными свищами достигает 50% [Вишневский А.А. и соавт., 1992; Куницын А.Г. и соавт., 1994; Левашев Ю.Н. и соавт., 1994; Kohiyama R.et al., 1994; Takenouchi N. et al., 1997].

При хирургическом методе удовлетворительные отдаленные результаты удается получить только при распространенности опухолевого процесса Т1-2N0M0. Пятилетний рубеж переживают до 60% оперированных. К сожалению, количество больных раком легкого 1 стадии по статистическим данным не превышает 3%; более чем у двух третей первично выявленных пациентов диагностируется III и IV стадии заболевания, а 50% умирает в течение первого года после установления диагноза [Трахтенберг А.Х., 1987; Березкин Д.П. и соавт., 1988; Айтаков З.Н. и соавт., 1996; Перельман М.И., 1996; Keller S.M. et al., 1995].

Результаты хирургического лечения при немелкоклеточном раке легкого Ш стадии остаются малоутешительными - 5-летняя выживаемость не превышает 20%. По данным ряда авторов улучшение отдаленных результатов лечения у этой категории больных в среднем на 10-14% удается получить при комбинации операции с лучевой терапией [Барчук А.С. и соавт., 1998; Трахтенберг А.Х. и соавт.,'1998; Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., 1999; Konishi Takachi et al., 1993; Manterola B.A.et al., 1994].

В ближайшие и отдаленные сроки после операции больные умирают не столько от рецидива в зоне вмешательства (30-40%), сколько от отдаленных

метастазов (60-70%). Поэтому оправдано сочетание хирургического метода и различных вариантов химиотерапии (неоадъювантной или адъювантной) с целью системного воздействия препаратов на первичную опухоль (до операции) и формирующиеся или уже сформировавшиеся, но не проявляющиеся клинически метастазы [Трахтенберг А.Х., 1987; Гарин A.M., 1996; Горбунова В.А., 1996; Roth S.A. et al., 1994; Sugarbaker D.J. et al., 1995].

Целесообразность предоперационной и послеоперационной химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого II-III стадии подвергается в настоящее время интенсивному изучению, однако оценка ее эффективности по данным литературы неоднозначна и противоречива. Получен положительный эффект от применения дополнительной полихимиотерапии схемами с использованием циклофосфана, метотрексата, 5-фторурацила, препаратов платины, антрацик-линов, этопозида, производных нитрозометилмочевины, ифосфамида и винде-зина- увеличение 5-летней выживаемости на 5-15% [Трахтенберг А.Х., 1996; Давыдов М.И. и соавт., 1997; Зырянов Б.Н. и соавт., 1997; Elias A.D. et al., 1997; Wada H. et al., 1997; Darwish S. et al., 1997]. Однако, ряд авторов отметили отрицательные результаты, особенно при адъювантной химиотерапии, или не получили увеличения продолжительности жизни больных [Feld К. et al., 1993; Ohta М. et al., 1993; Pisters K.M.W, et al., 1994; Johnson D. et al., 1997; Kris M.G., 1998]. К недостаткам неоадъювантной химиотерапии относят отсрочку операции у потенциально операбельных больных в связи с токсичностью цитостати-ческих препаратов.

Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности исследуемой проблемы и диктует необходимость поиска путей совершенствования хирургического и комбинированного методов лечения немелкоклеточного рака легкого.

ЦЕЛЬ И ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВА НИЯ

Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных немелкоклеточным раком легкого на основе

совершенствования хирургического и комбинированного методов с учетом факторов прогноза.

Задачи исследования:

1. Выявить основные факторы прогноза при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого на основе изучения отдаленных результатов в зависимости от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли и объема операции.

2. Уточнить показания к выполнению расширенных, комбинированных и бронхопластических операций, а также экономных сублобарных (сегментарных, клиновидных) резекций при немелкоклеточном раке легкого.

3. Сформулировать показания к применению неоадъювантной и адь-ювантной полихимиотерапии на основе изучения непосредственных и отдаленных результатов комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого в зависимости от объема вмешательств с анализом факторов риска послеоперационных осложнений, определить перспективные пути их профилактики и лечения.

5. Разработать надежные способы ушивания культи главного бронха и индивидуализировать подход к выбору метода бронхиального шва в зависимости от анатомических особенностей строения главного бронха.

6. Усовершенствовать методику хирургического лечения несостоятельности швов бронха (в том числе, при короткой его культе) с использованием лоскута большого сальника на сосудистой ножке.

7. Разработать поэтапную комплексную схему мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных бронхолегочно-плевральных осложнений.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

С новых позиций показано решение проблемы хирургического и комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого:

1. На репрезентативном клиническом материале (1128 наблюдений) доказана онкологическая целесообразность расширенных, комбинированных, бронхопластических и экономных сублобарных хирургических вмешательств при немелкоклеточном раке легкого; определены показания к их выполнению в зависимости от основных факторов прогноза заболевания: местного и регионарного распространения, гистологического типа и формы роста опухоли.

2. Разработана, научно обоснована и внедрена в клиническую практику комплексная схема модифицированных мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных бронхолегочно-плевральных осложнений. Усовершенствована методика шва бронха и доказана эффективность его "бескультевой" ручной и механической обработки. Разработан индивидуализированный подход к выбору оптимального способа ушивания главного бронха в зависимости от анатомических особенностей его строения. Проведен сравнительный анализ характера заживления бронхиальной культи при различных методах ее обработки.

3. Усовершенствованы способы хирургического лечения бронхиальных свищей (в частности, при короткой культе бронха) на основе применения лоскута большого сальника на питающей ножке. Обоснована эффективность активной хирургической тактики при несостоятельности швов бронха и определены показания к ее консервативному лечению. Усовершенствованы и индивидуализированы методы ведения плевральной полости после резекции легкого и пневмонэктомии.

4. На основании непосредственных и отдаленных результатов определены показания к комбинированному лечению больных немелкоклеточ-ным тком легкого с использованием неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии; доказана его эффективность при плоскоклеточном раке III стадии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Результаты исследования при клиническом использовании позволили определить более рациональную лечебную тактику у больных раком легкого в за-2 Заказ 10434

висимости от факторов прогноза, уточнить показания к различным объемам оперативных вмешательств и методам комбинированного лечения, усовершенствовать меры профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Применение ручного и механического "бескультевых" способов обработки бронха и модифицированных методик послеоперационного ведения плевральной полости в сочетании с комплексной бронхологической санацией и использованием "оментопластики" при повторных операциях позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого (особенно его местно-распространенных форм) за счет значительного снижения частоты бронхиальных свищей и обусловленной ими летальности.

Обоснованное выполнение расширенных и комбинированных, брон-хопластических и экономных сублобарных операций позволило повысить возможности хирургического метода при местно-распространенном раке легкого, а также у больных пожилого возраста со сниженными функциональными резервами.

Применение дополнительной неоадъювантной и (или) адъювантной полихимиотерапии способствовало улучшению отдаленных результатов лечения больных III стадией плоскоклеточного рака легкого и, в частности, его местно-распространенными формами.

Основные результаты исследования внедрены в практику торакальных отделениях Приморского краевого онкологического диспансера и больницы бассейновой медсанчасти работников рыбной промышленности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными факторами прогноза при хирургическом и комбинированном лечении НМРЛ являются распространенность процесса, гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли, а важнейшим из них - состояние регионарных лимфатических узлов.

2. При 1-Н стадиях НМРЛ хирургический метод лечения в объеме типичных операций является основным и позволяет получить относительно

удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. При периферическом раке легкого в стадии TINO у больных с низкими функциональными резервами может быть выполнена сублобарная экономная резекция - типичная сегментэктомия.

3. При III стадии плоскоклеточного рака легкого улучшению отдаленных результатов хирургического лечения способствует проведение дополнительной полихимиотерапии в пред- и(или) послеоперационном периоде.

4. Больным с местно-распространенным раком легкого показано выполнение расширенных и комбинированных вмешательств в сочетании с неоадъювантной и(или) адъювантной полихимиотерапией.

5. Частота осложнений и летальность при хирургическом лечении рака легкого до сих пор остаются высокими. Бронхо-плевральные осложнения занимают первое место среди причин летальности после пневмонэк-томии, что требует клинического применения комплексной схемы мероприятий по их профилактике и лечению, проводимых до, во время и после операции.

6. Применение ручного "бескультевого" способа обработки бронха при пневмонэктомии позволяет уменьшить частоту возникновения бронхиальных свищей и связанную с ними летальность. Наиболее эффективным методом санации бронхиального дерева и контроля за качеством ушивания бронха является интраоперационная бронхофиброскопия. В целях профилактики эмпиемы плевры после пневмонэктомии целесообразно дренировать плевральную полость и в течение 7-10 суток осуществлять местную антибактериальную терапию через микроирригатор.

7. Клиническое использование методики "оментопластики" швов бронха способствует повышению эффективности повторных операций по поводу бронхиальных свищей после пневмонэктомии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры общей хирургии Владивостокского государственного медицинского университета 16 сентября 1999 г. и на совместной научной конференции отде-2*

лений легочной и пищеводной онкологии, микрохирургии, лучевой терапии, химиотерапии, лучевых методов диагностики Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена 29 октября 1999 г. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на заседаниях Приморского краевого общества хирургов (Владивосток, 1998, 1999); на 2-м и 3-м Дальневосточных международных симпозиумах по мультимодальному лечению рака и актуальным проблемам в онкологии (Владивосток, 1994, 1998); на 2-й Дальневосточной регионарной конференции с всероссийским участием "Новые медицинские технологии на Дальнем востоке" (Владивосток, 1998); на 1-ой Дальневосточной онкологической конференции "Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей" (Владивосток, 1999).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, оформлено 9 рационализаторских предложений, получена приоритетная справка на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста; содержит 63 таблицы и 29 рисунков; состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя 149 отечественных и 171 зарубежных публикаций по теме работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МА ТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного (с полихимиотерапией) лечения 1128 больных немелкоклеточным раком легкого, оперированных с 1982 по 1996 годы в торакальном отделении Приморского краевого онкологического диспансера и клинике общей хирургии Владивостокского медицинского университета. Возраст больных от 18 до 75 лет. Пациентов старше 60 лет было

27,1%. Мужчин - 1004 (89%), женщин - 124. Центральный и периферический рак были отмечены в 578 (51,2%) и 550 (48,8%) наблюдениях соответственно. У большинства больных был плоскоклеточный рак - 832 (73,8%); аденокарци-нома - у 258 (22,9%) больных. В остальных случаях наблюдался крупноклеточный - 19 (1,7%), диморфный - 16 (1,4%), а также недифференцированный неклассифицированный - 3 (0,3%) рак легкого.

У 402 (35,6%) больных была 1 стадия (Т1-2К0М0) заболевания, у 94 (8,3%) - II стадия (Т1-2М1М0), у 530 (46,9%) - Ш-А стадия (Т1-2Ы2,ТЗМ0-2М0), у 80 (7,1%) - Ш-Б стадия (Т4Ы0-ЗМ0) и у 22 (1,9%) больных - IV стадия (Т1-4М)-ЗМ1). Использовалась Международная классификация ТЫМ 1986 г.

Метастазы в лимфатических узлах корня легкого были отмечены у 216 (19,1%) оперированных, в лимфатических узлах средостения - у 337 (29,8%).

Местно-распространенный немслкокл сточный рак легкого (МР НМРЛ) был у трети оперированных (350 - 31,0%). В зависимости от типа инвазии опухоли в соседние органы и/или метастазирования в медиасти-нальные лимфатические узлы больные с МР НМРЛ были разделены па 5 групп: 1) с сосудисто-предсердным, 2) париетально-диафрагмальным, 3) трахеобронхиальным, 4) медиастинально-пищеводным типами инвазии и 5) с поражением лимфоузлов средостения без инвазивного роста опухоли.

Из общего числа операций 937 (83,1%) составили различные по характеру резекции легкого (489 - 43,3%) и пневмонэктомии (448 - 39,7%). У 191 (16,9%>) больных хирургическое вмешательство ограничилось экспло-ративной торакотомией. Среди 937 пациентов, оперированных в объеме резекции легкого и пневмонэктомии, у 645 (68,8%) были выполнены типичные онкологически радикальные операции, у 275 (26,1%) - расширенные и комбинированные вмешательства.

Бронхопластические лобэктомии были выполнены у 39 (4,2%), экономные сублобарные резекции легкого (сегментэктомии и клиновидные резекции) - у 17 (1,8%) больных. Паллиативные вмешательства (3 пневмонэктомии и 18 лобэктомий) составили 1,9% от общего числа наблюдений.

3 Заказ 10434

Расширенные операции с удалением всех групп медиастинальпых лимфатических узлов (расширенная медиастинальная лимфодиссекция) были выполнены у 127 (11,3%) больных при наличии увеличенных лимфоузлов средостения; комбинированные операции с резекцией соседних органов - у 148 (15,7%) больных.

Комбинированные операции (148) в зависимости от вида инвазии опухоли при МР НМРЛ были разделены на 4 группы:

1-я (сосудисто-предсердный тип резекции) - был выполнен у 88 больных (59,5%). У 76 из них были произведены операции с резекцией перикарда, у 9 - предсердия, у 1 - легочной артерии, у 1 - верхней полой вены, у 1 - аорты;

2-я (париетально-диафрагмальный) - у 32 больных (21,6%). У 20 из них была выполнена резекция участка париетальной плевры или мягких тканей грудной стенки, у 9 - одного или нескольких ребер, у 3 - диафрагмы;

3-я (медиастинально-пищеводный) - у 6 больных (4,2%), которым была произведена резекция мышечной стенки пищевода;

4-я (трахеобронхиальный тип резекции) - у 5 больных (3,4%), которым была выполнена клиновидная резекция бифуркации трахеи.

У 7 больных была произведена резекция медиастинальной плевры, блуждающего и диафрагмалыюго нервов, у 23 больных - резекция участка смежной доли легкого. С резекцией одного органа выполнены 135 операций, с резекцией нескольких органов и структур - 13.

Классическая сегментэктомия была произведена у 10 больных пожилого возраста с низкими функциональными резервами при периферическом раке в стадии ТШОМО. Обязательно выполняли срочное морфологическое исследование удаленных пульмональных, бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов.

Атипичная резекция (как паллиативная операция) была вынужденно произведена при периферическом раке ТШОМО у 7 больных пожилого возраста при тяжелом течении наркоза, требующем скорейшего заверше-

ния вмешательства. В послеоперационном периоде им проводили химио-лучевое лечение.

Выполнение расширенно-комбинированных, бронхопластических и экономных операций позволило значительно повысить возможности хирургического лечения рака легкого, с одной стороны у пациентов с местно-распространенным опухолевым процессом, с другой - у больных пожилого возраста с низкими функциональными резервами.

Комбинированное лечение было проведено у 274 (24,3%) больных: у 141 (12,5%) - в сочетании с неоадъювантной полихимиотерапией и у 133 (11,8%) - с адъювантной полихимиотерапией. В 854 наблюдениях осуществлялось только хирургическое лечение.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ОПЕРАЦИЙ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

В целом после 920 лоб- и пневмонэктомий осложнения во время операции и в послеоперационном периоде наблюдались у 300 (32,6%) больных. Общее число осложнений, зачастую сочетанных, составило 362. Из них 60,5% - "хирургические" и 39,5% - "нехирургические". Осложнения привели к летальному исходу 85 (9,2%) пациентов (табл. 1).

После пневмонэктомий частота осложнений (38,8%) была в 1,5 раза выше, а летальность (13,2%) - в 2,5 раза выше, чем после лоб(билоб)эктомий - 26,7% и 5,5% соответственно (Р<0,05).

Максимальное число осложнений (43,9%) и летальность (16,6%) отмечены после расширенных и комбинированных пневмонэктомий. После расширенных пневмонэктомий летальность составила 14,7%, после комбинированных - 18,4% (Р>0,05). Достоверной разницы частоты осложнений и летальности в зависимости от типа комбинированной операции не выявлено.

После типичных пневмонэктомий осложнения наблюдались достоверно реже - у 34,6% больных (Р<0,05), летальность составила 10,3% (Р<0,05).

После бронхопластических лобэктомий частота осложнений (28,2%) и летальность (5,1%) не превышали таковых после обычных резекций. Показатели частоты осложнений и летальности при расширенно-комбинированных (31,4% и 7,1%) и типичных (25,9% и 5,2%) лобэктомиях различались недостоверно (Р>0,05).

Таблица 1

Структура осложнений и послеоперационной летальности в зависимости от объема вмешательства (в скобках указан процент)

Объем операции

Пнсвмоноктомия Лоб(билоб)эктомия Всего

ОСЛОЖНЕНИЯ (448 операций) (472 операции) (920 операций)

Число Число Число

б-х с Умерли б-х с Умерли б-х с Умерли

осложн. осложн. осложн.

Хирургические:

Бронхиальный свищ 43 (9,6)* 24 (5,4)* 9(1,9)* 3 (0,6)* 52 (5,6) 27 (2,9)

Эмпиема плевры 25 (5,6)* 1 (0,2) И (2,3)* 2 (0,4) 36 (3,9) 3 (0,3)

Кровотечение 27 (6)* 5(1,2) 16 (3,4)* 1 (0,2) 43 (4,7) 6 (0,6)

Нагноение раны 30 (6,7) - 17(3,6) - 47 (5,1) -

Неполное расправ-

ление легкого - - 38(8) - 38 (8) -

Гангрена легкого - - 1 (0,2) - 1(0,2)

Пищеводный свищ - - 1 (0,2) 1 (0,2) 1 (0,1) 1 (0,1)

Вывих сердца в де-

фект перикарда 1 (0,2) - - - 1 (0,1) -

Всего: 125 30 94 (19,7)* 7 (1,5)* 219(23,8) 37

(27,9)* (6.7)* (4.0)

Нехирургичсскис:

Лсгочно-ссрдсчная

недостаточность 33 (7,4)* 8(1,8) 15 (3,2)* 5(1,1) 48 (5,2) 13(1,4)

Пневмония 13(2,9)* 2(0,4) 42(9,1)* 3(0,6) 55 (5,9) 5 (0,5)

ТЭЛА 10(2,2)* 10 (2,2)* 3 (0,6)* 3 (0,6)* 13 (1,4) 13(1,4)

Инфаркт миокарда 7<1,6) 6(1,3) 6(1,3) 5(1,1) 13(1,4) 11(1,2)

Нарушение мозго-

вого кровообраще- 3 (0,7) 3 (0,7) 3(0,6) 3 (0,6) 6 (0,6) 6 (0,6)

ния Прочие - . 8(1,7) - 8 (0,9) -

Всего: 66 (14,7) 29 (6,5) 77(16,3) 19(4) 143(15,5) 48 (5,2)

ИТОГО: 174 59 (13,2)* 126 26 300 (32,6) 85

(38,8)* (26.7)* (5.5)* (9.2)

Примечание: общее число больных с осложнениями не является арифметической суммой осложнений, ввиду их сочетанного характера у многих больных.

* Различие показателей статистически достоверно (Р<0,05).

Частота осложнений (38,1%) и летальность (9,5%) после 21 паллиативной операции (3 пневмонэктомии и 18 лобэктомий) не отличалась достоверно от таковых при радикальных вмешательствах.

Значительно меньшая частота осложнений наблюдалась и при менее травматичных операциях - экономных сублобарных резекциях легкого (23,5%) (Р>0,05), а также при пробных торакотомиях (12,0%) (Р<0,05). Летальных исходов после 17 экономных резекций легкого не было, после 191 пробной торакотомии летальность составила 1,6%.

Осложнения чаще наблюдались у больных старше 60 лет - у 37,8%, в более молодом возрасте - у 30,7% больных (Р<0,05). Показатель летальности у больных старше 60 лет также был выше, чем у более молодых - 11,2% и 8,5% (Р>0,05): после пневмонэктомии - 19,7% и 11,8% (Р>0,05), после резекции легкого - 7,5% и 4,3% (Р>0,05) соответственно.

Структура послеоперационных осложнений после пневмонэктомии и резекции легкого была различной. После пневмонэктомии достоверно чаще наблюдались: бронхиальные свищи - 9,6%, легочно-сердечная недостаточность - 7,4%), кровотечение - 6,0%, эмпиема плевры - 5,6% и тромбоэмболия легочной артерии - 2,2%. При лоб(билоб)эктомии достоверно чаще отмечены послеоперационные пневмонии - 9,1%; кровотечение развилось - у 3,4%, легочно-сердечная недостаточность - у 3,2% больных. Бронхиальные свищи наблюдались только у 1,9% больных.

Структура причин послеоперационной летальности после пневмонэктомии и лобэктомий также была различна. После пневмонэктомии основной причиной смерти являлись бронхиальные свищи - 40,7%, затем -тромбоэмболия легочной артерии - 16,9%>, легочно-сердечная недостаточность - 13,6%, инфаркт миокарда - 10,2% и кровотечение - 8,5%. После лобэктомий летальность была обусловлена в основном "нехирургическими" осложнениями: легочно-сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда - по 19,2%, пневмонией и тромбоэмболией легочной артерии - по 11,5%.

4 Заказ 10434

С 1986 года мы начали разработку и клиническое использование комплекса мероприятий по профилактике и лечению бронхолегочно-плевральных осложнений, включавшего в себя: комплексную бронхологи-ческую санацию в пред- и послеоперационном периоде; применение ручного и аппаратного "бескультевых" способов обработки бронха; интрао-перационную санационную бронхофиброскопию с контролем качества ушивания бронха; применение пролонгированной эпидуральной аналгезии (морфином) в послеоперационном периоде; дренирование плевральной полости после пневмонэктомии с последующим заполнением раствором антисептика или собственным экссудатом с антибиотиком; укрытие швов бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке (оментопластика) при повторных операциях по поводу бронхиальных свищей.

Бронхиальные свищи относятся к наиболее тяжелым "хирургическим" осложнениям, представляющим угрозу для жизни больных.

После 920 пневмон- и лобэктомий бронхиальные свищи образовались у 5,6% больных: после пневмонэктомии в целом - у 9,6% больных, не различаясь достоверно в зависимости от ее объема - 9,4% и 9,8% после типичных и расширенно-комбинированных операций соответственно. При лобэктомии бронхиальные свищи наблюдались в 5 раз реже - у 1,9% больных (Р<0,001), без значимой разницы между типичными и расширенно>

комбинированными резекциями - соответственно 1,7 и 2,9% (Р>0,05).

С целью снижение частоты возникновения бронхиальных свищей нами была .проведена клиническая оценка различных способов обработки культи бронха.

Ручной "бескультевой" способ обработки бронха, разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена профессором А.Х. Трахтенбергом, был использован нами у 192 больных при пневмонэктомии и у 158 больных при лоб(билоб)эктомии.

При пневмонэктомии (справа и слева) бронх пересекали скальпелем по межхрящевой связке с оставлением одного (первого) хрящевого полукольца

у бифуркации трахеи. Первое хрящевое полукольцо пересекали скальпелем посредине, складывали пополам и бронх ушивали вручную узловыми капроновыми швами (№ 3) на простых или атравматических иглах в поперечном к оси главного бронха направлении. На медиальной стенке культи иглу проводили через киль бифуркации трахеи, на латеральной стенке - между последним трахеальным и первым бронхиальным хрящевыми полукольцами, то есть через трахеобронхиальный угол. При затягивании швов хрящевую часть соединяли с хрящевой, мембранозную с мембранозной; шпора бифуркации трахеи примыкала к трахеобронхиальному углу. Завязывание швов осуществляли без натяжения, чему способствовало ранее произведенное пересечение хрящевого полукольца. Мембранозную часть бронха ушивали с образованием дубликатуры вне просвета культи (рис.1).

Рис. 1. Ручной "бескультевой" способ обработки бронха.

Перед началом клинического применения нами была произведена обработка главных бронхов "бескультевым" способом на 7 трахеоброн-хиальных комплексах, извлеченных при патологоанатомических вскрытиях. При создании контролируемой пневмопрессии разгерметизация бронхов наступала лишь при повышении давления свыше 300 мм рт.ст. При подобном исследовании, произведенном с 7 трахеобронхиальными комплексами, обработанными при помощи аппарата У0-40, разгерметизация бронхов наступала при давлении от 110 до 160 мм рт.ст. Полученные результаты позволяют говорить о высокой биомеханической надежности

"бескультевого" способа обработки бронха. 4*

В процессе исследования на трупах мы модифицировали "бескульте-вой" способ. Наложение и завязывание швов начинали с хрящевой части бронха, а не с мембранозной (как предполагает методика МНИОИ им. П.А.Герцена). После завязывания швов на хрящевой части мембранозную часть свободно складывали в виде дубликатуры и ушивали без натяжения, чем уменьшалась вероятность прорезывания швов. Кроме того, производили не полное, а внеслизистое пересечение первого хрящевого полукольца по передней поверхности. Слизистую оболочку культи оставляли непересеченной, чем достигалось уменьшение площади раневой поверхности бронха.

При лоб(билоб)эктомии обработку бронха производили "бес-культевым" способом с оставлением одного (первого) хрящевого полукольца долевого или промежуточного бронха.

Применение ручной "бескультевой" обработке бронхов способствовало уменьшению нагрузки швов на мембранозную стенку. Основная нагрузка приходилась на прочную хрящевую часть бронха, прорезывание швов через которую если и происходило, то уже после того как вокруг культи сформировалась рубцовая ткань, препятствующая развитию бронхиального свища.

При правильном выполнении операции углубление в культе бронха отсутствовало, определялась лишь линия швов на стенке бронха или бифуркации трахеи. Внутренняя поверхность бронха при этом представляла собой трубку без слепых карманов, что создавало благоприятные условия для заживления швов.

Таблица 2

Зависимость частоты возникновения несостоятельности швов бронха (НШБ) после пневмонэктомии в зависимости от способа обработки

бронха

Способ обработки Число Частота НШБ (%±т)

бронха операций Всего Справа Слева

Механический 256 11,7±2,0 16,9±4,2 9,5±2,2

- по Суиту-Амосову 167 13,8±2,7 18,3±4,6 10,4±3,1

- "бескультевой" 89 7,9±2,9 - 8,4±2,9

Ручной "бескультевой" 192 6,8±1,8 6,8±2,3 6,7±2,9

Всего ... 448 9,6±1,4 10,8±2,2 8,7±1,8

Применение ручного "бескультевого" способа обработки бронха позволило нам в 2 раза сократить частоту бронхиальных свищей после пневмонэктомии (с 13,8% до 6,8%) по сравнению с таковой при использовании механического шва (по Суиту-Амосову) (Р<0,05), особенно после правосторонних операций - в 2,7 раза (с 18,3% до 6,8%) (Р<0,05). При левосторонней пневмонэктомии разница в частоте бронхиальных свищей была менее существенной: соответственно 10,4% и 6,7% (Р>0,05) (табл. 2). После лобэктомии частота бронхиальных свищей также снизилась незначительно: с 2,2 до 1,2% (Р>0,05).

Учитывая то, что при левосторонних пневмонэктомиях частота возникновения несостоятельности швов бронха (НШБ) мало зависела от способа его ушивания, в последующем у 83 больных при этих операциях мы применяли механический вариант "бескультевой" обработки, прошивая левый главный бронх аппаратом У0-40 в сагиттальном направлении, соединяя хрящевую часть с хрящевой, мембранозную с мембранозной. Предварительно производили внеслизистое пересечение посредине первого и второго хрящевых полуколец.

Лечение бронхиальных свищей (особенно после пневмонэктомии) остается сложной нерешенной проблемой.

Методом выбора при первичной несостоятельности швов бронха (НШБ) являлись срочные повторные операции в срок не позднее суток со времени развития осложнения, выполненные нами у 17 больных: у 7 -трансплевральная реампутация главного бронха, у 2 - клиновидная резекция бифуркации трахеи и у 2 - повторная герметизация культи бронха.

Методика укрепления швов бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке (оментопластика), разработанная нами на основе публикаций A.A. Вишневского и соавт. (1992) и Ю.Н. Левашева и соавт. (1994), была применена для повышения эффективности повторных операций у 9 больных с бронхиальными свищами после пневмонэктомии.

5 Заказ I04J4

Сальник имеет хорошее кровоснабжение, обладает значительным объемом, пластичностью, хорошей адгезией и ангиогенезом, высокой иммунологической реактивностью, а также способностью абсорбции жидкостей.

Перед началом клинического использования методики оментопластики нами на 37 небальзамированных трупах были изучены топографоанатомические особенности и ангиоархитектоника большого сальника. Во всех наблюдениях удалось мобилизовать лоскут сальника достаточной длины, позволяющей при минимальной травматизации сосудов подвести его к главным бронхам.

Траисплевральная реампутация культи бронха (у 2) или ушивание дефекта бронха (у 4) с оментопластикой были выполнены у 6 больных с ранней первичной несостоятельностью швов бронха (НШБ). Операции производили в первые сутки с момента развития осложнения. После реторако-томии у 4 больных при отсутствии некроза в области культи ее дефект ушивали дополнительными узловыми или П-образными капроновыми швами. Ререзекцию короткой культи (первого хрящевого полукольца бронха) у этих больных не производили, т.к. у них имело место лишь прорезывание швов через ригидную стенку бронха, а некротические изменения в культе отсутствовали. Надеяться на гладкое заживление бронха после ререзекции не приходилось.

После промывания полости плевры антисептическими растворами, смены операционного белья и перчаток производили верхнесредшшую лапаротомию. В зависимости от ангиоархитектоники выкраивали сальниковый лоскут на одной (у 4 больных) или двух (у 2 больных) питающих сосудистых ножках (левая и правая желудочно-сальниковые артерии). В области грудинно-реберного треугольника диафрагмы делали отверстие и расширяли его по ходу мышечных волокон. В отверстие проводили сальниковый лоскут, который затем фиксировали к нитям швов бронха (рис. 2). По периметру раны средостения сальник фиксировали отдельными швами к медиастинальной плевре.

Лапаротомный этап и оментопластика в среднем удлиняли операцию на 40-60 минут. В послеоперационном периоде всем больным проводили

аспирационно-промывное лечение эмпиемы плевры и комплексную брон-хологическую санацию.

Рис. 2. Схема фиксации сальника к культе бронха:

1- культя бронха; 2- лоскут сальника; 3- желудок.

После операции умерли 2 больных: один - от легочно-сердечной недостаточности, у другого развился некроз сальникового лоскута (на одной питающей ножке). У остальных 4 пациентов произошло заживление швов бронха. Причем у 3 больных бронхиальные микросвищи рецидивировали в ранние сроки после повторной операции (7-14 сутки), но они в течение 3-4 недель закрылись грануляционной тканью, обильно разрастающейся на большом сальнике. Для ускорения заживления свища проводили эндоскопическое лечение с инъецированием в грануляции солкосерила.

Траисстернальные трапсперикардиальные повторные операции с использованием оментопластики были с успехом произведены у 3 пациентов в поздние сроки (более трех месяцев) с момента возникновения бронхиального свища. У одного из них выполнена окклюзия правого главного бронха, а двух больных (со свищами при короткой культе бронха) - клиновид-5*

пая резекция бифуркации трахеи. Дефект трахеи ушивали вручную узловыми капроновыми швами. Высокочастотную вентиляцию левого легкого осуществляли через канал бронхофиброскопа при помощи аппарата "Вывелек". Лоскут большого сальника на сосудистой ножке проводили через переднее средостение и фиксировали к швам на трахее. Рану ушивали составлением 2 дренажей в переднем средостении.

Осложнений, связанных с лапаротомией и перемещением сальника в плевральную полость мы не наблюдали.

Консервативное лечение (аспирационно-промывная санация плевральной полости и эндоскопическое лечение) проводили при вторичной и при поздней первичной НШБ с размерами свища не более 4 мм, а также у пациентов с выраженной легочно-сердечной недостотаточностью. Эндоскопическое лечение включало в себя удаление прорезавшихся лигатур и скобок, прижигание свища 30% раствором нитрата серебра, электро-каутеризацию и адгезивную терапию с помощью цианакрилатного клея МК-7 и 14.

Окклюзия бронхиального свища поролоновым обтуратором в условиях одномоментной бронхоскопии и торакоскопии была выполнена у 2 больных. Применение данной методики, разработанной нами на основе трудов Е.А. Вагнера и соавт. (1990), позволило вывести пациентов из критического состояния, эффективно санировать полость эмпиемы плевры и через 1,5-2 месяца подготовить их к повторным операциям.

При неэффективного консервативного лечения в течение 1,5-3 месяцев с момента развития НШБ были произведены повторные оперативные вмешательства: у 3 больных была выполнена трансстернальная транспери-кардиальная окклюзия главного бронха с оментопластикой (у 2 из них -клиновидная резекция бифуркации трахеи), у 5 - торакомиопластика у 1 -торакостомия, тампонада остаточной полости.

По поводу рецидива свищей у 2 больных была произведена торакостомия с ретроградной окклюзией свища поролоном и у 3 - торакомиопластика.

Таблица 3

Результаты лечения бронхиальных свищей после различных объемов резекции легкого (в скобках указано число умерших больных)

Объем резекции легкого

Способ лечения свища Пневмон- Лобэктомия

эктомия

Консервативное лечение 22 (15) 5(2)

Повторное ушивание культи бронха 2(2) -

Трансплевральная реампутация главного

бронха 7(3) -

Трансплевральная клиновидная резекция

бифуркации трахеи 2(2) -

Трансплевральная реампутация главного

бронха с оментопластикой 6(2) -

Трансстерналыю-перикардиальная окклю-

зия главного бронха с оментопластикой 1 -

Трансстерналыю-перикардиальная клино-

видная резекция бифуркация трахеи с омен-

топластикой 2 -

Торакомиопластика 5 3(1)

Торакостомия, тампонада плевральной по- 2 1

лости

Всего: 43 (24) 9(3)

Летальность при консервативном лечении 68,2+10,2%* 40,0+24,5

Летальность при хирургическом лечении 42,9±11,7% 25,0±25,0

- без оментопластики 63,6±15,2% -

- с оментопластикой 22,2±14,7%* -

Примечание: * разница статистически достоверна (Р<0,05) В результате комплексного лечения бронхиальных свищей выздоровели 25 из 52 (48,1± 6,9%) больных: 19 из 43 (44,2±7,6%) после пневмонэктомии и 6 из 9 (66,7±16,6%) после резекции легкого (Р>0,05). Смертность при хирургическом лечении бронхиальных свищей после пневмонэктомии (42,9±11,7%) была в 1,5 раза ниже, чем при консервативном лечении (68,2±10,2%) 0=1,63). После традиционных повторных операций (без оментопластики) умерли 7 из 11 больных (63,6±15,2%о), после повторных операций с оментопластикой швов бронха - 2 из 9 больных (22,2±14,7%) (1=1,97). То есть, летальность после повторных операций с оментопластикой была почти в 3 раза меньше (статистически недостоверно),

6 Заказ 10434

чем после традиционных вмешательств и в 3 раза меньше, чем после консервативного лечения бронхиальных свищей (Р<0,05) (табл. 3).

Эмпиема плевры без бронхиального свища имела место у 3,9% больных: после пневмонэктомии - у 5,6% и почти в 2,5 раза реже после резекции легкого - у 2,3%. (Р<0,05). Наиболее эффективной в отношении профилактики эмпиемы плевры после пневмонэктомии оказалась методика дренирования плевральной полости с разрежением от 5 до 10 см вод. ст. в течение 3-5 суток и последующим ее заполнением собственным экссудатом с антибиотиком. Применение данной методики формирования фиброторак-са после пневмонэктомии позволило в 2 раза сократить частоту возникновения эмпиемы плевры (с 7,6 до 3,6%) (Р<0,05) по сравнению с таковой при бездренажном ведении плевральной полости или при ее заполнении раствором фурациллина с антибиотиком.

Комплексное консервативное лечение с использованием аспираци-онно-промывной санации и протеолитических ферментов позволили добиться выздоровления у подавляющего большинства (91,7%) больных с эмпиемой плевры.

Из 36 больных с эмпиемой плевры умерли 3 (8,3±4,6%): после пневмонэктомии - 1 из 25 (4,0+4,0%), после лобэктомии - 2 из 11(18,2112,2%).

Неполное расправление легкого у 8,0% больных после лобэктомии было связано с ригидностью висцеральной плевры и легочной паренхимы, несоответствием объема гемиторакса и оставшейся легочной ткани. При использовании "высокого вакуума" расправление легкого в срок до 14 суток было отмечено в 1,5 раза чаще, а эмпиема плевры развивалась 2,5 раза реже, чем при подводном дренировании по Бюлау или аспирации с малым разрежением.

Послеоперационные пневмонии в 3 раза чаще развивались при лобэкто-миях по сравнению с пневмонэктомиями - соответственно у 9,2% и у 2,9% больных (Р<0,001). Однако, пневмония (при единственном легком) протекала тяжелее: после пневмонэктомии умерли 2 из 13 (15,4+10,4%) больных с пневмонией, после резекции легкого - 3 из 42 (7,1±3,9%) (Р>0,05). В комплексном

лечении послеоперационной пневмонии у 32 больных мы использовали метод внутривенной непрямой электрохимической детоксикации (НЭХО) с помощью гипохлорита натрия (0,03-0,06%). У всех 32 больных было отмечено изменение клинического течения пневмоний, у большинства они были очаговыми, а не сливными и не сопровождались явлениями дыхательной и сердечной недостаточности, быстро купировались.

В профилактике и лечение пневмонии наряду с рациональной антибактериальной терапией большую роль играли комплексная бронхологи-ческая санация до, во время и после операции, применение продленной эпидуралыюй аналгезии (морфином) в послеоперационном периоде, коррекция иммунного статуса при помощи АУФОК-терапии в сочетании с тактивином, адаптогенами и биоантиоксидаптами.

Клиническое применение в течение 10 лет разработанного нами комплекса мероприятий по профилактике и лечению бронхолегочно-плевральных осложнений способствовало улучшению непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого (частота осложнений снизилась с 32,8 до 26,9%, летальность - с 11,7 до 8,0%), главным образом, за счет достоверного снижения частоты бронхиальных свищей после пнев-монэктомии почти в 2 раза (с 13,2 до 7,8%) и связанной с ними летальности - более, чем в 2 раза (с 8,6 до 3,7%).

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НМРЛ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Нами был проанализирован опыт комбинированного (с химиотерапией) лечения у 274 больных НМРЛ. Неоадыовантная химиотерапия (1 группа) была проведена у 141 больного, адъювантная (2 группа) - у 133 больных. Всего 274 больных получили 801 курс ХТ (54,2% от потенциально возможных). Наиболее частыми причинами прекращения лечения служили отказ пациентов от химиотерапии и опухолевая прогрессия, реже -отсутствие препаратов.

Учитывая данные литературы [Трахтенберг А.Х. и соавт., 1989] о недостаточной эффективности только хирургического лечения III стадии НМРЛ, а 6*

также о нецелесообразности проведения адъювантной химиотерапии при 1-II стадиях заболевания и при железистом раке, мы применяли предоперационную или послеоперационную ХТ преимущественно у больных с III-A стадии плоскоклеточного рака. Среди больных, получавших комбинированное лечение, удельный вес III стадии заболевания был в два раза выше (87,3% - при предоперационной и 88,7% - при послеоперационной ХТ), чем при хирургическом лечении (43,3%). Также при комбинированном лечении была более высокой частота плоскоклеточного рака (89,4 и 90,2% - соответственно), чем при хирургическом лечении (68,6%); частота аденокарциномы при комбинированном лечении была значительно ниже: соответственно - 6,4%, 6,0% и 28,2%. Распределение больных в сравниваемых группах по полу и возрасту было идентичным.

У 78 больных при неоадъювантной ХТ (группа 1А) и у 71 больного при адъювантной ХТ (группа 2А) применили схему CMPros (циклофос-фан, метотрексат, проспидин). В 1А группе проводили 1 курс предоперационной и от 1 до 5 курсов послеоперационной ХТ. В группе 2А проводили от 1 до 6 курсов послеоперационной ХТ. Интервал между курсами - 8-9 недель (табл. 4).

У 63 больных при неоадъювантной ХТ (группа 1 В) и у 62 больных при адъювантной ХТ (группа 2В) применялись схемы, содержащие препараты платины, антрациклины, этопозид и/или CCNU: ЕР (этопозид, цис-платин), САР (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин), EAP (этопозид, доксорубицин, цисплатин), CAMP (циклофосфан, доксорубицин, метотрексат, натулан) и МАСС (метотрексат, доксорубицин, циклофосфан, CCNU). У пациентов 1В группы проводили 2 курса предоперационной ХТ и 1-4 курса послеоперационной химиотерапии. Больным 2В группы проводили 3-6 курсов послеоперационной ХТ. Интервал между курсами 3-4 недели.

Оперативное вмешательство выполняли через 7-10 дней после окончания неоадъювантной ХТ (при режиме CMPros) или через 14-21 (при режимах с препаратами платины, антрациклинами, этопозидом и CCNU)

при отсутствии токсических реакций. Послеоперационную ХТ начинали через 14-21 день после операции при отсутствии осложнений.

Таблица 4

Схемы предоперациопной и/или послеоперационной химиотерапии

Схема ХТ Число курсов ХТ

Предоперационная ХТ (141 больной) Послеоперационная ХТ (133 больных)

CMPros - 149 б-х С - 400 мг/м2 в/в - 1,8,15 д М - 20 мг/м2 в/в - 1,8,15 д Pros - 200 мг/м2 в/м - 1,3,5,7,9,11,13 д 206 219

CAMP С - 300 мг м/2 в/в - 1,8 д А - 20 мг/м2 в/в - 1,8 д М - 15мг/м2в/в- 1,4,8 д Р - 100 мг/м2 внутрь 1-10 д 47 52

ЕР Е - 120мг/м2в/в- 1,3,5 д Р-60-120 мг/м2 в/в- 1 д 45 37

САР С - 750 мг/м2 в/в - 1д А - 50 мг/м2 в/в - 1 д Р - 20 мг/м2 в/в - 1-5 д 42 36

МАСС М - 30-40 мг/м2 в/в - 1 д А - 30-40 мг/м2 в/в - 1д С - 400 мг/м2 в/в - 1 д CCNU-30 мг/м2 внутрь-1 д 36 29

ЕАР Е - 120 мг/м2в/в- 4,5,6 д А - 20 мг/м2 в/в - 1,7 д Р - 40 мг/м2 в/в - 2,8 д 28 24

Всего: CAMP,ЕР.САР,МАСС,ЕАР - 125 б-х 198 178

ИТОГО... 801 курс 404 курса 397 курсов

i

У большинства пациентов 126 (89,3%) предоперационная ХТ была проведена в полном объеме и только у 15 (10,6%) больных она была прекращена: в связи с распадом опухоли (у 4), обильным кровохарканьем (у 5), выраженными токсическими реакциями (у 2), лейкопенией (у 4).

Частота развития побочных эффектов и осложнений при проведении предоперационной химиотерапии была типичной для используемых схем препаратов. Побочные эффекты были отмечены практически у всех больных, у 57,4% из них наблюдалось сочетание нескольких осложнений ХТ.

Однако, токсические реакции в большинстве случаев удавалось купировать симптоматическим лечением и они не являлись препятствием для продолжения ХТ.

При послеоперационной ХТ лишь у 5 (3,8%) больных токсические реакции были настолько выражены, что потребовали прекращения лечения. От токсического гепатита умер 1 (0,8%) больной.

Отчетливый симптоматический эффект в ходе предоперационной химиотерапии был прослежен у 24,8% пациентов с распространенным опухолевым процессом - уменьшение кашля, болей в грудной клетке, дыхательной недостаточности, нормализация температуры тела, улучшение общего самочувствия.

Объективный эффект выражался в уменьшении размеров первичной опухоли, корневых и медиастинальных лимфоузлов, улучшении вентиляции соответствующих отделов легких и функциональных показателей.

После проведения одного курса предоперационной ХТ по схеме СМРгоэ рентгенологический и эндоскопический эффект был отмечен лишь 14,1±3,9% больных, т.к. срок 7-10 суток после окончания химиотерапии явно недостаточен для реализации лечебного эффекта. После двух курсов предоперационной ХТ по схемам ЕР, ЕАР, САР, САМР, МАСС объективный эффект наблюдался в 2,5 раза чаще (38,1±6,1%>). Регрессия опухоли на 50%) и более была отмечена у 14.3±4,4% больных (табл. 5).

Таблица 5

Непосредственные результаты предоперационной химиотерапии

Схема ХТ Регрессия опухоли Без эффекта Прогресси-рование

Более 50% Менее 50%

CMPros (1 курс) - 78 больных 2 (2,6%) 9(11,5%) 60 (76,9%) 7 (8,9%)

11 (14,1±3,9%)

EP, EAP, САР, САМР, МАСС (2 курса) - 63 больных 9 (14,3%) 15 (23,8%) 31 (49,2%) 8 (12,7%)

24 (38,1±6,1%)

Из 141 больного 1-й группы (неоадъювантная XT) у 29 (20,5%) вмешательство было ограничено пробной торакотомией, у 69 были выполнены пневмонэктомии (из них у 43 - расширенные и комбинированные), у 43 больных - лоб(билоб)эктомии (из них расширенные и комбинированные -у 7, бронхопластические - у 12). В ходе оперативным вмешательств мы не сталкивались с какими либо дополнительными трудностями и осложнениями, обусловленными проведением XT.

Частота и структура послеоперационных осложнений и летальность при проведении неоадъювантной химиотерапии мало отличались от таковых в группе больных, перенесших только оперативное лечение. При комбинированном лечении послеоперационные осложнения развились: после типичных пневмонэктомий - у 30,7%, после расширенных и комбинированных пневмонэктомий - у 41,9% и после лобэктомий - у 25,6% оперированных. При хирургическом лечении эти показатели составили - 35,0%, 44,4 и 26,8% соответственно (Р>0,05). При комбинированном лечении от послеоперационных осложнений умерли: после типичных пневмонэктомий - 7,8%, после расширенных и комбинированных пневмонэктомий - 13,6%) и после лобэктомий - 2,3% больных. При хирургическом лечении летальность составила - 10,6%, 17,2 и 5,8% соответственно (Р>0,05). То есть, предоперационная XT не отягощала течение послеоперационного периода и не сказывалась на частоте осложнений и летальности.

Объективный пато.морфологический эффект после проведения одного курса предоперационной химиотерапии по схеме CMPros наблюдался у 81,9±4,9% больных, причем у 14,8±4,6% была - III-IV степень патоморфо-за (табл. 6).

После двух курсов предоперационной XT по схемам ЕР, ЕАР, САР, CAMP, МАСС лечебный патоморфоз III-1V степени был отмечен в 1,5 раза чаще (25,5±6,1%).

В целом, при плоскоклеточном раке предоперационная химиотерапия была более эффективна (26,2±3,9%), чем при аденокарциноме (11,1±11,1%).

Выраженный лекарственный патоморфоз наблюдался только среди больных плоскоклеточным раком (21,8±4,1%).

Таблица 6

Лекарственный патоморфоз в результате предоперационной химиотерапии

Схема XT Степень лекарственного патоморфоза Нет патоморфоза

1 степень II степень III степень IV степень

CMPros (1 курс) - 61 б-й 21 (34,4%) 20 (32,8%) 7(11,5%) 2 (3,3%) И (18,0%)

9 (14,8±4,6%)

ЕР, CAMP, САР, ЕАР, МАСС (2 курса) -51 б-й 14 (27,4%) 16(31,4%) 10 (19,6%) 3 (5,9%) 8(15,7%)

13 (25,6±6,1%)

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НМРЛ

Основным критерием эффективности хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого является продолжительность жизни.

Отдаленные результаты радикального хирургического и комбинированного лечения были изучены у 594 больных. Из них только хирургическое лечение было проведено у 433, комбинированное - у 161 больных: у 87 - с адъювантной и у 74 - с неоадъювантной химиотерапией.

Общая выживаемость больных после хирургического лечения

Хирургический метод позволил получить относительно удовлетворительные результаты только при 1 стадии (T1-2N0) заболевания: 5-летняя выживаемость составила 53,6±3,2% (при TINO - 67,4±6,1%). При II стадии (Т1-2N1) этот показатель был почти в 2 раза ниже (28,3+6,1%), а при IIIA стадии (T3N0-2.T1-2N2) - в 3 раза ниже (17,9±3,1%), чем в первой стадии (Р<0,05).

Выявлено достоверное различие выживаемости больных без метастазов (N0) и с метастазами во внутригрудные лимфоузлы (N1-2), независимо от

размера первичной опухоли (символ Т). Наиболее плохим прогностическим признаком являлось метастазирование в медиастинальные лимфатические узлы (N2). При распространенности опухоли Т1-ЗМ), Т1-ЗМ1 и Т1-3№ прожили 3 года - 60,7±2,8%, 35,4±5,2% и 19,6±5,4% больных; 5 лет - 48,5±2,9%, 23,2±4,6% и 8,9±3,8% оперированных соответственно (Р<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Отдаленные результаты радикальною хирургического лечения 433 больных НМРЛ

При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы выживаемость зависела от размера первичной опухоли (символ Т): 3 года прожили при Т1-2М0 - 66,4±3,0°/о и при ТЗЫО - 38,3±6,2% больных; 5 лет - 53,6±3,2% и 28,3+5,8% больных (Р<0,05).

Зависимость выживаемости от размера первичной опухоли (Т) сохранялась и при метастазах в лимфатические узлы корня легкого (N1), однако была статистически недостоверной: свыше 3-х лет жили при Т1-2М1 39,6±6,7% и при ТЗЫ1 - 27,6±8,4% больных 0=1,2); свыше 5-ти лет -28,3±6,1°/о и 13,8+6,5% больных (1=1,6). При метастазах в лимфатические узлы средостения (N2) этот фактор значительно доминировал над значением символа Т. При сравнении Т1-2К2 и ТЗЫ2 разница 3-х и 5-летней вы-

живаемости была недостоверна: соответственно - 20,0±7,8% и 19,3+7,8%; 10,0±5,5% и 7,7±5,3% (Р>0,05).

При I и II стадиях рака легкого гистологическая структура не играла существенной роли в прогнозе хирургического лечения. При плоскоклеточном раке свыше 5 лет жили 50,8+3,5%, аденокарциноме - 45,3±5,3%, крупноклеточном и диморфном раке - 44,4±17,6% (4 из 9) больных (Р>0,05). Значительнее различались показатели 5-летней выживаемости больных плоскоклеточным раком и аденокарциномой в III стадии заболевания: соответственно 20,8±4,0% и 12,5±5,2% (Р>0,05). Ни один из 4 больных крупноклеточным, диморфным и недифференцированным раком III стадии не прожил 5-ти лет.

Рис. 4. Сравнительная 3-х и 5-летняя выживаемость в зависимости от гистологической формы и распространенности опухоли

□ Плоскоклеточный ЕЗ Аденокарцинома

T1-3N0 T1-3N1 T1-3N2 T1-3N0 T1-3N1 T1-3N2 3 года 5 лег

Аналогичные результаты получены при анализе продолжительности жизни больных в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов (рис. 4). При (N0) 5-летние результаты при плоскоклеточном и аденогенном раке существенно не различались: соответственно - 50,8±3,5% и 44,9±5,3% (Р>0,05). При (N1) в 2 раза снижалась 5-летняя выживаемость

больных плоскоклеточным раком (25,0±5,7%) (Р<0,05) и в 2,5 раза больных аденокарциномой (17,4±8,0%) (Р<0,05). При (N2) 5-летний срок пережили 12,2±5,1% больных плоскоклеточным раком и ни один из 14 больных аденокарциномой.

На продолжительность жизни больных оказывала влияние степень дифференцировки опухолевых клеток. При низкодифференцированном плоскоклеточном и железистом раке наблюдалась более низкая 5-летняя выживаемость (29,2±3,4%), чем при высокодифференцированном (48,0±4,4%) и умеренно-дифференцированном (43,4±4,6%) (Р<0,05). Различия особенно заметны при аденокарциноме: 46,7±7,4% при высокодиффе-ренцированной, 36,5±7,5% при умеренно-дифференцированной и 16,1±6,6% при низкодифференцированной формах (Р<0,05).

Объем операции сам по себе не оказывал решающего влияния на отдаленные результаты (табл. 7). При сравнимых значениях ТК'М достоверного различия выживаемости после пневмон- и лобэктомий (в том числе и бронхопластических) не отмечено. После 26 бронхопластических лоб(билоб)эктомий показатели 3-х и 5-летней выживаемости составили: при Т1-ЗШ - 61,5+14,0 и 46,2±14,4%; при Т1-ЗЫ1-2 - 38,5+14,1 и 23,1±12,1% соответственно, что свидетельствует об их онкологической правомерности.

Таблица 7

Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого в зависимости от объема операции

Объем операции 5-летняя выживаемость (%±ш)

Всего 1 стадия II стадия ША стадия

Пневмонэктомия Лоб(билоб)эктомия Экономная резекция 28,3±3,2 46,7+3,3 62,5±18,2 50,9±6,7 54,1±3,7 62,5±18,2 29,4± 11,1 27,8±7,5 18,3+3,4 15,8±8,5

Итого: 38,6+2,3 53,6+3,2 28,3±6,1 17,9+3,1

При сравнимых значениях TNM отдаленные результаты не зависели от клиннко-анатомической формы и локализации опухоли в долях, пола и возраста больных.

Отдаленные результаты комбинированного лечения

При железистом раке и при 1-II (T1-2N0-1) стадии плоскоклеточного рака результаты хирургического и комбинированного лечения существенно не отличались на протяжении всего срока наблюдения.

При III-A стадии плоскоклеточного рака выявлена тенденция к увеличению 3-х и 5-летней выживаемости больных при проведении дополнительной химиотерапии. При предоперационной ХТ 3 года пережили 44,6±6,6% и 5 лет - 32,1±6,2%; при послеоперационной ХТ - 41,2±5,9 и 29,4±5,5%; после хирургического лечения - 32,7±4,7 и 20,8±4,0% больных соответственно (Р>0,05) (рис.5).

Рис. 5. Выживаемость больных III стадией плоскоклеточного рака в зависимости от метода лечения

Комбинированное лечение было более эффективным, чем хирургическое у больных плоскоклеточным раком легкого с метастазами во внутригрудных лимфатических узлах (N1-2). При предоперационной ХТ 3 года пережили 32,4±8,0% и 5 лет - 23,517,3%; при послеоперационной ХТ - 34,2±7,4 и 19,5±6,2%; после хирургического лечения - 24,5±5,6 и 13,1±4,3% больных соответственно (Р>0,05) (рис. 6).

Такая же закономерность отмечена и среди больных плоскоклеточным раком легкого в стадии ТЗГ^О. При предоперационной ХТ свыше 3

лет жили 56,5±10,5% и свыше 5 лет - 43,5±10,6%; при послеоперационной

ХТ - 51,9+9,7 и 44,4+9,7%; после хирургическое лечение - 45,0±5,5 и

32,517,4% оперированных соответственно (Р>0,05) (рис. 7).

Рис. 6. Выживаемость при плоскоклеточном раке III стадии с метастазами во внутригрудных лимфоузлах в зависимости от метода лечения

Рис. 7. Выживаемость при плоскоклеточном раке в стадии ТЗШМО в зависимости от метода лечения

Комбинированное лечение было более эффективным при всех вариантах дифференцировки плоскоклеточного рака.

Не было выявлено существенных различий отдаленных результатов лечения в зависимости от схем и количества курсов предоперационной и послеоперационной ХТ. В группах комбинированного лечения 3-х и 5-летняя выживаемость больных III стадией плоскоклеточного рака была на 3-5% (недосто- верно) выше при проведении не менее 3 курсов химиотерапии и при использовании схем, содержащих препараты платины, этопозид, антрациклины и СС>Ш.

Отдаленные результаты лечения местно-распространеиного НМРЛ

Онкологическая целесообразность расширенных и комбинированных операций при местно-распространенных формах рака легкого (МР НМРЛ) давно обсуждается. На наш взгляд отсутствие равноценных по радикальности альтернативных методов лечения оправдывает выполнение этих вмешательств.

После только хирургического лечения МР НМРЛ 3-летняя выживаемость составила 25,0±5,8%, 5-летняя - 12,5±4,4%: при инвазивном росте опухоли - 28,9±6,8 и 13,3±5,1%, при метастатическом поражении медиасти-нальных лимфоузлов - 9,1±9,1 и 9,1±9,1% соответственно (Р>0,05). При комбинированном лечении отмечена тенденция к улучшению отдаленных результатов: при проведении послеоперационной химиотерапии свыше 3-х лет жили 26,9±8,9%, свыше 5-ти лет - 19,2±7,9% (Р>0,05), при предоперационной ХТ - 36,0±9,8 и 24,0±8,7% больных соответственно (Р>0,05) (рис. 8).

Сравнительный анализ не выявил достоверных различий в пользу расширенных операций, выполненных у 67 больных без инвазивного роста опухоли, в сравнении с типичными как при отсутствии метастазов во внут-ригрудные лимфатические узлы (N0), так и при их поражении (N1-2).

При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы (Т1-ЗШ) как после типичных, так и после расширенных вмешательств отмечена относительно удовлетворительная 3-летняя (62,3±3,0 и 57,9±11,6%) и 5-летняя

(49,8±3,1 и 52,6±11,7%) выживаемость (Р>0,05). Комбинированное лечение

при данной распространенности опухоли не оказывало существенного

влияния на отдаленные результаты типичных и расширенных операций.

Рис. 8. Выживаемость больных МР НМРЛ в зависимости от метода

лечения

При Т1-ЗЫ1 3 года прожили 37,'7±6,2 и 50,0±18,9%, 5 лет - 26,2±5,6 и 25,0±16,4% больных соответственно (Р>0,05). Комбинированное лечение способствовало улучшению (на 7-8%) результатов и при типичных и при расширенных операциях: 3-летняя выживаемости составила 46,2±9,9 и 50,0±22,4%, 5-летняя - 30,8+9,1 и 33,3±21,0% (Р>0,05).

При ТЗШ после типичных и расширенных операций свыше 3-х лет жили 25,0±7,7 и 9,1±9,1%, свыше 5-ти лет - 12,5±5,8 и 9,1±9,1% больных (Р>0,05). Комбинированное лечение оказывало незначительный эффект при обоих типах операции: 3- летняя выживаемость составила 30,8±9,2 и 28,5+12,5%, 5-летняя - 15,4+7,1 и 14,3±9,6% соответственно (Р>0,05).

То есть, поражение медиастинальных лимфоузлов настолько неблагоприятный прогностический фактор, что даже широкое удаление клетчатки средостения не улучшает результатов.

Однако, следует отметить, что типичные операции производили при отсутствии увеличенных лимфоузлов, либо когда они определялись на уровне трахеобронхиальных групп. Расширенные операции в основном выполнялись нами по вынужденным показаниям, когда макроскопически увеличенные лимфоузлы определялись выше трахеобронхиальных. То есть, распространенность опухолевого процесса при расширенных операциях была все-таки большей, чем при типичных вмешательствах.

Убедительных данных о влиянии на выживаемость больных типа комбинированной операции нами не получено. При париетально-диафрагмалыюм типе резекции 3-х и 5-летняя выживаемость составила 33,3±9,6 и 25,0±9,0%, сосудисто-предсердном - 29,6±6,2 и 14,8±4,9% соответственно (Р>0,05). При медиастинально-пищеводном (33,3+33,3 и 33,3+33,3%) и трахеобронхиальном типах резекции отдаленные результаты объективно трудно оценить из-за малого числа наблюдений в этих группах.

• Комбинированное лечение способствовало улучшению отдаленных результатов комбинированных операций (на 9-13%); при хирургическом лечении 3-летняя выживаемости составила 28,9+6,8%, 5-летняя - 13,3±5,1%; при комби-нированном с адъювантной ХТ - 27,8±10,9 и 22,2±10,0% (Р>0,05) и с неоадъювантной ХТ - 36,8±11,3 и 26,3+10,3% соответственно (Р>0,05).

Трехлетняя и 5-летняя выживаемость больных МР НМРЛ была выше при эпидермоидном раке (32,1+5,2 и 19,8±4,5%), чем при железистом (18,2±8,4 и 9,1 ±6,2%) соответственно (Р>0,05).

Полученные данные свидетельствуют о статистически достоверном преимуществе расширенных и комбинированных операций в лечении больных с МР НМРЛ. Трехлетняя и 5-летняя выживаемость после радикальных операций составила 28,3±4,3 и 16,8±3,6%, а после паллиативных -6,7±6,7 и 6,1+в,Т/о и пробных операций - 6,0±2,1 и 1,1±1,1% соответственно (Р<0,05).

Рецидивы и отдаленные метастазы после хирургического и комбинированного лечения HMPJI

Анализ причин смерти у 94 больных, умерших в течение 5-ти лет после операции, показал, что летальность при HMPJI в большинстве случаев (46,7%) была обусловлена отдаленными метастазами, которые при адено-карциноме возникали в 1,3 раза чаще, чем при плоскоклеточном раке.

Рис. 9. Частота и характер рецидива заболевания при плоскоклеточном раке III стадии в зависимости от метода лечения

60 50 40 30 20 10 0

□ Метастазы □ Местный рецидив □ Метастазы и местный рецидив

Местные рецидивы (13,6%) при плоскоклеточном раке развивались 2,6 раза чаще чем при аденокарциноме.

Комбинированное лечение при плоскоклеточном раке III стадии способствовало уменьшению частоты отдаленного метастазирования (48,619,1%) по сравнению с только хирургическим лечением (60,0+9,6%) (Р>0,05) (рис. 9).

Частота местных рецидивов опухоли при комбинированном и хирургическом лечении была примерно одинакова: соответственно 17,116,4 и 20,0+7,5%.

52

42,9

12 11,4

: 5,7

.v; Ш! * : %J

Хирургическое Комбинированное

лечение лечение

40

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами прогноза при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого являются распространенность процесса, гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли, но решающее значение имеет состояние регионарных лимфатических узлов. Пятилетняя выживаемость при распространенности опухолевого процесса T1-3N0, T1-3N1 и T1-3N2 составляет соответственно 48,5+2,9%, 23,2±4,6 и 8,9±3,8% (Р<0,05).

2. Размеры первичной опухоли (Т) имеют прогностическое значение в основном при отсутствии регионарных метастазов: при TINO свыше 5-ти лет пережили 67,4+6,1% при T2N0 - 48,2±5,6 и при T3N0 - 28,3±5,8% больных (Р<0,05).

3. После хирургического лечения больных с IIIA стадией заболевания и при метастатическом поражении внутригрудных лимфатических узлов более злокачественное течение отмечено при аденокарциноме и малодиф-ференцированных формах опухоли по сравнению с высоко- и умеренно-дифференцированным плоскоклеточным раком.

4. При периферическом раке легкого в стадии TINO может быть выполнена сублобарная экономная резекция - типичная сегментэктомия с обязательным срочным морфологическим исследованием удаленных пуль-мональных лимфатических узлов. Экономные сублобарные и бронхопла-стические резекции онкологически целесообразны; они позволяют расширить границы хирургического и комбинированного лечения, особенно у пациентов пожилого возраста с низкими функциональными резервами.

5. Неоадъювантная полихимиотерапия препаратами платины, ан-трациклинами, вепезидом и CCNU не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности.

6. При проведении дополнительной полихимиотерапии до и после операции или только адъювантной у больных плоскоклеточным раком легкого IIIA стадии наблюдается тенденция к увеличению 3-х и 5-летней

выживаемости на 9-11% (Р>0,05). Эффективность реализуется при проведении не менее 3-4 курсов химиотерапии и включении в схемы препаратов платины, антрациклинов, вепезида и ССЫи.

7. Расширенные и комбинированные операции повышают возможность радикального хирургического лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого: общая 3-х и 5-летняя выживаемость составляют соответственно 30,8±4,2% и 18,3±3,5%. Дополнительная химиотерапия способствует увеличению этих показателей на 711% (Р>0,05).

8. Частота осложнений и послеоперационная летальность при хирургическом лечении больных раком легкого сохраняются достаточно высокими. Максимальное число осложнений (43,9±3,5%) и летальность (16,6±2,6%) отмечены после расширенных и комбинированных пневмонэк-томий. Основными осложнениями являются гнойные бронхо-плевральные, которые служат главной причиной летальных исходов после пневмонэкто-мий.

9. Модифицированный нами ручной "бескультевой" способ обработки бронха способствует статистически достоверному снижению частоты возникновения бронхиального свища после пневмонэктомии в два раза (с 13,8±2,7% до 6,<Ш ,8%), а после правосторонних операций-в 2,7 раза (с 18,3±4,6% до 6,8±2,3%). У больных с осложненными формами рака и сопутствующими гнойно-обструктивными заболеваниями легких показано выполнение интраоперационной санационной бронхофиброскопии. После пневмонэктомии (особенно с открытой обработкой бронха) в целях профилактики эмпиемы плевры целесообразно дренировать плевральную полость и в течение 7-10 суток осуществлять местную антибактериальную терапия через микроирригатор.

10. При ранней первичной недостаточности швов бронха после пневмонэктомии методом выбора является срочная повторная операция - ре-резекция культи бронха, а при короткой культе или ее полном отсутствии -

клиновидная резекция бифуркации трахеи. При хирургическом лечении поздних первичных и вторичных бронхиальных свищей клиновидная резекция бифуркации трахеи может быть произведена из трансстернального трансперикардиального доступа.

11. Повышению эффективности повторных трансплевральных и трансстернальных операций на главных бронхах по поводу бронхиальных свищей способствует усовершенствованная нами методика укрепления швов бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке (оменто-пластика).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При периферическом раке легкого в стадии T1N0M0, особенно у пациентов пожилого возраста с низкими кардио-респираторными резервами может быть выполнена сублобарная экономная резекция - типичная сегментэктомия с обязательным срочным морфологическим исследованием удаленных пульмональных лимфатических узлов.

2. При плоскоклеточном раке IIIA стадии целесообразно проведение предоперационной полихимиотерапии (2-х курсов), а затем не менее 2 курсов в послеоперационном периоде. Эффективна также и только послеоперационная химиотерапия (не менее 3-4 курсов). Обязательно использование современных схем химиотерапии с включением препаратов платины, это-позида, антрациклинов и CCNU (ЕР, ЕАР, CAP, CAMP и МАСС).

3. Пациентам с местно-распространенными формами немелкоклеточ-ного рака легкого и внутригрудными метастазами показано выполнение расширенных и комбинированных операций в сочетании с неоадъювант-ной или адъювантной полихимиотерапией.

4. При хирургическом и комбинированном лечении больных раком легкого с целью снижения частоты развития бронхиальных свищей рекомендуется применение ручного "бескультевого" способа обработки бронха. Она эффективна при пневмонэктомии справа, а при левосторонней

пневмонэктомии оправдан также механический шов в "бескультевой" модификации.

5. У больных с осложненными формами рака и сопутствующими гнойно-обструктивными заболеваниями легких при оперативных вмешательствах целесообразно выполнение интраолерационной санационной бронхофиброскопии.

6. При ранней первичной несостоятельности швов бронха методом выбора следует считать срочную повторную операцию - ререзекцию культи бронха, а при короткой культе или ее полном отсутствии - клиновидную резекцию бифуркации трахеи. При хирургическом лечении поздних первичных и вторичных бронхиальных свищей клиновидная резекция бифуркации трахеи может быть произведена из трансстерналыюго транспери-кардиалыюго доступа.

7. Для предупреждения рецидива бронхиального свища рекомендуется при повторных трансплевральных и трансстернальных операциях укреплять швы бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке.

8. В целях профилактики эмпиемы плевры после пневмонэктомии, особенно с открытой обработкой бронха, целесообразно дренировать плевральную полость до установления серозного характера экссудата. В течение 7-10 суток показана местная антибактериальная терапия через микроирригатор.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бронхоскопическая диагностика рака легкого // Комплексное изучение патологии органов жыхания в условиях муссонного климата.-Владивосток,1984.-С.12-13. (соавторы: Кулик В.В., Миротворцева

A.Ю.).

2. Профилактика бронхиальных свищей и эмпием плевры в хирургии рака легкого // Эпидемиологические особенности рака легкого в Дальневосточном регионе.-Владивосток, 1986.-С.56-60. (соавторы: Кулик

B.В..Тимошенко Т.Я.).

3. Пути совершенствования онкологической помощи больным раком легкого в Приморском крае // Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда он-кологов.-Л., 1986.-С.115. (соавторы: Регузов В.А., Нарышкин В.Л., Не-вожай В.И.).

4. Профилактика бронхиального свища и эмпиемы плевры после резекции и удаления легкого // Вестник хирургии.-1988.-№ 1.-С.17-20. (соавторы: Малышев А.Ф., Кононов А.Г., Нехай К.Х.).

5. Хирургическая тактика при первично-множественных двусторонних опухолях легкого // Грудная хирургия,-1989.-№ 5.-С.94-95. (соавтор: Нарышкин В.Л.).

6. Магнитогипертермия в комбинированном лечении рака легкого // Тезисы докладов международного симпозиума по клинической гипертермии,- Владивосток, 1992.-С.47-48. (соавторы: Кулик В.В., Крашевский C.B.).

7. Успешное применение бронхофиброскопа для струйной ИВЛ при стенозе трахеи // Анестезиология и реаниматология.-1992.-№ 2.-С.59. (соавторы: Долгунов A.M., Силин Н.В.). 1

8. Использование большого сальника на ножке для лечения бронхиального свища после пневмонэктомии // Грудная хирургия.-1993.-№ 4.-С.59. (соавторы: Жук И.И., Истомин И.П., Кулик В.В.).

9. Использование большого сальника на ножке для лечения бронхиального свища после пневмонэктомии по поводу рака легкого // Тезисы докладов 2-го Дальневосточного международного симпозиума по мульти-модальному лечению рака.-Владивосток, 1994.-С.10. (соавторы: Истомин И.П., Кулик В.В., Цимбалюк A.A.).

10.Клиновидная резекция бифуркации трахеи с оментопластикой из транс-стернального-трансперикардиального доступа в лечении бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1997.-№ 3.-С.79. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н., Силин Н.В.).

11.Лечение бронхиальных свищей после пневмонэктомии при короткой культе бронха // Новые методы диагностики и лечения.-Владивосток, 1998.-С.53-54. (соавторы: Малышев А.Ф., Кулик В.В., Булатова О.Н.).

12.Лечение бронхиальных свищей после пневмонэктомии с использованием оментобронхопластики // Новые методы диагностики и лечения. -Владивосток, 1998.-С.42-43. (соавторы: Малышев А.Ф., Кулик В.В., Булатова О.Н.).

13.Методика обработки культи бронха при пневмонэктомии // Новые методы диагностики и лечения.- Владивосток, 1998.-С.49-50. (соавторы: Малышев А.Ф., Кулик В.В., Булатова О.Н.).

14.Методика эндоскопической окклюзии бронхиального свища // Новые методы диагностики и лечения.-Владивосток, 1998.-С.39-40. (соавторы: Малышев А.Ф., Кулик В.В., Булатова О.Н.).

15.Предоперационная полихимиотерапия в комбинированном лечении больных немелкоклеточным раком легкого III стадии // Новые методы диагностики и лечения.-Владивосток, 1998.-С.36-37. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н.).

16.Профилактика эмпиемы плевры после пневмонэктомии // Новые методы диагностики и лечения.-Владивосток, 1998.-С.47. (соавторы: Малышев

A.Ф., Кулик В.В., Булатова О.Н.).

17.Расширенные и комбинированные операции в хирургии рака легкого // Материалы Il-ii Дальневосточной регионарной конференции с всероссийским участием "Новые медицинские технологии на Дальнем востоке".-Владивосток, I998.-C.83. (соавторы: Малышев А.Ф., Кулик

B.В., Булатова О.Н.).

18.Клиническое применение большого сальника в хирургическом лечении бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Материалы 3-го Дальневосточного международного симпозиума "Актуальные проблемы в онкологии".-Владивосток, 1998.-С. 150-151. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н., Цимбалюк A.A.).

19.Клиническое применение эндоскопической окклюзии бронхиальных свищей // Материалы 3-го Дальневосточного международного симпозиума "Актуальные проблемы в онкологии".-Владивосток, 1998.-С. 152153. (соавторы: Кулик В.В., Цимбалюк A.A.).

20.К вопросу о ведении плевральной полости после пневмонэктомии // Материалы 3-го Дальневосточного международного симпозиума "Актуальные проблемы в онкологии".-Владивосток, 1998.-С. 143-144. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н.).

21.Комбинированное лечение больных немелкоклеточным раком легкого с использованием неоадъювантной полихимиотерапии // Материалы 3-го Дальневосточного международного симпозиума "Актуальные проблемы в онкологии".-Владивосток, 1998.-С. 145-146. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н.).

22.Модификация механического шва бронха при пневмонэктомии И Материалы 3-го Дальневосточного международного симпозиума "Актуальные проблемы в онкологии".-Владивосток, 1998.-С.141-143. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н., Семенов O.A.).

23.Хирургическое и комбинированное лечение местно-распространенного рака легкого // Материалы 3-го Дальневосточного международного симпозиума "Актуальные проблемы в онкологии".-Владивосток, 1998,-С.148-150. (соавторы: Малышев А.Ф., Кулик В.В., Булатова О.Н.).

24.Хирургическое лечение бронхиальных свищей после пневмонэктомии при короткой культе бронха // Материалы 3-го Дальневосточного международного симпозиума "Актуальные проблемы в онкологии".-Владивосток/ 1998.-С.146-148. (соавторы: Долгунов A.M., Кулик В.В., Булатова О.Н.).

25. Послеоперационная эпидуральная аналгезия в торакальной хирургии // Материалы 3-го Дальневосточного международного симпозиума "Актуальные проблемы в онкологии".-Владивосток, 1998.-С.174-175. (соавторы: Долгунов A.M., Силин Н.В., Половой В.А.).

26. Применение метода непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в лечении послеоперационных пневмоний у больных раком легкого // Тезисы докладов 1-ой Дальневосточной онкологической конференции "Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей".-Владивосток, 1999.-С.22-24. (соавторы: Семенов O.A., Кулик В.В., Рябученко Л.К.).

27.Хирургическое и комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого // Тезисы докладов 1-ой Дальневосточной онкологической конференции "Вопросы диагностики и лечения злокачественных опу-холей".-Владивосток, 1999.-С.58-63. (соавторы: Семенов O.A., Кулик В.В., Булатова О.Н., Рябученко Л.К.).

Рационализаторские предложения

1.Способ профилактики эмпиемы плевры после пневмонэктомии.- БРИЗ ВГМУ от 03.07.1986 г., № 939. (соавторы: Кулик В.В., Истомин И.П.).

2.Способ интубации трахеи и главных бронхов с помощью однопросветной трубки.-БРИЗ ВГМУ от 25.09.1986 г., № 949. (соавторы: Долгунов A.M., Силин Н.В.).

3.Модифицированный "бескультевой" способ обработки бронха при резекции легкого и пневмонэктомии.-БРИЗ ВГМИ от 15.11.1989 г., № 2119. (соавторы: Малышев А.Ф., Кулик В.В.)

4.Способ лечения бронхиальных свищей после пневмонэктомии при короткой культе бронха,- БРИЗ ВГМУ от 22.09.1997 г., № 2297/22. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н., Силин Н.В.).

5.Модифицированный аппаратный "бескультевой" способ обработки главного бронха при пневмонэктомии.-БРИЗ ВГМУ от 22.09.1997 г., № 2298/23. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н., Бездетко М.Г.).

6.Способ комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии с пред- и послеоперационной химиотерапией.-БРИЗ ВГМУ от 22.09.1997 г., № 2299/24. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н.).

7.Способ ведения плевральной полости после пневмонэктомии.-БРИЗ ВГМУ от 22.09.1997 г., № 2300/25. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н.).

8.Способ лечения бронхиальных свищей с использованием оментобронхо-пластики.-БРИЗ ВГМУ от 22.09.1997 г., № 2301/26. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н., Бездетко М.Г., Семенов O.A.).

9.Способ эндоскопической окклюзии бронхиального свища.-БРИЗ ВГМУ от 22.09.1997 г., № 2302/27. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н.).

Изобретение

1.Способ хирургического лечения бронхиальных свищей после пневмонэктомии при короткой культе бронха.- Приоритетная справка 98106926 от 03.04.1998 г. (соавторы: Кулик В.В., Булатова О.Н., Долгунов A.M.).

Отпечатано на Приморском полиграфическом комбинате, г. Владивосток, Океанский проспект, 69, Зак. 10434. Тир. 100 экз.