Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пневмонэктомия: профилактика осложнений раннего послеоперационного периода



/

На правах рукописи

Темирбулатов Владимир Ибрагимович

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ: ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курск -2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гудовский Леонид Михайлович доктор медицинских наук, профессор Редькин Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Назаренко Петр Михайлович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « «^л » мл. 2004 г. в_часов

в зале заседаний диссертационного совета Д 208.0Л9.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шатунов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Проблема повышения эффективности хирургической стратегии и тактики при лечении больных с патологией органов дыхания остается социально значимой в связи с высокой заболеваемостью населения раком легкого, гнойно-деструктивными заболеваниями легких (ГДЗЛ), туберкулезом (Е.М. Аксель и др., 1992; М.И. Перельман, 2001). Наблюдения последних лет показывают, что в структуре этих заболеваний часто определяются запущенные формы, вынуждающие прибегать в лечении к обширным легочным резекциям (В.К. Гостищев и др., 2001; В.А. Порханов и др.2001). Пневмонэкто-мии тяжело переносятся больными и часто сопровождаются осложненным послеоперационным периодом и высокой летальностью, достигающей 20% (М.И. Шулутко, 1993; Harvey J.C., 1995).

Установлено, что при выполнении легочных резекций у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями в остром периоде уровень риска послеоперационных осложнений остается высоким (И.С. Колесников, 1988). Поэтому приоритетным сегодня становится подход, ориентированный на многоэтапное хирургическое лечение тяжелых форм легочных деструкции (Д.Б. Гиллер и др., 2001; В.К. Гостищев, 2001). При этом роль малоинвазивных хирургических методов в рамках такого подхода окончательно не определена, что составляет сущность одной из важных сторон основной проблемной ситуации данного диссертационного исследования.

Важное место в структуре летальности занимает несостоятельность культи главного бронха (НКБ). Существует большое количество методов формирования бронхиальной культи, но в целом эта проблема далека от теоретического и практически значимого разрешения (А.Г. Куницин, 1994; Hubaut J.J., 1999). Одним из установленных факторов, обусловливающих развитие НКБ, является нарушение кровообращения в зоне культи после ее формирования (А.П. Савинов, 1966). Следует подчеркнуть, что до сегодняшнего дня не разработаны эффективные методы, снижающие риск артериальной ишемии бронхиальной стенки в зоне культи.

Известны результаты исследований, в которых определена роль разграничения культи и свободной плевральной) крзц, ^щданОДЯЬЦАЯф i и

БИБЛИОТЕКА I

СПетервург htj \ ОЭ «x>Z/«W/(J 3

альных свищей (Б.Е. Петерсон, 1964; Ю. Полоус и др., 1988; А.А. Полежаев, 1993). В этом контексте использование тканей средостения с сохраненным кровообращением - наиболее приемлемый путьрешения проблемы и альтернати-ваметодам перемещения тканей из другиханатомическихобластей.

Прямым следствием пневмонэктомии является остаточная заполненная экссудатом плевральная полость. Очевидно, что при интраоперационном микробном загрязнении и значительном свернувшемся гемотораксе она становится ареной развития тяжелого инфекционного процесса (Ф.И. Горелов, 1998). При этом вопросы тактики и способа ведения постпневмонэктомической полости (ППП) остаются спорными (В.Н. Ефимов,1989; Т.М. Кариев, 1991; Kopec S.E. et al., 1998). Из клинической практики известно, что длительное существование остаточной полости и через годы является фактором риска развития гнойных осложнений (Zumbro G.L. et al., 1973; Jadczuk E., 1998). В связи с этим перспективным является путь исследования влияния на фибропластические процессы в оперированном гемитораксе тканеобразующихклеток (И.А. Ерюхин, 1989; Ю.П. Селезнев 2000).

Несмотря на значимые успехи, достигнутые в хирургическом лечении патологии легких, выполненный анализ работ отечественных и зарубежных авторов дает необходимые основания для вывода о существовании нерешенных и неисследованных проблем, связанных с пневмонэктомией, что определяет актуальность дальнейших исследований в этой важной области хирургии для разработки методологии патогенетической профилактики послеоперационных осложнений.

Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной научной темы КГМУ № 219.009.99 «Хирургия органов грудной клетки» по проблеме: «Хирургия органов грудной клетки, органов брюшной полости и эндокринных органов» при непосредственном участии автора.

Цель работы заключается в создании концепции повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких и в разработке клинической методики профилактики осложнений пневмонэктомии путем анализа структуры факторов риска.

Для решения поставленной цели требуется решить следующие задачи:

1. Создать концептуальную схему повышения эффективности хирургического лечения рассматриваемого круга больных.

2. Провести сопоставительный анализ факторов риска развития осложнений пневмонэктомии.

3. Определить место и роль малоинвазивных методик в подготовке больных к обширным легочным резекциям и пневмонэктомии.

4. Разработать метод предоперационной профилактики расстройств кровообращения бронхиальной культи.

5. Выполнить обоснование метода укрепления бронхиальной культи тканями средостения с сохраненным кровоснабжением и разработать метод профилактики послеоперационной эмпиемы плевры.

6. Исследовать влияние трансплантации эмбриональных фибробластов (ТЭФ) на течение фибропластических процессов в средостении и постпневмо-нэктомической полости.

7. Разработать оптимальную патогенетическую схему профилактики осложнений после пневмонэктомии.

Научная новизна заключается в том, что впервые получены теоретические и клинико-экспериментальные результаты:

1. Создана концепция повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких.

2. Определено положительное значение последовательности этапов подготовки больных с ГДЗЛ к пневмонэктомиям, основанное на комплексном использовании малоинвазивных хирургических методов.

3. Обосновано дооперационное улучшение кровообращения в зоне культа бронха путем регионарной ишемии в системе бронхиальных артерий в виде их эмболизации при ангиографии (патент № 2196525 от 20.01.2003 г.).

4. Установлено положительное влияние трансплантации эмбриональных фибробластов на репаративные процессы в области культи бронха (патент № 2190358 от 10.10.2002 г.).

5. Для профилактики несостоятельности культи бронха разработан оригинальный метод укрепления и отграничения бронхиальной культи плевро-

жировым лоскутом с сохраненным кровоснабжением из переднего средостения (патент № 2093082 от 20.10.1997 г.).

6. Разработан метод активной профилактики гнойных плевральных осложнений пневмонэктомии, основанных на раннем дренировании, синхронной проточно-аспирационной смене плеврального экссудата (положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение 93-037758/14 от 20.01.94 г.).

7. Исследована эффективность санации послеоперационной эмпиемы раствором гипохлорита натрия (ГХН) в концентрации 0,06 - 0,12%.

8. Разработан метод активного формирования послеоперационного фиб-роторакса путем внутриплевральной трансплантации взвеси эмбриональных фибробластов (патент № 2170095 от 10.07.2001 г.).

9. Определена роль гистографических измерений при проведении ультразвуковых исследований постпневмонэктомической полости.

10. На основании данных, полученных в результате клинических и экспериментальных исследований, создана схема системно-организованной профилактики осложнений пневмонэктомии, позволяющая оптимизировать результаты оперативного лечения заболеваний легких.

Комплекс разработанных методов, соответствующих требованиям новизны и существенных отличий, составляет ядро новой, клинически состоятельной и практически важной методики, направленной на эффективную профилактику осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы:

1. Предлагаемые медицинские технологии применения малоинвазивных хирургических методов у больных с гангренозными и осложненными формами легочных деструкции достоверно повышают результативность лечения, что позволяет на 20% снизить частоту радикальных хирургических вмешательств в остром периоде заболеваний.

2. Разработанный набор инструментальных средств для динамической торакоабсцессоскопии (ДТ) и закрытой ультразвуковой обработки (УЗО) дает реальную возможность адекватно санировать очаги легочных деструкции, проводить ультразвуковую обработку плевро-легочных полостей, как в

погружном, так и аэрозольном режимах, что имеет принципиальное значение для выбора стратегии санации полостей сложной конфигурации.

3. Созданная в соответствии с концепцией диссертационного исследования системно-организованная схема профилактических мер включает в себя предоперационную рентгенэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий (РОБА), а также интраоперационную трансплантацию эмбриональных фиброб-ластов на культю бронха и укрытие культи плевро-жировым лоскутом с сохраненным кровоснабжением существенно снижает частоту развития несостоятельности культи главного бронха.

4. Проведенные исследования показали, что применение 0,06-0,12% раствора гипохлорита натрия в сочетании с предлагаемым методом синхронного проточно-аспирационного промывания приводит к быстрому купированию эмпиемы постпневмонэктомической полости.

5. Использование внутриплевральной трансплантации взвеси эмбриональных фибробластов в количестве 50-70 млн. клеток на курс лечения способствует развитию раннего фиброторакса после пневмонэктомии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Концептуальная схема повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких, декларирующая опережаю -щую системную медицинскую технологию профилактики осложнений пневмо-нэктомии в предоперационном, интраоперационном.и постоперационном периодах.

2. Структура и сущность активной хирургической тактики с использованием широкого спектра малоинвазивных методов, позволяющей исключить радикальные хирургические вмешательства в остром периоде у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и снизить послеоперационную летальность.

3. Метод предоперационной регионарной ишемии, которая возникает при окклюзии бронхиальных артерий на стороне патологического процесса, обеспечивающий коррекцию кровообращения бронхиальной стенки и снижающий риск развития несостоятельности культи бронха при пневмонэктомии.

4. Метод укрепления культи бронха плевро-жировым лоскутом из переднего средостения с сохраненным кровоснабжением, снижающий риск развития бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии.

5. Метод интраоперационной трансплантации эмбриональных фиброб-ластов, выращенных на плодной оболочке, в область культи бронха с целью стимуляции фибропластических процессов в средостении, способствующий иашитию соединительно-тканной муфты для снижения риска развития бронхо-плевральных осложнений.

6. Метод послеоперационной трансплантации эмбриональных фиброб-лэстов в виде взвеси в плевральную полость для формирования раннего фибро-торакса.

7. Метод раннего дренирования и синхронной проточно-аспирационной смены плеврального экссудата после пневмонэктомии, существенно снижаю*. ';ий частоту развития послеоперационной эмпиемы плевры.

8. Схема внутриплеврального использования гипохлорита натрия в концентрации 0,06-0,12% при развитии послеоперационной - эмпиемы, обеспечивающая эффективную санацию гнойной полости, снижение уровня интоксикации и выступающая в роли местного иммуномодулирующего механизма.

9. Методика, состоящая из разработанных методов и схем, системной профилактики осложнений пневмонэктомии, направленная на повышение уровня эффективности результатов оперативного лечения хирургических заболеваний легких.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации змедрены, что подтверждается актами, и используются в клинической практике хирургического лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, злокачественными опухолями легких в отделениях торакальной хирургии Курской областной больницы, Курского ООД, областной больницы г. Бел-городаЛ Вместе с тем полученные результаты используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Курского государственного медицинского университета, медицинского факультета Орловского университета.

Апробация работы. Материалы работы доложены на конференциях: «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (Ир-

кутск, 1993, 1995,1996, 1997 гг.), «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (Новосибирск, 1996, 1999 гг.), на 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 гг.), на международной конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 1996 г.), на 1 Международном конгрессе хирургов (Белоруссия, Витебск, 1996 г.), российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998,1999 гг.), на заседаниях научною медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области (2000, 2001, 2002, 2003 гг.). Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1, № 2, кафедры хирургии ФПО, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, гистологии, нормальной анатомии Курского государственного медицинского университета - 30.06.03.

Публикации и патентные материалы. По теме диссертации опубликовано 39 научных статей, получено 8 патентов на изобретения, 2 положительных решения на выдачу патентов, а также 10 рационализаторских предложений. Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора в совместные научные работы и патентные материалы заключается в разработке теоретических построений и в определении структуры и направленности экспериментальных исследований.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами и 64 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 254 отечественных и 130 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В клиническую часть вошел опыт оперативного лечения 288 больных за период с 1985 по 2002 год. При ГДЗЛ выполнено 128 частичных резекций и 47 пневмонэктомий; по поводу злокачественных опухолей произведено 113 пнев-

монэктомий. Мужчин было 269 (93,4%), женщин - 9 (6,4%). Средний возраст больных составил 53,4 года (51,4-55,4).

С целью выявления эффективности предлагаемых методов профилактики послеоперационных осложнений больные были разделены на следующие группы:

1 группа - больные с тяжелыми формами легочных деструкции, у которых использование комплекса малоинвазивных методов позволило избежать радикального хирургического лечения в остром периоде заболевания.

Контрольная группа - больные с ГДЗЛ, оперированные в остром периоде заболевания.-

2 группа больных - во время пневмонэктомии культи бронха укрывалась медиастинальным плевро-жировым лоскутом с сохраненным кровоснабжением/

3 группа - во время пневмонэктомии культя бронха дополнительно укрывалась плодной оболочкой с выращенными на ней эмбриональными фибробла-стами.

4 группа больных - после пневмонэктомии использован метод активного ведения остаточной плевральной полости.

5 группа - больные с послеоперационными эмпиемами, в лечении которых использовался 0,06-0,12% р-р гипохлорита натрия.

6 группа - с целью формирования раннего послеоперационного фиброто-ракса производилась внутриплевральная трансплантация эмбриональных фиб-робластов.

В контрольную группу включены больные, в лечении которых предлагаемые методы не использовались.

Всем пациентам выполнялась многоосевая рентгеноскопия, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях, томография. У больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких после дренирования полости деструкции производились чрездренажные абсцессо- и плеврографии. Ангиография бронхиальных артерий выполнялась по стандартной методике. Окклюзию бронхиальных артерий при ангиографии производили микросферами из поролона, тефлона, а также материалом TRU FILL с размером микросфер от 500 до 710 мкм. Компьютерная томография (аппарат SOMATON CR. MAS) при раке

использовалась для определения распространенности опухолевого процесса, метастазирования в лимфоузлы средостения. Фибробронхоскопия выполнялась всем больным. Она носила как диагностический, так и лечебный характер. В случаях легочных кровотечений выполнялась комбинированная бронхоскопия.. Для введения обтуратора в бронхи 2-3 порядка использовали специально разработанное устройство для окклюзии центральных бронхов (патент № 210302 от 27.01.98 г.). Торакоскопии производились как у больных с легочными деструк-циями, так и при раке. Специально разработанный набор инструментов позволял не только многократно осматривать и механически очищать полость от детрита, гноя и фибрина, но и обрабатывать стенки полости низкочастотным ультразвуком в погружном и аэрозольном режимах. С помощью разработанного инструмента во время торакоскопии выполнялся забор материала для гистологического и цитологического исследования (положительное решение по заявке № 95101811 от 7.01.95 г.). Для оценки динамики течения гнойно-деструктивных заболеваний предложен способ цитологического исследования полостного смыва (ПС) (патент № 2106632 от 10.03.98 г.).

Функциональное исследование сердечно-сосудистой системы включало: ЭКГ, тетраполярную реовазографию легких, УЗИ сердца, определение среднего давления в легочной артерии при доплеркардиографии. По показаниям производилась велоэргометрия. Функциональное состояние легких определяли с помощью спирометров. Ультразвуковые исследования и малоинвазивные вмешательства выполнялись на аппарате ALOKA 1700 секторным датчиком 3,5 МГц.

Эмбриональные фибробласты, плодная оболочка, биоматериал для пластики культи готовились в лабораториях центра клеточной трансплантологии (директор к.м.н. СМ. Шевченко). Бактериологические, иммунологические, лабораторные исследования проводились в лабораториях Курской областной клинической больницы (гл. врач д.м.н., профессор A.M. Чухраев).

В диссертационной работе приводится развернутое изложение концепции повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких, декларирующей опережающую системную медицинскую технологию профилактики осложнений пневмонэктомии в предоперационном, ин-траоперационном и постоперационном периодах и обобщенной методики, со-

стоящей из приведенных методов и схем, для системной профилактики осложнений пневмонэктомии, направленной на повышение уровня эффективности результатов оперативного лечения хирургических заболеваний легких.

Экспериментальные исследования. Для определения влияния окклюзии бронхиальных сосудов на микрососудистое русло бронха и процессы заживления бронхиальной культи нами выполнены экспериментальные исследования-на 120 белых крысах линии Вистар. Модель окклюзии бронхиальных артерий-заключалась в наложении после левосторонней торакотомии на левый главный бронх лавсановой лигатуры № 1 на расстоянии 0,5-0,6 см от бифуркации трахеи до сближения стенок бронха в межхрящевом промежутке. Это обеспечивало полное прекращение кровотока по бронхиальным артериям. Животные выводились из эксперимента на 1, 3, 5, 7, 14, 21, 30-е сутки. Затем проводили мор-фометрическое исследование сосудов бронхиальной стенки и перибронхиаль-ных тканей. Гистологическому исследованию подвергался левый главный бронх. На поперечных срезах бронхов толщиной 9-10 мкм, окрашенных гематоксилин-эозином, с помощью микролинейки подсчитывали количество артерий, вен, капилляров в поперечном срезе бронхиальной стенки, а также для каждого вида сосудов определяли площадь поперечного сечения сосудистого русла и сосудистый коэффициент (отношение площади поперечного сечения сосудистого русла к площади поперечного сечения бронхиальной стенки).

В экспериментальной группе выполняли ПЭ крысам, которым ранее (14 суток назад) было произведено лигирование левого главного бронха. В контрольной группе интактным животным выполнялась левосторонняя пневмонэк-томия. В контрольной и экспериментальной группах животные выводились из эксперимента на 3, 7, 14, 21, 30-е сутки. Гистологическому исследованию подвергалась культя левого главного бронха. Срезы толщиной 9-10 мкм, окрашенные гематоксилин-эозином, выполняли в поперечном и продольном направлениях.

С целью изучения влияния эмбриональных фибробластов на течение ре-паративных процессов в области культи бронха проведены экспериментальные исследования на 40 белых крысах линии Вистар. После удаления легкого средостение в перикультевой области укрывалось плодной оболочкой с выращен-

ными на ней диплоидными эмбриональными фибробластами, полученными ш крысиных эмбрионов линии Вистар. Животные выводились из эксперимента на 3, 7, 14 и 21-е сутки после пневмонэктомии. Оценка результатов проводилась по следующим.параметрам: макроскопическая оценка состояния остаточной плевральной полости и средостения (зона культи); определение объема ос га-точной плевральной полости; гистологическое исследование тканей средостения в области культи бронха.

При выполнении диссертационной работы автором была использована методология клинико-экспериментапьных исследований, созданная д.м.н., зав. кафедрой оперативной хирургии КГМУ, академиком РАЕН, профессором А.Д. Мясниковым. Статистическая обработка материалов исследования проводилась путем определения непараметрических критериев соответствия -X2 и точного двустороннего критерия Фишера. При анализе данных двух групп использовался критерий Стьюдента и Z-критерий при сравнении долей с поправкой Йейтса на непрерывность. Программное обеспечение «Com Stat 4+».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное использование малоинвазивных методов в подготовке больных к оперативному лечению. У больных с обширными гнойно-деструктивными поражениями легочной паренхимы, при гангренозном характере процесса, малоинвазивные методы становятся неотъемлемой частью подготовки больных к выполнению радикального оперативного лечения. Быстрое купирование воспалительного процесса позволяет избежать развития таких осложнений, когда резекционная хирургия в остром периоде становится неизбежной. Принципиальными вопросами являются: своевременное выявление очагоа деструкции; определение способа адекватного наружного дренирования; выбор метода санации; контроль за эффективностью проводимой терапии.

На 175 радикальных операций по поводу ГДЗЛ в остром периоде заболевания оперированы 56 больных, у 119-ти оперативное лечение производилось в плановом порядке через 1,5-3,5 месяца после купирования острого воспаления. Ведущим звеном лечения на этапе острого воспаления явилось наружное дренирование полостей деструкции. Сочетание различных методов дренирования -по Мональди, Сельдингеру, катетер-троакаром и посредством корнцанга в

большинстве случаев давало положительные результаты. При невозможности определения места для наружного дренирования при рентгеноскопии использовали метод сонографической визуализации полости и ее дренирования катетер-дренажами с памятью формы. В последующем производили редренирование полости широкопросветными дренажами.

Второй задачей местного воздействия на очаг воспаления была его санация. Нами широко использовался ГХН в концентрации 0,06-0,12%. Проведенные комплексные исследования по изучению эффективности этого препарата установили, что к 10 суткам местной санации в концентрации от 600 до 1200 мг/л и дозировке от 400 до 800 мл/сутки умеренный рост микрофлоры отмечен у 16% больных, а в контрольной группе, где ГХН не применяли, - в 36% случаев. К 20-30-м суткам использования ГХН посевы полостного смыва были стерильны. Определено и положительное влияние местного лечения ГХН на показатели клеточного иммунитета. Исследования функциональной активности нейтрофилов в ПС из эмпиемы и легочных деструкции выявили ранний рост фагоцитоза, бактерицидной активности лизосомально-катионных белков (ЛКБ), мислопероксидазы (рис. 1).

100/

Поступ. 20 сутки 30 сутки

Рис. 1. Динамика иммунологических показателей ПС при использовании ГХН в процессе лечения легочных деструкций (* р0,05).

Для улучшения качества санации полости деструкции использована методика динамической торакоабсцессоскопии, выполняемая с помощью разработанного нами устройства. Последнее позволяло одновременно с механической очисткой выполнять и ультразвуковую обработку полости, в том числе и ее «потолочных» поверхностей. При одиночных широких фистулах перед УЗО, с

целью временной «герметизации» полости, выполняли баллонную окклюзию культи дренирующего бронха. Применение ДТ в сочетании с УЗО быстро приводило к очищению полости от секвестров и гноя, снижению уровня микробной обсемененности, уменьшению интоксикации. Так, при исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и молекул средней массы (МСМ) уже к 20-м суткам наступала нормализация этих показателей (рис. 2 ). В тех случаях, когда становилось ясно, что методы закрытой санации малоэффективны, выполнялись торакоабсцессостомии по методике формирования «торакального окна». Временная окклюзия центральных бронхов (ВОБ), как этап предоперационной подготовки, использовалась при легочных кровотечениях, тотальном и ограниченном пиопневмотораксе. При сухих остаточных полостях применялась поздняя ВОБ в сочетании с ТЭФ, коллагенопластикой (табл. 1).

Рис. 2. Динамика показателя МСМ в процессе ДТ и УЗО легочных дест-рукций (* р<0,05).

Таблица 1

Виды и показания к ВОБ

Показания Вид операции Кровотечения Пиоторакс Санированная полость

Экстренная 32

Ранняя 16

Поздняя' 8

Важным в предоперационном периоде являлся вопрос контроля адекватности проводимой терапии. Оценивались клиническая и рентгенологическая

картина заболевания, динамика показателей крови, ЛИИ, уровень МСМ, а также показатели местного иммунитета. С этой целью изучались количественные показатели функциональной активности нейтрофилов (фагоцитоз, НСТ-тест, ЛКБ, миелопероксидаза) в ПС из очага деструкции. Выявлено, что в острую фазу воспаления отмечается значительное снижение показателей фагоцитоза до 38,2+2,21, увеличение показателей НСТ-теста до 71,3±1,41, снижение бактерицидной активности ЛКБ до 68,1 ±2,20, угнетение продукции миелопероксидазы нейтрофилов до 60,1+5,6. При эффективности проводимой терапии происходила отчетливая положительная динамика этих показателей. Исследование цито-грамм показало, что у больных с высокой степенью активности гнойно-воспалительного процесса преобладали полиморфоядерные лейкоциты, до 85,3±0,83, а макрофаги и лимфоциты отсутствовали или были представлены единичными клетками. Увеличение количества макрофагов и лимфоцитов в ПС соответствовало положительной клинико-рентгенологической динамике.

Активная хирургическая тактика с применением такой схемы малоинва-зивных технологий, использованная у 95 больных с ГДЗЛ, уменьшила процент выполнения радикальных операций в остром периоде с 41,3% до 24,2%. Это позволило улучшить результаты лечения и снизить уровень летальности в целом по группе (табл. 2).

Таблица 2

Результаты радикального хирургического лечения больных с ГДЗЛ

Период заболевания Острый. Хронический 1

Группы больных К-во опер. Умерло К-во опер. Умерло •

Контрольная гр.. (80) 33(41,3%)* 12(36,4%) 47 2 (4,3%)

Исследуемая гр. (95) 23 (24,2%) * 8(34,8%) 72 3 (4,1%)

ВСЕГО 56 20 (35,7%)** 119 5(4,2%)**

(*рс0,05, **р<0,01)

Тактика отсроченных операций и применение ВОБ при массивных легочных кровотечениях сократила летальность после экстренных пневмонэктомий (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационная летальность у больных, оперированных при развитии >

Вид операции К-во Умерло Летал. Р

На высоте кровотечения 14 5 35,7% <0,05

Отсроченные 17 2 11,7%

ВСЕГО 31 11 22,6%

Алгоритм предоперационной подготовки, используемый нами в лечении больных с ГДЗЛ, представлен на рисунке 3.

Предоперационная профилактика нарушения кровообращения бронхиальной культи. С целью улучшения кровоснабжения бронхиальной стенки мы предложили использовать дооперационную рентгенэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий (РОБА) на стороне патологического процесса. Были выполнены экспериментальные исследования на 120 белых крысах линии Вистар,- После моделирования окклюзии бронхиальных сосудов в перибронхи-

яоьной клетчатке с первых суток наблюдалось уменьшение как площади артериального русла, так и значения артериального сосудистого коэффициента (АСК). К 14-м суткам значение АСК увеличивалось и становилось в 2 раза больше АСК контрольной группы (рис. 4).

1 сут з сут 5 сут 7 сут 14 сут 21 сут 30 сут

Рис. 4. Динамика изменения АСК в перибронхиальной клетчатке (* р<0,05).

Это являлось анатомическим отражением улучшения артериального кровообращения к этому сроку. В подслизистой основе бронхиальной стенки артериальное русло не изменялось. Начиная с первых суток статистически достоверно увеличивались площадь венозного русла и значение венозного сосудистого коэффициента (ВСК). Развитие венозного полнокровия в эти сроки связано со сбросом крови из перибронхиального венозного сплетения в подслизи-стос по существующим анастомозам. В дальнейшем отмечалось уменьшение значения ВСК за счет увеличения площади сечения капиллярного русла вслед-спвие появления новых функционирующих капилляров. К 14-м суткам в связи с увеличением притока артериальной крови в перибронхиальной клетчатке в подслизистом слое вновь появлялось венозное полнокровие. Показатель ВСК резко увеличивался (рис. 5). В перибронхиальной клетчатке значение сосудистого венозного коэффициента после статистически достоверного его уменьшения в первые семь суток послеоперационного периода к 14-м суткам возвращалось к показателю контрольной группы, что свидетельствовало о нормализации венозного оттока в перибронхиальном сосудистом сплетении (рис. 6). Таким образом, в течение 1-7 суток после моделирования окклюзии бронхиальных артерий во всех слоях стенки бронха вследствие дефицита притока крови по бронхиальным артериям венозного застоя развивалась тканевая гипоксия.

Возникающие при этом накопление метаболитов, растяжение стенок сосудов и другие факторы инициируют процессы ангиогенеза.

1 сут Зсуг 5 сут 7 суг 14сут 21 сут 30 сут

Рис. 6. Динамика изменения ВСК в перибронхиальной клетчатке (* р<0,05).

Свидетельством начала ангиогенеза в перибронхиальной клетчатке и подслизистой основе стенки главного бронха у экспериментальных животных являлась динамика изменения количества капилляров и капиллярного сосудистого коэффициента (КСК) (рис. 7). Снижение указанных показателей к Ш¥> суткам отражало завершение механизмов адаптации капиллярного звена мик~ роциркуляторного русла, превращение части капилляров (в том числе и вновь образованных) в плазматические или же во временно нефункционирующие.

1 сут Зсут 5сут 7 сут 14сут 21 сут 30сут

Рис. 7. Динамика изменения КСК в подслизистой основе бронхиальной стенки (* р<0,05).

Тем не менее на сроках 14, 30 суток после моделирования окклюзии бронхиальных артерий продолжалась реорганизация артериального и венозного звеньев сосудистых сплетений стенки бронха. Для анализа этих изменений мы использовали интегрированный сосудистый показатель (ИСП), представляющий собой отношение произведения венозного сосудистого коэффициента на капиллярный сосудистый коэффициент к артериальному сосудистому коэффициенту. Нами установлено, что ИСП более информативен и позволяет с большей достоверностью судить о степени оптимальности организации сосудистого русла в данный момент (функциональной напряженности) (рис. 8).

норма 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 суши 14 сутки 21 сутки 30 сутки

[—пер »бронхиальная клетчатка ^^подслизисгая основа |

Рис. 8. Динамика изменения ИСП в перибронхиальном и подслизистом сосудистых сплетениях стенки левого главного бронха.

Уже на первые сутки после операции функциональная «ценность» под-слизистого сосудистого сплетения возрастает более чем в три раза, в то время как для компенсации изменений кровотока перибронхиальные сосуды сопоста-

вимого значения не имеют. К 5-7-м суткам после моделирования окклюзии функциональная напряженность подслизистого сосудистого сплетения практически возвращается к исходному уровню. Изменения ИСП на 21-е сутки после моделирования окклюзии бронхиальных сосудов могут свидетельствовать о завершении адаптации кровеносного русла перибронхиальной клетчатки к изменению кровоснабжения.

Через 14 суток после окклюзии выполнялась повторная левосторонняя торакотомия и пневмонэктомия. В контрольной группе животных левосторонняя пневмонэктомия выполнялась на 14-е сутки после торакотомии. Патогисго-логические изменения в культе бронха через 3-е суток после пневмонэктомии как в контрольной, так и в экспериментальной группах животных были одинаковыми. Они характеризовались умеренно выраженной диффузной лейкоцитарной инфильтрацией перикультевых тканей и собственной пластинки слизистой оболочки. При гистологическом исследовании культи бронха через 7 суток после пневмонэктомии в контрольной группе выявлено нарастание воспалительных изменений в виде диффузно-крупноочаговой лейкоцитарной инфильтрации с выраженным отеком стенки бронха и тканей перикультевой области, деформации просвета культи. В экспериментальной группе на этих сроках в перикультевых тканях сохранялась умеренная лейкоцитарная инфильтрация. На 14-е сутки в экспериментальной группе во всех случаях в области культи отмечено интенсивное формирование соединительной ткани, облитерация культи. Воспалительные изменения минимально выражены. В контрольной группе воспаление персистировало, сохранялась выраженная лейкоцитарная инфильтрация культи и перикультевых тканей, в просвете культи выявлялись скопления гнойного экссудата. Исследования, проведенные на 21-е сутки после операции, выявили в экспериментальной группе во всех случаях полную облитерацию культи фиброзной тканью, отсутствие воспалительных изменений. В контрольной группе у 4-х из 5 животных на фоне слабо выраженного формирования соединительной ткани частично сохранялся просвет культи со скоплением гнойного экссудата.

Проведенный эксперимент позволил сделать выводы, что окклюзия бронхиальных сосудов в эксперименте приводит: к перестройке микрососудистого

русла бронхиальной стенки животных и стимулирует адаптивный ангиогенез; улучшение васкуляризации стенки бронха после окклюзии бронхиальных сосудов начинается с 7-х суток и завершается к 21-м; дооперационная окклюзия бронхиальных сосудов в эксперименте изменяет течение воспалительной реакции в области культи главного бронха белых крыс, ускоряя репаративные процессы.

С целью улучшения кровообращения бронхиальной стенки и профилактики некроза в области культи РОБА в предоперационном периоде выполнена 10 пациентам. Случаев НКБ в этой группе больных не было. Считаем, что РОБА показана в предоперационном периоде у больных раком легкого при планировании пневмонэктомий или бронхопластических операций. Оперативное лечение следует выполнять не ранее 7-ми и не позднее 20-ти суток после РОБА.

Интраоперационные методы профилактики бронхоплевральных осложнений. Учитывая, что в 88% случаев культя заживает за счет перибронхи-альной муфты ^аЬапаШап 8., 1994; СБ 1996), с целью стимуляции фиб-

ропластической реакции тканей средостения в перикультевой области мы предложили использовать эмбриональные фибробласты. Проведены экспериментальные исследования на 40 белых крысах линии Вистар. Анализ полученных данных показал, что трансплантация эмбриональных фибробластов достоверно, приводит к уменьшению объема оперированного гемиторакса (рис. 9).

о -,-,-,-

3 сут 7 сут 14 сут 21 сут

Рис. 9. Динамика коэффициентов объема плевральных полостей (* р< 0,05).

Патогистологические исследования тканей средостения выявили, что после ТЭФ в перикультевую область средостения отмечалась достоверно более выраженная клеточная инфильтрация тканей средостения на всех сроках наблюдения (рис. 10).

35 30

25 20

а ю о

? 5

* 15 В

* •

* 9,8 12,5 11,9"

11.5 —-—

1 7.5 7.5 7,5

--Л- -А- -Л

Зсут.

7сут

14 сут

Сроки после операции

—ез—эксперим —А—контроль

21сут.

Рис. 10. Динамика изменения клеточной инфильтрации соединительной ткани спепостения (* п< 0.051

Особенно выделялась насыщенность тканей фибробластами (рис. 11). При этом пик количества фибробластов в обеих группах приходился на 14-е сутки. В экспериментальной группе к 21-м суткам сохранялись молодые формы, фибробластов с морфологическими признаками функциональной активности, тогда как в контрольной серии превалировали формы фиброцитарного типа.

Зсут 7сут 14 сут. 21сут

Сроки после операции

Рис. 11. Динамика изменения количества фибробластов в соединительной ткани средостения. (* р<0,05).

Изменение количества макрофагов в контрольной группе характеризовалось пиком на 3 сутки, а затем снижением к 14-м суткам до минимума. В экспериментальной группе количество макрофагов было достоверно выше на всех

сроках наблюдения (рис. 12). Преобладание количества макрофагов на поздних сроках отражает активность фибропластических процессов, когда наряду с кол-лагеногенезом происходит процесс деградации межуточного вещества соединительной ткани с активным фагоцитозом макрофагами продуктов деградации.

'контроль экслерим

Зсуг. 7сут. 14 сут. 21сут.

Срок после операции

Рис. 12. Динамика изменения количества макрофагов в соединительной ткани средостения. (*р<0,05).

Таким образом, исследование выявило, что трансплантация эмбриональных фибробластов после пневмонэктомии качественно изменяет течение воспалительного процесса в соединительной ткани средостения. Тогда как в контрольной группе к 21-м суткам послеоперационного периода происходила хро-низация остаточной плевральной полости, в исследуемой группе воспалительная реакция пролонгировалась с преобладанием фибропластического компонента.

С целью отграничения культи бронха и укрепления линии шва предложен способ формирования плевро-жирового лоскута из межплеврального промежутка верхнего средостения с перикардильно-диафрагмальной сосудистой ножкой. Основание лоскута направлено к безымянной и плечеголовным венам. Раневая поверхность лоскута обращена к бронху. Фиксация к культе осуществляется смежными нитями швов, формирующих культю и отдельными узловыми швами к перибронхиальной и перитрахеальной клетчатке по типу «колпачка».

Метод укрытия бронхиальной культи плевро-жировым лоскутом из переднего средостения с сохраненным осевым кровоснабжением использован при операциях у 86 больных. НКБ возникла у 4 пациентов (4,7%). В сочетании с трансплантацией эмбриональных фибробластов, выращенных на плодной обо-

лочке у 15-ти, случаев несостоятельности культи не было. С целью сравнения эффективности предлагаемых методов изолирования и укрепления культи мы проанализировали течение послеоперационного периода в двух однородных группах пациентов, переживших 10 суток послеоперационного периода (операции по поводу рака, культя бронха формировалась аппаратом У0-40). В контрольной группе (42 больных) укрытие культи выполнялось медиастинальной плеврой или перикардом. Несостоятельность развилась у 5 больных (11,9%). В исследуемой группе из 42 больных (лоскут + все случаи ТЭФ) НКБ возникла в одном случае (2,4%) (табл. 4).

Таблица 4

Частота развития несостоятельности культи бронха при использовании разных методов укрытия культи

Группы больных N НКБ (%) Р

Контрольная группа 42 5(11,9) <0,05

Исследуемая группа 42 1 (2,4)

Метод активного ведения постпневмонэктомической полости. В клинической практике используются различные методы послеоперационного ведения остаточной плевральной полости. В то же время встречаемость эмпиемы плевры на сегодня остается высокой и достигает 32% (О.П. Кургузов, 1999; С. БезИтрз, 2001). Особенно риск развития эмпиемы возрастает после операций,-выполненных по поводу легочных деструкции, при значительном свернувшемся гемотораксе, при абтурационных ателектазах с распадом. Среди оперированных нами больных прямой риск интраоперационного микробного загрязнения плевральной полости (ИМЗ) был у 74 (45,9%) пациентов. Несмотря на тщательность санации плевральной полости, при бактериологическом исследовании плевральной жидкости в течение первых дней после операции патогенные бактерии высеяны у 47 (29,2%) оперированных больных. С целью профилактики развития послеоперационной эмпиемы предложен метод, в основе которого лежит дренирование плевральной полости во время операции, заполнение ее жидкой антисептической пломбой и ранняя, управляемая, синхронная, проточ-но-аспирационная смена плеврального экссудата. Особенностью метода явля-

ется то, что смена жидкости происходит без изменения общего объема внутри-полостной пломбы и внутриплеврального давления. Средняя длительность управляемого промывания плевральной полости при отсутствии факторов риска ИМЗ, отрицательных результатах бактериоскопии составила 2,5 (1,4-3,6) дня. У больных с высокой степенью риска ИМЗ при положительных результатах бактериологических исследований эти сроки увеличивались до 8,6 (5,511,5) дня. В группе больных с активным ведением ППП острая эмпиема развилась в 10,9% случаев. В контрольной группе частота эмпиемы достигала 28,1%.

При развитии эмпиемы плевры в качестве санирующего раствора использовали раствор гипохлорита натрия в концентрации 0,06-0,12%. На фоне лечения ГХН раньше, чем в контрольной группе, наступала «стерилизация» плевральной полости (19,8 дня против 29,3), снижение уровня интоксикации, нормализация гематологических и иммунологических показателей, ЛИИ. Средняя длительность послеоперационного пребывания больных с эмпиемой в контрольной группе составила 52 дня (44,3-59,7), в исследуемой - 41 день (32,1-49,9).

Метод активного ведения ППП имеет ряд преимуществ перед «бездренажным» у больных с высокой степенью риска гнойных осложнений: раннее выявление микробного загрязнения ППП; полноценная санация < плевральной полости от сгустков крови, фибрина, микрофлоры; контакт с раствором всех стенок полости; стабилизация положения средостения. Использование 0,06-0,12% раствора гипохлорита натрия в лечении послеоперационной эмпиемы в сочетании с методом управляемого синхронного промывания заполненной полости быстрее снижает уровни интоксикации и бактериальной обсеменено-сти плевральной полости, заметно раньше нормализует основные показатели гомеостаза, уменьшает сроки лечения.

Трансплантация эмбриональных фибробластов в

постпневмонэктомическую полость с целью формирования раннего фиброторакса. Одной из проблемных ситуаций, возникающих в послеоперационном периоде, является больших размеров остаточная полость, заполненная воздухом и жидкостью. Исследования оперированного гемиторакса выявили, что жидкость и воздух длительно сохраняются в

постпневмонэктомической полости (М.А. Прилуцкая, 1997; SpimP.W. et al.t 1988). В сроки до 1 года только у 27-34% больных формируется полный фибро-торакс. У остальных частичный фиброторакс сочетается с единой полостью или множеством полостей, содержащих жидкость и воздух (Suarez J. et а1., 1969). Таким образом, позднее формирование послеоперационного фиброторакса, несомненно, является фактором риска развития инфекционного воспаления в плевральной полости.

С целью стимуляции репаративных процессов в оперированном гемиторакса предложено использовать внутриплевральное введение взвеси эмбриональных фибробластов. Трансплантацию осуществляли с 7-10-х суток неосложненного послеоперационного периода. Курс состоял из 10-14 сеансов, во время которых вводилось до 70 млн. клеток. Метод использован в лечении 18 пациентов. Ультразвуковое исследование оперированного гемиторакса, выполненное у 35 больных в сроки больше 1 года, показало, что только в 31,4%, случаев произошла полная облитерация гемиторакса. У остальных больных выявлены одиночные и множественные полости разных размеров, содержащие жидкость. Проведенный сопоставительный анализ показал, что среди выбранных факторов на формирование раннего фиброторакса. оказывали влияние значительность интраоперационного повреждения плевры, развитие инфекционного процесса в ППП, а.также трансплантация эмбриональных фибробластов Эмпиема и связанная с ней более длительная санация, замедляли полную облитерацию полости к 1 году послеоперационного периода. Повреждение париетальной плевры и ТЭФ статистически достоверно усиливали фибропластические процессы (табл. 5).

Таблица 5

Прогностические факторы, связанные с формированием фиброторакса

после пневмонэктомии (через один год)

Фактор п=35 Фиброторакс Частичный > Р

П/о эмпиема 5 0(0%) 5 (100%)

Неоспожненное течение 30 11(36,6%) 19(63,4%) 0,036

Простая пневмонэктомия 27 7 (26%) 20(74%)

Плевропневмонэкгомия. 8 4 (50%) 4 (50%) 0,043

ТЭФ + 15 7 (46,7%) 6 (53,3%)

ТЭФ- 20 4(20%) 16(80%) 0,038

Гистографические измерения при ультразвуковом исследовании оперированного гемиторакса. С целью объективизации данных эхографиче-ских исследований оперированного гемиторакса выполнены гистограммные измерения интенсивности эхо-сигнала. Гистограмма показывает распределение интенсивности на выбранном участке ультразвукового профиля. Учитывались средней уровень интенсивности и стандартное отклонение составляющих интенсивности на заданном участке (УИ).

Для изучения факторов, определяющих сонографические характеристики биологических жидкостей, выполнены ультразвуковые исследования различных плевральных экссудатов, цельной крови, плазмы в условиях in vitro. Для прозрачных жидкостей прямой зависимости УИ от количества в них форменных элементов крови не выявлено. Однако рост показателя имел прямую зависимость от количества белка, при этом все значения находились в диапазоне от 2 до 12. Эритроцитарная масса имела УИ 14,8±4,5, жидкий гной - 16,3±3,5, осадок фибрина в жидкости - 17,4±3,7. Выявлены различия при гистограммном измерении фибринных перемычек, тяжей и сформированной соединительной* ткани. При сопоставлении результатов ультразвукового исследования биологических жидкостей in vitro и in vivo выявлено несовпадение данных. При исследовании больного показатели были выше, но закономерности сохранялись. Средний уровень интенсивности фибринных тяжей, разграничивающих плевральную полость, составил 24,1±5,8, а соединительной ткани- 42,2±3,5 (р < 0,05).

На основании проведенных исследований УИ можно предположить, что гистограммные измерения дают возможность объективизировать ультразвуковое исследование и могут быть включены в комплекс диагностических мероприятий, отслеживающих динамику течения воспалительного процесса в оперированном гемитораксе после пневмонэктомии.

Характеристика послеоперационных осложнений, факторы риска их развития, результаты лечения. На 160 выполненных пневмонэктомии осложнения в послеоперационном периоде выявлены у 77 (48,1%) больных. В большинстве случаев отмечено сочетание различных осложнений, развившихся у одного и того же больного. Часто возникали легочные осложнения - 62 (38,7%)

пациента. При этом основным патогенетическим механизмом были вентиляторные нарушения, связанные с нарушением проходимости бронхов, уменьшением функционирующей легочной паренхимы. Среди них: обострение хронического бронхита с обструктивным компонентом - у 39 пациентов; пневмония -у 17-ти; обтурационные ателектазы у 4-х. Первичные альвеолярно-вентиляторные нарушения в виде респираторного дистресс- синдрома развились в 2 случаях. Сердечно-сосудистые осложнения встретились у 55 больных (34,3%). Часто регистрировались наджелудочковые аритмии. В 23 случаях аритмии возникли у пациентов, страдающих ИБС или имеющих нарушение сердечного ритма до операции. При правосторонних операциях аритмии наблюдались чаще, чем при левосторонних: 38,6% и 27,5% соответственно. На фоне смещенного средостения нарушения ритма встретились у 38% больных, при срединном расположении в 27,4% случаев. Аритмии ассоциировались с развитием послеоперационной пневмонии и ателектазов в 9 случаях, перикардитом в 5-ти, гнойной интоксикацией в 11-ти. Нарушения ритма сопровождались нестабильностью гемодинамики у 23 пациентов. Среди умерших после операции эти осложнения отмечены у 9 больных.

Тромбоэмболия легочной артерии развилась в 3 случаях. В двух источником эмболов были глубокие вены голени, в одном - подключичная вена.

Сочетание респираторных и кардиальных осложнений наблюдалось у 49 больных. В большинстве случаев (32) кардиореспираторные нарушения развивались в течение первой недели послеоперационного периода. Клинически у больных нарастала одышка, тахикардия, возникали нарушения сердечного Ритма, снижалась сатурация кислорода, развивался дыхательный ацидоз, нестабильность гемодинамики. Рентгенологически отмечались признаки интерсти-циального отека единственного легкого. Симптомокомплекс дыхательных и кардиальных расстройств, развивающийся в первую неделю после операции, мы определяем как кардиореспираторный синдром раннего периода после пневмонэктомии. Его патогенетической основой, по-видимому, является альвеолярная гипоксия, возникающая на фоне вентиляторных расстройств.

При проведении сопоставительного анализа определены следующие факторы риска кардиореспираторных осложнений: низкий дооперационный

объем форсированного выдоха в 1 секунду, высокий индекс сопутствующей патологии, расширенный объем оперативного вмешательства, трансперикарди-альная обработка элементов,корня легкого, наличие значительного смещения средостения в послеоперационном периоде (табл. 6).

Таблица 6

Факторы риска развития кардиореспираторных осложнений

в раннем послеоперационном периоде

Фактор риска > п-160 п=113* КРС (п-32) Р

РЕУ1 >60% 87 11 0,014

< 60% 73 21

ИСП <4 104 13 0,001

>4 56 19

Вид операции Простая 63* 13 0,025

комбинир. 50* 19

Обработка корня. плеврально 115 17 0,022

через перикард 45 15

Смещение средостения есть 82 23 0,052

нет 78 9

Примечание: * показатель определялся у больных, оперированных по поводу рака.

Бронхоплевральные осложнения развились у 45 больных (28,1%). Эмпиема плевры без бронхоплеврального свища выявлена в 23 случаях (14,4%). Она достоверно чаще возникала у больных с нагноительными заболеваниями легких, чем после операций по поводу опухолей: при ГДЗЛ - 27,6% и при опухолях - 8,8% (р = 0,0018). Фактором риска развития послеоперационной эмпиемы при раке также явилось наличие в удаляемом легком очагов воспаления в виде деструктивной пневмонии, распадающейся опухоли или ретростенотиче-ского абсцесса. Среди 113 больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, такие осложнения основного процесса выявлены у 27 пациентов. Эмпиема плевры развилась у 7 из них (25,9%). На остальных 86 больных пришлось 3 случая послеоперационной эмпиемы (3,5%) (р = 0,001). Несостоятельность культи главного бронха возникла у 15 оперированных (9,3%). При раке у 11 больных (9,7%), при нагноительных заболеваниях легких у 4-х (8,5%). Средние сроки развития несостоятельности составили 14,5 дня (12,4-16,6). Сравнительный анализ выявил, что среди исследованных признаков к достоверным

факторам риска развития НКБ можно отнести: сопутствующую обструктивную патологию легких, продленную искусственную вентиляцию легких свыше 24 часов, метастазы рака в лимфатические узлы средостения, расширенный характер операции, рост опухоли по линии резекции (табл. 7).

Таблица 7

Факторы риска развития несостоятельности культи бронха после

пневмонэкгомии

Фактор . п=160 п*=113 НКБ. п=15 п*—11 (%) Р

Вид операции. Типичная 63* 4(6,3)* 0,047

комбинир. 50* 7(14)*

Длительность ИВЛ <24 часов 138 11(8) 0,021

> 24 часов 22 4(18,2)

Метастазы рака в л/у средостения да 70* 9 (12,9)* 0,034

нет 43* 2(4,7)*

Рост опухоли по линии резекции да 3* 3(100)* 0,012

нет 110* 8(7,2)*

Сопутствующая легочная патология да 56* 8 (14,3)* 0,047

нет 57* 3 (5,3)*

Примечание * показатели у больных злокачественными опухолями.*

Сердечно-сосудистые и легочные осложнения стали основной причиной смерти в 11 случаях, плевральные и бронхоплевральные - в 11-ти.

Наиболее часто больные умирали от развившихся осложнений в течение 1 недели послеоперационного периода (рис. 13).

В 1-ю и 2-ю неделю среди причин смерти преобладали кардиореспира-торные осложнения, позже 2-х недель - бронхоплевральные. Общие результаты хирургического лечения были следующими. Умерли 25 пациентов, летальность составила 15,6%. Выписаны с хронической эмпиемой ППП 9 больных (5,6%). Выздоровление наступило у 126 больных (78,8%) (табл. 8).

Таблица 8

Результаты хирургического лечения

Результат К-во больных %

Выздоровление 126 78,8

Хроническая эмпиема 9 5,6

Смерть 25 15,6

Летальность при ГДЗЛ - 27,6% (13), при раке - 10,6% (11). Летальность при ГДЗЛ среди оперированных в остром периоде заболевания составила 44% (11), в стадии хронического течения - 9% (2). Летальность после выполнения экстренных операций - 35% (14), после плановых - 9,1% (11). Летальность при легочных кровотечениях - 22,6% (11).

Применение разработанных методов и алгоритмов профилактики послеоперационных осложнений позволило существенно улучшить результаты лечения больных с хирургической патологией легких.

1. Уменьшено количество оперативных вмешательств в остром периоде гангренозных форм ГДЗЛ с 41,3% до 24,2%;

2. Сокращено количества случаев развития:

• НКБ с 11,9% до 2,7%;

а острой эмпиемы ППП с 28,1% до 10,9%.

3. Снижен уровень послеоперационной летальности:

р при радикальном хирургическом лечении ГДЗЛ с 17,5% до 11,7%;

а при развитии гнойных бронхоплевральных осложнений с 8,2% До 2,3%; а при массивных легочных кровотечениях с 35,7% до 11,7%.

Стратегия профилактики осложнений и снижения послеоперационной летальности отражена на рисунке 15.

Тактика отсроченных операций при легочных кровотечениях Рентгенэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий

ЭТАП ВЫПОЛНЕНИЯ ПНЕВМОНЭКТОМИИ ТЭФ, выращенных на плодной оболочке в область культи бронха Укрепление культи бронха медистинальным лоскутом на сосуд ножке

Метод активного ведения постпневмонэктомической полости Использование ГХН для санации послеоперационной эмпиемы

Рис. 15. Комплекс мер профилактики осложнений пневмонэктомии.

ВЫВОДЫ

В рамках созданной концептуальной схемы и методики, состоящей из разработанных методов, направленных на профилактику осложнений после пневмонэктомии, решена важная проблема современной хирургии, заключающаяся в повышении эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких. Результаты диссертационного исследования дают необходимые и достаточные основания для следующих выводов:

1. Комплексное использование малоинвазивных хирургических методов лечения гангренозных форм легочных деструкции позволяет исключить радикальное хирургическое лечение в остром периоде и снизить летальность после пневмонэктомии при этих заболеваниях до 9%.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I

оэ га» «г___I 00

2. Факторами риска развития осложнений пневмонэктомии являются: высокий уровень интраоперационного микробного загрязнения плевральной полости; расширенный и комбинированный характер операции при раке; продолженный по бронху рост опухоли; наличие метастазов рака в лимфатические узлы средостения; продленная ИВЛ свыше 24 часов; наличие сопутствующей хронической обструктивной патологии легких.

3. В эксперименте на животных регионарная ишемия бронха через 7-14 суток приводит к улучшению кровоснабжения бронхиальной стенки главного бронха.

4. С целью профилактики нарушений кровоснабжения стенки культи главного бронха после пневмонэктомии целесообразно использовать предоперационную эндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий на стороне патологии.

5. В эксперименте на животных трансплантация эмбриональных фиброб-ластов оптимизирует протекание фибропластических процессов в перикульте-вой области средостения и постпневмонэктомической полости.

6. Трансплантация эмбриональных фибробластов на плодной оболочке в область культи бронха в сочетании с методом укрепления культи медиасти-нальным лоскутом на сосудистой ножке снижает частоту развития несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии до 2,3%.

7. Трансплантация эмбриональных фибробластов внутриплеврально в виде взвеси способствует формированию раннего фиброторакса после пневмо-нэктомии.

8. Метод активного ведения постпневмонэктомической полости путем управляемой синхронной проточно-аспирационной смены плеврального экссудата снижает частоту развития острой эмпиемы у больных с высоким риском интраоперационного микробного загрязнения до 10,9%.

9. Местное использование гипохлорита натрия в концентрации 0,06% при комплексном лечении послеоперационной эмпиемы плевры позволяет в короткие сроки санировать постпневмонэктомическую полость, снизить уровень интоксикации, улучшить показатели системного и местного иммунитета.

10. Гистографические измерения при сонографии позволяют объективизировать данные динамического ультразвукового контроля за формированием фиброторакса после пневмонэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первом наружном дренировании легочных деструкции устанавливается дренаж любого размера, полость опорожняется от гноя, производятся рентгеноскопия, фистулография. При полостях более 6 см производится редре-нирование широкопросветными дренажами. Предпочтение при выборе способа дренирования следует отдавать троакар-дренажам. При полостях до 3 см желательно использовать дренирование под сонографическим контролем и установкой дренажей с памятью формы.

2. Промывание полостей распада необходимо проводить как в постураль-ном, так и в антипостуральном положении больного. При этом определяется объем полости до сброса раствора в бронхиальную фистулу. Санация осуществляется в режиме синхронного проточно-аспирационного промывания заполненной полости. При выборе раствора для санации полостей абсцессов легких, послеоперационных эмпием плевры следует отдавать предпочтение 0,06-0,12% раствору гипохлорита натрия. Перед использованием ГХН полость промывается фурациллином до «чистых вод» и «светлой мокроты», затем вводится ГХН с экспозицией на 4-5 минуты. В случае длительного проточно-аспирационного промывания возможно использование до 2000 мл ГХН в сутки.

3. Для удаления легочных секвестров целесообразно выполнение динамической торакоабсцессоскопии, применяя операционные эндоскопические аппараты (гистероскоп) с диаметром оптики 4-5 мм и имеющими дополнительные манипуляционные каналы. Для выполнения ДТ рекомендуется использовать разработанные нами устройства.

4. С целью санации «потолочных» и труднодоступных поверхностей плевро-легочных полостей закрытую ультразвуковую обработку желательно дополнять режимом ультразвукового аэрозоля, используя разработанные нами специальные насадки на акустический узел аппарата УРСК-7Н-28. Обработка проводится в течение 15-20 минут при объеме промывного раствора до 1,0 л.

5. Оценка эффективности проводимого малоинвазивного хирургического лечения должна быть комплексной и учитывать клинические, рентгенологические, сонографические, лабораторные и морфологические данные. Наиболее объективным методом является исследование клеточного состава и показателей местного иммунитета ПС, цитологического исследования мазков отпечатков со стенок полости. При купировании гнойного воспаления характерны следующие показатели: повышение в полостном смыве Л КБ до 84,3±1,8, миелопероксида-зы до 78,2±2,9, фагоцитоза до 58,5±2,03, снижение в мазках-отпечатках количества сегментоядерных лейкоцитов до 20-25% при росте количества макрофагов до 15-20%.

6. При легочном кровотечении следует выполнять экстренную бронхооб-турацию центральных бронхов с выполнением оперативного вмешательства через 1-3 дня. Удаление бронхообтуратора, установленного на высоте легочного кровотечения, необходимо производить только путем бронхотомии во время операции.

7. Пневмонэктомии после рентгенэндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий следует выполнять не ранее 7-ми и не позднее 14-ти суток.

8. Для стимуляции фибропластических процессов в перикультевом пространстве при выполнении пневмонэктомии рекомендуется трансплантация на культю бронха эмбриональных фибробластов, выращенных на плодной оболочке. Площадь трансплантата должна в 2-3 раза превышать площадь поперечного сечения главного бронха. Культя с трансплантатом дополнительно укрывается плевро-жировым лоскутом из межплеврального промежутка на сосудистой ножке.

9. При высокой степени риска послеоперационной эмпиемы показано использование метода активного ведения постпневмонэктомической полости, заключающегося в интраоперационном дренировании плевральной полости двумя дренажами, заполнении ее жидкой антисептической пломбой в объеме до 800 мл и ранней постоперационной синхронной проточно-аспирационной смене плеврального экссудата с помощью клавишных или роликовых насосов.

10. С целью формирования раннего фиброторакса в послеоперационном периоде следует использовать внутриплевральную трансплантацию взвеси 3-5

млн. эмбриональных фибробластов при курсовой дозе до 70 млн. клеток. ТЭФ выполняется ежедневно. Каждый раз меняется область введения клеток. Контроль за течением послеоперационного фиброторакса осуществляется при со-нографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дренирующие методы «малой хирургии» в клиническом лечении абсцессов легких // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1990. - С. 45 (соавт. В.Г. Гладких, Г.В. Троянов, Ю.П. Селезнев).

2. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении абсцессов легких // Актуальные вопросы науки и практики Орловского здравоохранения. - Орел, 1991.- С. 39 (соавт. Г.В. Троянов, Н.Н. Григорьев, Л.В. Сергеев).

3. Динамическая торакоабсцессоскопия при острых легочных деструкциях, осложненных пиопневмотораксом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1993. - С. 78 (соавт. В.Г. Гладких, Н.Н. Григорьев, Ю.П. Селезнев).

4. Профилактика послеоперационных эмпием плевры // 5 Нац. конгр.* по болезням органов дыхания. - М., 1995. - С. 1737 (соавт. Н.Н. Григорьев, Л.В. Сергеев, Ю.П. Селезнев).

5. Возможности лечения абсцессов легкого с помощью временной окклюзии бронхов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1995. - С. 72-73 (соавт. Ю.П. Селезнев, Н.Н. Григорьев, Л.В. Сергеев).

6. Временная окклюзия бронхов при хирургической патологии легких // Морфогенез и регенерация: науч. конф. морфологов, иммунологов и клиницистов Черноземья. - Курск, 1995. - С. 89-90 (соавт. Ю.П. Селезнев, Н.Н. Григорьев, Л.В. Сергеев, О.В. Яковенко).

7. Сравнительная оценка методов санации плевральной полости у больных с неспецифической эмпиемой плевры // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1995. - С. 78 (соавт. Г.В. Троянов, Н.Н. Григорьев, Ю.П. Селезнев).

8. Комплексный метод санации гнойных полостей при легочных деструк-циях // 5 Нац. конгр по болезням органов дыхания. - М, 1995. - С. 1718 (соавт. СВ. Иванов, Н.Н. Григорьев, Г.В. Троянов).

9. Улучшение результатов санации неспецифических легочных деструкции // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1995. - С. 73-74 (соавт. СВ. Иванов, Н.Н. Григорьев, Ю.П. Селезнев).

10. Применение гипохлорита натрия для санации гнойно-деструктивных полостей в легких // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: 3 науч.прак.конф. ученых Сибири и Дальнего Востока. — Иркутск, 1996. - С. 17 (соавт. Ю.П. Селезнев, Н.Н. Григорьев, A.M. Гапонов, СН. Дол-женко).

11. Трансторакальное дренирование неспецифических легочных деструкции под ультразвуковым контролем // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Междунар. конф. - М., 1996. - С. 95 (соавт. Н.Н. Григорьев, Ю.П. Селезнев, СН. Григорьев).

12. Значение комплексной санации плевро-легочных полостей в улучшении результатов лечения» неспецифических легочных деструкции // 6 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 1996. - С 233 (соавт. СВ. Иванов, Н.Н. Григорьев, Г.В. Троянов).

13. Трансторакальная ультразвуковая диапевтика гнойных заболеваний легких и плевры // 7 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. — М., 1997. — С. 193 (соавт. Н.Н. Григорьев, О.И. Охотников, Ю.П. Селезнев, СН. Григорьев).

14. Современные аспекты лечения неспецифических легочных деструкции легкого // 7 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М, 1997. - С. 188 (соавт. СВ. Иванов, Н.Н. Григорьев, Ю.П. Селезнев, СН. Григорьев).

15. Улучшение результатов лечения абсцессов легкого при использовании бронхообтуратора и культуры фибробластов // Междунар. журн. по иммуно-реабилитации. - 1997. - № 4. - С. 75 (соавт. СВ. Иванов, Н.Н. Григорьев, Ю.П. Селезнев, И.С Иванов).

16. Неотложная пневмонэктомия // 8 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 1998. - С. 458 (соавт. Н.Н. Григорьев, Г.В. Троянов, Ю.П. Селезнев, Л.В. Сергеев, О.В. Троянов, Ю.А. Шеховцов).

17. Алгоритм лечения острых неспецифических легочных деструкции // 8 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 1998. - С. 230 (соавт. СВ. Иванов, Ю.П. Селезнев, Н.Н. Григорьев, Д.А. Сергачев).

18. Тактика хирурга при нагноительных заболеваниях легких: Методические рекомендации. - Курск, 1998. - С. 31 (соавт. СВ. Иванов, Ю.П. Селезнев, СМ. Юдина, Л.В. Сергеев, Н.Н. Григорьев).

19. Временная окклюзия бронхов в лечении легочных кровотечений // Экстренная специализированная медицинская помощь. - Курск, 1999. - С 285-287 (соавт. Н.Н. Григорьев, Ю.П. Селезнев, СВ. Иванов, АА Должиков, Д.А. Сергачев, И.А. Снимщикова).

20. Кардиореспираторный синдром раннего периода после пневмонэкто-ми// 9 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 1999. - С. 392 (соавт. СВ. Иванов, Н.Н. Григорьев, Л.В. Сергеев, О.В. Яковенко, Д.А. Сергачев, Ю.А Шеховцов).

21. Роль малоинвазивных вмешательств в лечении острых неспецифических легочных деструкции // Экстренная специализированная медицинская помощь, - Курск, 1999. - С 282-285 (соавт. СВ. Иванов, Н.Н. Григорьев, О.И. Охотников, Ю.П. Селезнев, Д.А. Сергачев).

22. Оперативное лечение острых легочных деструкции // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1999. -С 162-163 (соавт. Н.Н. Григорьев, СВ. Иванов, Ю.П. Селезнев).

23. Госпитальная летальность после пневмонэктомии // 9 Нац. конгр по болезням органов дыхания. - М., 1999. - С. 392 (соавт. СВ. Иванов, Г.В. Троя-нов, Ю.П. Селезнев, Н.Н. Григорьев, Л.В. Сергеев, О.В. Яковенко).

24. Исследование реакции соединительной ткани средостения на имплантацию эмбриональных фибробластов после пневмонэктомии в эксперименте// Сб. Акад. постдипломного образования. - СПб., 2000. - С. 123-124 (соавт. Л.Н. Моралев, Л.В. Сергеев, СВ. Иванов).

25. Ультразвуковой мониторинг гемоторакса после пневмонэктомии // 10 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2000. - С 324 (соавт. Ю.П. Селезнев, Н.Н. Григорьев, Л.В. Сергеев, О.В. Яковенко).

26. Лечение гангрены легких в современных условиях // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации. - Курск, 2000. - С. 194 (соавт. СВ. Иванов, Ю.П. Селезнев, Н.Н. Григорьев, Л.В. Сергеев, О.В. Яковенко, С.А. Образцов).

27. Использование поздней временной окклюзии бронхов в комплексном лечении больных с острыми абсцессами легких // Вест, хирургии. - 2000. -№ 2. - С. 241-242 (соавт. СВ. Иванов, Ю.П. Селезнев, Л.В. Сергеев, О.В. Яковенко, Д.А. Сергачев).

28. Роль интервенционной сонографии в улучшении результатов лечения острых легочных деструкции // 11 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. -М, 2001. - С. 131 (соавт. С.В: Иванов, Ю.П. Селезнев, Н.Н. Григорьев, С.Н. Григорьев, С.А. Корнев).

29. Исследование изменения кровообращения в бронхиальной стенке после «окклюзии» бронхиальных артерий в эксперименте //12 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 131 (соавт. Е.Л. Шевелев, СВ. Иванов, О.В. Яковенко).

30. Формирование фиброторакса после пневмонэктомии с трансплантацией культуры фибробластов в эксперименте // 12 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М, 2002. - С. 337 (соавт. СВ. Иванов, Л.В. Сергеев, О.В. Яко-венко, Д.А. Сергачев, Л.Н. Моралев).

31. Анализ причин летальности больных с острыми абсцессами легких // 12 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М, 2002. - С 152 (соавт. СВ. Иванов, Л.В. Сергеев, О.В. Яковенко, Д.А. Сергачев, С.В. Евдокимов).

32. Двухэтапный подход в хирургическом лечении тяжелых форм неспецифических легочных деструкции // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск, 2003. - С 163-165 (соавт. СВ. Иванов, Л.В. Сергеев, О.В. Яковенко, Д.А. Сергачев, С В. Евдокимов, Ю.А Шеховцов, Н.Д. Ганкина).

33. Кровообращение бронхиальной стенки после окклюзии бронхиальных артерий // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск, 2003. - С. 130-131 (соавт. СВ. Иванов, А.В. Иванов, О.В. Яковенко).

34. Некоторые факторы риска развития несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2003. - Спецвыпуск. - С. 120 (соавт. С.В. Иванов, Ю.П. Селезнев, О.В. Яковенко).

35. Роль ультразвукового мониторинга в диагностике развития фиброто-ракса после пневмонэктомии // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2003. - Спецвыпуск. - С. 134 (соавт. М.В. Новиков, Ю.П. Селезнев).

36. Динамика иммунологических показателей полостного смыва у больных с острыми абсцессами легких // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2003. - Спецвыпуск. - С. 126 (соавт. ЮЛ Селезнев., СВ. Иванов, Л.В. Сергеев, Сергачев Д.А.).

37. Исследование микрососудистого русла стенки бронха после окклюзии бронхиальных сосудов в эксперименте // Системный анализ и управление в-биомедицинских системах. - 2003. - Том 2, № 4. - С. 168-170 (соав. СВ. Иванов, О.В. Яковенко, А.В. Иванов, А.А. Должиков, ЕЛ. Шевелев).

38. Заживление культи главного бронха в условиях редуцированного кровообращения после окклюзии бронхиальных сосудов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - Том 2, № 3. - С 188-191.

39. Исследование влияния трансплантации эмбриональных фибробластов на течение воспалительной реакции в средостении после пневмонэктомии в эксперименте // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2003. - Том 2, № 3. - С. 191-194 (соавт. СВ. Иванов, Л.В. Сергеев, АА Должиков., Л.Н. Моралев, СН. Нестеренко).

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ,

1. Способ лечения гнойных полостей в торакальной хирургии. Положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение 93-037758/14 от 20.01.94 г.

2. Инструмент для торакоскопической биопсии. Положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 95101811 от 7.01.95 г.

3. С 1 № 2093082 RU Способ профилактики бронхиальных свищей после пневмонэктомии / Курский гос. мед. ун-т. - Заявка № 94013593 от 20.10.1997 г. // Изобретения (заявки и патенты), 1997. - № 17 - С 173.

4. С 1 № 2103022 RU Устройство для окклюзии центральных бронхов / Курский гос. мед. ун-т. - Заявка № 95111163 от 28.06.1995 г. // Изобретения (заявки и патенты), 1998. - № 5. - С. 225.

5. С1 № 2106632 RU Способ цитологического исследования полостного« смыва при легочных деструкциях / Курский гос. мед. ун-т. - Заявка №• 94026305 от 14.07.1994 г. // Изобретения (заявки и патенты), 1998. - № 7. - С. 245.

6. С 1 № 2112430 Яи Способ лечения острого абсцесса легкого / Курский гос. мед. ун-т. - Заявка № 95111164 от 10.06.1998 г. // Изобретения (заявки и патенты), 1998. - № 8. - С. 145.

7. С 1 № 2130288 Яи Способ трансплантации фибробластов в остаточную полость легкого / Курский гос. мед. ун-т. - Заявка № 96112066 от 20.05.1999 г. // Изобретения (заявки и патенты), 1999. - № 14. - С. 174.

8. С 2 № 2170095 Яи Способ формирования раннего фиброторакса после пневмонэктомии / Курский гос. мед. ун-т. — Заявка № 99115936 от 10.07.2001 г. // Изобретения (заявки и патенты), 2001. - № 19. - С. 123.

9. С 1 № 2190358 Яи Способ профилактики несостоятельности культи бронха после пневмонэктоми / Курский гос. мед. ун-т. - Заявка № 98114883 от

03.08.1998 г. // Изобретения (заявки и патенты), 2002. - № 28. - С. 59.

10. С 2 № 2196525 Яи Способ профилактики несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии / Курский гос. мед. ун-т. - Заявка № 99115935 от

15.07.1999 // Изобретения (заявки и патенты), 2003. - № 2. - С. 221.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСК - артериальный сосудистый коэффициент

ВОБ - временная окклюзия бронхов

ВСК - венозный сосудистый коэффициент

ГДЗЛ - гнойно-деструктивные заболевания легких

ГХН - гипохлорит натрия

ДТ - динамическая торакоскопия

ИМЗ - интраоперационное микробное загрязнение

УЗО - ультразвуковая обработка

КСК - капиллярный сосудистый коэффициент

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛКБ - лизосомально-катионные белки

МСМ - молекулы средней массы

НКБ - несостоятельность культи бронха

ПС - полостной смыв

ПЭ - пневмонэктомия

ППП - постпневмонэктомическая полость

РОБА - рентгенэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий ТЭФ - трансплантация эмбриональных фибробластов

УИ - средний уровень интенсивности эхо-сигнала

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 05.01.2004 г. Подписано в печать 08.01.2004 г. Формат 30x421/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 16А

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

»-3516

Актуальность темы. Проблема повышения эффективности хирургической стратегии и тактики при лечении больных с патологией органов дыхания остается социально значимой в связи с высокой заболеваемостью населения раком легкого, гнойно-деструктивными заболеваниями легких (ГДЗЛ), туберкулезом (11, 28, 44). Наблюдения последних лет показывают, что в структуре этих заболеваний часто определяются запущенные, тяжелые формы, вынуждающие прибегать в лечении к обширным легочным резекциям (61). Пневмонэктомии тяжело переносятся больными и часто сопровождаются осложненным послеоперационным периодом и высокой летальностью, достигающей 20% (250, 289, 297). Это связано со значительной дестабилизацией организма после операции, нарушением процессов саморегуляции, взаимодействия функциональных систем (300).

Установлено, что при выполнении легочных резекций у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями в остром периоде уровень риска послеоперационных осложнений остается высоким (170). Поэтому приоритетным сегодня становится подход, ориентированный на многоэтапное хирургическое лечение тяжелых форм легочных деструкций (148). При этом роль ма-лоинвазивных хирургических методов в рамках такого подхода окончательно не определена, что составляет сущность одной из сторон основной проблемной ситуации данного диссертационного исследования.

Важное место в структуре летальности занимает несостоятельность культи главного бронха (НКБ) (296, 301, 304, 312). Существует большое количество методов формирования бронхиальной культи, но в целом эта проблема далека от теоретического и практически значимого разрешения (352). Одним из установленных факторов, обусловливающих развитие НКБ, является нарушение кровообращения в зоне культи после ее формирования (193). Следует подчеркнуть, что до сегодняшнего дня не разработаны эффективные методы, снижающие риск артериальной ишемии бронхиальной стенки в зоне культи.

Известны результаты исследований, в которых определена роль разграничения культи и свободной плевральной полости в предотвращении бронхиальных свищей (3, 27, 122, 160, 172). В этом контексте использование тканей средостения с сохраненным кровообращением — наиболее приемлемый путь решения проблемы и альтернатива методам перемещения тканей из других анатомических областей.

Прямым следствием пневмонэктомии является остаточная заполненная экссудатом плевральная полость. Очевидно, что при интраоперационном микробном загрязнении и значительном свернувшемся гемотораксе она становится ареной развития тяжелого инфекционного процесса (67). При этом вопросы тактики и способа ведения постпневмонэктомической полости (111111) остаются спорными (23, 83, 142, 178). Из клинической практики известно, что длительное существование остаточной полости и через годы является фактором риска развития гнойных осложнений (361, 384). В связи с этим, перспективным является путь исследования влияния на фибропластические процессы в оперированном гемитораксе тканеобразующих клеток (89, 199).

Несмотря на значимые успехи, достигнутые в хирургическом лечении патологии легких, выполненный анализ работ отечественных и зарубежных авторов дает необходимые основания для вывода о существовании нерешенных и неисследованных проблем, связанных с пневмонэктомией, что определяет актуальность дальнейших исследований в этой важной области хирургии и разработки методологии патогенетической профилактики послеоперационных осложнений.

Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной научной программы КГМУ № 219.009.99 «Хирургия органов грудной клетки», по проблеме: «Хирургия органов грудной клетки, органов брюшной полости и эндокринных органов» при непосредственном участии автора.

Цель работы заключается в создании концепции повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких и в разработке клинической методики профилактики осложнений пневмонэктомии путем анализа структуры факторов риска.

Для решения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Создать концептуальную схему повышения эффективности хирургического лечения рассматриваемого круга больных.

2. Провести сопоставительный анализ факторов риска развития осложнений пневмонэктомии.

3. Определить место и роль малоинвазивных методик в подготовке больных к обширным легочным резекциям, а также пневмонэктомиям.

4. Разработать метод предоперационной профилактики расстройств кровообращения бронхиальной культи.

5. Выполнить обоснование метода укрепления бронхиальной культи тканями средостения с сохраненным кровоснабжением и разработать метод профилактики послеоперационной эмпиемы плевры.

6. Исследовать влияние трансплантации эмбриональных фибробластов (ТЭФ) на течение фибропластических процессов в средостении и постпнев-монэктомической полости.

7. Разработать оптимальную патогенетическую схему профилактики осложнений после пневмонэктомии.

Научная новизна заключается в том, что впервые получены теоретические и клинико-экспериментальные результаты:

1. Создана концепция повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких.

2. Определено положительное значение последовательности этапов подготовки больных с ГДЗЛ к пневмонэктомиям, основанное на комплексном использовании малоинвазивных хирургических методов.

3. Обосновано дооперационное улучшение кровообращения в зоне культи бронха путем регионарной ишемии в системе бронхиальных артерий в виде их эмболизации при ангиографии (патент № 2196525 от 20.01.2003 г.).

4. Установлено положительное влияние трансплантации эмбриональных фибробластов на репаративные процессы в области культи бронха (патент 2190358 от 10.10.2002 г.).

5. Для профилактики несостоятельности культи бронха разработан оригинальный метод укрепления и отграничения бронхиальной культи плеврожировым лоскутом с сохраненным кровоснабжением из переднего средостения (патент № 2093082 от 20.10.1997 г.).

6. Разработан метод активной профилактики гнойных плевральных осложнений пневмонэктомии, основанный на раннем дренировании, синхронной проточно-аспирационной смене плеврального экссудата (положительное решение о выдаче патента по заявке № 93-037758/14 от 20.01.94 г.).

7. Исследована эффективность санации послеоперационной эмпиемы раствором гипохлорита натрия (ГХН) в концентрации 0,06 - 0,12 %.

8. Разработан метод активного формирования послеоперационного фибро-торакса путем внутриплевральной трансплантации взвеси эмбриональных фибробластов (патент № 2170095 от 10.07.2001 г.).

9. Определена роль гистографических измерений при проведении ультразвуковых исследований постпневмонэктомической полости.

10. На основании данных, полученных в результате клинических и экспериментальных исследований, создана схема системно-организованной профилактики осложнений пневмонэктомии, позволяющая оптимизировать результаты оперативного лечения заболеваний легких.

Комплекс разработанных методов, соответствующих требованиям новизны и существенных отличий, составляет ядро новой, клинически состоятельной и практически важной методики, направленной на эффективную профилактику осложнений в послеоперационном периоде. Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Концептуальная схема повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких, декларирующая опережающую системную медицинскую технологию профилактики осложнений пневмонэктомии в предоперационном, интраоперационном и постоперационном периодах.

2. Структура и сущность активной хирургической тактики с использованием широкого спектра малоинвазивных методов, позволяющей исключить радикальные хирургические вмешательства в остром периоде у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и снизить послеоперационную летальность.

3. Метод предоперационной регионарной ишемии, которая возникает при окклюзии бронхиальных артерий на стороне патологического процесса, обеспечивающий коррекцию кровообращения бронхиальной стенки и снижающий риск развития несостоятельности культи бронха при пневмонэктомии.

4. Метод укрепления культи бронха плевро-жировым лоскутом из переднего средостения с сохраненным кровоснабжением, снижающий риск развития бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии.

5. Метод интраоперационной трансплантации эмбриональных фибробла-стов, выращенных на плодной оболочке, в область культи бронха с целью стимуляции фибропластических процессов в средостении, способствующий развитию соединительно-тканной муфты для снижения риска развития бронхоплевральных осложнений.

6. Метод послеоперационной трансплантации эмбриональных фибробластов в виде взвеси в плевральную полость для формирования раннего фибро-торакса.

7. Метод раннего дренирования и синхронной проточно-аспирационной смены плеврального экссудата после пневмонэктомии, существенно снижающий частоту развития послеоперационной эмпиемы плевры.

8. Схема внутриплеврального использования гипохлорита натрия в концентрации 0,06-0,12 % при развитии послеоперационной эмпиемы, обеспечивающая эффективную санацию гнойной полости, снижение уровня интоксикации и выступающая в роли местного иммуномодулирующего механизма.

9. Обобщенная методика, состоящая из приведенных методов и схем, системной профилактики осложнений пневмонэктомии, направленная на повышение уровня эффективности результатов оперативного лечения хирургических заболеваний легких.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации внедрены, что подтверждается актами, и используются в клинической практике хирургического лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, злокачественными опухолями легких в отделениях торакальной хирургии Курской, Воронежской и Белгородской областных больниц. Вместе с тем полученные результаты используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Курского государственного медицинского университета, Воронежской медицинской академии им. H.H. Бурденко медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Апробация работы. Материалы работы доложены на конференциях: «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (Иркутск, 1993, 1995, 1996, 1997 гг.), «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (Новосибирск, 1996, 1999 гг.), на 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 гг.), на Международной конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 1996 г.), на 1 Международном конгрессе хирургов (Белоруссия, Витебск, 1996 г.), на российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998,1999 гг.),. на заседаниях научного медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области (2000, 2001, 2002, 2003 г.г.). Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1, № 2, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, гистологии, нормальной анатомии Курского государственного медицинского университета - 30.06.03.

Публикации и патентные материалы. По теме диссертации опубликовано 39 научных статей, получено 8 патентов на изобретения, 2 положительных решения на выдачу патентов, а также 10 рационализаторских предложений. Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора в совместные научные работы и патентные материалы заключается в разработке теоретических построений и в определении структуры и направленности экспериментальных исследований.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами и 64 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 254 отечественных и 130 зарубежных источников.

211 ВЫВОДЫ

В рамках созданной концептуальной схемы и методики, состоящей из разработанных методов, направленных на профилактику осложнений после пневмонэктомии, решена важная проблема современной хирургии, заключающаяся в повышении эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких. Результаты диссертационного исследования дают необходимые и достаточные основания для следующих выводов:

1. Комплексное использование малоинвазивных хирургических методов лечения гангренозных форм легочных деструкций позволяет исключить радикальное хирургическое лечение в остром периоде заболевания и снизить летальность после пневмонэктомии до 9 %.

2. Факторами риска развития осложнений пневмонэктомии являются: высокий уровень интраоперационного микробного загрязнения плевральной полости; расширенный и комбинированный характер операции при раке; продолженный по бронху рост опухоли; наличие метастазов рака в лимфатические узлы средостения; продленная ИВЛ свыше 24 часов; наличие сопутствующей хронической обструктивной патологии легких.

3. В эксперименте на животных регионарная ишемия бронха через 7-14 суток приводит к улучшению кровоснабжения бронхиальной стенки главного бронха.

4. С целью профилактики нарушений кровоснабжения стенки культи главного бронха после пневмонэктомии целесообразно использовать предоперационную эндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий на стороне патологии.

5. В эксперименте на животных трансплантация эмбриональных фибробластов оптимизирует протекание фибропластических процессов в перикультевой области средостения и постпневмонэктомической полости.

6. Трансплантация эмбриональных фибробластов на плодной оболочке в область культи бронха в сочетании с методом укрепления культи медиастинальным лоскутом на сосудистой ножке снижает частоту развития несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии до 2,4 %.

7. Трансплантация эмбриональных фибробластов внутриплеврально в виде взвеси способствует формированию раннего фиброторакса после пневмонэктомии.

8. Метод активного ведения постпневмонэктомической полости путем управляемой синхронной проточно-аспирационной смены плеврального экссудата снижает частоту развития острой эмпиемы у больных с высоким риском интраоперационного микробного загрязнения до 10,9%.

9. Местное использование гипохлорита натрия в концентрации 0,06 % при комплексном лечении послеоперационной эмпиемы плевры позволяет в короткие сроки санировать постпневмонэктомическую полость, снизить уровень интоксикации, улучшить показатели системного и местного иммунитета.

10. Гистографические измерения при сонографии позволяют объективизировать данные динамического ультразвукового контроля за формированием фиброторакса после пневмонэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первом наружном дренировании легочных деструкций устанавливается дренаж любого размера, полость опорожняется от гноя, производятся рентгеноскопия, фистулография. При полостях более 6 см производится редренирование широкопросветными дренажами. Предпочтение при выборе способа дренирования следует отдавать троакар-дренажам. При полостях до 3 см желательно использовать дренирование под сонографическим контролем и установкой дренажей с памятью формы.

2. Промывание полостей распада необходимо проводить как в постуральном, так и в антипостуральном положении больного. При этом определяется объем полости до сброса раствора в бронхиальную фистулу. Санация осуществляется в режиме синхронного проточно-аспирационного промывания заполненной полости. При выборе раствора для санации полостей абсцессов легких, послеоперационных эмпием плевры следует отдавать предпочтение 0,06-0,12% раствору гипохлорита натрия. Перед использованием ГХН полость промывается фурациллином до «чистых вод» и «светлой мокроты», затем вводится ГХН с экспозицией на 4-5 минуты. В случае длительного проточно-аспирационного промывания возможно использование до 2000 мл ГХН в сутки.

3. Для удаления легочных секвестров целесообразно выполнение динамической торакоабсцессоскопии, применяя операционные эндоскопические аппараты (гистероскоп) с диаметром оптики 4-5 мм и имеющими дополнительные манипуляционные каналы. Для выполнения ДТ рекомендуется использовать разработанные нами устройства.

4. С целью санации «потолочных» и труднодоступных поверхностей плевро-легочных полостей закрытую ультразвуковую обработку желательно дополнять режимом ультразвукового аэрозоля, используя разработанные нами специальные насадки на акустический узел аппарата УРСК-7Н-28. Обработка проводится в течение 15-20 минут при объеме промывного раствора до 1,0 л.

5. Оценка эффективности проводимого малоинвазивного хирургического лечения должна быть комплексной и учитывать клинические, рентгенологические, сонографические, лабораторные и морфологические данные. Наиболее объективным методом является исследование клеточного состава и показателей местного иммунитета ПС, цитологического исследования мазков отпечатков со стенок полости. При купировании гнойного воспаления характерны следующие показатели: повышение в полостном смыве ЛКБ до 84,3±1,8, миелопероксидазы до 78,2±2,9, фагоцитоза до 58,5±2,03, снижение в мазках отпечатках количества сегментоядерных лейкоцитов до 20-25% при росте количества макрофагов до 15-20%.

6. При легочном кровотечении следует выполнять экстренную бронхообтурацию центральных бронхов с выполнением оперативного вмешательства через 1-3 дня. Удаление бронхообтуратора, установленного на высоте легочного кровотечения, необходимо производить только путем бронхотомии во время операции.

7. Пневмонэктомии после рентгенэндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий следует выполнять не ранее 7-ми и не позднее 14-ти суток.

8. Для стимуляции фибропластических процессов в перикультевом пространстве при выполнении пневмонэктомии рекомендуется трансплантация на культю бронха эмбриональных фибробластов, выращенных на плодной оболочке. Площадь трансплантата должна в 2-3 раза превышать площадь поперечного сечения главного бронха. Культя с трансплантатом дополнительно укрывается плевро-жировым лоскутом из межплеврального промежутка на сосудистой ножке.

9. При высокой степени риска послеоперационной эмпиемы показано использование метода активного ведения постпневмонэктомической полости, заключающегося в интраоперационном дренировании плевральной полости двумя дренажами, заполнении ее жидкой антисептической пломбой в объеме до 800 мл и ранней постоперационной синхронной проточно-аспирационной смене плеврального экссудата с помощью клавишных или роликовых насосов.

10. С целью формирования раннего фиброторакса в послеоперационном периоде следует использовать внутриплевральную трансплантацию взвеси 3-5 млн. эмбриональных фибробластов при курсовой дозе от 30 до 70 млн. клеток. ТЭФ выполняется ежедневно. Каждый раз меняется область введения клеток. Контроль за течением послеоперационного фиброторакса осуществляется при сонографии.