Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение боронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ТУБЕРКУЛЁЗА»

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

04201458431

на правах рукописи

Кесаев Олег Шамильевич Хирургическое лечение бронхоплевральных осложнений

после пневмонэктомии. 14.01.17.- хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гиллер Д.Б.

Москва - 2014

Оглавление

Стр.

Введение 4

Глава I. Обзор литературы 9

Глава И. Материал и методы исследования 49

Глава III. Тактика и техника оперативного лечения больных с бронхоплев-ральными осложнениями после пневмонэктомий. 62

Глава IV. Методика послеоперационного ведения больных оперированных по поводу бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий. 122

Глава V. Результаты хирургического лечения больных с бронхоплевральны-ми осложнениями после пневмонэктомий. 136

Заключение 147

Выводы 153

Практические рекомендации 155

Список использованной литературы 156

Список принятых сокращений

втс видеоторакоскопия

ВАТС видеоассистентторакоскопическая операция

МБТ микобактерии туберкулёза

МЛУ множественная лекарственная устойчивость

хоя экстремальная лекарственная устойчивость

ДН дыхательная недостаточность

ФКТ фиброзно-кавернозный туберкулёз

ФБС фибробронхоскопия

нзл неспецифические заболевания легких

кт компьютерная томография

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 сек.

ЭКГ электрокардиография

НКГБ несостоятельность культи главного бронха

ИВЛ искусственная вентиляция легких

Введение.

Актуальность исследования:

Наиболее грозной группой осложнений пневмонэктомии, обуславливающей большинство неудовлетворительных результатов являются бронхоп-левральные осложнения [5, 45, 56, 66, 84, 90, 93, 96, 101, 103, 113, 133, 149, 155, 158, 164, 167,168, 182, 184, 210, 214, 224, 225, 226, 231, 239]. По мнению Е.А. Вагнера (1990) [16], как и большинства отечественных и зарубежных хирургов, «наиболее грозным осложнением и основной причиной смерти больных после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха и бронхиальный свищ. Тяжесть состояния больного усугубляется развитием эмпиемы плевры, что приводит к явлениям хронической интоксикации и истощения больного, а аспирация инфицированного содержимого ведет к прогрессированию процесса в единственном легком. Если пациент не погибает в первые дни после возникновения несостоятельности культи главного бронха, формируется бронхиальный свищ, не имеющий тенденции к заживлению».

По данным литературы частота развития бронхиального свища после удаления легкого по поводу туберкулеза составляет 13,3%, а летальность от этого осложнения составляет от 20 до 50%. Эмпиема без бронхиального свища у этой категории пациентов осложняет послеоперационный период в среднем в 5,8%. Эффективность хирургического лечения бронхоплевральных осложнений остается недостаточной.

Не существует общепринятой тактики лечения этой категории больных. Вопросы показаний к операции, сроков ее проведения и выбора метода хирургического лечения остаются дискутабельными.

%

Большое количество существующих хирургических способов ликвидации бронхоплевральных осложнений в большинстве случаев отличаются высокой травматичностью и риском интра- и послеоперационных осложнений.

В связи с вышеизложенным особую актуальность приобретает совершенствование операционной техники, показаний, предоперационной подготовки и методики послеоперационного ведения больных с бронхоплевраль-ными осложнениями после пневмонэктомий.

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения больных с бронхо-плевральными осложнениями после пневмонэктомий за счет разработки современных показаний, техники операций, методики послеоперационного ведения с применением высокотехнологических видов помощи данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать технику хирургического лечения больных с брон-хоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.

2. Усовершенствовать тактику послеоперационного ведения больных данной категории.

3. Усовершенствовать тактику и уточнить показания к хирургическому лечению и выбору вида оперативного вмешательства у больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.

Научная новизна.

1. Широкое использование малоинвазивных методов санации полости эмпиемы с использованием видеоторакоскопии.

2. Разработан алгоритм лечения бронхоплевральных осложнений после

пневмонэктомии, основанный на раннем дифференцированном применении различных способов ликвидации бронхиального свища, санации и ликвидации плевральной полости.

3. Разработана оригинальная методика торакомиопластики плевральной полости с использованием широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке.

4. Разработан миниинвазивный вариант контрлатеральной трансплевральной окклюзии культи главного бронха.

Практическая значимость работы.

Усовершенствованная методика хирургического лечения бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий у больных туберкулезом позволит существенно повысить эффективность и снизить риск интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений хирургического лечения этой категории больных.

Практические рекомендации.

1. Внедрение в практику разработанного алгоритма лечения бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии позволит существенно улучшить результаты лечения больных.

2. Разработанная методика торакомиопластики с использованием широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке существенно снизит травматизм и косметические дефекты у больных эмпиемой плевры.

3. Разработанная методика В АТС контрлатеральной окклюзии культи левого главного бронха позволяет с минимальным травматизмом осуществить закрытие бронхиального свища после пневмонэктомии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Тактика лечения и метод операции у больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии должны зависеть от наличия бронхиального свища, сроков возникновения несостоятельности, длины культи главного бронха, диаметра бронхиального свища, право- или левосторонней локализации эмпиемы

2. Применение на ранних этапах с лечебно-диагностической целью видеоторакоскопии с местной санацией эмпиемы плевры и прицельным дренированием позволяет в большинстве случаев избежать травматичной плевростомии.

3. Использование полностью мобилизованной широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке для укрытия реампутированной культи и пластики плевральной полости снижает риск послеоперационных осложнений и уменьшает объем декостации и травматизм торако-миопластической ликивдации постпневмонэктомической полости.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе две в рецензируемом журнале, и соавтор двух печатных работ на изобретение (Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Кесаев О.Ш., и др. Способ хирургического лечения постпневмонэктомического синдрома // Патент РФ на изобретение № 2427327. Опубликовано 27.08.2011 в бюл. №24.; Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Кесаев О.Ш., и др. Способ профилактики постпневмонэктомического синдрома // Патент РФ на изобретение № 2428942. Опубликовано 20.09.2011 в бюл. №26.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 24¡источник, в том числе 152 отечественных и 89 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 82 рисунками.

Глава I.

Обзор литературы.

Несмотря на наметившуюся в последние несколько лет тенденцию к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза легких в России их уровень остается высоким [23, 64, 75, 88, 89, 95].

Особенное беспокойство вызывает увеличение частоты лекарственной устойчивости МБТ как в России, так и за рубежом [32, 67, 95, 131, 150].

Большинство отечественных и зарубежных авторов связывают снижение эффективности лечения больных туберкулезом именно с феноменом нарастания лекарственной устойчивости [32, 48, 49, 59, 84, 88, 95, 121, 137, 140, 150,214].

В России недостаточная эффективность лечения особенно ярко видна в категории бациллярного деструктивного туберкулеза. По данным М.В. Шиловой (2012) [151] в России закрытия полостей распада у впервые выявленных больных удалось достичь в 2010 году у 62% пациентов, а клинического выздоровления лишь у 29,8%.

Особо неблагоприятный прогноз имеют пациенты с фиброзно-кавернозным туберкулезом. Из числа 35,6 тысяч находившихся на учете на начало 2003 года 25,8 тысяч (72%) умерли к концу года[151], а в 2010 году это печальное соотношение составило 40% (12400 из 31100) [151].

Недостаточная эффективность консервативного лечения деструктивного, особенно лекарственно устойчивого туберкулеза и высокая эпидемиологическая опасность обширного контингента деструктивного туберкулеза, включая длительно болеющих больных и больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, (по данным ЦНИИОИЗ [34] 98474 человек в России на конец 2010 года), диктует необходимость расширения хирургической помощи больным туберкулезом легких [73, 84, 88, 95, 121, 137, 140, 145, 154, 188, 208, 214, 238].

Как в России [32, 52, 84, 95, 121, 140, 145] так и за рубежом [154, 162, 188, 195, 214, 238] проблемам хирургического лечения лекарственно устойчивого туберкулеза уделялось в последние годы все возрастающее внимание.

Во многих публикациях последних лет демонстрировалась достаточно высокая (до 90 % и более) эффективность хирургического лечения деструктивного туберкулеза [1, 10, 22, 23, 24, 26, 29, 30, 31, 54, 74, 203, 211, 212], однако, многие авторы подчеркивали и более высокий, чем при другой легочной патологии риск послеоперационных осложнений у больных туберкулезом легких [70, 84,95, 118, 121, 122, 140, 144, 238].

Особое место в ряду хирургических операций, применяемых в лечении легочного туберкулеза занимает пневмонэктомия. Несмотря на сравнительно редкое ее применение, по данным М.В. Шиловой (2012) в 2008 году в России выполнена 391 пневмонэктомия, что составило 3,2% от числа всех операций, именно осложнения и летальность после пневмонэктомии составляет большую часть неудовлетворительных исходов хирургического лечения в большинстве известных статистик [17, 57, 70, 84, 88, 92, 119, 121, 122, 125, 128, 144, 158, 168,182, 192,217].

Наиболее грозной группой осложнений этой операции, обуславливающей большинство неудовлетворительных результатов, являются бронхо-плевральные осложнения [5, 45, 56, 66, 84, 90, 93, 96, 101, 103, 113, 133, 149, 155, 158, 164, 167, 168, 182, 184, 210, 214, 224, 225, 226, 231, 239],к которым относятся хилоторакс, ранний инфицированный фиброторакс, эмпиема плевры без бронхиального свища и эмпиема плевры с бронхиальным свищем и/или пищеводным свищем [3, 14, 15, 16, 44, 65, 84, 94, 97, 133, 196, 232].

Самыми частыми из перечисленных осложнений являются эмпиема плевры и бронхиальный свищ [35, 43, 45, 60, 68, 78, 80, 84, 93, 98, 101, 103, 113, 115, 133, 136, 138, 142, 149, 155, 158, 167, 168, 182, 210 ,214, 224, 225, 226, 239].

По мнению Е.А. Вагнера (1990) [16], как и большинства отечественных и зарубежных хирургов, «наиболее грозным осложнением и основной причиной смерти больных после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха и бронхиальный свищ. Тяжесть состояния больного усугубляется развитием эмпиемы плевры, что приводит к явлениям хронической интоксикации и истощения больного, а аспирация инфицированного содержимого ведет к прогрессированию процесса в единственном легком. Если пациент не погибает в первые дни после возникновения несостоятельности культи главного бронха, формируется бронхиальный свищ, не имеющий тенденции к заживлению».

В отечественной и зарубежной литературе вопросами этиологии, классификации и методам лечения бронхиальных свищей после пневмонэктомии посвящено большое количество публикаций.

Наиболее распространенной в СССР была классификация пострезекционных бронхиальных свищей JI.K. Богуша [13].

JI.K. Богуш, B.C. Северов и В.Ф. Диденко (1965) указывают, что бронхиальный свищ требует некоторого времени для формирования. Первые проявления патологического сообщения бронхиального дерева с остаточной плевральной полостью обусловлены дефектом в культе ушитого бронха. У больных туберкулезом различают первичную и вторичную несостоятельность культи бронха (ранние и поздние бронхиальные свищи) [13].

По анатомическому признаку бронхиальные свищи делятся на бронхоп-левральные, бронхоплевроторакальные и бронхоплевроорганные. По клиническому течению пострезекционные бронхиальные свищи и воспалительный процесс, возникающий в остаточных плевральных полостях, авторы делят на острые и хронические, а по характеру воспаления - на туберкулезные, смешанные и неспецифические эмпиемы. По времени возникновения и основным причинам развития свищей следует различать первичную и вторичную несостоятельность культи бронха. К первичной несостоятельности авторы относят дефект, возникающий в период от первых дней и до двух недель по-

11

еле операции. К вторичной несостоятельности относят свищи, возникающие после двух недель вследствие специфического поражения бронха или мацерации культи инфицированным или гнойным экссудатом остаточной плевральной полости. К поздним бронхоплевральным фистулам относят свищи, возникающие после пневмонэктомий через 8-10 недель и более [13].

Наряду с общепринятым разделением несостоятельности культи главного бронха на первичную и вторичную Е.А. Вагнер (1990) [16] выделил раннюю - до 20 суток после операции и позднюю - более 20 суток после операции, что объясняется началом процессов рубцевания с 3-й недели после операции. В зависимости от размеров бронхиального свища автор выделил 3 степени несостоятельности: I - диаметр свища до 4 мм, II - диаметр свища до 1 см, III - диаметр свища более 1 см и полное расхождение стенок главного бронха.

Частота развития несостоятельности культи главного бронха и бронхиального свища после пневмонэктомии по данным различных авторов достаточно велика, а летальность от этих осложнений занимает первое место среди причин летальности после пневмонэктомии [22].

Нами были обобщены публикации за последние два десятилетия, содержащие данные о количестве бронхиальных свищей после пневмонэктомии и летальности от этого осложнения при различных заболеваниях. Частота несостоятельности культи главного бронха и бронхиального свища по данным 47 авторов после 6439 пневмонэктомий составила в среднем 9% (577 случаев) [5, 7, 29, 32, 37, 48, 50, 52, 57, 58, 62, 63, 69, 71, 84, 92, 95, 103, 104, 112, 113, 121, 125, 126, 128, 129, 132, 140, 148, 155, 157, 158, 166, 167, 182, 187, 188, 190, 191, 195, 201,202,218, 221,222, 233, 240] (таблица №1.).

Таблица №1. Частота развития несостоятельности культи главного бронха и обусловленная ею летальность.

Референт Год публикации Нозология Количество операций Количество НКГБ Летальность от НКГБ

[104] Полежаев A.A. 1990 Туберкулез 224 26(11,6%) 14(53,9%)

[84] Наумов В.Н. 1991 Туберкулез 411 32(7,8%) н/д

[113] Проценко A.B. 1991 Онкология 542 29(5,4%) 5(17,2%)

[148] Черкасов В.А. 1993 Туберкулез 65 7(10,8%) 3(43%)

[167] de Perrot M. 1993 Онкология 100 7(7%) н/д

[201] Motohiro A. 1995 Онкология 264 13(5%) н/д

[37] Гребенников C.B. 1996 Туберкулез 122 5(4,1%) н/д

[195] Massard G. 1997 Туберкулез + НЗЛ 25 3(12%) н/д

[112] Пристайко ЯМ. 1997 Туберкулез 83 10(12%) 1(10%)

[157] AshourM. 1997 Туберкулез 20 0 0

[188] Kir A. 1997 Туберкулез 20 2(10%) н/д

[190] Kowalewski J 1999 Онкология 127 5(3,9%) 2(40%)

[158] Athanassiadi K. 1999 Онкология 315 8(2,5%) 2(25%)

[182] Hubaut JJ. 1999 Онкология 209 5(2,4%) 2(40%)

[7] Бабаджанова H.A. 1999 Туберкулез 66 14(21,2%) н/д

[50] Жестков К.Г. 1999 Туберкулез 21 2(9,5%) н/д

[57] Кариев T.M. 2000 Туберкулез 60 13(21,6%) 0

[221] Shiraishi Y. 2000 Туберкулез 94 5(5,3%) н/д

[233] Topcuoglu M. 2000 Онкология 172 16(9,3%) 0

[155] Algar F.J. 2001 Онкология 242 13(5,4%) 4(31%)

[128] Саматов Э.В. 2000 Туберкулез 107 25(23,4%) н/д

[62] Краснов В .A. 2001 Туберкулез 22 5(22,7%) 5(100%)

[32] Головченко P.H. 2001 Туберкулез 87 16(8,4%) н/д

[121] Репин Ю.М. 2001 Туберкулез 72 9(12,5%) 3(33,3%)

[140] Фролов Г.А. 2002 Туберкулез 12 6(50%) н/д

[48] Еримбетов К.Д. 2003 Туберкулез 14 3(21,4%) н/д

[125] Сабиров Ш.Ю. 2003 Туберкулез 75 17(22,7%) 8(47,1%)

[187] KimYT. 2003 Туберкулез 94 7(7,4%) 1(14,3%)

[222] Shiraishi Y. 2004 Туберкулез 11 3(27,3%) 0

[202] Naidoo R. 2005 Туберкулез 17 0 0

[58] Кариев T.M 2005 Туберкулез 63 14(22,2%) 7(50%)

[191] Lausberg H.F. 2005 Онкология 63 5(7,9%) н/д

[166] Darling G.E. 2005 Онкология 187 15(8%) 6(40%)

[218] Sakatani M. 2006 Туберкулез 11 4(36,4%) 0

[240] Yena S. 2006 Онкология + НЗЛ 725 58(8%) н/д

[95] Отс O.H. 2009 Туберкулез 129 19(14,7%) н/д

[129] Секела M.B. 2010 Туберкулез 15 1(6,7%) 1(100%)

[126] Сабиров Ш.Ю. 2010 Туберкулез 85 18(21,2%) 9(50%)

[71] Мамедбеков Э.Н. 2010 Туберкулез 39 4(10,3%) н/д

[52] Иргашев A.A. 2010 Туберкулез 87 17(19,5%) 5(29%)

[5] Артифексова A.A. 2011 Онкология + НЗЛ + туберкулез 866 75(8,8%) н/д

[69] Малов A.A. 2012 Туберкулез 29 4(13,8%) н/д

[92] Омельчук Д.Е. 2012 Туберкулез 119 16(13,4%) н/д

[132] Синев E.H. 2012 Онкология 114 3(2,6%) н/д

[63] Кротов Н.Ф. 2012 Онкология 146 12(8,2%) 3(25%)

[103] Пи