Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогноз перинатальных исходов у беременных с ожирением

Актуальность проблемы. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности являются важнейшей задачей акушерской науки и практики. Для ее решения необходимы серьезные меры, направленные на улучшение соматического и репродуктивного здоровья беременных и рожениц, на оптимизацию методов диагностики, лечения и профилактики нарушений внутриутробного развития плода. [Затикян Е.П. и др., 1997].

Наиболее распространенными причинами нарушений развития плода являются экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, артериальная гипертензия и гипотензия и т. д.) [Бычков В.И. и др., 1999].

Следует отметить, что среди экстрагенитальных видов патологии в акушерской практике немаловажное значение придается ожирению у беременных и рожениц. Удельный вес данной патологии и частота осложнений, как для самой женщины, так и ее новорожденного продолжают оставаться на высоком уровне [Голикова Т.П. и др., 1999; Шехтман М.М. и др., 19974; Шехтман М.М., 1999].

Доминирующим видом ожирения является его алиментарно-конституциональная форма (АКО), которая приобретает характер социально-значимой патологии, поскольку ее частота, в том числе среди женщин репродуктивного возраста, не имеет тенденции к снижению, тогда как негативное влияние на состояние здоровья человека общеизвестно [Вельтищев Ю.Е.и др., 1997; Abraham S.,1998; Bjorntorp P., 1998; Colditz G. A., et al.,1995].

Алиментарно-конституциональное, также как и гипоталамо-гипофизарное или нейроэндокринное ожирение могут приводить к серьезным метаболическим нарушениям, что нередко является причиной дезорганизации функций различных органов и систем [Шурыгин Д.Я. и др.,

1975; Fontaine K.R. et al., 1996]. В частности, нарушения метаболизма основных видов обмена веществ, свойственные ожирению, усугубляют серьезные отклонения в жизнедеятельности систем, обеспечивающих выполнение женщиной репродуктивной функции [Артымук Н.В. и др., 1997; Мизерова Т. С. и др., 1998; Самородинова Л.А., 1998; Lachat M.F. et al.,19951.

Данные литературы свидетельствуют о том, что ожирение значительно осложняет течение беременности и родового акта, способствуя возникновению акушерских осложнений. Частота возникновения акушерских осложнений среди женщин с избыточной массой в 2-3 раза превышает аналогичные показатели у женщин, имеющих обычную массу тела [Шехтман М.М., 1998; Лукашевич Г.А. и др., 1997; Bianco А.Т. et al.,1998; Bongain A. et al.,1998; Cnattingius S. et al.,1998; Crane S.S. et al.,1997; Fields S.J. et al.,1995].

Несмотря на значительное количество исследований по проблеме сочетания ожирения и беременности, все еще отсутствуют работы по сравнительной характеристике частоты, характера акушерских осложнений и обменно-метаболических сдвигов у женщин, имеющих основные формы первичного ожирения. Такая информация была бы полезна для формирования дифференцированного подхода при ведении беременных с различными формами избытка массы тела.

Остаются неясными причины перинатальных потерь у женщин с ожирением. Созрела необходимость углубленного изучения данной проблемы для совершенствования и патогенетического обоснования методов ведения беременности, подготовки женщин с избыточной массой к родам и ведения родов у них, поскольку существующие методики не отвечают в достаточной мере потребностям клинической практики. Серьезного изучения требует вопрос прогнозирования возможности сохранения беременности у женщин с избыточной массой при угрозе ее прерывания.

Вышеизложенное определяет актуальность темы исследования и своевременность проведения исследований, направленных на выяснение патогенетических основ метаболизма в системе мать-плацента-плод при ожирении.

В литературе мы не встретили работ, посвященных прогнозированию перинатальных исходов у женщин с избыточной массой тела. Комплексное, более углубленное изучение особенностей материнско-плодовых взаимоотношений откроет новые возможности для определения диагностической и прогностической значимости взаимозависимых параметров по развитию перинатальных осложнений.

Цель исследования

Установить особенности материнско-плодовых взаимоотношений у беременных с ожирением для прогнозирования перинатальных исходов.

Задачи исследования 1 .Изучить особенности репродуктивной функции и состояние здоровья женщин с ожирением и их новорожденных детей.

2. Изучить особенности морфологических изменений в плацентах женщин с ожирением

3. У беременных с ожирением и их новорожденных детей изучить патогенетическое влияние на перинатальные исходы нарушений гхерикисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и энергетической обеспеченности организма.

4. Оценить прогностическую значимость различных факторов на риск развития перинатальных осложнений и разработать алгоритм прогнозирования риска перинатальной патологии у новорожденных от матерей с ожирением.

Научная новизна

Проведенные комплексные клинико-биохнмические исследования у беременных женщин с ожирением и их новорожденных позволили получить следующие новые научные результаты:

1. Установлено, что причиной, а возможно, и следствием неблагополучного состояния здоровья женщин с ожирением явилась их недостаточная энергетическая обеспеченность до и во время беременности, что определило высокие репродуктивные потери в анамнезе, осложненное течение данной беременности и родов и высокую частоту рождения детей с перинатальной патологией.

2. Недостаточность энергетической обеспеченности гестационного процесса у беременных с ожирением и процессов жизнеобеспечения их новорожденных характеризуется чрезмерной активацией процессов ПОЛ на фоне несостоятельности АОЗ, нарушением процессов метаболизма жирных кислот и карнитина, пролонгированным становлением глюконеогенеза.

3. Установлены прогностические коэффициенты по определению риска нарушений гестационного процесса у женщин с ожирением и разработан «Алгоритм прогнозирования риска перинатальной патологии у новорожденных от матерей с ожирением».

Практическая значимость

У беременных с избыточным весом обоснована целесообразность дифференцированного подхода к ведению беременности и проведения мероприятий, направленных на профилактику перинатальных осложнений в зависимости от патогенетических особенностей ожирения.

Применение «Алгоритма прогнозирования риска перинатальной патологии у новорожденных от матерей с ожирением» позволяет своевременно диагностировать риск развития нарушения гестационного процесса и своевременно начать мероприятия направленные на профилактику перинатальных осложнений.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Во время беременности, на фоне экстрагенитальной патологии ассоциированной с ожирением развивается дефицит энергетической обеспеченности обменных процессов, создающих предпосылки к развитию нарушений ее нормального течения, что приводит к увеличению частоты рождения детей с перинатальной патологией.

2. На фоне ожирения во время беременности, за счет увеличения частоты перинатальных осложнений, в частности выраженных изменений морфологической структуры плаценты и процессов метаболизма в системе мать-плацента-плод возрастает риск репродуктивных потерь.

3. Применение «Алгоритма прогнозирования риска перинатальной патологии у новорожденных от матерей с ожирением» позволяет провести своевременную диагностику риска развития перинатальных осложнений и начать их профилактику.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты проведенного исследования и практические рекомендации внедрены в программу обучения акушеров-гинекологов и неонатологов на кафедрах акушерства и гинекологии и неонатологии АГИУВ. используются в работе Перинатального центра и родильных домов г. Алматы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской конференции «Внедрение новых перинатальных технологий в практику родовспоможения» (Астана, 2007), на Международной конференции «Репрудоктология и перинатология: современный взгляд на проблему» (Алматы, 2009).

Результаты исследования внедрены в программу обучения акушеров и неонатологов на кафедрах акушерства и гинекологии и неонатологии АГИУВ, используются в работе перинатального центра и родильных домов г.Алматы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 130 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обобщения и оценки результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 6 — в журналах, рекомендованных ВАК и 5 - в сборниках научных трудов.

Личное участие автора:

Основные научные результаты получены автором в процессе проведенных самостоятельных исследований.

1.Беременность и ожирение: проблемы и перинатальная патология. обзор литературы)

В последние десятилетия наблюдается устойчивая тенденция к росту числа людей с избыточной массой тела в общей популяции населения. В экономически развитых странах избыточная масса тела регистрируется почти у половины взрослого населения, а также у 14-15% детей и подростков [22;23;8;24; 25; 26].

Известна тесная связь ожирения с распространенностью определенных видов соматической патологии. Так, показана патогенетическая связь с ожирением таких заболеваний как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая и желчекаменная болезнь, хронический холецистит [27;28;29; 9;30;31;32]. При ожирении отмечаются специфические изменения в системе гемостаза, проявляющиеся повышенной склонностью к формированию тромбозов глубоких вен конечностей и таза [33]. Стабильно высок удельный вес женщин репродуктивного возраста, у которых значительна частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, что позволяет считать ожирение одной из наиболее важных проблем медицины фертильного возраста [34;35;37].

Удельный вес беременных, страдающих ожирением, составляет 15-38% [38], среди которых 30-32% — в возрасте 21-25 лет, 26-28% — в возрасте 2530 лет и 37-40% - в более старших возрастных группах — [39;40;41]. Среди первородящих женщины с ожирением составляют 34-35% и среди повторнородящих — 52-64% [4;42]. Причем, ожирение 1-й степени диагностируется у 45-52% женщин, 2-й — у 38-41%, 3-й — у 10-13% и 4-й — у 0,2%.

У женщин с ожирением достаточно часто наблюдается осложненное течение беременности, родов и послеродового периода [43;44;45;46;21;47]. Высокая частота акушерских осложнений объясняется нарушением адаптивных и компенсаторно-приспособительных механизмов их организма, расстройством деятельности регуляторных систем, развитием клпнико-дисметаболических нарушений и синдрома иммунологической дисфункции [48;49]. Ожирение беременных является фактором высокого риска развития и перинатальой патологии [50;51;52;53]. Частота встречаемости и тяжесть акушерских осложнений у беременных с ожирением находится в прямой зависимости от степени тяжести патологии и наличия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [54;55;56].

По данным [38, 57, 7,58, 59] различные осложнения беременности при ожирении встречаются в 80-84% случаев, что практически в 2 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, а необходимость в госпитализации в связи с отклонениями гестационного процесса1 составила 49,5% [60].

У беременных с ожирением невынашивание беременности является одним из основных видов акушерской патологии [51;62;63]. Частота этого осложнения остается стабильной в течение многих лет, составляя 15-20% [64,65;66].

Наиболее частым осложнением беременности у женщин с избыточной массой тела является развитие различных форм преэклампсий с упорным длительным течением, а также нарастание тяжести его течения параллельно повышению степени ожирения. Преэклампсии и эклампсия у беременных с ожирением встречается в 3 раза чаще, чем у здоровых [67;4;5;68].

У беременных с избыточной массой тела роды также протекают с осложнениями в 59-89% случаев [60;69;70;71;72;73;74;75;76]. Наиболее характерным осложнением родов у беременных с ожирением является несвоевременное отхождение околоплодных вод (в 10-40% случаев) и слабость родовой деятельности (в 10-35% случаев) [5]. Последнее объясняется нарушением сократительной способности миомегрия из-за дефицита эндогенных эстрогенов, изменения маточио-плацептариой гемодинамики, проявляющегося замедлением скорости кровотока, дислипидемии, жировой дистрофии волокон миометрия и мышц брюшного пресса [58]. Указанные осложнения способствуют удлинению продолжительности родового акта, развитию или углублению гипоксии плода, увеличению частоты и тяжести родового травматизма матери и новорожденного, повышению удельного веса оперативных вмешательств в родах [77]. Кроме того, у женщин с избыточной массой тела перенашивание беременности наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у здоровых, что объясняется отсутствием снижения экскреции прогестерона перед родами вследствие его кумуляции в жировой ткани.

Частой патологией последового и раннего послеродового периодов у родильниц с избыточной массой тела являются кровотечения, встречающиеся у 6-30% женщин, что в 2-5 раз превышает аналогичные показатели у родильниц с нормальной массой тела |5]. Причинами кровотечений являются нарушения сократительной деятельности матки (утомление нервно-мышечного аппарата матки), значительные изменения в системе гемостаза, внутриматочная эмболия околоплодными водами, неГфоэндокринная недостаточность, травматизм мягких тканей при наличии крупного плода [50;78;79].

Более частые осложнения в родах при ожирении обусловливают увеличение числа оперативных вмешательств. Так, частота кесаревых сечений у рожениц с избыточной массой тела составляет 13-17% [6;50;3;80]. Высокий уровень оперативных вмешательств у рожениц с избыточной массой тела объясняется также наличием у них тяжелой экстрагенитальной патологии, частотой акушерских осложнений, в частности, клинического несоответствия головки плода и размеров таза роженицы, преэклампсии тяжёлая и средней степени тяжести, слабости родовых сил, хронической внутриутробной гипоксии плода [81;82].

Послеродовый период у рожениц с ожирением достаточно часто сопровождается осложнениями как инфекционного, так и неинфекционного характера. Так, эндометрит развивается в 2,6-17% случаев, субинволюция матки — в 35%, лохиметра — в 12-14%, тромбофлебит - в 8-21,5% и, в целом, различные послеродовые осложнения у женщин с ожирением отмечаются в 47-53% случаев [ 83,84; 85;86;88].

Ожирение матери значительно повышает риск развития хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного как следствия формирования фетоплацентарной недостаточности. Эндокринные нарушения, характерные для ожирения, влияют на фетоплацентарное кровообращение, способствуя развитию патологии плаценты (формирование кист, мелкоочаговых инфарктов, кальцификатов и т.д.). При этом частота нарушений адаптации у новорожденных достигает 68% [89;1;90;91;92].

У женщин с избыточным весом в 32% случаев рождаются крупные плоды и их средняя масса на 376 г больше, чем у новорожденных женщин с нормальной массой тела [67;93;94;95]. Указанные факты имеют важное значение, поскольку известно, что при крупном плоде наиболее часто наблюдается отягощенное течение и неблагоприятные исходы родов [96]. Так, родовой травматизм крупных плодов в 2 раза чаще, чем новорожденных с нормальной массой. Иммунная система крупновесных новорожденных характеризуется нарушением процессов лимфоцитопоэза и диспропорцией концентрации иммуноглобулинов А, М и G в пуповинной крови, а период адаптации сопровождается выраженными метаболическими расстройствами в реакциях энергетического обмена [97;98;99;100].

Работы, посвященные изучению проблем крупного плода, рассматривают в основном методы диагностики и прогнозирования рождения крупновесных новорожденных и способы ведения беременности и родов у женщин с крупным плодом [101; 102; 103]. Вопросы профилактики формирования крупного плода у беременных с ожирением до настоящего времени еще не имеют однозначного решения [104; 105].

Среди форм ожирения у 10-17% беременных диагностируется первичное гипоталамическое или нейроэндокринное ожирение (НЭО), основными клиническими проявлениями которого наряду с ожирением являются артериальная гипертензия, гирсугизм, трофические расстройства, нарушения менструального цикла, бесплодие. Течение беременности и родов у женщин с НЭО сопровождается высокой частотой акушерских осложнений. Угроза прерывания беременности в ранние сроки и в 17-24 недели отмечается в среднем 76% женщин с избыiочным весом, развитие анемии - у 55%, а преэклампсий - в 100%. Осложненное течение родов у этого контингента женщин имеет место в 96% случаев и проявляется несвоевременным излитием околоплодных вод (42;), дискоординацией родовой деятельности (24%), слабостью потужного периода (22%), а частота абдоминального родоразрешения достигает 36% [106; 107; 108].

Особого внимания заслуживает состояние новорожденных от матерей с НЭО. В 50% случаев рождаются младенцы с макросомией, в 10% — с малой массой. Перинатальная гипоксия диагностируется у 72%. Процессы постнатальной адаптации новорожденных от матерей с НЭО протекают с различными нарушениями, что проявляется цианозами различной степени тяжести, вегетативно-висцеральными дисфункциями, значительной потерей первоначальной массы тела, а также стойкими метаболическими нарушениями [107;108; 109;110].

Среди публикаций о перинатальных потерях у женщин с НЭО имеются сообщения о наличии пороков развития у их плодов, таких как гидроцефалия, пороки мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта [111;112;113;114;115;116].

Итак, приведенные данные литературы свидетельствуют о том, что ожирение, оставаясь весьма распространенной формой патологии беременных, обусловливает высокую частоту осложнений для матери и новорожденного, что указывают на важность изучения комплекса проблем, возникающих при выполнении женщинами с избыточным весом репродуктивных функций.

Частая экстрагенитальная и генитальная патологпя у женщин с ожирением обусловливает нарушение процессов роста и развития плода в перинатальном периоде как следствия плацентарной недостаточности [117122].

Плацентарная недостаточность заслуживает особого внимания, потому что среди основных причин нарушения жизнедеятельности плода, занимает одно из ведущих мест и представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на патологические состояния материнского организма.

Последние годы характеризуются существенными научными достижениями в определении плацентарной недостаточности и в получении информации о состоянии плода [117-122]. Современные представления о плацентарной недостаточности включают в себя данные о комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функции плаценты, которые лежит в основе патологии плода и новорожденного [123-132]. Плацентарная недостаточность клинически проявляется в виде хронической или острой гипоксии плода и нередко сопровождается задержкой его внутриутробного развития [123,126-145]. В связи с этим одно из центральных мест в проблеме перинатальной охраны плода занимают вопросы первичной профилактики, диагностики и лечения разнообразных клинических синдромов, обусловленных несостоятельностью фетоплацентарной системы [146-152].

Важную роль во взаимоотношениях организмов матери и плода играют компенсаторно-приспособительные механизмы плаценты [153]. Развитие этих механизмов в физиологических условиях происходит постепенно, по мере созревания плаценты, обусловливая оптимальные условия для развития плода. В целом компенсаторно-приспособительные реакции можно представить как сложный динамический процесс адаптации элементов плацентарного барьера, включающий изменения на субклеточном, клеточном и тканевом уровне и направленный на поддержание функций фетоплацентарной системы в соответствии с потребностями плода

В литературе имеются исследования фетоплацентарного комплекса у беременных с различными заболеваниями внутренних органов и при акушерской патологии.

Скрининговое изучение анамнеза, течения и исхода беременности выявило определенную связь между развитием плацентарной недостаточности, ее клиническими проявлениями и наличием заболеваний у 30,6% обследованных женщин [154]. Работ по изучению фетоплацентарной системы у женщин с ожирением встречается сравнительно мало.

Исходя из выше изложенного, изыскания новых подходов по профилактике, диагностике перинатальных осложнений и разработка научно-обоснованных методов коррекции представляет определенную ценность в прогнозировании исходов беременности и родов у женщин с ожирением.

Важными информативными диагностическими методами, позволяющими оценить особенности материнско-плодовых взаимоотношений, характера компенсаторно-приспособительных реакций различных звеньев системы мать-плацента-плод, является изучение у беременных групп высокого риска закономерностей основных показателей активности ферментативных процессов, по которым с большой долей достоверности можно судить о состоянии углеводного и лигшдного обмена [155-167]. Авторами доказаны дисфункциональные нарушения в регуляции углеводного обмена в системе его адаптивной перестройки к состоянию гестационного процесса. Преобладание анаэробного гликолиза расценивается как проявление компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать-плод, направленная на генерацию метаболической энергии в условиях низкого уровня оксигенитации [168-171].

Среди многих видов обмена, претерпевающих изменения, особое место занимает обмен липидов. Исследованиями установлены, что в организме беременных имеются большие компенсаторные возможности, обеспечивающие уровень липидного обмена, необходимого для нормального течения беременности. Увеличение фракционного состава лшшдов следует рассматривать как компенсаторный механизм по обеспечению высоких энергетических затрат матери. Исследованиями С.М. Лейтес (1987), Е.М. Крепе (1981) [171,172] доказана существенная роль липидов в жизнедеятельности организма, являющихся энергетически пи веществами, структурными компонентами клетки и исходными продуктами для синтеза биологически активных веществ. Липиды оказывают влияние на проницаемость мембран, они активно участвуют в транспорте ионов через мембрану клеток и обеспечивают содержание структуры и функции клеток.

В последнее время возрос интерес к вопросам перекисного окисления липидов в биологических мембранах, свидетельством чему служат публикации в самых различных биологических и медицинских периодических изданиях. Как пишет Ю.В. Владимиров с соавг., (1972) [173], «открытия, сделанные в области молекулярной биологии, произвели глубокое впечатление на исследователей, и появилась надежда решить, основные проблемы теоретической медицины, применив достижения биологической науки к изучению каждого конкретного заболевания».

Подавляющее большинство патологических состояний обусловлено изменением, усилением или, напротив, угнетением каких-то нормальных биохимических процессов. И только перекисное окисление липидов часто рассматривается как явление, которое в норме не имеет мест, а наличие его свидетельствует об известном нарушении клеточных функций. Между тем большинство тканей в норме содержит некоторое, хотя и небольшое количество липидных перекисей. Количество липидных перекисей строго контролируется и, как правило, не превышает стационарной концентрации для конкретного организма. В нейтрализации вредных продуктов перекисного окисления липидов принимают участие ферменты, которые активно включаются при усилении перекисного окисления липидов и снижают свою активность при замедлении процессов перекисного окисления липидов. Кроме того, в системе антиокислительной защиты важнейшую роль играют неферментные антиоксиданты. Эти два противоположно направленных процесса - ПОЛ и АОЗ — позволяют удерживать биохимическое и физиологическое равновесие на нужном уровне посредством включения и/или выключения ферментов в нужную сторону. Хроническая антиоксидантная недостаточность, снижая функциональную активность антиоксидантпой системы, усиливает процессы ПОЛ в тканях. Поэтому состояние равновесия системы ПОЛ-АОЗ является важнейшим показателем состояния всего организма. Утрата этого равновесия приводит к дисбалансу многих биохимических процессов, нарушениям метаболизма, сдвигу в сторону преобладания деструктивных процессов и гибели [174-181].

Значительный интерес к перекисному окислению липидов во многом объясняется возможностью причастности этих реакций как к физиологическим, так и к патологическим процессам и состояниям, происходящим в организме беременных. Поэтому для изучения патогенеза ряда акушерских осложнений большое значение придается перекисному окислению липидов. Это связано с тем, что продукты распада перекисного окисления липидов являются высокотоксичными веществами, их накопление в организме сопровождается снижением в плазме таких эндогенных антиоксидантов, как витамин В6, В12 и особенно Е, и способствует угнетению антиоксилительиой активности крови. Все это свидетельствует об увеличении свободнорадикальнои активности крови, т.е. об интенсификации процессов перекисного окисления ' липидов и/или снижения антиоксилительиой активности сыворотки [182,183].

При внутриутробной гипоксии плода наблюдается активация свободнорадикального окисления липидов и недостаточность эндогенных антиоксидантов, а-токоферола, повышение уровня малонового диальдегида и снижение содержания супероксиддисмутазы [184J. В то лее время общеизвестно, что обмен веществ в перинатальном периоде характеризуется более интенсивным использованием жиров по сравнению с углеводами [185]. Установлено, что при патологической беременности тяжесть заболевания коррелирует с интенсификацией перекисного окисления липпдов, о чем свидетельствует высокая концентрация гидроперекисей в плазме. Во время беременности в связи с возрастанием основного обмена и увеличением потребления кислорода в крови происходит ряд значительных биохимических изменений: повышается концентрация нейтрального жира, холестерина и липидов, увеличивается концентрация ненасыщенных жирных кислот, которые являются непосредственным субстратом для перекисного окисления. Следовательно, чем тяжелее гипоксия, тем больше продуктов пероксидации липпдов в крови. Поэтому недостаточность аптиоксидантпой системы крови может способствовать повреждению системы мать-плацента— плод [186].

Оценка уровня некоторых промежуточных (гидроперекиси), особенно конечных продуктов перекисного окисления липидов, дает возможность уловить сдвиг равновесия в сторону разрушения, следить за нормализацией процессов метаболизма, определить, что на этих стадиях достаточно эффективно срабатывают антиоксидантные защитные механизмы. Их исследование у беременных групп высокого риска сыграет немаловажную роль в патогенезе акушерских и перинатальных осложнений [177,187,188].

При нарушении равновесия в системе ПОЛ-АОЗ и сдвиге в сторону преобладания ПОЛ начинаются деструктивные патологические процессы, и тогда ПОЛ выступает не как один из регуляторов состояния мембран и активности ферментных процессов, а как активный участник деструктивных процессов. Поэтому при многих заболеваниях обнаруживается усиление ПОЛ - повышение в крови его продуктов.

Обмен веществ в перинатальном периоде и у новорожденных характеризуется более интенсивным использованием жиров по сравнению с углеводами [185,190,191]. Это предполагает активный синтез липидов в раннем неонатальном периоде, более высокий уровень ненасыщенных жирных кислот в крови. Повышенная активность окислительно-восстановительных процессов наблюдается в период перехода новорожденного к самостоятельному дыханию [188,189]. Такой «окислительный стресс» вызывает быстрое образование активных форм кислорода (АФК) в первые дни жизни. Интенсивный синтез липидов и повышенное образование АФК могут приводить к усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ) в первые часы и дни жизни ребенка. При недостаточной активности антиоксидантной защиты это будет повышать риск возникновения различных патологических состоянии [188-189]. В частности, нарушение перекисных процессов становится одним из факторов, способствующих гемолизу эритроцитов, часто наблюдаемому у новорожденных. Недостаточная активность супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы эритроцитов может повышать риск развития ретинопатии [178]. Одной из причин, ведущих к усилению гемолиза эритроцитов, считают и дефицит такого важного антиоксиданта, как а-токоферол ацетат (витамин-Е) [182,183,184]. С дефицитом витамина Е связывают и ряд неврологических нарушений у детей [182,183]. Интенсивность перекисных процессов как показатель деструкции макромолекул и клеток можно использовать для оценки глубины ишемии и гипоксии, перенесенной плодом, и прогнозирования неблагоприятных последствий для новорожденного [188189]. В литературе, к сожалению, практически нет комплексного освещения процессов ПОЛ, а также антиоксидантной защиты у новорожденных и женщин с ожирением. Такое исследование помогло бы более подробно разобраться в особенностях функционирования свободнорадикальных механизмов у беременных с ожирением и их новорожденных и оценить роль этих процессов в возникновении некоторых патологических состояний.

Для понимания механизмов нарушений внутриутробного развития плода важно знать источники липидов, используемых для структурных целей в головном мозге и липидных мембранах, для синтеза гормонов, (стероидов и простагландинов). Неизвестно также происхождение жировых запасов, используемых для энергетических целей в бурой и белой жировых тканях. Предполагается, что нарушения в регуляции скорость-лимитирующих факторов, имеющих отношение к процессам накопления липидов у плода, является причиной либо тучности, либо гипотрофии [193-199].

У человека существуют положительные линейные взаймоотношения между концентрацией свободных жирных кислот в плаценте, крови матери и уровнем венозной крови пуповины. Трансплацентарный переход жирных кислот осуществляется по нисходящему концентрационному градиенту путем диффузии или при участии связывающих белков плаценты. Оказалось, что 38% всех жирных кислот, циркулирующих в крови плода получены за счёт транспорта из материнского организма, а остальные 62% — являются результатом собственного синтеза организмом плода. Причем в сроки, близкие к доношенным, концентрация липидов существенно увеличивается почти во всех тканях, кроме мозга. В условиях плацентарной недостаточности, приводящей к гипотрофии плода, значительно снижается количество жирных кислот, транспортируемых из материнского организма, хотя уровень их в крови матери заметно не снижается. В этих условиях в крови плода уровень жирных кислот также не снижается. Объясняется это тем, что организм плода обладает способностью извлекать липиды из собственных органов и тканей для сохранения необходимого уровня жирных кислот в плазме крови и обеспечения таким образом энергетических потребностей других жизненно важных органов для более длительного сохранения их функциональной активности. Наиболее охраняемым из всех органов является головной мозг. Поэтому в условиях гипотрофии вес мозга плода существенно не изменяется. В условиях гипотрофии наибольшее количество липидов извлекается из ткани печени плода (до 50% всех липидов печени). Такая чрезмерная мобилизация липидов из мембранных структур печени может привести к резкому падению её метаболического потенциала [192,194-204].

Значительное количество свободных жирных кислот подвергается транспорту от матери к плоду, часть из них может поглощаться плацентой и эстерифицироваться в фосфолипиды и триглицериды до транспорта их к плоду. Следовательно, плацента может играть важную роль, контролируя снабжение плода различными компонентами липидного состава. Главными компонентами неполярных липидов в плаценте служат триглицериды. Главными фосфолипидами в плаценте являются фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, сфингомиелин. Липидный состав амниона заметно отличается от такового хориона. В хорионе жиров содержится намного больше, чем в амнионе. Если в хорионе основным фосфолипидом является фосфадитилэтаноламип, то в амнионе превалирует фосфадитилхолин. Жирнокислотный состав неполярных липидов в плаценте характеризуется превалированием пальмитиновой (16:0), стеариновой (18:0), олеиновой (18:1) кислот. Напротив жирнокислотный состав эфиров холестерина в амнионе и хорионе отличается более высоким содержанием (17:1 и 20:4) ацильных групп [192].

Огромное значение в становлении метаболической адаптации при рождении имеет интенсивное окисление жирных кислот и утилизация образующихся при этом в большом количестве кетоновых тел. По данным Benigni A., Orisio S., Boenig G., 1992г. [200, 201], регуляция окисления жирных кислот осуществляется на субклеточном уровне путем контроля процессов транспорта жирных кислот в митохондрии через систему карнитин-транспортного шунта. С первой минуты постнатальной жизни уровень жирных кислот в сывортке крови резко повышается, что является результатом активации липолиза в жировой ткани, однако, начиная от 12 до 24 часов внеутробной жизни, интенсивность липолиза быстро уменьшается, в связи с поступлением экзогенной пищи, содержащей адекватное количество свободных жирных кислот [202,203,204].

Во внутриутробном периоде липидный состав органов и тканей развивающегося плода находится под влиянием целого ряда факторов. Наиболее значимым из них является материнская диета, ограничивающая качественный и количественный состав незаменимых жирных кислот в кровотоке матери [192]. Следующим фактором, оказывающим влияние на жирнокислотный состав липидов организма плода является эффективность механизмов плацентарного транспорта и метаболизма [203,204]. Способность плода извлекать липиды из собственных органов и тканей, например в условиях плацентарной недостаточности, также влияет па уровень жирных кислот в организме, о чем свидетельствует уровень заменимых жирных кислот, таких как пальмитиновая кислота, которая может быть синтезирована в организме плода в достаточном количестве [205-209]. У новорожденных жировая ткань в основном содержит насыщенные (16:0 - пальмовая кислота) и мононенасыщенные (16:1 - пальмитоолеиновая кислота и полиненасыщенная 18:2 - линолевая кислота) жирные кислоты. Пальмитиновая кислота (16:0) составляет более 50% жирных кислот, в то время как на линолевую кислоты (18:2) приходится менее 1%, что намного ниже содержания этой кислоты в жировой ткани матери. В печени нормально развивающегося плода отложение ненасыщенных жирных кислот начинается лишь с III триместра беременности, составляя небольшой лабильный резерв [94]. В печени новорожденных уровень со 6 и соЗ жирных кислот состаляег 28,6% и 6% соответственно всех жирных кислот органа [205-208].

После родов наблюдается резкое увеличение содержания в крови линолевой кислоты, в то время как уровень линоленовой кислоты остается значительно низким [206-208]. После 5-недельного лактационного периода наблюдается [206-208] повышение содержания метаболитов длинноцепочечных жирных кислот — 18:2 и 18:3. Интенсивность отложения других ненасыщенных жирных кислот имеет отрицательный баланс в течение этих 5 недель, что свидетельствует об ограниченности процессов их синтеза, либо высокой интенсивности их мобилизации из печени [206]. После 5 недель происходит нормализация отложения всех жирных кислот в печени новорожденных [208].

Перераспределению подвергается и состав неонатальной жировой ткани, отражая усвоение пищевого жира [209]. Это, в свою очередь, приводит к изменению состава печеночной ткани [210-211], что особенно влияет на липидный состав клеточных мембран. Ускоренная мобилизация и относительно медленное восстановление запасов длинноцепочечных полинепасыщенных жирных кислот в течение перинатального периода может стать основной причиной нарушения свойств мембран, как результат изменения липидного состава митохондриальных мембран, определяющих активность мембранно-связанных белков печени [191,192]. Имеются данные, свидетельствующие о снижении синтеза пальмитоил карнитина в ткани миокарда крыс, получавших диету, богатую эруковой (С 22:1) кислотой [212,213].

Запуск метаболических механизмов адаптации у новорожденных сопряжен с замещением высокоуглеводистой диеты, имеющей место в полости матки, высоколипидной диетой вне ее полости. У новорожденных через 5 часов после рождения резко увеличивается уровень кетоновых тел, обусловленный усилиением интенсивности окисления жирных кислот. Одним из главных регуляторов окисления жирных кислот и образование кетоновых тел является процесс переноса жирных кислот во внутреннее пространство митохондрий системой карнитин-транспортного шунта, локализованной во внутренних мембранах митохондрий и обеспечивающей процесс регенерации митохондриальной АТФ за счет липолиза [192,214-222].

Карнитин тесно связан с жировым обменом веществ в организме. Это вещество, так называемый L- карнитин — транспортное средство для переноса длинноцепочных жирных кислот в митохондрии, в «источники энергии» для клеток организма, в которых жир «сгорает» с превращением в энергию. Однако карнитин не относится к самым важным питательным веществам. Исходными веществами для синтеза карпитина самим организмом являются белковые компоненты лизин и метпонин. Из этих аминокислот в печени образуется карнитин. Синтез происходит с участием витамина В6, фолиевой кислоты, железа и всех тех веществ, которые вместе с аминокислотами содержатся в мясе мышц. Слово карнитин происходит от латинского «саше», что означает «мясо». Кроме того, организм защищён от потерь карнитина «рециклической системой» [192].

Известно, что у человека карнитин зависимый транспорт жирных кислот активизируется при рождении, однако факторы, обеспечивающие эту активизацию сразу же после рождения, остаются пока не идентифицированными. Предполагается, что на активность системы карнитин-транспортного шунта оказывают влияние доступность и концентрация карнитина, обеспеченность жирными кислотами, мембранное мнкроокруженне и гормональный статус. Неизвестно, какой из факторов играет основную роль в активизации и контроле карнитин-зависимого транспорта жирных кислот [191,192].

Карнитин (3-гидрокси-4-Ы-триметиламинобутират) синтезируется из лизина, метионина или холина [217]. Лимитирующая стадия биосинтеза карнитина катализируется бутиробетаингидроксилазой, которая имеется только в печени, почках и тканях мозга человека. Активность эчого фермента возраст зависима. В печени новорожденных до трехмесячного возраста активность ее на 12% шоке уровня активности взрослого человека[191-192].

Оптимальная концентрация карнитина, необходимая для нормального функционирования карнитин-транспортиого шупта, обеспечивающего необходимый уровень окисления жирных кислот и образование кетоновых тел, не установлена.

Карнитин выполняет ряд важных функции: транспорт длинноцепочечных жирных кислот через митохондриальную мембрану для последующего окисления, модуляцию внутримитохондриального соотношения ацил-Ко-А/КоА, участвует в детоксикации токсичных ацил-Ко-А при гипоксии, некоторых наследственных заболеваниях [2231.

Карнитин служит переносчиком ацильных групп внутрь митохондрий и наружу (карнитинвый челнок), где ацильные группы переносят на Ко А, образуя ацил-КоА, которые окисляются в митохондриях. В этом процессе участвуют две ацилтрансферазы. Ферменты находятся как в цитоплазме, так и в наружной и внутренней мембране митохондрий. Синдром первичной и вторичной недостаточности карнитина характеризуется периодическими эпизодами метаболической энцефалопатии, мышечной слабостью и другими симптомами, характерными для гипогликемии [191,192,224]. В условиях карнитиновой недостаточности развивается гипогликемия, обусловленная ограничением транспорта жирных кислот низким уровнем утилизации их тканями или угнетением глюконеогенеза, для которой необходима энергия, образующаяся при окислении жирных кислот [225-230]. Плод и иоворжденный ребенок не способны эндогенно синтезировать карнитин в связи с низкой активностью бутиробетаин гидрооксилазы. Поэтому концентрация карнитина у них зависит от экзогенного обеспечения. Внутриутробно сыворточная и тканевая концентрация у плода зависима исключительно от уровня его в организме матери и скорости плацентарного транспорта. После родов уровень карнитина у новорожденных зависит от таких экзогенных источников, как материнское молоко, молочные смеси [231-234].

При парентеральном вскармливании у новорожденных с малой массой и у недоношенных значительно снижается уровень карпигина в печени. Это приводит к угнетению окисления жирных кислот и образованию кетоновых тел [192,235,237-242]. У таких новорожденных возникает необходимость экзогенного обеспечения карнитином. Поскольку синтез карнитина в печени новорожденных очень низкий, часть его может быть мобилизована из эндогенных резервов, например, из запасов карнитина в скелетных мышцах. Однако в данное время не г четких доказательств в пользу того, что за счет мобилизации мышечного карнитина можно сохранить стабильный уровень карнитина в плазме крови.

Итак, адаптация биологической системы (организма, органа, клетки) является в первую очередь «метаболической адаптацией», т.е. имеет в своей основе количественные и качественные изменения обменных процессов. Отклонения в метаболическом статусе клеток наступают раньше морфологических изменений и более точно отражают состояние обменных процессов на клеточном уровне [243-246]. В связи с этим представляет несомненный интерес поиск маркеров степени метаболических нарушений у беременных с избыточной массой тела и их новорожденных, с помощью которых можно осуществить прогнозирование течения периода ранней адаптации для своевременного проведения лечебно-коррекционных мероприятий.

2. Материал и методы исследования

В работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 500 беременных женщин с различными формами ожирения (250 были с алиментарно-конституциональным — АК и 250 - с нейроэндокринным — НЭ ожирением) и их новорожденных детей. Они составили основную группу.

В группу сравнения вошли 200 беременных с нормальным весом п их новорожденные дети Они составили группу сравнения (контроля).

Обследование проводилось в течение 2003-2008 гг на базе перинатального центра г. Алматы (ПЦ).

Лабораторные исследования осуществлялись в клинико-биохимической лаборатории ПЦ.

Морфологические исследования плаценты проводились в лаборатории патоморфологии прозектуры ДКБ №1. Объем проведенных исследовании представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

Общее Количество исследований по . Общее кол-во срокам гестации, дням постнаг. количество обсле приода проведенных

Методы дован Сроки обследования исследование исследования ных 35-36 3-й Сразу На 3-й На 5- нед день после день и после рождени после день родов я рожд. после рожд

Клинические

Женщины:

Основная группа 500 500

Группа сравнения 200 200

Новорожденные: Весь

Основная группа 500 500 100 100 период об

Группа сравнения 200 200 100 100 следования

Лабораторные Жирные кислоты у новорожденных: основной группы 30 30 30 90 группы сравнения 30 30 ' 30 90

Карнитин у женщин: основной группы 60 30 30 60 группы сравнения 60 30 30 60 у новорожденных: основной группы 30 30 30 90 группы сравнения 30 30 30 90

ПОЛ-АОЗ у женщин: основной группы 30 30 30 группы сравнения 30 30 30 . у новорожденных: основной группы 30 30 30 • 30 90 группы сравнения 30 30 30 30 90

Сахар крови у новорожденных основной группы 30 30 30 30 90 группы сравнения 30 30 30 30 90

Патоморфологич. исследований плацент у э/сенщкн: основной группы 60 группы сравнения 60

Результаты исследования уровня жирных кислот в пуповинной крови показали, что в основной группе содержание насыщенных жирных кислот (НЖК) было достоверно (р<0,001) выше, чем в контроле, составляя в среднем 47,8±2,4% против 32,5+1,2%, а мононенасыщенных (МНЖК) и гюлинепасыщенных жирных кислот (ПНЖК) было достоверно ниже (р <0,05). Так, уровень МНЖК составлял в среднем 24,2±1,0% против 33,1+2,4% в контроле и ПНЖК - 28,0±1,5% против 36,5±1,9% в контроле.

Можно полагать, что плоды матерей основной группы, развивающиеся в условиях плацентарной недостаточности, получали сниженное количество жирных кислот, транспортируемых из материнского организма через плаценту. Не исключено, что установленное в пуповинной крови сниженное содержание ненасыщенных жирных кислот, по-видимому, восполняется повышением уровня насыщенных жирных кислот за счет их перераспределения. Это, как указывалось в обзоре литературы, объясняется способностью плода извлекать липиды из собственных органов и тканей для сохранения необходимого уровня жирных кислот в плазме крови и обеспечения, таким образом, энергетических потребностей жизненно важных органов для более длительного сохранения их функциональной активности.

При этом нельзя исключить и тот факт, что уменьшение содержания ненасыщенных жирных кислот в пуповинной крови новорожденных основной группы могло быть следствием усиления интенсивности перекисного окисления липидов, так как ненасыщенные жирные кислоты являются основным субстратом ПОЛ. В таком случае сниженное содержание ненасыщенных жирных кислот приводит к повышению проницаемости клеточных мембран, повышению текучести плазмолемм и снижению энергетическго потенциала родившегося младенца, обусловливая нарушение процессов метаболической адаптации.

Такое объяснение коррелирует (г=0,86-0,89) с клинической оценкой состояния новорожденных от матерей основной группы: 44% новорожденных родились с нарушениями становления дыхания (в асфиксии), из которых 5% — в тяжелой, 8% — в среднетяжелой и 31% — в легкой асфиксии. В группе сравнения в асфиксии средней тяжести родилось только 6% детей и в легкой асфиксии - 20%.

У новорожденных основной группы содержание НЖК в первый день жизни составляло 43,7±2,0%, достоверно не отличаясь от показателя в пуповинной крови (47,8±2), но было выше, чем в контроле (32,3±1,1%) на 35%. На 3 день происходило достоверное снижение их количества до 36,0 ±1,6%, что существенно не отличалось от показателя в контроле. На пятый день жизни содержание НЖП достоверно снизилось до 30,0 ±1,9 и было ниже, чем в контроле на 28%.

Уровень МНЖК на первый день после рождения составлял 34,2±1,5 и был выше, чем в контроле (30,0±1,2) на 14%. На третий день их содержание достоверно снизилось до 29,0±1,8 и было на 13% ниже, чем в контроле (33,5±1,1). На пятый день уровень МНЖК снизился еще более, составляя 22,5±2,2 и был ниже контрольного показателя (39,0±2,0) на 42%.

Уровень ПНЖК в первый день после рождения составлял 28,3±2,1 и был ниже, чем в контроле (37,7±1,8) на 25%. На третий день содержание ПНЖК достоверно не отличалось от показателя первого дня (26,0±2,3) и было ниже показателя в контроле (31,4±2,0) на 17%. На пятый день отмечалось снижение концентрации ПНЖК до 20,2±1,0, что по сравнению с первым днем (28,3±2,1 было меньше на 29% и с пятым днем в контроле на 12%.

Таким образом, в раннем неонатальном периоде в крови новорожденных от матерей с ожирением (основной группы) установлено более низкое содержание жирных кислот и их снижение в динамике раннего неонатального периода, что можно объяснить чрезмерной интенсивностью их окисления.

Учитывая взаимосвязанность процессов метаболизма, было проведено исследование уровня гликемии у новорожденных обеих групп.

Так, у новорожденных группы сравнения в первый день жизни уровень глюкозы в крови в среднем составлял 3,8±0,14 ммоль/л. Такой уровень глюкозы обеспечивался организмом матери через плаценту. В дальнейшем на третий день после рождения наблюдалась тенденция к ее снижению до 3,5±0,12 ммоль\л, с дальнейшим снижением на пятый день до 2,8±0Д8 ммоль\л.

Известно, что сразу после родов снабжение новорожденного глюкозой через плаценту прекращается, и он сам должен регулировать ее уровень в крови. Однако до активации «печеночных» механизмов регуляции гликемии проходит определенный промежуток времени, в течение которого отмечается неспособность новорожденного поддерживать концентрацию глюкозы на уровне, достаточном для удовлетворения потребностей в ней. Это приводит к снижению ее содержания в крови или неопатальной гипогликемии.

У здоровых новорожденных, родившихся у здоровых матерей с физиологическим течением беременности и родов, неонатальная гипогликемия протекает без клинических проявлений, это так называемая асимптоматическая или «физиологическая» гипогликемия. Отсутствие клинических проявлений объясняется «срабатыванием» других источников энергии и, в частности повышением процессов липолиза.

У новорожденных основной группы уровень глюкозы с рождения находился на критическом уровне: от 2,36±0,12 ммоль/л в первый день после рождения, снижаясь до 2,02±0,1 ммоль/л на третий день и оставаясь на таком же уровне на пятый день 2,23±0,19 ммоль/л.

Статистический анализ параметров взаимосвязи выявил высокую коррелятивную зависимость между содержанием ПНЖК и концентрацией глюкозы в крови новорожденных, коэффициент корреляции составил г = 0,92, р<0,05.

Осложненное течение беременности и родов у женщин с ожирением, рождение их детей в состоянии глубокой депрессии, по-видимому, обусловило пролонгированное становление функции ферментных систем печени новорожденного, ответственных за эндогенную продукцию глюкозы, что сдерживает нормализацию уровня гликемии. На фоне гипоксии резко возрастает чувствительность новорожденного к гипогликемии, что проявляется развернутым клиническим синдромом. Это чак называемая симптоматическая гипогликемия, которая в первую очередь отрицательно сказывается на последующем развитии центральной нервной системы.

Итак, установленная в данном исследовании, у беременных с ожирением экстрагенитальная патология, такая как заболевания, сердечно-сосудистой и системы дыхания, обусловили расстройство маточ i ю-плацентарного кровообращения, развитие фетоплацентарной недостаточности (в субкомпенсированной и декомпнсированной форме), что определило истощение фетоплацентарных механизмов регуляции процессов роста и развития плода, привело к ухудшению условий транспорта глюкозы и кислорода от матери к плоду, развитию гипоксии, усугублению процессов отложения гликогена в печени плода и задержку становления глюконеогенеза после рождения под влиянием удерживающейся гипоксии у новорожденного. Перечисленные факторы риска обусловили нарушение в целом всех процессов метаболизма и своевременную смену метаболизма плода на метаболизм новорожденного. Все это и обусловило срывы процессов адаптации новорожденных: рождение их в состоянии тяжелой и среднетяжелой депрессии и реализацию перинатальных заболеваний.

Регуляция процессов окисления жирных кислот осуществляется на субклеточном уровне путем контроля транспорта жирных кислот через систему карнитин-транспортного шунта. Поэтому, с целью полного представления механизмов метаболических изменений в организме беременных и их новорожденных, было изучено содержание карнитина в постнаталыюм периоде.

Исследование содержания карнитина проведено у 60 беременных с ожирением при сроке 35-36 недель гестации, на 3 день после родов у родильниц и их новорожденных в пуповинной крови, на 3 и на 5 день жизни. Исследования проводилось в 2-х группах: основной и сравниваемой, по 30 персон в каждой.

Карнитин является переносчиком жирных кислот, участвующих в цикле Р" окисления и основным источником энергообеспечения клеток, дающим значительно больший выход АТФ, чем окисление глюкозы в цикле Кребса. Нарушение окисления жирных кислот приводит к дефициту энергии на клеточном уровне и, как следствие этого, возникновение различных патологических состояний. Следовательно, дифицит жирных кислот, наблюдаемый в крови матерей с ожирением и их новорожденных, влечет за собой изменение содержания карнитина.

Определение содержания карнитина в крови беременных и родильниц основной группы проводилось в двух подгруппах (с НЭО и АКО), по 15 беременных в каждой подгруппе. Группу сравнения составили беременные и родильницы с нормальной массой (30). В таблице 5.8 и рис.5.8 приводятся результаты исследования карнитина у беременных с ожирением и их новорожденных.

Уровень карнитина в III триместре беременности у женщин с АКО составил 29,7±1,7. Он был достоверно выше у беременных с НЭО — 39,8±7,8, а у беременных контрольной группы — он был достоверно ниже - 8,23±1,1.

На третьи сутки после родов отмечалось снижение уровня карнитина у родильниц с АКО до 18,22±2,08 мг/л и с НЭО до 25,4+5,2 мг/л. У родильниц контрольной группы уровень карнитина составил 6,4±0,69мг/л.

Следовательно, и на третий день после родов, несмотря на снижение показателей карнитина, по сравнению с их уровнями в третьем триместре беременности, сохранялась та же закономерность: у родильниц с НЭО уровни карнитина были наиболее высокими.

Эта закономерность сохранялась и у новорожденных от матерей с ожирением. Так, содержание карнитина в пуповинной крови у младенцев контрольной группы и от матерей АКО достоверно не отличалось от такового у родильниц, но было выше у женщин с АКО, составляя соответственно 7,7±0,29 и 19,83±1,09. У новорожденных от матерей с НЭО содержание карнитина (32,1+4,01) и было достоверно выше, чем у новорожденных от матерей предыдущих групп.

На третьи-пятые сутки после рождения отмечалось повышение показателя карнитина у новорожденных от матерей группы контроля до 11,4±0,54, тогда как у новорожденных от матерей с АКО и НЭО значения канитина снизились до 18,75±1,8 и 30,7+2,8 соответственно, но оставались значительно выше, чем в контроле. И, наконец, на пятый день после рождения содержание карнитина у новорожденных от матерей с ожирением снизилось, оставаясь, тем не менее, на более высоких значениях.

Итак, при осложненном течении беременности отмечается накопление карнитина в крови как беременных и родильниц, так и их новорожденных. Выявлена высокая положительная корреляция между характером ожирения беременной и уровнем карнитина (г=0,88) .

Известно, что карнитин обеспечивает доставку жирных кислот в митохондрии клеток, где происходит их окисление по механизму (3-окисления с образованием большого количества АТФ — универсального источника энергии для всех жизненных процессов. В данном исследовании установлены высокие концентрации карнитина у беременных, родильниц и новорожденных основных групп. Наиболее высокое содержание карнитина выявлялось у женщин с НЭО и их новорожденных. Уровень жирных кислот во всех перечисленных группах был ниже, чем в группах сравнения и их показатели снижались в динамике раннего неонатального периода. Можно полагать, что в процессе чрезмерной активации перекисного окисления липидов происходит потребление жирных кислот и карнитин адекватно не используется в качестве их переносчика в митохондрии клеток. Это обусловливает нарушение синтеза АТФ, развивается состояние энергетической недостаточности, усугубляющееся пролонгированием становления глюконеогенеза. Этим объясняется рождение в 44% случаев новорожденных основной группы в асфиксии и реализация перинатальной патологии.

На основании детального изучения клинико-анамнестических данных женщин с ожирением (основная) и первородящих с нормальной массой (группа сравнения) выделены факторы риска и установлены коэффициенты прогноза возможной реализации перинатальной патологии у новорожденных. Комплекс признаков, являющихся наиболее значимыми для прогнозирования состояния плода, был объединен в таблицу прогноза, построенную с использованием последовательного анализа Вальда. При этом для каждого признака был рассчитан соответствующий прогностический коэффициент (ПК), имеющий числовую величину с положительным (+) или отрицательным (-) знаком.

Знак плюс (+) имеет прогностические коэффициенты признаков, свидетельствующих о вероятности осуществления прогноза, т.е. риска развития перинатальной патологии, а знак минус — признаки, дающие вероятность неосуществления прогноза. Для постановки прогноза производилось сложение прогностических коэффициентов, числовой порог для принятия определенного заключения (с 95% вероятностью) равен +13. Если сумма ПК больше или равна +13, то выносится заключение о вероятной реализации перинатальной патологии. Отрицательная сумма ПК, равная -13 и более, говорит о неактуальности прогнозируемой патологии с

95% вероятностью. В случаях, когда сумма ПК составляет -г9 - +12 балла -говорят о 75% вероятности прогноза, а когда ПК имеет значение ниже +8 баллов - выносится неопределенный прогноз. Таким образом, изучение анамнеза, клинических данных у первородящих старшего возраста позволяет выделить две степени прогностических факторов риска перинатальной патологии.

Полученные результаты исследование позволили сформулировать следующие научные выводы:

1. У беременных, преимущественно на фоне нспро-эндокринного ожирения, особенно в возрастной группе старше 30 лет, отмечалось возрастание частоты сочетанной экстрагенитальной (81,2%) и гинекологической (78,2%) заболеваемости, что приводит к увеличению частоты репродуктивных потерь до 40,8% и увеличению частоты рождаемости детей с патологией в 1,9 раз.

2. Морфологические изменения плаценты женщин, характерные для компенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности при алиментарно-конституциональном ожирении развивались в 30%, для субкомпенсированной — при алиментарно-конституциональном ожирении развивались в 70%, а при нейро-эндокринном в 75% и декомпенсированные - у 25% при нейро-эндокринном ожирении.

3. Патогенетическими особенностями течения беременности на фоне ожирения является увеличение перикисного окисления липидов, угнетение антиоксидантной защиты, нарушение метаболизма жирных кислот и гиперкарнитинемия, что приводит к развитию перинатальных заболеваний и адаптационных нарушений у беременных и их новорожденных.

4. Комплексная оценка прогностических факторов у беременных с ожирением и применение «Алгоритма прогнозирования риска перинатальной патологии у новорожденных от матерей с ожирением» позволяют в 95% прогнозировать риск развития перинатальных осложнений.

Практические рекомендации

1. При ведении беременности на фоне ожирения рекомендуется проведении оценки прогностической значимости, наиболее часто встречающихся факторов риска.

2. Для определения риска развития осложнений у новорожденных, родившихся у беременных с ожирением, целесообразно использовать «Алгоритм прогнозирования риска перинатальной патологии у новорожденных от матерей с ожирением».