Беременность и ожирение. Акушерские и перинатальные аспекты

Калинкина, Ольга Борисовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Беременность и ожирение. Акушерские и перинатальные аспекты

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Калинкина, Ольга Борисовна Самара 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Беременность и ожирение. Акушерские и перинатальные аспекты

На правах рукописи

КАЛИНКИНА Ольга Борисовна

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОЖИРЕНИЕ. АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 ч ноя 2013

Самара 2013

005541075

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Целкович Людмила Савельевна — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии №2, заведующая кафедрой

Мальцева Лариса Ивановна - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии №1, заведующая кафедрой

Дворянский Сергей Афанасьевич - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация — государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится г. в 11 часов на заседании диссертационного сове-

та Д 208.085.04 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, д. 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д.171).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Спиридонова Наталья Владимировна

Автореферат разослан ¿¿¿V ¿^Ч7 2013

г.

Ученый секретарь диссертационного со доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

обитания, частотахроническихсоматическихзаболеваний,привелактому, что число

лиц с ожирением неуклонно растет. Сегодня ожирение имеет около 30% жителей планеты, т.е. 1,7 млрд. человек, что охарактеризовано Всемирной организацией здраво-охранения (ВОЗ) как неинфекционная эпидемия. По прогнозам ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 млн. человек с этим диагнозом (James W.P., 2008).

Обращает на себя внимание то, что среди женщин частота ожирения колеблется в пределах от 30 до 40%, с большой долей лиц репродуктивного возраста (Branca F., Nikogosian Н., Lobstein Т., 2008) . По данным литературы, частота ожирения среди беременных в ряде стран различна: в США ожирение при беременности зарегистрировано у 18,5-38,3% женщин, в Великобритании -у 39,5-44,5%, в Австралии - у 18,5-42%, в Италии - у 33%, в Финляндии - у 36,5 %, в Китае -у 1,8 % (Остроухова E.H., Красильникова Е.И., 2009; Орасмяэ Т.Т., Глаголева E.H.,2012; Bellver J., 2011; Davis D.L. et al.).

Помимо того, что при ожирении повышается риск развития целого ряда заболеваний: увеличивается опасность развития сахарного диабета (относительный риск 2,1), сердечно-сосудистых заболеваний (относительный риск 1,47), неонкологических заболеваний печени (относительный риск 1,82), неонкологических заболеваний почек (относительный риск 1,59) (Сагинова Е.А., Галлямов М.Г., Северова М.В., 2010, Панова Е.И., Мартышина О.В., Данилов В.А., 2013), имеются и тендерные особенности: у женщин с ожирением увеличивается риск развития рака молочных желез и эндометрия, нарушений репродуктивной функции (Овсянникова Т.В., Боровкова Е.И., Шешукова H.A., 2010; Боровкова Е.И., Макаров И.О., Байрамова М.А., 2011; РоманцоваТ.И., 2011; Берштейн Л. М.,2012).

соавт., 2011; Бурлев В.А. с соавт., 2012; Smith S.A., Dixit A., Girling J.C., 2008; Voigt М., Straube S., Zygmunt M. et al., 2008; Kunst A.E., van der Wal M.F. et al., 2012; Reynolds R.M. 2013). Однако очень мало работ, посвященных изучению влияния ппотеофеморального ожирения и обусловленного им нарушения метаболизма на течение беременности и исходы гестации. Изучение патогенетических особенностей с использованием интегративного подхода могло бы способствовать расширению наших представлений о роли нарушений метаболизма и особенностей организма беременных при ожирении различных типов, создало бы теоретические предпосылки для выработки адекватной системы рекомендаций данной категории беременных, что позволило бы улучшить акушерские и перинатальные показатели у женщин с ожирением.

Настоящее исследование выполнено согласно плану комплексной НИР СамГМУ «Клинические аспекты и медико-организационные технологии сохранения репродуктивного здоровья семьи» (номер государственной регистрации 01201053583).

Цель настоящего исследования: выявить патогенетически значимые нарушения, лежащие в основе осложнения течения беременности и исходов родов, для разработки обоснованной тактики ведения беременных с глютеофеморальным ожирением.

Задачи:

1. Проанализировать распространенность ожирения у беременных в регионе.

2. Выявить особенности метаболизма, клеточного состава крови, гормональныхпоказателей,уровеньтревожности,сексуальнойудовлетворенности, частоту дисбиотических процессов влагалища у женщин с глютеофеморальным ожирением на преконцепционном этапе.

3. Провести анализ течения беременности, родов, состояния новорожденных у женщин с глютеофеморальным ожирением и у беременных с нормальной массой тела и неосложненным течением гестации, родивших здоровых детей, для выявления возможной взаимосвязи осложнений с ожирением.

4. Изучить особенности течения первого триместра беременности у женщин с ожирением, исследуя состояние клеточного состава крови, метаболические и гормональные показатели.

5. Изучить распределение нормального и патологического кариотипов эмбрионов среди женщин с ожирением и нормальной массой тела при неразвивающейся беременности.

6. Выявить клинические особенности течения гестации во втором и третьем триместрах у беременных с ожирением и оценкой гематологических, метаболических нарушений.

7. Представить морфологическую характеристику плацент в сравнительном аспекте при акушерской патологии, ассоциированной с глютеофеморальным ожирением.

8. Оценить риск преждевременных родов, особенности проявлений гестоза, исход гестации и сформулировать симптомокомплекс нарушений, характеризующий осложнения, связанные с ожирением.

9. Разработать прогностические модели предсказания развития акушерской патологии, ассоциированной с глютеофеморальным ожирением.

10. Сформировать концепцию плацентарной недостаточности при глютеофеморальном ожирении матери.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое (с использованием цитогенетических методов) научное

исследование, посвященноеизучениюпатогенезанаиболеераспространенных

осложнений беременности у женщин с глютеофеморальным ожирением.

Проведен логлинейный анализ между фенотипическими особенностями, клиниче ской картиной, лабораторными данными и гестационными осложнениями у беременных с ожирением.

Проанализированы частота и характер хромосомной патологии у плода при неразвивающейся беременности у женщин с ожирением.

Изучены особенности состояния плаценты, здоровья новорожденных у женщин с ожирением. Определены морфологические критерии плацентарной недостаточности при недоношенной беременности у пациенток с глютеофеморальным ожирением.

Изучена совокупность метаболических изменений, патогенетически значимых для развития осложнений гестации у беременных с ожирением.

Получены корреляционные связи между особенностями состояния метаболизма у женщин с ожирением и различными видами осложнений гестации, а также между видами патологической структуры плаценты и особенностями состояния новорожденного, что позволит оптимизировать исходы беременности у женщин с ожирением.

в виде их замедленного созревания, диссоциированного развития, усиленное отложение фибриноида с формированием псевдоинфарктов и развитием фиброза ворсин, как итога хронического воспалительного процесса в плаценте. Это приводит к дефициту обменной поверхности плаценты и затрудняет процессы обмена веществ через плацентарную мембрану.

Оценены гормональный фон у женщин с ппютеофеморальным ожирением на прегравидарном этапе, особенности фетоплацентарной системы с изучением гормональной активности и морфологических характеристик. Определена роль влияния гормональной дисфункции в сочетании с синдромом воспалительной реакции на формирование плаценты у беременных с ожирением.

Научно-практическая значимость. На основании проведенного логлинейного анализа между фенотипическими особенностями, клинической картиной, лабораторными данными и гестационными осложнениями у беременных с глютеофеморальным ожирением выявлено, что течение беременности сопровождается высокой частотой угрозы прерывания гестации в I триместре, возникновения гестоза, развития преждевременных родов с рождением гипотрофичного плода, отсутствует взаимосвязь с ожирением привычного невынашивания беременности, неразвивающейся беременности, угрозы прерывания гестации во II триместре.

Доказано, что ожирение не влияет на частоту и характер хромосомной патологии плода.

Определена роль воздействия гормональной дисфункции в сочетании с синдромом воспалительной реакции на формирование плаценты у беременных с глютеофеморальным ожирением.

Определена приоритетная роль прямых и опосредованных влияний гормональной дисфункции в сочетании с синдромом воспалительной реакции в цепи патофизиологических механизмов формирования плацентарного русла с вовлечением пролиферативного и ангиогенного резерва морфологических структур плаценты, приводящих к нарушениям состоятельности микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, что позволило обосновать оригинальную концепцию патогенеза плацентарной недостаточности при ожирении у беременных и разработать прогностический скрининг патологии фетоплацентарного комплекса.

Установлено нарушение продукции плодово-плацентарного эстриола, являющегося активным протектором роста матки и снижающего сократительную ее способность при материнском ожирении и развитии преждевременных родов.

Обнаружено влияние глютеофеморального ожирения на риск развития преждевременных родов, выявлены особенности морфо-функционального состояния плаценты, здоровья новорожденных от матерей с ожирением в зависимости от срока преждевременных родов и степени гипотрофии плода. Основой отдельных состояний перинатального периода является нарушение формирования и развития плаценты, морфологические особенности которой определяют разнообразие функциональных нарушений, реализующихся в гипотрофии, морфофункциональной незрелости и недоношенности новорождённого.

К окончанию второго триместра беременности у женщин с ожирением на фоне усиления системных параметров воспаления, нарастающего гиперкоагуляционного синдрома и развития необратимых структурных фибротических изменений в плаценте усиливаются проявления признаков плацентарной недостаточности с частым развитием преждевременных родов.

Морфологическими критериями плацентарной недостаточности при глютеофеморальном ожирении матери являются нарушение дифференцировки ворсин плаценты в виде их замедленного созревания, диссоциированного развития, усиленное отложение фибриноида с формированием псевдоинфарктов и развитием фиброза ворсин.

Выявлена взаимосвязь между клиническими, биохимическими, функциональными нарушениями в фетоплацентарной системе и морфологическими изменениями в плаценте при различной степени задержки развития плода.

В сложном комплексе метаболических изменений у женщин с глютеофеморальным ожирением основное значение имеют нарушение пластических процессов и формирование энергетической недостаточности, клинически реализующиеся в более раннее развитие гестоза различной степени тяжести, посимптомность его течения, более частое развитие преждевременных родов с гипотрофией плода. Отмечаются диспротеинемия, несбалансированность липидного спектра крови, десинхронизация молекулярных регуляторных процессов в результате нарушения фосфорилирования и дефосфорилирования с участием фосфатаз, а также нарушение свертывающего потенциала крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности, родов и послеродового периода у беременных с глютеофеморальным ожирением сопровождается высокой частотой развития преждевременных родов, гестоза, синдромазадержкиразвития плодасредне-тяжелой и тяжелой степени, угрозы прерывания ге стации в I триместре. Отсутствует зависимость

с ожирением привычного невынашивания беременности, неразвивающейся беременности, угрозы прерывания гестации во II триместре. Частота и характер хромосомной патологии плода не зависит от наличия ожирения у матери.

2. В преконцепционном периоде у женщин с ппотеофеморальным ожирением выявлены изменения в липидном спектре крови, метаболические предпосылки к возникновению воспалительного ответа, десинхронизация молекулярных регуляторных процессов в результате нарушения фосфорилирования и дефосфорилирования с участием фосфатаз, изменение активности трансаминаз, что является метаболической основой энергетической недостаточности и нарушений пластических процессов; относительная активация выработки гонадотропинов, со снижением уровня прогестерона относительно пациенток с нормальной массой тела.

3. Во втором триместре беременности у женщин с ожирением на фоне появления признаков плацентарной недостаточности определяются состояние гиперкоагуляции, усиление системных параметров воспаления. Морфологические критерии плацентарной недостаточности у беременных с ожирением на фоне нарушений в системе гемостаза и метаболизма проявляются в нарушении процессов ангиогенеза с неполным преобразованием спиральных артерий, снижением интенсивности ангиогенеза ветвистого типа, нарушением дифференцировки ворсин плаценты в виде их замедленного созревания, диссоциированного развития, усиленное отложение фибриноида с формированием псевдоинфарктов и развитием фиброза ворсин, как итога хронического воспалительного процесса в плаценте.

4. В сложном комплексе метаболических изменений при беременности у женщин с ожирением ведущее место занимают нарушение пластических процессов, имеющих катаболическую направленность, усиление системных параметров воспаления, формирование энергетической недостаточности, клинически реализующиеся в более раннем развитии гестоза различной степени тяжести, увеличении частоты преждевременных родов и гипотрофии плода. Отмечаются диспротеинемия, несбалансированность липидного спектра крови, десинхронизация молекулярных регуляторных процессов в результате изменения активности трансаминаз, нарушение свертывающего потенциала крови.

Апробация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования представлены на Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006, 2010), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005, 2006), X международной научно- практической конференции «Здоровье семьи — XXI век» (Бангкок, 2006), республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007),

XXVI межрегиональном съезде врачей «Году семьи - новые технологии» (Самара, 2007), I региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), V Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2007), Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара,2007, 2008), II международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи», (Москва, 2008), III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), VII международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2009), XIII международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (Хургада, 2009), III регионального научного форума «Мать и дитя» (Саратов, 2009), международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009, 2010), XIV международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» (Римини, 2010), IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), VIII Международной научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2010), Международной конференции « Экология и здоровье человека» (Самара, 2009, 2010, 2011, 2012), XV международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (Торремолинос, 2011), XVI международной научной конференции «Здоровье нации-XXI век» (Будапешт, 2012), XIV международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2012), международной научной конференции «Современная клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза заболеваний, разработка методов их профилактики, диагностики и лечения» (Москва, 2013).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования используются в работе родовспомогательных учреждений г.Самары и области, в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1, №2, кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России в материалах лекций, практических занятий, семинаров для студентов и слушателей циклов повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов.

Публикации

Всего опубликовано потеме диссертации 51 работа, из них 15 работ -в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 патент РФ на изобретение, 2 патента РФ на полезную модель, 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию объектов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 325 страницах, иллюстрирована 25 рисунками, содержит 138 таблиц. В работе использовано 448 литературных источников, из них 218 отечественных и 230 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Общее число обследованных женщин составило 4187.

С целью определения общепопуляционного распределения беременных женщин Самарской области в зависимости от величины индекса массы тела нами было изучено 2189 историй беременности женщин, проживающих в Самарской области.

Для того чтобы оценить роль ожирения в развитии осложнений в течение беременности, родов, а также перинатальные исходы, нами проведено обследование 99 беременных женщин с ппотеофеморальным ожирением, составивших основную группу (с величиной индекса массы тела более 30). В качестве контрольной группы взяты 118 женщин с нормальной массой тела и физиологическим течением гестации.

Для того чтобы оценить роль ожирения различной степени выраженности у беременных в развитии осложнений в течении гестации и исходов беременности для плода, нами было обследовано:

• 149 женщин с привычным невынашиванием беременности,

• 328 пациенток с неразвивающейся беременностью (у 88 из них определен кариотип эмбриона),

• 260 беременных с угрозой прерывания беременности в первом и втором триместрах,

• 202 беременные с гестозом,

• 312 пациенток с преждевременными родами,

• 530 женщин, беременность у которых завершилась рождением детей с гипотрофией различной степени выраженности.

Пациентки были условно разделены на четыре подгруппы в зависимости от величины индекса массы тела (ИМТ) в соответствии с классификацией массы тела международной группы по ожирению (ЮТР). В нулевую группу вошли женщины с ИМТ менее 18,5 (дефицит массы тела), первую группу составили

пациентки с ИМТ 18-24,9 (нормальная масса тела), во вторую были включены беременные с ИМТ в пределах от 25 до 29,9 (избыток массы тела), в третью вошли пациентки с ожирением (ИМТ составлял 30 и более), она была подразделена на подгруппу За с ИМТ в пределах от 30,0 до 34,9 и подгруппу 4 с ИМТ 35-39,9. Критериями исключения из исследования послужили наличие эндокринной патологии (заболевания щитовидной железы, надпочечников, сахарного диабета, повышение уровня глюкозы в крови более 4,5 ммоль/л), профессиональных вредностей, тяжелых соматических заболеваний.

Всем беременным проводились клинико-лабораторное и инструментальное обследования согласно «Отраслевым стандартам о&ьемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» с учетом их коррекции на региональном уровне.

Параметры метаболизма сыворотки крови определялись на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi -902» фирмы «Roch-Diagnostics», производства Японии с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch-Diagnostics» (Швейцария). Изучали следующие показатели: концентрацию общего белка, акшвность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрасферазы, амилазы, щелочной фосфагазы, концентрацию железа, кальция, общего холестерина, ß-липопротеидов, креатинина, содержание мочевины, глюкозы, общего и прямого билирубина, фибриногена, С-реакшвного белка; определяли протромбиновый индекс в сыворотке крови. Контроль качества при выполнении исследований осуществляли с использованием контрольной сыворотки «Precinorm», «Precipat», фирмы «Roche» (Швейцария).

Исследование гормонального фона до беременности выполняли на 3-й -5-й и 15-й -20-е дни менструального цикла. Исследование уровня гомонов: пролакгина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, кортизола, ДГЭА, 17-ОНпрогестерона, прогестерона, эстрадиола, ТТГ определяли электрохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе «Elexys 2010» («Roche», Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roche» (Германия), твердофазным двухступенчатым «sandwich» - вариантом проведения анализа.

Проводилось исследование показателей сывороточных маркеров беременности (плазменного протеина А, связанного с беременностью, хорионического гонадотропина человека, а-фетопротеина, неконьюгированного эстриола) на анализаторе иммунохемилюминометре «IMMULITE ®2000» с использованием тестов «IMMULITE 2000 РАРР-А», «IMMULITE 2000 HCG», «IMMULITE 2000 AFP», «IMMULITE 2000 Unconjugated Estriol».

Проводились микроскопия мазка, окрашенного по Граму, исследование выделений методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для идентификации Chlamydia trachomatis.

Взятие материала для проведения онтогенетического анализа ворсин хориона и плаценты эмбрионов осуществлялось после процедуры выскабливания полости матки у пациенток с неразвивающейся беременностью. Препараты для цитогенетического исследования получали по унифицированной методике -ускоренным «прямым» методом, идентификацию хромосом осуществляли после рутинного и дифференцированного окрашивания. (B.C. Баранов с соавт., 1991). Препараты окрашенные G- и С- методами анализировались на фазово-контрастном микроскопе Nicon Е200 при 100-кратном и 1000-кратном увеличении. Захват изображения производился при помощи цифровой монохромной камеры «ProgR.es JENOPTIK» (Германия) и обрабатывали их в программе «ВидеоТест Карио» (Санкт-Петербург). Препараты, окрашенные Q — методом анализировались на люминесцентном микроскопе при длине волны 360-390 нм.

Морфологические исследования состояния плаценты изучали светооптически с помощью микроскопа Nikon Alphaphot — 2,YS — Н. При исследовании ворсинчатого хориона отмечали структурные особенности ворсин различного калибра (опорных, промежуточных, терминальных). В плаценте выявляли виды нарушения созревания ворсин, виды ворсин плаценты, наличие фиброза и инволютивно-дистрофических изменений плаценты, степень ее компенсаторных изменений плаценты. В межворсинчатом пространстве определяли наличие тромбов, кровоизлияний, отложение фибриноида. В плодовых оболочках оценивали признаки дистрофии и наличие воспаления. В пуповине отмечали наличие стеноза ее сосудов. В последе в целом определяли наличие инфицирования плаценты и его виды (гематогенное или восходящее), а также наличие морфологически диагностированной хронической плацентарной недостаточности различной степени выраженности.

Статистическая обработка результатов исследования включала в себя следующие этапы: описательную статистику, расчеты биометрических показателей для количественных признаков и оценку формы их распределений; однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) и анализа Краскела-Уоллиса. Последующие попарные сравнения (апостериорные тесты, post-hoc tests) проводили по методу Тьюки, либо, в случае отклонения от нормального закона — по критерию Манна-Уитни. Проведены корреляционный анализ Пирсона и Спирмена; сравнения групп по количественным признакам, анализ таблиц сопряженности качественных признаков, моделирование методом логистической регрессии, логлинейный анализ таблиц сопряженности и анализ соответствий (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Расчёты выполняли в среде статистического пакета SPSS 11.5 и в редакторе электронных таблиц Excell. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В преконцепционный период у женщин с глютеофеморальным ожирением показатели клинического, биохимического анализа крови, гормонального фона, находились в пределах референсного диапазона, однако наблюдались достоверные отличия в сравнении с пациентками с нормальной массой тела. В клиническом анализе крови отмечалось более высокое количество лейкоцитов - 7,10±0,35х109/л (р<0,001), тромбоцитов - 234,88±6,45х10'/л (р<0,001), гемоглобина-133,29±3,05 г/л (р=0,007), ретикулоцитов - 4,52±0,19% (р<0,001), более низкое количество палочкоядерных (2,67±0,49%, р<0,001) и сегментоядерных (56,67±4,80%, р<0,001) нейтрофилов.

В биохимическом анализе крови до наступления беременности у пациенток с глютеофеморальным ожирением отмечено повышение общего белка -72,97±0,94 г/л (р=0,007), С-реактивного белка - 0,93±0,02 мг/л (р<0,001), фибриногена - 3,87±0,25 г/л (р<0,001), тенденция к повышению мочевины — 4,47±0,44 ммоль/л (р=0,074), более высокий уровень глюкозы-4,45±0,12 ммоль/л (р<0,001), холестерина — 4,80±0,22 ммоль/л (р<0,001), Р-липопротеинов -4,85±0,58 ед (р<0,001), повышение сывороточного железа - 16,02±2,45 мкмоль/л (р=0,010), снижение активности аланинаминотрансферазы - 19,33±2,40МЕ/л (р<0,001), аспартатаминотрансферазы - 20,00±1,51 МЕ/л (р<0,001), щелочной фосфатазы - 142,00±16,37 МЕ/л (р<0,001), амилазы - 23,62±2,95 МЕ/л (р=0,010) и кальция 2,72±0,41 ммоль/л (р=0,012) в крови.

При гормональном исследовании отмечено повышение уровней ФСГ (8,91±0,81 мМЕ/мл, р<0,001), ЛГ (11,25±2,11 мМЕ/мл, р=0,018), ТТГ (0,7±0,1 мкМЕ/мл, р<0,001), более низкий уровень пролактина (6,99±1,91 пг/мл, р<0,001), прогестерона (18,02±3,04 пг/мл, р<0,001), свободного тироксина (1,0±0,25 нг/ дл, р=0,006), имелась прямая корреляционная связь уровня ФСГ (г=0,248, р=0,014) и ЛГ (г=0,204, р=0,045) с ИМТ женщины. У двадцати процентов пациенток с ожирением отмечались выраженная тревожность (5,13% - при нормальной массе тела, р<0,001), снижение настроения — 7,00±0,71 баллов (7,79±0,21 баллов — при нормальной массе тела, р<0,001) и уровня сексуальной удовлетворенности 6,60±0,68 (7,64±0,21 - при нормальной массе тела, р<0,001). Степень дисбиотических процессов влагалища не увеличилась у женщин с глютеофеморальным ожирением.

При изучении особенностей течения беременности у пациенток с глютеофеморальным ожирением (основная группа), нами отмечено более частое развитие угрозы прерывания беременности (33,3%), гестоза (51,5%), преждевременных родов (16%). При изучении клинического анализа крови у беременных с ожирением отмечено повышение количества лейкоцитов -

10,92±0,40x10« /л (р=0,001), тромбоцитов - 217,94±5,04х107л (р=0,002), гемоглобина - 119,70±1,20 г/л (р=0,017), СОЭ - 27,66±1,60 мм/ч (р=0,001), снижение эритроцитов - 3,82±0,04х1012/л (р=0,010) относительно контрольной группы. Во время беременности в крови женщин с ожирением наблюдалось повышение в крови глюкозы до 4,42±0,08 ммоль/л (р<0,001), билирубина до 10,06±0,33 мкмоль/л (р=0,002), мочевины до 3,80±0,17 ммоль/л (р=0,001), фибриногена до 4,39±0,12 г/л (р=0,004), протромбинового индекса до 115,09±3,67% (р<0,001), холестерина до 5,68±0,27 ммоль/л (р=0,001), бета-липопротеидов до 0,59±0,17 ЕД (р=0,002), снижение уровней общего белка до 70,10±0,62 г/л (р=0,001), сывороточного железа до 16,58±1,91 мкмоль/л (р=0,003), уменьшение активности АЛАТ до 23,63±3,53 МЕ/л (р=0,001) в сравнении с пациентками группы контроля. В исследовании мочи выявлено повышение удельного веса до 1016,26±1,07 (р=0,033), повышение белка до 0,26±0,09 г/л (р<0,001).

При УЗДГ у женщин с ожирением обнаружено нарушение кровотока в маточно-плацентарной системе с увеличением индекса резистентности на 18% относительно контрольной группы (р=0,032), при кардиотокографическом исследовании отмечалось повышение частоты децелераций 0,88±0,88 (р=0,016).

У матерей с ожирением родились дети с меньшей массой тела -2474,42±80,42 гр (р<0,001), лишь 28,3% детей родились нормотрофичными (р=0,004), 27,3% - с гипотрофией легкой степени (р=0,007), 7,1% - с гипотрофией средней степени тяжести (р=0,003) и 33,3% - с гипотрофией тяжелой степени (р<0,001). Кроме того, оценка по шкале Апгар при рождении у детей, рожденных пациентками основной группы, была достоверно ниже (7-10 баллов - 84,1% (р<0,001), 5-6 баллов - 11,7% (р=0,003), 1-4 балла - 4,2% (р=0,006)), чем у детей, рожденных от матерей контрольной группы.

При изучении белков сыворотки крови беременных с различным ИМТ при в последующих доношенной беременности и рождении нормотрофного плода выявлено (рис.1), что по абсолютным значения ХГЧ минимальные значения отмечены при ожирении - 35,59±2,52 нг/мл (р<0,001). Такая же картина наблюдалась при анализе ХГЧ в МоМ без корректировки на массу тела. Если у худых женщин среднее значение составило 1,81±0,14 МоМ, то во всех остальных группах достоверно меньше: от 1,35±0,15 МоМ в группе с избыточной массой тела до 1,00±0,07 МоМ у женщин с ожирением. Показатели ХГЧ в абсолютных значениях имели обратную корреляционную зависимость с массой тела беременной (г=-0,325, р<0,001), БПР плода (г=-0,229, р=0,002) и сроком беременности (г=-0,219, р=0,002).

: 18.5 18.5-24,9 25-29.9 >=30

<18.5 18,5-24.9 25-29.9 >=30

<18.5 18.5-24,925-29,9 >=30

В,5 18,5-24.925-29,9 >=30

В Г

Рисунок 1 - Показатели лабораторного скрининга патологии беременности у женщин различной массы тела: (а) ХГЧ, 1-й триместр; (б) РАРР-А, 1-й триместр; (в) ХГЧ, 2-й триместр; (г) АФП, 2-й триместр. Обозначения на графиках: Прямоугольник - межквартильный размах, линия внутри прямоугольника - медиана, границы усов или, если размах слишком большой, - минимальные и максимальные значения

РАРР-А в группе женщин с ожирением имел наименьшие показатели -1,71 ±0,15мМЕ/мл (р0 3<0,001, р, З=0,023), а РАРР-А в абсолютных значениях имел положительные корреляционные связи со сроком беременности (г=0,433, р<0,001), КТР (г=0,445, р<0,001) и БПР плода (г=0,376, р<0,001) и отрицательную корреляционную связь с массой тела матери (г=-0,436, р<0,001).

При скрининге II триместра беременности у женщин с ожирением оказался самый низкий уровень ХГЧ, отличающийся от всех остальных групп -21030,43±1658,91 МЕ/л или 0,90±0,09 МоМ (р<0,001). Значение ХГЧ во II триместре беременности имело отрицательные корреляционные связи с массой тела беременной (г=-0,406, р<0,001) и сроком беременности (г=-0,267, р<0,001).

Концентрация АФП оказалась наиболее сильно зависимой от массы тела женщины: АФП у беременных с ожирением ниже - 25,67±1,75 нг/мл (р 3<0,001, Рьз=0,017) (0,76±0,04 МоМ), а у худых выше - 44,93±2,79 нг/мл (р0 =0,026, Ро-2<0'001) (1,42±0,07 МоМ), чем среднее значение для конкретного срока беременности. Значение АФП имело прямую корреляционную зависимость от срока беременности (г=0,403, р<0,001) и обратную корреляционную зависимость от массы тела беременной (г=-0,464, р<0,001).

В нашем исследовании наличие ожирения у беременной не повлияло на величину эстриола (2,87±0,26 нмоль/л - при ожирении, 3,03±0,22 нмоль/л -при нормальной массе тела). Однако величина эстриола находилась в прямой корреляционной зависимости от срока беременности (г=-0,659, р<0,001) и обратной корреляционной зависимости - от массы тела беременной (г=-0,155, р=0,035).

При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь размеров плода в I триместре гестации не только с гестационным сроком, но и с уровнями ХГЧ и РАРР-А в абсолютном исчислении. Проведение расчёта частной корреляции при включении контролирующей переменной - гестацонного срока, связь КТР с ХГЧ разрушилась, а связь КТР с РАРР-А сохранилась, несмотря на некоторое её снижение (с 0,45 до 0,15). Иными словами, можно утверждать, что РАРР-А независимо от срока беременности характеризует размер плода (р=0,002) (рис.2).

При проведении модели линейной регрессии, где зависимая переменная - КТР, а независимые предикторы логарифмически преобразованные плацентарные белки, срок беременностии массателаженщины, получается, что сила влияния на переменную отклика - КТР - в несколько раз выше у срока беременности, чем у РАРР-А (0,66 и 1,17), в то же время предиктор РАРР-А высокозначим (р=0,002). Коэффициент детерминации модели составил 55,3%. Взаимосвязей размеров плода (КТР и БПР) во втором триместре, кроме как со сроком беременности и друг с другом, не выявлено.

РАРР-А абс

Рисунок 2 - Гистограмма рассеяния сывороточной концентрации РАРР-А и КТР плода

Изучив особенности течения беременностиу пациенток с глютеофеморальным ожирением, мы провели следующий этап работы, заключающийся в выявлении роли ожирения различной степени выраженности у беременных на развитие осложнений в течение гестации и исходов беременности для плода.

При изучении общепопуляционного распределения беременных Самарской области было обнаружено то, что беременные с дефицитом массы тела составили 8,9%, пациентки с нормальной массой тела - 65,2%, беременные с избыточной массой тела -17,8%, женщины с ожирением -8,1% (табл. 1).

Наибольшую зависимость от индекса массы тела беременной имеют такие осложнения гестации и исходы беременности для плода, как преждевременные роды при сроке 28-36 недель (х2=158,4; р<0,001), гипотрофия плода при сроке родов 33-36 недель (х2=82,71; р<0,001), гипотрофия плода при сроке родов 2832 недели (х2=50,71; р<0,001), гестоз (х2=55,99; р<0,001), угроза прерывания беременности (х2=26,78; р<0,001).

Отсутствует взаимосвязь с ожирением привычного невынашивания беременности (01П=0,48; ДИ 0,21-1,11; р=0,085) и неразвивающейся беременности (ОШ=1,05; ДИ 0,69-1,60; р=0,822).

При проведении цитогенетического анализа ворсин хориона и плаценты эмбрионов, остановившихся в развитии, было установлено, что в I триместре беременности 62,4% были с патологическим набором хромосом, во II триместре -33,3%. У первобеременных женщин 65,3% эмбрионов были с аномальным кариотипом, при второй и последующих беременностях - 59,7 %, что указывает на вероятность спорадической хромосомной мутации при первой беременности. В группе женщин с повторными неразвивающимися беременностями процент хромосомных аномалий был выше и составлял 77,8 %, при впервые возникшей неразвивающейся беременности - 54,1 %. Это, возможно, связано с сочетанием нескольких факторов, приводящих к нарушению фолликулогенеза, что приводит к снижению качества яйцеклеток, за счет повторяющихся ошибок в мейозе, способствующему неравномерному расхождению хромосом, что согласуется с данными других исследователей (СидельниковаВ.М., 2005).

Таблица 1

Взаимосвязь акушерской патологии с ИМТ беременной

Показатели <18,5 18,5-24,9 25-29,9 30 и выше Всего р общая

Обще популяционное распределение 195 (8,91%) 1427 (65,19%) 390 (17,82%) 177 (8,09%) 2189

Преждевременные роды объединенные 28-36 едель 2 (0,64%) 124 (39,74%) 118 (37,82%) 68 (21,79%) 312 Хг=158,4 р<0,001

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Окончание таблицы 1

Показатели <18,5 18,5-24,9 25-29,9 30 и выше Всего X2' р общая

Преждевременные роды 28-32 недель 1 (1,32%) 24 (31,58%) 33 (43,42%) 18 (23,68%) 76 Хг=64,4 р<0,001

<0,001 <0,001 <0,001 0,001

Преждевременные роды 33-36 недель 1 (0,42%) 100 (42,37%) 85 (36,02%) 50 (21,19%) 236 Х^Ш.67 р<0,001

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Неразвивающаяся беременность 28 (8,5%) 215 (65,5%) 57 (17,4%) 28 (8,5%) 328 Хг=0,15' р=0,985

0,823 0,898 0,845 0,785

Гипотрофия плода при сроке родов 37-41 неделя 36 (12,86%) 177 (63,21%) 47 (16,79%) 20(7,14%) 280 Х2=4,7 р=0,194

0,059 0,518 0,665 0,567

Гипотрофия плода при сроке родов 28-32 недели I (1,52%) 22 (33,33%) 29 (43,94%) 14 (21,21%) 66 Х2=50,71 р<0,001

<0,001 <0,001 <0,001 0,010

Гипотрофия плода при сроке родов 33-36 недель 2(1,09%) 78 (42,39%) 71 (38,59%) 33 (17,93%) 184 Х2=82,71 р<0,001

<0,001 <0,001 <0,001 0,001

Привычное невынашивание беременности 10(6,71%) 101 (67,79%) 32 (21,48%) 6 (4,03%) 149 Х2=4,88 р=0,180

0,304 0,512 0,290 0,018

Гестоз 16(5,25%) 149 (48,85%) 88 (28,85%) 52 (17,05%) 305 Х2=55,99 р<0,001

0,010 <0,001 <0,001 <0,001

Угроза прерывания беременности 6 (4,23%) 72 (50,70%) 41 (28,87%) 23 (16,20%) 142 Х2=26,78 р<0,001

0,009 0,001 0,004 0,010

Спектр диагностированных хромосомных аббераций был представлен следующим образом: на11больц^ю группу составили ггутосомныетрисомии, которые встретились в 59,3% случаев (трисомия 18 — 14,8%, трисомия 16 и 22 — по 13%, трисомия 12и 15 — по 5,5%, трисомия 6,14,20и21 —по 1,9%), на втором месте — триплоидии (69,ХХУ/69,ХХХ) (14,8%), на третьем — моносомии Х-хромосомы (11%), наименее численная группа тетраплоидии (92,ХХХХ/92,ХХУУ) составляла 3,7%. При оценке частот распространенности разновидностей патологического набора хромосом в зависимости от ИМТ отличий не получено.

Вероятность наличия угрозы прерывания беременности зависела от ИМТ беременной (х2=26,78, р<0,001). Угроза прерывания беременности при наличии ожирения наблюдалась в 16,2% (р=0,010) случаев с максимальной выраженностью вероятности в I триместре беременности 0111=2,95 (95% ДИ 1,6-5,44; р=0,001).

При проведении иерархического лошинейного анализа выявлено, что угроза прерывания беременности внесла вклад в вероятность преждевременных родов (табл. 2) — 19,0% (х2 =33,29, р<0,001), однако взаимодействие срока родов и ИМТ беременной было более значимым — вклад 67,4% (х2 =117,91, р<0,001).

Таблица 2

Логлинейный анализ таблиц сопряженности срока родов, ИМТ, наличия угрозы прерывания беременности, выкидышей в анамнезе

Сочетание признаков X2 Вклад Р

Срок родов*ИМТ 117,909 67,4% 0,000

Срок родов *УПБ 33,286 19,0% 0,000

УПБ*выкидыпщ в анамнезе 11,978 6,8% 0,008

ИМТ* выкидыши в анамнезе 11,863 6,8% 0,008

Примечание: в столбце х2 приведено изменение статистики х2 при удалении данного сочетания признаков из полной модели.

При построении модели логистической регрессии в многомерном варианте с пошаговым включением предикторов также подтверждено, что угроза прерывания гестации увеличивалавероятность преждевременных родов: в сроке28-32 недели в 2,6 раза (0111=2,60; 95% ДИ1,31-5,16, р=0,006), в сроке 33-36 недель в 2,3 раза (ОШ=2,29 95% ДИ 1,48-3,56, р<0,001). Однако наличие у беременной ожирения более значимо влияло на вероятность преждевременных родов и в сроке 28-32 недели - в 6,2 раза (ОШ=6,23 95% ДИ 2,95-13,16, р<0,001) и в сроке 33-36 недель -в 4,7 раза (ОШ=4,72 95% ДИ 2,82-7,91, р<0,001). Наличие выкидышей увеличивало вероятность лишь в 1,5 раза (0111=1,54; 95% ДИ 1,01-2,36, р=0,045), аборты в анамнезе уменьшали риск (0111=0,52; 95% Д И 0,33-0,81, р=0,004), незначимыми оказались такие признаки, как возраст, наличие ХФПН, социальный статус женщины.

Мы установили взаимосвязь между ИМТ беременной и вероятностью возникновения гестоза (х2=55,99, р<0,001). Гестоз наблюдался в 17,05% случаев у беременных с ожирением (р<0,001).

У пациенток с ожирением отмечалось более раннее начало гестоза - в 27,70±0,80 недель (30,25±0,38 недель при нормальной массе тела, р=0,011), большая его продолжительность -11,45±0,84 недель (8,55±0,37 недель при нормальной массе тела, р=0,004) и более ранее появление отеков - в 26,65±0,82 недель (29,22±0,39 недель при нормальной массе тела, р=0,014). Показатели артериального давления (систолического, диастолического, среднего, пульсового) были достоверно выше, чем у беременных без избытка массы тела, кроме того, имелась прямая корреляция ИМТ с показателями артериального давления (г=0,45, р<0,001).

Нами изучены частота распределения женщин по гестозу различной степени тяжести в зависимости от ИТМ и виды проявлений гестоза: моносимптомный и полисимптомный. При ожирении гестоз средней степени тяжести развился в 26,09% (р13=0,025) случаев. Моносимптомный гестоз чаще определялся при легкой степени тяжести (59,12 %), чем при средней (25,58 %). Все три проявления

встречаются только в 18,60% при гестозе средней степени тяжести (р<0,001). Внешнее отражение течения гестоза в виде полисимптомной формы чаще встречалось у беременных с ожирением (65 %) (22,8 % - при нормальной массе тела, р<0,001) в виде появления отеков и гипертензии. Клинические проявления гестоза в виде возникновения отеков, гипертензии и протеинурии отмечались у 25% женщин с ожирением (р, 3=0,009, р2 3=0,010).

Таблица 3

Отношение шансов развития полисимптомного гестоза по сравнению с

моносимптомным в зависимости от ИМТ беременной

Предиктор количества проявлений гестоза: полисимптомный против моносимптомного Коэффициент логистической регрессии Р ОШ (95% ДИ)

ИМТ: < 18,5 -1,19 0,083 0,30 (0,08-1,17)

ИМТ: 18,5-24,9 референс

ИМТ: 25-29,9 1,26 0,001 3,51 (1,68-7,32)

ИМТ: >=30 3,54 0,001 34,56 (4,38-272,59)

Тяжесть гестоза 1,81 0,000 6,13 (2,54-14,80)

Для решения вопроса, чем же в большей степени определяется полисимптомность проявлений гестоза: тяжестью гестоза или же массой тела беременной, нами проведены метод логистической регрессии и логлинейный анализ. Из множественной логистической регрессии (табл. 3) следует, что и ИМТ, и тяжесть гестоза имеют независимый вклад в развитие большего числа проявлений гестоза. Наличие ожирения увеличивает вероятность развития полисимптомного гестоза в 34,6 раза (0111=34,56 95% ДИ 4,38-272,59, р=0,001).

Иерархический логлинейный анализ с пошаговым удалением сочетаний факторовизполноймоделипоказывает,что трехуровнеш взаимодействия количества симптомов гестоза, ИМТ и тяжести гестоза нет, а все три возможные комбинации двухуровневых взаимодействий существуют и статистически значимы. Вклад их в объяснение наблюдаемых частот определяется по статистике %2. Из таблицы 4 видно, что наибольшее взаимодействие имеют число проявлений гестоза и ИМТ

Таблица 4

Логлинейный анализ взаимодействия симптомов гестоза, ИМТ и тяжести течения гестоза

Сочетание факторов X2 Вклад в объяснение долей, %

Взаимодействие числа проявлений гестоза и ИМТ 47,834 56,7

Взаимодействие числа проявлений гестоза и степени тяжести гестоза 26,407 31,3

Взаимодействие ИМТ и степени тяжести гестоза 10,089 12,0

Нами установлено, что при гестозе у женщин с ожирением наблюдаются повышение билирубина до 12,47 мкмоль/л (р04=0,044, рм=0,041), снижение сывороточного железа-15,01±2,02 мкмоль/л (р13=0,047), превышение активности аспартатаминотрансферазы над аланинаминотрансферазой (коэффициент де Ритиса 1,18, с повышением коэффициента де Ритиса до 1,66 при ИМТ более 35), что характеризует нарушение эффективности глюконеогенеза и обезвреживание при этом аминогрупп с нарушением интеграции белкового и углеводного обменов.

При ожирении нами выявлено повышение гемоглобина в I триместре — 130,25±2,б1г/л 3=0,091), эритроцитов в I триместре - 4,36±0,10х1012 (р13=0,010, р2 З=0,035) и во II триместре - 4,04±0,11х1012 (р13=0,045), тромбоцитов в I триместре - 235,58±14,97 х 109 (р23=0,041) и во II триместре - 274,67±40,70х 109 (р0 4=0,073) и максимальный уровень тромбоцитов в III триместре - 313,00±49,52 х109 (р, з=0,057), увеличение СОЭ 26,17±2,27мм/ч (р03=0,033, р, 3=0,009).

Установлено, что при ожирении отмечается тенденция к снижению и массы, и длины плода при гестозе средней степени тяжести и зафиксирована более низкая оценка по шкале Апгар у детей, рожденных от матерей с ожирением при гестозе средней степени тяжести как на 1-й минуте- 5,00± 1,13 баллов (р0 3=0,028, р2 з=0,056), так и на 5-й минуте - 5,83±1,28 баллов (р0 3=0,087).

При изучении преждевременных родов нами доказана зависимость их вероятности от ИМТ беременной (х2=158,4, р<0,001). Вероятность возникновения преждевременных родов зависима от массы тела беременной более выражения в сроки 33-36 недель беременности (х2=111,67, р<0,001), чем в сроки 28-32 недель беременности (х2=64,4 р<0,001) (рис. 3).

Наличие ожирения увеличивало шанс преждевременных родов в 4,42 раза (95% ДИ 3,16-6,18, р<0,001), более влияя на вероятность преждевременных родов в сроке 28-32 недели (01Н=6,05; 95% ДИ 3,22-11,36; р<0,001) в сравнении со сроком 33-36 недель (0111=4,03; 95% ДИ 2,77-5,86; р<0,001).

Продолжительность первого периода родов при преждевременных родах наибольшая у женщин с ожирением - 480,97±33,41мин (р13=0,065). При этом в сроке 28-32 недель нами выявлено снижение массы плода (1445,56±100,74г, р2 3=0,024).

Оценка по шкале Апгар при рождении детей у пациенток с ожирением ниже, чем у беременных с нормальной массой тела — 6,42±0,15 (р13=0,011), в состоянии тяжелой асфиксии на 5-й минуте после рождения было 4% детей при сроке 3336 недель, рожденных матерями с ожирением (р13=0,046), 26,7% - при сроке беременности 28-32 недели беременности (р, 3=0,046).

При оценке показателей клинического анализа крови при преждевременных родах у беременных с ожирением выявлено повышение содержания эритроцитов -3,78±0,05 х1012 (р, З=0,023), гемоглобина-118,57±1,40г/л(р13=0,011, р2 3=0,001), гематокрита 35,10±0,64 (р13=0,065), лейкоцитов - 11,87±0,52х107л (р13=0,004, р23=0,022), тенденция к повышению уровня тромбоцитов -

262,60±35,15х109/л (р14=0,089, рЗа-4=0,051). При преждевременных родах на сроке 28-32 недель отмечен более высокий уровень гемоглобина - 118,88±2,51 г/л (р; 3=0,084, р13=0,023). При преждевременных родах на сроке 33-36 недель зарегистрирован высокий уровень гемоглобина - 118,46±1,68 г/л (р13=0,064, ры=0,007), с максимальным уровнем при ожирении 2-й степени - 129,00±7,25 г/л (р,.4=0,060, р24=0,035), гематокрита 35,21±0,60 (р13=0,046), лейкоцитов 12,02±0,59х109 (р13=0,009, р23=0,022).

<18,5 18,5-24,9 25-29,9 30 и выше

■ Обще популяционное распределение -я Преждевременные роды 28-32 недель а Преждевременные роды 33-36 недель

Рисунок 3 - Распространенность преждевременных родов в сроки 28-32, 33-36 недель беременности у пациенток различной массы тела

При преждевременных родах в сроке 28-36 недель у беременных с ожирением выявлено повышение показателей холестерина - 5,96±0,25 ммоль/л (Р2-з<0>®01) с максимальными цифрами при ожирении второй стадии - 7,35±0,25 ммоль/л (р14=0,024, р24=0,041, р3^=0,016), повышение ПТИ - 123,32±4,76% (р13=0,066, р2 3=0,013), повышение активности АСАТ до 22,56±0,83 Ед/л (р13_0,015). Величина холестерина обратно коррелировала с размерами плода (г=-0,45, р=0,002). У пациенток с ожирением при преждевременных родах в 2832 недели выявлена тенденция к более высокому уровню мочевины - 4,46±0,44 ммоль/л (р13=0,059), креатинина 77,54±7,14 ммоль/л (р2 3=0,086), холестерина-6,89±0,75 ммоль/л (р2 3=0,099), повышению активности АСАТ до 24,90±2,00 Ед/л (Р; 3=0,090). При преждевременных родах в сроке 33-36 недель зарегистрировано повышение показателей холестерина в группе беременных с ожирением второй степени 7,60±0,01 ммоль/л (рм<0,001, рм<0,001, р3а4=0,025), ПТИ 125,23±5,82% (р2 з=0,022), снижение фибриногена 4,40±0,13 г/л (р13=0,029, р2 3=0,024).

При преждевременных родах и ожирении выявлено повышение уровня АФП - 2,15±0,18 МоМ (р13=0,002, р2 3=0,017), снижение уровня НЭ - 1,46±0,07 МоМ (р13=0,001, р2 з=0,060) и снижение ХГЧ - 0,82±0,04 МоМ (р13=0,001,

р2 3=0,060), в сроке 33-36 недель - низкий уровень эстриола - 1,47±0,09 МоМ (р13=0,027, р2 3=0,048) и ХГЧ - 0,78±0,03 (р13=0,018) в сравнении с пациентками без ожирения. При этом, сравнивая величину данных показателей в сравнении с величиной при срочных родах, мы выявили, что у женщин с ожирением и преждевременными родами более высокие цифры АФП (р<0,001), НЭ (р<0,001), сниженные показатели ХГЧ (р<0,001) (рис. 4).

ХГЧ ХГЧ в АФП АФП в

роды в 28-36 роды в 28-36

срок недели

■ 18,5-24,9

■ 25-29,9

■ 30 и выше

Рисунок 4 - Показатели а-фетопротеина (АФП), некоиьюгированного эстриола (НЭ), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) при преждевременных родах в сроке 28-36 недель и при родах в срок (МоМ).

В результате риск преждевременных родов оказался повышен у женщин с нормальной массой тела при значениях неконъюгированного эстриола от 2,2 МОМ и выше, а у женщин с избытком массы тела и ожирением при значениях от 1,6 МОМ и выше (площадь под ROC кривой 0,90±0,03) (рис. 5).

Риск преадевременных родов

О 0,2 0,4 0,6 0,8 1 U 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2

-1 НЭ.МОМ

- масса в норме * 25-30 itfм^ -*- >30 кг/м*2

1 - Специфичность

Рисунок 5 - Прогнозирование риска преждевременных родов по показателю некоиьюгированного эстриола (НЭ).

Изучая морфологическое состояние плаценты при преждевременных родах мы отметили следующие особенности. В плацентах от пациенток с ожирением характерно несоответствие плацент сроку гестации (89,9%), диссоциированное развитие ворсин - 31,4% (16,7% - при избыточной массе тела, р23=0,020), большая частота встречаемости нарушения созревания ворсин - 90% (69,3% -при избыточной массе тела, р=0,001; 33,3% - при дефиците массы тела, р=0,003). Преобладало умеренно выраженное нарушение созревания ворсин - 31,4% (15,8% - при избыточной массе тела, р2 З=0,013) и в 25,7% наблюдений выявлено незначительное нарушение созревания ворсин. При сравнительном изучении видов нарушения созревания ворсин в плаценте в зависимости от сроков преждевременных родов обнаружено, что умеренно выраженное нарушение созревания ворсин зарегистрировано при сроке 28-32 недели гестации в 28,13% случаев и при сроке 33-36 недель - в 10,67% (р=0,049).

С увеличением ИМТ наблюдается преобладание зрелых терминальных ворсин (44,0% - при нормальной массе тела, 48,3% - при избыточной массе тела (р12=0,064), 52,9% - при ожирении (р13=0,089)) и промежуточных зрелых ворсин (9,5% - при нормальной массе тела, 19,6% - при избыточной массе тела (р, 2=0,030), 28,6% - при ожирении (р| 3=0,001).

При ожирении отсутствовали незрелые терминальные, зрелые терминальные, промежуточные зрелые ворсины (при избыточной массе тела они выявлены в 3,6% плацент, при нормальной массе тела - 12,9%, р, 2=0,011, р13=0,002). Незрелые терминальные, зрелые терминальные и промежуточные зрелые ворсины при избыточной массе тела достоверно чаще встречались при сроке 28-32 недель гестации - 12,5%, в сравнении со сроком 33-36 недель - 0% (р=0,011).

Терминальные зрелые и промежуточные зрелые ворсины при ожирении выявлены в 12,9% случаев (при избыточной массе тела - 22,3%, при нормальной массе тела - 26,7%, р1 _2=0,030, р13=0,001).

При использовании метода логистической регрессии установлено, что диссоциированное развитие ворсин из всех морфологических изменений плаценты является наиболее значимым признаком, сопряженным с увеличением вероятности развития преждевременных родов в 14,6 раз (ОШ=14,63; 95% ДИ 5,60-38,21, р<0,001), умеренно-выраженное и выраженное нарушение созревания ворсин увеличивало вероятность в 9,3 раза (ОШ=9,25; 95% ДИ3,94-21,74, р<0,001) и нарушение созревания ворсин легкой степени - в 3,8 раза (ОШ=2,76; 95% ДИ 1,28-5,97, р=0,010).

Инволютивно-дистрофические изменения в плаценте не были обнаружены при ожирении лишь у 2,9%, в 18,6% случаев при ожирении были выявлены инволютивно-дистрофические изменения выраженной степени (16,1% — при нормальной массе тела, 8,1% - при избыточной массе тела, р2 З=0,035, р12=0,067).

Иволютивно - дистрофические изменения высокой степени выраженности определялись в плацентах женщин, беременность у которых завершилась родами при сроке 28-32 недель чаще при избыточной массе тела - 18,75% в сравнении с 2,78% при сроке 33-36 недель (р=0,014).

Компенсаторные реакции плаценты выраженной степени отмечены лишь в 31,40% плацент при ожирении (в 44,1% случаев - при избыточной массе тела р2 3=0,088; 48,2% - при нормальной массе тела, р] 3=0,026). При избыточной массе тела с увеличением срока гестации повышается количество женщин с высокой степенью выраженности компенсаторных изменений плаценты от 28,13% при сроке 28-32 недели до 52,78% - при сроке 33-36 недель (р=0,033). Компенсаторные изменения плаценты средней степени отмечаются у 63,80% женщин с ожирением, что достоверно больше, чем у женщин с нормальной массой тела (43,80%, р! 3=0,027).

У женщин с ожирением при преждевременных родах признаки инфицирования плаценты выявлены в 44,6% случаев ( 65,4% - при нормальной массе тела; 34,0% - при избыточной массе тела, р( 2=0,002), при этом восходящее инфицирование плаценты преобладало у беременных с избыточной массой тела при преждевременных родах на сроке 28-32 недели - 21,88%, в сравнении со сроком 33-36 недель гестации - 2,70% (р=0,004).

Гематогенное инфицирование плаценты обнаружено в 1,5% случаев при ожирении (8,5% - при избыточной массе тела, 1,8% - при нормальной массе тела, р12=0,052) в виде фуникулита в сочетании с базальным децидуитом или продуктивным виллузитом. Восходящее инфицирование плаценты отмечено в 43,1% случаев (25,5% - при избыточной массе тела, р23=0,026 и 53,6% - при нормальной массе тела, р12<0,001) в основном воспалением в оболочках: париетальным хориодецидуитом- в 78,8% (при избыточной массе тела париетальный децидуит встречался в 53,6%, р2 3=0,090) в сравнении с воспалением в самой плаценте: субхориальный интервиллузит (7,1%) и в пуповине - фуникулит (9,5%).

Морфологически диагностированная плацентарная недостаточность первой степени достоверно чаще встречалась у пациенток с избыточной массой тела и ожирением, в отличие от женщин с нормальной массой тела (р; 3<0,001, р2 3=0,020, р12<0,001). Морфологически диагностированная плацентарная недостаточность второй степени достоверно реже встречалась у пациенток с избыточной массой тела и ожирением в сравнении с женщинами с нормальной массой тела (р13<0,001, р2 3=0,012, р! 2<0,001). С увеличением срока родов ХПН компенсировалась лучше и протекала в сроке 33-36 недель в виде ХПН 1-й степени в 53,03% случаев, в сравнении с 33,33% в сроке 28-32 недели (р=0,049).

У женщин с ожирением при преждевременных родах при сроке 28-32 недели наблюдалась субкомпенсированная плацентарная недостаточность

(61,1%), со средним уровнем компенсаторных реакций (66,7%) и инволютивно-дистрофическими изменениями плаценты средней степени выраженности -61,1% случаев.

При ожирении на сроке 33-36 недель беременности преобладала ХПН 1-й степени - в 53,1% (34,9% - при избыточной массе тела, р23=0,040, 23,5% - при нормальной массе тела, р| 2<0,001, р) 3<0,001). С увеличением массы тела уменьшалось количество случаев ХПН 2-й степени: 75,5% - при нормальной массе тела, 65,1% -при избыточной массе тела (р] 2=0,001), 46,9% - при ожирении (р13=0,001; р2 3=0,040).

Нами изучена распространенность гипотрофии плода в зависимости от ИМТ беременной (рис. 6). При доношенной беременности наличие у женщины ожирения не увеличивает риск возникновения гипотрофии плода (х2=4,7, р=0,194). У матерей с ожирением при срочных родах гипотрофичные дети чаще рождались от 2,70±0,40 беременности (р0 3=0,009, р, З=0,033), в 1,50±0,14 родах (р0 3=0,026, р13=0,005), дети рождались с более низкой оценкой по шкале Апгар -6,55±0,41 баллов (р13=0,049, р2 3=0,069).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

легкой средняя» легкая в средняя» легко» средняя»

стелен» в тяжелая в 33-36 тяжелая» степени в тяжелая»

28-32 28-32 недель 33-36 37-41 37-41 недел» недел» недель неделю неделю

■ <18,5 118,5-24,9 ■ 25-29,9 ИЗО и выше Рисунок 6 - Распределение женщин, беременность которых закончилась рождением ребенка с гипотрофией различной степени выраженности при сроке 28-32, 33-36, 37-41 неделя в зависимости от ИМТ

При доношенной беременности и ожирении матери и наличии гипотрофичного плода наблюдалась тенденция к более высокому уровню гемоглобина 122,00±2,84 г/л (р13=0,067, р2 3=0,076) и уменьшению количества лейкоцитов 9,20±0,71х109/л (р0-3=0,092), повышение общего белка-71,93±1,55 г/л (р2 3=0,044), билирубина 10,78±0,74 мкмоль/л (р0 3=О,ОЗО), повышение АСАТ при ожирении второй степени 36,50±12,50 МЕ/л (р2 4=0,085), тенденция к снижению холестерина 4,60±0,78 ммоль/л (рм=0,096), уровня ПТИ 84,67±5,49% (р04=0,058, рм=0,095).

При преждевременных родах и ожирении матери относительный риск возникновения гипотрофии плода увеличен в 3,8 раза (ОШ=3,79; 95% ДИ 2,59-5,54;

р<0,001), гипотрофии легкой степени в 6 раз (ОШ=5,86; 95% ДИ 3,02-11,37; р<0,001), средней и тяжелой степени в 3,2 раза (01И=3,20; 95% ДИ 2,05-5,00, р<0,001).

Вероятность розвдения ребенка с гипотрофией при ожирении увеличивается в результате преждевременных родов (х2=158,4, р<0,001) более выражено на сроке 33-36 недель (х2=82,71, р<0,001) в сравнении с преждевременными родами на сроке 28-32 недели (х2=50,71, р<0,001). Риск возникновения гипотрофии легкой степени при преждевременных родах на сроке 28-32 недели увеличивается в 32 раза при ожирении (0111=32,25; 95%ДИ 3,58-290,13; р=0,002), гипотрофии средней и тяжелой степеней в 3,8 раза (0Ш=3,84 95%ДИ 1,78-8,28, р=0,001). Избыточная масса тела увеличивает вероятность рождения ребенка с гипотрофией плода легкой степени в 22 раза (ОШ=21,95 95% ДИ 2,64-182,89, р=0,004), с гипотрофией средней и тяжелой степени в 4 раза (0111=4,01 95% ДИ 2,19-7,32, р<0,001).

При наличии ожирения у матери и сроке родов 33-36 недель вероятность рождения ребенка с гипотрофией легкой степени былаувеличена в 4,6 раза (ОШ=4,61; 95% ДИ 2,23-9,52; р<0,001), риск розвдения ребенка с гипотрофией средней и тяжелой степеней увеличивается в 3 раза (0111=2,97,95%ДИ 1,76-5,02, р<0,001).

У пациенток с ожирением при срочных родах и рождении гипотрофичного плода выявлены высокий уровень гемоглобина 122,00±2,84г/л (р( 3=0,067, р2 3=0,076), отсутствие повышения лейкоцитов — 9,20±0,71х109 (рм=0,092), максимальный уровень тромбоцитов -240,63±11,03х109/л (р, З=0,034, р23=0,073), повышение билирубина до 12,20±0,74 (рм=0,048).

У пациенток с ожирением при преждевременных родах с рождением гипотрофичного плода зарегистрированы высокий уровень гемоглобина 119,00±1,73г/л (р, 3=0,012, р2 3=0,004) с максимально выраженным повышением при ожирении 2-й степени - 131,00±9,74 г/л (рм=0,096, рм=0,057), тенденция к повышению количества эритроцитов - 3,79±0,06х1012/л (р, 3=0,065), повышение лейкоцитов - 11,59±0,60x10' (р13=0,033), максимальный уровень тромбоцитов при ожирении второй степени - 289,33±53,79x107л (рм=0,083, рм=0,046, рм=0,098, р3аЧ=0,044), снижение лимфоцитов - 20,28±1,66% (р13=0,003, р2.3<0,001), повышение мочевины - 4,25±0,26 ммоль/л (р, 3=0,022), повышение холестерина - 5,95±0,31 ммоль/л (р2 3<0,001) с тенденцией к максимальному уровню при ожирении второй степени - 7,60±0,12 ммоль/л (рм=0,096, рм=0,099, рм=0,075), повышение ПТИ-125,73±5,95% (р,.3=0,012, р2.3=0,008), фибриногена -4,42±0,11г/л (р2 3=0,099).

Приоценкепоказателейклиническогоанализакровиприпреждевременныхродах в сроке 28-32 недели отмечаются более высокие уровни гемоглобина- 120,77±2,83г/л (р,.3=0,047, р2 3=0,027), более низкие количества тромбоцитов - 201,00±11,14х109

(р2 3=0,008), повышение мочевины-4,65±0,57 ммоль/л (р13=0,041). В 33-36 недель обнаружено повышение ПТИ -127,91±7,28% (р13=0,061, р2 З=0,013) у пациенток с ожирением, а также максимальное повышение холестерина при ожирении второй степени - 7,60±0,04 ммоль/л (рм=0,099, р3а^=0,019).

У пациенток с ожирением и преждевременных родах в сроке 33-36 недель отмечается более высокий уровень лейкоцитов - 12,03±0,70х109/л (р, 3=0,041) гемоглобина - 118,30±2,15 г/л (р2 3=0,041), максимальный уровень тромбоцитов выявлен при ожирении второй степени — 289,33±53,79х109/л (рм=0,031, рм=0,061, рм=0,044), кроме того отмечаются лимфопения— 18,23±1,45 % (р13<0,001, р2 3<0,001), повышение ПТИ - 127,91±7,28% (р13=0,061, р2 3=0,013), уровня холестерина при ожирении второй степени — 7,60±0,04 ммоль/л (рм=0,099, р3а^=0,019).

Нами выявлено, что оценка по шкале Апгар при рождении у гипотрофичных детей от женщин с ожирением при преждевременных родах ниже в сравнении с группой от матерей с нормальной массой тела и избыточной массой тела -6,18±0,20 баллов (р|3=0,031, ры=0,028). При родах в сроке 28-32 недели у пациенток с ожирением достоверно ниже масса плода — 1339,29±84,82 гр (р2 3=0,005) с тенденцией к более низкой оценке по шкале Апгар - 5,09±0,48 баллов (р2 3=0,071); при родах в сроке 33-36 недель также снижена оценка по шкале Апгар в группе женщин с ожирением - 6,55±0,18 баллов (р13=0,047, р2 3=0,051), с максимально низкими цифрами при ожирении второй степени -6,20±0,37 баллов (рм=0,022).

Нами проанализирована вероятность возникновения гипотрофии плода в зависимости от срока родов, ИМТ, наличия ХФПН (табл. 5).

По этой модели мы еще раз убедились в высокозначимом взаимодействии срока родов и ИМТ, вносящим 82,4% вклад в вероятность возникновения гипотрофии плода (х2 =118,57, р<0,001). Также существует взаимосвязь между ИМТ и наличием ХФПН (х2 =8,04, р=0,045).

Таблица 5

Иерархический логлинейный анализ для предсказания вклада срока родов, ИМТ и наличия ХФПН в возникновение гипотрофии плода

Сочетание признаков X2 Вклад Р

Срок родоа'ИМТ 118,572 82,4% 0,000

Срок родов*Гипотрофия*ХФПН 17,262 12,0% 0,002

ИМТ*ХФПН 8,036 5,6% 0,045

Мы проанализировали вероятность возникновения ХФПН у женщин с различным ИМТ с построением логистической регрессии оценки влияния вклада срок родов - ИМТ - наличие ХФПН — степень гипотрофии плода. При

недоношенности у женщин с дефицитом массы тела чаще развивалась ХФПН (р пограничные), а при доношенной беременности, наоборот, у беременных с ожирением чаще ХФПН (р<0,01). Для подтверждения полученных данных мы построили многомерную модель, где все факторы анализировались одновременно (р=0,045). Выявлено, что наряду со сроком родов, ИМТ беременной в вероятность возникновения гипотрофии плода средней и тяжелой степеней вносит наличие ХФПН, увеличивая относительный риск гипотрофии плода на 20% (ОШ=1,19; 95% ДИ 1,33-2,77; р<0,001). Гестоз как потенциальный фактор гипотрофии у детей оказался статистически незначимым.

При изучении морфологического состояния плаценты у пациенток, беременность у которых завершилась рождением плода с нормальной массой и длиной тела, а также с гипотрофией различной степени выраженности в зависимости от величины индекса их массы тела, нами были получены следующие данные.

Процесс нарушения созревания ворсин (НСВ) при преждевременных родах, закончившихся рождением нормовесного плода в зависимости от массы тела матери был представлен в большинстве случаев: при нормальной массе тела -в 96,3%, при избыточной массе тела - в 84,2% наблюдений, при ожирении -в 90,5%, в основном, незначительной (31,3%) и умеренной (29,9%) степенью. Диссоциированное развитие ворсин, как один из вариантов НСВ, встречалось достаточно часто - в 23,9% случаев, особенно у женщин с ожирением - в 38,1%.

При рождении нормовесного плода отмечалась тенденция к увеличению в плацентах у женщин с ожирением зрелых терминальных ворсин в сравнении с женщинами с нормальной массой тела (47,6% и 32%, р13=0,094).

При ожирении и рождении гипотрофичного плода НСВ выявлено в 89,8% плацент (33,7% - при избыточной массе тела, р2 3=0,002). Преобладало нарушение созревания ворсин умеренной степени выраженности - 36,7% (14,7% - при избыточной массе тела, р2 З=0,003) и диссоциированное развитие ворсин - 28,6% (16,8% - при избыточной массе тела, р=0,098). У 33,7% женщин с избыточной массой тела не было нарушения созревания ворсин (15,8% - при нормальной массе тела, р, 2=0,004). При гипотрофии 2-й -3-й степеней НСВ проявлялось в умеренной степени нарушений - 37,9%, диссоциированном развитии ворсин -27,6% и нарушении созревания ворсин легкой степени выраженности - 24,1%.

При сравнительной оценке видов ворсин в зависимости от наличия и отсутствия гипотрофии плода отмечено, что при рождении нормовесного плода с увеличением индекса массы тела беременной наблюдается увеличение количества зрелых терминальных ворсин (32% - при нормальной массе тела, 36,85% - при избыточной массе тела и 47,62% - при ожирении).

При гипотрофии 2-й-З-й степеней выраженности зрелые терминальные ворсины в плаценте представлены при нормальной массе тела в 43,8% случаев, при избыточной массе тела в 52,09% (30,11% - при нормотрофии плода, р=0,016), при ожирении - в 48,3% случаев.

У пациенток с ожирением при рождении плодов с гипотрофией 2-й-З-й степеней нарушение созревания ворсин выявлено в 91,2% случаев в виде НСВ умеренной степени выраженности - 41,2% (10,4% - при избыточной массе тела, р2 3=0,007) , диссоциированного развития ворсин - 26,5% (15,6% - при избыточной массе тела, р2 3=0,074) и НСВ легкой степени выраженности -23,5%.

При ожирении преобладали зрелые терминальные ворсины (50,0%) и промежуточные зрелые ворсины - в 32,40% случаев, что достоверно больше, чем у 10,80% пациенток с нормальной массой тела (р13=0,007). Незрелые терминальные, зрелые терминальные, промежуточные зрелые ворсины определялись у 13,80% женщин с нормальной массой тела, у 2,70% - с избыточной и не определялись у пациенток с ожирением (р13=0,023, р2 З=0,013, рЬ2=0,013).

При гипотрофии плода отмечена тенденция к увеличению частоты стеноза сосудов пуповины: у 4,7% - при нормальной массе тела, у 8,3% - при избыточной массе тела и у 12,2% - при ожирении (р13=0,045).

Иволютивно-дистрофические изменения (И-ДИ) в плацентах женщин, беременность у которых завершилась рождением плода с нормальной массой в группах наблюдений встречались довольно часто - 95,4% случаев. В 72,3 % случаев И-ДИ были средней степени выраженности, но реже встречались у женщин с ожирением - 57,1% (р=0,022). Высокая степень выраженности И-ДИ, свидетельствующая о преждевременном старении плаценты, чаще встречалась у женщин с ожирением (19,00%, р=0,045) (рис. 7).

При ожирении и гипотрофии плода наблюдается увеличение степени тяжести инволютивно-дистрофических изменений плаценты. Изменения низкой степени выраженности встречаются лишь в 4,5% случаев (22,75% - при избыточной массе тела матери), изменения средней степени выраженности обнаруживались в 75% случаев (67,06% - при избыточной массе тела матери, р=0,002),изменениявыраженнойстепенизарегистрированыв 18,18%наблюдений (9,41% - при избыточной массе тела, р=0,097). У пациенток с ожирением, родивших детей с гипотрофией плода 2-й и 3-й степеней выраженности в плацентах преобладали инволютивно-дистрофические изменения средней степени выраженности (70,6%) и высокой степеней выраженности (17,6%).

з Средняя степень выраженности = Низкая степень выраженности Нет — _ _ _ __ —

Высокая степень выраженности

Средняя степень выраженности МЕН ■■■ ____ ____ _

Нижая степень выраженности Нет в

Высокая степень выраженности

3 Средняя степень выраженности 5 Нижля степень выраженности Нет - ——— ——

- -1• -г

¡л Высокая степень выраженности

* Средняя степень выраженности --1 - -

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

■ Гипотрофия ■ нет гипотрофии

Рисунок 7 - Иволютивно-дистрофические изменения (И-ДИ) в плацентах женщин, беременность у которых завершилась рождением плода с нормальной массой и длиной или плода с гипотрофией, в зависимости от величины индекса массы тела

При рождении гипотрофичного плода и ожирении у матери преобладали компенсаторные изменения плаценты средней степени выраженности - 73,5%, что достоверно больше, чем у женщин с нормальной и избыточной массой тела (48,8% и 56,5% соответственно, Pj 3=0,005,р2 3=0,047). Компенсаторные изменения плаценты высокой степени выраженности выявлены лишь у 24,5% женщин с ожирением (47,7% - при нормальной массе тела и 41,3% - при избыточной массе тела, р, з=0,008, р2 3=0,047).

При увеличении ИМТ матери и гипотрофии плода 2-й-З-й степеней определяется уменьшение частоты компенсаторных изменений плаценты высокой степени выраженности: 48,24% случаев - при нормальной массе тела, 42,35% случаев - при избыточной массе тела, 25,0% случаев - при ожирении (Pj 3=0,009, р2 з=0,048). Преобладали компенсаторные изменения плаценты лишь средней степени выраженности: при нормальной массе тела - в 48,24% случаев, при избыточной массе тела — в 55,29% случаев, при ожирении - в 72,73% наблюдений (pj 3=0,007, р2 3=0,044).

При рождении нормотрофичного плода более чем в половине случаев отсутствовало инфицирование плаценты от матерей с различной массой тела, отсутствовало различие в видах инфицирования плаценты, во всех группах наблюдалось восходящее инфицирование только в оболочках, преимущественно в виде париетального децидуита (83,3%).

При рождении гипотрофичного плода увеличения наличия инфицирования плаценты не наблюдается, отмечена тенденция к увеличению частоты гематогенного инфицирования при избыточной массе тела матери и нормотрофии новорожденного: 6,9% - при гипотрофии, 15,8% - при нормотрофии (рис. 8).

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 ОД О

■ нет или гипотрофия 1 ■ гипотрофия 2 или 3

Рисунок 8 - Виды инфицирования плаценты (ИП) у пациенток, беременность у которых завершилась рождением плода с нормальной массой и длиной и гипотрофией 1-й степени и гипотрофией 2-й-З-й степеней в зависимости от величины индекса массы тела

При гипотрофии плода независимо от массы тела матери усилилась степень тяжести восходящего поражения плаценты, которое было представлено третьей стадией, т.е. воспалительный лейкоцитарный инфильтрат наблюдался и в оболочках, и в плаценте, и в пуповине. Причем частота воспаления в пуповине преобладала над частотой случаев в плаценте: при нормальной массе тела фуникулит наблюдался в 16,0% случаев, при ожирении - в 15,79%, при избыточной массе тела - в 21,74% случаев. При нормотрофии плода фуникулит не обнаруживался.

При рождении плода с гипотрофией 2-й-З-й степени инфицирование плаценты намного чаще наблюдалось у матерей с нормальной массой тела -в 62,9% случаев, реже при ожирении - в 37,9% (р =0,025), еще реже при избыточной массе тела матери — в 28,6% (р12<0,001) за счет преобладания восходящего инфицирования - 61,3% (при нормотрофии и гипотрофии плода 1 степени - в 44,0% случаев, р=0,067).

При увеличении ИМТ матери и повышении степени гипотрофии плода усиления стадии восходящего инфицирования не наблюдалось. Интересно отметить, что у всех женщин с ожирением, беременность у которых закончилась

рождением детей с гипотрофией 2-й и 3-й степеней при восходящем инфицировании выявлен париетальный децидуит, у женщин с избыточной и нормальной массой тела он диагностирован только в 46,7% и 55,3% (р, 3=0,017, р23=0,013).

Морфологически диагностированная плацентарная недостаточность при ожирении встречалась равномерно 1-й и 2-й степеней (по 49,0%). С увеличением массы тела снижалось количество случаев плацентарной недостаточности 2-й степени: 77,6% - при нормальной массе тела, 71,4% — при избыточной массе тела (р12<0,001), 49,0%-при ожирении (р| 3<0,001, р23=0,006).

При рождении плода с гипотрофией 2-й-З-й степеней морфологически диагностированная плацентарная недостаточность первой степени чаще встречалась у пациенток по мере увеличения их массы тела: 22,2% - при нормальной массе тела, 30,2% - при избыточной массе тела (р, 2=0,008) и 47,2% -при ожирении (р, =0,008). Морфологически диагностированная плацентарная недостаточность второй степени достоверно реже встречалась у пациенток по мере увеличения массы тела: 75,0% - при нормальной массе тела, 69,8% - при избыточной массе тела (р, 2=0,009) и 50,0%- при ожирении (р13=0,009, р2 3=0,038).

Таким образом, при материнском ппотеофеморальном ожирении в плаценте, развивающейся на фоне усиления системных параметров воспаления, хронической нагрузки липидами и гиперкоагуляционного синдрома, происходит нарушение процессов ангиогенезас неполным преобразованием спиральных артерий, снижением интенсивности ангиогенеза ветвистого типа, нарушением дифференцировки ворсин плаценты в виде их замедленного созревания, диссоциированного развития, усиленное отложение фибриноида с формированием псевдоинфарктов и развитием фиброза ворсин, как итога хронического воспалительного процесса в плаценте, что приводит к дефициту обменной поверхности плаценты и затрудняет процессы обмена веществ через плацентарную мембрану.

ВЫВОДЫ:

1. Течение беременности у женщин с ппотеофеморальным ожирением сопровождалось высокой частотой развития угрозы прерывания гестации в I триместре, гестоза, преждевременных родов с рождением детей с гипотрофией средне-тяжелой и тяжелой степени.

2. В преконцепционном периоде у женщин с ппотеофеморальным ожирением выявлены изменения в липидном спектре крови (повышение содержания холестерина, р-липопротеинов), метаболические предпосылки к возникновению воспалительного ответа (повышение количества лейкоцитов, содержания фибриногена, С-реактивного белка), снижение активности трансаминаз, фосфатаз, альфа-амилазы, что является метаболической основой энергетической недостаточности и нарушений пластических процессов, относительная активация выработки гонадотропинов - ФСГ, ЛГ, ТТГ со снижением уровня пролактина,

прогестерона, свободного тироксина относительно пациенток с нормальной массой тела, с прямой корреляционной связью уровня ФСГ (г=0,248, р=0,014) и ЛГ (г=0,204, р=0,045) с ИМТ. Наличие глютеофеморального ожирения у женщины не увеличивает степень дисбиотических процессов во влагалище.

3. Отсутствовала взаимосвязь с ожирением привычного невынашивания беременности (0111=0,48; ДИ 0,21-1,11; р=0,085), неразвивающейся беременности (0ш=1,05; ДИ 0,69-1,60; р=0,822). При проведении цитогенетического анализа ворсин хориона и плаценты эмбрионов, остановившихся в развитии, доказано отсутствие влияния ожирения на частоту и характер хромосомной патологии плода.

4. Вероятность наличия угрозы прерывания беременности зависела от ИМТ беременной (х2=26,78, р<0,001). При наличии ожирения увеличивалась вероятность угрозы прерывания беременности в I триместре гестации (ОШ=2,95). Наличие угрозы прерывания гестации в ранние сроки наименее влияло на вероятность возникновения преждевременных родов по сравнению с наличием глютеофеморального ожирения у беременной (х2 =33,29, р<0,001).

5. Установлена взаимосвязь между числом проявлений гестоза и ИМТ беременной (х2=47,8, р<0,001), что совместно вносит максимальный вклад в тяжесть проявления гестоза (х2=47,8, вклад долей 56,7%); ожирение увеличивает вероятность полисимптомного гестоза в 34 раза.

6. Вероятность возникновения преждевременных родов зависела от ИМТ беременной (х2=158,4, р<0,001). Наличие ожирения увеличивало риск возникновения преждевременных родов в 4,42 раза, более влияя на вероятность преждевременных родов в сроке 28-32 недели (0111=6,05) в сравнении со сроком 33-36 недель (0111=4,03).

7. В последах от пациенток с ожирением при преждевременных родах характерна большая частота встречаемости нарушения созревания ворсин (90%) в виде умеренно-выраженного нарушения их созревания (31,4%) и диссоциированного развития ворсин (31,4%), с помощью метода логистической регрессии доказано, что диссоциированное развитие ворсин является наиболее значимым признаком, сопряженным с увеличением вероятности возникновения преждевременных родов в 14,6 раз, умеренно-выраженное и выраженное нарушение созревания ворсин — в 9,3 раза. Восходящая инфекция встречалась у женщин с ожирением с меньшей частотой в сравнении с пациентками, имеющими нормальную массу тела, и преимущественно в оболочках.

8. При доношенной беременности наличие у пациентки ожирения не увеличивает риск возникновения гипотрофии плода (0111=0,91; ДИ 0,56—1,48; р=0,708). Ожирение матери повышает вероятность возникновения гипотрофии плода при преждевременных родах в 4,4 раза , на сроке 28-32 недели в 6 раз. В плацентах при ожирении матери и рождении плода с гипотрофией характерны высокая частота встречаемости диссоциированного развития ворсин (27,6%),

инволютивно-дистрофических изменений плаценты (75% - средней степени выраженности, 18,2% — выраженной степени) при недостаточной выраженности компенсаторных реакций (высокой степени лишь в 24,5% случаев). Степень тяжести гипотрофии плода при глютеофеморальном ожирении матери не зависела от увеличения частоты и степени тяжести восходящего инфицирования плаценты в отличие от последов матерей с нормальной массой тела.

9. В сложном комплексе метаболических изменений при беременности у женщин с ожирением ведущее место занимают нарушение пластических процессов, де синхронизация молекулярных регуляторных процессов, усиление системных параметров воспаления и формирование энергетической недостаточности, клинически реализующиеся в более раннее развитие гестоза различной степени тяжести, полисимптомности его течения, более частое развитие преждевременных родов с гипотрофией плода. Отмечается диспротеинемия, катаболическая направленность со снижением содержания общего белка, повышением концентрации продуктов азотистого обмена, патологическое изменение активности трансаминаз, несбалансированность липидного спектра крови, нарушение свертывающего потенциала крови.

10. Уровни маркерных белков беременности при срочных родах обратно зависимы от величины ИМТ беременной: АФП (r=-0,464, р<0,001), РАРР-А (г=-0,436,р<0,001),ХГЧ(г^0,406,р<0,001),НЭ(1=-0,155,р=0,035).РАРР-Анезависимо от срока беременности характеризует размер плода (сила влияния на переменную отклика 0,66, р=0,002). При глютеофеморальном ожирении риск преждевременных родов повышен, если значения неконъюгированного эстрисша составляют в пределах от 1,6 MOM и выше (91,7% специфичность, 77,1 % чувствительность).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с глютеофеморальным ожирением должны быть включены в группу риска по развитию угрозы прерывания в первом триместре беременности, гестоза, ХФПН, СЗРП, преждевременных родов.

2. В качестве оценочного критерия вероятности возникновения преждевременных родов помимо оценки общепринятых данных, рекомендуется определять уровень неконьюгированного эстриола в 15-16 недель беременности. При этом риск преждевременных родов повышен у женщин при значениях неконъюгированного эстриола от 1,6 MOM и выше (91,7% специфичность, 77,1 % чувствительность).

3. Высокая частота повышенного уровня тревожности у беременных с глютеофеморальным ожирением требует ее обязательной оценки, что должно способствовать улучшению методической основы оказания индивидуализированной психологической и терапевтической помощи и

проведения реабилитации беременных с учетом клинических особенностей течения беременности и вариантов личностного реагирования на заболевание.

4. С учетом увеличения вероятности развития раннего, полисимптомного гестоза беременным с ожирением следует рекомендовать самостоятельное, ежедневное измерение артериального давления, принеобходимости осуществлять суточное мониторирование артериального давления, более частое посещение акушера-гинеколога с контролем микроальбуминурии.

5.На этапе преконцепционной подготовки женщинам с ожирением необходимо следующее:

- снижение массы тела не менее чем на 10% от исходной за счет усиления физической нагрузки, соблюдение рациональной белково-растительной диеты,

- наряду с изучением общепринятых биохимических показателей следует осуществлять оценку липидного спектра крови, показателей системного воспаления, гемостаза с последующей коррекцией выявленной патологии.

6. В процессе беременности необходимо осуществлять профилактику ХФПН, СЗРП с использованием разрешенных к применению в акушерской практике дезагрегантных и метаболических средств.

7. В комплексе реабилитационных мероприятий после родов беременным с ппотеофеморальным ожирением необходим динамический контроль уровня гликемии, показателей липидного спектра крови, гемостаза, массы тела д ля проведения ранней первичной и вторичной профилактики тромбоэмбодических осложнений, агеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и хронической болезни почек после рождения ребенка и прекращения лактации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Капинкина, О.Б. Коррекция нарушений функции репродуктивной системы у женщин с патологией щитовидной железы [Текст] : тезисы / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников, И.В. Макаров // Научные тр. 4 междунар. науч,-практ. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке». — М., 2003. - С. 285.

2. Калинкина, О.Б. Оценка пре- и постнатальных особенностей развития детей, рожденных от матерей с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Материалы X поволжская науч.-практ. конф. «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии». -Саратов, 2005. - С. 92-93.

3. Гильмиярова, Ф.Н. Логика межмолекулярных взаимоотношений -основа жизнеобеспечения организма [Текст] / Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская, A.B. Бабичев, О.Б. Калинкина [и др.] // Здоровье семьи-ХХ1-век. Материалы IX междунар. науч.-практ. конф. -Пермь, 2005. - С. 82-83.

4. Калинкина, О.Б. Дисфункция эндотелия при бесплодии эндокринного генеза [Текст] / О .Б. Калинкина, В.А. Мельников, Е.В. Козловская [и др.] // Материалы 7-го Всероссийского форума «Мать и дитя» 11-14 октября. -М., 2005. -С. 392-393.

5. Калинкина, О.Б. Догестационная подготовка пациентов с бесплодием эндокринного генеза [Текст] : тезисы / О.Б. Калинкина // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 161.

6. Калинкина, О.Б. Коррекция инсулинорезистентности у пациенток с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина // Вестник Самарского Государственного университета. -2006. —№6/2(46). -С.100-106.

7. Калинкина, О.Б. Роль восстановления биоценоза влагалища у женщин с синдромом поликистозных яичников в снижении частоты осложнений гестации [Текст] / О.Б. Калинкина// Вестник Самарского Государственного университета. —

2006. -№6/2(46). -С. 107-113.

8. Калинкина, О.Б. Предгравидарная коррекция дисфункции эндотелия у пациенток с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина//Вестник Самарского Государственного университета. -2006. -№6/2(46). -С. 114—120.

9. Калинкина, О.Б. Оценка функции эндотелия в предгравидарном периоде и исходы беременности у пациенток с бесплодием эндокринного генеза [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников, И.В. Моисеева [и др.] // Научные тр. 7-ой междунар. науч.-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке» 23-26 ноября. -М„ 2006. - С. 328.

10. Мельников, В.А. Новый метод лечения бактериального вагиноза в догестационном периоде и в ранние сроки беременности [Текст] : статья / В.А. Мельников, H.A. Краснова, О.Б. Калинкина [и др.] // Материалы 1-ого междунар. семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». — М„ 2007. -С. 101.

11. Калинкина, О.Б. Эффективность иредгестациоиной коррекции инсулииорезстеитиости у женщин с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина // Пермский медицинский журнал. - 2007. — Т. XXIV, № 1/2. - С. 89-95.

12. Калинкина, О.Б. Рольдисфункцниэндотелияуженщин с синдромом поликистозных яичников в формировании осложнений гестации [Текст] / О.Б. Калинкина // Пермский медицинский журнал. - 2007. - Т. XXIV, №3. -С. 90-96.

13. Калинкина, О.Б. Комплексная предгравидарная подготовка женщин с эндокринным бесплодием в снижении частоты осложнений гестации в современных экологических условиях [Текст] / О.Б. Калинкина, Е.Е. Пилягина // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2007. — Т. 1. - С. 39-42.

14. Калинкина, О.Б. Особенности метаболического статуса пациенток с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». — Казань,

2007. -С. 253-254.

15. Калинкина, О.Б. Снижение частоты осложнений беременности при восстановлении биоценоза влагалища у женщин с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников, Т.С. Высоцких [и др.] // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. -С. 254-255.

16. Калинкина, О.Б. Снижение частоты осложнений беременности у больных с сидромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина, JI.B. Калинкина, A.B. Герасимова // Материалы 5 Междунар. науч.-практич. конф. «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных». - Пенза, 2007. - С. 69-70.

17. Мельников, В.А. Экология и внутриутробный пациент [Текст] / В.А. Мельников, H.A. Краснова, О.Б. Калинкина [и др.] // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. —2007. —Т. 1. —С. 58-63.

18. Калинкина, О.Б Влияние комплексной предгравидарной подготовки женщин с эндокринным бесплодием на снижение частоты осложнений гестации [Текст] / О.Б. Калинкина, Т.А. Тезикова, О.В. Пирогова // Материалы XXVI Межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии». — Самара, 2007. -С. 213-214.

19. Калинкина, О.Б. Снижение частоты осложнений гестации у женщин с синдромом поликистозных яичников при восстановлении биоценоза влагалища с использованием культуры собственных лакгобацилл [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников П Материалы 1-ого междунар. семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии» 3-6 апреля. — М., 2007. —С. 63.

20. Калинкина, О.Б. Обоснование необходимости коррекции биоценоза влагалища женщин с эндокринным бесплодием с целью снижения частоты осложнений индуцированной беременности [Текст] / О.Б. Калинкина, В. А. Мельников // Материалы Республиканской науч.-пракг. конф. «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины». -Екатеринбург, 2007. -С. 216-218.

21. Калинкина, О.Б. Профилактика осложнений гестации у женщин с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Врач. - 2008. - № 8. - С. 51-52.

22. Калинкина, О.Б. Коррекция биоценоза влагалища у женщин с эндокринным бесплодием и уреаплазменной инфекцией в современных экологических условиях [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. -2008. -Т. 1. -С.60-63.

23. Мельников, В.А. Основные репродуктивные проблемы молодёжи в современных условиях [Текст] / В.А. Мельников, H.A. Краснова, О.Б. Калинкина [и др.] // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. —2008. —Т. 1. —С. 86—88.

24. Мельников, В .А. Особенности течения гестозау женщин с эндокринным бесплодием в анамнезе, обусловленным синдромом поликистозных яичников [Текст] : тезисы / В.А. Мельников, О.Б. Калинкина, Т.А. Тезикова [и др.] // Материалы II междунар. конгр. по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». — М., 2008. — С. 75.

25. Калинкина, О.Б. Влияние восстановления биоценоза влагалищаженщин с эндокринным бесплодием на снижение частоты осложнений планируемой беременности [Текст] / О.Б. Калинкина // Сб. науч. тр., посвященный 25-летию каф. акушерства и гинекологии Института последипломного образования «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии 21 века». - Самара, 2008. - С. 121-124.

26. Калинкина, О.Б. Эффективность комплексной догестационной подготовки в снижении частоты осложнений беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина, И.В. Моисеева, A.B. Игнатьев // Сб. науч. тр., посвященный 25-летию каф. акушерства и гинекологии Института последипломного образования «Охрана репродуктивного здоровья семьи : медико-организационные технологии 21 века». — Самара, 2008. —С. 124—127.

27. Мельников, В.А. О необходимости восстановления биоценоза влагалища в первом триместре беременности [Текст] / В.А. Мельников, H.A. Краснова, О.Б. Калинкина [и др.] // Сб. науч. тр., посвященный 25-летию каф. акушерства и гинекологии Института последипломного образования «Охрана репродуктивного здоровья семьи : медико-организационные технологии 21 века». -Самара, 2008. - С. 168-173.

28. Калинкина, О.Б. Снижение частоты осложнений беременности у женщин с эндокринным бесплодием в анамнезе [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников, Е.В. Козловская [и др.] // Материалы науч.-практ. конф,, посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И Калинина «Медицина: достижения и перспективы». —Самара, 2008. —С. 204—208.

29. Калинкина, О.Б. Влияние коррекции биоценоза влагалища на снижение частоты осложнений индуцированной беременности [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников, Е.В. Козловская [и др.] // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина «Медицина: достижения и перспективы». —Самара, 2008. —С. 209-213.

30. Калинкина, О.Б. Коррекция биоценоза влагалища у женщин с эндокринным бесплодием и уреаплазменной инфекцией в современных экологических условиях [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Известия Самарского научного центра РАН. —2008. —Т. 1. —С. 60-63.

31. Мельников, В.А. Основные репродуктивные проблемы молодёжи в современных условиях [Текст] / В.А. Мельников, H.A. Краснова, О.Б. Калинкина [и др.] // Известия Самарского научного центра РАН. -2008. -Т. 1. -С. 86-88.

32. Калннкина, О.Б. Эффективность коррекции массы тела пациенток с синдромом поликистозных яичников и ожирением [Текст] / О.Б. Калннкина, В.А. Мельников И Известия Самарского научного центра Российской академии наук. -2009. -Т. 11(27), № 1(5). - С. 861-864.

33. Калинкина, О.Б. Акушерские проблемы у женщин с эндокринным бесплодием в анамнезе и пути их решения [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2009. - № 7. - С. 368-373.

34. Калинкина, О.Б. Профилактика гестоза у женщин с синдромом поликистозных яичников [Текст] : статья / О.Б. Калинкина // Материалы VII Междунар. науч.-практ. конф. «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных». — Пенза, 2009. —С. 61-64.

35. Калинкина, О.Б. Роль коррекции массы тела пациенток с синдромом поликистозных яичников в снижении осложнений гестации [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Научные тр. X междунар. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2009. - С. 738-739.

36. Калинкина, О.Б. Эффективность терапии нарушений менструального цикла и ожирения у пациенток с метаболическим синдромом [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. -2010. -Т. 12(33), № 1(7). -С. 1678-1682.

37. Калинкина, О.Б. Лечение ожирения пациенток с метаболическим синдромом и СПКЯ [Текст] / О.Б. Калинкина // Материалы VIII Междунар. науч.-практ. конф. «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (МК-86-40). —Пенза, 2010. -С. 45—58.

38. Калинкина, О.Б. Снижение осложнений беременности после коррекции массы тела пациенток с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина // Материалы IV регионального науч. форума «Мать и дитя». — Екатеринбург, 2010. -С. 133-134.

39. Калинкина, О.Б. Терапия нарушений менструального цикла и ожирения у пациенток с метаболическим синдромом [Текст] : тезисы / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Материалы XI Всероссийского науч. форума «Мать и дитя». -М., 2010. -С. 389.

40. Калинкина, О.Б. Догестационная коррекция дисфункции эндотелия у пациенток с синдромом поликистозных яичников [Текст] / О.Б. Калинкина // Фундаментальные исследования. —2011. -№ 10, Ч. 1. - С. 77-78.

41. Калинкина, О.Б. Значение восстановления биоценоза влагалища у женщин с синдромом поликистозных яичников в снижении частоты осложнений беременности [Текст] / О.Б. Калинкина // Фундаментальные исследования. -2011. -№ 11,4.2. - С. 300-302.

42. Калинкина, О.Б. Терапия бактериального вагиноза у пациенток с синдромом поликистозных яичников в современных экологических условиях [Текст] / О.Б. Калинкина, В.А. Мельников // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2011. - Т. 13, № 1(7) -С.1589-1591.

43. Калинкина, О.Б. Негормональная коррекция нарушений менструального цикла пациенток с метаболическим синдромом [Текст] / О.Б. Калинкина // Материалы VI (XV) Междунар. науч. конф. «Онкология - XXI век 14-21 мая 2011г. г. Дубай, ОАЭ». -Пермь : Книжный формат, 2011. -С. 153-158.

44. Калинкина, О.Б. Особенноститечення гестоза у женщин с избыточной массой тела и ожирением [Текст] / О.Б. Калинкина, Н.В. Спиридонова // Фундаментальные исследования. -2012. 10,4.2. -С. 247-249.

45. Калинкина, О.Б. Особенности состояния плаценты при преждевременных родах у пациенток с ожирением в современных экологических условиях [Текст] / О.Б. Калинкина, Н.В. Спиридонова // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. -2012. -Т. 14, № 5(2). - С. 348-350.

46. Калинкина, О.Б. Клинические и метаболические особенности гестоза у женщин с избыточной массой тела и ожирением [Текст] / О.Б. Калинкина, Н.В. Спиридонова // Материалы XVII Междунар. науч. конф. «Здоровье семьи -XXI век». -Пермь, 2013. -С. 151-154.

47. Калинкина, О.Б. Неразвивающаяся беременность и хромосомная патология плодов [Текст] / О.Б. Калинкина, Н.В. Спиридонова, Е.И. Галкина [и др.] // Материалы междунар. конф. МК 76 - 413. - Пенза 2013 -С. 35 -39.

48. Калинкина, О.Б. Течение гестоза у женщин с избыточной массой тела и ожирением [Текст] / О.Б. Калинкина, Н.В. Спиридонова, Е.И. Галкина, [и др.] // Материалы междунар. конф. МК 76 - 413. - Пенза, 2013. - С. 40 - 44.

49. Спиридонова, Н.В. Взаимосвязь неразвивающейся беременности с хромосомной патологией плодов [Текст] / Н.В. Спиридонова, О.Б. Калинкина, Ф.Н. Гильмиярова [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2013. -Т. 94, №5. - С. 748-751.

50. Калинкина, О.Б. Взаимосвязь индекса массы тела и перинатальных

исходову беременных города Самары [Текст]/О.Б.Калинкина,Н.В. Спиридонова//

Акушерство и гинекология: теория и практика. Сб. материалов междунар. науч. е-симпозиума/ под ред. Е.Н.Кравченко. -Киров, 2013. - С. 5-11.

51. Калинкина, О.Б. Влияние индекса массы тела на перинатальные исходы у беременных города Самары [Текст] / О.Б. Калинкина, Н.В. Спиридонова // Материалы IX междунар. конф. «Восточное партнерство - 2013». - РггетуИ 2013. - Т. 22, Сер. Медицина. - С. 3-5.

Патенты и рационализаторские предложения:

1. Пребиотик, стимулирующий рост вагинальной лактофлоры: патент на изобретение № 2444370 РФ / Мельников В.А., Тюмина О.В., Стулова C.B., Калинкина О.Б. - Заявка №2010126820/15 от 30.06.2010; приоритет 30.06.2010. 0публиковано:10.03.2010. -Бюллетень №7; зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.03.2012

2. Устройство для взятия венозной крови для исследования в газовом анализаторе: патент на полезную модель №115195 РФ /: Мельников В.А., С Стулова C.B., Калинкина О.Б., Тюмина О.В., Панфилова Л.С., Моисеева И.В.,Кондратенко О.В. - Заявка №2010126820/15 от 30.06.2010; приоритет 15.11.2011. Опубликовано: 10.03.2012 - Бюллетень №7; зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 27.04.2012.

3. Применение ишемической пробы для диагностики степени тяжести дисфункии эндотелия у женщин в период планирования беременности / Калинкина О.Б., Мельников В А.., МоисееваИ.В., Козловская Е.В., Краснова Н.А, Игнатьев А.В.-Удосшверение на рационализаторское предложение № 539 от24.01.2007 г., принятое ГОУ ВПО « Самарский государственный университет Росздрава».

4. Способ лечения вагинального кандидоза с применением пребиотика: удостоверение на рационализаторское предложение / Калинкина О.Б., Мельников В .А., Высоцких Т.С., Краснова H.A., Ермолаева Е.В., Щукин В.Ю., Беккиева М.Х. -Удостоверение на рационализаторское предложение № 586 от 09.04.2008 г., принятое ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

5. Способ лечения бактериального вагиноза с применением пребиотика: удостоверение на рационализаторское предложение / Калинкина О.Б., Мельников В.А.., Высоцких Т.С. Краснова H.A.., Юсупов Д.М., Пилягина Е.Е., Чернышова Е.А. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 588 от 09.04.2008 г., принятое ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

6. Способ выращивания культуры влагалищных аутолакгобацилл: удостоверение на рационализаторское предложение / Калинкина О.Б., Мельников В .А., Высоцких Т.С., Краснова H.A., Миронова Н.Г., Усова H.A., Тикина А.П. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 589 от 09.04.2008г., принятое ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

7. Устройство для фильтрации и разделения абортного материала при

проведении цитогенетическихисследований:патентнаполезнуюмодель№ 127306

РФ / Калинкина О.Б., Спиридонова Н.В., Мелешкина О.И., Габрильчак А.И. -Заявка №2012140720/15 от 25.09.2012; приоритет 25.09.12,Опубликовано: 27.04.2010. - Бюллетень №12; зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 27.04.2013.

КАЛИНКИНА Ольга Борисовна

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОЖИРЕНИЕ. АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 11.11.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 2,44 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1958.

Отпечатано в типография ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57.

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Калинкина, Ольга Борисовна

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

05201 450Ш

/С С и.и к к^и

КАЛИНКИНА ОЛЬГА БОРИСОВНА

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОЖИРЕНИЕ. АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Доктор медицинских наук Н.В.Спиридонова

Самара 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...........................................5

ВВЕДЕНИЕ........................................................7

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ......................................16

1.1 Виды ожирения и современные представления

о его патогенезе..............................................16

1.2 Влияние ожирения на соматическое здоровье женщины..........35

1.3 Виды ожирениия и репродуктивное здоровье женщины..........43

1.4 Влияние ожирения на течение и исходы беременности...........48

ГЛАВА II ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...................57

2.1 Общая характеристика обследуемых...........................57

2.2 Клинико-инструментальные методы исследования..............61

2.3 Лабораторные методы исследования...........................65

2.3.1 Исследование клеточного состава крови и анализов мочи.....65

2.3.2 Биохимические методы...................................66

2.3.3 Исследование гормонального профиля и маркерных белков беременности...........................................67

2.3.4 Исследование биоценоза влагалища........................69

2.3.5 Цитогенетические методы исследования...................70

2.3.6 Мофологические методы исследования плаценты............71

2.4 Методы математического анализа результатов исследования.....73

ГЛАВА III ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ГЛЮТЕОФЕМОРАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ..........76

3.1 Особенности клинического течения беременности

и родов у женщин с глютеофеморальным ожирением............76

3.2 Биохимический скрининг маркерных белков беременности в зависимости от индекса массы тела женщины ..................82

ГЛАВА IV ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ С ГЛЮТЕОФЕМОРАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ МАТЕРИ..............95

4.1 Угроза прерывания беременности..............................95

4.2 Неразвивающаяся беременность...............................99

4.3 Привычное невынашивание беременности.................... 105

4.4 Гестоз и его взаимосвязь с материнским ожирением............108

4.4.1 Гестоз легкой степени тяжести......................... 123

4.4.2 Гестоз средней степени тяжести........................ 132

4.5 Преждевременные роды и взаимосвязь с ожирением матери.....137

4.5.1 Преждевременные роды при сроке беременности

28-36 недель ........................................... 138

4.5.1.1 Преждевременные роды при сроке беременности

28-32 недели...................................... 147

4.5.1.2 Преждевременные роды при сроке беременности

33-36 недель...................................... 152

4.5.2 Множественная логистическая регрессия и иерархический логлинейный анализ по предсказанию риска

преждевременных родов с учетом ИМТ.................... 159

ГЛАВА V ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДДОВ У ЖЕНЩИН С ГЛЮТЕОФЕМОРАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ................................................... 163

5.1 Взаимосвязь распространенности гипотрофии плода

различной степени выраженности с ИМТ матери............... 163

5.2 Гипотофия плода при сроке родов 28-41 неделя беременности. ... 166

5.2.1 Гипотофия плода при сроке родов 28-36 недель............. 174

5.2.1.1 Гипотофия плода при сроке родов 28-32 недели........ 180

5.2.1.2 Гипотофия плода при сроке родов 33—36 недель........ 185

5.2.2 Гипотофия плода при сроке родов 37-41 неделя............. 191

5.3 Множественная логистическая регрессия, иерархический логлинейный анализ и анализ соответствий по предсказанию риска гипорофии с учетом ИМТ и гестационного срока.........197

ГЛАВА VI МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТЫ

У ПАЦИЕНТОК С ГЛЮТЕОФЕМОРАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ..............................200

6.1 Морфологические особенности плаценты у пациенток

при родах на сроке 28-36 недель..............................200

6.1.1 Морфологические особенности плаценты у пациенток

при родах на сроке 28-32 недели...........................205

6.1.2 Морфологические особенности плаценты у пациенток, беременность которых завершилась родами при сроке

33-36 недель.............................................211

6.2 Сравнительная оценка морфологического состояния плаценты

у пациенток при родах на сроке 28-32 и 33-36 недель............217

ГЛАВА VII МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТЫ У ПАЦИЕНТОК С ГЛЮТЕОФЕМОРАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПРИ РОЖДЕНИИ ПЛОДА С НОРМО- ИЛИ ГИПОТОФИЕЙ.............225

7.1 Морфологические особенности плаценты при рождении

плода с гипотрофией........................................225

7.2 Морфологические особенности плаценты при рождении

плода с гипотрофией средней и тяжелой степеней...............229

7.3 Морфологические особенности плаценты у пациенток

при рождении нормотрофного плода..........................234

7.4 Сравнительная морфологическая характеристика плацент в зависимости от наличия и отсутствия гипотрофии плода различной степени тяжести..................................239

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................252

ВЫВОДЫ.......................................................280

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................283

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.........................................285

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АКТГ - адренокортикотропный гормон

AJIAT - аланинаминотрансфераза

АСАТ - аспартатаминотрансфераза

АФП - альфафетопротеин

БА - бронхиальная астма

БПР - бипариетальный размер

ВЖТ - воспаление жировой ткани

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖТ - жировая ткань

ИБС - ишемическая болезнь сердца

И-ДИ - инволютивно - дистрофические изменения

ИЛ - интерлейкин

ИМТ - индекс массы тела

ИП - инфицирование плаценты

КИ - компенсаторные изменения

КТ - компьютерная томография

КТР - копчико - теменной размер

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСВ - нарушения созревания ворсин

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ПТИ - протромбиновый индекс

СД - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

СОАГС - синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ССП - стеноз сосудов пуповины

СТГ - соматотропный гормон

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПБ - угроза прерывания беременности

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ФНО - фактор некроза опухоли

ХГЧ - хорионический гонадотропин человеческий

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Совокупность факторов эндогенного и экзогенного характера, среди которых неправильный режим питания, использование техногенно-измененных продуктов, неблагоприятные экологические условия обитания, частота хронических соматических заболеваний, привела к тому, что число лиц с ожирением неуклонно растет. Сегодня ожирение имеет около 30 % жителей планеты, т. е. 1,7 млрд. человек, что охарактеризовано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как неинфекционная эпидемия. По прогнозам ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 млн.человек с этим диагнозом (James W.P., 2008).

Обращает на себя внимание то, что среди женщин частота ожирения колеблется в пределах от 30 до 40 %, с большой долей лиц репродуктивного возраста (Branca F., Nikogosian Н., Lobstein Т., 2008) . По данным литературы, частота ожирения среди беременных в ряде стран различна: в США ожирение при беременности зарегистрировано у 18,5-38,3 % женщин, в Великобритании - у 39,544,5 %, в Австралии - у 18,5-42 %, в Италии - у 33 %, в Финляндии - у 36,5 %, в Китае - у 1,8 % (Остроухова E.H., Красильникова Е.И., 2009; Орасмяэ Т.Т., Глаголева E.H., 2012; Bellver J., 2011; Davis D.L. et al.).

Возникла серьезная акушерско-гинекологическая проблема, обусловленная тем, что женщины с ожирением чаще страдают бесплодием, чем женщины с нормальной массой тела (Ивлева А.Я., Бурков С.Г., 2010, Салихо-ва А.Ф., Фархутдинова JI.M., Аллабердина Д.У., 2012). В последнее время особое внимание уделяется выявлению связей между ожирением, сопровождающимся метаболическим синдромом с различной акушеркой патологией. Установлена четкая связь ожирения в сочетании с метаболическим синдромом и различными нарушениями репродуктивного здоровья - невынашиванием беременности, бесплодием, нарушением менструального цикла, гестозом (Петунина H.A. с соавт., 2011; Бурлев В.А. с соавт., 2012; Smith S.A., Dixit А., Girling J.C., 2008; Voigt М. , Straube S., Zygmunt M. et al., 2008; Kunst A.E., van der Wal M.F. et al., 2012; Reynolds R.M., 2013). Однако очень мало работ, посвященных изучению влияния глютеофеморального ожирения и обусловленного им нарушения метаболизма на течение беременности и исходы ге-стации. Изучение патогенетических особенностей с использованием интегра-тивного подхода могло бы способствовать расширению наших представлений о роли нарушений метаболизма и особенностей организма беременных при ожирении различных типов, создало бы теоретические предпосылки для выработки адекватной системы рекомендаций данной категории беременных, что позволило бы улучшить акушерские и перинатальные показатели у женщин с ожирением.

Задачи:

1. Проанализировать распространенность ожирения у беременных в регионе.

2. Выявить особенности метаболизма, клеточного состава крови, гормональных показателей, уровень тревожности, сексуальной удовлетворенности, частоту дисбиотических процессов влагалища у женщин с глютеофеморальным ожирением на преконцепционном этапе.

5.Изучить распределение нормального и патологического кариотипов эмбрионов среди женщин с ожирением и нормальной массой тела при неразвивающейся беременности.

6. Выявить клинические особенности течения гестации во втором и третьем триместрах у беременных с ожирением с оценкой гематологических, метаболических нарушений.

10. Сформировать концепцию плацентарной недостаточности при глютео-феморальном ожирении матери.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфологи-ческое (с использованием цитогенетических методов) научное исследование, посвященное изучению патогенеза наиболее распространенных осложнений беременности у женщин с глютеофеморальным ожирением.

Проведен логлинейный анализ между фенотипическими особенностями, клинической картиной, лабораторными данными и гестационными осложнениями у беременных с ожирением.

Обоснована концепция патогенеза плацентарной недостаточности при материнском глютеофеморальном ожирении: в плаценте, развивающейся на фоне усиления системных параметров воспаления, хронической нагрузки липидами и гиперко-агуляционного синдрома, происходит нарушение процессов ангиогенеза с неполным преобразованием спиральных артерий, снижением интенсивности ангиогенеза ветвистого типа, нарушением дифференцировки ворсин плаценты в виде их замедленного созревания, диссоциированного развития, усиленное отложение фибриноида с формированием псевдоинфаркгов и развитием фиброза ворсин, как итога хронического воспалительного процесса в плаценте. Это приводит к дефициту обменной поверхности плаценты и затрудняет процессы обмена веществ через плацентарную мембрану.

Оценены гормональный фон у женщин с глютеофеморальным ожирением на прегравидарном этапе, особенности фетоплацентарной системы с изучением гормональной активности и морфологических характеристик. Определена роль влияния гормональной дисфункции в сочетании с синдромом воспалительной реакции на формирование плаценты у беременных с ожирением.

Научно-практическая значимость

На основании проведенного логлинейного анализа между фенотипиче-скими особенностями, клинической картиной, лабораторными данными и ге-стационными осложнениями у беременных с глютеофеморальным ожирением выявлено, что течение беременности сопровождается высокой частотой угрозы прерывания гестации в I триместре, возникновения гестоза, развития преждевременных родов с рождением гипотрофичного плода, отсутствует взаимосвязь с ожирением привычного невынашивания беременности, неразвивающейся беременности, угрозы прерывания гестации во II триместре.

Доказано, что ожирение не влияет на частоту и характер хромосомной патологии плода.

Установлено нарушение продукции плодово-плацентарного эстриола, являющегося активным протектором роста матки и снижающего сократитель-

ную ее способность при материнском ожирении и развитии преждевременных родов.

Обнаружено влияние глютеофеморального ожирения на риск развития преждевременных родов, выявлены особенности морфо-функционального состояния плаценты, здоровья новорожденных от матерей с ожирением в зависимости от срока преждевременных родов и степени гипотрофии плода. Основой отдельных состояний перинатального периода является нарушение формирования и развития плаценты, морфологические особенности которой определяют разнообразие функциональных нарушений, реализующихся в гипотрофии, морфофунк-циональной незрелости и недоношенности новорождённого.

К окончанию второго триместра беременности у женщин с ожирением на фоне усиления системных параметров воспаления, нарастающего гиперкоагуля-ционного синдрома и развития необратимых структурных фибротических изменений в плацен�

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Беременность и ожирение. Акушерские и перинатальные аспекты

Автореферат диссертации по медицине на тему Беременность и ожирение. Акушерские и перинатальные аспекты

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Калинкина, Ольга Борисовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций