Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-метаболическая адаптация новорожденных у матерей с ожирением

На правах рукописи

Попова Наталия Ннколаевна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У МАТЕРЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Ижевск - 2010

004609740

Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Коваленко Татьяна Викторовна

Малиевский Олег Артурович Канкасова Маргарита Николаевна

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится « /У» октября часов на заседании диссертаци-

онного совета Д.208.029.01. при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИГМА Рос-здрава (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281). Автореферат разослан « ¿V» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совет; доктор медицинских наук, профессор

Казакова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ожирение является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, медико-социальное значение которой определяется высокой распространенностью, развитием связанных с ним тяжелых соматических заболеваний, значительными финансовыми затратами государства на лечение (Верткин A.JI. и соавт., 2009; Balkau В. et al., 2007). Как свидетельствуют некоторые исследования, в РФ не менее 30 % трудоспособного населения имеют избыточную массу тела, 25 % - ожирение (Дедов И.И., 2006). Число лиц, имеющих избыточную массу тела, продолжает прогрессивно увеличиваться, в том числе среди женщин репродуктивного возраста, в популяции которых частота ожирения колеблется в пределах 25 - 27 % (Геворкян М.А., 2008). Повышение индекса массы тела на одну единицу сопровождается увеличением затрат, связанных с медицинским обслуживанием женщин, на 7% (Мельниченко Г .А. и соавт., 2006).

Известно, что серьезный риск ожирения для здоровья связан с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, онкологическими заболеваниями, приводящими к ухудшению качества жизни и преждевременной смертности (Барановский А.Ю., 2007; Петунина Н.А., 2009; Цаллагова Е.В. и соавт., 2009; Suba Z. et al., 2007). Несомненно, однако, что у женщин избыточная масса жировой ткани является, прежде всего, мощным фактором риска нарушений репродуктивной функции и репродуктивных потерь, что позволяет рассматривать ожирение как демографическую проблему (Прилепская В.Н., 2007). Представленные данные приобретают особую значимость в свете утвержденной Концепции демографического развития РФ на период до 2025 г., направленной на принципиальное улучшение демографической ситуации в стране.

Приводятся данные, что ожирение сопряжено с осложненным течением гестационного периода и родов (Бериханова P.P. и соавт., 2007; Подзолкова Н.М. и соавт., 2009), причем частота осложнений прямо зависит от степени ожирения (Терещенко И.В. и соавт., 2009). В Удмуртской Республике ожирение регистрируется у 15,5% беременных (Шешко E.JI. и соавт., 2002). Учитывая высокую его частоту, проблемы соматического и репродуктивного здоровья женщин с избыточной массой тела, становится оправданным рассматривать ожирение у матерей как фактор, способный существенно определить показатели заболеваемости и смертности их детей в неонатальном периоде. Немногочисленные исследования, выполненные в этом направлении, касаются частных вопросов постнатальной адаптации новорожденных с оценкой традиционных клинико-метаболических показателей (Стрижова Н.В. и соавт., 2004; Marild S. et al., 2005; Nohr E. et al, 2007).

Дефицитные состояния, связанные с недостаточной витаминно-минераль-ной обеспеченностью беременных и новорожденных, имеют в современных условиях актуальное значение для перинатологии. Обеспеченность плода и новорожденного макро - и микроэлементами, витамином D имеют решающее значение для обеспечения метаболической адаптации в неонатальном периоде,

поддержания интенсивных процессов роста и развития (Щеллягина Л.А., 2002; Громова O.A., 2007). Вместе с тем, вопрос о состоянии кальций-фосфорного обмена у беременных с ожирением с точки зрения влияния на течение периода ранней постнатальной адаптации новорожденных изучен недостаточно. Остаются нераскрытыми регуляторные механизмы метаболических нарушений в неонатальном периоде с участием основных гормональных факторов - парат-гормона, 25-гидроксивитамина D, инсулина, кортизола.

Представляет научный и практический интерес эволюция перинатальных исходов в зависимости от степени и наличия осложнений ожирения у матерей. Изучение этого вопроса, прогнозирование метаболических нарушений постнатальной адаптации позволит в дальнейшем разработать индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия у беременных с ожирением и их новорожденных.

Вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования. На основании изучения особенностей постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением определить оптимальную тактику диагностики и профилактики метаболических нарушений в неонатальном периоде.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности течения гестационного периода и родов, показатели витаминно-минеральной обеспеченности у женщин с первичным ожирением в зависимости от его степени и наличия осложнений.

2. Изучить клинические показатели постнатальной адаптации и состояние здоровья новорожденных у матерей с ожирением с учетом характера его течения.

3. Оценить особенности гормонально-метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением на основании определения показателей минерального и углеводного обменов и уровня основных гормональных регуляторов (25-гидроксивитамина D, остеокальципа, паратгормона, инсулина, кортизола) в крови.

4. Определить подходы к диагностике и профилактике метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде у детей матерей с ожирением.

Научная новизна. Впервые показано, что ожирение является неблагоприятным фактором в развитии дефицитных состояний во время беременности. Выраженность нарушений минерального обмена и D-витаминного статуса зависит от степени ожирения и осложненного его течения в виде патологии углеводного обмена.

Установлено, что высокая частота экстрагенитальной и генитальной патологии, осложненное течение гестационного периода и родов у матерей с ожирением приводят к значительным отклонениям в состоянии здоровья новорожденных. Неблагоприятные перинатальные исходы усугубляются при развитии осложнений ожирения, что проявляется повышенной заболеваемостью и перинатальной смертностью.

Впервые на основании исследования комплекса гормонально-метаболических показателей выявлены особенности постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением, проявляющиеся гипогликемией, гипо-кальциемией, гипомагниемией. Частота метаболической дезадаптации прямо зависит от степени ожирения и нарушений углеводного обмена у матерей. Впервые доказано значение недостаточной витаминно-минеральной обеспеченности и транзиторной гипофункции паращитовидных желез в развитии метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде.

Доказано развитие гормональной дисфункции с изменением уровней инсулина и кортизола в крови у новорожденных при высокой степени ожирения у матерей.

Определен спектр метаболических показателей для включения в стандарт обследования в раннем неонатальном периоде новорожденных у матерей с ожирением.

Практическая значимость. Определен спектр акушерских проблем у женщин с ожирением. Получены доказательства неблагоприятного влияния высоких степеней ожирения и его осложнений на формирование патологии геста-циониого периода и родов. Представлены данные о недостаточной витаминно-минеральной обеспеченности беременных с ожирением.

Доказана значимость ожирения у матерей в развитии неблагоприятных перинатальных исходов: нарушений постнатальной адаптации, недоношенности, асфиксии, нарастания заболеваемости и смертности. Определен характер гормонально-метаболических нарушений и их генез у новорожденных в раннем неонатальном периоде при ожирении у матерей. Установлена взаимосвязь метаболической дезадаптации, заболеваемости и смертности новорожденных со степенью и характером течения ожирения у матерей.

Сформированы подходы к антенатальной профилактике и своевременной диагностике метаболических нарушений постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ожирение у женщин сопряжено с осложненным течением гестацион-ного периода и родов, недостаточной витаминно-минеральной обеспеченностью во время беременности. Частота акушерских проблем нарастает с увеличением степени ожирения и формированием его осложнений.

2. Ожирение у матерей оказывает неблагоприятное влияние на перинатальные исходы. Отмечается взаимосвязь нарушений постнатальной адаптации у новорожденных, показателей перинатальной заболеваемости и смертности со степенью и харакгером течения ожирения у матерей.

3. Особенностями метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением являются гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия. В генезе нарушений минерального обмена в раннем неонатальном периоде имеет значение недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность и транзиторный ги-попаратиреоз. Гормональная дисфункция с изменением уровней инсулина и кортизола у новорожденных отмечается при высокой степени ожирения у матерей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) (г. Любляна, Словения, 2009), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (г. Москва, 2009), VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации» (г. Санкт-Петербург, 2009), V Региональной научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (г. Казань, 2008), Республиканской научно-практической конференции педиатров Удмуртской Республики (г. Ижевск, 2010), заседаниях ассоциаций эндокринологов и акушеров-гинекологов Удмуртской Республики (г. Ижевск, 2009,2010).

Внедрение в практику. Рекомендации по наблюдению новорожденных у матерей с ожирением внедрены в практику работы БУЗ «Перинатальный центр МЗ УР», родильного дома ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» МЗ УР, родильного дома МУЗ «ГКБ № 7» г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Предложения по диагностике метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде и их антенатальной профилактике у новорожденных при ожирении у матерей рекомендуются к использованию в практической деятельности перинатальных центров и родильных домов других регионов Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 9 рисунками, 4 выписками из историй развития новорожденных. Указатель литературы включает 217 источников (123 отечественных и 94 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии (заведующий -д.м.н., профессор A.M. Ожегов) Ижевской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор Н.С. Стрелков) на базе родильного дома ГУЗ «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР» (главный врач -K.M.H. H.A. Михайлова).

Для выполнения поставленных задач проведено обследование 87 беременных с первичным ожирением и их новорожденных (п=86), составивших основную группу. Диагноз ожирения устанавливался на основании оценки антропометрических показателей до беременности в соответствии с классификацией ВОЗ по индексу массы тела - ИМТ (1997 г.). Избыточная масса тела (ИМТ = 27,0±0,3 кг/м2) установлена у 19 (21,8±4,5 %) женщин, ожирение I степени (ИМТ = 32,0±0,2 кг/м2) - у 32 (36,8±5,2 %), ожирение П степени (ИМТ=36,5±0,2 кг/м2) - у 21 (24,2±4,6 %), ожирение III степени (ИМТ=45,4±0,7 кг/м2) - у 15

(17,2±4,0 %). Обследованные женщины медикаментозную терапию по поводу ожирения не получали.

Группу сравнения составили женщины с нормальной массой тела (п=78, ИМТ= 22,2±0,9 кг/м2) и их новорожденные (п=78).

Объем выборки обследованных обоснован по методике Л. Закса (1976 г.). Обследование и лечение пациентов проводилось на основе информированного добровольного согласия с соблюдением принципов биомедицинской этики (заключение комитета по биомедицинской этике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» от 23 июня 2009 г. № 175).

Сроки наблюдения ограничивались первым месяцем жизни и касались, как раннего, так и позднего неонатального периода.

Клинико-лабораторное обследование новорожденных включало:

• детальный анализ генеалогического и биологического анамнеза, результатов гистологического исследования плаценты;

• физикальное исследование с обязательной антропометрией, оценкой по шкале Апгар, Сильверман, морфо-функциональной незрелости по шкале Дубович, оценкой неврологического статуса;

• оценку основных параметров метаболической адаптации: уровень гликемии, билирубина и его фракций, по показаниям - общего белка и белковых фракций, калия и натрия, К!ЩР по общепринятым методикам;

• инструментальное исследование - нейросонография (аппарат «Sonix», датчик С 9-5/10 MHz, Канада), по показаниям ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография легких;

• консультации специалистов по показаниям: невролог, кардиолог, окулист.

В соответствии с целью и задачами работы в протокол исследования были включены специальные методы с определением показателей минерального и углеводного обменов и основных гормональных регуляторов:

• ионизированного кальция -ионоселективный метод, анализатор «Ionometer-2» фирмы «Fresenius», Австрия;

• неорганического фосфора - фотометрический метод, тест-система «Phosphorus Liguirapid» фирмы «Human», Германия;

• магния - фотометрически-колометрический метод, тест-система «Magnesium Liguicolor» фирмы «Human», Германия;

• 25-гидроксивитамина D - метод ИФА, тест-система «Osteia 25-Hydroxy VitD» фирмы «IDS», Германия;

• паратиреоидного гормона - метод ИФА, тест-система «I-PTH» фирмы «DSL», США;

• остеокальцина - метод ИФА, тест-система «N-MID Osteocalcin» One Step ELISA фирмы «Nordic Bioscience», Дания;

• инсулина - метод ИФА, тест-система «Insulin ELISA» фирмы «Mercodia AB», Швеция;

• кортизола- метод ИФА, тест-система «Cortisol» фирмы «Human», Германия.

Определение уровней кальция, фосфора, магния и 25-гидроксивитамина D проводилось у беременных (средний срок гестации 36,2±0,3 недель) и в

пуповинной крови новорожденных, что позволило оценить витаминно-минеральную обеспеченность новорождешшх в зависимости от состояния кальций-фосфорного обмена у матерей. В динамике показатели минерального гомеостаза, а также концентрации паратгормона и остеокальцина определялись в течение раннего неонатального периода (1-2,5-7 сутки) и в возрасте 1 месяц.

Оценка результатов определения гликемии, параметров кальций-фосфорного обмена и уровня магния у новорожденных осуществлялась в соответствии с рекомендациями, представленными в Национальном руководстве по неонато-логии (2009 г.) под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина.

При анализе обеспеченности витамином D по уровню 25-гидроксивита-мина D принимались во внимание следующие общепринятые критерии:

• D-гиповитаминоз - менее 100 нмоль/л;

• D-витаминная недостаточность - менее 50 нмоль/л;

• D-дефицит - менее 25 нмоль/л.

Комплексная оценка состояния здоровья с распределением обследованных на группы здоровья проводилась с учетом общепринятых критериев и рекомендаций по диспансеризации детей (Доскин В. А., Рахманова М.Н., 2000).

После сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов (программное обеспечение Microsoft Excel ХР, Statistica 6.0). Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (± m). Оценка достоверности различий показателей и средних проводилась по критерию Стьюдента (t). Выявление связи между признаками проводилось методами парной корреляции Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показали проведенные исследования, большинство матерей основной группы имело ожирение с детского возраста (60,7±5,6%), более чем у половины (52,8±5,9%) выявлена отягощенная наследственность по ожирению. Среди заболеваний, ассоциированных с ожирением, в группе обследованных беременных следует указать артериальную гипертонию (44,8±5,3%), различные варианты нарушений углеводного обмена (п=20; 23,0±4,1%), возникшие до (п=5) или во время беременности (п=15) - нарушение толерантности к глюкозе (п=3; 3,4±1,9%), сахарный диабет 2 типа (п=4; 4,6±2,3%), гестационный сахарный диабет (п=13; 14,9±3,8%). Необходимо отметить поздние сроки диагностики патологии углеводного обмена (не ранее 22,5±2,4 недель гестации), несвоевременное назначение терапии, проведение её не в полном объеме (инсулинотера-пия в 35,0% случаев), что не позволило достичь оптимального гликемического контроля.

По анамнестическим сведениям, у 33,3±5,1% женщин ожирение было сопряжено с серьезными проблемами репродуктивного здоровья (в группе сравнения - 16,7±4,2%; р<0,05) - нарушением менструальной функции (14,9±3,8%; р<0,05), бесплодием (11,5±3,4%; р<0,05), преждевременными родами (6,9±2,7%; р<0,05), перинатальными потерями (4,6±2,3%, в группе сравнения -

1,3±1,3%; р>0,05). Частота репродуктивных нарушений при патологии углеводного обмена существенно нарастала, достигая 50,0±11,5% (р<0,05).

Отмечена высокая частота хронической экстрагенитальной (95,4±2,2%) и генитальной (60,0±5,2%) патологии у женщин с ожирением (в группе сравнения - 83,3±4,2% и 35,9±5,4% соответственно, р<0,05-0,01).

С учетом выявленных особенностей вполне прогнозируемым было возникновение у беременных с ожирением акушерских осложнений (98,9±1,1%; р<0,05), манифестирующих поздним гестозом (65,5±5,1%, в группе сравнения -17,9±4,4%; р<0,001), фетоплацентарной недостаточностью (55,2±5,4% и 25,6±4,9%; р<0,05), патологией обмена околоплодных вод (28,7±4,9% и 9,0±3,3%; р<0,001), угрозой прерьюания беременности (54,0±5,3% и 48,7±5,6%; р>0,05). По нашим данным, развитие осложнений беременности коррелировало со степенью ожирения и наличием метаболических осложнений (г =0,2-0,44; р<0,05-0,001). Патология родов отмечена у большинства женщин с ожирением (95,4±2,2%; р<0,001): оперативное родоразрешение (59,8±5,3%, в группе сравнения - 25,6±4,9%; р<0,001), аномалии родовой деятельности (26,5±4,8% и 23,1±4,8%; р>0,05), преждевременные роды (1б,1±3,9% и 2,6±1,8%; р<0,05). Осложненное течение послеродового периода диагностировано у 21,8±4,4% женщин с ожирением (в группе сравнения - 5,1±2,5%; р<0,01).

Несомненным подтверждением концепции о возможной роли метаболических нарушений в развитии акушерских осложнений при ожирении (Бериха-нова P.P. и соавт., 2007; Савельева И.В., 2010) служат полученные нами результаты о нарастании частоты (р<0,05-0,001) гестационного пиелонефрита (30,0±10,5%), многоводия (45,0±11,4%), оперативного родоразрешения (70,0±10,5%), аномалий родовой деятельности (50,0±11,5%), преждевременных родов (50,0±11,5%), антенатальной гибели плода (10,0±6,9%) у беременных с патологией углеводного обмена. Эти данные позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимость мониторинга и достижения максимальной компенсации показателей гликемии при ожирении у беременных.

Морфологическими признаками плацентарных изменений, существенно отличающимися у женщин с ожирением, являются увеличение веса и отек плаценты (55,4±6,2%, в группе сравнения - 24,6±5,4%; р<0,001), нарушение созревания ворсин как проявление её незрелости (73,8±5,5% и 57,8±6,2%; р<0,05), отдельные признаки острой плацентарной недостаточности в виде пареза сосудов (70,8±5,7% и 41,5±6,2 %; р<0,001), декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность (37,3±6,3% и 19,1±4,8 %; р<0,05). Частота де-компенсированных изменений в плаценте зависела от степени ожирения (г=0,31; р<0,01).

Проблема витаминно-минеральной обеспеченности беременных с точки зрения оптимального внутриутробного развития плода широко обсуждается в научных и практических кругах. Исследования Института питания РАМН свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов, макро - и микроэлементов среди беременных и лактирующих женщин в РФ (Громова O.A., 2007; Судаков Д.С. и соавт., 2010). В соответствии с имеющимися рекомендациями не более 21,8±4,5% обследованных нами беременных имели режим

обеспечения кальцием, приближающийся к оптимальному, с учетом пищевого рациона и приема витаминно-минеральных комплексов.

Как показали наши исследования, значительная часть женщин в конце беременности имела низкие показатели кальция, магния и витамина Б в крови, средние значения представлены в таблице 1.

Таблица I

Группы обследованных Уровень в крови

ионизированный кальций, ммоль/л неоргапичес-кий фосфор, ммоль/л магний, ммоль/л 25-OHD, нмоль/л

Беременные с ожирением (1), в том числе с: • избыточной массой тела и ожирением I ст.(2) • ожирением II и III ст. (3) 1,09±0,01 1,20±0,03 1,0±0,03 23,0±2,8

1,09±0,01 1,21±0,05 1,05±0,05 26,4±3,8

1,07±0,02 1,19±0,04 0,95±0,04 16,3±3,8

Беременные с нормальной массой тела (4) 1,12±0,01 1,28±0,03 1,03±0,02 31,4±5,2

Р Рм<0,05 Р2-4<0,05 Рз_4<0,05 - РЗ-4<0,05 Р3^<0,05

Примечание. Указаны достоверные значения Р.

Частота нарушений была выше в основной группе: гипокальциемия зарегистрирована у 63,0±6,4% (в группе сравнения - 41,0±5,6%; р<0,05), гипомаг-ниемия - у 13,8±4,5% (в группе сравнения - 7,7±3,0%; р>0,05), дефицит витамина D - у 56,3±12,8% беременных (в группе сравнения - у 45,5±15,0%; р>0,05). Получены несомненные доказательства нарастания частоты нарушений минерального обмена и D-витаминного статуса с увеличением степени ожирения (г=0,2-0,4; р<0,05-0,001) и развитием метаболических осложнений (г=0,3; р<0,05). Наиболее низкие уровни ионизированного кальция (1,02±0,04 ммоль/л) и магния (0,88±0,05 ммоль/л) в крови зарегистрированы у женщин с нарушением углеводного обмена.

По нашему мнению, значительные нарушения минерального обмена объясняются высокой частотой экстрагенитальной патологии и осложнений беременности у женщин с ожирением (г=0,3; р<0,05). Как известно, осложненное течение гестационного периода может сопровождаться выраженными изменениями кальциевого гомеостаза и D-витаминного статуса (Щербавская Э.А., 2003; Торчинов A.M., 2006). В свою очередь, недостаток в организме кальция способствует развитию гестоза и нейровегетативных изменений у беременных, формируя порочный круг (Торчинов A.M., 2006).

Дефицит фосфора у беременных встречается крайне редко из-за особенностей современного рациона питания (Громова O.A., 2007). Это нашло отражение и в полученных нами результатах у женщин с ожирением (табл. 1).

Существенными перинатальными исходами ожирения у матерей, по нашим данным, являются рождение детей в асфиксии (23,2±4,6%, в группе сравнения - 5,1±2,5%; р<0,001), морфо-функциональная незрелость новорожденных (26,6±4,8% и 10,8±3,5%; р<0,01), макросомия (43,8±5,4% и 28,0±5,1%; р<0,05). Частота макросомии была выше при наличии метаболических осложнений ожирения у матерей, достигая 65,0±10,9% (р<0,05).

С точки зрения последствий макросомия плода и новорожденного рассматривается как фактор риска родового травматизма (Weintrob N. et al., 1996). Кроме того, признаётся её значение в феталыюм программировании развития ожирения и метаболического синдрома в детском возрасте (Вопеу С. et al., 2005; Vambergue А. et al., 2009; Hummel S. et al., 2009). При этом показано, что по воздействию метаболических факторов, определяющих рост плода и постна-тальные особенности физического развития потомства, ожирение у матерей сопоставимо с гестационным сахарным диабетом (Вопеу С. et al., 2005).

Неонатальный период у детей, родившихся у матерей с ожирением, характеризуется нарушениями постнатальной адаптации (87,7±3,6%), наиболее значимыми из которых являются выраженная потеря массы тела и длительное ее восстановление, отечный синдром, патологическое течение неонатальной желтухи, ранняя гипогликемия (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика адаптационного периода у обследованных новорожденных, _P±m,/M±m ___

Показатель Основная группа (п=86) Группа сравнения (п=78) Р

Нарушения постнатальной адаптации (%), в том числе: • морфо-функциональная незрелость • отечный синдром • синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы •раннее развитие и пролонгированное течение желтухи • гипогликемия в раннем неонатальном периоде • патологическая убыль массы тела (>10%) • отсутствие восстановления убыли массы тела к 7 дню 87,7±3,6 70,5±5,2 <0,01

26,6±4,8 10,8±3,5 <0,01

67,1±5,1 48,7±5,7 <0,05

20,3±4,4 15,8±4,2 >0,05

38,0±5,3 13,2±3,9 <0,001

27,6±5,2 14,3±4,0 <0,05

8,8±ЗД 2,7±1,8 >0,05

89,6±3,3 66,7±5,4 <0,001

Оценка но шкале Апгар, баллы, на 1 минуте на 5 минуте 7,14±0,17 8,08±0,12 7,88±0,09 8,2б±0,02 <0,01 >0,05

Дети, родившиеся в асфиксии, % 23,2±4,б 5,1±2,5 <0,001

Общий билирубин (максимальный уровень), мкмоль/л 218,3±11,1 197,7±6,9 >0,05

Сахар крови, ммоль/л

1 сутки 2,6±0,1 3,0±0,1 <0,01

5-7 сутки 3,5±0,1 3,8±0,1 <0,05

Корреляционный анализ показал участие ряда факторов в развитии синдрома дезадаптации в раннем неонатальном периоде (рис. 1).

Рис. 1. Факторы риска нарушений постнаталыюй адаптации.

В ходе настоящего исследования впервые установлено, что эволюция перинатальных исходов при формировании метаболических осложнений ожирения у матерей характеризуется существенным нарастанием частоты юшнико-лабораторных проявлений дезадаптации в раннем неонатальном периоде, которые регистрируются у всех новорожденных (табл. 3).

Различные отклонения в состоянии здоровья диагностированы у 94,2±2,5% новорожденных, родившихся у матерей с ожирением, среди наиболее значимых отмечены перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза (56,9±5,4%, в группе сравнения - 34,6±5,4%; р<0,01), инфекции, специфичные для перинатального периода (31,4±5,0% и 10,3±3,5%; р<0,001), задержка внутриутробного развития (8,1±2,9% и 5,1±2,5%; р>0,05), врожденные пороки развития (4,7±2,3%, в группе сравнения - нет). Тяжелая степень интранатальной асфиксии, клинические проявления церебральной ишемии III степени (повторные судороги, прогрессирующая внутричерепная гипертензия) были диагностированы только у новорожденных основной группы (2,3±1,6% и 4,7±2,3% соответственно). При сравнении показателей здоровья новорожденных в зависимости от состояния углеводного обмена у матерей показано, что метаболические осложнения ожирения приводят к нарастанию частоты и тяжести перинатальной патологии. Только у этой категории новорожденных диагностированы диабетическая фетопатия (44,4±12,1%), генерализованная внутриутробная инфекция (16,7±9,0%), пневмония (16,7±9,0%), респираторный дистресс-синдром (16,7±9,0%), а также случаи перинатальной смертности.

Таблица 3

Характеристика адаптационного периода у новорожденных _основной группы, Р±пуМ£т__

Показатель Новорожденные у матерей без патологии углеводного обмена (л-=68) Новорожденные у матерей с патологией углеводного обмена Гп=18) Р

Нарушения постнатальной адаптации (%), в том числе: • морфо-функциональная незрелость • отечный синдром • раннее и пролонгированное течение желтухи • гипогликемия в раннем неонатальном периоде • патологическая убыль массы тела (>10%) • отсутствие восстановления убыли массы тела к 7 дню 85,4±4,3 100±18,2 >0,05

29,5±5,6 66,7±11,4 <0,01

65,6±5,8 88,9±7,6 <0,05

29,5±5,6 б6,7±11,4 <0,01

25,4±5,5 38,5±14,0 >0,05

5,4±2,8 25,0*10,5 <0,05

87,3±4,1 100±18,2 >0,05

Оценка по шкале Апгар, баллы на 1 минуте на 5 минуте 7,31 ±0,17 8,17±0,06 6,61 ±0,47 7,78±0,34 >0,05 >0,05

Дети родившиеся в асфиксии, % 17,6±4,7 44,4±12,1 <0,05

Общий билирубин (максимальный уровень), мкмоль/л 212,4±10,6 236,7±10,0 >0,05

Сахар крови, ммоль/л 1 сутки 5-7 сутки 2,7±0,1 3,б±0,1 2,5±0,2 3,1±0,2 >0,05 <0,05

Наиболее серьезным последствием ожирения у матерей с точки зрения перинатальных исходов является повышенный риск мертворождений и смертности в неонатальном периоде. В нашем исследовании анте - и интранатальная гибель плода зарегистрирована у 3 женщин с ожирением в анамнезе и у 2 - во время настоящей беременности в результате декомпенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности. Смерть детей в неонатальном периоде отмечена в основной группе в 3 случаях (в том числе в одном - по данным анамнеза), причинами являлись генерализованная внутриутробная инфекция и бактериальный сепсис в сочетании с диабетической фетопатией и врожденным пороком сердца. Таким образом, перинатальные потери зарегистрированы у 8 женщин с ожирением (9,2±3,1%), четверо из которых имели патологию углеводного обмена. В группе сравнения перинатальные потери (антенатальная гибель плода по данным анамнеза) отмечены в одном случае (1,3±1,3%, р<0,05).

Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детей у матерей с ожирением прослеживаются и в возрасте один месяц, что иллюстрирует распределение их по группам здоровья (рис. 2). Третья группа здоровья определена у 15,8±4,9% детей основной группы. В случае метаболических осложнений у матерей более трети детей относились к третьей группе здоровья (рис. 2), что было обусловлено врожденной пневмонией, последствиями перинатального поражения ЦНС в виде гидроцефалии, недоношенностью III и IV степени.

I - IIА группа

I - IIБ группа □ - III группа

при патологии углеводного обмена у матерей

9,3±4,5%

без патологии углеводного обмена

Дети у матерей с ожирением

Дети у матерей с нормальной массой тела

Рис. 2. Распределение обследованных по группам здоровья в I месяц, Р±тр.

Уровень сахара в крови является одним из наиболее важных гомеоста-тияеских параметров, имеющих значение в постнатальной адаптации. Гипогликемия в раннем неонатальном периоде зарегистрирована у 27,6±5,2% новорожденных у матерей с ожирением (в группе сравнения -14,3+4,0%; р<0,05). Отмечена обратная связь уровня сахара в крови у новорожденных и степени ожирения у матерей (г= - 0,26; р<0,01). При развитии патологии углеводного обмена у матерей частота гипогликемии нарастает, достигая 38,5±14,0%. В большинстве случаев гипогликемия проявлялась неспецифическими симптомами в виде цианоза, тремора, мышечной гипотонии, имитируя патологию ЦНС. Это подчеркивает важность лабораторного скрининга у новорожденных при ожирении у матерей.

С учётом собственных результатов и данных литературы (Петеркова В.А., 2009) можно предполагать, что в генезе гипогликемии у потомства матерей с ожирением имеют значение несколько факторов: дефицит глюкозы или её источников при недоношенности, задержке внутриутробного развития, тяжелой соматической патологии у новорожденных, а в ряде случаев - гииеринсулине-мия. Наиболее высокие показатели инсулина в первые сутки жизни выявлены у новорожденных, матери которых имели ожирение II и III степени (рис. 3). Подтверждение взаимосвязи гликемии и уровня инсулина у новорожденных, матери которых имели значительную степень ожирения, получено в ходе корреляционного анализа (г= - 0,44; р<0,05).

Обеспеченность новорожденных минералами и витамином D прямо зависела от кальций-фосфорного и D-витаминного статуса матерей. Это подтверждается наличием достоверной корреляции между содержанием кальция, фосфора, магния и витамина D в пуповинной крови и крови беременных (г=0,43; 0,31; 0,35 и 0,59 соответственно, р<0,02—0,001). Полученные закономерности касаются потомства, как у матерей с ожирением, так и с нормальной массой те-

ла, и согласуются с данными литературы (Craig М. et ai., 2005). Установлено, что уровень ионизированного кальция в пуповинной крови является предиктором развития гипокапьциемии в раннем неонатальном периоде (г=0,77; р<0,001).

6,4&t

1 сутки жизни 5-7 сутки жизни

В - избыточная масса тела Н - ожирение II степени □ - нормальная масса тела В - ожирение I степени Щ , ожирение III степени

Рис. 3. Уровень инсулина в крови у новорожденных, М±гп.

Низкая обеспеченность витамином D (уровень 25-гидроксивитамина D в пуповинной крови менее 25 нмоль/л) отмечена у 45,5±10,6% новорожденных основной группы (в группе сравнения - 38,5±13,5%; р>0,05). Более высокая частота (66,7%) дефицита витамина D выявлена у потомства матерей с метаболическими осложнениями ожирения. Средний уровень 25-OHD в пуповинной крови при неосложенном ожирении у матерей соответствовал 40,7±7,3 нмоль/л, при патологии углеводного обмена - 26,4±2,7 нмоль/л (р>0,05).

Динамика показателей минерального обмена в раннем неонатальном периоде у новорожденных обеих групп характеризовалась снижением показателей в 1-2 сутки жизни, обусловленном, по-видимому, переходом к внеу-тробным условиям жизни, с последующим их повышением к концу адаптационного периода (табл. 4 и 5),

Однако степень выраженности выявленных изменений была различной.

В группе новорожденных у матерей с ожирением наблюдались достоверно (р<0,001) более низкие значения уровней кальция и магния в крови на 1-2 сутки жизни, особенно при высоких степенях ожирения у матерей (0,73±0,05 ммоль/л и 0,68±0,03 ммоль/л соответственно, р<0,001) или развитии его метаболических осложнений (0,81±0,03 ммоль/л и 0,71±0,003 ммоль/л; р<0,01). При этом не происходило повышения показателей на 5-7 сутки жизни, или они оставались более низкими в сравнении с контрольными (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Показатели ионизированного кальция (ммоль/л) в крови у новорожденных,М±ш

Группы обследованных Сроки исследования Р

пуповишгая кровь(1) 1-2 сутки Ш) 5-7 сутки (Ш) 1 месяц (IV)

Новорожденные у матерей с ожирением (1), в том числе с: • избыточной массой тела (2) • ожирением I степени (3) • ожирением II и III степени (4) 0,99±0,04 0,83±0,03 0,85±0,04 1,11±0,01 Р,_п<0,01 Pujv<0,00I Pi.m<0,01 Pm-iv<0,001 Phv<0,01

1,1 Ш,04 0,98±0,05 0,99±0,07 1,12±0,05 Р,.я<0,05

1,01±0,06 0,86±0,04 0,92±0,04 1,14±0,01 Pi-n<0,05 Pn-iv<0,001 Phy<0,05 P(iwv<0,00]

0,90±0,06 0,73±0,05 0,69±0,06 1,09±0,03 Pi.H<Q,05 Pn.tv<0,001 Рып<0,001 Piihv<0,001 PI-iv<0,01

Новорожденные у матерей с нормальной массой тела (5) 1,35±0,02 1,12±0,01 1,25±0,02 1,16±0,02 Pui<0,001 Рп-ш<0,001 PI-ki<0,001 Pm-iv<0,001 Pmv<0,001

Р Pi-5<0,001 Р2-4<0,01 Р2_5<0,001 Рз.5<0,001 Р4-5<0,001 Pi-5<0,001 Р2.з<0,05 Р2-4<0,001 Р2.5<0,01 Рз-4<0,05 Рз-5<0,001 Р4.5<0,001 Pi.5<0,001 Р24<0,01 Р2.5<0,001 Рз-4<0,01 Рз-5<0,001 P4.i<0,001 Р4-5<0,05

Примечание. Указаны достоверные значения Р. Таблица 5 Показатели магния (ммоль/л) в крови у новорожденных, М±га

Группы обследованных Сроки исследования P

пуповидная кровь (I)_ 1-2 сутки an 5-7 сутки (Ш) 1 месяц av>

Новорожденные у матерей с ожирением (1), в том числе с: • избыточной массой тела (2 • ожирением I степени (3) • ожирением II и III степени (4) 0,84±0,03 0,74±0,02 0,87±0,03 0,93±0,02 Р[.п<0,01 Рш<0,01 Рц.щ<0,001 Pm-iv<0,05

0,92±0,04 0,82±0,04 0,94±0,06 0,95±0,03 Pi-n<0,05 Pr.-iv<0,01

0,85±0,07 0,72±0,04 0,85±0,04 0,99±0,04 Pnrv<0,001 P,tmv<0,05

0,76±0,06 0,68±0,03 0,80±0,01 0,89±0,02 Pi-n<0,01 PI_iv<0,05 Pn-iv<0,001 P,wv<0,001

Новорожденные у матерей с нормальной массой тела (5) 0,92±0,02 0,82±0,02 0,96±0,02 0,96±0,03 Pi.n<0,001 Рв-ш<0,001 PII.iv<0,001

Р Р|.5<0,05 Р2_4<0,05 Р4-5<0,05 РЬ2<0,05 Р,.5<0,01 Рз.5<0,05 Р4-5<0,001 Pl-5<0,01 Рз-5<0,01 Р4-5<0,001 Pi-4<0,05 Pz4<0,05 Рз^<0,05 Р4-5<0,05

Примечание. Указаны достоверные значения Р.

Динамика уровня неорганического фосфора в крови у новорожденных, родившихся у матерей с нормальной массой тела, характеризовалась достоверным повышением с 1,87±0,03 ммоль/л на 1-2 сутки жизни до 1,98±0,03 ммоль/л (р<0,05) к концу раннего неонатального периода. В основной группе подобной тенденции выявлено не было: 1-2 сутки жизни - 1,81±0,03 ммоль/л, 5-7 сутки -1,83±0,05 ммоль/л (р>0,05). Тенденция к более низким значениям фосфора к концу раннего неонатального периода выявлена при высоких степенях ожирения у матерей (1,79±0,08 ммоль/л) и патологии углеводного обмена (1,72±0,15 ммоль/л; р<0,05 с группой сравнения).

В соответствии с критериями, представленными в Национальном руководстве по неонатологии 2009г., ранняя гипокальциемия зарегистрирована у 51,6±6,4 % новорожденных у матерей с ожирением, что значительно превышало значение в группе сравнения (5,1±2,5%; р<0,001). Частота гипокальциемии нарастала с увеличением степени ожирения у матерей (с 18,8±8,9% - при избыточной массе тела до 80,0±10,7% - при ожирении III степени, р<0,001). Манифестные проявления гипокальциемии в виде тремора, гиперестезии, пронзительного крика, тахипноэ, высоких сухожильных рефлексов, клонусов, метеоризма, мышечной гипотонии регистрировались, как правило, при уровне кальция менее 0,75 ммоль/л. Корреляционный анализ подтвердил высокую степень связи подобной симптоматики с уровнем кальция в крови (г=0,63; р<0,001). Достаточно часто практическими врачами недооценивается значимость гипокальциемии в развитии указанных симптомов. В значительной мере это обусловлено неспецифичностью клинических признаков и диктует необходимость лабораторного мониторинга.

В генезе гипокальциемии у детей, родившихся у матерей с ожирением, по нашему мнению, имеют значение несколько факторов. Помимо прекращения поступления кальция через плаценту после рождения, это недостаточное вита-минно-минеральное обеспечение в период внутриутробного развития, связанное с нарушением кальциевого и Б-витаминного статуса беременных с ожирением, а также с развитием фетоплацентарной недостаточности. Установлена отрицательная взаимосвязь концентрации кальция, магния и витамина Б в сыворотке крови с наличием фетоплацентарной недостаточности (г=- 0,32; - 0,39; - 0,42 соответственно, р<0,001-0,03).

Кроме того, в развитии ранней гипокальциемии у новорожденных, матери которых страдали ожирением, имеет существенное значение изменение функциональной активности наращитовидных желез в виде транзиторного гипопара-тиреоза. Если в группе сравнения выявлена отрицательная взаимосвязь между кальцием и ПТГ (г= - 0,41; р<0,05), то у детей, родившихся у матерей с ожирением, отсутствует адекватная взаиморегуляция кальция и ПТГ (г=-0,01; р>0,05). Анализ индивидуальных значений ПТГ у новорожденных с гипокаль-циемией в основной группе выявил существенное различие показателей. В половине случаев гипокальциемия сопровождалась развитием компенсаторного гиперпаратиреоза (72,0±10,3 пг/мл), у остальных - протекала на фоне достоверно низкой секреции ПТГ (14,4±4,9 пг/мл; р<0,01). Именно в этих случаях отмечались наиболее низкие значения уровня кальция в крови - 0,58±0,13 ммоль/л

(0,86±0,01ммоль/л при гиперфункции паращитовидных желез; р<0,05). Изменения функциональной активности паращитовидных желез носили транзиторный характер с нормализацией к концу раннего неонатального периода (табл. 6).

Таблица 6

Уровень паратиреоидного гормона (пг/мл) в крови у новорожденных, М±т

Группы обследованных Сроки исследования Р

1 сутки 5-7 супси 1 месяц

Новорожденные у матерей с ожирением (1), в том числе с: • избыточной массой тела и ожирением I степени (2) • ожирением II и III сгепегш (3) 35,4±5,4 33,5±4,9 44,8±6,4

38,5±6,6 39,7±6,4 47,1±7,8 -

27,4±9,4 21,2±5,2 40Д±13,4 -

Новорожденные у матерей с нормальной массой тела (4) 46,2±9,9 32,6±10,1 47,Dil 0,0 -

Р - Рн<0,05 - -

Примечание. Указаны достоверные значения Р.

При изучении одного из наиболее важных маркеров костеобразования -остеокальцина - отмечено существенное повышение его уровня с 5-7 суток жизни к возрасту 1 месяц, как в основной группе (с 33,09±2,42 нг/мл до 102,18±8,37 нг/мл; р<0,001), так и в группе сравнения (с 33,86±5,99 нг/мл до 122,05±10,02 нг/мл; р<0,001), что может свидетельствовать об активации процессов костеобразования. Менее значимые сдвиги отмечены у новорожденных при высоких степенях ожирения у матерей (на 5-7 сутки - 31,59±5,26 нг/мл, в возрасте 1 месяц - 94,28±11,73 нг/мл; р<0,001).

Надпочечники выполняют адаптационную функцию уже с первых минут жизни ребенка. При рождении происходит значительное повышение уровня кортизола в крови (так называемый кортизоловый всплеск) (Володин H.H., 2009). В связи с этим уровень кортизола является, по мнению ряда исследователей, важным гормональным маркером адекватности постнатальной адаптации новорожденных (Шабалов Н.П., 2006). Установлено, что уровень кортизола в раннем неонатальном периоде существенно зависел от степени ожирения у матерей (рис. 4). С нарастанием степени ожирения концентрация кортизола имела обратную динамику (г= - 0,50; р<0,001). Получены доказательства взаимосвязи кортизола с некоторыми клиническими показателями постнатальной адаптации: оценкой по шкале Апгар (г=0,32; р<0,05), величиной максимальной убыли массы тела (г= - 0,49; р<0,003), развитием пролонгированной желтухи (г=0,3; р<0,05). С этих позиций, ожирение высокой степени у матерей является фактором риска развития дезадаптации в раннем неонатальном периоде, сопровождаясь низкими концентрациями кортизола в крови у новорожденных.

H52t

] сутки жизни 5-7 сутки жизни

В - избыточная масса тела Ш - ожирение 11 степени □ - нормальная масса тела 1 - ожирение I степени Д . ожирение 01 степени_

Рис. 4. Уровень кортизона в крови у новорожденных, М±т.

ВЫВОДЫ

1. Ожирение у женщин сопряжено с осложненным течением гестацион-ного периода (98,9±1,1%) и родов (95,4±2,2%): поздним гестозом (65,5±5,1%), фетоплацентарной недостаточностью (55,2±5,4%), угрозой прерывания беременности (54,0±5,3%), оперативным родоразрешением (59,8±5,3%), преждевременными родам и (16, ¡±3,9%). Частота акушерских осложнений нарастает с увеличением степени ожирения и формированием его метаболических осложнений в виде патологии углеводного обмена.

2. Установлена недостаточная витаминно-мииеральная обеспеченность беременных с ожирением, что характеризуется гипокальциемией (63,0±6,4%), гипомагниемией (13,8±4,5%), дефицитом витамина D (56,3±12,8%), частота развития которых превышает значения у беременных с нормальным индексом массы тела. Высокие степени ожирения и его осложнения негативно влияют на D-витаминный статус и показатели минерального обмена.

3. Ранняя постанатальная адаптация у большинства новорожденных (87,7±3,6%) у матерей с ожирением протекает с нарушениями, проявляющимися патологическим течением неонатальной желтухи (38,0±5,3%), дезадаптацией сердечно-сосудистой системы (20,3±4,4%), значительной потерей первоначальной массы тела (8,8±3,1%) и длительным её восстановлением (89,6±3,3%), отечным синдромом. Доказана взаимосвязь частоты проявлений дезадаптации в раннем неонатальном периоде со степенью ожирения (г=0,4; р<0,01) и патологией углеводного обмена у матерей.

4. Наиболее значимыми отклонениями в состоянии здоровья новорожденных у матерей с ожирением являются перинатальное поражение ЦНС различного генеза (56,9±5,4%), инфекции, специфичные для перинатального пе-

риода (31,4±5,0%), макросомия (43,8±5,4%) или задержка внутриутробного развития (8,1±2,9%), родовая травма (3,5±1,9%). Особенностью перинатальных исходов при патологии углеводного обмена у матерей являются диабетическая фетопатия (44,4±12,1%), генерализованная внутриутробная инфекция (16,7 ±9,0%), пневмония (16,7±9,0%), респираторный дистресс-синдром (16,7±9,0%), врожденные пороки развития (11,1 ±7,6%), гибель детей в раннем неонатальном периоде (11,1±7,6%). Частота нарушений в состоянии здоровья детей у матерей с нормальным индексом массы тела существенно ниже.

5. Отражениями особенностей метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением служат гипогликемия (27,6±5,2%; р<0,05), гипо-кальциемия (51,6±6,4%; р<0,001), гипомагниемия, частота и выраженность которых зависит от степени тяжести ожирения и наличия его осложнений. В гене-зе нарушений минерального обмена в раннем неонатальном периоде имеет значение'низкая витамишго-минеральная обеспеченность и транзиторный гипопа-ратиреоз. Уровень ионизированного кальция в пуповинной крови является предиктором развития гипокальциемии в раннем неонатальном периоде (г=0,77; р<0,001).

6. Нарастание уровня инсулина (6,48±1,16 мкМЕ/мл; р<0,01) и снижение концентрации кортизола (269,2±15,8 нмоль/л; р<0,001) у новорожденных при ожирении высокой степени у матерей коррелирует с клиническими и метаболическими проявлениями синдрома дезадаптации в раннем неонатальном периоде.

7. Учитывая высокую частоту метаболических нарушений и неспецифическую клиническую симптоматику, стандарт наблюдения новорожденных у матерей с ожирением должен включать лабораторный мониторинг уровней глюкозы, кальция, магния в течение раннего неонатального периода.

8. Антенатальными факторами риска метаболической дезадаптации новорожденных у матерей с ожирением являются высокая степень и осложненное течение ожирения, недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность, фе-топлацентарная недостаточность, что определяет направление профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины с ожирением должны выделяться в группу риска по развитию осложнений гестационного периода и родов, витаминно-минеральной недостаточности, что требует определения показателей кальций-фосфорного обмена в течение беременности. Является целесообразньм их диспансерное наблюдение у эндокринолога с выполнением стандарта диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена в период планирования беременности и геста-ции.

2. Ожирение у матерей, особенно высокие его степени и осложненное течение, является основанием для отнесения их новорожденных в группу направленного риска по нарушению клинико-метаболической адаптации в раннем неонатальном периоде.

3. В стандарт наблюдения новорожденных у матерей с ожирением рекомендуется включать определение показателей гликемии и минерального обмена (кальция и магния) в крови на 1-2 сутки жизни и по показаниям в динамике в течение раннего неонатального периода.

4. Уровень ионизированного кальция в пуповинной крови рекомендуется использовать как прогностически значимый критерий оценки риска развития гипокальциемии в раннем неонатальном периоде.

5. Антенатальная профилактика метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде должна включать коррекцию витамшшо-минеральной недостаточности, терапию, направленную на улучшение структурно-функционального состояния плаценты и маточно-плацентарного кровообращения, компенсацию показателей углеводного обмена у беременных с ожирением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зернова, Л.Ю. Особенности постнаталыюй адаптации новорожденных у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, H.H. Попова, H.A. Михайлова, Н.И. Королева // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2006. - Т.44. - С. 95-96.

2. Зернова, Л.Ю. Особенности неонатального периода новорожденных, родившихся у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, H.H. Попова, М.Г. Калимуллина // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2007. - Т.45. - С. 97-98.

3. Зернова, Л.Ю. Особенности перинатального периода у новорожденных, родившихся у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, H.H. Попова, H.A. Михайлова, Т.В. Беляева, Н.И. Королева // Становление и развитие первой республиканской клинической больницы - центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики. - 2007. - Ижевск. -часть И.-С. 84-89.

4. Зернова, Л.Ю. Особенности адаптации новорожденных у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, H.H. Попова, Н.С. Стрелков // Ожирение и метаболизм. - 2008. - № 2 (15). - С.23-26.

5. Коваленко, Т.В. Метаболическая адаптация новорожденных у матерей с ожирением / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, H.H. Попова, С.К. Иванова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2009. -Т.47.-С. 90-92.

6. Коваленко, Т.В. Состояние кальций-фосфорного обмена как проявление метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением /Т.В.Коваленко, Л.А. Щеплягина, Л.Ю. Зернова, H.H. Попова // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - Т. 4, № 6. - С.27- 31.

7. Попова, H.H. Углеводный обмен и глюкокортикоидная функция надпочечников у новорожденных, родившихся у матерей с ожирением / H.H. Попова // Вопросы практической педиатрии. Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организа-

ция, технологии и качество», Москва, 28-29 сентября, 2009. - 2009. - Т. 4. приложение № 1. - С.53-54.

8. Kovalenko, Т. Maternity obesity as a risk factor of the disturbances of the early postnatal adaptation period of the newborns / T. Kovalenko, N. Popova, L.Zernova // Pediatric Diabetes. - 2009. - Vol. 10, suppl. IL- P.46

9. Коваленко, T.B. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации» И Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, Н.Н.Попова. - Санкт Петербург, 1-2 июня, 2009. - С.42-43

10. Коваленко, Т.В. Влияние ожирения у матерей на состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма новорожденных / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, H.H. Попова // Материалы Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии. - Москва, 23-26 ноября, 2009. - С.278-279.

11. Коваленко, Т.В. Ожирение у беременных и постнатальная адаптации новорожденных: есть ли проблемы? / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, Н.Н.Попова И V Всероссийский диабетологический конгресс: сборник тезисов. -Москва, 2010.-С. 449.

12. Попова, H.H. Ожирение у беременных и перинатальные исходы /Н.Н.Попова, Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко // Информационное письмо. -Ижевск, 2010. - 13 с.

13. Коваленко, Т.В. Ожирение у беременных и перинатальные исходы / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, H.H. Попова // Здоровье, демография, экология у финно-угорских народов. - 2010. - № 2. - С.51-54.

Подписано в печать 7.09.2010 Тираж 100 экз. Заказ №09-2010. Формат 60x90/16

Издательство РМИАЦ МЗ УР 426076, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, 139

Отпечатано на предприятии ООО "Мединформсервис" С оригинал-макета Заказчика 426076, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, 139

Актуальность темы. Ожирение является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, медико-социальное значение которой определяется высокой распространенностью, развитием связанных с ним тяжелых соматических заболеваний, значительными финансовыми затратами государства на лечение [55, 69, 72, 106, 123, 141, 150]. Как свидетельствуют некоторые исследования, в РФ не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела, 25% - ожирение [29, 57, 67]. Число лиц, имеющих избыточную массу тела, продолжает прогрессивно увеличиваться, в том числе среди женщин репродуктивного возраста, в популяции которых частота ожирения колеблется в пределах 25-27 % [14, 29]. Повышение индекса массы тела (ИМТ) на одну единицу сопровождается увеличением затрат, связанных с медицинским обслуживанием женщин, на 7% (54).

Известно, что серьезный риск ожирения для здоровья связан с сахарным диабетом 2 типа (СД), артериальной гипертензией (АГ), онкологическими заболеваниями, приводящими к ухудшению качества жизни и преждевременной смертности [7, 55, 71, 103, 111, 130, 132, 150, 206]. Несомненно, однако, что у женщин избыточная масса жировой ткани является, прежде всего, мощным фактором риска нарушений репродуктивной функции и репродуктивных потерь, что позволяет рассматривать ожирение как демографическую проблему. Представленные данные приобретают особую значимость в свете утвержденной Концепции демографического развития РФ на период до 2025г., направленной • на принципиальное улучшение демографической ситуации в стране.

Приводятся данные, что ожирение сопряжено с осложненным течением гестационного периода и родов [9, 16, 39, 100, 185, 208], причем частота осложнений прямо зависит от степени ожирения [61, 99]. В Удмуртской Республике ожирение регистрируется у 15,5% беременных [84, 66]. Учитывая высокую его частоту, проблемы соматического и репродуктивного здоровья женщин с избыточной массой тела, становится оправданным рассматривать ожирение у матерей как фактор, способный существенно определить показатели заболеваемости и смертности их детей в неонатальном периоде. Немногочисленные исследования, выполненные в этом направлении, касаются частных вопросов постнатальной адаптации новорожденных с оценкой традиционных клинико-метаболических показателей [18, 27, 33, 52, 64, 76, 99, 109, 122, 137, 146, 159, 164].

Дефицитные состояния, связанные с недостаточной витаминно-минеральной обеспеченностью беременных и новорожденных, имеют в современных условиях актуальное значение для перинатологии. Обеспеченность плода и новорожденного макро- и микроэлементами, витамином Э имеет решающее значение для обеспечения метаболической адаптации в неонатальном периоде, поддержания интенсивных процессов роста и развития [21, 31, 36, 37, 93, 121, 129, 190, 210, 211]. Вместе с тем, вопрос о состоянии кальций-фосфорного обмена у беременных с ожирением с точки зрения влияния на течение периода ранней постнатальной адаптации новорожденных изучен недостаточно. Остаются нераскрытыми регуляторные механизмы метаболических нарушений в неонатальном периоде с участием основных гормональных факторов - паратиреоидиого гормона, 25-гидроксивитамина Б, инсулина, кортизола.

Представляет научный и практический интерес эволюция перинатальных исходов в зависимости от степени и наличия осложнений ожирения у матерей. Изучение этого вопроса, прогнозирование метаболических нарушений постнатальной адаптации позволит в дальнейшем разработать индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия у беременных с ожирением и их новорожденных.

Вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования. На основании изучения особенностей постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением определить оптимальную тактику диагностики и профилактики метаболических нарушений в неонатальном периоде.

Задачи исследования:

1 .Проанализировать особенности течения гестационного периода и родов, показатели витаминно-минеральной обеспеченности у женщин с первичным ожирением в зависимости от его степени и наличия осложнений.

2.Изучить клинические показатели постнатальной адаптации и состояние здоровья новорожденных у матерей с ожирением с учетом характера его течения.

3.Оценить особенности гормонально-метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением на основании определения показателей минерального и углеводного обменов и уровня основных гормональных регуляторов (25-гидроксивитамина остеокальцина, паратгормона, инсулина, кортизола) в крови.

4.Определить подходы к диагностике и профилактике метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде у детей матерей с ожирением.

Научная новизна. Впервые показано, что ожирение является неблагоприятным фактором в развитии дефицитных состояний во время беременности. Выраженность нарушений минерального обмена и О-витаминного статуса зависит от степени ожирения и осложненного его течения в виде патологии углеводного обмена.

Установлено, что высокая частота экстрагенитальной и генитальной патологии, осложненное течение гестационного периода и родов у матерей с ожирением приводят к значительным отклонениям в состоянии здоровья новорожденных. Неблагоприятные перинатальные исходы усугубляются при развитии осложнений ожирения, что проявляется повышенной заболеваемостью и перинатальной смертностью.

Впервые на основании исследования комплекса гормонально-метаболических показателей выявлены особенности постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением, проявляющиеся гипогликемией, гипокальциемией, гипомагниемией. Частота метаболической дезадаптации прямо зависит от степени ожирения и нарушений углеводного обмена у матерей. Впервые доказано значение недостаточной витаминно-минеральной обеспеченности и транзиторной гипофункции паращитовидных желез в развитии метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде.

Доказано развитие гормональной дисфункции с изменением уровней инсулина и кортизола в крови у новорожденных при высокой степени ожирения у матерей.

Определен спектр метаболических показателей для включения в стандарт обследования в раннем неонатальном периоде новорожденных у матерей с ожирением.

Практическая значимость. Определен спектр акушерских проблем у женщин с ожирением. Получены доказательства неблагоприятного влияния высоких степеней ожирения и его осложнений на формирование патологии гестационного периода и родов. Представлены данные о недостаточной витаминно-минеральной обеспеченности беременных с ожирением.

Доказана значимость ожирения у матерей в развитии неблагоприятных перинатальных исходов: нарушений постнатальной адаптации, недоношенности, асфиксии, нарастания заболеваемости и смертности. Определен характер гормонально-метаболических нарушений и их генез у новорожденных в раннем неонатальном периоде при ожирении у матерей. Установлена взаимосвязь метаболической дезадаптации, заболеваемости и смертности новорожденных со степенью и характером течения ожирения у матерей.

Сформированы подходы к антенатальной профилактике и своевременной диагностике метаболических нарушений постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ожирение у женщин сопряжено с осложненным течением гестационного периода и родов, недостаточной витаминно-минеральной обеспеченностью во время беременности. Частота акушерских проблем нарастает с увеличением степени ожирения и формированием его осложнений.

2. Ожирение у матерей оказывает неблагоприятное влияние на перинатальные исходы. Отмечается взаимосвязь нарушений постнаталыюй адаптации у новорожденных, показателей перинатальной заболеваемости и смертности со степенью и характером течения ожирения у матерей.

3. Особенностями метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением являются гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия. В генезе нарушений минерального обмена в раннем иеонатальном периоде имеет значение недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность и транзиторный гипопаратиреоз. Гормональная дисфункция с изменением уровней инсулина и кортизола у новорожденных отмечается при высокой степени ожирения у матерей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) (г. Любляна, Словения, 2009), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (г. Москва, 2009), VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации» (г. Санкт-Петербург, 2009), V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (г. Казань, 2008), Республиканской научно-практической конференции педиатров Удмуртской Республики (г. Ижевск, 2010), заседаниях ассоциаций эндокринологов и акушеров-гинекологов Удмуртской Республики (г. Ижевск, 2009, 2010).

Внедрение в практику. Рекомендации по наблюдению новорожденных у матерей с ожирением внедрены в практику работы БУЗ «Перинатальный центр МЗ УР», родильного дома ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», родильного дома МУЗ «ГКБ № 7» г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Предложения по диагностике метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде и их антенатальной профилактике у новорожденных при ожирении у матерей рекомендуются к использованию в практической деятельности перинатальных центров и родильных домов других регионов Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 9 рисунками, 4 выписками из историй развития новорожденных. Указатель литературы включает 217 источников (123 отечественных и 94 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Ожирение у женщин сопряжено с осложненным течением гестационного периода (98,9±1,1%) и родов (95,4±2,2%): поздним гестозом (65,5±5,1%), фетоплацентарной недостаточностью (55,2±5,4%), угрозой прерывания беременности (54,0±5,3%), оперативным родоразрешением (59,8±5,3%), преждевременными родами (16,1±3,9%). Частота акушерских осложнений нарастает с увеличением степени ожирения и формированием его метаболических осложнений в виде патологии углеводного обмена.

2. Установлена недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность беременных с ожирением, что характеризуется гипокальциемией (63,0±6,4%), гипомагниемией (13,8±4,5%), дефицитом витамина Э (56,3±12,8%), частота развития которых превышает значения у беременных с нормальным индексом массы тела. Высокие степени ожирения и его осложнений негативно влияют па Б-витаминный статус и показатели минерального обмена.

3. Ранняя постанатальная адаптация у большинства новорожденных (87,7±3,6%) у матерей с ожирением протекает с нарушениями, проявляющимися патологическим течением неонатальной желтухи (38,0±5,3%), дезадаптацией сердечно-сосудистой' системы (20,3±4,4%), значительной потерей первоначальной массы тела (8,8±3,1%) и длительным её восстановлением (89,6±3,3%), отечным синдромом. Доказана взаимосвязь частоты проявлений дезадаптации в раннем неонатальном периоде со степенью ожирения (г=0,4; р<0,01) и патологией углеводного обмена у матерей.

4. Наиболее значимыми отклонениями в состоянии здоровья новорожденных у матерей с ожирением являются перинатальное поражение ЦНС различного генеза (56,9±5,4%), инфекции, специфичные для перинатального периода (31,4±5,0%), макросомия (43,8±5,4%) или задержка внутриутробного развития (8,1±2,9%), родовая травма (3,5±1,9%). Особенностью перинатальных исходов при патологии углеводного обмена у матерей являются диабетическая фетопатия (44,4±12,1%), генерализованная внутриутробная инфекция (16,7±9,0%), пневмония (16,7±9,0%), респираторный дистресс - синдром (16,7±9,0%), врожденные пороки развития (11,1±7,6%), гибель детей в раннем неонатальном периоде (11,1 ±7,6%). Частота нарушений в состоянии здоровья детей у матерей с нормальным индексом массы тела существенно ниже.

5. Отражениями особенностей метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением служат гипогликемия (27,6±5,2% р<0,05), гипокальциемия (51,6±6,4%; р<0,001), гипомагниемия, частота и выраженность которых зависит от степени тяжести ожирения и наличия его осложнений. В генезе нарушений минерального обмена в раннем неонатальном периоде имеет значение витаминно-минеральная обеспеченность и транзиторный гипопаратиреоз. Уровень ионизированного кальция в пуповинной крови является предиктором развития гипокальциемии в раннем неонатальном периоде (г=0,77; р<0,001).

6. Нарастание уровня инсулина (6,48±1,16 мкМЕ/мл; р<0,01) и снижение концентрации кортизола (269,2±15,8 нмоль/л; р<0,001) у новорожденных при ожирении высокой степени у матерей коррелирует с клиническими и метаболическими проявлениями синдрома дезадаптации -в раннем неонатальном периоде.

7. Учитывая высокую частоту метаболических нарушений и неспецифическую клиническую симптоматику, стандарт наблюдения новорожденных у матерей с ожирением должен включать лабораторный мониторинг уровней глюкозы, кальция, магния в течение раннего неонатального периода.

8. Антенатальными факторами риска метаболической дезадаптации новорожденных у матерей с ожирением являются высокая степень и осложненное течение ожирения, недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность, фетоплацентарная недостаточность, что определяет направление профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины с ожирением должны выделяться в группу риска по развитию осложнений гестационного периода и родов, витаминно-минеральной недостаточности, что требует определения показателей кальций-фосфорного обмена в течение беременности. Является целесообразным их диспансерное наблюдение у эндокринолога с выполнением стандарта диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена в период планирования беременности и гестации.

2. Ожирение у матерей, особенно высокие его степени и осложненное течение, является основанием для отнесения их новорожденных в группу направленного риска по нарушению клинико-метаболической адаптации в раннем неонатальном периоде.

3. В стандарт наблюдения новорожденных у матерей с ожирением рекомендуется включать определение показателей гликемии и минерального обмена (кальция и магния) в крови на 1-2 сутки жизни и по показаниям в динамике в течение раннего неонатального периода.

4. Уровень ионизированного кальция в пуповинной крови рекомендуется использовать как прогностический значимый критерий оценки риска развития гипокальциемии в раннем неонатальном периоде.

5. Антенатальная профилактика метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде должна включать коррекцию витаминно-минеральной недостаточности, терапию, направленную на улучшение структурно-функционального состояния плаценты и маточно-плацентарного кровообращения, компенсацию показателей углеводного обмена у беременных с ожирением.