Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогноз и ведение родов при дистоции плечиков

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

? Г 6 од

ПРЯХИН Андрей Михайлович

ПРОГНОЗ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ.

14.00.01 - акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена в Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Е.А.Чернуха.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Демидов, доктор медицинских наук, профессор О.В.Макаров.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова, кафедра •акушерства и гинекологии первого лечебного факультета.

З'ащитй состоится « »_____________ 1997г. в « » часов

на заседании Специализированного Совета К. 074.06.01. при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН(117815, Москва, ул. Академика Опарина,4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

Автореферат разослан « »_____________ 1997г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук Г.А. Назаренко

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ПРЯХИН Андрей Михайлович

ПРОГНОЗ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ.

14.00.01 - акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена в Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Е.А.Чернуха.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Демидов, доктор медицинских наук, профессор О.В.Макаров.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова, кафедра •акушерства и гинекологии первого лечебного факультета.

З'ащитй состоится « »_____________ 1997г. в « » часов

на заседании Специализированного Совета К. 074.06.01. при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН(117815, Москва,' ул. Академика Опарина,4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

Автореферат разослан « »_____________ 1997г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук Г.А. Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

з

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В проблеме снижения материнской и перинатальной заболеваемо-ти и смертности особое значение имеют вопросы, связанные с анней диагностикой, прогнозированием и выбором рациональной актики ведения беременности и родов при различных осложнени-х. Важное место среди этих состояний занимает дистоция затрудненное рождение)плечевого пояса плода в родах . Частота энного осложнения в родах колеблется от 0,6 до 1,4% (Gregorou ., et а!., 1989 ;Baskett T.F.Allen A.C. et aI., 1995; Mc Far-and M. , Hod M. et al.,1995; Nocon J.J. et al., 1995), а при ассе плода свыше 4000г доходит до 30% (Langnikel D.,1987).

Роды при дистоции плечиков приводят к травматизму матери (до 796) и крупных доношенных плодов от 14,4 до 33,7% ( Грищенко .И., Яковцова А.Ф., 1991), Наиболее часто отмечаются переломы пючицы, плеча, парезы и параличи верхних конечностей Г Connor Т.С.F., etat., 1982; Lee С. J., 1987). При дистоции течевого пояса нередко происходит нарушение сосудов шейного гдела спинного мозга и кровоизлияния в область спинального ды-ательного центра, что приводит к асфиксии, нарушению мозгово-) кровообращения (Ратнер А. Ю.,1983).Возникающая вертебрально-ззиллярная сосудистая недостаточность может у новорожденных эеменно компенсироваться за счет каротидной системы, а затем )судистая церебральная патология нарастает и проявляется у t% детей различного возраста (Егорова Н.Я., 1985; Ковтуненко .В. и соавт., 1992).

До настоящего времени вопросы прогнозирования и выбора опти-зльного способа родоразрешения при дистоции плечиков не реше-i. С.Е. Woods (1943),А.Rubiп (1964), L.T. Hibbard

( 1 982 ), В.Боп1 к е1 а1. ( 1983) предлагают ряд приемов при затрудненном рождении плечевого пояса, каждый из которых отличается по эффективности и опасности травматизма матери и плода. Е литературе имеется недостаточное количество разработок по прогнозированию дистоции плечиков с использованием современно!) диагностической аппаратуры для решения вопроса о выборе способа родоразрешения (Рес1егзеп и. Я. 1992). Специальных исследований в странах СНГ не проводилось, нет отечественной литературы, посвященной данному вопросу.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось комплексное изучение проблемь дистоции плечиков и, на основании этого, разработка прогностических критериев и оптимального способа ведения родов при данной патоло гии.

ЗАДАЧИ исследования:

1.Провести сравнительный анализ исхода родов для матери и плода при дистоции плечиков.

2. Разработать прогностические критерии дистоции плечиков при беременности ив родах.

3.Разработать систему последовательности действий при возникновении дистоции плечиков.

4.Изучить состояние матери и плода при дистоции плечиков с применением предлагаемой методики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые на отечественном материале нами получены статистические данные, касающиеся дистоции плечевого пояса в родах (частота, удельный вес различных предрасполагающих факторов, травматизм и т. д. )

Выявлены средние размеры новорожденного в современных условиях.

Определена тесная корреляционная связь между рядом параметров биометрии плода, в т.ч. окружностью груди с ручками и массой. Разработаны графики отношения прямых размеров малого таза к окружности груди с ручками при дистоции и без нее, что позволило впервые, используя данные ультразвукового сканирования и рентгенопельвиметрии, предсказать возникновение дистоции плечиков во время беременности.

Разработан■ алгоритм действий врача при дистоции плечевого пояса в родах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе даны практические рекомендации по выявлению беременных группы риска, угрожаемых по возникновению дистоции плечиков в родах.

Нами выведены формулы корреляционной зависимости массы плода и окружности груди с ручками, построены графики отношений окружности груди с ручками и прямых размеров малого таза при физиологических родах и дистоции плечиков. По этим графикам без сложных дополнительных вычислений практический врач, используя данные ультразвукового сканирования и рентгенопельвиметрии, может предположить возникновение дистоции плечиков.

Разработана схема последовательного использования пособий при возникновении дистоции плечиков, проверена их эффективность при минимальном травматизме для матери и плода.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предложенный алгоритм ведения беременных в женской консультации, дородовое прогнозирование дистоции плечиков и пособия при возникновении данного осложнения в родах внедрены в клини-

ческую практику акушерских отделений НЦ АГиП ских родильных домах N 3,5,7 г. Запорожья.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции акушерских отделений НЦ АГиП РАМН. Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной и научно-плановой комиссии Ученого совета НЦ АГиП РАМН «24»марта 1997 г.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из "введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 208 источников, из них 87 отечественных и 121 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 29 таблицами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Основную роль в развитии дистоции плечиков в родах играет масса плода и размеры таза матери.

2. Существует тесная корреляционная связь между окружностью груди с ручками и массой плода.

3.Для возникновения дистоции плечиков в родах характерно определенное соотношение между окружностью груди с ручками у плода и прямыми размерами плоскостей малого таза матери.

4. Разработанный нами метод диагностики позволяет с достаточной степенью достоверности предположить дистоцию ллечиков в родах.

РАМН, в клиниче-

5.Ввиду большого числа осложнений при дует придерживаться разработанного нами время родов.

дистоции плечиков еле-алгоритма действий во

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, АППАРАТУРА

В процессе выполнения работы нами обследованы 465 женщин и 323 новорожденных. Все обследованные женщины были распределены на три группы: в первую вошли 100 женщин, в процессе родоразре-иения которых имела место дистоция плечиков, во вторую - 249 кенщин, у которых роды прошли без дистоции плечиков (группа сравнения), третью - 116 беременных из группы риска по возник-10вению дистоции, у 35 из них роды с дистоцией плечиков были фоведены по предложенной нами методике. Кроме того, нами обследовано 358 детей с целью определения размеров доношенных творожденных в современных условиях.

В процессе обследования использовали следующие методы иссле-ювания:

КЛИНИЧЕСКИЕ:детальное изучение акушерско-гинекологического инамнеза, антропометрия, наружная пельвиметрия, определение федполагаемой массы плода по формулам Джонсона, Ланковица, (орданиа, Рудакова, специальное классическое акушерское иссле-!ование.

Клиническая оценка новорожденного проводилась по шкале АПГАР 1ерез 1 и 5 минут после рождения совместно с неонатологом. Из-1ерялась масса и рост новорожденного, размеры головки, диаметр i окружность плечиков, окружность груди с ручками на уровне :осков новорожденного, вычислялись росто-массовый показатель i коэффициент гармоничности. В раннем неонатальном периоде ис-

следовались физическое состояние и неврологический статус ребенка .

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ: для эхографического исследования использовали аппараты "А I ока - 680" (Япония). Ультразвуковое исследование включало в себя фотометрию, на основании которой высчитывали предполагаемую массу плода по формуле В.Н.Демидова с соавт.(1989):

М=33,44 х Г2 - 377,5 х Г+15,54хА2-109,1хА+63,96хС2-

1,7хС+41,46хБ2-262,бхБ+1718,

где масса выражена в граммах и биометрические показатели в

см;

Г - средний диаметр головки плода (средняя арифметическая между бипариетальным и лобно-затылочным размерами);

А - средний размер живота (средняя арифметическая между поперечным и передне-задним размерами живота на уровне пупочной вены);

С - диаметр сердца (наибольшая средняя величина двух взаимно перпендикулярных диаметров его полости, измеренных в фазе диастолы при поперечном сканировании);

Б - длина бедренной кости в продольном сечении.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ: с целью уточнения формы и размеров малого таза проводилась рентгенопельвиметрия с помощью цифровой сканирующей рентгенографической установки, которая включает в себя рентгеновский излучатель, механическую систему сканирования и пропорциональную камеру с системой регистрации и управления.

Диагностические возможности этой установки позволяют вычислить площади сечения головки плода и плоскостей малого таза, что позволяет прогнозировать влияние этих величин на течение и исход родов для плода и новорожденного. Все расчеты производят-

ся автоматически с помощью ЭВМ после установки маркером костных ориентиров.

При дозиметрическом контроле лучевая нагрузка на беременную при производстве двух снимков составила 80-120 мрад, при этом лучевая нагрузка на плод в 31 раз меньше допустимой нормы, т.е. 20-40 мрад.

СТАТИСТИЧАСКАЯ обработка данных, полученных в результате исследований, произведена на ЭВМ IBM PC/AT по программам, написанным на языке FORTRAN в Запорожском Государственном медицинском университете для обработки экспериментальных данных медико-биологических направлений.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА на базе акушерского отдела НЦ АГиП РАМН (руководитель - профессор Е.А.Чернуха), рентгено-радиологиче-ского отделения (руководитель - профессор А.И.Волобуев), отделения функциональной диагностики (руководитель - профессор В. Н. Демидов),неонатологических отделений Центра (руководитель - профессор А.Г.Антонов, профессор Н.И.Кудашев, доктор медицинских наук Л.П.Пономарева:), первого акушерского и детского отделения клинического родильного дома № 5 г.Запорожья (главный врач С.М.Раменская).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе своей работы мы проанализировали все случаи дистоции плечиков за 1992 год по родильному дому № 5 г.Запорожья.

Частота дистоции плечиков ко всем родам по нашим данным составляет 1,39%, ко всем самопроизвольным родам доношенным плодом - 1,61%. При самопроизвольных родах в группе новорожденных до 3000 г. это осложнение не встречалось, наибольшее количество случаев дистоции плечиков в абсолютных числах приходится на группу плодов с массой 3500-3999 г. (12 случаев), что составля-

ет 1,94%, при массе плода от 4000 до 4499 г - 6,40%, при массе 4500 и более - 12%, т.е. чем больше масса плода, тем вероятнее дистоция плечиков, что сопоставимо с данными литературы (Smith R.В.,1994). Перинатальная смертность при дистоции составила О,5%о, а интранатальный травматизм- - 4,2%о.

Проведя изучение клинической характеристики обследованных нами женщин с дистоцией плечиков (п = 100) и без нее (п = 249), мы выявили ряд факторов, которые можно отнести к предрасполагающим: возраст старше 30 лет (38%), эндокринные заболевания (5%), ожирение различных степеней (40%). У 30% женщин отмечено позднее наступление менархе, у 28% женщин в анамнезе имело место два и более искусственных аборта. Крупный плод в анамнезе был у 30%, что в 4,2 раза чаще, чем в группе сравнения.

В анамнезе у женщин, роды которых осложнились дистоцией плечиков, в 7 случаях из 100 имела место перинатальная смертность в предыдущих родах, причем 2 новорожденных погибли от дистоции плечиков и 5 от других причин (септическая инфекция, пороки сердца и др.). Этот показатель намного превышает данные, которые мы получили в группе сравнения.

При биометрии матерей нами выявлено, что средний рост в первой группе был ниже чем в группе сравнения и составил 162,6 ± 0,6 см, а у 1/4 обследованных - менее 160 см, в то время как средний вес был выше и равнялся 78,3 ± 1,4 кг. Большими были окружность живота и высота стояния дна матки, измеряемые непосредственно ■перед родами. Причем, окружность живота более 100 см отмечалась у 56% и высота стояния дна матки более 38 ем - у 43% женщин.

При наружной пельвиметрии поперечные размеры таза достоверно ниже (Р<0,001) в группе женщин с дистоцией плечиков. По сравнительным данным рентгенопельвиметрии поперечные размеры

входа, широкой части, межостный достоверно меньше (Р<0,001) в первой группе, чем во второй.

Общая продолжительность родов и продолжительность по периодам в первой группе больше, чем в группе сравнения. В группе с дистоцией общая продолжительность родов составила 9,02±0,24 час; первый период - 8,20+0,24час; второй - 38,2+0,7мин; третий - 10,7±0,4 мин; в группе сравнения соответственно-7, 28±0, 35 час, 6,69+0,33 час; 24,6+1,1 мин и 10,6+0,8 мин. Обращает внимание достоверное увеличение общей продолжительности родов (Р<0,001) и второго периода в 1,6 раза. С.!.Эропд и соавт. (1995) для подтверждения диагноза дистоции плечиков определяли время от рождения головки до рождения туловища. При нормальных родах оно составило 24 секунды, а при дистоции плечиков - 79 секунд. Авторы считают, что если указанный промежуток времени превышает 60 секунд, то это следует рассматривать как дистоцию плечиков.

При анализе осложнений родового акта выявлено увеличение в 2,1 раза частоты слабости родовой деятельности. Отмечено также увеличение травматизма у женщин первой группы. Так, разрыв шейки матки был диагностирован у 11% женщин первой и у 7,63% -группы сравнения, разрывы промежности первой и второй степени у 57% и 29,3% соответственно. Рассечение промежности произведено у 25% рожениц первой группы и у 15,24% сравнения. При дистоции плечевого пояса имело место расхождение лонных костей в 1% случаев.

Существенным образом отличалось состояние новорожденных в обеих группах. Так, в группе с дистоцией плечевого пояса в асфиксии различной степени тяжести родился 61 ребенок (61%), во второй группе 62 (24,9%),из них в асфиксии тяжелой и средней

тяжести соответственно 13 (13%) и 7 (2,81%), в легкой - 48 (48%) и 55 (22,1%). Причем к пятой минуте в асфиксии различной степени находилось 55 (55%) детей первой группы, в группе сравнения - 18 (7,23%) детей.

Частота ряда осложнений у новорожденных первой группы многократно выше, чем в группе сравнения. Такие осложнения, как перелом ключицы (19%), подкалсульный разрыв печени (1%), шейный радикулярный синдром (3%), парез плечевого сплетения (5%), перелом плеча (3%), плексит (4%) встретились только в' группе с дистоцией плечевого пояса. Нарушение мозгового кровообращения диагностировано у 25% новорожденных первой группы и у 12% в группе сравнения, гемисиндром - у 3%-и 0,8%; периферический парез руки - у 3% и 0,4% соответственно. Таким образом, при дис-тоции плечевого пояса, роды крайне травматичны, как для матери, так и для плода.

При проведении биометрии новорожденных мы выявили, что средняя масса и рост при дистоции плечиков выше (Р<0,001) и равны в среднем 3958±0,04 г и 53,97±0,02 см, в группе сравнения -

3451±0,02 г и 51,8+0,30 см соответственно. Достоверно большими были диаметр плечиков 12,75±0,28 и 11,06+0,05 см; окружность плечиков 38,33±0,87 и 33,70±0,12 см; окружность груди 36,03±0,17 и 34,70+0,12см; окружность груди с ручками 40,08±0,32 и 37,68±0,10 см; ростово-массовый показатель (РМП) 7,63+0,14 и 6,62+0,20 кг/м; коэффициент гармоничности (КГ)

25,-40 + 0,21 и 24,83+0,20 кг/м3.

Таким образом, мы считаем, что дистоция плечиков по своему механизму развития является формой клинически узкого таза, когда существует несоответствие между размерами малого таза V

размерами плечевого пояса плода. Дистопия плечиков возникает при крупном плоде и уменьшенных размерах таза у матери. Увеличение РМП и КГ подчеркивают важность наличия избыточной массы тела по отношению к росту у плодов с дистоцией плечиков, что соответствует данным литературы (Грищенко В.И., Яковцо-ва А.Ф.,1991).

Мы провели работу по выявлению отличий в отношениях размеров новорожденного и малого таза матери при дистоции плечиков и без нее. При построении графиков отношений окружности груди с ручками и прямых размеров малого таза четко видны границы, определяющие вероятность дистоции плеч и ков а каждом конкретном случае, что в свою очередь позволяет сделать выводы о возможности прогнозирования дистоции плечиков, зная окружность груди с ручками и прямые размеры малого таза, измеренные путем рентге-нопельвиметрии, что показано на рисунках 1,2,3.

Рис.1.

Отношение окружности груди с ручками к прямому размеру входа в малый таз

Прямой размер входа (см)

13 т

-Н - норма -Д - Аистоци

11

10

9 I-33

39 40 41 42 43

Окружность груди с ручками плода (см)

Рис.2.

Отношение окружности груди с ручками к

прямому размеру широкой части полости малого таза

Прямой размер широкой части (см)

14-

-Н - норма -Д-дистоция

ч

38 39 40 41 42 43

Окружность груди с ручками плода (см)

Рис.3.

Отношение окружности груди с ручками к прямому размеру выхода малого таза.

Прямой размер выхода (см)

15 т

-Н-норма -Д-далар

38 39 40 41 42 43

Окружность груди с ручками плода (см)

Если результат, соответствующий прямому размеру таза женщины и окружности груди с ручками, на графике оказывается ниже линии дистоции плечиков - это осложнение в родах неминуемо, ее-

пи выше, но в непосредственной близости от нее, то существует реальная опасность дистоции плечиков. Нем выше на графике нахо-цится результат нашего построения, тем менее реальная угроза цистоции плечиков, и, когда он пересекает линию нормы, возникновение этого осложнения невозможно. Использование одновременно не одного, а трех графиков повышает точность методики.

Следующим этапом нашей работы явилось изучение биометрических показателей доношенного плода в плане определения их величины и соотношений между собой. Мы измерили в детском отделении родильного дома в 1-е сутки после родов 358 доношенных новорожденных за определенный период времени и получили следующие данные (таблица 1).

Таблица 1

Данные биометрии доношенных новорожденных в современных условиях

Размеры новорожденного Мин. значения Макс, значения Средние

Масса (г) 2500 4650 3425 ±24,60

Рост (см) 45 58 51,79 ± 0,11

Прямой размер головки (см) 9,00 13, 50 11,93 ± 0,03

Окружность по прямому р-ру (см) 31, 00 41, 00 35,35 ± 0,09

Малый косой размер (см) 8,00 13, ЬО 10,24 ± 0,04

Окружность по малому косому (см) 23, 00 37, 00 31,92 ± 0,11

Большой косой размер (см) 11, 00 15,00 13,11 ± 0,03

Окружность по большому косому (см) 37,00 43,00 37,83 ± 0,15

Малый поперечный размер (см) 7, 00 9, 00 8,64 + 0,26

Большой поперечный размер (см) 8, 00 11,00 9,49 ± 0,03

Диаметр плечиков (см) 9, 00 15, 50 11,79 ± 0,05

Окружность плечиков (см) 27, 00 40, 00 33,52 ± 0,13

Окружность груди с ручками (см) 31, 00 42, 00 36,82 ± 0,12

Кроме этого, вычислялся РМП и КГ , их значения соответственно равны 6,59 ± 0,03 кг/м и 24,70 ± 0,10 кг/м3.

Сравнив полученные нами размеры с размерами, приводимыми I классическом акушерстве, мы видим явно прослеживающуюся тенденцию к увеличению средних размеров доношенного новорожденно го в современных условиях, что согласуется с данными литератур! последнего десятилетия (Грищенко В.И., Яковцева А.Ф.,1991).

При проведении компьютерной обработки полученных данных м! выявили корреляционные связи между различными параметрами био метрии плода. Уравнения регрессии для каждой пары представленных параметров имеются в работе, причем, чем выше коэффициен" корреляции, тем более достоверным будет параметр, вычислении! математически.

В СВЯЗИ С выявленной ВОЗМОЖНОСТЬЮ Прогнозирования ДИСТОЦИ!

плечиков, нас интересовала связь окружности груди с ручками I другими размерами плода. Особенно важными являются соотношени! между окружностью груди с ручками, ростом,и массой плода, к тому же масса и рост легко определяются во время беременности пр! УЗИ. Нами найдена тесная корреляционная связь между окружностью груди с ручками и массой плода (коэффициент корреляции ■ 0,73), окружностью груди с ручками и ростом плода (0,57), окружностью груди с ручками и массо-ростовым показателем (0,73).

Таким образом, используя возможность дородового определени: этих параметров, с помощью уравнений можно рассчитать окружность груди с ручками.

1. у = 52 е~1170/х

где х - предполагаемая масса плода; у - окружность груди с ручками.

2. у = 71,38 - 1787/х

где х - предполагаемый рост плода; у - окружность груди с ручками;

3. у = 53,246 - 1071,81/х

где х - РМП, вычисленный из предполагаемых роста и массы, у - окружность груди с ручками.

Проанализировав эти пары; можно сделать следующее заключение :

1) коэффициент корреляции между ростом плода и окружностью груди с ручками недостаточно высок (0,57), что приведет к снижению достоверности результата;

2) росто-массовый показатель - величина, которая получается путем дополнительных вычислений. Причем, в-нашем случае, из цвух величин, которые сами являются достоверными в определенной степени, при вычислении достоверность будет еще ниже;

3) предполагаемая масса плода является величиной, определение которой при помощи. ультразвукового сканирования является достаточно изученной проблемой, не представляет сложности и 1меет большую степень достоверности.

Таким образом, из представленных трех уравнений наиболее гочным является вычисление окружности груди с ручками при помо-уравнения 1 из предполагаемой массы плода.

Расчет этого показателя, в каждом отдельном случае, с ис-юльзованием формулы является достаточно сложным, и поэтому 1ами представлен гоафик с готовыми расчетными данными (рис.4).

Рисунок '

Отношение окружности груди с ручками и массы плода

Окружность груди с ручками в см

Масса плода в грамма;

Для проведения верификации методики мы исследовали 116 беременных из группы риска по дистоции плечиков. Клиническая характеристика их была близка к первой группе (п=100). Это беременные с наличием в- анамнезе эндокринных заболеваний (сахарный диабет, ожирение), с^поздним наступлением менархе, повторнородящие и, особенно многорожавшие, с большим количеством перенесенных искусственных абортов. Женщины, у которых в предыдущих родах были крупные дети, дистоция плечиков, интранатальная травма или смерть плода. Нами было проведено изучение течения беременности, биометрия матери и плода в данной группе. В каждом конкретном случае мы на УЗИ определяли предполагаемую массу плода.

Имея предполагаемую массу плода, с помощью разработанного нами графика (рис.4) мы определяли окружность груди с ручками. Этот показатель колебался от 32 до 42 см. Далее, с помощью построенных нами графиков (рис.1,2,3), в которых определено отношение прямых размеров полости малого таза и окружности груди с ручками при дистоции плечиков и без нее, проводилось обоснование возможности дистоции плечиков.

С использованием предложенных нами графиков реальная угроза дистоции плечиков выявлена у 46 женщин, из них у семи роди закончились операцией кесарева сечения, в 34 случаях это осложнение имело место. В одном случае дистоция плечиков возникла в группе, где по нашим данным она была маловероятна. Таким образом, зная размеры таза и предполагаемую массу плода, можно с достаточной достоверностью прогнозировать наступление дистоции плечевого пояса в родах.

При возникновении дистоции мы разработали алгоритм ведения родов во втором периоде. Все 35 родов с дистоцией плечиков проведены по нашей методике. Она заключается в применении вначале менее сложных пособий, при неэффективности которых врач переходит к более сложным манипуляциям.

1. Роды ведут два врача акушера, анестезиолог, неонатолог.

2. Показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии.

3. Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных суставах при рождении плечевого пояса.

4. Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико .

5. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент проводит умеренное давление на дно матки книзу, а в надлобковой области кзади и латерально в одну или другую сторону живота матери.

6. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико.

7. Если переднее плечо при этом не освобождается, то поворотом на 180 градусов оно переводится в заднее и извлекается.

С применением указанных пособий все 35 родов прошли успешно. Е таблице 2 приводится сравнительная оценка новорожденных по шкале АПГАР в трех группах обследованных женщин.

Из данных таблицы видно, что при применении нашей методики ведения второго периода родов отмечается уменьшение количества детей, родившихся в асфиксии 14 (40%), по сравнению со второй группой 61 (61%), отсутствуют дети, рожденные в тяжелой степени асфиксии. Быстрее идет восстановление функций организма, так к 5-й минуте в группе с использованием нашей методики остается 6 (17,1%; новорожденных, а в первой группе 55 (55%).

В нашей работе показано, что роды с дистоцией плечиков сопровождаются тяжелыми осложнениями у новорожденных. При проведении родов с использованием нашей методики у новорожденных отсутствуют тяжелые степени нарушения мозгового кровообращения, нет гемисин-дрома, периферического пареза, перелома плеча, плекситов, разрывов печени, парезов плечевого сплетения. Основные осложнения (НМЬ II степени, перелом ключицы) произошли у трех новорожденных пр> переводе переднего плеча в заднее (таблица 3).

По нашей методике мы во всех 35 случаях произвели правостороннюю срединно-латеральную эпизиотомию. Рассечение промежности проводили своевременно, т.е. до травматизации плода и нарушения целости мышц и фасций промежности. Заживление эпизиотомной раны произошло первичным натяжением во всех случаях.

Таким образом, мы в нашей работе показали, что роды при дисто-ции плечевого пояса сопровождаются большим количеством осложнений для новорожденного и матери. Нами разработаны прогностические критерии группы риска по дистоции плечиков во время беременности ^ алгоритм выбора оптимального метода родоразрешения, система последовательности действий в случаях возникшей дистоции плечиков. На примере 35 родов показано, что при применении нашей методик! число и тяжесть осложнений для матери и плода минимальное.

Таблица 2.

Степени тяжести асфиксии обследованных новорожденных

Степени тяжести асфиксии 1 группа Роды с дистоцией плечиков (п=100) I I группа Роды без дистоции плечиков (п=249) III группа Роды с дистоцией плечиков по нашей методике (п=35)

на 1-й минуте на 5-й минуте на 1-й минуте на 5-йминуте на 1-й минуте на 5-й минуте

абс. ч. % абс.ч. % абс.ч. % . абс.ч. % абс.ч. % абс. ч. %

легкая 48 48,0 45 45,0 55 22, 1 15 6,0 11 31,4 5 14,3

средняя 8 8,0 7 7,0 7 2, 8 3 1,2 3 8,6 1 2,8

тяжелая 5 5,0 3 3,0 - - - - - - - -

Всего 61 61,0 55 55,0 62 24,9 18 7,2 14 40,0 6 17,1

Таблица 3

Частота осложнений у новорожденных

при дистоции плечевого пояса в родах

Осложнения у новорожденных I группа Роды с дис-тоцией плечиков (п = 100) I I группа Роды без дистоции плечиков (п = 249) 111 группа Роды с дисто-цией плечиков по нашей методике (п = 35)

абс. ч % абс. ч % абс. ч %

Нарушение мозгового кровообращения (НМК) I степени 20 20,0 23 9,2 5 14, 3

НМК I I степени 14 14,0 6 2,4 2 5, 7

НМК I I I степени 5 5,0 2 0,8 - -

Перелом ключицы 19 19,0 - - 3 иЭ со I

Гемисиндром 3 3,0 2 0,8 - -

Периферический парез руки 3 3,0 1 0,4 - -

Парез плечевого сплетения 5 5,0 - - - -

Перелом плеча 3 3,0 - - - -

Плексит 4 4,0 - - - -

Шейный радикулярный синдром 3 3,0 - - 1 2,8

Подкапсульмый разрыв печени 1 1,0 - - - -

Кефалогематома 4 4,0 7 2,8 1 2, 8

Аспирационный синдром 3 3,0 2 0,8 - -

ВЫВОДЫ

1.Дистоция плечиков является акушерской патологией, которая встречается в 1,39% всех родов и является одной из причин пери-

натальной заболеваемости, смертности и „материнского травматизма.

2.Факторами, предрасполагающими к возникновению дистоции плечиков, являются: возраст матери старше 30 лет, наличие эндокринной патологии (сахарный диабет, ожирение), крупный плод, узкий таз, дистоция плечиков в анамнезе.

3.Масса плода является одним из основных факторов развития дистоции плечиков и с повышением массы плода более 4000 г вероятность дистоции плечиков резко возрастает (до 5,5%).

4.Рентгеноцефалопельвиметрия и ультразвуковое сканирование являются основными методами исследования с целью оценки размеров таза матери и предполагаемой массы плода для прогнозирования дистоции плечиков в родах.

5.Между рядом параметров биометрии плода существует тесная корреляционная связь. Наиболее информативным в плане возможности диагностики дистоции плечиков является окружность груди с эучками. С помощью полученных нами формул можно вычислить окружность груди с ручками по массе и росту плода и другие показатели.

6.Прогностическим признаком вероятности дистоции плечиков является отношение прямых размеров входа, широкой части и выхо-ia из малого таза к окружности груди с ручками плода.

7.Дистоция плечиков по своему механизму является формой кли-¡ически узкого таза.

8.При прогнозировании развития дистоции плечиков надо быть "отовым к оказанию предлагаемого пособия, начиная с менее сложных и травматичных манипуляций, переходя к более сложным: выве-;ению задней ручки, к повороту плечевого пояса на 180 градусов.

9. Прогнозирование дистоции плечиков и рациональное ведение юдов позволило избежать перинатальных потерь и резко снизить равматизм плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В группу риска по дистоции плечиков в родах входят беременные в возрасте старше 30 лет, с поздним наступлением менархе, с эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет), перенесшие большое количество искусственных абортов, родов крупным плодом, с крупным плодом при данной беременности, узким тазом, имеющих интранатальную гибель плода или тяжелую травму ребенка, роды с затрудненным выведением плечевого пояса в анамнезе. При объективном исследовании, как правило, в этой группе беременных высота стояния дна матки и окружности живота больше нормы, а размеры таза равны или несколько меньше нормальных.

Для дородового прогнозирования дистоции плечевого пояса необходимо определение предполагаемой массы плода с помощью формул и УЗИ, измерение размеров таза с помощью рентгенопельви-метрии. Используя предлагаемый нами рисунок 4, следует определить окружность груди с ручками. Отношение прямых размеров таза и окружности груди с ручками на предложенных нами рис. 1, 2, 3 указывает на вероятность дистоции плечиков в родах. Если результат построения находится ниже линии Д на графиках - дисто-ция плечиков неминуема; если он находится выше, но вблизи линии Д - существует опасность дистоции плечиков; чем выше и ближе к линии II, тем меньше вероятность этого осложнения; выше линии Н - дистоции плечиков не будет.

При отсутствии рентгенопельвиметрии для практического врача существует возможность дородового прогнозирования дистоции плечиков с применением наружного тазоизмерения и внутреннего акушерского исследования, но с меньшей достоверностью. Прямой размер входа в малый таз (истинная коньюгата) определяется по наружной или диагональной коньюгатам. Прямой размер выхода из полости малого таза измеряется акушерским тазомером.

Если при использовании нашей методики предполагается высокая вероятность дистоции плечиков, то в родах должна быть готовность к оказанию пособия: активное ведение второго периода родов, присутствие 2-х врачей акушеров-гинекологов, анестезиолога и неонатолога. При возникновении этого осложнения необходимо следовать следующей схеме действий, начиная с менее сложных пособий, переходя к более сложным.

1. Роды ведут два врача акушера-гинеколога, анестезиолог, неонатолог.

2. Показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии.

3. Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных суставах при рождении плечевого пояса.

4. Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор, пока под лоно не тодойдет переднее плечико на границе верхней и средней .трети. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечи-<о.

5. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее пле-1Ико в сторону грудки и кзади. Ассистент проводит умеренное давле-ше на дно матки книзу, а в надлобковой области кзади и латерально ) одну или другую сторону живота матери.

6. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит ¡аднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико.

7. Если переднее плечо при этом не освобождается, то поворотом на 180 градусов оно переводится в заднее и извлекается.

После родов необходимо провести тщательное обследование ре-¡енка и матери на наличие травматических повреждений и проведете соответствующего лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дистоция плечиков плода./'/Акушерство и гинекология.

991. - №5. - С. 11-13. (соавт. Е.А.Чернуха).

2.Плечевой пояс в корреляции с другими размерами плода. //Сборник научных работ по проблемам акушерства, гинекологии и педиатрии. - Запорожье,1994. - С. 103-107.

3.Прогноз возникновения дистоции плечиков в родах //Современные научные проблемы акушерства и гинекологии. - Запорожье, 1995. - С. 102-103.

4.Антропометрия новорожденных в современных условиях.//Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов-медиков ЗГИУВ и ЗГМУ. - Запорожье,1996. - С. 25.(соавт. Шевченко Е.А., Михальчук И. И. , Машинец J1. И.).

5. Интранатальная родовая травма позвоночного столба в структуре перинатальной смертности.//Сборник Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Запорожье, 1996. - С.89-92.

6.Возможность прогнозирования дистоции плечевого пояса в родах. //Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов-медиков ЗГИУВ и ЗГМУ. - Запорожье,1996. - С. 24-25.

7.Алгоритм ведения родов при дистоции плечиков.//Состояние и перспективы современного лекарствоведения,- Ярославль,1997.-С.189-190.(соавт. Машинец Н.В.).

8.Группа риск"а по дистоции плечевого пояса. .//Состояние и перспективы современного лекарствоведения,- Ярославль,1997.-С. 190-191.(соавт. Машинец Н.В.).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ НА:

- Заседании областного научного общества акушеров-гинекологов г.Запорожье. 22.11.96г.

- Межвузовской конференции молодых ученых и специалистов-медиков г.Запорожье 17.12.96г.