Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности строения костного таза, течение и исход родов у женщин высокого роста

На правах рукописи

ИГНАТЬЕВА Алла Александровна

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОГО ТАЗА, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД РОДОВ У ЖЕНЩИН ВЫСОКОГО

РОСТА

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03065193

Москва 2007

003065193

Работа выполнена в отделении ведения родов у женщин высокого риска ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Т.К. Пучко А.И. Волобуев

ЕЛ.Зарубина А.П. Кирющенков

Защита состоится «_»_2007г в «_» часов на заседании

диссертационного Совета К208 125 01 в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул Академика Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на то, что роль костного таза в родах достаточно изучена, проблему нельзя считать полностью решенной Аномалии анатомического строения костного таза, неблагоприятно отражающиеся на течении родов, могут быть сведены к двум основным вариантам чрезмерной просторности таза - широкий таз и сужению таза - узкий таз

В настоящее время в связи с изменением социальных условий, процессами акселерации произошли изменения в сторону увеличения всех антропометрических показателей женщин, в том числе роста, наружных размеров таза, ширины плеч, длины стопы и т д (Бекеге О, Шет А, 1999) По данным Е И Николаевой (1990), В П Чтецова и соавт (1978), в популяционной группе беременных женщин в настоящее время средняя длина тела в 161,3см является разграничительной величиной между низко- и высокорослыми Кроме того, произошли изменения между конституциональными особенностями современной женщины и внутренними размерами родовых путей, а также изменились соотношения отдельных диаметров малого таза беременных

Современными исследователями показано, что зависимость между внутренними и наружными диаметрами таза выражена слабо (Лучко Т К, 2003, Ку-ринов С Б, 2001) Это обстоятельство особенно важно, учитывая изменения строения малого таза современной женщины, которое выражается в изменении соотношений между внутренними размерами родовых путей Современные методы определения истинных размеров родовых путей позволяют определять диаметры малого таза с высокой точностью Однако, практически все внимание исследователей направлено на определение алгоритмов и тактики ведения родов при анатомически и клинически узком тазе Вместе с тем, четкие критерии, характеризующие верхние границы нормы внутренних размеров родовых путей фактически отсутствуют

Считается, что у высоких женщин чаще всего встречается широкий таз, роды при котором в большинстве случаев заканчиваются благоприятно для ма-

тери и плода Однако, по данным Т К Пучко (2003), 11,2% обследованных женщин с анатомически узким тазом имели рост 170 см и более

В ряде случаев чересчур просторный таз осложняет роды В литературе имеются немногочисленные описания таких осложнений, как разгибательные вставления головки, низкое поперечное стояние стреловидного шва, стремительные роды и вследствие этого тяжелые повреждения мягких родовых путей, внутричерепная травма плода и др Однако, в публикациях последних лет отсутствуют работы по данной проблеме

Таким образом, практический и научный интерес представляет разработка алгоритма и тактики ведения родов у женщин высокого роста с различной конституцией с учетом размеров, а также индивидуальных особенностей строения малого таза

Цель исследования: изучить особенности строения костного таза, течения и исхода родов у женщин высокого роста и разработать на основании полученных данных алгоритм выбора оптимального способа родоразрешения и рациональной тактики ведения родов у беременных этой группы в зависимости от размеров малого таза

Задачи исследования:

1 Определить частоту высокорослых беременных (рост > 170см) среди женщин, поступающих в Центр для родоразрешения

2 Оценить особенности антропометрических данных у беременных высокого роста

3 Изучить особенности клинико-рентгенологической характеристики таза у беременных исследуемой группы

4 Провести сравнительную оценку течения беременности, родов и их исхода для матери и новорожденного при различных вариантах костного таза у беременных высокого роста

5 Предложить систему выбора оптимального способа родоразрешения и рациональную тактику ведения родов у беременных высокого роста в зависимости от размеров малого таза

Научная новизна работы: В результате проведенного исследования изучены особенности антропометрических данных и клшшко-ренттенологической характеристики таза у беременных и рожениц высокого роста в современных условиях, определены анатомические особенности таза и частота узкого таза у данной категории женщин Предложены критерии определения широкого таза

Показано, что у высоких женщин среди общепринятых в акушерстве антропометрических измерений достоверных маркеров узкого таза нет Напротив, лучезапястный индекс более 15 см наиболее часто встречается у женщин высокого роста с широким тазом, Предложены новые антропометрические маркеры анатомически узкого таза у высоких беременных и рожениц длина стопы, 1-го пальца руки

Усовершенствована методика проведения МР-пельвиметрии Внесенные изменения, с одной стороны, уменьшили длительность исследования, что привело к увеличению пропускной способности прибора и к снижению частоты отказов от исследования, а с другой, - позволили измерять ряд важных дополнительных величин длину проводной оси таза, угол наклонения таза, прямой размер выхода таза

Разработаны коэффициенты отношения площадей сечения малого таза друг к другу, что позволяет выявить воронкообразные тазы

Выявлены особенности течения, биомеханизма родов и их исходы для матери и новорожденного при разных формах костного таза у высоких женщин Разработана различная тактика ведения родов в 'зависимости от размеров костного таза и степени его сужения

Практическое значение работы: 1 В результате проведенного исследования определены частота и характер изменений костного таза у женщин высокого роста Частота анатомически узкого таза у женщин данной группы составляет 23,9% Выявлено, что в структуре узких тазов поперечносуженные встречаются в 70,7% случаев, плоские -в 24,1%, общесуженные в 5,2% Считающаяся редкой в современном акушерстве воронкообразная форма узкого таза имела место в 44,8% случаев Отли-

чительной особенностью анатомически узкого таза у высокорослых является отсутствие форм с уменьшением истинной коньюгаты, что не позволяет поставить диагноз при влагалищном исследовании даже при выраженных степенях сужения

2 Показано, что данные наружной антропометрии не позволяют выделить группу беременных и рожениц с подозрением на анатомически узкий таз Рост женщины выше 170см может рассматриваться как показание для проведения дополнительных современных методов исследования таза

3 Предложен алгоритм выбора оптимального способа родоразрешения и рациональной тактики ведения родов у беременных высокого роста в зависимости от размеров малого таза, направленный на улучшение исхода родов для матери и новорожденного

4 Оптимизированная методика проведения МР-пельвиметрии позволила уменьшить длительность исследования, увеличить пропускную способность прибора и снизить частоту отказов от исследования Лучевая безопасность и широкие возможности метода делает МРТ «золотым стандартом» диагностики анатомических особенностей таза в настоящее время

Положения, выносимые на защиту:

1 Доля беременных с ростом 170см и более, среди поступающих на родоразре-шение в отделение ведения родов у женщин высокого риска составляет 31,3% В данной популяции частота анатомически узкого таза составляет 23,9%, широкого - 22,0% и нормального таза- 54,1%

В структуре анатомически узкого таза у большинства беременных и рожениц высокого роста преобладают «стертые формы» таза (91,38%) Особенностями строения узкого таза у высокорослых женщин являются отсутствие уменьшения истинной коньюгаты, воронкообразная форма таза в 44,8%, уменьшение размеров широкой части полости в 91,4% и узкой части полости в 32,8%.

2 Измерение антропометрических показателей у женщин высокого роста не позволяет достоверно отобрать среди них когорту с подозрением на анатомически узкий таз Подозрение на анатомически узкий таз, сформированное на

основании измерения наружных размеров таза и крестцового ромба, подтверждается только у 28,2% из них В связи с этим у высокорослых беременных и рожениц необходимо с целью диагностики формы таза расширить показания для применения высокоточных методов (цифровой ренттенпельви-метрии или МР-пельвиметрии) 3 Анатомические особенности узкого таза у высокорослых женщин затрудняют клиническую диагностику данной патологии, что повышает риск осложнений в родах Знание особенностей строения малого таза роженицы в сочетании с выделением факторов риска и комплексной оценкой данных анамнеза, течения беременности, акушерского исследования, данных о состоянии плода, позволяет выбрать соответствующий алгоритм ведения родов, что приводит к снижению материнского травматизма и перинатальной заболеваемости

Внедрение работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность акушерских отделений ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологай»

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на межклинической конференции сотрудников отделения ведения родов у женщин высокого риска, невынашивания беременности, патологии беременных и отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском 11 05 2007г, на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГйП Росмедтехнологай» 21 05 2007г

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, включающего 174 источник, из них 72 отечественных и 102 иностранных Работа иллюстрирована 13 рисунками и 52 таблицами

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для определения распределения по росту среди пациенток, поступающих в Центр для родоразрешения и оценки доли женщин высокого роста, нами был проведен ретроспективный анализ 984 историй родов женщин, поступивших для родоразрешения в 2003г в отделение ведения родов высокой степени риска

Для изучения особенностей антропометрических данных и клинико-реетгенологической характеристики таза, течения беременности, родов и исхода для матери и новорожденного при различных вариантах костного таза у беременных высокого роста проведено проспективное наблюдение и анализ клинических данных у 496 женщин высокого роста, которые составили основную группу Критерием отбора пациенток являлись рост женщины 170см и выше, доношенная беременность У 209 из них применялись дополнительные методы исследования, позволяющие выявить анатомические особенности таза у 165 беременных - малодозная цифровая рентгенпельвиметрия и у 44 - МР-пельвиметрия Диагноз узкого таза устанавливали, если прямой размер входа был менее 110мм, прямой размер широкой части - менее 125мм, прямой размер узкой части — менее 110мм, прямой размер выхода - менее 95мм, поперечный размер входа и широкой части - менее 125мм, межостный - менее 105мм и биту-берозный - менее 115мм Диагноз широкого таза устанавливали, если все размеры малого таза превышали нижнюю границу нормы на 10мм и более

На основании результатов малодозной цифровой рентгенопельвиметрии или магнитнорезонансной пельвиметрии высокорослые женщины при проспективном исследовании были разделены на три группы I группа - 101 женщина с нормальным тазом, II - 58 женщин с анатомически узким и III - 50 женщин с широким тазом В качестве группы сравнения (IV группа) были отобраны 93 беременных среднего роста (160-168см) с нормальными размерами малого таза по данным малодозной цифровой рентгенпельвиметрии Группы сравнивались между собой и с группой женщин среднего роста с нормальным тазом

Все женщины были родоразрешены в отделении ведения родов высокого риска Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в период с 2003 по 2006гг

Клинические методы. При поступлении в стационар беременным и роженицам проводился сбор анамнестических данных изучались сведения о перенесенных заболеваниях, в том числе и сопутствующих данной беременности, особенности менструальной и детородной функций Особое внимание уделялось выявлению патологии костно-суставной системы, детально выявлялись особенности течения и исход предыдущих родов у повторнородящих

Всем женщинам проводилось антропометрическое исследование, включающее в себя измерение роста, массы тела, длины стопы, кисти, первого, второго, третьего и четвертого пальцев руки Также, измерялись высота стояния дна матки, лучезапястный индекс, проводилась наружная пельвиметрия (D Sp, D Cr, D Tr, С ext), измерялись поперечный и продольный размеры крестцового ромба Наружными приемами определялось положение и предлежание плода, расположение предлежащей части по отношению ко входу малого таза

Срок беременности и предполагаемый срок родов определяли по последней менструации с поправкой на длительность цикла, по сроку при первой явке в женскую консультацию, по дате первого шевеления плода, по данным женской консультации, по специальным календарям и по данным ультразвукового исследования

При определении предполагаемой массы плода использовали формулы И Ф Жорданиа, Джонсона, А В Ланковица, 3 Н Якубовой, а также ультразву-ковуковую биометрию плода (В Н Демидов и соавт, 1997)

При влагалищном исследовании проводились оценка строения костного таза (достигаемость мыса, наличие экзостозов, особенности строения крестца и лонной дуги) и состояния мягких родовых путей, степени зрелости шейки матки по десятибальной шкале, предложенной М S Bumhill и видоизмененной Е А Чернухой

В родах в динамике определялось положение головки плода (по отношению к плоскостям таза), степень ее сгибания и разгибания, особенности вставления головки плода, наличие и выраженность родовой опухоли, выраженность конфигурации головки

Клиническая оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Ап-гар на первой и пятой минутах после рождения совместно с неонатологом

У новорожденного измерялись масса и длина тела, окружность головки и плевого пояса Особое внимание обращали на форму головки новорожденного, выраженность конфигурации костей черепа, локализацию и величину родовой опухоли, наличие травматических повреждений Изучались особенности течения раннего неонатального периода и особенно патология, к которой прямо или опосредованно мог привести родовой травматизм

Лучевые методы исследования Малодозная цифровая рентгенопельвиметрия. Исследование проводили по методике R. Ball и R Golden (1943) с использованием малодозной цифровой рентгенографической установкой «Сибирь-Н», разработанной Институтом ядерной физики имени Г И Будкера Сибирского отделения РАН Рентгенография проводилась в переднезадней и боковой проекциях Параметры съемки для прямого снимка - 95-1 ЮкВ, 60 мА (в зависимости от окружности живота), для бокового снимка - 1 ЮкВ, 70мА Поверхностная экспозиционная доза для двух снимков составила от 50 до 70мР Эквивалент дозы составил 178,8-194,бмкЗв, что соответствует требованиям НРБ-99 и в 40 раз меньше, чем при пленочной методике пельвиметрии

Ультразвуковое исследование плода. Беременным и роженицам в различные сроки беременности проводилось УЗИ, которое включало фетометрию, определение срока гестации и расчет предполагаемой массы плода, количества околоплодных вод, исключение врожденных пороков развития плода, выявление особенностей строения матки, положения плаценты и наличия обвития пуповины вокруг шеи плода На основании линейных размеров головки плода, полученных при УЗИ, а также по данным рентгенопельвиметрии проводилось в

дальнейшем математическое моделирование биомеханизма родов Предполагаемая масса плода (ПМП), рассчитанная на основе данных фотометрии по формуле В Н Демидова и соавт (1997), принималась во внимание при принятии решения о способе родоразрешения

Магнитно-резонансная томография. МРТ исследования проводились в лаборатории МРТ рентгенорадиологического отделения ФГУ «НЦАГиП Рос-медтехнологий» на MP томографе Magnetom Harmony со сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля 1,0Тл производства фирмы Siemens (Германия) Использовались катушка, предназначенная для исследования органов малого таза и брюшной полости

МРТ исследование проводилось в горизонтальном положении пациентки Часть исследований проводилась в положении пациентки «на спине» При неспособности пациенток сохранять положение «на спине» (боли в спине, аорто-кавальный синдаром), исследование проводилось в положении «на боку»

МРТ исследование начиналось с получения обзорных изображений в трех взаимно перпендикулярных проекциях по протоколу Scout, который переставляет собой модифицированное Gradient-Echo 2-D FLASH с TR/TE/cf=25mc/6mc/400, с низким пространственным разрешением Затем с помощью ИП Turbo SpinEcho (TSE) (TR/TE=1300-5200mc/136mc, турбо-коэффициент 7, толщина срезов -5мм, поле зрения — 31-33см, размерность матрицы накопления - 256) получали 2 серии Т2 ВИ центральные сагиттальные MP томограммы малого таза, на которых определялись прямые диаметры входа, широкой части полости, узкой части полости, выхода, кривизна крестца, и аксиальные MP томограммы малого таза, на которых измеряли поперечные диаметры

В процессе выполнения работы, нами усовершенствована методика проведения МР-пельвиметрии Внесенные изменения уменьшили длительность исследования и повысили его информативность Дополнительно измерялись длина проводной оси таза, угол наклонения, прямой размер выхода Случаев клаустрофобии, не позволяющих провести MP пельвиметрию, у высоких женщин не бы-

ло, что объясняется большей длиной тела у них, и вследствии этого смещением головы за пределы прибора

Электрофизиологические методы исследования Для оценки состояния плода во время беременности применяли автоматизированный антенатальный монитор (ААМ - 04), разработанный ТОО «Универсальный космос» и Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатоло-гии РАМН При применении данного прибора состояние плода оценивается на основании автоматизированного анализа частоты сердечных сокращений плода В результате математических расчетов появляется показатель состояния плода (ПСП) При ПСП от 0 до 1,0 - плод здоров, от 1,01 до 2,00 - имеют место начальные признаки внутриутробного страдания плода, от 2,01 до 3,00 - выраженные нарушения и при ПСП свыше 3,00 - о тяжелом состоянии плода

В родах для оценки состояния плода и маточной активности производилась непрерывная регистрация кардиотокограммы с помощью кардиомониторов «Fetalgard 2000» фирмы Analogic (США) и «BFM 800» фирмы Biosys (Корея) При анализе сердечной деятельности плода учитывали следующие показатели величину базального ритма, его вариабельность, наличие акцелераций и децеле-раций с их качественным и количественным анализом Сократительную деятельность матки оценивали по амплитуде схватки, ее продолжительности, интервалам между схватками и количеству схваток за 10 минут

Статистическая обработка полученных результатов Группировка, анализ и статистическая обработка материала, полученного в результате исследований, производилась методами вариационного анализа (Гланц С, 1998)

Обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере, на котором были установлены операционная система Microsoft Windows ХР, пакет Microsoft Office 2003, статистические пакеты Staiistica for Windows 6 0, AcaStat 4 5 Использовались стандартные процедуры пакетов Statistica for Windows, AcaStat и Excel из состава Microsoft Office Однородность групп проверялась с помощью критерия %2 Соответствие нормальному распределению

проверялось с помощью у2 критерия Пирсона для выборок объемом 16 и более наблюдений и с помощью критерия Колмогорова-Смирнова для выборок объемом 3-16 наблюдений Достоверность различий между группами определялась при помощи U-критерия Манна-Уитни для выборок объемом менее 30 наблюдений и при помощи t-критерия Стъюдента для выборок объемом 30 и более наблюдений Для статистических расчетов применялся уровень значимости а=0,05 В случае попарного сравнения 3 и более групп для определения уровня значимости применяли поправку Бонферрони Все данные представлены в виде М±ш, где М - среднее, am- стандартная ошибка

Результаты исследования и обсуждение

В результате проведенного ретроспективного исследования выявлено, что по данным отделения ведения родов у женщин высокого риска НЦ АГиП за 2003г доля женщин с ростом 170см и выше составила 31,3%

Для определения структуры анатомических изменений малого таза у высокорослых женщин в период проведения исследования в 2004-2005 годах мы предлагали проведение МР- или рентгенпельвиметрии каждой пациентке с ростом 170 см и более Исследование проводилось при наличии информированного согласия беременной В данной группе женщин частота анатомически нормального таза составила 54,1%,узкого таза - 23,9%, широкого - 22,0%

По нашим данным, наиболее часто диагностируется поперечносуженный таз (70,7%), уменьшение прямых размеров полости встречается в 24,1% случаев, уменьшение прямых и поперечных размеров - в 5,2%, результаты представлены на рис 1

£3 i азы с уменьшением поперечны* рачмерор 70,69%

В Таз с уменьшением прямых размеров рслости, 24,54%

О Тэзы с угле ны! лря*' ый lj поперечных of] э-

мерев, 5,17%

Рис. 1. Структура анатомически узкого таза.

Проведенное нами исследование показало, что у высоких женщин преобладают «стертые» формы узкого тазн (91,4%), к01да имеется небольшое (до 10мм) сужение одного, дв\~х, реже трех размеров малого таза, Случаев равномерного сужения всех размеров таза, грубых деформаций не зарегистрировано ни разу. Глюке отсутствовали большие степени сужения таза (1UJV), что совпадает с данными других исследователей (Пучко Т.К., 2003). Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Структура анатомически узкого таза_

Форма Л'зко го таза Степень сужения Количество уменьшенных размеров lana Кривизна крестца

¿2 X ÍJ 5 ё X О с У ь Ü и a i 5 £ э Itq. ц*> Fît 5 ^ О £3 ~ 1 P 1> о 5 3 cá л с. § S. о ¿z со о ^ О- tj s t j S | í & % s § í & a u и a С JE К ш 'J a о с

Таны с уменьшением поперечных размеров, N-41 38 У2,бК% 3 7,32% 25 60,98% 12 29,26% 4 9,76% 2 4,88% 4 9,76%

Таз с уменьшением прямых размеров полости, N-14 13 92,116% 1 7,14% 14 100,00% 6 42,86% 7 50,00%

Тазы с уменьшением прямых i i поперечных размеров, N=3 2 66,67% 1 33.33% 2 66,67% 1 33,33% 1 33,33%

Итого, N=58 53 91.38% 5 8,62% 39 67,24% 14 24,14% 5 8,62% 8 13,79% 12 20,6У%

При дальнейшем анализе мы выявили ряд отличительных особенностей узкого таза у высоких отсутствуют тазы с уменьшением истинной коньюгаты, преобладает уменьшение размеров широкой части полости (91,4%) и узкой части полости (32,8%), у 44,8% женщин с узким тазом таз имеет воронкообразную форму

Для определения воронкообразной формы таза нами были проанализированы коэффициенты отношений площадей сечения малого таза у обследованных женщин, данные представлены в табл 2

Таблица 2

Коэффициенты отношений площадей сечения малого таза у обследованных жен-

щин

I группа N=101 П группа N=58 Ш группа N=50 IV группа N=93 Достоверность различий, р<0,05

Входа и широкой части 0,92±0,01 1,01±0,01 0,90±0,01 0,90±0,01 IП, ПIV, и ш

Широкои л зкои части 1,86±0,02 1,85±0,02 1,84±0,02 1,85±0,02 -

Узкой части и выхода 0,80±0,01 0,80±0,01 0,81±0,01 0,80±0,01 -

Коэффициент отношения площади сечения входа к площади сечения широкой части малого таза больше 1,0 встречается у женщин высокого роста в 22,0% случаев в I группе - 17,8%, во II группе - 44,8%, в Ш группе - 10,0% случаев В группе сравнения только у 7,5% женщин этот коэффициент был более 1

Учитывая большое количество высокорослых беременных и высокий процент узкого таза у них, мы провели оценку существующих критериев отбора в группу женщин с подозрением на анатомически узкий таз и поиск новых антропометрических критериев Средние значения представлены в табл 3

Средние размеры большого таза во всех группах были в пределах нормальных значений, при этом показатели группы беременных с узким тазом достоверно не отличались от показателей женщин с нормальным тазом независимо от их роста

Лучезапястный индекс у пациенток сравниваемых групп колебался от 14 см до 17,5 см и в средних величинах превысил общепринятые средние значения Средние данные лучезапястного индекса достоверно выше в группе женщин с широким тазом К тому же у 62,0% беременных Ш-ей группы индекс был выше

15 см Таким образом, лучезапястный индекс у высокорослых женщин не является маркером узкого таза

Анализ размеров крестцового ромба показал, что достоверных различий в средних значениях вертикального и поперечного размеров у женщин высокого роста нет При этом отмечено, что вертикальный размер увеличивался с увеличением роста женщин, а поперечный размер крестцового ромба менее 9 см встречался только в группе женщин с узким тазом

Таблица 3

Антропометрические показатели у обследованных женщин

Показатель I группа, N=101 П группа, N=58 Ш группа, N=50 IV группа, N=93 Достоверность отличий, р<0,05

Лучезапястный индекс, см 15,56±0,07 14-17,5 15,73±0,13 14-18 15,94±0Д2 14,3-17,5 15,53±0,09 14-20 I ш, п ш, nirv

Крестцовый ромб Вертикальный размер, см 11,95±0,09 (10-14) 11,62±0,12 (10-13) 12,10±0,10 (11-13) 11,52±0,08 (9,5-13) IIV, ШIV

Поперечный размер, см 11,20±0,08 (10-13,5) 11,2640,16 (8-13) 11,36±0Д1 (9-12,5) 11,23±0,06 (10-13) -

D Spmarum, см 25,67±0,14 22-31 25,29±0,20 21-29 26,18±0,26 21-31 25,28±0,12 22-28 IIV,п ш, nirv

D Cnstarum, см 28,44±0,12 25-32 28,22±0,22 25-35 29,53±0,23 25-34 28,05±0,13 25-31 I Ш,1 IV, П П1,Ш IV

D Trochaatenca см 32,28±0Д7 28-36 32 45±0,31 27-41 33,96±0,28 30-39 32Д7±0,17 28-37 I Ш,П 1П, nirv

С Externa, см 20,48±0Д1 18-24 20,64±0,20 18-26 21,32±0,23 17-25 20,39±0,10 18-24 imjnrv, пш

Длина стопы, по размеру обуви 38,5±0Д 36-41 38,4±0,2 36,5-41 39,0±0,1 37-41 37,4±0,1 36-39 IIV,ИIV nirv

Длина кисти, см 17,78±0,07 16,5-19,8 17,91±0,08 16,8-19 18Д6±0,07 16,9-19 17,25±0,07 16,2-19 I rv,ПIV, ш rv,i ш

Длина I пальца правой руки, см 6Д7±0,03 5,6-7,0 6,13±0,03 5,7-6,4 6,36±0,06 5,7-7,3 6,06±0,04 5,3-7,0 ШIV,П1П

Длина П пальца правой руки, см 9Д2±0,05 8-10,5 9,01±0,05 8,4-9,8 9,39±0,06 8,7-10,1 8,88±0,05 7,7-9,8 ШIV,I ш, ПП1

Длина Ш пальца правой р> -ки, см 10,25±0,05 9,2-11 2 10,16±0,06 9 4-11,0 10,45±0,05 9,7-114 9,98±0,04 9 3-10,8 11У,Ш IV, пш

Длина IV пальца правой руки, см 9,68±0,11 8 2-10,5 9,73±0,05 9,0-10,5 10,00±0,06 9,4-11,0 9,38±0,05 8,4-10,3 IIV,ИIV, ш rv,i ш

Сравнительный анализ дополнительных антропометрических показателей выявил только 2 критерия узкого таза у высоких женщин длина I пальца правой руки менее 6,5см и размер обуви менее 37

В результате измерения наружных размеров таза и крестцового ромба наличие анатомически суженного таза можно было заподозрить у половины (49,3%) высоких беременных Диагноз был подтвержден у 28,2% из них, а у 10,7% —диагностирован анатомически широкий таз Таким образом, только в четверти случаев подозрение на анатомически узкий таз у высокой женщины, сформированное на основании антропометрии, подтверждено лучевыми методами исследования

Применение дополнительных антропометрических критериев в сочетании с существующими при отборе группы высоких беременных с подозрением на узкий таз несколько увеличивает долю женщин, у которых диагноз подтверждается, с 28,2% до 33,3% и исключает женщин с широким тазом

При выборе способа родоразрешения и составлении плана ведения родов учитывались возраст, паритет, данные акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальная патология, особенности течения настоящей беременности, данные рентгенпельвиметрии или МР-пельвиметрии, готовность шейки матки к родам, состояние плода

Роды через естественные родовые пути произошли у 70,4% высоких женщин, операция кесарева сечения была произведена 29,6% женщинам, в том числе в экстренном порядке - 18,6%, в плановом порядке - 11,1%

Ведущими показаниями для планового кесарева сечения были в группе высокорослых женщин с анатомически нормальным тазом — рубец на матке после кесарева сечения в анамнезе (3,1%) и экстрагенитальная патология (2,0%), с узким тазом - анатомически узкий таз в сочетании с осложненным течением беременности, отягощенным акушерским анамнезом, рубцом на матке после кесарева сечения (11,3%) В группе с широким тазом и в группе сравнения плановое кесарево сечение проводилось преимущественно по сочетанным показаниям

К родам через естественные родовые пути было допущено 93,88% беременных I группы, 69,81% - 11-ой, 85,42% - Ш-ей и 87,10% беременных 1У-ой группы

При анализе течения родов у женщин высокого роста с различными вариантами костного таза нами были выявлены особенности их течения У высоких женщин с узким тазом

• долгое вставление головки плода во вход малого таза, которое происходит в косом размере,

• функциональная оценка таза в родах с помощью приема Вастена не информативна (100%),

• длительный II период родов (1ч45м±7м у первородящих и 39м±8м у повторнородящих),

• часто встречаются такие осложнения родов, как несвоевременное изли-тие околоплодных вод - 44,3%, острая гипоксия плода - в 29,41% случаев, КУТ - в 5,88%, отслойка плаценты - в 5,88% случаев,

• частота ЭКС в родах составляет 26,47% и существенно не меняется от способа вступления в роды (самопроизвольное развитие родовой деятельности или родовозбуждение),

• роды через естественные родовые пути в заднем виде затылочного предлежания у высоких женщин с узким тазом возможны только у повторнородящих, если масса плода равна или менее, чем в предыдущих родах

У высоких женщин с широким тазом

• родовозбуждение не приводит к повышению числа экстренных кесаре-

вых сечений в родах,

• у повторнородящих аномалии сократительной деятельности матки

встречаются чаще, чем у первородящих,

• дистоция плечиков встречается в 4,5 раза чаще, чем у высоких с нормальным тазом,

У высоких женщин с нормальным тазом

• родовозбуждение приводит к увеличению числа экстренных кесаревых сечений в 4 раза (с 8,43% до 33,33%)

Анализ продолжительности родов при различных вариантах костного таза показал отсутствие статистически достоверной разницы в общей продолжительности родов, в длительности I и III периодов как в целом в группах, так и в зависимости от паритета, что может быть объяснено отсутствием грубо деформированных и значительно суженных тазов, своевременным лечением и профилактикой осложнений родов, применением спазмолитических, анальгетических и уте-ротонических средств Статистически значимыми были различия в длительности

II периода родов, особенно у первородящих Наибольшая длительность II периода родов отмечена у первородящих во П группе - 1ч45мин±7мин что связано с затруднененным опусканием головки в условиях узкого таза и с увеличенными глубиной и углом наклонения таза у этих женщин

В процессе родов у 8,89% рожениц из I группы, у 26,47% из II, у 17,50% из

III и у 22,50% из IV группы были диагностированы осложнения, которые потребовали экстренного абдоминального родоразрешения, а во II группе в 2,94% -наложения акушерских щипцов Ведущим показанием к экстренному кесареву сечению в родах в группе женщин с узким тазом явились острая гипоксия плода (27,8%), в остальных группах - аномалии родовой деятельности, в том числе не поддающиеся медикаментозной терапии (I - 40,4%, III - 33,3%, и IV - 26,1% соответственно)

Материнской смертности, тяжелого материнского травматизма и перинатальных потерь не было

Основная масса новорожденных (77,7%) имела массу тела от ЗОООг до 4000г При этом у высоких женщин наиболее часто рождались дети с массой тела от 3500г до 4000г (41,2%) Крупные дети рождаются у каждой девятой высокой женщины с узким тазом (11,3%), у каждой шестой - с нормальным (16,5%) и почти у каждой четвертой (23,0%) - с широким тазом

В удовлетворительном состоянии родилось 75,9% новорожденных В состоянии гипоксии легкой степени тяжести при рождении находилось 20,6% новорожденных, средней степени тяжести — 1,0%, и в тяжелой - 2,5% детей

Анализ патологии новорожденных, непосредственно или косвенно связанной с родовым травматизмом, показал, что тяжелого травматизма новорожденных не было Наибольшая заболеваемость отмечена у детей, рожденных женщинами с анатомически широким тазом - 60,42 и с анатомически узким тазом -47,17 на 100 новорожденных

Проведенное исследование позволило установить, что факторами риска травматизма плода в родах являются узкий таз с уменьшением поперечного размера входа, с уменьшением обоих размеров широкой части полости, с уменьшением прямого размера узкой части полости и с уменьшением межостно-го размера на 6мм и более, масса плода свыше 3500г у женщин с нормальными размерами малого таза или узким тазом I степени сужения, с широким - при массе плода свыше 3900г, родостимуляция у женщин с узким тазом, такие осложнения родов, как острая гипоксия плода на фоне хронической, дистоция плечиков, а также оперативное родоразрешение через естественные родовые пути

Применение лучевых методов исследования для диагностики анатомически узкого таза позволило уточнить тактику ведения родов и устранить перинатальные потери при доношенной беременности у повторнородящих матерей высокого роста при анатомически нормальном тазе (с 62,50%о в анамнезе до 0,00%о) и при анатомически узком тазе (с 76,92%о в анамнезе до 0,00%о по данным нашего материала)

Таким образом, в настоящее время почта каждая третья беременная имеет рост 170 см и более, из них 23,9% - имеют узкий таз Возможности антропометрии в выявлении анатомических особенностей строения малого таза ограничены и решающая роль в их диагностике принадлежит лучевым методам исследования Знание этих особенностей позволяет скорректировать план ведения родов и избежать перинатальных потерь при доношенной беременности

Обобщая полученные данные, мы предлагаем следующий алгоритм выбора оптимального способа родоразрешения и рациональной тактики ведения родов у женщин высокого роста в зависимости от размеров малого таза (см рис 2)

Беременные с ростом 170см и более

I

Оценка данных

анамнеза

• Частые инфекции

• Эндокринная патология

• Нарушения мен-стр> альнорго цикла

• Течение и исход родов у повторнородящих женщин

Экстрагеннталъ-ная патология и данные клинических методов исследования • Консультация невропатолога, окулиста, терапевта и т д, заключение о предпочтите ть-ном методе ро-доразрешения в зависимости от экстрагениталь-ной патотогии

Данные о наступлении и течении настоящей беременности

• Бесплодие в анамнезе, применение методов вспомогательной репродукции

• Остсжневное течение данной беременности, невынашивание беременности в анамнезе

Антропометрическое исследование

• Наружное тазо-шмерение

• Размеры крестцового ромба

• Длина стопы и I пальца руки

• ОЖ

• В ДМ

• ИМТ до беременности и прибавка массы те та

Данные объективного исследования

• Оценка состояния плода и ПЫЛ (УЗИ, КТГ),

• Срок беременности

• Оценка «зрелости» шеики матки

• Состояние лонного сочленения

Выделение группы с подозрением на анатомически узкий таз

Предполагаемая масса плода 3500 и более или больше, чем при предыдущих, родах

Рентгено- или МР - пельвиметрия

1 - 1

Широкии таз Нормальный газ Узкии таз

I степень сужения П степень сужения

4 г 1

Роды через естественные родовые пути Плановое кесарево

Активное ведение родов Классическое ведение родов Роды «до первого осложнения»

1 г 1 г 1

Отклонение от нормального течения родов

• Клинически узкии таз • Отслойка плаценты • Острая гипоксия плода • Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции • Острая гипоксия плода, осо- бенно на фоне хронической • Слабость родовой деятельности • Задний вид затылочного пред-лежания у первородящих

Экстренное кесарево сечение

20 Выводы

1 Доля женщин с ростом 170см и выше, среди поступающих в отделение ведения родов у женщин высокого риска НЦ АГиП РАМН для родоразрешения, составляет 31,3%, В данной группе частота анатомически узкого таза составляет 23,9%, широкого - 22,0% и нормального таза - 54,1%

2 По данным измерения наружных размеров таза и крестцового ромба наличие анатомически узкого таза можно подозревать у половины беременных высокого роста (49,3%), однако диагноз подтверждается при использовании специальных методов исследования только у 28,2% из них Лучезапястный индекс превышает 15см у 53,9% высокорослых женщин и не может быть использован в качестве диагностического признака анатомически узкого таза Антропометрическими маркерами узкого таза у высоких являются поперечный размер крестцового ромба менее 9см, длина I пальца правой руки менее 6,5 см, размер обуви менее 37, применение которых увеличивает долю женщин, у которых диагноз узкого таза подтверждается, с 28,2% до 33,3% и исключает женщин с широким тазом Решающая роль в диагностике анатомических особенностей таза принадлежит лучевым методам исследования

3 В структуре анатомически узкого таза у большинства беременных и рожениц высокого роста по данным рентген- и МР-пельвиметрии преобладают «стертые формы» (91,38%) Тазы с уменьшением поперечных размеров диагностируются в 70,7%, с уменьшением прямых размеров полости — в 24,1%, тазы с уменьшением прямых и поперечных размеров - в 5,2% наблюдений Особенностями строения узкого таза у высокорослых женщин являются' отсутствие уменьшения истинной коньюгаты, воронкообразная форма таза имеется у 44,8% беременных, уменьшение размеров широкой части полости в 91,4% и узкой части полости в 32,8% случаев

4 Течение родов у женщин высокого роста зависит от размеров таза Особенностями течения родов у высоких женщин с узким тазом являются долгое вставление головки плода во вход малого таза, длительный II период родов (1ч45м±7м у первородящих и 39м±8м у повторнородящих, частота ЭКС в родах

составляет 26,47% и существенно не меняется от способа вступления в роды, роды через естественные родовые пути в заднем виде затылочного предлежания возможны только у повторнородящих, если масса плода равна или менее, чем в предыдущих родах, функциональная оценка таза в родах с помощью приема Вастена не информативна (100%) Особенности родов у высоких женщин с широким тазом родовозбуждение не приводит к повышению числа экстренных кесаревых сечений в родах, у повторнородящих аномалии сократительной деятельности матки встречаются чаще, чем у первородящих, дистоция плечиков встречается в 4,5 раза чаще, чем у высоких с нормальным тазом У высоких женщин с нормальным тазом родовозбуждение приводит к увеличению числа экстренных кесаревых сечений с 8,4% до 33,3%

5 Факторами риска травматизма плода в родах у высоких женщин являются прямой размер входа малого таза менее 115 мм в сочетании с глубиной таза более 80 мм, узкий таз с уменьшением поперечного размера входа, с уменьшением обоих размеров широкой части полости, с уменьшением прямого размера узкой части полости и с уменьшением межостного размера на 6мм и более, масса плода свыше 3500г у женщин с нормальными размерами малого таза или узким тазом I степени сужения, с широким - при массе плода свыше 3900г, такие осложнения родов, как острая гипоксия плода на фоне хронической, дистоция плечиков, а также родостимуляция у рожениц с анатомически узким тазом и оперативное родоразрешение через естественные родовые пути

6 Применение лучевых методов исследования для диагностики анатомически узкого таза позволяет уточнить тактику ведения родов, избежать тяжелого родового травматизма новорожденных и снизить перинатальные потери при доношенной беременности у повторнородящих матерей высокого роста при анатомически нормальном тазе с 62,50%о в анамнезе до 0,00%а, при анатомически узком тазе с 76,92%о в анамнезе до 0,00%о (по данным нашего материала)

Практические рекомендации

1.Показания для проведения пельвиметрии.

Учитывая высокую частоту анатомически узкого таза у женщин высокого роста и трудности выявления данной патологии на основании наружной пельвиметрии, необходимо расширить показания для применения современных высокоточных методов диагностики цифровой ренггенпельвиметрии или МР-пельвиметрии С учетом особенностей соматического и акушерско-гинекологического анамнеза высоких женщин с узким тазом, мы предлагаем следующие дополнительные критерии отбора беременных на пельвиметрию

• возраст до 25 лет,

• частые инфекции ЛОР-органов в детстве или подростковом периоде,

• гипоменорея,

• запоздалые или преждевременные роды в анамнезе,

• осложненные, длительные роды в анамнезе, КУТ, табель детей, неврологическая симптоматика (неблагоприятный исход предыдущих родов),

• вертикальный размер крестцового ромба до 11 см, и/или поперечный размер менее 9 см,

• длина I пальца правой руки менее 6,5 см,

• размер обуви менее 37,

• дефицит массы тела до беременности (ИМТ<19,80), большая прибавка массы тела во время беременности,

• хроническая внутриутробная гипоксия плода,

• предполагаемая масса плода более 3500г ,

• дисфункция лонного сочленения

При отборе беременных высокого роста в группу риска по наличию анатомически узкого таза нецелесообразно учитывать значение лучезапястного индекса, т к он не является маркером узкого таза у высокорослых женщин

2. Расчет предполагаемой массы плода.

При определении тактики ведения родов следует опираться на ПМП, вычисленную по данным УЗИ, как имеющую наивысшую степень корреляции с массой новорожденного При невозможности проведения УЗИ, если имеет место доношенная одноплодная беременность у высокой женщины массой тела менее 90кг, ПМП определяют по методике Жордания Во всех остальных случаях предпочтительно определять ПМП по Джонсону, т к она имеет наименьшую зависимость от параметров женщины Не рекомендуется использовать формулу расчета ПМП по Ланковицу для беременных высокого роста, т к она включает рост женщины и не имеет коэффициента пересчета

3. Тактика ведения родов

Выбор тактики ведения родов должен осуществляться дифференцированно на основании комплексной оценки данных анамнеза, экстрагенитальной патологии, формы и степени сужения таза, состояния и размеров плода, степени готовности шейки матки к родам и желания женщины Плановое кесарево сечение производиться в соответствии с общепринятыми показаниями

При ведении родов через естественные родовые пути у рожениц высокого роста с анатомически узким тазом важно при возникновении гипоксии плода и/или слабости родовой деятельности своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении Важно помнить, что с учетом особенностей строения малого таза высоких женщин, прием Вастена для диагностики клинически узкого таза в родах применять нецелесообразно Увеличенный угол наклонения таза можно корригировать положением роженицы лежа на спине или на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами или стоя, облокотившись на мяч грудью

При анатомически нормальном тазе у высоких женщин целесообразно отказаться от родовозбуждения при хорошем состоянии плода и беременной до 41 недели, т к исход родов при самостоятельно развившейся у них родовой деятельности для матери более благоприятный

При анатомически широком тазе у высоких женщин необходимо тщательно следить за сократительной деятельностью матки, особенно при повторных родах и проводить своевременную медикаментозную коррекцию Для снижения частоты дистоции плечиков II период родов после рождения головки необходимо вести выжидательно, и разрешать возобновление потуг после завершения внутреннего поворота плечиков

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Некоторые этнологические моменты формирования анатомически узкого таза / Т К Пучко, Е А Чернуха, А .А. Игнатьева. //Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек сб трудов - Москва, 2005 - С 326-328

2 Особенности костного таза и родоразрешения у женщин высокого роста / А.А. Игнатьева, Т К Пучко, А И Волобуев, С Б Куринов // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя» - М , 2005 - С 80-81

3 К вопросу об особенностях родоразрешения высоких женщин / А.А. Игнатьева, Т К Пучко, А И Волобуев, С Б Куринов // Материалы VIII Российского Форума «Мать и дитя» - М , 2006 - С 96-97

4 Причины формирования анатомически узкого таза / Т К Пучко, Е А Чернуха, АА. Игнатьева. // Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2006 -№ 1 - С 71-78

5 Эффективность оценки антропометрических данных у беременных и рожениц высокого роста Игнатьева А.А., Пучко Т К, Волобуев А И, Куринов СБ// Материалы VIII Российского Форума «Мать и дитя» - М , 2006 - С 97

6 Анализ эффективности способов определения предполагаемой массы плода у женщин высокого роста / АА. Игнатьева, Т К Пучко, А И Волобуев, С Б Куринов // Материалы I Регионального Научного Форума «Мать и дитя» - Казань, 2007 - С 56-57

7 Антропометрическая характеристика высоких беременных и рожениц / АЛ. Игнатьева, Т К Пучко, А И Волобуев // АГ - Инфо - 2007 - №2 - С 2426

Подписано в печать 20 августа 2007 г

Формат 60x90/16

Объем 1,0 п л

Тираж 100 экз

Заказ JVa 3008068

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912Y772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47,125-22-73 http //www univerprint ru