Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная пельвиметрия в диагностике анатомически и клинически узкого таза

На правах рукописи

ШМЕДЫК Надежда Юрьевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ПЕЛЬВНМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АНАТОМИЧЕСКИ И КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 КЮН 2015

005569742

Санкт-Петербург 2015

005569742

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рязанов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Серебрякова Светлана Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая кабинетом магнитно-резонансной томографии рентгеновского отделения № 1 отдела лучевой диагностики ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова МЧС России

Коростышевская Александра Михайловна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующая отделением медицинской диагностики ФГБУН Института «Международный томографический центр» СО РАН

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «19» июня 2015 года в 10:00 часов н заседании диссертационного совета по защите Д 215.002.11 в ФГБВОУ ВП< «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотек ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и н сайте академии vmeda.org

Автореферат диссертации разослан Л > ^¿¿(Lec-i_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Язенок Аркадий Витальеви

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема диагностики анатомически узкого таза и ведения родов при нем до сих пор остается актуальной, даже, несмотря па редкую встречаемость выраженных степеней его сужения (Фролова О.Г., 2007; Савельева Г.М., 2011). Последнее время в отечественной литературе чаще фигурирует понятие «стертые» или смешанные формы узкого таза с невыраженными степенями сужения, когда отдельные внутренние размеры уменьшены не более чем на 1-2 см от принятой нормы, т.е. не входят ни в понятие «анатомически узкого», ни в понятие «нормального» таза.

Доля смешанных форм суженного таза по данным литературы составляет 6091,3%, при этом они могут быть выявлены преимущественно методами лучевой диагностики, такими как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (KT) или рентгенография (Лазарев С.Ю., 2006; Панов В.О., 2006; Игнатьева A.A., 2007).

В тех случаях, когда роды принимают патологический характер, смешанные формы суженного таза с невыраженными степенями сужения могут способствовать затяжным родам и возникновению осложнений у матери и ребенка. При родах с анатомически узким тазом значительно повышается частота такого грозного осложнения как клинически (функционально) узкий таз.

Многими отечественными и зарубежными авторами доказана низкая информативность наружной пельвиметрии, результаты которой носят оценочный н предположительный характер, а зависимость между наружными и внутренними размерами таза прослеживается не всегда (Кулаков В.И., 2009; Kurki Н.К., 2011; Xu Н., 2011; El-Sayed Y.Y., 2012; Mayer С., 2013). Предложено большое количество индексов для диагностики анатомически и клинически узкого таза, однако их информативность недостаточно высока - от 72 до 85% (Lenhard M.S., 2010; Ami О., 2011; Bamberg С., 2012; Macones G.A., 2013; Harper L.M., 2014; Korhonen U„ 2014).

Для диагностики предполагаемой массы доношенного плода в акушерской практике применяется наружное измерение окружности живота беременной и высоты стояния дна матки, а также методика УЗ-фетометрии. Но применение этих методов может сопровождаться большой ошибкой - от 200 до 1000 г, особенно при крупном плоде (Дмитриев Д.А., 2007; Lee W., 2009; Campbell S., 2012; Cunningham F.G., 2014).

Степень разработанности темы исследования. Анатомически узким принято считать таз, в котором имеется сужение хотя бы одного размера более чем на 1-2 см от стандартной нормы (Савельева Г.М., 2009; Рыжова Р.К., 2007; Айламазян Э.К., 2009). До настоящего времени на основании различных методов

лучевой диагностики не разработано единой классификации узкого таза, которая бы полностью отвечала требованиям современного акушерства.

Существуют мнения, что наружная псльвимстрия все же позволяет выявлять анатомически узкий таз и его основные формы, и данные о наличии корреляционной связи между наружными и внутренними размерами таза (Васильева Э.Н., 2009; Kolesova О., 2013; Korhoncn U., 2013).

Оценка формы полости малого таза и точное определение всех его размеров возможны при рентгенопельвиметрии и КТ-пельвиметрин, но применение этих методов во время беременности ограничено из-за наличия ионизирующего излучения. УЗ-пельвиметрия имеет более низкую информативность по сравнению с рентгенологическими методами: визуализация затруднена из-за отражения ультразвуковых волн от костного кольца таза, что может приводить к ошибке измерения более 5 мм (Ковалев В.В., 2002; Лазарев С.Ю., 2002; Иванова H.A., 2009; Binici К., 2006).

МР-псльвиметрия по точности измерения основных размеров малого таза беременной не уступает рентгенологическому методу, позволяя в то же время провести МР-фетометрию. Однако МР-пельвиметрия пока широко не применяется из-за низкой информированности врачей-акушеров о ее возможностях и мнению среди врачей лучевой диагностики о трудной воспроизводимости методики (Рязанов В.В., 2011; Труфанов Г.Е., 2011; Kurjak А., 2011).

Первые отечественные публикации по методике выполнения МР-пельвнметрии появились в начале XXI века (Терновой С.К., 2001; Кулаков В.П., 2001). Впоследствии отмечались лишь единичные публикации, посвященные проблеме диагностики анатомически и клинически узкого таза с применением современных методов лучевой диагностики (Игнатьева A.A., 2007; Васильева Э.Н., 2009; Вихтинская И.А., 2011; Адамян Л.В., 2012).

За последние годы отмечено повышение частоты смешанных форм суженного таза с невыраженными степенями сужения, при этом имеется небольшое число исследований, посвященных изучению возможных осложнений в родах при них для матери и плода (Пучко Т.К., 2005).

Зарубежными и некоторыми отечественными авторами к настоящему времени предложено большое количество индексов, рассчитываемых для диагностики риска диспропорции между тазом матери и головкой плода, однако их информативность остается невысокой (Лазарев С.Ю., 2006; Wong K.S., 2003; Kcrime В., 2006; Fasler Т., 2010; Macones G.A., 2013; Harper L.M., 2014; Korhonen U„ 2014).

Имеется небольшое число зарубежных работ по применению МРТ с целью определения массы доношенного плода (Kehl S., 2012; James J.R., 2012; Westerway

S.C., 2012; Kacem Y., 2013). Все это обусловливает актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования. Оценка возможностей МР-пельвиметрии и МР-фетометрии в выявлении анатомически и клинически узкого таза у женщин с доношенной беременностью для оказания акушерам помощи в выборе оптимального способа родоразрешения и тактики ведения родов.

Задачи исследования:

1. На основании данных МР-пельвиметрин беременных систематизировать формы и степени сужения таза.

2. Доказать низкую информативность наружных измерений большого таза беременной в выявлении невыраженных степеней сужения малого таза.

3. Определить точность МР-фетометрии, УЗ-фетометрии и наружной антропометрии беременной в диагностике предполагаемой массы доношенного плода.

4. Провести анализ информативности предложенной модели прогноза исхода родов (разработка индекса «тазово-плодового соответствия»),

5. Оценить исходы родов и частоту осложнений для матери и плода при родах со смешанными формами суженного таза с невыраженными степенями сужения.

Научная новизна исследования. Усовершенствованные методики МР-пельвиметрии и фетометрни позволяют за 15-20 минут получить достаточное количество информации об анатомических особенностях, основных размерах малого таза беременной и оценить соразмерность таза матери с головкой плода.

Методом однофакторного дисперсионного анализа произведена оценка соотношения показателей наружных и внутренних размеров таза в изучаемых группах беременных. Наиболее информативными в выявлении отдельных смешанных форм суженного таза с невыраженными степенями сужения были наружные размеры distantia spinarum (d. spinarum) и distantia cristarum (d. cristarum).

Общие показатели информативности наружной пельвиметрнн в возможности выявления невыраженных степеней суженного таза оказались крайне низкими и составили: чувствительность - 25,5%, специфичность - 34,5%, точность - 30,7%. Несколько выше были показатели при выявлении нормального таза (чувствительность - 23,8%, специфичность - 91,4%, диагностическая эффективность - 60%) и анатомически узкого (36,4; 82,4 и 77,3%, соответственно).

При систематизации различных форм суженного таза, выявленных при МРТ, было отмечено, что во всех случаях форма таза была смешанной, при этом имело место сужение 1-7 из 8 определяемых размеров в различных сочетаниях.

«Классических» форм узкого таза, cío редко встречающихся форм и выраженных степеней сужения выявлено не было. Среди всех суженных форм таза наиболее часто диагностировали таз с преимущественным сужением поперечных размеров (п=78; 39,6%).

Отмечено значительное преобладание смешанных форм суженного таза с невыраженными степенями сужения (п=126; 63,8%), среди которых наиболее часто встречали таз с сужением 2-3 прямых размеров и поперечного размера широкой части полости (19,1%). При этом невыраженная II степень сужения таза несколько преобладала над I степенью: 35 и 28,8%, соответственно. Среди всех выявленных анатомически узких, преобладал таз с тенденцией к обшеравномерносуженному с сужением более 5 размеров (15,1%).

По результатам комплексного статистического анализа определены уровни значимости разработанного нами индекса «тазового плодового соответствия», его информативность в диагностике риска клиничсски узкого таза. Предложены критические значения индекса, соответствующие наиболее частому возникновению затруднений в родах.

Разработаны ориентиры для измерения окружности груди с ручками доношенного плода при проведении МРТ для определения его предполагаемой массы и малого косого размера его головки плода диагностики риска диспропорции.

Проведен сравнительный анализ точности методов MP- и УЗ-фетометрии, наружной антропометрии беременной в определении предполагаемой массы плода. Предложены и обоснованы рекомендации по применению МР-пельви- и фетометрии при доношенной беременности для выявления риска клинически узкого таза.

Теоретическая и практическая значимость. Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику методики МР-пельви- и фетометрии. Уточнены основные показания к проведению исследования. Использование сверхбыстрых последовательностей градиентного эха Fast Low Angle Single-Shot (FLASH), Volume Interpolated Breath-hold Examination (VIBE), спинового эха Half Fourier Acquisition Single Shot Turbo Spin Echo (HASTE) позволяет получать качественные изображения с минимальными артефактами от дыхания матери и движений плода.

На основании выявленной при МР-пельвиметрии формы таза и степени его сужения, появляется представление о вероятном биомеханизме родов и возможных осложнениях родового процесса. Измерение окружности груди с ручками доношенного плода при МР-фетомстрии позволяет определить его предполагаемый вес с более высокой точностью, чем при УЗИ, особенно в диагностике крупного плода.

На основании данных МР-псльвн- и МР-фстометрии разработан индекс «тазово-илодового соответствия», который позволил с высокой долей вероятности оценить риск клинического несоответствия (диспропорции) между тазом матери и головкой плода ещё до родов. Предложен алгоритм клинико-лучевого обследования беременной для выявления у нее риска диспропорции и заблаговременного планирования тактики ведения родов.

Методологии и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме.

На втором этапе было произведено комплексное клинико-лучевое обследование 198 женщин с одноплодной доношенной беременностью, головным нредлежанием плода, наблюдавшихся амбулаторно и находившихся на дородовом отделении клиники акушерства и гинекологии.

На третьем этапе был произведен комплексный статистический анализ показателей размеров большого и малого таза женщин, размеров плода, оценена информативность разработанного индекса «тазово-плодового соответствия» относительно прогноза исхода родов.

Клиническая характеристика пациенток. Всем беременным проводили наружную антропометрию, выполнили высокопольную (1,5 Тл) МРТ и УЗИ органов малого таза и плода. Лучевые исследования (МРТ, УЗИ) выполнялись на кафедре рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ в период с 2012 по 2015 годы.

К 1 группе отнесли 58 (29,4%) беременных, у которых по данным наружной пельвиметрии диагностировали анатомически узкий таз и 41 (20,6%) - с подозрением на крупный плод но данным УЗИ. Ко 2 группе отнесли 99 (50%) беременных с нормальными наружными размерами таза, или сужением их не более чем на 1 см, и предполагаемым весом плода менее 4000 г.

У 14 (7,1%) женщин в анамнезе имелись посттравматические деформации костей таза. У 42 (21,1%) - был рубец на матке: после одной операции кесарева сечения (п=40), консервативной миомэктомии (п=2). У 37 (18,7%) были выявлены клинические симптомы симфнзиопатии различной степени выраженности.

Усовершенствованная методика МР-пельвиметрин и МР-фетометрии при доношенной беременности. Для сбора данных использовали поверхностную матричную катушку для тела (CP Body Array Coil), с двумя сегментами В1 и В2. При невозможности женщины лежать в положении лежа на спине, исследование проводили в положении лежа на боку с подушкой «рогалик». Подушку располагали

между коленными суставами и бедрами, иод животом, верхний край подушки - под головой. Такая укладка создавала комфортное положение для женщины, способствовала меньшему смещению матки вниз в сторону стола томографа, бедра были в большей степени разогнуты, что позволяло сократить время сканирования.

Для проведения МР-пельвимстрии использовали последовательности TSE с получением Т2-ВИ (Т2-взвешенных изображений) в сагиттальной и косо-аксиальнон плоскостях. Определяли 8 основных размеров малого таза беременной: 4 прямых и 4 поперечных. Все костные ориентиры измеряли по методике, принятой для рентгенопельвимстрии (Терновой С.К., 2001). Оценивали ширину лонного сочленения, величину позадилонных углов, кривизну крестца. На основании данных МРТ таз систематизировали по форме и степени сужения. Условным «золотым стандартом» диагностики размеров малого таза была выбрана МРТ.

Для МР-фетомстрии использовали быстрые импульсные последовательности HASTE, последовательности градиентного эха VIBE и FLASH с получением Т1-взвешенных изображений (Т1-ВИ), а также последовательности TSE с получением тонкосрезовых T2-BII для оценки структур головного мозга плода. Определяли бипариетальный, лобно-затылочный, малый косой размеры головки плода, средний диаметр живота и длину бедренной кости. На основании показателей окружности груди с ручками плода определяли его предполагаемую массу. Малый косой размер головки плода определяли от иодзатылочной ямки до центра большого родничка (Невиль Ф.Х., 2012; Callahan Т., 2013; Cunningham F.G., 2014).

УЗИ плода произвели всем беременным. Измеряли стандартные показатели плода для III скринингового исследования с определением его предполагаемой массы по формулам Hatllock F.Р. (1985).

При расчете предложенного нами индекса «тазово-плодового соответствия» мы учли приспособительные моменты в родах со стороны таза матери и головки плода. Информативность индекса оценивали при условии, что роды будут проходить в переднем виде затылочного вставления, не позднее, чем через 5 дней после МР-исслсдования.

Окружность головки плода с учетом се сгибания определяли по формуле: 0=(БГ1Р+МКР)х1,57, где: О - окружность головки, БПР - бипариетальный размер, МКР - малый косой размер головки. Окружности полости малого таза беременной в плоскости входа, широкой и узкой части полости определяли по формуле: 0=(ПР+ПЗР)х1,57, где: О - окружность полости малого таза беременной, ПР -поперечный размер полости малого таза, ПЗР - передне-задний размер полости малого таза. Окружность таза в плоскости выхода определяли по формуле: 0=(Г1Р+ПЗР)х1,57+1,5, где 1,5 - соответствует среднему значению, на которое

копчик отклоняется кзади в родах. Сравнивали величину окружностей малого таза в каждой плоскости с окружностью головки плода в плоскости малого косого размера. При положительных значениях индекса (>0 см, норма) окружности таза женщины должны быть больше окружности головки - тогда считали, что риск клинически узкого таза не выше средних значений в популяции. Если хотя бы одна из окружностей таза была равна или меньше окружности головки (индекс отрицательный, либо равен 0 см) - риск клинического несоответствия считали высоким.

Положения, выносимые на защиту:

1. МР-пельвимсгрня и МР-фетометрия являются методами выбора при обследовании беременных с подозрением на анатомически узкий таз и/или крупный плод, так как МРТ является радиационно-безопасным высокоинформативным методом и может быть применима в акушерско-перинаталыюй практике. Предложенные усовершенствованные методики позволяют определять размеры малого таза женщины и размеры плода, необходимые для оценки риска клинически узкого таза.

2. При проведении МР-фетомстрии определяется новый показатель -окружность 1руди с ручками плода. Существует сильная прямая корреляционная связь между ним и фактическим весом новорожденного (г=0,97; р<0,001), бииариетальным размером черепа плода (г=0,72; р<0,001), лобно-затылочным размером черепа плода (г=0,76; р<0,001); связь средней силы со средним диаметром живота (г-*0,61; р<0,001), окружностью головки по малому косому размеру (г=0,69; р<0,001).

3. Величина ошибки оценки предполагаемой массы плода для метода МРТ в 2 раза меньше по сравнению с УЗИ плода, и в 3 раза меньше, чем при наружной антропометрии беременной.

4. Расчет предложенною нами индекса «тазово-плодового соответствия», определяемого на основании данных МР-пельвиметрпи и МР-фетометрии, позволяет заблаговременно выявить беременных с риском клинически узкого таза.

5. По данным МР-пелышметрии смешанные формы таза с невыраженными степенями сужения являются «промежуточным звеном» между нормальным и анатомически узким тазом не только по выраженности сужения, но и по частоте осложнений в родах и частоте рождения детей в состоянии гипоксии легкой и средней степени тяжести.

Степень достоверности и апробация результатов. Исследован значительный и репрезентативный объем выборки (п=198), применены современные лучевые методы исследования (УЗИ, высокопольная МРТ), обработка полученных

данных осуществлена современными методами математической статистики. Приводятся качественные и убедительные иллюстрации и диаграммы.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр рентгенологии и радиологин с курсом ультразвуковой диагностики, акушерства и гинекологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицннская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 13 от 23.12.2014 г.).

Основные положения и выводы диссертации опубликованы в научной литературе, используются в педагогическом процессе и практической работе на кафедрах рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, акушерства и гинекологии.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на ряде научно-практических конференций: молодых ученых (СПб., 2012); научно-практических конференциях кафедр рентгенологии и радиологии, акушерства и гинекологии ВМедА (СПб., 2012, 2013, 2014); Невском радиологическом форуме (СПб., 2013, 2014); с международным участием в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова»: «Возможности МРТ в лучевой диагностике в перинатологии» (СПб., 2013); VIII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (СПб., 2013); молодых ученых, посвященной 85-летию кафедры рентгенологии и радиологии (СПб, 2014); Санкт-Петербургском радиологическом обществе (СПб., 2014); общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравндариой подготовки к здоровому материнству и детству» (СПб., 2014).

Личный вклад. Автором самостоятельно обоснованы актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.

Лично проанализированы результаты лучевого обследования и данные историй болезни всех обследованных женщин, самостоятельно выполнена МРТ. Полученные результаты составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Личный вклад автора в изучении литературы, сборе, обобщении, анализе, статистической обработке клинических материалов и написании диссертации - 100%.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Внедрено 2 рационализаторских предложения. Разработаны и приняты к публикации методические рекомендации по теме НИР (шифр «Пельвиметрия» № Vina: 03.12.20.13/14/0037), основные

направления которой перекликаются с материалами диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций н списка используемой литературы. Работа содержит 48 рисунков, 21 таблицу. Список литературы включает 210 источников (77 отечественных н 133 зарубежных). Текст диссертации изложен на 202 листах машинописного текста.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Распределение выявленных форм суженного таза при МР-нельвиметрин

На основании данных МР-пельвиметрии все виды таза были распределены по степени сужения:

- нормальный (п=25; 12,6%) и широкий таз (п=6; 3%) - все размеры малого таза соответствуют стандартной норме, либо увеличены более чем на 1,5-2 см;

- невыраженное сужение таза I степени - сужение размеров малого таза не более чем на 1 см от стандартной нормы, и II степени (п=126; 63,8%) - сужение размеров таза не более чем на 2 см;

- анатомически узкий таз (п=41; 20,6%) - сужение хотя бы одного из размеров малого таза более чем на 2 см от стандартной нормы, либо сужение прямого размера входа в таз менее 11 см (Пучко Т.К., 2005).

Невыраженную I степень сужения малого таза встречали в обеих группах беременных примерно с одинаковой частотой, II степень - на треть чаще во 2 группе. Нами выявлено преобладание невыраженной II степени сужения над I степенью: 35 и 28,8%, соответственно.

Анатомически узкий таз в 1 группе встречали в 3 раза чаще. Среди всех форм отмечено преобладание газа с преимущественным сужением поперечных размеров -у 78 (39,6%) женщин, нз этих форм чаще встречали таз с сужением только поперечного размера широкой части полости - у 29 (14,6%).

Второй по частоте формой явился таз с преимущественным сужением прямых размеров - 47 (23,5%), где чаще встречали таз с сужением 2-3 прямых размеров и поперечного размера широкой части полости - 38 (19,1%). Смешанные формы суженного таза с тенденцией к общеравномерносуженному занимали третье место по частоте - в 42 (21,3%) случаев, где наиболее часто встречали таз с сужением 5 и более размеров в различных сочетаниях - 30 (15,1%).

В таблице 1 произведено сравнение средних показателей размеров малого таза, характерных для нормального таза и различных смешанных форм суженного таза.

в Я"

ч ю я Н

Таз с сужением любых 2 прямых и 2 поперечных размеров (п=12; 6,2%) * ач о" +1 * С5 "н о\ * о" -Н о" * о' 44 оо * го" 41 Э0 с-Г * го" 4Н * о 41 ТГ * оо о" 41 о"

Таз с сужением 5 и более размеров (п=30; 15,1%) * оч о" 41 * ЧО о -н гч * о ОЧ оч" * Г"» 41 К * 40 о" 41 гч * 40 о" 41 ЧО о" * 40 о 41 го о" * го* 41 СО о"

Таз с сужением 2-3 прямых размеров и поперечного размера широкой части полости (п=38; 19,1%) * о" -н ЧО о" -н * »4 * <4 о" +1 го * оо о' 41 Оч, Г-* * V© о" 41 СП СО * «о о" 41 * о" 41 и-1 о 41

Таз с сужением прямого размера узкой части полости и прямого размера выхода (п=9; 4,3%) * оч о -н <ч~ о" -Н гч * о" нн * 40 о" 41 тГ оо ГЛ 41 оо ГО * 00 о" 41 * Оч О 41 го о" 41

Таз с сужением поперечного размера широкой части полости и битуберозного (п=13; 6,8%) оо о" -Н чо^ Г]* оч о" 41 ач- о" г— о" 41 "о оГ * СО о" 41 ГЧ со * т о" 41 СО^ * О 41 со * 40 о" 41 СО о"

Таз с сужением только поперечного размера широкой части полости (п=29; 14,6%) оо © -Н ЧО оГ 00 о +1 о со ^г о" 41 Оч Г-- о" 41 "О оч' * о" 41 Г"; со' * 40 о" 41 "Т. и-1 о" 41 Оч 40 о" 41 СТч

Таз с сужением 2-4 поперечных размеров и прямого размера узкой части полости (п=25; 12,5%) оо о гГ ЧО о -н о го го о" +1 о" г-^ о 41 оч' * о 41 со" * 'О о 41 Г1 * ТГ о 41 ОЧ О * о" 41

Таз с сужением 2-3 поперечных размеров (п=11; 5,7%) Оч О 41 ^Г гГ о "я го Со" * чо о" 4Н ю * о 41 оч" * 41 О СО * го" 44 * О 41 о" * оо о" 41 г^ о"

Нормальный таз (п=31; 15,6%) +1 о со о* -н со со чэ о" 41 ■О Г 1 со о" 41 00 ач" Оч^ о 41 со о" 41 г Г оо о 41 п" 40 о" 41 п'

\ Форма таза Размер малого \ таза (см) \ Я ч о X ш 'о « о, с 'о и _ а р Ьг ц 3 ч 1! « Й гЭ" « С з- р 0 я 3" 'о а ГО 1 | « ° о С с я ч о * 3 га 'о « о. С я ч 0 X со 1 а!> о. У о С О ^ 0 п. 1 = Ь- ~ о Л О I ц з- о о с Оч „ в р ° Я С у 3 1 н о о ^ <и 2 I го О Р. О ю н

о V а,

0

1

-а

с.

о

о с

н я

н

я си

Статистически значимые различия но сравнению с размерами нормального таза имелись между показателями всех 8 размеров для форм газа с тенденцией к общеравномерносуженному п для 7 показателей размеров, характерных для таза с преимущественным сужением прямых размеров и поперечного размера широкой части полости.

По нашим данным отмечены значительные изменения в структуре и частоте отдельных смешанных форм суженного таза с невыраженными степенями сужения по сравнению с одним из последних масштабных отечественных исследований Пучко Т.К. (2005). Нами отмечено преобладание таза с сужением 2-3 прямых размеров и поперечного размера широкой части полости (19,1%). Среди форм таза с преимущественным сужением поперечных размеров по-прежнему с достаточно высокой частотой встречали таз с сужением только поперечного размера широкой части полости (14,6%). Кроме того прослеживалась четкая закономерность для выделения 2 основных форм газа с тенденцией к общеравномерносуженному: с сужением 5 н более размеров, и с сужением любых 2 прямых и 2 поперечных размеров в различных сочетаниях.

Результаты сравнительного анализа наружной и МР-нсльвнметрни

В целях оценки характеристик показателей наружных и внутренних размеров таза в изучаемых группах беременных был выполнен однофакторный дисперсионный анализ с применением LSD теста (Least Significant Difference Test). Результаты анализа показали наличие статистически значимой связи 1рунипровочного признака (форма таза) с количественными оценками размеров большого и малого таза. Наиболее тесная связь (F-крптерий Фишера>10; р<0,001) выявлена для размеров малого таза, полученных с помощью метода МРТ. Статистически значимые различия (р<0,05) показателей размеров большого ir малого таза имелись для наружных поперечных размеров d. spinarum и d. cristarum (р<0,001), и для размеров distantia trochantcrica (d. trochanterica) и conjugate externa (с. externa). При этом специфические изменения большого таза при сужении размеров малого выявляли не всегда, что вероятно, связано с отсутствием выраженных степеней сужения газа ir многообразном его смешанных форм.

Наружные поперечные размеры d. spinarum и d. cristarum но сравнению с d. trochanterica и с. extema позволяли намного чаще выявлять некоторые смешанные формы суженного таза (как невыраженные степени сужения, так и анатомически узкий таз), такие как: таз с сужением 2-3 поперечных размеров; таз с сужением 2-3 поперечных размеров н прямого размера узкой части полости; таз с сужением прямою размера узкой части полости и прямого размера выхода; таз с тенденцией к

общсравномерносуженному с сужением 5 и более размеров; таз с тенденцией к общеравномерносуженному с сужением любых 2 прямых и 2 поперечных размеров.

При оценке степени сужения таза по данным наружной пельвиметрии у 23 (11,5%) женщин подозревали анатомически узкий таз, у 45 (22,6%) - имелось сужение наружных размеров не более чем на 1 см от стандартной нормы, у 26 (13%)

- не более чем на 2 см, ну 104 (52,9%) - все наружные размеры соответствовали норме.

По данным МРТ анатомически узкий таз выявили у 41 (20,6%) женщины, невыраженные степени сужения малого таза у 126 (63,8%), нормальный таз - у 31 (15,6%). Форма суженного таза, предположительно определенная при наружных измерениях большого таза, в половине случаев не соответствовала форме полости малого таза по результатам МР-псльвимстрии.

Информативность наружной пельвиметрии в возможности выявления невыраженных степеней суженного таза оказалась крайне низкой: чувствительность

- 25,5%, специфичность - 34,5%, диагностическая эффективность - 30,7%, при высоком уровне ложноположительных и ложноотрицательных ответов - 65,5 и 74,5%, соответственно. Полученные данные подтверждают мнение некоторых авторов о низкой выявляемое™ невыраженных степеней суженного таза при наружной пельвиметрии (Игнатьева A.A., 2007; Рыжова Р.К., 2007). Несколько выше оказались показатели се информативности в выявлении нормального и анатомически узкого таза. Для нормального таза они составили: чувствительность -23,8%, специфичность - 91,4%, диагностическая эффективность - 60%; для анатомически узкого - 36,4; 82,4 и 77,3%, соответственно.

Результаты оценки эффективности применения индекса «тазово-нлодового соответствия» для прогнозирования исхода родов

К самостоятельным родам допустили 178 беременных, несмотря на выявленный у 37 (20,9%) из них риск диспропорции на основании расчета индекса «тазово-плодового соответствия»: у 29 из 1 группы, и у 8 из 2 группы. У всех беременных с риском диспропорции при МР-псльвимстрии также выявили суженный таз: невыраженную I степень сужения - у 1 (0,6%), невыраженную II степень сужения - у 9 (5,1)%, анатомически узкий таз - у 27 (15,2%).

Клинически узкий таз в родах диагностировали у 17,7% (31 из 178) женщин, средняя масса их новорожденных составила 3805±487,5 г. У женщин с нскоррсгирусмой вторичной слабостью родовой деятельности средняя масса новорожденных составила 3810±617,7 г; у женщин с самостоятельными родами -3553±546 г (различия статистически не значимы, р>0,05). Клинически узкий таз и некоррегируемая вторичная слабость родовой деятельности возникли в 57,5%

случаев при крупном плоде, в 35,9% - при массе новорожденного 3000-3999 г, и в 6,6% - при его массе менее 2999 г. Таким образом, у каждой третьей роженицы с диагнозом «клинически узкий газ» или нскоррегируемая «вторичная слабость родовой деятельности» масса новорожденного не превышала 3999 г, что может свидетельствовать о важности диагностики именно соразмерности таза женщины с головкой плода.

У 141 (79,1%) беременной выявили положительные значения индекса «тазово-плодового соответствия» (риск диспропорции не выше средних значений в популяции), 125 (70%) из них родили самостоятельно, остальным произвели экстренное кесарево сечение по причинам: клинически узкого таза - 1,2% женщин, некоррегируемой вторичной слабости родовой деятельности — у 1,2%, оставшимся 6,7% - по причинам, не связанным с диспропорцией.

Из 37 (20,9%) женщин с отрицательными значениями индекса (высокий риск диспропорции), 36 (20,4%) выполнили экстренное кесарево сечение по причине: клинически узкого таза - 29 (16,5%), некоррегируемой вторичной слабости родовой деятельности - 6 (3,4%) острой гипоксии плода - 1 (0,5%). Только одна женщина родила самостоятельно при значениях индекса 0 см (минимальная окружность таза матери «вровень» с окружностью головки плода в плоскости малого косого размера), при этом у нее выявили невыраженную I степень сужения таза (Таблица 2).

Таблица 2

Исходы родов у женщин, допущенных к самостоятельным родам при наличии

или отсутствии риска диспропорции, п=178

Высокий риск Низкий риск

Исход родов диспропорции диспропорции

Абс. % Абс. %

Естественные роды 1 0,5 125 70

Экстренное кесарево сечение: 36 20,4 16 9,1

- Клинически узкий таз 29 16,5 2 1,2

- Нскоррегируемая вторичная слабость родовой деятельности 6 3,4 2 1,2

- Другие причины 1 0.5 12 6,7

Всего: 37 20,9 141 79,1

Чувствительность и специфичность предложенного индекса составили 89,7 и 97,5%, соответственно. Диагностическая эффективность - 95,7%, при уровне ложноотрицательных и ложноположительных ответов - 10,3 и 2,5%,

соответственно. Таким образом, у 97,3% рожениц с высоким риском диспропорции по данным расчета индекса «тазово-плодового соответствия», возникали затруднения в родах, которые потребовали родоразрешения в экстренном порядке.

Следует отметить, что из 31 роженицы с диагнозом «клинически узкий газ» у 22 (68,7%) таз был анатомически узким (по данным МРТ), при этом практически у половины из них (п=13; 59,1%) - с тенденцией к общеравномерносуженному, у 6 (27,3%) - таз с преимущественным сужением прямых размеров, у 3 (9,1%) - таз с преимущественным сужением поперечных размеров. У остальных 9 (31,3%) рожениц выявили невыраженные степени суженного таза: у 4 - таз с тенденцией к общеравномерносуженному, у 3 - таз с сужением поперечного размера широкой части полости и битуберозного, у 2 - таз с сужением только поперечного размера широкой части полости.

На рисунке 1 представлены результаты однофакторного дисперсионного анализа показателей окружностей таза матери и окружности головки плода по малому косому размеру в 3 группах женщин (п=165) с различными исходами родов с использованием F-крнтерия: 1 группа - женщины с самостоятельными родами без осложнений (п=126); 2 группа - женщины с экстренным кесаревым сечением из-за клинически узкого таза (п=31); 3 группа - женщины с экстренным кесаревым сечением из-за некоррегируемой вторичной слабости родовой деятельности (п=8).

1 2 3

1 - Женщины с самостоятельными родами ~ Mean

2 - Женщины с экстеренным КС из-за клинически узкого таза О MeantSE

3 - Женщины с экстеренным КС из-за вторичной слабости родовой X Mean±1,96'SE деятельности

Рисунок 1. Сравнение показателей разности между минимальной окружностью таза женщины и окружностью головки плода по малому косому размеру (см) в исследуемых группах, п=165, (р<0,001).

Следует отметить, что разница между минимальной окружностью малого таза и окружностью головки плода у женщин с самостоятельными родами без осложнений, была положительной - минимальная из окружностей малого таза была

в среднем на 3,5±1,9 см больше окружности головки плода. И, наоборот, среди женщин, которым диагностировали в родах клинически узкий таз, значения одной/двух окружностей таза были меньше окружности головки плода в среднем на 1,0±1,2 см. У женщин с экстренным кесаревым сечением из-за некоррегируемой вторичной слабости родовой деятельности значения одной/двух окружностей малого таза были меньше окружности головки плода в среднем на 0,6±1,4 см. Были получены статистически достоверные различия (р<0,001) между 1 и 2, 3 группами.

Таким образом, результаты оценки связи между исходами родов и показателями разности между окружностями таза женщины и головкой плода подтверждают мнение многих исследователей, что окружности малого таза матери в норме должны быть больше окружности головки плода (Пучко Т.К., 2009; Abitbol М.М., 1991; Thurnau G.R., 1991; Ferguson J.E., 2000; Binici К., 2006; Larson A„ 2013; Harper L.M., 2014; Korhonen U., 2014), поэтому за критическое значение для индекса «тазово-плодового соответствия» мы предложили 0 см при условии родов в переднем виде затылочного вставления.

Результаты сравнения точности МР-фетометрни, УЗ-фетометрин и наружной антропометрии беременной в определении предполагаемой массы доношенного плода

При анализе точности прогноза массы доношенного плода при МРТ, УЗИ и наружной антропометрии беременной, были проанализированы показатели фактической массы тела 159 доношенных новорожденных, которые родились в течение 5 дней после проведенных исследований.

При УЗИ нам не удалось получить удовлетворительной визуализации окружности груди с ручками плода. При МРТ этот показатель удалось удовлетворительно визуализировать в 95,2% наблюдений: получали изображения в аксиальной плоскости, где симметрично визуализируются максимальные диаметры головок плечевых костей и верхушки легких. Измерения проводили с учетом толщины подкожно-жировой клетчатки. Полученные значения (см) оценивали по графику, разработанному для плодов с массой тела более 2500 г для определения предполагаемой массы.

В целях оценки связи между предложенным нами показателем окружности груди с ручками и такими параметрами, как бипариетальный и лобно-затылочный размеры его головки, средний диаметр живота, окружность головки по малому косому размеру, был произведен корреляционный анализ. Выявлена сильная корреляционная связь между окружностью груди с ручками плода и его бииариетальным размером головки - коэффициент корреляции составил г=0,72

(р<0,001); между окружностью груди с ручками плода и лобно-затылочным размером головки - г=0,76 (р<0,001).

Наиболее сильная прямая корреляционная связь выявлена между окружностью груди с ручками плода и его фактической массой при рождении -г=0,97 (р<0,001). Также сильная связь отмечена между фактической массой новорожденного и фетометрическими параметрами доношенного плода, определяемыми при УЗИ - коэффициент корреляции г=0,88 (р<0,001), но показатели коэффициента корреляции были несколько ниже по сравнению с таковыми для метода МРТ.

Для описания и анализа точности прогноза массы доношенного плода используется понятие «величина ошибки оценки предполагаемой массы плода», под которым понимается разность между значениями фактической массы новорожденного (измеренной сразу после родов) и предполагаемой (прогнозируемой) массой плода с помощью того или иного метода исследования. Закон распределения данной случайной величины в исследуемых группах для всех 3 методов (МРТ, УЗИ, наружная антропометрия беременной) показал отсутствие значимого различия (р>0,05) с теоретическим законом нормального распределения.

Анализ описательных характеристик показал, что ошибка оценки метода МРТ составила -6,6±137,4г, также получены минимальные значения дисперсии ошибки оценки - D=18878,8 г2, и наиболее узкий 95% доверительный интервал математического ожидания. Размах вариации для метода МРТ был наименьшим (850 г), наибольшим - для наружной антропометрии (1770 г). Для УЗИ его показатели заняли промежуточное значение (1170 г.)

Анализ среднего арифметического значения величины ошибки оценки предполагаемой массы плода показал, что при использовании методики МРТ имело место некоторое занижение оценки массы плода (-6,6 г), для УЗИ - выраженное занижение (-29,3 г), для наружной антропометрии - умеренное завышение (10,1 г).

При углубленном изучении точности оценки предполагаемой массы плода с использованием методов МРТ, УЗИ и наружной антропометрии беременной была проанализирована производная величина - модуль разности фактической массы новорожденного и его предполагаемой массы. Эмпирический закон распределения данной случайной величины значимо отличался от теоретического закона нормального распределения, поэтому для описания средней тенденции показателя использовали медиану (Me), а для характеристики разброса случайной величины — квартили (Q:5; Q75). Максимальную точность показал метод МРТ, модуль разности фактической массы новорожденного и его предполагаемой массы составил 80 [50;

150] г, или 2,3 [1,2; 3,9]% от фактической массы новорожденного. Минимальная точность получена для методики наружной антропометрии — 230 [140; 350] г, что составляло 6,5 [4,2; 9,7]% от фактической массы. Промежуточное значение занял метод УЗИ - 180 [100; 280] г, или 5 [2,9; 8]% от фактической массы.

Наименьшая ошибка оценки модуля разности фактической массы новорожденного и его предполагаемой массы для всех использованных методов констатирована при массе новорожденного 3000-3499 г - от 60 [20; 110] до 160 [100; 300] г, или от 1,8 [0,5; 3,5] до 5 [3,1; 9]% от фактической массы (рисунок 2).

Менее 2999 (п=27) 3000-3499 (п=41) 3500-3999 (п=56) Более 4000 (п=35) 0 МРТ в УЗИ □ Наружная антропометрия I

Рисунок 2. Процент ошибки оценки модуля разности фактической массы новорожденного и его предполагаемой массы в различных весовых диапазонах для методов МРТ, УЗИ и наружной антропометрии.

Наибольшая ошибка отмечена у плодов с массой менее 2999 г для УЗИ и наружной антропометрии - от 230 [90; 380] до 255 [150; 350] г, или от 8 [3,4; 13,7] до 8,8 [5,2; 13,1]% от фактической массы новорожденного. При этом во всех диапазонах массы ошибка оценки модуля разности фактической массы новорожденного и его предполагаемой массы для метода МРТ была наименьшей.

Отмечено, что ошибка оценки модуля разности фактической массы новорожденного и его предполагаемой массы при ожидаемом весе плода (по данным МРТ, УЗИ) более 3000 г прогрессивно возрастала как для УЗИ - от 4,5 [2,5; 7,6] до 4,9 [2,9; 7,2]%, так и для наружной антропометрии беременной - от 5 [3,2; 9] до 5,1 [4,2; 10]%. При этом точность метода МРТ с нарастанием массы плода оставалась высокой и не превышала 2,7 [1,1; 4,3]% от фактической массы.

Поскольку, по мнению многих авторов, ошибка в ±200 г при определении предполагаемого веса доношенного плода считается небольшой, мы проанализировали показатели ошибки его предполагаемой массы для 3 изучаемых методов, входящих в этот диапазон (Дмитриев Д.А., 2007; Scioscia М., 2008; Burd 1.,

2009). Небольшая величина ошибки при МРТ была отмечена в 88,4% случаев, при УЗИ плода - в 71,7%, при наружной антропометрии беременной - в 34,7%. Значительная величина ошибки (более ±400 г) выявлена в 1,4% случаев при МРТ, в 9,1% - при УЗИ, и в 13,5% - при наружной антропометрии беременной.

Анализ осложнений и исходов родов для матери и плода при различных формах н степенях суженного таза

Всего родилось 198 доношенных новорожденных, из которых в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Ангар на 1 минуте не менее 8-10 баллов) было 146 (73,6%), в состоянии гипоксии легкой степени (6-7 баллов) - 36 (18,1%), гипоксии средней степени (5-6 баллов) - 14 (7,1%), тяжелой гипоксии (менее 5 баллов) - 2 (1%). Интранатальных и ранних неонагальных потерь зарегистрировано не было. В 1 группе беременных рождение детей в состоянии гипоксии различной степени тяжести наблюдали в 2,1 раза чаще, особенно при тазе с тенденцией к общеравномерносуженному - у 20 (20%) новорожденных. Во 2 группе беременных в состоянии гипоксии родилось всего 9 (9,6%) детей.

Сравнительный анализ состояния новорожденных при родах с различными степенями суженного таза показал, что наиболее часто в состоянии гипоксии легкой и средней степени тяжести извлекали детей при родах с анатомически узким тазом — в 36,5 н 19,5%, соответственно. При родах с невыраженными степенями суженного таза гипоксию средней степени тяжести на 1 минуте отмечали в 4 раза реже, гипоксию легкой степени в 2,5 раза реже, чем при родах с анатомически узким тазом. При родах с нормальным тазом гипоксию легкой степени отмечали в 3,5 раза реже по сравнению с родами при узком тазе (различия статистически значимы, р<0,05).

Анализ таблиц сопряженности показал, что относительные величины частоты выявления той или иной степени гипоксии новорожденных в группе женщин с невыраженными степенями суженного таза занимают промежуточное значение между таковыми для групп женщин с нормальным и анатомически узким тазом.

Для оценки зависимости частоты осложнений в родах от наличия сужения таза использовали критерий /2 Пирсона. Выявлено статистически значимое различие между частотами осложнений в родах при анатомически узком тазе и невыраженными степенями суженного таза для таких осложнений как: клинически узкий таз (/2=50,7; р<0,001), несвоевременное излитие околоплодных вод (/2=19,1; р<0,001), некоррегируемая вторичная слабость родовой деятельности (/2=14,8; р<0,001). Сильной связи между указанными осложнениями и наличием у женщины невыраженных степеней суженного таза выявлено не было (/2=1,2; р>0,05).

Наиболее частыми осложнениями в родах при невыраженных степенях суженного таза были: несвоевременное излитие околоплодных вод - у 18 (16,7%) женщин, острая гипоксия плода - у 8 (7,3%), клинически узкий таз - у 7 (6,5%).

Ввиду того, что у одной женщины могло наблюдаться несколько осложнений одновременно, рассчитали количество осложнений на одну роженицу. Максимальное число осложнений наблюдали среди женщин с анатомически узким тазом (1,22 на 1 роженицу), наименьшее - у женщин с нормальным тазом (0,1 на 1 роженицу). Промежуточное положение по частоте осложнений заняли невыраженные степени суженного таза (0,32 на 1 роженицу).

Таким образом, смешанные формы суженного таза с невыраженными степенями сужения можно считать «промежуточным звеном» как при классифицировании узкого таза, так как они не входят в понятие ни анатомически узкого, ни нормального таза, так и по частоте осложнений родового процесса и частоте рождения детей в состоянии гипоксии легкой и средней степени тяжести.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате выполненной научной работы были уточнены возможности методик МР-пельвнметрии и МР-фетометрии. Произведен комплексный статистический анализ показателей размеров большого и малого таза женщин. Доказана низкая информативность наружной псльвпмстрии при выявлении нормального, анатомически узкого таза, и особенно - невыраженных степеней суженного таза, при этом наиболее информативными являлись показатели наружных поперечных размеров d. spinarum и d. cristarum.

Все выявленные при МРТ суженные формы газа, как анатомически узкие (20,6%), так и невыраженные степени его сужения (63,8%), были не классическими, а смешанными, т.е. имелось сужение отдельных (1-7 из 8) размеров в различных комбинациях. Среди смешанных форм суженного таза отмечено преобладание таза с сужением 2-3 прямых и поперечного размера широкой части полости (19,1%). Среди форм анатомически узкого таза наиболее часто встречали таз с тенденцией к общсравномсрносужснному с сужением 5 и более размеров (12,1%). Также выявлено преобладание сужения таза в плоскостях узкой части полости и выхода.

Доказана высокая информативность разработанного индекса «тазово-нлодового соответствия» относительно прогноза исхода родов, в частности -клинически узкого таза. МР-фетометрия имеет высокую точность при определении массы доношенного плода. Выявлена сильная прямая корреляционная связь между окружностью груди с ручками доношенного плода, определенной при МРТ, и фактической массой новорожденного (г-0.97; р<0,001), а также между окружностью

груди с ручками и бипаристальным, лобно-затылочным размерами головки плода, окружностью головки плода по малому косому размеру, средним диаметром живота. Это свидетельствует о возможности применения предложенного нами параметра окружности груди с ручками доношенного плода для диагностики его предполагаемой массы как самостоятельно, так и в совокупности со стандартными фотометрическими показателями.

Предложенная нами методика определения массы плода при МРТ позволила в большинстве случаев диагностировать его массу с точностью до ±200 г, в том числе при макросомии, или составлять не более 4,1% от его фактической массы.

Таким образом, МР-пельвиметрия и МР-фстомегрия позволяют за одно исследование ответить на 3 важных вопроса: наличие и выраженность сужения таза у беременной, наличие риска диспропорции между тазом и головкой плода, и с высокой точностью предположить массу доношенного плода, что дает возможность акушерам своевременно выбрать оптимальный способ родоразрешения.

Выводы

1. МР-пельвиметрия является методом выбора при обследовании беременных с подозрением на узкий таз, так как применение других методов лучевой диагностики либо недостаточно информативно, либо связано с наличием ионизирующего излучения. Выявлено значительное преобладание невыраженных степеней сужения таза (63,8%), систематизированы некоторые его смешанные формы, среди которых, чаще встречается таз с сужением 2-3 прямых размеров и поперечного размера широкой части полости - до 19,1%. Частота анатомически узкого таза составила 20,6%.

2. Наружная пельвиметрия имеет низкую информативность в выявлении невыраженных степеней суженного таза (чувствительность - 25,5%, специфичность - 34,5, точность - 30,7%). При этом выявлены закономерности в сужении размеров большого и малого таза, в частности - сужение distantia spinarum и cristarum при некоторых невыраженных степенях суженного таза и анатомически узком газе.

3. Предложенная методика МР-фегомстрии в 88,4% позволила определять предполагаемую массу доношенного плода с ошибкой не более ±200 г, в том числе при крупном плоде. Величина модуля разности фактической массы новорожденного и его предполагаемой массы для метода МРТ составила 80 [50; 150] г, или 2,3 [1,2; 3,9]% ог фактической массы. Наименее точным методом явилась наружная антропометрия беременной - 230 [140; 350] г, или 6,5 [4,2; 9,7]%. Промежуточным по точности было УЗИ плода - 180 [100; 280] г, или 5 [2,9; 8]%.

4. Получены высокие показатели информативности предложенного нами индекса «тазово-плодового соответствия» (чувствительность - 89,7% специфичность - 97,5%, точность - 95,7%, ложноотрицательный и ложноположительный ответы - 10,3 и 2,5%, соответственно) в оценке риска затрудненных родов, в частности - клинически узкого таза, частота которого составила 17,7%.

5. При смешанных формах суженного таза с невыраженными степенями сужения отмечается достаточно большое количество осложнений в родах, таких как: несвоевременное излитие околоплодных вод, клинически узкий таз, острая гипоксия плода (до 0,32 на 1 роженицу), по сравнению с родами при анатомически узком тазе (1,22 на 1 роженицу) и нормальном тазе (0,1 на 1 роженицу), а также высокая частота рождения детей в состоянии гипоксии легкой и средней степени тяжести (36,5 и 19,4%, соответственно).

Практические рекомендации

1. Проведение МР-пельвимстрии и МР-фетометрии рекомендовано беременным с подозрением на анатомически узкий таз и/или крупный плод, экзостозы костей таза, при симптомах симфнзиопатии, постгравматичсских деформациях костей таза, наличии в анамнезе «трудных» родов, неблагоприятных исходах предыдущих родов. Исследование позволяет уточнить сопутствующую патологию со стороны органов малого таза, которая может повлиять на процесс родов и их исход: оценить структуру и равномерность нижнего сегмента матки при наличии в анамнезе операции кесарева сечения, миомэктомин, оценить строение, расположение и патологические изменения плаценты.

2. Оптимизированная методика МР-пельвиметрии беременным на доношенных сроках может быть проведена в положении лежа на спине, либо на боку (при наличии симптомов «сдавления» нижней полой вены) с подушкой «рогалик». Предложенная укладка позволяет принять женщине более комфортное положение, расположить нижние конечности в более удобном для исследователя положении, что способствует меньшему смещению магки беременной вниз в сторону стола томографа и сокращению времени сканирования.

3. Для измерения размеров малого таза женщины при МР-пельвиметрии можно применять как Т1-ВИ, так и Т2-ВИ (полученные при использовании последовательностей TSE). При проведении МР-фетометрии необходимо определить основные показатели плода (бипаристальный и лобно-затылочный размеры головки, ее окружность, окружность груди с ручками) для оценки риска

возможной диспропорции между тазом матери и головкой плода, а также определить предполагаемую массу доношенного плода.

4. Для снижения артефактов от дыхания женщины и движений плода рекомендовано получение Т1-ВИ и Т2-ВИ с применением различных быстрых импульсных последовательностей HASTE, FLASH, VIBE, True FISP.

5. При расчете индекса «тазово-плодового соответствия» необходимо учитывать, что промежуток между MP-исследованием и родами должен быть не более 5 дней, при большем промежутке времени масса плода и соответственно, его основные показатели (окружность головки) могут значительно увеличиться, что приведет к снижению информативности исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шмедык, Н.Ю. Современные возможности МРТ в определении соответствия размеров плода родовым путям в III триместре беременности / Н.Ю. Шмедык, И.А. Вихтинская, Г.Е. Труфанов // Тезисы VI Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женшина -здоровый новорожденный», приложение. - СПб., 2011. - С. 24-25.

2. Шмедык, Н.Ю. Возможности МРТ у женщин с кесаревым сечением в анамнезе / Н.Ю. Шмедык, Г.Е. Труфанов, A.C. Иванов // Тезисы VI Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», приложение. - СПб., 2011. - С. 118-119.

3. Шмедык, Н.Ю. Результаты MP-диагностики «стертых» форм узкого таза в III триместре беременности с целью определения тактики родоразрешения / Н.Ю. Шмедык // ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий». «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний». — Мат. конференции. - СПб., 2011. - С. 62.

4. Шмедык, Н.Ю. Оптимизация методики МР-пельвиметрии и современный подход к оценке её результатов / Н.Ю. Шмедык, И.А. Вихтинская // ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий». «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний». - Мат. конференции. -СПб., 2011.-С. 63.

5. Шмедык, Н.Ю. МР-пельвиметрия в диагностике «стертых» форм узкого таза и риска дистоции плечиков / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, И.А. Вихтинская, A.A. Шмидт // IV Ежегодная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». - Мат. конференции. - СПб., 2012. - С. 56.

6. Шмедык, Н.Ю. Применение магнитно-резонансной пельвиметрии в диагностике «стертых» форм узкого таза и риска дистоции плечиков / Н.Ю. Шмедык, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, H.A. Вихтинская, A.A. Шмидт, Д.О. Иванов // Мат. VI Всеросс. нац. конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». - М., 2012. - Т. 2, № 2, приложение. - С. 496^97.

7. Шмедык, Н.Ю. Применение магнитно-резонансной пельвиметрии в совокупности с расчетными методами в оценке риска тазово-головной диспропорции / Н.Ю. Шмедык // IV Ежегодная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». - Мат. конференции. - СПб., 2012. - С 12-13.

8. Шмедык, Н.Ю. Магнитно-резонансная пельвиметрия в диагностике «стертых» форм узкого таза и риска дистоции плечиков / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов, И.А. Вихтинская, Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов // Росс, электр. жур. луч. д-ки. «Радиология-2012». - М., 2012. - С. 671-672.

9. Шмедык, Н.Ю. Применение магнитно-резонансной пельвиметрии с расчетом индексов в оценке риска тазово-головной диспропорции / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов, И.А., Шмидт, A.C. Иванов, С.Н. Козловский, Д.О. Иванов // Росс, электр. жур. луч. д-кн. «Радиология-2012». - М., 2012. - С. 672-673.

10. Шмедык, Н.Ю. Современные возможности оценки риска клинического несоответствия между тазом матери и головкой плода при помощи Магнитно-резонансной пельвиметрии и фетометрии / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, A.A. Шмидт, И.А. Вихтинская, Г.Е. Труфанов, A.C. Иванов, С.Н. Козловский // Мат. IV Регионального научного форума «Мать и Дитя». - Ростов-на Дону, 2012. - С. 123.

11. Шмедык, Н.Ю. Способ диагностики «стертых» форм узкого таза, дистоции плечиков гг тазово-головной диспропорции у плода / В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов, И.А. Вихтинская, Д.О. Иванов, А.Г. Савицкий, В.В. Ипагов, В.А. Фокин, М.Ю. Скворцова // Детская медицина Северо-запада. - 2012. - Т. 3, № 2. - С. 14-23.

12. Шмедык, Н.Ю. Прогнозирование риска возникновения клинически узкого таза в родах методом магнитно-резонансной пельвиметрии / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, И.А. Вихтинская, Д.О. Иванов, A.A. Шмидт // Тезисы VII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологин, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный». - СПб., 2012. - С. 48.

13. Шмедык, Н.Ю. Магнитно-резонансная пельвиметрия-актуальный и безопасный метод XXI века диагностики «стертых» форм узкого таза / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов, И.А. Вихтинская, Д.О. Иванов, В.В.

Инатов, М.Ю. Скворцова, A.A. Шмидт, A.C. Иванов, С.Н. Козловский // Проблемы женского здоровья. - № 2, Т. 7. - 2012. - с 28-34.

14. Труфанов, Г.Е. Диагностика «стертых» форм узкого таза методом магнитно-резонансной пельвиметрии / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Д.О. Иванов, Н.Ю. Шмедык, И.А. Вихтинская // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - СПб., 2012. - С. 74-81.

15. Рязанов, В.В. Возможности магнитно-резонансной пельвиметрии в диагностике риска возникновения тазово-головной диспропорции и дистоции плечиков в конце III триместра беременности / В.В. Рязанов, Н.Ю. Шмедык, И.А. Вихтинская, Г.Е. Труфанов, Д.О. Иванов, A.A. Шмидт, В.В. Ипатов, В.О. Панов, В.А. Фокин // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - СПб., 2012. - С. 82-92.

16. Шмедык, Н.Ю. Магнитно-резонансная пельвиметрия - актуальная медицинская технология в акушерско-перинатальной практике / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, И.А. Вихтинская, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, В.О. Панов, Д.О. Иванов // Диагностич. и интервенционная радиология. - Ч. 2. - 2012. - С. 371-372.

17. Шмедык, Н.Ю. МР-пельвиметрия и фетометрия у беременных в диагностике риска клинически узкого таза / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, И.А. Вихтинская, Д.О. Иванов, A.A. Шмидт, A.C. Иванов // «Невский радиологический форум 2013». Мат. конференции. - СПб., 2013. - С. 164.

18. Шмедык, Н.Ю. Диагностика различных форм и степеней суженного таза у беременных: сравнение результатов магнитно-резонансной и наружной пельвиметрии / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, В.В. Инатов, С.Н. Козловский // Вестн. Росс. Военно-медицинской академии, № 4 (48). - 2014. - С. 37-41.

19. Шмедык, Н.Ю. Магнитно-резонансная нельвиметрня: диагностика риска клинически узкого таза и дистоции плечиков в конце третьего триместра беременности / Н.Ю. Шмедык, Г.Е. Труфанов, И.А. Вихтинская, В.В. Рязанов, A.A. Шмидт, В.В. Инатов, Д.О. Иванов // Проблемы женского здоровья. - 2014. - Т. 9, № 1. - С. 44-51.

20. Шмедык, Н.Ю. Классификация различных форм суженного таза у беременных по данным магнитно-резонансной пельвиметрии / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, С.Н. Козловский // Росс, электр. жур. луч. д-ки. «Радиология-2014». - М., 2014. - Т. 3, № 2. - С. 191-192.

21. Шмедык, Н.Ю. Классификация суженных форм таза на основании данных магнитно-резонансной пельвиметрии / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Д.О.

Иванов, С.Н. Козловский // Мат. VIII Всеросс. конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - 2014. - С. 39.

22. Шмедык, Н.Ю. МР-фетометрия на доношенных сроках беременности для определения предполагаемой массы плода / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов // Росс, электр. жур. лучевой д-ки. «Радиология-2014». - М„ 2014. - Т. 3, № 2. - С. 192.

23. Шмедык, Н.Ю. Сравнение результатов МР-пельвиметрии с данными наружной пельвиметрии в выявлении анатомически узкого таза у беременных / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, С.Н. Козловский, H.A. Вихтинская // Росс, электр. жур. лучевой д-ки. «Радиология-2014». - М., 2014. - Т. 3, № 2. - С. 188-189.

24. Шмедык, Н.Ю. МР-пельви- и МР-фетометрия в диагностике риска возникновения клинически узкого таза у беременных до родов / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, С.Н. Козловский, И.А. Вихтинская, Д.О. Иванов // Росс, электр. жур. лучевой д-ки. «Радиология-2014». - М„ 2014. - Т. 3, № 2. - С. 189-190.

25. Шмедык, Н.Ю. Определение предполагаемой массы плода при проведении магнитно-резонансной пельвиметрии / Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов // Невский радиологич. форум. Мат. конференции. - СПБ., 2014 - С. 329-330.

26. Козловский, С.Н. Применение МРТ у пациенток с доношенным сроком беременности для прогнозирования КУТ / С.Н. Козловский, Н.Ю. Шмедык, A.A. Шмидт, Т.В. Долгов, Г.Е. Труфанов // Всеросс. научно-практич. конференция «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной деятельности и военное время». Мат. конференции. - СПб., 2014. - С. 109-113.

Список сокращений и условных обозначении MP- -магнитно-резонансный (-ая, -ое, -ые) МРТ - магнитно-резонансная томография УЗИ — ультразвуковое исследование УЗ - ультрузвуковой (-ая, -ое, -ые)

c. externa - (conjugate externa) - наружная коныогата

d. cristarum - (distantia cristarum) - расстояние между гребнями подвздошных костей

d. spinarum - (distantia spinarum) - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей

d. trocharterica - (distantia trocharterica) - расстояние между большими вертелами бедренных костей

Т1-ВИ- TI-взвешенные изображения Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

Подписано в печать 15.04.2015 Формат 60x84Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ № 19/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)