Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование массы плода и оптимизация тактики ведения беренности с макросомией

004600457

На правах рукописи

МЫЛЬНИКОВА Юлия Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МАССЫ ПЛОДА И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ С МАКРОСОМИЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

Иркутск-2010

004600457

Работа выполнена в «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Протопопова Наталья Владимировна Ильин Владимир Петрович

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна Флоренсов Владимир Вадимович

Ведущая организация:

ГОУВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Томск)

Защита диссертации состоится 2010 г. часов на за-

седании диссертационного совета Д.001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан « _* здю г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие изменился взгляд акушерства на проблемы родовспоможения. В связи с этим для улучшения здоровья матери и ребенка разрабатываются рациональные программы ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией (Савельева Г.М., 2000; Кулаков В.И., 2001; Сичинава Л.Г., 2006).

Проблема родов крупным плодом в последние годы приобретает все большую актуальность, что объясняется не только увеличением частоты макросомии (с 8,2 до 16,5 %), но и высоким уровнем осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемостью, материнским травматизмом (Слабинская Т.В., 2000; Чернуха Е.А., 2005; Wojcicki J.M., 2008).

Неблагополучные исходы родов при макросомии встречаются в 3,6 раза чаще, уровень перинатальных потерь в 3 раза выше, чем при родах со средней массой плода (Слабинская Т.В., 2003). Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой четвертой роженицы; материнский травматизм - у каждой пятой, субинволюция матки - в 2 раза чаще чем в популяции (Черепнина A.JL, 2006). Частота дистоции плечиков возрастает с увеличением массы плода при рождении и составляет 5-6 % при массе 4000-4500 г, 12-19 % при массе плода более 4500 г (Чернуха Е.А., 2001; Brimacombe М., 2008).

Антенатальная диагностика макросомии сочетается с увеличением частоты кесарева сечения до 26-40 %. По данным А.Н. Стрижакова (2000), J.W. Wechs et ai. (2005) при родоразрешении путем кесарева сечения снижается в 2 раза частота рождения крупных детей в состоянии асфиксии, в 2 раза реже выявляются неврологические нарушения в раннем неонатальном периоде, в 5 раз реже возникает необходимость в переводе новорожденных в специализированные отделения для проведения интенсивной терапии. Оптимальная частота и эффективность оперативного родоразрешения зависит от правильного выбора показаний, в том числе и от точного прогнозирования массы крупного плода в сроке доношенной беременности.

Вопросы прогнозирования массы плода в антенатальном периоде до настоящего времени не решены, допустимая ошибка составляет в среднем 200-500 г, результативность предложенных ранее методик определения предполагаемой массы плода - 73,5 %, а их точность (включая ультразвуковые методики) ±15-20 % (Круч А.И., 1997; Демидов В.Н., 2001; Ибрагимов P.P., 2001). Особенно трудно определить массу плода при его макросомии (Демидов В.Н., 2001; Чернуха Е.А., 2005). В связи с вышеизложенным, очевидна необходимость научных исследований в указанном направлении, что обуславливает цель и задачи нашей работы.

Целью нашего исследования явилось изучение медико-социальных и клинических аспектов макросомии, выявление ведущих факторов риска и разработка моделей прогнозирования массы плода для оптимизации тактики ведения беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Выявить медико-социальные, клинические и фармакологические факторы риска макросомии.

2. Определить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с массой плода 4000 г и более.

3. Установить особенности течения раннего неонатального периода, частоту и характер осложнений у новорожденных в зависимости от массы плода.

4. Разработать модели прогнозирования массы новорожденного и на их основе разработать оптимальный алгоритм акушерской тактики при макросомии.

Новизна исследований. Доказано, что ведущими факторами риска развития макросомии являются ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, крупный плод в анамнезе, прибавка массы тела матери более 20 кг в течение беременности.

Впервые выявлена роль вазоактивных лекарственных препаратов и витаминов-антиоксидантов в формировании крупного плода.

Новыми являются данные о выраженной гемодилюции крови с I триместра беременности у пациенток с макросомией.

Установлено, что у беременных с макросомией достоверно чаще встречались такие осложнения как отеки беременных, преэклампсия легкой степени.

Доказано увеличение частоты многоводия и ускоренного темпа роста плода в III триместре беременности при проведении ультразвукового скрининга в 32-34 недели беременности при макросомии.

Новыми являются данные, что масса плода у беременных зависит от значимости следующих факторов, основанных на анализе сопряженности: высота стояния дна матки перед родами, окружность живота, вес женщины к родам, количество родов в анамнезе, преэклампсия легкой степени при настоящей беременности.

Приоритетными являются данные, что на основании оценки паритета, особенностей гинекологического анамнеза, течения беременности и экстрагенитальной патологии с помощью многофакторного линейного пошагового анализа получены уравнения линейной регрессии для определения предполагаемой массы плода у первородящих, повторнородящих, для беременных с ожирением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Доказано, что определение предполагаемой массы плода не может проводиться по единой универсальной формуле у всех беременных. Впервые представлены математические модели прогнозирования предполагаемой массы плода с высокой степенью эффективности прогноза.

Теоретическое и практическое значение. Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены ведущие факторы риска развития макросомии, определена их информативность и вклад как отдельных факторов, так и их совокупности.

Построены модели прогнозирования рождения крупного плода с эффективностью 82-92,5 %. Наиболее значимыми показателями при доношенной беременности являются окружность живота, высота стояния дна матки, ожирение, осложненные аборты, сердечно-сосудистые заболевания.

При макросомии роды осложняются слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, повышен риск внутриутробной и неонатальной асфиксии плода, родовой травмы. Экстренное кесарево сечение при макросомии не улучшает исходы для новорожденных, а для матери повышает риск травматизма.

В структуре перинатальной патологии у крупных новорожденных поражению ЦНС принадлежит ведущее место, что связано с осложненным течением беременности и родов.

Выбор оптимального алгоритма акушерской тактики при макросомии определяется факторами риска ее развития, клиническими и акушерскими показаниями, состоянием плода и его прогнозируемой массой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мультифакгорный генез макросомии обусловлен антропометрическими параметрами, наличием системной соматической патологии и особенностями акушерско-гинекологическош статуса беременной женщины.

2. При доношенной беременности наиболее значимыми критериями прогнозирования макросомии плода являются: высота стояния дна матки, окружность живота, паритет и наличие соматической патологии (ожирение и/или сердечнососудистые заболевания).

3. Клиническая эффективность прогнозирования рождения крупного плода с применением методов обобщенного дискриминантного анализа (GDA) составляет от 82 до 92,5 %, чувствительность от 76,2 до 98,3 %; специфичность - от 85,1 до 96,5 %.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Российско-французской научно-практической конференции (Иркутск, 2009), X юбилейного всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2009) Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2008), региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2008), областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2008,2009).

Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского медицинского университета.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 6 научных работ, из них - 1 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура. Диссертация изложена на 168 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 отечественных и 53 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами изучены течение беременности и исходы родов для матери и плода у 508 женщин, родоразре-шенных в условиях областного перинатального центра г. Иркутска в 2006-2007 гг.

Клиническое наблюдение за развитием беременности и состоянием плода осуществлялось при стандартном динамическом наблюдении в амбулаторных условиях и в отделении патологии беременных, классификация заболеваний и осложнений перинатального периода проводилась согласно руководству по «Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра». В протоколах оценивался анамнез, объективные данные, соматический статус, течение беременности, родов и послеродового периода, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, а также состояние и заболеваемость новорожденных. У всех обследованных беременных женщин был исключен сахарный диабет и нарушения толерантности к углеводам.

Исследования проводились в следующих группах: 1 группа (клинического сравнения) - 51 беременная с массой плода 2800-3999 г; 2 группа - 390 беременных с массой плода 4000-4499 г, 3 группа - 67 беременных с массой плода 4500 г и более.

Обследование пациенток всех групп проводилось в несколько этапов. На первом этапе формировались сравниваемые группы в зависимости от массы плода для оценки медико- социальных, клинических и фармакологических факторов. На втором этапе проводился анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с крупным плодом, особенности течения раннего неонатального периода, частота и характер осложнений в зависимости от массы плода и метода родоразрешения. На 3 этапе проводилось построение моделей прогнозирования массы плода с учетом выявленных факторов риска и разработка алгоритма акушерской тактики при макросомии.

Для изучения механизмов развития осложнений беременности при макросомии проводили следующие исследования.

Гематологические исследования проводились на гематологическом анализаторе «Sysmex» (Япония).

Исследования биохимического состава крови. Определение содержания глюкозы проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Biosystem А25» (Испания). Тест на толерантность к глюкозе проводился беременным в сроке 26-28 недель: определение глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки (75 г глюкозы, растворенных в 200 мл воды). Определение гликированного гемоглобина проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на приборе «Д10» (N = 4,0-6,0 ммоль/л).

Коагуляционный гемостаз (протромбиновое время, фибриноген), исследовали на автомеханическом коагулометре «Sysmex» (Япония).

Методы оценки состояния плода. Ультразвуковое исследование проводилось в скрининговые сроки на аппаратах экспертного класса «Philips-iU22», «Philips-

HD 11XE» (Япония) трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 МГц и конвекс-ным датчиком с диапазоном меняющихся частот 1-1,5 МГц, трансвагинального датчика 5 МГц, трехмерного с частотой 3,5 МГц. Доплерометрия проводилась с использованием конвексного датчика частотой 2,5 МГц.

Оценку физического развития новорожденных проводили на основании таблиц H.A. Сотниковой (1985), Г.М. Дементьевой (1985), а оценку соматического и неврологического статуса по схемам Н.П. Шабалова (2006).

Статистический анализ проводили с применением пакета Statistica for Windows v.6.1 (StatSoft, USA, 2000, обладатель лицензии НЦ ПЗСиРЧ СО РАМН). Использовались программы: дескриптивной статистики, сравнения показателей по F-критерию Фишера, Левена, Т- критерию Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, z-критерию долей; критерии - у} Пирсона, максимума правдоподобия, Макнимара с поправкой Йетса; вычисления корреляционных взаимосвязей между показателями; многомерного регрессионного и обобщенного дискриминантного анализов.

Наблюдение и обследование беременных женщин проводилось на базе Иркутской государственной областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. П.Е. Дуцин) в Областном перинатальном центре (руководитель - д.м.н, профессор Н.В. Протопопова). Комплексное исследование проводилось с участием лаборатории системного анализа НЦ ПЗСиРЧ СО РАМН (руководитель - д.б.н., профессор В.П. Ильин).

Результаты обследовании и их обсуждение

Возраст обследованных нами женщин варьировал от 16 до 44 лет, достоверно не различался в группах наблюдений, в среднем составил 27,49 лет. Женщин-служащих было достоверно меньше среди матерей крупных новорожденных - 57 % и 55 % соответственно, в группе клинического сравнения - 71,15 % (р} 2 < 0,03; Р\-з < 0,01). Каждая 10-я женщина во 2 и 3 группах имела профессию рабочей (10 %), тогда как в группе клинического сравнения таких женщин не было. Число женщин домохозяек было сопоставимо во всех сравниваемых группах. Уровень образования соответствовал социальному статусу женщин. Матери крупных новорожденных (каждая 4-я) достоверно чаще имели средне-специальное образование (р,_2 < 0,005;/>,_з < 0,005). 4/5 всех обследуемых женщин состояли в браке и только 1/5 часть женщин были одинокими. :

Рост женщин варьировал от 147 до 182 см, средний рост составил 166 см. У новорожденных различной массы соотношение матерей различного роста было сопоставимо: женщины ростом до 160 см составили 17-19%; 160-170см-58-61 %,выше 170 см - 20-21 %. У новорожденных группы клинического сравнения практически 50 % матерей имели исходный вес до 60 кг, во 2 группе каждая 3-я (31,53 %), а в 3 группе только каждая 5-я (19,40 %), различия достоверны (рх_2 < 0,02; риъ < 0,005). Каждая 4-я женщина 3 группы и каждая 6-я 2 группы имели исходный вес более 80 кг. В группе клинического сравнения женщин с данным весом было только 1,96 % (р^2 < 0,005;< 0,005). Число женщин с исходным весом 60-80 кг было сопоставимо во всех изучаемых группах, частота их составила 48,84 %, 51,62 % и 55,77 % соответственно. ИМТ у женщин с макросомией составил 24,9 кг/м2 - это верхняя

граница нормы, однако женщин с нормальным ИМТ было достоверно меньше в группах женщин, родивших крупных детей (55,81 % и 51,92 % соответственно) в группе сравнения - 72,92 % (р12 < 0,02; р13 < 0,04). С целью динамической оценки были рассмотрены данные о весе женщин перед родами. Число женщин, имевших к родам вес более 80 кг, было в 2 раза выше во 2 (61,28 %) и 3 (58,20 %) группах по сравнению с группой клинического сравнения (23,50 %), различия достоверны (р12 < 0,005;р,_3 < 0,04). Прибавка веса женщины при беременности более 20 кг явилась фактором риска для рождения ребенка массой > 4499 г (z,_3 = 2,2; р,_3 < 0,02).

В группе клинического сравнения 72,55 % женщин имели диаметр окружности живота в пределах 80-100 см (средний диаметр - 97,59 ± 0,86 см). У женщин с макросомией в 2/3 случаев диаметр ОЖ перед родами находился в пределах 100-120 см и более (р,_2 < 0,005; < 0,005). Средний диаметр ОЖ во 2 группе составил 105,12 ± 0,45 см, в 3 группе - 108,89 ± 0,94 см. При высоте стояния дна матки 30-35 см практически каждый 2-й ребенок рождался с массой до 4000 г (45,10 %), каждый 5-й (17,17 %) с массой 4000-4499 г и только 5,97 % детей имели массу 4500 г и более (р12 < 0,005; р] 3 < 0,005). При ВДМ более 40 см только 3,92 % детей рождались с массой до 4000 г, каждый 6-й ребенок с массой 4000-4499 г (16,41 %) и каждый 2-й (53,73 %) с массой 4500 г и более < 0,005; р13 < 0,005). ВДМ 36-40 см одинаково часто встречалась у матерей новорожденных различных весовых групп (50,98 %; 66,58 %; 40,30 %). В группе клинического сравнения ВДМ составила в среднем 35,92 ± 0,32 см, во 2 группе - 38,1 ± 0,15 см, в 3 группе 40,71 ± 0,37 см. Статистически значимые антропометрические данные представлены на рисунке 1.

ВДМ > 40 си ВДМ 30-35 см ОЖ> 100 см ОЖ 80-100 см прибавка > 20 кг ИМТ 18,5-24,9 кг/м? вес перед родаж > 80 кг вес перед родами 60-80 кг исходный вес > 80 кг исходный вес < 60 кг

90%

□ 3 группа

□ 2 группа Q1 группа

Рис. 1. Статистически значимые антропометрические данные.

Средний возраст менархе у матерей крупных новорожденных составил 13,38 и 13,29 лет, тогда как в группе клинического сравнения 13,19 лет, однако частота позднего наступления менархе была в 4 раза выше у женщин с макросомией (14,61 % и 20,89 %), в группе клинического сравнения - 5,88 % (ри2 < 0,01; р13 < 0,01). Частота и структура гинекологических заболеваний была сопоставима у всех

женщин, независимо от массы новорожденного. Здоровые женщины составили 72-77 %; 5-10 % женщин имели воспалительные заболевания, 9-12 % женщин - гинекологические заболевания эндокринного характера и 5-8 % женщин с их сочетанием. Интересным в наших исследованиях оказался тот факт, что частота консервативной миомэкгомии во время проведения операции кесарева сечения у женщин с крупными плодами была достоверно ниже 3,19 % и 3,70 % случаев соответственно, в группе клинического сравнения она составила 50,0 % (р12 <0,01; р,_3<0,02).

Число перво- и повторнородящих женщин в исследуемых группах было примерно одинаковым и составило около 50 %. Число родов в анамнезе у повторнородящих женщин не имело статистически значимых различий независимо от массы плода. 1-е роды в анамнезе имели менее половины женщин (37,25 % - 43,33 % -49,25 %); 2 родов имела каждая 10-я женщина (11,76 % - 8,46 % - 8,96 %) и менее 5 % женщин имели 3 и более родов в анамнезе. В группе клинического сравнения не было женщин с 3 и более родами в прошлом.

Примерно половина обследованных женщин (47,24 %) не имела абортов в анамнезе, у каждой 4-й (25,31 %) был 1 аборт и у каждой 10-й 2-3 аборта (12,40 % и 14,96 % соответственно) до настоящей беременности. Осложнения после данного вмешательства наблюдались у каждой 5-й женщины (17,41 % - 47 случаев), частота их была достоверно выше (в 5 раз) у матерей крупных новорожденных -10,05 % и 10,45 %, в группе клинического сравнения - 1,92 % (р12 < 0,005; /;13 < 0,005).

Средняя продолжительность межгестационного интервала была сопоставима во всех изучаемых группах и составила в среднем 7 лет.

Частота крупного плода в предыдущих родах в группе клинического сравнения была практически в 3 раза меньше, чем в крупновесовых группах и составила 8 % по сравнению с 25 % в группе 2 и 25,71 % в группе 3 (pt 2 < 0,005;

< 0,05). Аномалии родовой деятельности в предшествующих родах у женщин с макросомией встречались достоверно реже (23,21 % и 8,57 % соответственно), в группе клинического сравнения - 32,00 % (р12 < 0,02; р] Ъ < 0,01), при этом частота кесарева сечения в анамнезе статистически не различалась. Перинатальные потери и рождение больных детей (ДЦП, гидроцефалия, нарушение психомоторного развития, эпилепсия, ВПР, травмы) в анамнезе у повторнородящих женщин имели место в 10-11 % случаев во всех группах независимо от массы новорожденного.

Частота нормальной продолжительности (280± 14 дней) беременности была достоверно меньше у матерей крупных новорожденных - 84,61 % во 2 группе и 88,05 % в 3 группе, в группе клинического сравнения 98,00 % (р12 < 0,005; Р 1_з < 0,01). При макросомии частота запоздалых родов составила 10,99 % (2 группа) и 9,38 % (3 группа), при этом не было ни одного случая запоздалых родов при массе новорожденного до 4000 г. Основные характеристики акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с макросомией представлены на рисунке 2.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

□ 1 группа 02 группа ОЗ группа

шш

позднее менархе КП в предыдущих нормальная продолжительность

родах продолжительность беременности более

беременности 294 дн

Рис. 2. Акушерско-гинекологический анамнез женщин с макросомией плода. * - р < 0,05.

Достаточно часто у беременных с макросомией диагностировали различные заболевания: мочевыделительной системы (33,79 %), желудочно-кишечного тракта (16,73 %) и щитовидной железы у каждой (26,77 %), однако значимых различий в частоте вышеуказанной патологии с группой клинического сравнения не получено. Выраженной анемии ни у одной пациентки как с крупным плодом, так и с плодом средней массы выявлено не было. Частота и структура экстрагенитальной патологии у женщин с макросомией представлена на рисунке 3.

45%

зо% ■ -

Щ

Ш

шш

□ 1 группа 132 группа ИЗ группа

заболевания ССС ожирение заболевания гипотиреоз заболевания

МВС заболевания щитовидной ЖКТ

железы

Рис. 3. Частота и структура экстрагенитальной патологии. * - р < 0,05.

Достоверно чаще матери крупных новорожденных имели сердечно-сосудистые заболевания - 30,25 % во 2 группе и 41,79 % в 3 группе, в 1 группе -17,64 % < 0,01 ; р13 < 0,005), наличие которых возможно определяло осложненное течение беременности и родов. Артериальная гипертензия составила 11,83 %, вегето-сосудистая дистония - 9,07 %, пороки сердца - 1,76 %, варикозная болезнь вен нижних конечностей - 3,85 %. Все пациентки с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имели компенсированный характер патологии в I триместре беременности. Артериальная гипертензия диагностировалась только 1 степени, гипотензивная терапия проводилась в основном в III триместре беременности (допегит дозой 500-1500 мг в сутки).

Ожирение явилось фактором риска для формирования крупного плода. В группе клинического сравнения только 7,84 % женщин имели избыток массы

тела, во 2 группе каждая 5-я (18,97 %) женщина страдала ожирением, а в 3 группе (26,87 %) каждая 4-я (р,_2 < 0,005; рх_} < 0,005).

Частота раннего токсикоза была сопоставима во всех обследуемых группах и наблюдалась у каждой 5-й беременной. Частота угрозы прерывания беременности в I триместре также была сопоставима во всех группах женщин, независимо от паритета (25 % — 21,79% —23,88 %). Обострение и/или декомпенсация экстрагени-тальной патологии у женщин с макросомией достоверно чаще служила поводом для стационарного лечения в I триместре беременности (1,96 % в группе клинического сравнения и 5,13 % и 13,43 % в крупновесовых группах). Различия статистически достоверны при сравнении 2 и 3 группы (р2_3 < 0,01). Частота угрозы прерывания беременности во II триместре была сопоставима во всех изучаемых группах и составила 13,73 %, 17,44 % и 19,40 % соответственно. Среди осложнений III триместра не выявлено статистически значимых различий в зависимости от массы новорожденного и паритета в частоте угрозы преждевременных родов, симфизиопатии и частоте обострении и/или декомпенсации экстрагенитальной патологии. Достоверно чаще в III триместре у женщин с макросомией встречались такие осложнения как: отеки беременных, преэклампсия легкой степени и ХФПН. Отеки беременных были отмечены у матерей крупных новорожденных (8,21 % и 7,46 %) в 4 раза чаще, чем в группе клинического сравнения -1,96 % (р12 < 0,005; р13 < 0,005). Преэклампсия легкой степени тяжести в 10-14 раз встречалась чаще у женщин с макросомией. В 1 группе она составила 1,96 %, во 2 и 3 группах 20,00 % и 28,36 % соответственно (Pj__2 < 0,005; р13 < 0,005). ХФПН также в 4 раза чаще развивалась у женщин 2 (8,97 %) и 3 (8,96 %) групп (р12 < 0,005; />ьз < 0,005). Развитие преэклампсии на наш взгляд связано прежде всего с сопутствующей соматической патологией.

Мы проанализировали частоту и продолжительность приема традиционно используемых препаратов при беременности, условно разделив их на вазоактивные (курантил, рибоксин, аспирин, актовегин, пентоксифиллин), гормональные (геста-гены, шюкокортикостероиды), спазмо- и токолитики и витамины. Выявлено достоверное увеличение частоты приема курантила во время беременности у женщин с макросомией - 32,82 % - 41,79 %, что в 1,5-2 раза выше, чем в группе клинического сравнения (р]2 < 0,02; р13 < 0,02). При анализе времени приема курантила выявлено, что прием этого препарата именно в III триместре беременности имеет значение для формирования крупного плода. Каждая 5-я женщина 2 и 3 групп получала курантил в данном сроке гестации, а это в 2,5-3 раза больше, чем в 1 группе (р12 < 0,02; Р1_3< 0,04). Независимо от массы новорожденного каждая 10-я женщина принимала курантил во II триместре и продолжала его прием в III триместре беременности. Достоверно чаще назначался пентоксифиллин женщинам 2 группы 8,46 %, в группе клинического сравнения - 1,96 % (рх_2 < 0,005). Получены достоверно значимые различия при применении глюкокортикостероидов, которые также в основном получали женщины 1 группы -17,65 % (каждая 5-я женщина), при макросомии только 4,36 % - 5,97 % женщин (р12 < 0,01; pi 3 < 0,04). Каждая 4-я женщина 1 группы получала различные формы прогестерона с целью сохранения беременности, частота

назначения этих препаратов во 2 и 3 группах составила соответственно 13,85 % и

16,42 %, однако различия не значимы. С одинаковой частотой во всех обследуемых группах назначались токолитики (9,80 %; 8,46 % и 8,96 % соответственно) и спазмолитики (23,53 %; 22,31 % и 25,37 % соответственно). Достоверно чаще во всех сроках беременности имело место назначение поливитаминов с микроэлементами уженщин 1 группы (58,5%), при макросомии 36,1 %-29,9% случаев (р1_2< 0,005; Риз 0»005). В целом при беременности витамины «Е» и «С» получали 50,75 % женщин 3 группы, в 1 и 2 группах 35,29 % и 34,87 % соответственно (р2 3 < 0,01), в III триместре различия также значимы (р13 < 0,04; р1Ъ < 0,04). Таким образом, назначение при беременности вазоактивных препаратов (пентоксифиллин, курантил) и витаминов-антиоксидантов (особенно в III триместре беременности), способствует формированию крупного плода. Глюкокортикостероиды, гестагены, спазмо- и токолитики, поливитамины с микроэлементами во всех сроках гестации не оказывают влияния на массу новорожденного. Данные о приеме лекарственных препаратов представлены на рисунке 4.

курантил пентокси- гестагены ГКС токо- спазмо- полиуИ vit Е,С филлин литики литики

Рис. 4. Прием лекарственных препаратов при беременности. * - р < 0,05.

По результатам нашего исследования практически в равном проценте случаев, независимо от массы новорожденного, имела место локализация плаценты по УЗИ как на передней так и на задней стенке матки. В III триместре частота многоводия по УЗИ была в 1,5 раза выше у женщин 2 группы (23,10 %) и в 2 раза выше у женщин 3 группы (35,00 %), в группе клинического сравнения - 5,96 % (р,_3 < 0,01). Ускоренный темп роста плода по УЗИ выявлялся практически у каждой 2-й женщины с массой новорожденного 4000-4499 г и в 2/3 случаев при массе новорожденного 4500 г и более (р,_2 < 0,01; />,_3 < 0,005; р1Ъ < 0,005). По мере увеличения массы плода диагностическая значимость УЗИ возрастает, однако точность прогноза предполагаемой массы плода, наоборот снижается. Частота нарушений кровотока по данным доплерометрии у беременных с различной массой плода была сопоставима и составила 5,88 %; 4,89 % и 5,56 % соответственно.

Средняя масса плаценты у матерей крупных новорожденных была достоверно больше 612,83 и 651,42 г, чем в контроле - 521,42 г (р < 0,05). Значимых различий в степени зрелости плаценты, частоте воспалительных изменений в ней и частоте хронической плацентарной недостаточности мы не получили. 12

При макросомии раннее излитие околоплодных вод произошло в 17,97 % и 22,39 %, дородовое излитие в 21,57 % и 28,13 %, амниотомия произведена по показаниям в 37,25 % и 22,39 % случаев соответственно. Независимо от паритета и массы новорожденного частота вышеуказанных осложнений в родах была сопоставима. Безводный период составил в среднем 4,41-4,83 часа и был сопоставим во всех сравниваемых группах, независимо от способа родоразрешения.

Частота и структура патологических родов в нашем исследовании не зависела от массы новорожденного. Нормальная продолжительность родов имела место в 80-83 % случаев. Каждые 6-е роды были быстрыми. Стремительные (1,7-2,5 %) и затяжные (1,4—2,5 %) роды отмечены в небольшом проценте случаев. В 2 раза чаще при макросомии использовалось родоусиление - 38,81 % (3 группа), в 1 группе -21,88 % (р13 < 0,04). При анализе собственных данных мы не получили значимых различий в общей продолжительности родов и продолжительности 1 периода, независимо от массы новорожденного и паритета. Продолжительность 2 периода была достоверно больше у женщин 3 группы 28,58 ± 0,72 мин. по сравнению со 2 группой 23,91 ± 0,28 мин. (р < 0,05). Продолжительность 3 периода родов была достоверно больше у женщин 2 группы 10,20 ± 0,28 мин. по сравнению с продолжительностью 3 периода у женщин 1 группы 9,33 ± 0,65 мин. (р < 0,05), независимо от паритета. Аномалии родовой деятельности имели место во всех изучаемых группах, частота их не различалась в зависимости от массы новорожденного и не превышала 11 %. Все случаи клинически узкого таза явились показанием для оперативного родоразрешения, частота его была сопоставима в изучаемых группах и составила менее 5 %. Дистоция плечиков отмечена только в крупновесовых группах (7,46 % во 2 ipynne и 2,82 % в 3 группе).

У матерей крупных новорожденных число родов через естественные родовые пути достоверно ниже (pt_2 < 0,02; р13 < 0,005;рг__ъ < 0,04), а число оперативного родоразрешения как планового (рх_г < 0,04;р13 < 0,04), так и экстренного (р] } < 0,005; рх ъ < 0,005) достоверно выше. При массе новорожденного 4000-4499 г диагноз макросомии имел место во всех случаях планового оперативного родоразрешения, но в 35,41 % случаев крупный плод сочетался с рубцом на матке, в 29,16 % с соматической патологией и в меньшем проценте случаев (6,25 %) с перенашиванием, тазовым предлежанием и узким тазом, в 8,33 % - с симфизиопатией. В чистом виде макросомия являлась показанием для кесарева сечения в 8,33 %. Крайне отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и возраст первородящей старше 30 лет отмечен в показаниях для кесарева сечения у каждой 6-й женщины, и каждая 10-я имела желание оперативного родоразрешения. В 35,29 % случаев у женщин 3 группы показанием для кесарева сечения при беременности была исключительно макросомия, практически у каждой 5-й она сочеталась с перенашиванием (17,64 %) и рубцом на матке (23,52 %). В равном небольшом проценте случаев (5,88 %) показанием для оперативного родоразрешения был крупный плод в сочетании с преклампсией, соматической патологией, симфизиопатией и тазовым предлежанием.

Во 2 группе экстренное кесарево сечение произведено у каждой 3-й женщины (36,95 %) в связи с отсутствием эффекта от лечения аномалий родовой деятельно-

сти и у каждой 4-й (26,08 %) из-за возникновения клинически узкого таза. Острая гипоксия плода возникла практически в каждом 5-м, а неправильное вставление - в каждом 10-м случае. Родовозбуждение без эффекта имело место в 6,52 % случаев. При массе плода 4500 г и более основным показанием (90,0 %) для экстренного оперативного родоразрешения было отсутствие эффекта от лечения аномалий родовой деятельности, в 10,0 % - отсутствие эффекта от родовозбуждения. Таким образом, ведущим показанием для операции кесарева сечения в родах при макросомии было лечение аномалий родовой деятельности без эффекта (36,95 % в 1 группе и 90,0 % в 3 группе) и клинически узкий таз.

Дополнительный гемостаз во время операции достоверно чаще имел место при массе новорожденных 4500 г и более - 44,44 %, что в 2 раза выше, чем во 2 группе и в 1,5 раза выше, чем в 1 группе (р23 < 0,03). Достоверно реже при оперативном родоразрешении была проведена консервативная миомэктомия в 3,19-3,70 % случаев в группах 2 и 3, в 50,0 % в группе клинического сравнения (р,_2< 0,01;/>j_3 <0,02).

Частота разрывов шейки матки была сопоставима во всех изучаемых группах и составила 15,56%; 19,54% и 9,30% соответственно. Разрывы промежности наблюдались у каждой 10-й пациентки независимо от массы новорожденного и составили 11,11%; 11,63 %; 7,14 %. Разрывы мягких родовых путей произошли с одинаковой частотой в 1 и 2 группах (37,77 % и 37,53 %), в 3 - 18,66 %, что объясняется большей частотой оперативного родоразрешения в этой группе (р13 < 0,005; р2_3 < 0,005). Рассечение промежности имело место у каждой 3-й пациентки (35,56 %; 33,89; 38,46 %).

Послеродовый период осложнился эндометритом только у 0,77-1,49 % матерей крупных новорожденных независимо от способа родоразрешения. Субинволюция матки после родов достоверно чаще встречалась у женщин с макросомией плода: практически у каждой 2-ой при массе новорожденного 4500 г и более (41,79 %), у каждой 3-й женщины 2 группы (30,77 %) и у каждой 5-й женщины (19,61 %) в группе клинического сравнения (р12 < 0,04; р] 3 < 0,005). Во всех исследуемых группах субинволюция матки чаще имела место при родах через естественные родовые пути (рх_2 < 0,02; риъ < 0,05).

Показатели периферической крови в исследуемых группах находились в пределах норм, установленных у здоровых беременных женщин. Имела место физиологическая гемодилюция, проявляющаяся снижением гемоглобина, а также показателями гематокрита в 30 недель беременности. При нормальной беременности происходит значительное изменение в системе гемостаза с повышением факторов свертывания крови и, особенно, с повышением уровнем фибриногена в плазме, которое обычно обнаруживается с 3-го месяца беременности. По результатам нашего исследования уже в I триместре беременности у женщин 1 группы имеют место более высокие показатели фибриногена 3,82 ± 0,41 г/л по сравнению со 2 группой 3,55 ± 0,15 г/л (р < 0,05), а также достоверно меньшее количество тромбоцитов 227,20 ± 10,82 х 109/л, во 2 группе - 247,18 ± 6,92 х 109/л. Во II триместре беременности в 1 группе выявлены достоверно более высокие показатели ПТИ 105,25 ± 3,42 %, во 2 группе ПТИ составил 98,56 ± 1,48 %, в 3 группе -14

101,00 ± 3,48 %(р< 0,05). Количество тромбоцитов при физиологической беременности в конце III триместра несколько уменьшается (Макацария А.Д., 2006). В наших исследованиях у матерей крупных новорожденных (243,98 ± 6,94 х 109/л во 2 группе и 258,52 ±12,01 х 109/л в 3 группе) мы выявили достоверно большие количество тромбоцитов в III триместре по сравнению с группой клинического сравнения (234,66 ± 26,01 х 109/л). Более высокие показатели тромбоцитов отмечены и в послеродовом периоде у матерей крупных новорожденных {р < 0,05). Основные гематологические и биохимические показатели представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные гематологические и биохимические показатели

Показатели 1 группа М ± m 2 группа М±ш 3 группа М±т

Эритроциты 3 сутки после родов 3,30 ± 0,04* 3,58 ± 0,04 3,45 ±0,10*

Гемоглобин 3 сутки после родов 97,50 ± 2,74* 108,21 ±1,58 106,44 ±2,72*

Тромбоциты 1 триместр 227,20 ± 10,82* 247,18 ± 6,92* 205,83 ±8,16*

Тромбоциты 3 триместр 234,66 ±26,01* 234,98 ±6,94 258,53 ± 12,01*

Тромбоциты 3 сутки после родов 200,60 ± 15,58* 251,78 ±8,49* 296,22 ±21,37*

ПТИ 2 триместр 105,25 ±3,42* 98,56 ±1,48* 101,25 ±2,76*

Фибриноген 1 триместр 3,82 ± 0,41* 3,55 ±0,15* 4,28 ± 0,42

Глюкоза 2 триместр 4,14 ±0,20 4,42 ±0,10* 4,88 ± 0,29*

Гликированный гемоглобин - 5,66 ± 0,41 5,7 ±1,4

Примечание: * - различия достоверны поТ-критерию на 5% уровне значимости при однородной дисперсии.

Таким образом, у женщин с макросомией выявлена более выраженная гемо-дилюция крови, отмечаемая уже с I триместра беременности и создающая условия для адекватного кровообращения в маточно-плацентарном бассейне и роста плода. Гиперкоагуляционный характер изменений в III триместре беременности у женщин с макросомией может с одной стороны объяснять возникновение некоторых осложнений беременности (преэклампсия), но в целом способствует гемостазу в родах и послеродовом периоде. Как следствие - нормальные показатели эритроцитов и гемоглобина на 3-й сутки после родов. Хороший уровень эритроцитов и гемоглобина после родов также может быть обусловлен меньшей частотой субинволюции матки (меньшей кровопотерей) после оперативного родоразрешения, которое по результатам нашего анализа имело место у каждой 3-й женщины с макросомией.

Мы не получили статистически значимых различий при анализе нарушений периода адаптации у новорожденных. Максимальная потеря массы тела у новорожденных была отмечена на 3-й сутки во всех группах, процент теряемой массы был сопоставим и составил в среднем 5,96-6,96 %. С одинаковой частотой у всех детей отмечалась неонатальная желтуха (в среднем 13 %) и токсическая эритема (5 %).

Мы сравнили оценку по шкале Apgar в конце 1 и 5 минут после рождения у детей с различной массой в зависимости от способа родоразрешения. При макро-сомии выявлено достоверное уменьшение числа детей с оценкой более 7 баллов на 1 и 5 минутах жизни (рх_2 < 0,005; р13 < 0,01). В группе клинического сравнения не было детей с оценкой 6 и менее баллов. Число крупных новорожденных в состоянии асфиксии средней степени тяжести составило 2,8 % — 4,5 %, с тяжелой асфиксией 1,0 % - 3,0 %.

При родоразрешении через естественные родовые пути выявлено достоверное уменьшение числа детей с оценкой более 7 баллов на 1 и 5 минутах жизни. Различия значимы при сравнении 1 и 2 групп (р12 < 0,005 на 1 минуте и р12 < 0,04 на 5 минуте). Асфиксия средней (2 % - 2,5 %) и тяжелой (5,0 % - 1,0 %) степени тяжести при родах через естественные родовые пути имела место только у крупных детей, к 5-й минуте жизни состояние новорожденных не улучшалось.

Число детей с оценкой более 7 баллов достоверно не различалось на 1 и 5 минутах жизни при родоразрешении путем планового кесарева сечения и составило практически 100 %, при этом не вьивлено ни одного случая рождения детей в тяжелой асфиксии во всех изучаемых группах. Асфиксия средней степени тяжести имела место только у новорожденных с массой 4500 г и более в 5,9 % случаев на 1 минуте жизни, к 5 минуте состояние новорожденных улучшалось.

При родоразрешении путем экстренного кесарева сечения выявлено уменьшение числа детей с оценкой более 7 баллов на 1 минуте жизни от 100,0 % в группе клинического сравнения до 86,9 % во 2 и 80,0 % в 3 группе (р12 < 0,01), к 5-й минуте жизни хорошая оценка детей по шкале Apgar отмечена в 100 % случаев.

Таким образом, тяжесть состояния новорожденного на первых минутах жизни обусловлена его массой при рождении, а также методом родоразрешения. Роды через естественные родовые пути ухудшают состояние новорожденных на первых минутах жизни.

В структуре травматических повреждений новорожденных преобладали легкие формы. Несмотря на то, что травма имела место у каждого 5-ш новорожденного с нормальной массой и у каждого 3-ш крупного ребенка, нами не было выявлено статистически значимых различий в ее частоте, независимо от способа родоразрешения. В структуре перинатальной патологии у крупных новорожденных поражению ЦНС принадлежит ведущее значение. При сравнении с 1 группой частота данного осложнения была в 3 раза выше у новорожденных 2 группы и в 7 раз выше у детей 3 группы (ри2 < 0,005; р) 3 < 0,03).

Нами выявлено достоверное уменьшение частоты врожденных пороков развития (сердца, мочевыделительной системы, легких, желудочно-кишечного тракта) у крупных детей, 7,84 % - в группе клинического сравнения, 5,13 % - во 2 группе и 2,99 %-в 3 группе (р2_3 < 0,01).

Для оценки значимости имеющихся у пациентов факторов риска для развития макросомии мы применили в своих исследованиях критерий /2 с поправкой Йетса. Выявлено, что масса плода у беременных зависит от факторов, которые условно можно разделить на антропометрические, гинекологические и соматической патологии: 16

1) высота стояния дна матки перед родами - х2 — 80,13 (р < 0,0005);

2) окружность живота перед родами - х2 = 56,15 (р < 0,0005);

3) вес женщины к родам ~Х2 = 20,27 (р < 0,0005);

4) количество родов в анамнезе - у? = 16,75 (р < 0,01);

5) осложнения настоящей беременности (преэклампсия) - х2 = 13,50 {р < 0,01).

Несомненно, что ВДМ и ОЖ дают возможность для определения массы плода,

однако эти параметры не могут иметь беспредельные значения и таким образом отражать степень макросомии. Косвенно они связаны и со следующим фактором риска как вес женщины к родам. В патогенезе макросомии, возможно, лежит так называемый метаболический синдром, характеризующийся наличием ожирения (Х3 = 6,8;р < 0,03) и сердечно-сосудистых заболеваний (х1 = 8,0;р < 0,01), который манифестируют в 1 триместре беременности в виде декомпенсации экстрагени-тальной патологии = 8,6; р < 0,01).

Для полноценной клинической интерпретации полученных показателей в исследованиях важно определить их взаимозависимость. Для выявления связей, описания характера соподчинения между признаками в группах с различной массой плода нами была изучена взаимосвязь 20 пар показателей в 40 вариантах.

Во всех группах пациенток исходный вес коррелировал с весом перед родами, ИМТ и преэклампсией; окружность живота характеризовала ожирение, а количество родов было связано с количеством абортов. Оценка новорожденных по шкале Апгар в 1 и 2 группах зависела от ВДМ, в 3 группе не выявлено подобной корреляции, что возможно объясняется высокой частотой оперативного родоразрешения.

Положительные корреляционные связи средней силы были выявлены в 1 группе между исходным ИМТ и прибавкой веса за беременность (г = 0,47), менархе и продолжительностью беременности (г = 0,50), оценкой по шкале Апгар в настоящих родах и с таким осложнением предыдущих родов как крупный плод (г = 0,47), ожирением и приемом трентала при беременности (г = 0,48). Другие взаимосвязи были весьма слабыми.

Во 2-й группе пациенток с массой новорожденных 4000-4499 г отмечены средней силы положительные корреляционные связи между следующими статистически достоверными признаками: крупный плод в анамнезе и количество родов (г=0,40); количество родов и частота развития аномалий родовой деятельности в предыдущих родах (г = 0,33); частотой ожирения и частотой сердечно-сосудистых заболеваний (г = 0,30). Другие полученные нами корреляции были весьма слабыми.

В 3 группе осложнения абортов положительно коррелировали как с ОЖ (г = 0,36), так и с ВДМ (г = 0,31), а также с продолжительностью беременности (г = 0,44); КП в анамнезе был связан с ИМТ (г = 0,38) и количеством родов (г = 0,53).

Для определения наиболее значимых показателей формирования крупного плода использован метод многофакторного обобщенного дискриминантного анализа (GDA). Беременную относят к группе по минимальному расстоянию значения канонической величины от соответствующего центра.

Выявлены наиболее значимые показатели (ВДМ, ожирение, осложнения абортов), и получено решающее правило, эффективно с суммарной точностью до 92,5 %

отражающее отнесение беременной к группе с нормальной массой плода или к группе с массой плода 4000-4499 г. Чувствительность построенных решающих правил составила величину 76,19 %; специфичность - 96,47 %.

Уравнение канонической величины имеет вид:

К(1-2) = -15,03 + 0,33 х ВДМ + 1,20 хО+1,15х ОА,

где —15,03 - константа.

Центры групп по значениям канонической величины имеют значения: -1,71 (1 группа) и 0,42 (2 группа). Расстояние Махалонобиса: D2 = 3,1, величина F = 3,1 (р < 0,005).

При достоверных значениях исследуемых показателей (ВДМ, ожирение, осложнения абортов, сердечно-сосудистые заболевания), полученное решающее математическое правило, эффективно с суммарной точностью до 82,2 % отражает отнесение беременной к группе с нормальной массой плода или к группе с массой плода 4500 г и более. Чувствительность построенных решающих правил составила величину 78,43 %; специфичность - 85,07 %.

Уравнение канонической величины имеет вид:

К(1-3) = 16,40- 0,21 хВДМ-0,07x0- 0,30х ОА1,17у. ССС, где -16,40 - константа.

Центры групп канонической величины находятся в пределах -1,24 (1 группа) и -0,81 (3 группа). Расстояние Махалонобиса: D2 = 3,07, величина F = 7,1 (р< 0,0005).

При достоверных значениях исследуемых показателей (ВДМ, рост, менархе, количество абортов и их осложнения, количество родов, сердечно-сосудистые заболевания), полученное решающее математическое правило эффективно с суммарной точностью до 88,4 % отражает отнесение беременной к группе с массой плода 40004499 г или к группе с массой плода 4500 г и более. Чувствительность построенных решающих правил составила величину 98,26 %; специфичность - 53,12 %.

Уравнение канонической величины имеет вид:

К(2-3) = -2,95 + 0,19 у ВДМ + 1,92 х ССС + 0,75 х КА- 1,39 х ОД - 0,55КР +

+ 0,25Me - 0,04Р

где -15,03 — константа.

Центры групп канонической величины находятся в пределах -0,38 (2 группа) и 1,37 (3 группа). Расстояние Махалонобиса: D2 = 4,24, величина F = 4,48 (р < 0,005).

Традиционные формулы определения предполагаемой массы плода учитывают акушерские показатели (ОЖ и ВДМ перед родами) и роста весовые данные беременной женщины, однако единой «универсальной» формулы для всех детей бьггь не может. Свой вклад в формирование крупного плода вносят паритет, особенности гинекологического анамнеза и течения беременности, а также экстрагенитальная патология. Анализ сопряженности факторов риска (%*= 16,75 (р < 0,01)) и дискриминантный анализ показали значимость количества родов в анамнезе, и это стало первым условием отбора для прогнозирования предполагаемой массы плода. Используя стандартные параметры (рост, вес, ОЖ, ВДМ) и многофакгорный линейный пошаговый регресси-18

онный анализ мы получили уравнение регрессии для определения массы тела плода в зависимости от паритета. Несмотря на высокий уровень достоверности, допустимая ошибка составила около 300 г. Эта послужило поводом для тщательного изучения клинической характеристики выделенных групп. Результаты наших исследований показали достоверное увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения у женщин с макросомией, поэтому далее были получены уравнения регрессии с учетом этой патологии. Как в группе первородящих, так и повторнородящих женщин были рассмотрены следующие возможные варианты: без ожирения и без ССС заболеваний; с ожирением и с ССС заболеваниями; без ожирения с ССС заболеваниями (не было среди повторнородящих); с ожирением без ССС заболеваний (не было среди первородящих). Подобным образом мы планировали рассчитать ПМП для более крупных новорожденных, однако число исследуемых женщин оказалось недостаточным при выборе заданных условий. Поэтому для новорожденных с массой 4500-4999 г мы рассчитывали уравнения без учета особенностей соматического статуса, а для новорожденных с массой 5000 г и более и без учета паритета (всего 9 случаев).

Приводим несколько уравнений с примерами расчета предполагаемой массы плода (курсивом выделены факторы риска макросомии):

1. Уравнение регрессии для повторнородящих женщин без ожирения и без ССС заболеваний с ПМП до 4000 г:

Я = 0,82; Я2 = 0,68; Р= 6,13;т = 199,29; р< 0,001 ПМП = 6127-241ОЖк + 41П-9Р- 67ВДМ - 438Врк + ИМТи

Пример: повторнородящая женщина без ожирения и без ССС заболеваний, с 1 родами в анамнезе, со следующими параметрами: Ви = 54, Вр = 67, Врк = 2, П= 13,Пк = 2, ИМТрк = 2, Р= 173, Рк = 3, ОЖ = 93,ОЖк = 1,ВДМ = 32, ВДМк= 1. Истинный вес новорожденного 3765 г.

Примечание: здесь и далее: Ви - вес исходный; Вр - вес перед родами; Врк - вес перед родами, код: < 60 кг - 1,60-80 кг - 2, > 80 кг - 3; П - прибавка веса за беременность; ИМТи - ИМТ при 1 явке (до 12 нед.); ИМТрк -ИМТ к родам, код: < 18,5-1; 18,5-24,9-2; >24,9-3; Рк-рост, код: < 160см- 1,160-170СМ-2, > 170см-3;ОЖк-окружностьживота, код: < 80 см - 1, 80-100 см - 2, > 100 см - 3; ВДМк - высота стояния дна матки, код: 30-35 см - 1, 36-40 см - 2, > 40 см - 3.

2. Уравнение регрессии для первородящих женщин с ожирением и с ССС заболеваниями с ПМП 4000-4499 г:

Я = 0,872; Яг = 0,760; Г= 5,304; т = 74,063; р< 0,010

ПМП = 3566,3 + 79,1X ОЖк + 39,9 х Рк + 72,5 х ИМТрк - 343,0 х Врк + + 19,9-П + 10,2 х Ви,

где 3566,3 - свободный член.

Пример: первородящая женщина с ожирением и с ССС заболеванием, с 1 осложненным абортом в анамнезе, со следующими параметрами: Ви - 83, Вр = 103, Врк = 3,11 = 20, Пк = 3, ИМТрк = 3, Р = 170, Рк = 2, ОЖ = 123, ОЖк = 2, В ДМ = 40, ВДМк = 3. Истинный вес новорожденного 4140 г.

3. Уравнение регрессии для новорожденных с массой более 5000 г: Я = 0,873; Н2 = 0,762; Я = 5,349; т = 149,14;р <0,051

ПМП = 3207,6 - 124,0 х ИМТи -17,1 у Вр + 34,4П,

где 3207,6 - свободный член.

Пример; повторнородящая женщина с ожирением и с ССС заболеванием, в анамнезе 3 аборта без осложнений со следующими параметрами: Ви = 60, Вр = 82, Врк = 3, П = 22, Пк = 3, ИМТрк = 3, Р = 165, Рк = 2, ОЖ = 110, ОЖк = 3, ВДМ = 40, ВДМк = 2. Истинный вес новорожденного 5100 г.

Для сравнения приводим результаты расчетов ПМП и величину ошибки (в граммах) по полученным нами уравнениям регрессии и традиционно используемым формулам (табл. 2).

Таблица 2

Результаты расчетов ПМП и величина ошибки (в граммах)

Формула 1 пример 2 пример 3 пример

ПМП ошибка ПМП ошибка ПМП ошибка

с учетом паритета 3826 297 4419 -279 4449 650

с учетом ЭГП 3765 25 4243 -103 5292 192

Жорданиа 2976 764 4920 780 4400 -700

Якубовой 3125 675 4075 65 3750 -1350

Ланковец 3650 90 4360 220 3970 -1130

Джонсон 3100 640 4495 355 4495 -605

Истинный вес 3740 4140 5100

Проведенное нами исследование позволило создать несколько математических формул для определения предполагаемой массы плода с учетом паритета и особенностей соматического статуса беременных женщин с допустимой ошибкой 70-125 г. Заявленные формулы позволяют прогнозировать массу плода по минимальному числу наиболее информативных показателей, Они просты, не требуют дополнительных измерений по сравнению с ультразвуковыми и доступны для использования в условиях женской консультации, родильного дома, перинатального центра. Точность прогноза составила 82-92,5 % (р < 0,0005). В итоге это позволяет выбрать оптимальную тактику родоразрешения и снизить риск перинатальной патологии у матери и новорожденного.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска макросомии являются: ожирение (исходный вес или все к родам > 80 кг, ИМТ > 24,9 кг/м2); заболевания сердечно-сосудистой системы, позднее менархе, повторные роды, крупный плод в анамнезе, перенесен-

ные (осложненные) аборты, перенашивание настоящей беременности, прибавка массы тела беременной более 20 кг, прием вазоактивных препаратов в III триместре беременности (пентоксифиллин, курантил).

2. При макросомии плода течение беременности осложняется отеками, развитием преэклампсии легкой степени, многоводием в III триместре беременности. Наиболее частыми осложнениями родов являются слабость родовой деятельности, клинически узкий таз и острая гипоксия плода.

3. У женщин с макросомией более выражена физиологическая гемодилюция крови, отмечаемая уже с I триместра беременности и создающая условия для адекватного кровообращения в маточно-плацентарном бассейне и роста плода.

4. У матерей с макросомией плода частота оперативного родоразрешения составляет 26,4 %. Экстренное оперативное родоразрешение не улучшает исходы для плода. Частота острой внутриутробной гипоксии плода при экстренной операции кесарева сечения составляет 15,52 %.

5. Состояние новорожденных с массой 2800-4000 г не зависит от способа родоразрешения. Асфиксия крупных новорожденных связана с родами через естественные родовые пути и экстренной операцией кесарева сечения. Травма ЦНС.у крупных новорожденных обусловлена массой при рождении и связана с родами через естественные родовые пути при массе 4000-4499 г, а при массе 4500 г и более и с плановым оперативным родоразрешением.

6. Математические модели прогнозирования предполагаемой массы плода построенные с учетом паритета и соматической патологии матери имеют эффективность прогноза 82-92,5 %, ошибку в определении массы плода 70-125 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При ведении беременности и родов у женщин с макросомией плода необходимо учитывать следующее:

• Беременные, имеющие исходную массу тела более 80 кг, ИМТ > 24,9 кг/м2, прибавку веса за беременность более 20 кг входят в группу риска по макросомии плода.

• Лекарственная терапия с использованием вазоактивных препаратов и витаминов-антиоксидантов должна проводиться строго по показаниям, ограниченно по времени приема препаратов.

• Беременным с высоким риском макросомии плода необходимо проводить исследование гликированного гемоглобина для исключения гестационного диабета.

• При проведении скрининга УЗИ в 32-34 недели беременности проводить оценку массы плода и соответствие ее сроку гестации. При многоводии в III триместре беременности проводить подсчет массы плода.

• В 38 недель беременности всем беременным оценивать прибавку веса, проводить измерение ОЖ и ВДМ.

• При ВДМ > 40 см, ОЖ > 100 см, прибавке массы тела более 20 кг проводить определение предполагаемой массы плода по разработанным формулам. При

макросомии родоразрешение проводить в ЛПУ 3 уровня оказания медицинской помощи.

• У первобеременных с массой плода 4500 г и более родоразрешение проводить в плановом порядке операцией кесарева сечения. У перво- и повторнородящих при массе плода 5000 г и более родоразрешение проводить в плановом порядке операцией кесарева сечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мыльникова Ю. В., Протопопова Н. В., Ильин В. П. Акушерско-гинекологический анамнез у женщин с макросомией // Современный взгляд на вопросы репродуктивной медицины : материалы III Рос.-фр. науч.-пракг. конф. -Иркутск, 2009. - С. 107.

3. Мыльникова Ю. В., Протопопова Н. В., Ильин В. П. Прогнозирование массы новорожденного в зависимости от паритета и особенностей соматического статуса // Вестн. Бурят, гос. ун-та. - 2009. - Вып. 12. - С. 170-174.

2. Мыльникова Ю. В., Протопопова Н. В. Крупный плод. Современная тактика ведения беременности и родов // Вестн. Бурят, гос. ун-та. - 2009. - Вып. 12. -С. 174-178.

4. Мыльникова Ю. В., Протопопова Н. В. Характеристика социальных факторов риска и антропометрических данных у женщин с макросомией // Современный взгляд на вопросы репродуктивной медицины: материалы III Рос.-фр. науч.-практ. конф.-2009.-С. 107.

5. МыльниковаЮ. В., ПротопоповаН. В., ШапочниковаМ. В. Эффективность выжидательной тактики при преждевременном разрыве плодных оболочек и доношенной беременности // Мать и дитя : материалы X юбилейного Всерос. науч. форума. - М., 2009. - С. 166.

6. Мыльникова Ю. В., Протопопова Н. В. Современные аспекты макросомии И Сибир. мед. журн. - 2010. - № 1. - С. 79.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВДМ - высота дна матки перед родами

имт - индекс массы тела

ОЖ - окружность живота перед родами

пмп - предполагаемая масса плода

пти - протромбиновый индекс

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

цне - центральная нервная система

ЭГП - экстрагенитапьная патология

Подписано в печать 10.03.2010. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж ЮОэкз. Заказ №156-10. _

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

За последнее десятилетие изменился взгляд современного акушерства на проблемы родовспоможения. В связи с этим для достижения улучшения здоровья матери и ребенка большинство исследователей разрабатывают рациональные программы тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией [25; 48; 62; 64; 88].

Проблема родов крупным плодом в последние годы приобретает все большую актуальность, что объясняется не только увеличением частоты мак-росомии (с 8,2 до 16,5 %), но и высоким уровнем осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемостью, материнским травматизмом [2; 90; 95; 97; 111; 113; 131; 153; 162; 163; 165; 173].

Неблагополучные исходы родов при макросомии встречаются в 3,6 раза чаще, уровень перинатальных потерь в 3 раза выше, чем при родах со средней массой плода [92]. Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой четвертой роженицы с крупным плодом, материнский травматизм - у каждой пятой, гипотоническое кровотечение встречается в 3 раза чаще, чем в популяции, субъинволюция матки - в 2 раза чаще [88; 92; 111; 118; 120]. При крупном и гигантском плоде в 3-7 % случаев наблюдается клинически узкий таз и дистоция плечиков в родах. Частота дистоции плечиков возрастает с увеличением массы плода при рождении и составляет 5-6 % при массе 4 000-4 500 г, 12-19 % при массе плода более 4 500 г [112; 114].

Антенатальная диагностика макросомии сочетается с увеличением частоты кесарева сечения до 26-40 % [88; 92; 111; 118; 120].

По данным А.Н. Стрижакова (2000), Е.А. Чернухи (2005), J.W. Wechs et al. (2005), при родоразрешении путем кесарева сечения снижается в 2 раза частота рождения крупных детей в состоянии асфиксии, в 2 раза реже выявляются неврологические нарушения в раннем неонатальном периоде, в 5 раз реже возникает необходимость в переводе новорожденных в специализированные отделения для проведения интенсивной терапии.

Оптимальная частота и эффективность оперативного родоразрешения путем кесарева сечения зависит от правильного выбора показаний, поэтому прогнозирование и определение массы крупного плода в сроке доношенной беременности один из важнейших вопросов, определяющих акушерскую тактику [88; 92; 111; 118; 120].

Вопросы прогнозирования массы плода в антенатальном периоде до настоящего времени не решены, допустимая ошибка различных формул составляет от 200 до 500 г. Результативность предложенных методик определения массы плода составляет 73,5 %, а их точность (включая ультразвуковые методики) ±15-20 % [26; 32; 44; 92; 112]. Особенно трудно определить массу плода при его макросомии [44; 92; 112].

Учитывая высокий риск внутриутробной и неонатальной смертности, родовой травмы и развития других неонатальных осложнений (гипогликемия, полицитемия, гипокальцемия), правильное прогнозирование и определение массы крупного плода в сроке доношенной беременности позволит определить акушерскую тактику, выбрать лечебное учреждение и метод родоразрешения при крупном плоде.

Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель исследования: изучить медико-социальные и клинические аспекты макросомии, выявить ведущие факторы риска и разработать модели прогнозирования массы плода для оптимизации тактики ведения беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Выявить медико-социальные, клинические и фармакологические факторы риска макросомии.

2. Определить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с массой плода 4 000 г и более.

3. Установить особенности течения раннего неонатального периода, частоту и характер осложнений у новорожденных в зависимости от массы плода.

4. Разработать модели прогнозирования массы новорожденного и на их основе разработать оптимальный алгоритм акушерской тактики при макросомии.

Новизна исследований

Доказано, что ведущими факторами риска развития макросомии являются ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, крупный плод в анамнезе, прибавка массы тела матери более 20 кг в течение беременности.

Впервые выявлена роль вазоактивных препаратов и витаминов-антиоксидантов в формировании крупного плода.

Новыми являются данные о выраженной гемодилюции крови с I триместра беременности у пациенток с макросомией.

Установлено, что у беременных с макросомией достоверно чаще встречались такие осложнения, как отеки беременных, преэклампсия легкой степени.

Доказано увеличение частоты многоводия и ускоренного темпа роста плода в III триместре беременности при проведении ультразвукового скрининга в 32-34 недели беременности при макросомии.

Новыми являются данные, что масса плода у беременных зависит от значимости следующих факторов, основанных на анализе сопряженности: высота стояния дна матки перед родами, окружность живота, вес женщины к родам, количество родов в анамнезе, преэклампсия легкой степени при настоящей беременности.

Приоритетными являются данные, что на основании оценки паритета, особенностей гинекологического анамнеза, течения беременности и экстраге-нитальной патологии с помощью многофакторного линейного пошагового анализа получены уравнения линейной регрессии для определения предполагаемой массы плода у первородящих, повторнородящих, для беременных с ожирением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Доказано, что определение предполагаемой массы плода не может проводиться по единой универсальной формуле у всех беременных. Впервые представлены математические модели прогнозирования предполагаемой массы плода с высокой степенью эффективности прогноза.

Теоретическое и практическое значение

Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены ведущие факторы риска развития макросомии, определена их информативность и вклад как отдельных факторов, так и их совокупности.

Построены модели прогнозирования рождения крупного плода с эффективностью 82—92,5 %. Наиболее значимыми показателями при доношенной беременности являются окружность живота, высота стояния дна матки, ожирение, осложненные аборты, сердечно-сосудистые заболевания.

При макросомии роды осложняются слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, повышен риск внутриутробной и неонатальной асфиксии плода, родовой травмы.

Экстренное кесарево сечение при макросомии не улучшает исходы для новорожденных, для матери повышает риск травматизма.

В структуре перинатальной патологии у крупных новорожденных поражению ЦНС принадлежит ведущее место, что связано с осложненным течением беременности и родов.

Выбор оптимального алгоритма акушерской тактики при макросомии определяется факторами риска ее развития, клиническими и акушерскими показаниями, состоянием плода и его прогнозируемой массой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мультифакторный генез макросомии обусловлен антропометрическими параметрами, наличием системной соматической патологии и особенностями акушерско-гинекологического статуса беременной женщины.

2. При доношенной беременности наиболее значимыми критериями прогнозирования макросомии плода являются: высота стояния дна матки, окружность живота, паритет и наличие соматической патологии (ожирение и/или сердечно-сосудистые заболевания).

3. Клиническая эффективность прогнозирования рождения крупного плода с применением методов обобщенного дискриминантного анализа (СБА) составляет от 82 до 92,5 %, чувствительность от 76,2 до 98,3 %; специфичность - от 85,1 до 96,5 %.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Российско-французской научно-практической конференции (Иркутск, 2009), X юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009) Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2008), региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2008), областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2008, 2009).

Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского медицинского университета.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 6 научных работ, из них - 1 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура

Диссертация изложена на 168 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 отечественных и 53 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска макросомии являются: ожирение (исходный вес или вес к родам > 80 кг, ИМТ > 24,9 кг/м2); заболевания сердечно-сосудистой системы, позднее менархе, повторные роды, крупный плод в анамнезе, перенесенные (осложненные) аборты, перенашивание настоящей беременности, прибавка массы тела беременной более 20 кг, прием вазоактивных препаратов в III триместре беременности (пентоксифил-лин, курантил).

2. При макросомии плода течение беременности осложняется отеками, развитием преэклампсии легкой степени, многоводием в III триместре беременности. Наиболее частыми осложнениями родов являются слабость родовой деятельности, клинически узкий таз и острая гипоксия плода.

3. У женщин с макросомией более выражена физиологическая гемоди-люция крови, отмечаемая уже с I триместра беременности и создающая условия для адекватного кровообращения в маточно-плацентарном бассейне и роста плода.

4. У матерей с макросомией плода частота оперативного родоразреше-ния составляет 26,4 %. Частота острой внутриутробной гипоксии плода при экстренной операции кесарева сечения составляет 15,52 %.

5. Состояние новорожденных с массой 2800—3999 г не зависит от способа родоразрешения. Асфиксия крупных новорожденных связана с родами через естественные родовые пути и в меньшей степени с экстренной операцией кесарева сечения. Травма ЦНС у крупных новорожденных обусловлена массой при рождении и связана с родами через естественные родовые пути при массе 4000-^1499 г, а при массе 4500 г и более и с плановым оперативным ро-доразрешением.

6. Математические модели прогнозирования предполагаемой массы плода построенные с учетом паритета и соматической патологии матери имеют эффективность прогноза 82—92,5 %, ошибку в определении массы плода 70-125 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При ведении беременности и родов у женщин с макросомией плода необходимо учитывать следующее:

• Беременные имеющие исходную массу тела более 80 кг, ИМТ > 24,9 кг/м2, прибавку веса за беременность более 20 кг, входят в группу риска по мак-росомии плода.

• Лекарственная терапия с использованием вазоактивных препаратов и ви-таминов-антиоксидантов должна проводиться строго по показаниям, ограниченно по времени приема препаратов.

• Беременным с высоким риском макросомии плода необходимо проводить исследование гликированного гемоглобина для исключения гестационного диабета.

• При проведении скрининга УЗИ в 32-34 недели беременности проводить оценку массы плода и соответствие ее сроку гестации. При многоводии в III триместре беременности проводить подсчет массы плода.

• В 38 недель беременности всем беременным оценивать прибавку веса, проводить измерение ОЖ и ВСДМ.

• При В ДМ > 40 см, ОЖ >100 см, прибавке массы тела более 20 кг проводить определение предполагаемой массы плода по разработанным формулам. При макросомии родоразрешение проводить в ЛПУ 3 уровня оказания медицинской помощи.

• У первобеременных с массой плода 4500 и более грамм родоразрешение проводить в плановом порядке операцией кесарева сечения. У перво- и повторнородящих при массе плода 5000 г и более родоразрешение проводить в плановом порядке операцией кесарева сечения.