Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения больных высокодифференцированными формами рака щитовидной железы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения больных высокодифференцированными формами рака щитовидной железы
На правах рукописи
□□3455857
ХМЕЛЕВСКАЯ
Вероника Александровна
ПРОГНОЗ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.00.27-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
0 5ДЕН*
Санкт-Петербург 2008
003455857
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Седов Валерий Михайлович.
Официальные оппоненты: докгор медицинских наук,
профессор Романчишен Анатолий Филиппович.
доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Анатольевич.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия постдипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Защита состоится "_"_2009 года в "_" часов на
заседании диссертационного совета Д.208.090.05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Автореферат разослан "__"__2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,
доцент Мясникова Марина Олеговна
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ГТЗ - гемитиреоидэктомия,
ДРЩЖ дифференцированный рак щитовидной железы,
ПРЩЖ- папиллярный рак щитовидной железы,
РЩЖ - рак щитовидной железы,
СРЩЖ - субтотальная резекция щитовидной железы,
ТАПБ-тонкоиголытя аспирациоииая биопсия,
'ГТГ - тиреотропный гормон,
УЗИ - ультразвуковое исследование,
ФРЩЖ - фолликулярный рак щитовидной железы,
1ЦЖ - щитовидная железа
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В течение последних нескольких десятилетий стойкое возрастание заболеваемости дифференцированным раком щитовидной железы отмечают исследователи России, Европы, США и Канады (Валдина Е.А. 2006, Романчишен А.Ф. 2003, Kent W.D. 2007, Shaha A.R. 2002). Рак щитовидной железы является относительно редким заболеванием - 1,1 на 100 000 населения среди мужчин и 4,0 на 100 000 среди женщин (Чиссов В.И., 1998), составляя 0,4-2,0% в структуре общей онкологической заболеваемости. Вместе с тем, рак щитовидной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью органов эндокринной системы (Романчишен А.Ф 2004, Ringel M.D. 2004, Shlumberger M.J. 1998). Множество аспектов лечения данного заболевания остаются предметом многочисленных дискуссий. Наиболее дискутабельным является вопрос об объеме оперативного вмешательства при дифференцированных формах рака щитовидной железы.
Сторонники частичного удаления ткани щитовидной железы прежде всего указывают на тот факт, что большинство пациентов относятся к группе низкою риска и имеют хороший прогноз в отношении выживаемости и вероятности рецидивирования заболевания, в то время, как с увеличением объема операции возрастает частота послеоперационных осложнений, в том числе повреждения возвратного нерва и гнпопаратиреоидизма. Сторонники радикального хирургического лечения отмечают довольно высокую частоту мультифокального роста опухоли: 30-80% среди больных папиллярным раком и 23% фолликулярным, в том числе и в контрлатеральной доле, что указывает на вероятную нерадикальность органосохраняющих вмешательств (Hay I.D., 1992; Pellegriti G., 2004). Выполнение тиреоидэктомии позволяет производить абляцию остаточной тиреоидной ткани радиоактивным йодом Im, мониторинг уровня тиреоглобулина в крови, а также сканирование всего тела с использованием радиоактивного йода с целью обнаружения отдаленных метастазов.
Актуальной проблемой в лечении дифференцированного рака щитовидной железы остается определение прогноза заболевания с целью дифференцированного подхода к выбору тактики лечения.
Цель исследования: Повышение эффективности хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы.
Задачи исследования:
1. На основании изучения отдаленных результатов дать сравнительную оценку хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства.
2. Исследовать морфологические и функциональные характеристики тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от объёма оперативного лечения.
3. Выявить взаимосвязь между проводимой в послеоперационом периоде супрессивной терапией и патологическими изменениями в тиреоидном остатке.
4. Провести сравнительный анализ прогностической ценности систем оценки риска GAMES, AMES, MACIS, Clinical class (University of Chicago), TNM (6-е издание, 2002 г.), OSU, Noguchi.
Научная новизна исследовании.
1. Впервые, на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, показано, что пациенты, имеющие в анамнезе субтотальную резекцию щитовидной железы, имеют высокую частоту патологических изменений тиреоидного остатка.
2. Изучена сонографичсская характеристика тиреоидного остатка в отдаленные сроки в зависимости от объёма операции и характера лечения.
3. Впервые в отечественной практике произведено сравнение 8 систем стадирования дифференцированного рака щитовидной железы. Выявлено, что классификации MACIS, Clinical class (University of Chicago), TNM (6-е издание, 2002 г.) имеют наибольшее прогностическое значение в отношении безрецидивной выживаемости больных ДРЩЖ и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.
Практическая значимость. Исследовано сравнительное прогностическое значение 8 систем стадирования рака щитовидной железы. По результатам выявлено, что наибольшее прогностическое значение имеют классификации MACIS, Clinical class (University of Chicago), TNM (6-е издание, 2002г.). Использование данных систем оценки риска целесообразно для выбора дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных ДРЩЖ. Показана нецелесообразность выполнения субтотальной резекции щитовидной железы у больных дифференцированным раком ввиду высокой частоты вторичных патологических изменений тиреоидного остатка, обусловленных его функциональным перенапряжением. Выявлена
необходимость выполнения скрининговых исследований щитовидной железы у женщин, имеющих кисты яичников, миому матки, дисгормональные заболевания молочных желез.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебной работы клиники факультетской хирургии, используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул. Льва Толстого 6/8). Положения, выносимые на защиту:
1. Все больные с узловыми образованиями щитовидной железы до принятия решения о дальнейшей тактике лечения должны обследоваться по единой схеме, включающей УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием, а также гистологическое исследование.
2. Субтотальная резекция щитовидной железы не является операцией выбора при дифференцированном раке щитовидной железы, что обусловлено высокой частотой патологических изменений в тиреоидном остатке, а также невозможностью проведения в послеоперационном периоде лечения радиоактивным йодом и мониторинга тиреоглобулина.
3. Динамика объёма тиреоидного остатка щитовидной железы, а также его ультразвуковые характеристики являются показателем адекватности супрессивной гормональной терапии в послеоперационном периоде.
4. С целью прогнозирования течения заболевания, а также определения тактики лечения целесообразно использование следующих систем стадирования дифференцированного рака щитовидной железы: TNM, MAGIS, Clinical class (University of Chicago).
Личный вклад диссертанта в проведение исследовании: производился отбор, обследование больных в отдаленные сроки, самостоятельно выполнялись ультразвуковые исследования щитовидной железы, статистическая обработка данных. Принимала участие в подготовке больных к операции, оперативном лечении и лечении в послеоперационном периоде больных.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель РФ "Хирургический зонд" №75929 от 10.09.2008 г.
Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на совместном заседании кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии "Хирургия и онкология" (2005, 2008 гг). Работа была
представлена на HI-м Международном хирургическом конгрессе "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России" (Москва, 2008 г.).
Обьём il структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах текста, состоит из 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 200 источников, из них 21 на русском языке и 179 иа английском. Работа иллюстрирована 21 рисунком, текст пояснен 20 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Были проанализированы отдаленные результаты лечения 67 больных дифференцированным раком щитовидной железы, оперированных в клинике факультетской хирургии в период с 1993 по 2007 год. Все пациенты были обследованы в клинике факультетской хирургии в сроки от 1 до 14 лет, в среднем через 6,3 + 0,6 лет после оперативного лечения. Было обследовано 59 (88%) женщин и 8 (12%) мужчин.
При гистологическом исследовании щитовидной железы оперированных больных папиллярный рак был обнаружен у 55 пациентов (82%), папиллярно-фолликулярный вариант рака у 3 больных (4,4%), фолликулярный рак был обнаружен у 9 (13,6%).
В соответствии с классификацией ТОМ (AJCC 6-е издание,2002г.), 1 стадию заболевания имели 45 (67,2%) больных, II стадию 7 (10,4%) бальных, III стадию 8 (11,9%) больных, IV стадию 7 (10,4%) пациентов.
Пациенты исследуемой группы перенесли различные по объёму вмешательства. Экстирпация щитовидной железы была выполнена 33 (49,3%) пациентам. Субтотальная резекция щитовидной железы была выполнена 26 (38,8%) пациентам. Гемитирсоидэкгомия, выполнялась 6 (9%) больным. Одному (1,5%) больному произведено удаление доли щитовидной железы и одной (1,5%) пациентке была произведена в качестве паллиативной операции трахеостомия.
Ретроспективно оценивались объём хирургического вмешательства, данные гистологического исследования, длительность анамнеза, жалобы пациентов, прием тироксина, наличие сопутствующих заболеваний - мастопатий, кист яичников, миом матки;
В отдаленные сроки для оценки тиреоидного гомеостаза выбран тиреотропный гормон. Учитывая суточный ритм секреции данного гормона (пик секреции в 2-4 часа, минимальное значение в 17-18 часов), кровь всем пациентам для исследования забирали в одно и то же время (с 9 до 10 часов). Все исследования проводились в отделении
лабораторной диагностики СПбГМУ с использованием иммуноферментного метода.
В отдаленные сроки всем пациентам производилось ультразвуковое исследование щитовидной железы на аппарате "Эходиагност", линейным датчиком 7,5 МГц.в 5 стандартных положениях датчика. В ходе исследования оценивались объём 1ЦЖ (рассчитывавшийся по формуле АхВхСхО,524, где А, В и С - высота, глубина и ширина каждой из долей), однородность и эхогенность паренхимы железы, размеры узловых образований или кист, их эхогенность, наличие кальцификатов, ободка halo, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов.
В случае необходимости части пациентов выполнялось сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Две пациентки с подозрением на рецидив рака были оперированы повторно.
На этапе изучения отдаленных результатов производилась оценка прогноза заболевания у больных ДР1ЦЖ с использованием 8 шкал -AMES, Clinical class (University of Chicago), MAGIS, OSU, GAMES, Noguchi, EORTC и TNM (6-е издание 2002г.).
Для статистической обработки данных использовались параметрические и непараметрические критерии. С целью статистического сравнения различных систем оценки риска рассчитывалась пропорция объясненной выживаемости при помощи регрессионной модели Кокса. Статистическая обработка производилась с использованием программы SPSS 14.0 для Windows ХР. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Длительность анамнеза заболевания на момент поступления в клинику факультетской хирургии с целью оперативного лечения составляла от 1 до 23 лет, в среднем 3,55 + 0,7 лет.
В течение первого года после обнаружения узлового образования в щитовидной железе были оперированы 46% больных. У 40% пациентов анамнез заболевания составил от 2 до 5 лет, у 14% больных более 5 лет.
На этапе амбулаторного лечения, L-тироксин принимали 8 больных, наблюдавшихся с диагнозом узловой нетоксический зоб, и 2 пациентки, наблюдавшиеся с диагнозом аутоимунный тиреоидит, что составило 14,9% (10) пациентов. Из числа больных, получавших гормональную терапию, 4 больным тонкоигольная аспирационная биопсия не производилась. У остальных пациентов она была выполнена только после появления признаков роста узловою образования на фоне проводимой гормональной терапии.
Из сопутствующей патологии 32,7% женщин имели фибромиомы матки; 19,3% имели кисты яичников, по поводу которых они были оперированы; у 11,5% имелся диффузный фиброаденоматоз или фиброаденомы молочной железы. Таким образом, 63,4% женщин имели к моменту оперативного лечения по поводу Р1ДЖ заболевания органов репродуктивной системы.
Смертность от основного заболевания составила 2,9% (2). В обоих случаях легального исхода он стал результатом местного распространения процесса. Общее количество, как местных рецидивов, так и появления метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в наблюдаемой группе составило 12,5%.
Среди больных, которым выполнялась экстирпация ЩЖ или субтотальная резекция ЩЖ, рецидивы заболевания были отмечены в 15,5% (5) и 15,4% (4) случаев соответственно. Среди больных, перенесших гемитиреоидэктомию, и у пациента, перенесшего удаление доли щитовидной железы, рецидивов отмечено не было. Статистически достоверных различий в отношении частоты рецидивов среди больных, перенесших субтотальную резекцию и экстирпацию щитовидной железы, получено не было (р=0,014).
По данным ультразвукового исследования тиреоидного остатка в отдаленные сроки наблюдения ткань щитовидной железы визуализировалась у пациентов всех трех групп. Средний объём тиреоидного остатка у больных после экстирпации ЩЖ, субтотальной резекции ЩЖ и гемигиреоидэктомии составил 0,736 + 0,2.8 смЗ; 3,244 + 0,56 смЗ и 5,615 + 0,98 смЗ соответственно. Статистически достоверной разницы между объёмами тиреоидного остатка у пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию и субтотальную резекцию щитовидной железы, установлено не было.
Были изучены ультразвуковые характеристики тиреоидного остатка. В группе пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию, узловых изменений, кальцификатов или кистозной дегенерации оставшейся доли щитовидной железы выявлено не было.
Среди больных, которым выполнялась экстирпация щитовидной железы, у одного пациента имелись три мелких гипоэхогенных образования размерами до 0,4 см, что составило 3,2% от общего числа больных дайной группы.
Среди больных, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы, наличие узловых образований в гиреоидном остатке было выявлено у 7 из 25 пациентов данной группы, что составило 28%. Кисты имели место у 2 больных, кальцификагы также имели место у 2 пациентов. Таким образом, по данным ультразвукового исследования
тиреоидного остатка у пациентов данной группы, 11 из 26 (42,3%) имели патологические изменения структуры тиреоидного остатка в виде кист, узловых образований или мелких кальцификатов, что достоверно больше по сравнению с пациентами, перенесшими тиреоидэктомию (критерий Фишера р- 0,03).
С целью изучения взаимосвязи гормонального фона и морфологических изменений в тиреоидном остатке, анализировались основные показатели тиреоидного гомеостаза.
В группе пациентов, получавших гормональную терапию, суточная доза L-тироксина находилась в пределах от 37,5 до 275 мкг/сутки. Уровень тиреотропного гормона в крови среди всех наблюдаемых пациентов составил среднем 1,5 + 0,25 мМЕ/л (0,007-6,774 мМЕ/л). Для групп пациентов, перенесших экстирпацию, СРЩЖ и гемитиреоидэктомию средние показатели уровня ТТГ крови составили 0,88 + 0,32 мМЕ/л, 2,23 + 0,46 мМЕ/л и 1,79 + 0,67 мМЕ/л соответственно. Достоверные отличия имели место при сравнении уровня ТТГ в крови у пациентов, перенесших экстирпацию и субтотальную резекцию щитовидной железы (р<0,05).
Согласно "European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium" (2006 г.), концентрация тиреотропного гормона в крови в пределах 0,5-1,0 мМЕ/л может быть рекомендована для пациентов "низкого риска". Пациентам "высокого риска" рекомендуется уровень ТТГ в крови не выше 0,1 мМЕ/л. В связи с этим, за критический уровень ТТГ в крови, не "укладывающимся" в стандарты лечения ни одной из групп пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, был принят 1,0 мМЕ/л. В результате, уровень ТТГ выше 1,0 мМЕ/л имели 26 из 67 пациентов, что составляет 38,8% больных.
Доли больных, получающих неадекватную супрессивную терапию, среди пациентов, перенесших экстирпацию, субтотальную резекцию ЦЦЖ и гемитиреоидэктомию составили 24,4% (8), 53,8% (14) и 50% (3) соответственно. Таким образом, доля пациентов, получающих неадекватную супрессивную терапию, среди больных, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы достоверно выше по сравнению с группой пациентов, перенесших экстирпацию щитовидной железы (X2 с поправкой Йейтса = 5,29; число степеней свободы - 1, Критическое значение критерия 3,841 при уровне значимости р = 0,05).
Была прослежена статистически достоверная корреляция между уровнем тиреотропного гормона и объёмов тиреоидного остатка в группах больных, перенесших экстирпацию и субтотальную резекцию
щитовидной железы. У больных, перенесших гсмитирсоидэктомию, корреляционной связи между указанными показателями выявлено не было.
Наиболее сильная корреляционная зависимость между уровнем ТТГ в крови и объёмом тиреондного остатка имела место у пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы. Именно в этой группе пациентов достоверно большее количество больных получали неадекватную супрессивную терапию. По-видимому, это и является одной из причин появления в тиреоидном остатке более чем в 40% случаев узловых образований, кистозной дегенерации, кальцификатов. Действительно, у 10 из 11 (90,9%) пациентов, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы и имевших патологические изменения тиреондного отростка, уровень ТТГ в крови был выше 1,0 ММЕ/л. Кроме того, достоверность наличия более высоких концентрации ТТГ в крови у пациентов, имеющих патологические изменения в тиреоидном остатке, но сравнеишо с пациентами, имеющими неизмененную резидуальную ткань щитовидной железы, была статистически подтверждена (коэффициент Манна-Уитни р<0,05). Из 11 пациентов 10 (90,9%), перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы и имевших патологические изменения тиреондного отростка, имели недостаточную супрессию уровня ТТГ, что, однако, не было связано с наличием гипотиреоза - ни у кого из пациентов, имеющих патологические изменения в тиреоидном остатке, уровень ТТГ в анамнезе и на момент исследования не превышал 3,5 мМЕ/л.
Полученные результаты позволяют считать, что субтотальная резекция является неадекватным по объёму оперативным вмешательством. Среди больных, перенесших субтотальную резекцию, патологические изменения в тиреоидном остатке обнаружен),! в 44% случаев, что значительно превышает данный показатель у больных, перенесших органосохраняющие операции или экстирпацию щитовидной железы. Причинами узлового перерождения, кистозной дегенерации и появления кальцификатов в тиреоидном остатке у пациентов данной группы, вероятно, является функциональное перенапряжение резидуальной ткани щитовидной железы на фоне неадекватной супрессивной терапии.
У обследованных пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию, патологических изменений в оставшейся доле щитовидной железы выявлено не было, что может быть объяснено отсутствием функционального перенапряжения и гипертрофии ткани щитовидной железы даже при отсутствии приёма Ь-тироксина.
Среди пациентов, которым была выполнена экстирпация щитовидной железы, узловые образования были выявлены у одного пациента (3,2 %). Очевидно, что пациенты после экстирпации щитовидной железы вынуждены регулярно принимать L-тироксин и регулярно посещать эндокринолога с целью коррекции его дозы, а значит, не имеют, в большинстве случаев, субстрата для функционального перенапряжения тиреоидного остатка.
С учетом мнения некоторых исследователей о допустимости органосохраняющих операций при небольших размерах опухолевого узла, особое значение приобретает вопрос о методах оценки риска рецидивов заболевания и его прогноза в отношении выживаемости.
С целью сравнения различных прогностических систем оценки риска, были исследованы такие системы как AMES, GAMES, OSU, Clinical class (University of Chicago), Noguchi, TNM, MAG IS, EORTC.
Учитывая незначительный процент смертности в наблюдаемой группе, была исследована безрецидивная 5- и 10- летняя выживаемость больных высокодифференцированным раком щитовидной железы с целью определения классификации, наиболее точно способной определить вероятность развития местного рецидива или появления метастазов в лимфатических узлах шеи.
Для каждой из групп были построены кривые выживаемости по методу Каплана-Мейера. Для последующего сравнения использовался логранговый тест. Разница в пятилетней и десятилетней безрецидивной выживаемости больных ДР1ЦЖ, принадлежащих к различным подгруппам рассмотренных классификаций, оказалась статистически достоверной (р< 0,05).
Для каждой из систем была рассчитана пропорция объясненной вариации выживаемости (PVE - proportion of variation in survival time explained) с использованием регрессионной модели Кокса (пакет статистической обработки данных SPSS 16.0 для Windows ХР).
Предсказательная ценность каждой из систем оценки риска определялась ранжированием значений PVE, то есть наибольшую предсказательную ценность имеет классификация с наибольшим значением PVE. В результате расчета PVE и ранжирования полученных данных (ранги приведены в скобках), были получены следующие результаты:
TNM - 17,3% (1), MAGIS - 15,5% (2), Clinical class (University of Chicago) -10,1 % (3), AMES - 7% (4), Noguchi - 5,8% (5), OSU - 3,4% (6), EORTC - 2% (7),GAMES - 1,4% (8),
Приведенные значения PVE для восьми сравниваемых систем оценки риска были применены с целью прогнозирования
безрецидивной выживаемости больных дифференцированным раком щитовидной железы. Однако, учитывая тот факт, что MAG1S и Noguchi были созданы для прогнозирования течения заболевания у больных папиллярным раком щитовидной железы, было произведено сравнение систем с учетом гистологического строения дифференцированного рака, из группы обследованных пациентов были исключены 9 больных фолликулярным раком ЩЖ. Получены следующие результаты:
MAGIS - 14,3% (I), Clinical class (University of Chicago) -14 % (2), TNM - 13,9% (3), AMES - 9,4% (4), OSU - 5% (5), Noguchi - 4,6% (6), EORTC - 2,1% (7), GAMES - 2% (8).
Полученные результаты позволяют рассматривать в качестве основных прогностических систем оценки риска, имеющих практическое значение, общепринятую классификацию TNM, а также классификации MAGIS и Clinical class (University of Chicago).
выводы
1. Субтотальная резекция щитовидной железы является неоправданным объёмом оперативного лечения ДРЩЖ ввиду: высокой частоты дегенеративных изменений структуры тиреоидного остатка даже в отсутствие признаков некомпенсированного гипотиреоза; отсутствия статистически достоверной разницы в объёмах тиреоидного остатка после СРЩЖ и ГТЭ, ставящее под сомнение большую радикальность СРЩЖ по сравнению с ГТЭ; невозможность мониторинга тиреоглобулина и использования сканирования всего тела с I13' в отдаленные сроки с целью определения рецидивов заболевания и появления отдаленных метастазов.
2. Статистически значимой разницы в частоте рецидивов среди групп больных, которым выполнялись органосохраняющие и радикальные операции нет, и поэтому, дифференцированный подход к выбору объёма оперативного лечения обеспечивает его достаточную радикальность.
3. Уровень ТТГ в крови является показателем адекватности супрессивной терапии и находится в прямой корреляционной зависимости с объёмом тиреоидного остатка.
4. Для определения прогноза заболевания, необходимого объёма оперативного лечения и назначения необходимой степени супрессии целесообразно использовать системы оценки риска MAG1S, TNM, Clinical Class (University of Chicago).
5. Высокая частота патологии органов репродуктивной системы у пациенток, страдающих РЩЖ, позволяет расширить контингент пациентов, нуждающихся в скрининговом обследовании с целью выявлении патологии щитовидной железы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Субтотальная резекция щитовидной железы не должна являться операцией выбора в лечении ДРЩЖ, поскольку при таком объеме оперативного лечения наблюдается высокая частота вторичных патологических изменений тиреоидного остатка.
2. Больным, имеющим узловые образования в щитовидной железе, вне зависимости от длительности их существования и размеров, рекомендуется производить тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим цитологическим исследованием с целью верификации диагноза, исключения злокачественного характера роста и определения дальнейшей тактики лечения.
3. Учитывая выявленное сочетание рака щитовидной железы с патологией органов репродуктивной системы в виде кист яичников, миом матки, фиброаденом молочных желез, целесообразно выполнять скрининговые исследования 1ЦЖ у данного контингента пациенток
4. Дня оценки риска заболевания и дифференцированного подхода к выбору объёма оперативного лечения, у больных ДРЩЖ, рекомендуется использовать классификации MAGIS, TNM, Clinical Class (University of Chicago).
5. Все больные в послеоперационном периоде должны получать адекватную супрессивную терапию.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Седов В.М., Хмелевекая В.А. Современные аспекты диагностики и лечения микрокарцином щитовидной железы. // Вестник хирургии.-2007.-Т.166.-№1.-С.) 12-116.
2. Седов В.М., Хмелевекая В.А., Щебеньков Р.Г. Хирургический зонд. Патент РФ на полезную модель №> 75929 от 10.09.2008 г.
3. Седов В.М., Хмелевекая В.А. Отдаленные результаты лечения больных высокодифференцированными формами рака щитовидной железы. // Онкохирургия. - 1. - 2008. - С. 113.
4. Седов В.М., Хмелевекая В.А. Отдаленные результаты лечения больных высокодифференцированными формами рака щитовидной железы. // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». - Москва. - 2008. -С.371-372.
5. Седов В.М., Хмелевекая В.А. Оценка прогноза заболевания при папиллярном раке щитовидной железы. // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» - Барнаул. - 2008. - С. 306-307.
6. Седов В.М., Хмелевекая В.А. Целесообразна ли субтотальная резекция щитовидной железы у больных дифференцированным раком? // Онкохирургия. - 1. - 2008. - С. 113.
7. Хмелевекая В.А. Прогноз при дифференцированном раке щитовидной железы. // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летито академика РАМН профессора Н.А.Яицкого «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им.акад И.П.Павлова». - Санкт-Петербург. -2008. - С. 139-141.
Подписано в печать 27.10.08. Тираж 100 экз.
Отпечатано ООО «Копи-Р» Санкт-Петербург, ул. Пестеля д.11. Тел. (812) 982-16-42.
Оглавление диссертации Хмелевская, Вероника Александровна :: 2009 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. НЕРЕШЕННЫЕ И СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. (Обзор литературы).
1.1 Эпидемиология.
1.2 Этиология и патогенез.
1.3 Диагностика дифференцированного рака щитовидной железы.
1.4 Актуальные проблемы хирургического лечения рака щитовидной железы.
1.5 Прогноз заболевания и факторы риска.
1.5.1 Возраст больных.
1.5.2 Размер опухоли.
1.5.3 Мультицентрический рост.
1.5.4 Распространение опухоли.
1.5.5 Пол.1.
1.5.6 Гистологическое строение опухоли.
1.5.7 Метастазы в лимфатические узлы.
1.5.8 Отдаленные метастазы.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Характеристика больных.
2.2 Методы обследования.
2.2.1 Дооперационный этап.
2.2.1.1 Сбор анамнеза.
2.2.1.2 Результаты инструментальных исследований.
2.2.2. Интраоперационный этап.
2.2.3 Послеоперационный этап.
2.2.4 Исследования в отдаленные сроки наблюдения.
2.2.4.1 Гормональные исследования.
2.2.4.2 Ультразвуковое исследование.
2.2.4.3 Оценка прогноза заболевания.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ НА ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ. АНАЛИЗ РЕТРОСПЕКТИВНЫХ ДАННЫХ.
3.1 Данные анамнеза.
3.2 Ультразвуковое исследование щитовидной железы на дооперационном этапе.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЁМА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
ГЛАВА 5. ПРОГНОЗ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
РАЗЛИЧНЫХ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ СИСТЕМ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Хмелевская, Вероника Александровна, автореферат
Общая характеристика работы.
Актуальность темы. В течение последних нескольких десятилетий стойкое возрастание заболеваемости дифференцированным раком щитовидной железы отмечают исследователи России, Европы, США и Канады (ВалдинаЕ.А. 2006, Романчишен А.Ф. 2003, Kent W.D. 2007, Shaha A.R. 2002). Рак щитовидной железы является относительно редким заболеванием - 1,1 на 100 000 населения среди мужчин и 4,0 на 100 000 среди женщин (Чиссов В.И., 1998), составляя 0,4-2,0% в структуре общей онкологической заболеваемости. Вместе с тем, рак щитовидной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью органов эндокринной системы [Романчишен А.Ф. 2004, Ringel M.D. 2004, Shlumberger M.J. 1998]. Многие аспекты лечения данного заболевания остаются предметом многочисленных дискуссий. Наиболее дискутабельным является вопрос об объеме оперативного вмешательства при высокодифференцированных формах рака щитовидной железы.
Сторонники частичного удаления ткани щитовидной железы прежде всего указывают на тот факт, что большинство пациентов относится к группе низкого риска, и имеет хороший прогноз в отношении выживаемости и вероятности рецидивирования заболевания, в то время как с увеличением объема операции, возрастает частота послеоперационных осложнений, в том числе повреждения возвратного нерва и гипопаратиреоидизма. Сторонники радикального хирургического лечения отмечают довольно высокую частоту мультифокального роста опухоли: 30-80% среди больных папиллярным раком и 23% фолликулярным, в том числе и в контрлатеральной доле, что указывает на вероятную нерадикальность органосохраняющих вмешательств (Hay
I.D.1992; Pellerity G. 2004). Выполнение тиреоидэктомии позволяет производить абляцию остаточной тиреоидной ткани радиоактивным йодом 1 ^ 1
I , мониторинг уровня тиреоглобулина в крови, а также сканирование всего тела с использованием радиоактивного йода с целью обнаружения отдаленных метастазов.
Актуальной проблемой в лечении дифференцированного рака щитовидной железы остается определение прогноза заболевания с целью дифференцированного подхода к избранию тактики лечения.
Цель работы: Повышение эффективности хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Задачи исследования:
1. На основании изучения отдаленных результатов, дать сравнительную оценку хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства.
2. Исследовать морфологические и функциональные характеристики тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от объёма оперативного лечения.
3. Выявить взаимосвязь между проводимой в послеоперационном периоде супрессивной терапией и патологическими изменениями в тиреоидном остатке.
4. Провести сравнительный анализ прогностической ценности систем оценки риска GAMES, AMES, MACIS, Clinical Class (University of Chicago), TNM (6-е издание, 2002 г.), OSU, Noguchi, EORTC.
Научная новизна исследования.
1. Впервые, на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, показано, что пациенты, имеющие в анамнезе субтотальную резекцию щитовидной железы, имеют высокую частоту патологических изменений тиреоидного остатка.
2. Изучена сонографическая характеристика тиреоидного остатка в зависимости от объёма операции и характера лечения.
3. Впервые в отечественной практике произведено сравнение 8 систем оценки прогноза при дифференцированном раке щитовидной железы. Выявлено, что классификации MACIS, Chicago, TNM (6-е издание, 2002г.) имеют наибольшее прогностическое значение в отношении безрецидивной выживаемости больных ДРЩЖ и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.
Практическая значимость работы. Исследовано сравнительное прогностическое значение 8 систем оценки риска при ДРЩЖ. По результатам выявлено, что наибольшее прогностическое значение имеют класификации MACIS, Chicago, TNM (6-е издание, 2002г.). Использование данных систем оценки риска целесообразно для дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы. Показана нецелесообразность выполнения субтотальной резекции щитовидной железы у больных ДРЩЖ в виду высокой частоты вторичных патологических изменений тиреоидного остатка. Выявлена необходимость выполнения скрининговых исследований щитовидной железы у женщин, имеющих кисты яичников, миому матки, дисгормональные заболевания молочных желез.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебной работы клиники факультетской хирургии, используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).
Получен патент на полезную модель "Хирургический зонд" №75929 от 10.09.2008 г., авторы Седов В.М., Хмелевская В.А., Щебеньков Р.Г.
Положения, выносимые на защиту: 1. Все больные с узловыми образованиями щитовидной железы до принятия решения о дальнейшей тактике лечения должны обследоваться по единой схеме, включающей УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием, а также гистологическим исследованием.
2. Субтотальная резекция щитовидной железы не является операцией выбора при дифференцированном раке щитовидной железы, что обусловлено высокой частотой патологических изменений в тиреоидном остатке, а также невозможностью проведения в послеоперационном периоде лечения радиоактивным йодом и мониторинга тиреоглобулина.
3. Больным дифференцированным раком щитовидной железы в послеоперационном периоде необходимо проводить адекватную супрессивную терапию.
4. Динамика объёма тиреоидного остатка щитовидной железы, а также его ультразвуковые характеристики являются показателем адекватности супрессивной гормональной терапии в послеоперационном периоде.
5. С целью прогнозирования течения заболевания, а также определения тактики лечения целесообразно использование следующих систем стадирования дифференцированного рака щитовидной железы: TNM, MACIS, Clinical Class (University of Chicago).
Личный вклад диссертанта в проведение исследования: производился отбор, обследование больных в отдаленные сроки, самостоятельно выполнялись ультразвуковые исследования щитовидной железы, статистическая обработка данных. Принимала участие в подготовке больных к операции, оперативном лечении и ведении больных в послеоперационном периоде.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на совместном заседании кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии "Хирургия и онкология" (2005, 2008 гг). Работа была представлена на III-м Международном хирургическом конгрессе "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России" (Москва, 2008 г.).
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах текста, состоит из 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 200 источников, из них 21 на русском языке и 179 на английском. Работа иллюстрирована 21 рисунком, текст пояснен 20 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения больных высокодифференцированными формами рака щитовидной железы"
выводы
1. Субтотальная резекция щитовидной железы является неоправданным объёмом оперативного лечения ДРЩЖ ввиду: высокой частоты дегенеративных изменений структуры тиреоидного остатка даже в отсутствие признаков некомпенсированного гипотиреоза; отсутствия статистически достоверной разницы в объёмах тиреоидного остатка после СРЩЖ и ГТЭ, ставящее под сомнение большую радикальность СРЩЖ по сравнению с ГТЭ; невозможности мониторинга
131 тиреоглобулина и использования сканирования всего тела с I в отдаленные сроки с целью определения рецидивов заболевания и появления отдаленных метастазов.
2. Статистически значимой разницы в частоте рецидивов среди групп больных, которым выполнялись органосохраняющие и радикальные операции нет, и поэтому, дифференцированный подход к выбору объёма оперативного лечения обеспечивает его достаточную радикальность.
3. Уровень ТТГ в крови является показателем адекватности супрессивной терапии и находится в прямой корреляционной зависимости с объёмом тиреоидного остатка.
4. Для определения прогноза заболевания, необходимого объёма оперативного лечения и назначения необходимой степени супрессии целесообразно использовать системы оценки риска MACIS, TNM, Clinical Class (University of Chicago).
5. Высокая частота патологии органов репродуктивной системы у пациенток, страдающих РЩЖ, позволяет расширить контингент пациентов, нуждающихся в скрининговом обследовании с целью выявлении патологии щитовидной железы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Субтотальная резекция щитовидной железы не должна являться операцией выбора в лечении ДРЩЖ, поскольку при таком объеме оперативного лечения наблюдается высокая частота вторичных патологических изменений тиреоидного остатка.
2. Больным, имеющим узловые образования в щитовидной железе, вне зависимости от длительности их существования и размеров, рекомендуется производить тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим цитологическим исследованием с целью верификации диагноза, исключения злокачественного характера роста и определения дальнейшей тактики лечения.
3. Учитывая выявленное сочетание рака щитовидной железы с патологией органов репродуктивной системы в виде кист яичников, миом матки, фиброаденом молочных желез, целесообразно выполнять скрининговые исследования ЩЖ у данного контингента пациенток
4. Для оценки риска заболевания и дифференцированного подхода к выбору объёма оперативного лечения. у больных ДРЩЖ, рекомендуется использовать классификации MACIS, TNM, Clinical Class (University of Chicago).
5. Все больные в послеоперационном периоде должны получать адекватную супрессивную терапию.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Хмелевская, Вероника Александровна
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: Учебное пособие. М.: Медицина, 2007.- С. 685-719.
2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд.-СП б: Питер, 2006г. С. 139-242.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика.-1999.-460 с.
4. Драчинская Е.С., Брейдо И.С. Хирургия щитовидной железы.-Ленинград, ГИМЛ, 1963.-146 с.
5. Иваницкая В.И., Шантырь В.И. Лучевые методы диагностики и лечения рака щитовидной железы. Киев.: Здоровье, 1981. - 157 с.
6. Ивинская Н.В. Цитологическая диагностика узловых образований щитовидной железы. // Клиническая лабораторная диагностика.-2002.-№9.-С.19-21.
7. Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф., Ямасита С. Рак щитовидной железы в России после Чернобыля.- М.: Медицина, 2006.-128 с.
8. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине: учебное пособие.- М.: Финансы и статистика, 2007. 800 с.
9. Наследов АД. SPSS: Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках. 2-е изд. СПб.: Питер, 2007. - 416 с. Ю.Романчишен А.Ф. Клинико-патологические варианты новообразований щитовидной железы.- СПб:, Наука.-1992.-258 с.
10. Романчишен А.Ф., Колосюк В.А., Багатурия Г.О. Рак щитовидной железы — проблемы эпидемиологии, эпиопатогенеза и лечения. СПб.: Издательство "Welcome", 2003.- 256с.
11. Рычкова К.Г. Основные формы рака щитовидной железы и их комбинированное лечение.- Автореф. дис. канд.мед. наук. Ленинград, 1965 г. - 17с.
12. З.Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Рыбакова М.Г. Диагностика, хирургическое лечение и прогноз рака щитовидной железы. Методические рекомендации. СПб, издательство СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
13. Седов В.М., Хмелевская В.А. Современные аспекты диагностики и лечения микрокарцином щитовидной железы. // Вестник хирургии.-2007.-Т.166.-№1.-С.112-116.
14. Хили Дж. Статистика. Социологические и маркетинговые исследования. 6-е изд. // Пер. с английского. Под общей ред. Руденко А.А. СПб: Питер, 2005. - С. 327-359, 524-555.
15. Хирургическая эндокринология: Руководство. // Под ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А., Ветшева П.С. СПб: Питер, 2004. - С. 164-196.
16. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Руководство. СПб: СОТИС, 2002.
17. Клинические рекомендации. // Онкология, под ред. Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л.- М: ГЭОТАР Медиа, 2006.-720 с.
18. Яйцев С.В., Привалов В.А. Распространенность рака щитовидной железы. //Проблемы эндокринологии.-2002.-№4.-С. 13-16.
19. Akslen L.A. Prognostic importance of histologic grading in papillary thyroid carcinoma. // Cancer.-1993.-Vol.72.-№9.-P.2680-2685.
20. Alio M.O., Christianson W., Kiovunen D. Not all "occult" papillary carcinoma are "minimal". // Surgery.-1988.-Vol.l04.-№6.-P.971-976.
21. Appetecchia M., Mecule A., Sciarretta F. A long-standing cystic lymph-node metastasis from occult thyroid carcinoma. // The journal of experimental clinical cancer research.-2002.-Vol.21 ,-№l.-P.137-138.
22. Bacourt F., Asselain В., Savoie J.C. et al. Multifactorial study of prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma and re-evaluation of the impotance of age. //British Journal of Surgery.-1986.-Vol.73 .-№4.-P.274-277.
23. Baloch Z., Carayon P., Conte-Devolx et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyriod disease. // Thyroid-2003.-Vol.l3.-№1 .-P.3-126.
24. Bartolazzi A., Papotti M., Orlandi F. Methodological considerations regarding the use of galectin-3 expression analysis in preoperative evaluation of thyroid nodules. //The journal of clinical endocrinology and metabolism.-2003.-Vol.88.-№2.-P.950-951.
25. Baskin H.J. New applications of thyroid and parathyroid ultrasound. // Minerva Endocrinologica.-2004.-Vol.29.-№4.-P. 195-206.
26. Baudin E., Travagli J.P., Ropers J. et al. Microcarcinoma of the thyroid gland. The Gustave Roussy Institute experience. // Cancer.-1998.-Vol.83.-№3.-P.553-559.
27. Bears O.H., Vandertoll D.J. Complications of secondary thyroidectomy. // Surgical Gynecology and Obstetrics.-1963.-Vol.ll7.-P.535-539.
28. Beasley N.J., Walfish P.G., Witterick I., Feeman J.L. Cause of death in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. // Laryngoscope.-2001.-Vol. 111 .-№6.-P.989-991.
29. ВеШоге A., Russo D., Vigneri R., Filetti S. Graves' disease, thyroid nodules and thyroid cancer. // Clinical endocrinology.-200L-Vol.55.-№6.-P.711-718.
30. Bilimoria K.Y., Bentrem D.J., Clifford Y.K. et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. // Annals of Surgery.-2007.-Vol.246.-№3.-P.375-381.
31. Boehm Т., Rothouse L., Wartofsky L. Metastatic occult follicular thyroid carcinoma. // Journal of American Medical Assotiation.-1976.-Vol.235.-№22.-P.2420-2421.
32. Boice J.D. Radiation-induced thyroid cancer what's new?// Journal of the National Cancer Institute.-2005.-Vol.97.-№10.-P.703-705.
33. Bondenson L., Ljungberg O. Occult thyroid carcinoma at autopsy in Malmo, Sweden. // Cancer.-198l.-Vol.47.-№2.-P.319-323.
34. Borner A.R., Simon D., Muller-Gartner H.W. Isotretinoin in metastatic thyroid cancer. //Annals of Internal Medicine.-1997.-Vol.l27.-№3.-P.246
35. Braga M., Ringel M.D., Cooper D.S. Sudden enlargement of local reccurent thyroid tumor after recombinant human TSH administration. // Jornal of clinical endocrinology and metabolism.-2001.-Vol.86.-№ll-P.5148-5151.
36. Brierley J.D., Panzarella Т., Tsang R.W. et al. A comparison of different staging systems predictability of patient outcome thyroid carcinoma as example. // Cancer.-1997.-Vol.79.-№ 12.-P.2414-2423.
37. Burmeister L.A., Goumaz M.O., Mariash C.N.et al. Levothyroxine dose requirements for thyrotropin suppression in the treatment of differentiated thyroid cancer. // Journal Clinical Endocrinolgy and Metabolism.-1992.-Vol.75.-Ж2.-Р.344-50.
38. Byar D.P., Green S.B., Dor P. et al. A prognostic index for thyroid carcinoma. A study of the E.O.R.T.C. thyroid cancer cooperative group. // European Journal of Cancer.-1979.-Vol. 15 .-№8.-P. 1033-1041.
39. Cady В., Rossi R. An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma. // Surgery.-1988.-Vol.l04.-№6.-P.947-953.
40. Calabro S., Auguste L.J., Attie J.N. Morbidity of completion thyroidectomy for initially misdiagnosed thyroid carcinoma. // Head and Neck Surgery.-1988-Vol.l0.-№4.-P.235-238.
41. Carayon P., Thomas-Morvan C., Castanas E. et al. Human thyroid cancer: membrane thyrotropin binding and adenylate cyclase activity. // Journal of clinical endocrinology and metabolism.-1980.-Vol.5 l.-№4.-P.915-920.
42. Carcangiu M.L., Bianchi S. Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma. Clinicopathologic study of 15 cases. // American Journal of Surgical Pathology.-1989.-Vol.l3.-№i2.-P.l 041-1049.
43. Chao T.C., Jeng L.B., Lin J.D. et al. Reoperative thyroid surgery. // World Journal of Surgery.-1997.-Vol.21 .-№>6.-P.644-647
44. Cheung P.S., Lee J.M., Boey J.H. Thyroxine suppressive therapy of benign solitary thyroid nodules: a prospective randomized study. // World Journal of Surgery.- 1989,-Vol. 13 .-№6.-P.818-821.
45. Chuang S.C., Hashible M., Yu G.P. et al. Radiotherapy for primary thyroid cancer as a risk factor for second primary cancers. // Cancer Letters.-2006.-Vol.238.-№l .-P.42-52.
46. Clare O.H., Gerend P.L., Cote T.C. et al. Thyrotropin binding and adenylate cyclase stimulation in thyroid neoplasms. // Surgery.-1981.-Vol.90.-№2.-P.252-261.
47. Clare O.H., Gerend P.L., Davis M. et al. Estrogen and thyroid-stimulating hormone (TSH) receptors in neoplastic and nonneoplastic human thyroid tissue. // Journal of surgical research.-1985.-Vol.38.-№2.-P.89-96.
48. Coakley A.J. Thyroid stunning. // European Journal of Nuclear Medicine.-1998.-Vol.25.-№3.-P.203-204.
49. Coburn M., Teates D., Wanebo H. Recurrent thyroid cancer. Role of surgery versus radioactive iodine. //Annals of surgery.-1994.-Vol.219.-№6.-P.587-593.
50. Coburn M.C., Wanebo H.L. Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. // American Journal of Surgery.-1992.-Vol. 164.-№6.-P.671 -676.
51. Cody H.S., Shah J.P. Locally invasive, well-differentiated thyroid cancer. 22 years' experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. // American Journal of Surgery.-1981.-Vol.l42.-№4.-P.480-483.
52. Cooper D.S., Specker В., Ho M. et al. Thyrotropin supression and disease progression in patient with differentiated thyroid cancer: results from the National thyroid cancer Treatment Cooperative Registry.-1998.-Vol.8.-№9.-P. 73 7-744.
53. Czaja J.M., McCaffrey T.V. The surgical management of laringotracheal invasion by well-differentiated papillary thyroid carcinoma. // The Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery.-1997.-Vol. 123 .-№5 .-P.484-490.
54. Davies L., Welch H.G., Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the Unated States, 1972-2002. JAMA.-2006.-Vol.295.-№18.-P.2164-2164.
55. De Jong S.A., Demeter J.G., Lawrence A.M. et al. Necessity and safety of completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. // Surgery.-1992.-Vol.l 12.-№4-P. 737-739.
56. DeGroot L., Kaplan E.L., McCormick M, Straus F.S. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.-1990.-Vol.71.-№2-P. 414-424.
57. Dohan O., De La Vieja A., Paroder V. et al. The sodium/iodide symporter (NIS): characterization, regulation, and medical significance. // Endocrine Reviews.-2003.-Vol.24.-№l.-P.48-77.
58. Eroglu A., Berberoglu U., Buruk F., Yildrim E. Completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. // Journal of Surgical Oncology.-1995.-Vol.59.-№4.-P.261-265.
59. Eustatia-Rutten C.F., Corssmit E.P., Biermasz N.R. et al. Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma. // Journal of Clinical Endocrinolgy and Metabolism.-2006.-Vol.91 .-№ 1 .-P.313-319.
60. Farid N.R. Molecular pathogenesis of thyroid cancer: the significance of oncogenes, tumor suppressor genes, and genomic instability. // Expirience of Clinical Endocrinology and Diabetes.-1996.-Vol.104-P.l-12.
61. Farkas E., King Т., Bolton J., Fuhrman G.M. A comparison of total thyroidectomy and lobectomy in the treatment of dominant thyroid nodules. // The American Journal of Surgery.-2002-Vol.68.-№8.-P.678-682.
62. Filetti S., Belfiore A, Amir S.M. et al. The role of thyroid stimulating antibodies of Graves' disease in differentiated thyroid cancer. //New England Journal of Medicine.-1988.-Vol.318.-№12-P.759.
63. Franceschi S., Boyle P., Maissonneuve P. et al. The epidemiology of thyroid carcinoma. // Critical Review of Oncology.-1993.-Vol.4.-№l.-P.25-52.71 .Frantz V.K. Lateral abberant thyroids. // Annals of Surgery.-1942.-Vol. 115.-Ж2.-Р.183-187.
64. Fujimoto Y., Obara T.,Ito Y et al. Aggressive surgical approach for locally invasive papillary thyroid carcinoma of the thyroid in patients over forty-five years of age. // Surgery.-1986.-Vol.l00.-№6.-P.1098-1107.
65. Fukunaga F.H., Yatani R. Geographic pathology of occult thyroid carcinomas. // Cancer.-1975.-Vol.36.-№3.-P.1095-1099.
66. Furlanetto T.W., Nguyen L.Q., Jameson J.L. Estradiol increases proliferation and down-regulates the sodium/iodide symporter gene in FRTL-5 cell. // Endocrinology.-1995.-Vol. 140.-№ 12.-P.5705-5711.
67. Gaertner E.M., Davidson M., Wenig B.M. The columnar cell variant of thyroid papillary carcinoma.Case report and discussion of an unusually aggressive thyroid papillary carcinoma. // American Journal of Surgical Pathology.-1995.-Vol. 19.-№8.-P.940-947.
68. Gerfo P.L., Chabot J., Gazetas P. The intraoperative incidence of detectable bilateral and multicentric disease in papillary cancer of the thyroid. // Surgery. -1989,-Vol. 108 .-№6.-P.95 8-962.
69. Gharib H., James E.M., Charboneau J.W. et al. Supressive therapy with lelothyroxine for solitary thyroid nodules. A double-blind controlled clinical study. //New England Journal of Medicine.-1987.-Vol.317.-№2.-P.70-75.
70. Giles Y.,Boztepe H., Terzioglou Т., Tezlman S. The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. // The Archives of Surgery.-2004.-Vol.l39.-№2.-P.179-82.
71. Gilliland F.D., Hunt W.C., Morris D.M., Key C.R. Prognostic factors for thyroid carcinoma. A population-based study of 15698 cases from the surveillance, epidemiology and end results (SEER) programm 1973-1991. // Cancer.-1997.-Vol.79.-№3 .-P.564-573.
72. Gimm O. Thyroid cancer. Mini-review. // Cancer letters.-2001.-Vol. 163.-№2.-P.143-156.
73. Goldberg L.D., DitchekN.T. Thyroid carcinoma with spinal cord compression. // Journal of American Medical Assotiation.-1981.-Vol.245.-№9.-P.953-954.
74. Goss M., D'Amico S., Mobiglia A. et al. Surgical approach to cervical limph node metastasis in differentiated thyroid cancer. // Tumori.-2002.-Vol.88.-№3.-P.847-848.
75. Grebe S.K., Hay ID. Thyroid cancer nodal metastases: biologic significance and therapeutic considerations. // Surgical Oncology Clinic of North America.-1996.-Vol.5.-№l.-P.43-63.
76. Grillo H.C., Zannini P. Resectional management of airway invasio by thyroid carcinoma. //Annals of Thoracic Surgery.-1986.-Vol.42.-№.3-P.287-298.
77. Gruning Т., Tiepolt C., Zophel K. et al. Retinoic acid for redifferentiation of thyroid cancer—does it hold its promise?// European Journal of Endocrinology.-2003.-Vol.l48.-№4.-P.395-402.
78. Haigh P.I., Urbach D.R., Rotstein L.E. AMES prognostic index and extent of thyroidectomy for well-differentiated thyroid cancer in the United States. // Surgery.-2004.-Vol. 136.-№3 .-P.609-616.
79. Hamby L., McGrath P., Schwartz R. et al. Management of local recurrence in well-differentiated thyroid carcinoma. // Journal of Surgery Reserch.-1992.-Vol.52.-№2.-P. 113-117.
80. Hamy A., Mirallie E., Bennouna J. et al. Thyroglobulin monitoring after treatment of well-differentiated thyroid cancer. // European Journal of Surgical Oncology.-2004.-Vol.30.-№6.-P.681 -685.
81. Harach H.R., Franssila K.O., Wasenius V.M. Occult papillry carcinoma of the thyroid a "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study. // Cancer. -1985.-Vol.56.-№3.-P.531-538.
82. Harada Т., Ito K., Shimaoka K. Fatal thyroid carcinoma. Anaplastic transformation of adenocarcinoma. // Cancer.-1977.-Vol.39.-№6.-P.2588-2596.
83. Harish К. Thyroglobulin: current status in differentiated thyroid carcinoma (review). // Endocrine regulations.-2006.-Vol.40.-№2.-P.53-67.
84. Haugen B.R. Redifferentiation therapy in advanced thyroid cancer. //Current drug targets — Immune, Endocrine and Metabolic Disorders.-2004.-Vol.4.-№3.-P. 175-180.
85. Haugen B.R., Pacini F., Reiners С et al. A comparison of recombinant human thyrotropin and thyroidhormone withdrawal for the detection of thyroid remnant or cancer. // Jornal of Clinical Endocrinology and Metabolism.-1999.-Vol.84.-№3.-P.3877-3885.
86. Hay I.D., Grant C.S., van Heerden J.A. et al. Pappilary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50-year period. // Surgery. -1992.-Vol.ll2.-№6.-P. 1139-1146.
87. Hiagoshiyama Т., Takano Т., Matsuzuka F. et al. Measurement of the expression of oncofetal fibronectin mRNA in thyroid carcinomas by competitive reverse transcription-polymerase chain reaction. // Thyroid.-1999.-Vol.9.-№3.-P.235-240.
88. Hilditch Т.Е., Dempsey M.F., Bolster A.A. et al. Self-stunning in thyroid ablation. Evidence from comparative studies of diagnosis 1-131 and 1-123. // European Journal of Nuclear Medicine.-2002.-Vol.29.-№6.-P.783-788.
89. Hill L.D., Beebe H.G., Hipp R., Jones H. W. Proceedings: Thyroid suppression. //Archives of Surgery.-1974.-Vol.l08.-№4.-P.403-405.
90. Holzer S., Reiners C., Mann R. et al. Patterns of care for patients with primary differentiated carcinoma of the thyroid gland treated in Germany during 1996. U.S. and German Thyroid Cancer Group. // Cancer.-2000.-Vol.89.-№1.-P. 192-201.
91. How J., Tabah R. Explaining the increasing incidence of differenciated thyroid cancer. // CMAJ.-2007.-Vol. 177. .-№.-P.1383-1384.
92. Hughes C.J., Shaha A.R., Shah J.P., Loree T.R. Impact of lymph node metastasis in differentiated carcinoma of the thyroid: a matched-pair analysis. // Head Neck.-1996.-Vol. 18.-№2.-P. 127-132.
93. Ichikawa Y., Saito E., Abe Y. et al. Presence of TSH receptor in thyroid neoplasms. // Jornal of clinical endocrinology and metabolism.-1976.-Vol.42,-№2.-P.395 -398.
94. Iida Y., Hidaka A., Hatabu H. et al. Follow-up study of postoperative patients with thyroid cancer thallium 201 scintigrathy and serum thyroglobulin measure. // Journal of Nuclear Medicine.-1991.-Vol.32.-№ 11.-P.2098-2100.
95. Inoue H., Oshimo K., Miki H. et al. Immunohistochemical study of estrogen receptors and the responsiveness to estrogen in papillary thyroid carcinoma. // Cancer.-1993.-Vol.72.-№4.-P.-1364-1368.
96. Intenzo C.M., Jabbour S., Dam H.Q., Capuzzi D.M. Changing concepts in the management of differentiated thyroid cancer. // Seminars of Nuclear Medicine.-2005.-Vol.3 5.-№4.-P.25 7-265.
97. Ito Y., Uruno Т., Nakano K. et al. An observation trial without surgical treatment in patient with papillary microcarcinoma of the thyroid. // Thyroid.-2003.-Vol. 13.-№4.-P.381-387.
98. Jonklaas J., Sarlis N.J., Litofsky D. et al. Outcomes of patient with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. // Thyroid.-2006.-Vol.l6.-№12.-P.1229-1242.
99. Karam M., Giannoukakis A., Feustel P.J. et al. Influence of diagnostic and therapeutic doses on thyroid remnant ablations rates. // Nuclear Medicin Community.-2003.-Vol.24.-№2.-P.489-495.
100. Kasai N., Sakamoto A., New subgrouping of small thyroid carcinoma. // Cancer.-1987.-Vol.60.-№8.-P. 1767-1670.
101. Kent W.D., Hall S.F., Isotalo P.A., et al. Increased incidence of differentiated thyroid carcinoma and detection of subclinical disease. // CMAJ.-2007,-Vol. 177.-№11.-P.1357-1361.
102. Koike A., Naruse T. Incence of thyroid cancer in Japan 1991. // Seminars of Surgical Oncology.-1991 .-Vol.7.-№2.-P. 107-111.
103. Kowalski L.P., Filho J.G. Results of the treatment of locally invasive thyroid carcinoma. // Head Neck.-2002.-Vol.24.-№4.-P.340-344.
104. Lang B.H., Lo C.Y., Chan W.F. et al. Stading system for follicular thyroid carcinoma: application to 171 consecutive patients treated in a tertiary referral centre. //Endocrine-related Cancer.-2007.-Vol.l4.-№l.-P.29-42.
105. Lang B.H., Lo C.Y., Chan W.F. et al. Staging system for papillary thyroid carcinoma. A review and comparison. //Annals of Surgery.-2007.-Vol.245.-№3.-P.366-378.
106. Larijani В., Pajouhi M., Bastanhagh M.N. et al. Evaluation of supressive therapy for cold thyroid nodules with levothyroxine: double-blind placebo-controlled clinical trial. // Endocrine Practice.-1999.-Vol.5.-№5.-P.251-256.
107. Lee S.J., Ahn I.M. Effectiveness of percutaneous ethanol injectio therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: long-term follow-up experience. // Endocrine Journal.-2005.-Vol.52.-№4.-P.455-462.
108. Lerch H., Schober 0.,Kuwert T. and Saur H.B. Survival of differentiated studied in 500 patients. // Journal of Clinical Oncology.-1997.-V61.15.-№5.-P.2067-2075.
109. Ludwig G., Nishiyama R.H. The prevalence of occult papillary thyroid carcinoma in 100 consecutive autopsies in an American population. // The Laboratory Investigation.-1976.-Vol.34.-P.320-321.
110. Luster M. Why should the radioiodine dose be different in patient with differentiated thyroid carcinoma prepared with recombinant human TSH?// European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.-2004.-Vol.31 .-№6.-P.783-788.
111. Manini E., Martinelli I., Morandi G. Levothyroxine suppressive therapy for solitary thyroid nodule. // Journal of Endocrinology Investigators.-1995.-Vol.l8.-№10.-P.796-799.
112. Manole D., Schildknecht В., Cosnell B. et al. Estrogen promotes growth of human thyroid tumor cells by different molecular mechanisms. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.-2000.-Vol.86.-№3.-P.1072-1077.
113. Mazzaferri E.L., Jhiang S.M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. //American Journal of Medicine.-1994.-Vol.97.-№5.-P.418-428.
114. Mazzaferri E.L., Young R.L., Oertel J.E. et al. Papillary thyroid carcinoma: the impact of therapy in 576 patients. // Medicine (Baltimore).-1977.-Vol.56.-№3.-P.171-96.
115. McConahey W.M., Hay I.D., Woolner L.B. et al. Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestation, pathologic findings, therapy, and outcome. // Mayo Clinic Protocols.-1986.-Vol.61.-№12.-P.978-996.
116. McHenry C.R., Rosen I.B., Walfish P.G. Prospective management of nodal metastases in differentiated thyroid cancer. // American Journal of Surgery.-1991.-Vol.l62.-№4.-P.353-356.
117. Mclver В., Hay I.D., Giuffrida D.F. et al. Anaplastic thyroid carcinoma: 50-year experience at a single institution. // Surgery.-2001.-Vol.130.-№6.-P.1028-1034.
118. McTiernan A.M., Weiss N.S., Daling J.R. Incidence of thyroid cancer in woman in relation to previous exposure to radiation therapy and history of thyroid disease. //Journal of National Cancer Institute.-1984-Vol.73.-№3.-P.575-581.
119. Medvedec M. Seeking a radiobiological explanation for thyroid stunning. // European Journal of Nuclear Medicine.-2001.-Vol.28.-№3.-P.393-395.
120. Morris L.F., Waxman A.D., Braustein G.D. Thyroid stunning. // Thyroid.-2003.-Vol. 13.-P.333-340.
121. Noguchi S., Murakami N., Kawamoto H. Classification of papillary cancer of the thyroid based on prognosis. // World Journal of Surgery.-1994.-Vol. 18.-№4.-P.552-558.
122. Noguchi S., Yamashita M., Murakami N. et al. Small carcinomas of the thyroid. A long term follow-up of 876 patients. // Archives of surgery.-1996.-Vol. 131 .-№2.-P. 187-191.
123. Ortiz S., Rodrigues J.M., Soria T. et al. Extrathyroid spread in papillary carcinoma of the thyroid: clinicopathological and prognostic study. // Otolaryngology, Head and Neck Surgeiy.-2001.-VoI.124.-№3.-P.261-265.
124. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. // European Journal of Endocrinology.-2006.-Vol.l54.-№6.-P.787-803.
125. Papini E., Bacci V., Panunzi C. A prospective randomized trial of levothyroxine supressive therapy for solitary thyroid nodules. // Clinical Endogrinology.-1993.-Vol.38.-№5.-P.507-513.
126. Park H.M., Park Y.H., Zhou X.H. Detection of remnant/metastasis without stunning. An ongoing dilemma. // Thyroid.-1997.-Vol.7.-№2.-P.277-280.
127. Park H.M., Percins O.W., Edmundson J.W. et al. Influence of diagnostic radioiodines on the uptake of ablative dose of iodine-131. // Thyroid.-1994.-Vol.4.-№l.-P.49-54.
128. Pasieka J.L., Thompson N.W., McLeod M.K. et al. The incidence of bilateral well-differentiated thyroid cancer found at completion thyroidectomy. // World Journal of Surgery.-1992.-Vol.l6.-№4.-P.711-716.
129. Passler C., Scheuba C.,Prager G. et al. Prognostic factors of papillary and follicular thyroid cancer: differences in an iodine-replete endemic goiter region. // Endocrine-Related Cancer.-2004.-Vol. 11 .-№ 1 .-P.l31 -139.
130. Pellegriti G., Scollo C., Lumera G. et al. Clinical behavior and outcome of papillary thyroid cancers smaller than 1,5 cm in diameter: study of 299 cases. // The journal of clinical endocrinology and metabolism.-2004.-Vol.89.-№8.-P.3713-3720.
131. Prendiville S., Burman K.D., Ringel M.D. et al. Tall cell variant: an agressive form of papillary thyroid carcinoma. // Otolaryngology, Head and Neck Surgery.-2000.-Vol.l22.-№3.-P.352-357.
132. Preston-Martin S., Bernstein L., Pike M.C. et al. Thyroid cancer among young woman in related to prior thyroid disease and pregnancy history. // British Journal of Cancer.-1987.-Vol.55.-№2.-P. 191-195.
133. Pujot P., Daures S.P., Nsakala N. et al. Degree of thyrotropin supression as a prognostic determinant in defferentiated thyroid cancer. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.-1996.-Vol.81.-№12.-P.4318-4323.
134. Reeve T.S., Delbridge L., Brady P. et al. Secondary thyroidectomy: a twenty-year expirience. // World Journal of Surgery.-1988.-Vol.l2.-№4.-P.449-453.
135. Rein M.S., Friedman A.J., Stuart J.M., Mac Laughlin D.T. Fibroid and myometrial steroid receptors in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate. // Fertility and Sterility.-1990.-Vol.53.-№6.-P.1018-1023.
136. Ringel M.D., Ladenson P.W. Controversies in the follow-up and management of well-differentiated thyroid cancer. // Endocrine-Related Cancer.-2004.-Vol. 11 .-№ 1 .-P.97-116.
137. Ron E., Kleinerman R.A., Boice J.J. et al. A population-based case-control study of thyroid cancer. // Journal of National Cancer Institute.-1979.-Vol.79.-№l.-P.l-12.
138. Rosai J., LiVolsi V.A., Sobrinho-Simoes M. et al. Renaming papillary microcarcinoma of the thyroid gland: The Porto proposal. // International Journal of Surgical Pathology.-2003.-Vol.1 l.-№4.-P.249-251.
139. Rossi R.L., Cady В., Silverman M.L. et al. Current results of conservative surgery for differentiated thyroid carcinoma. // World Journal of Surgery.-1986.-Vol.l0.-№4.-P.612-618.
140. Rossing M.A., Voigt L.F. Reproductive factors and risk of papillary thyroid cancer in women. //American Journal of Epidemiology.-2000.-Vol.151.-№8.-P.765-772.
141. Rubino C., de Vathaire F., Dottonrini M.E. et al. Second primary malignancies in thyroid cancer patients. // British Journal of Cancer.-2003.-Vol.89.-№9.-P. 1638-1644.
142. Saggiorato E., Cappia S., De Giuli P. et al. Galectin-3 as a presurgical immunocytodiagnostic marker of minimally invasive follicular thyroid carcinoma. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.-2001 .-Vol.86.-№ll.-P.5152-5158.
143. Sanders L.F., Cady B. Differentiated thyroid cancer. Reexaminations of risk groups and outcome of treatment. //Archives of Surgery.-1998.-Vol. 133.-№4.-P.419-425.
144. Schemper M. Stare J. Explained variation in survival analisis. // Statistics in medicine.-1996.-Vol.l5.-№19.-P. 1999-2012.
145. Schlumberger M., Tubiana M., De Vathaire F. et al. Long-term results of treatment of 283 patients with lung and bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism.-1986.-Vol.63.-№4.-P.960-967.
146. Schlumberger M.J. Papillary and follicular thyroid cancer. // New England Journal of Medicine.-1998.-Vol.338.-№5.-P.297-306.
147. Segal K., Shpitzer Т., Hazan A. et al. Invasive well-differentiated thyroid carcinoma: effect of treatment modalities on outcome. // Otolaryngology, Head and Neck Surgery.-2006.-Vol.l34.-№5.-P.819-822.
148. Seiler С.A., Glaser С., Wagner H.E. Thyroid gland surgery in an endemic region. // World Journal of Surgery.-1996.-Vol.20.-№5.-P.593-596.
149. Sfakianakis G.N., Scillman T.G., George J.M. Thyroxine withdrawal in thyroid cancer. //The Ohio state medical journal.-1975.-Vol.71.-№2.-P.79-82.
150. Shaha A.R. Management of the neck in thyroid cancer. // Otolaryngology Clinic of North America.- 1998.-Vol.31 .-№5.-P.823-831.
151. Shaha A.R., Ferlito A., Rinaldo A. Thyroid cancer: a unique human neoplasm. //Acta otolaryngology.-2002.-Vol.l22.-№3.-P.343-347.
152. Shaha A.R., Loree T.R., Shah J.P. Intermediate-risk group for differentiated carcinoma of the thyroid. // Surgery.-1994.-Vol.l 16.-№6.-P. 10361041.
153. Shaha A.R., Shah J.P., Loree T.R. Low risk differentiated thyroid cancer. The need for selective treatment. // Annals of Surgical Oncology.-1997.-Vol.4.-№4.-P.328-333.
154. Shaha A.R., Shah J.P., Loree T.R. Risk group stratification and prognostic factors in papillary carcinoma of thyroid. // Ann Surgical Oncology.-1996.-Vol.3 .-№6.-P.534-53 8.
155. Simon D., Goretzki P.E., Witte J. and Roher H.D. Incidence of regional recurrence guiding radicality in differentiated thyroid carcinoma. // World Journal of Surgery.-1996.-Vol.20.-№7.-P.860-866.
156. Simon D., Korber C., Krausch M. et al. Clinical impact of retinoids in redifferentiation therapy of advanced thyroid cancer: final results of a pilot study. // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.-2002.-Vol.29.-№6.-P.775-782
157. Simpson W.K., McKinney S.E., Carruthers J.S. et al. Papillary and follicular thyroid cancer. Prognostic factors in 1578 patients. // American Journal of Medicine.-l 987.-Vol.83 .-№3 .-P.479-488.
158. Soares J., Limbert E., Sobrinho-Simoes M.A. Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma. A clinicopathologic study of 10 cases. // Pathology Research and Practice.-1989.-Vol.185.-№2.-P.200-206.
159. Sobrinho-Simoes M.A., Nesland J.M., Johannessen J.V. Columnar-cell carcinoma. Another variant of poorly differentiated carcinoma of the thyroid. // American Journal of Clinical Pathology.-1988.-Vol.89.-№2.-P.264-267.
160. Sobrinho-Simoes M.A., Sambade M.C., Goncalves V. Latent thyroid carcinoma at autpsy. A study from Oporto, Portugal. // Cancer.-1979.-Vol.43,-№5.-P. 1702-1706.
161. Son E.Y., Clark O.H. Thyroid cancer: Surgical considerations and approach to thyroid cancer. // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.-1996.-Vol.25.-№1.-P.l 15-139.
162. Spinos N., Terzis G., Crysanthopuolou A. et al. Increased frequency of thyroid nodule and breast fibroadenomas in women with uterine fibroids. // Thyroid.-2007.-Vol. 17.-№ 12.-P. 1 -3.
163. Subramanian S., Goldstein D., Parlea L. et al. Second primary malidnance risk in thyroid cancer survivors: A systematic review and meta-analysis. // Thyroid.-2007.-Vol. 17.-№ 12.-P. 1-12.
164. Takahashi H., Jiang N.S., Corman C.A., Lee C.I. Thyrotropin receptors in normal and pathological human thyroid tissues. // Jornal of Clinical Endocrinology and Metabolism.-1978.-Vol.47.-№4.-P.870-876.
165. Такапо Т., Matsuzuka F., Miyauchi A. et al. Restricted expression of oncofetal fibronectin mRNA in thyroid papillary and anaplastic carcinoma: an in situ hybridization study. // The British Journal of Cancer.-1998.-Vol.78.-№2.-R221-224.
166. Takebe K., Date M., Yamamoto Y. et al. Mass screening for thyroid cancer with ultrasonography in Japanise. // Karkinos.-1994.-Vol.7.-R309-314.
167. Tazebay U.H., Wapnir I.L., Levy О et al. The mammary gland iodide transporter is expressed during lactation and breast cancer. // Nature medicine.2000.-Vol.6.-№8.-R871-878.
168. Torrens J.I., Burch H.B. Serum thyroglobulin measurement. Utility in clinical practice. // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.2001.-Vol.30.-№2.-P.429-467.
169. Tubiana M., Schlumberger M., Rougier P. et al. Long-term results and prognostic factors in patient with differentiated thyroid carcinoma. // Cancer.-1985.-Vol.55.-№4.-P.794-804.
170. Udelsman R., Shaha A.R. Is total thyroidectomy the best possible surgical management for well-differentiated thyroid cancer?// The Lancet Oncology. -2005.-Vol.6.-№7.-P. 529-531.
171. Wartofsky L., Sherman S., Gopal J. et al. The use of radioactive iodine in patients with papillary and follicular thyroid cancer. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.-1998.-Vol.83.-№12.-P.4195-4203.
172. Wax M.K., Briant T.D., Completion thyroidectomy in the management of well-differentiated thyroid carcinoma. // Otolaryngology, Head and Neck Surgery.- 1992.-Vol.l07.-№i.-R63-68.
173. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.-2002.-Vol.87.-№11.-P.4928-4934.
174. Witt R.L., McNamara A.M. Prognostic factors in mortality and morbidity in patiens with differentiated thyroid cancer. // Ear, Nose and Throat Journal.-2002.-Vol.81.-№12.-P.856-863.
175. Witterick I.J. et al. Underexpression of p27/Kip in thyroid pappilary microcarcinomas with gross metastatic disease. // Archives of Otolaryngology-Head Neck Surgery.-2002.-Vol.l28.-№3.-P.253-257.
176. Wozencraft P., Foote F.W., Frazell E.L. Occult carcinomas of the thyroid: their bearing on the concept of lateral abberant thyroid cancer. // Cancer.-2003.-Vol.l.-№4.-P.574-583.
177. Wu H.S., Hseu H.H., Lin W.Y. et al.Decreased uptace after fractionated ablative doses of iodine-131. // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.-2005 .-Vol.32.-№2.-P. 167-173.
178. Wynford-Thomas D. Origin and progression of thyroid epithelial tumors: cellular and molecular mechanisms. // Hormone Research.-1997.-Vol.47.-№.4-6.-P.145-157.
179. Yamashita H., Noguchi S. Muracami N. et al. Extracapsular invasion of limph node metastasis a good indicator of disease recurrence and poor prognosis in patient with thyroid microcarcinoma. //Cancer.-1999.-Vol.86.-№5.-P.842-849.
180. Yane K., Kitahori Y., Konishi N. et al. Expression of the estrogen receptor in human thyroid neoplasm. // Cancer Letter.-1994.-Vol.84.-№l.-P.59-66.