Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогноз и метаболическая терапия перинатальной патологии в Таджикистане

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ОЛИМОВА Клавдия Сергеевна

ПРОГНОЗ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ

14. 00. 09.—Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1992

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском институте им.Абуали ибн Сино

Научные руководители : доктор медицинских наук, профессор

A.М.Миракилова доктор медицинских наук

B.М.Шшценко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г.В.Яцык

доктор медицинских наук Н.Н.Володин

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской ' хирургии МЗ РСФСР

Защита диссертации состоится 1992

в 13 час. на заседании спецш лиэированного совета К 001.24.01 в научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР по адресу: И7963, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться g библиотеке Научно-исследовательского института педиатрии АМН CCCEL

Автореферат разослан

« ¿¿//-С fyci^u-fa^ г_

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук * О.П.Фомина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЫЕМЫ

Асфиксия, гипексически-травматические повреждения центральной нервной системы новоровденных, задержка их внутриутробного развития продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости (Г.М.Дементьева,1988; М.Ф.Деникина, 1984; И.П.Елизарова,1977-1988; М.Я.Студеникин, 19841990 ? В.А.Таболин,1966; Н.П.Шабаловв1988-1990; Г.В.Яцьк,1983-1988; Н.Н.Володин,1989;4лЛ.Вгыш , 1986; а.Лтмм* ,1988; 1Я.1ш1гв1 ,1983).

В настоящее время большое количество исследований посвящено изучения влияния факторов риска на состоянии здоровья беременных и их новорожденных (С.Х.Хакимова,1987; Р.Б.Верниц-кайте,1983 ; М.М.И1ехтман,1982; А.Ю.Ратнер,1985; ы.8.1г*тег 0.9.Саггео^о 1986,и.гех-боп , 1983).

Изучение ферментного статуса лейкоцитов беременных и их детей создало новые предпосылки к понимании сущности этиологии и патогенеза гипоксических осложнений новорожденных, оценки состояния здоровья этих детей в периоде новороаденности и прогноза их дальнейшего развития (Р.П.Нарциссов,1959-1990- ; '. А,А„АриповаЛ983 ; Е.Й.Степаяова,' 1987 ; Т.Л.Борисова,1985; ВоМоШищенко,1988 ; М.Ю.Пурахина,1988). Однако эти исследования касаются изучения гипоксических осложнений центральной нервной системы в основном у недонопенных детей в различных регионах и не отражают конкретных условий Таджикистана.

Таджикистан - это регион, для которого характерны разнообразные климато-географические условия, сохраняющиеся этнические традиции, высокая рождаемость, многодетность» чрезмерные физические нагрузки женщин репродуктивного возраста, экологическая напряженность в хлопкосеющих районах и промышленных городах республики.

- г -

Актуальность изучения нарушения гемоликвородинамики, задержки внутриутробного развития у детей в Таджикистане обусловлена значительным распространением этой патологии среди доношенных новорожденных от матерей группы риска, ростом в последнее время тяжелых форм заболеваний, нередко приводящих к инвалидизации, отставанию в психомоторном развитии детей. Недостаточно изучены факторы риска и критерии раннего прогнозирования гипоксических осложнений новоровденных. Отсутствуют данные о степени влияния загрязнения окружающей среды на состояние здоровья новорожденных, что затрудняет проведение действенных профилактических мероприятий.

Цель работы: изучить влияние энцо- и экзогенных факторов на состояние здоровья новоровденных от матерей группы риска в различных регионах Таджикистана: разработать критерии дородового прогноза гипоксических осложнений новоровденных и усовершенствовать методы ранней профилактики и лечения прогнозируемых осложнений.

^Задачи исследования:

1. Провести анализ состояния здоровья доношенных новорожденных, родившихся у матерей группы риска в различных регионах Таджикистана.

2. Выявить факторы риска развития нарушения гемоликвородинамики, задержки внутриутробного развития у новорожденных, изучить особенности клинических проявлений этих заболеваний в различных регионах Таджикистана.

3. Изучить влияние антропогенных факторов загрязнения атмосферного воздуха на клинико-лабораторные показатеяи здоровых новоровденных, детей с нарушением гемоликвородинамики, задержкой внутриутробного развития.

4« На основании выявленных факторов риска составить прогностические алгоритмы развития перинатальной патологии у новорожденных в различных регионах республики.

5. Изучить состояние ферментного статуса лейкоцитов но- . вороященных от матерей группы риска в низко-и среднегорных регионах республики.

6. Изучить терапевтическую эффективность препаратов метаболического действия при различных способах их введения беременным группы риска и их новорожденным.

Научная новизна.

Впервые представлены клинико-лабораторные характеристики здоровых и больных новорожденных, родившихся в срок у матерей группы риска - коренных жительниц низкогорных и среднегорных регионов Таджикистана.

Определена частота асфиксии, нарушения гемоликвородина-иики и задержки внутриутробного развития в различных регионах Таджикистана, выявлены факторы риска развития этих нарушений.

Доказано, что снижение активности дегидрогеназ сукцината и альфа-глицерофосфата характерно для здоровых новородцегешх от матерей*группы риска. Показатели структуры популяции лимфоцитов при выявлении активности этих дегидрогеназ сходы с показателями детей, перенесших хроническую гипоксию. В большей степени эта особенность цитохимического агглиза относится к субпопуляции лимфоцитов с околосредней активностью (Е) исследуемых. ферментов.

Установлено, что на активность, происходящих в клетке

обменных процессов оказывает влияние высота над уровнем моря, а также высокая температура окружающей среды.

Впервые установлено, что клинические проявления нарушения гемоликвородинамики,, задержки внутриутробного развития >

были более выражены у новорожденных низкогорных регионов Таджикистана. Выявленная при-этой депрессия дегедрогеназ сукци-ната и альфа-глицерофосфата лимфоцитов свидетельствовала о глубоких метаболических сдвигах в результате перенесенной хронической внутриутробной гипоксии.

Впервые разработана алгоритмы дородового прогноза нарушения гемоликвородинамики, задержки внутриутробного развития у новорожденных различных регионов Таджикистана, установлено, что ведущим фактором риска развития гипоксических осложнений у детей во всех сравниваемых регионах была нефропатия беременных.

Впервые определены сроки беременности, в которых воздействие загрязняющих атмосферный воздух веществ на новорожденного было наиболее неблагоприятным. Так, воздействие высоких концентраций вредных Веществ на женщин, родивших здоровых детей, приходилось на последние 2-3 месяца беременности. В то время как высокое содержание соединений серы (двуокись серы, сероводород и др.) в воздухе с 12-ой по 20-ую неделю беременности способствовало развитию у новорожденных нарушения гемоликвородинамики.

Содержание в атмосферном воздухе концентраций пыли, сое. - *

динений серы, азота, окиси углерода, - бензвирена с 5-ой по 20-ую неделю гестации в 20-40 раз, превышающих предельно допустимые, способствовало задержке внутриутробного развития.

Установлено, что примененные комплексы метаболических пособий активизируют энергетический обмен в клетках, улучшают гемопоэз, снижают частоту осложнений течения беременности и родов, в целом улучшая показатели здоровья новорожденных.

- 5 -

Практическая зь~г чимо ст ь.

Показатели ферменкюгс статуса лейкоцитов здоровых новорожденных от матерей группы риска позволяют отнести во вторую группу здоровья детей, имеющих сниженную активность дегвдроге-наз сукцяната и альфа-глицерофосфата; дать оценку индивидуальной чувствительности ребенка к воздействию различных факторов загрязнений атмосферного воздуха; обосновать назначение патогенетической терапии детям и их матерям!

Разработанные алгоритмы дородового прогноза нарушения ге-моликвородинамики, задержки внутриутробного развития автоматизированы, составлены в виде прогностических таблиц и правил ■ для широкого использования их в практическом здравоохранении в различных регионах республики.

Показана высокая терапевтическая эффективность метаболической терапии в комплексной лечении беременных женщин групп риска и новорожденных, перенесших острую и хроническую гипоксию. Щадящим и эффективным является способ введения кофакторов и субстратов з виде ректальных суппозиториев.

Материалы исследований послужили основой для издания методических рекомендаций для практического здравоохранения: "Пренатальная диагностика нарушений состояния здоровья новорожденных в Таджикистане" и "Метаболическая коррекция у беременных групп риска и новорожденных с перинатальной патологией" (МЗ Таджикской ССР,1991 г.), которые в настоящее время внедрены во всех детских и родовспомогательных лечебно-профилактических учреждениях республики.

Теоретические.положения и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов педиатрического факультета, для слушателей курса повышения квалификации врачей Таджикского госмединститута.

Основные положения диссертации доложены и обсувдены на: Всесоюзном симпозиуме физиологов по высокогорью (г.Душанбе,

1990); XXX годичной научно-практической конференции Таджикского госмединститута (г.Душанбе,1991); заседании Объединенного научного общества педиатров Таджикской ССР (г.Душанбе,

1991); секции неонаталогов научного общества педиатров Таджикской ССР '(г.Душанбе,1991), республиканской научно-практической конференции "Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков1' (Владивосток, 1991).

Разработанные алгоритмы дородового прогноза, принципы, патогенетической терапии и профилактики гипоксических осложнений у новорожденных от матерей группы риска могут быть внедрены в ненских консультациях, детских стационарах и поликлиниках низко- и среднегорных областей ресдублик Средней Азии {Киргизия, Узбекистан).

Структура диссертации. Диссертация изложена на .страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов» выводов, практических рекомендаций. Диссертация ¡хлгсстрирована таблицами, рисунками. Библиографический указатель включает 134 отечественных л '96 зарубежных источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнялась на базе родальяых домов № 3 г.Душанбе (главный врач З.Т.Кайосова), г.Хорога (главный врач-Н.Некушо-<ев), Вахшекой центральной районной вольницы (главный врач -Н.К.Одинаев). Обработка материала проводилась в лаборатории цитохимии и диагностических исследований (руководитель -доктор медицинских наук, профессор Р.П.Нарциссов) НИИ педа-

атрии АМН СССР.

Изучение состояния здоровья' проведено у 312-тк доношенных новорожденных, родившихся у матерей группы риска в различных регионах Таджикистана: низкогорье (высота 860 м над уровнем коря)' - промышленный город (г.Душанбе), хлопкосеющий район (долина Вахша} и средкегорье Памира - г.Хорог (высота 2200 и над ур0Енс:г моря).

В низкогорной местности обследовано 250 новорожденных, в условиях, среднегорья Памира - 62 ребенка. В числе обследованных навороженных было; 81 здоровый ребенок, 175 детей с нарушением гемоликвородкнамики, 56 новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

Активность ферментного статуса лейкоцитов периферической крови определяли у 140 новорожденных на 4-е сутки жизни и у 51 беременной женщину из труппы риска развития перинатальной патолсп'л (10-20 неделя гестацки).

Активность дегидрогеназ сукцината и альфа-глицерофосфата лимфоцитов периферической' крови' определяли крличеси'венньза цитохимическим истодом (Р.Ц,Нарциссов,IS69) -с парз-нитротетразо-лием фиолетовый в качестве индикатора'ферментного процесса. Кислая и щелочная фосфатаза определялась методом азосочетаиия (t.Goldborg иГ.Пагка, 1969's модификации Р.П.Нарцнссова, 1970),

Для разработки алгоритмов дородового прогноза гипокси-ческих ослокнений нами проведен ретроспективный анализ 635-ти карт развития новорожденных. Среди них - 230 здоровых детей, 236- с нарушением гемоликвородинамики, 170- с задержкой внутриутробного развития.

У 136 женщин группы риска по перинатальной патологии с I по 9 месяцы беременности изучалось влияние содержащихся в

атмосферном воздухе факторов антропогенного загрязнения 1пыль, двуокись серы, сероводород, двуокись азота, бензпирен и др.) на течение беременности и родов,, а также на состояние здоровья их новорожденных.

Осработку материала проводили на индивидуальном компьютере 1ВМ РС АТ. Достоверность различий определяли с использованием критерия Стьюдента. При анализе материала для отбора наиболее достоверных,весомых для прогноза клинико-цитохимических признаков были использованы корреляционный и регрессионный анализы. Для разработки дифференциально-диагностических критериев и прогностических алгоритмов использован метод последовав тельного анализа Вальда (А.Вальд,1960; Е.В.Гублер,1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенные исследования позволили установить, что наиболее часто встречаемой патолбгией среди доношенных новоровденных в Таджикистане является асфиксия (40$), внутричерепная родовая травма (2С$), задержка внутриутробного развития (22,4%).

Нами установлено, что среди обследованных матерей преобладали беременные, входящие в группу высокого риска по перинатальной патологии (более 62,4$). В то время как в условиях средней полосы России группа женщин высокого" риска составляет 17-30& (В.А.Таболин, Н.П.И1абалов,1984).

" С целью создания алгоритмов дородового прогноза нарушения гемоликвородинамики и задержки внутриутробного развития нами проанализировано влияние пренатальных факторов риска (социально-биологических, акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной заболеваемости матери, осложнений беременности и родов и др.) развития данной патологии у доношенных новоровденных в Таджикистане (таблиц Ш 3-8 диссертации)*

Анализ воздействия загрязнения ат мосферного воздуха на состояние здоровья беременных и их новорожденных выявил характерную особенность, В группе беременных, родивших здоровых новорожденных, максимальное содержание загрязняющих атмосферный воздух веществ приходилось на последние 2 месяца гес-таиии. В то время как матери детей с нарушением гемоликворо-динамики испытывали данное воздействие с 12-ой недели геста-цни и на протяжении всего второго триместра беременности. Следует подчеркнуть, что именно в этой группе женщин преобладало воздействие высоких концентраций соединений серы (двуокись серы, сероводород, смесь сернистого газа с двуокисью азота и' др.).

На женщин, родивших детей с задержкой внутриутробного развития, воздействие антропогенных факторов, максимально превышающих предельно допустимые концентрации в воздухе, начиналось уже с 5-7-ой недели беременности и продолжалось в течении последующих 20 недель гестации. Особенностью явилось то, что данное воздействие оказывалось -практически всеми исследуемыми в воздухе антропогенными веществами (пыль, двуокись серы, сероводород, смесь сернистого газа.и двуокиси азота, двуокись азота, окись углерода). Воздействие высоких конце:гграц::Я бенэ-пирена преобладало на протяжении всей беременности.

Антропометрические показатели здоровых де~ „й соответствовали нормативам, приводимых в литературе (Р.л.Савдмурадова, 1990). Единственным различием было то, чзч у здоровых новорожденных среднегорья Памира, в отличии от детей низкогорья,достоверно большими оказались размеры окружности груди (35+/-0,24 ; р < 0,001).

У здоровых новорожденных среднегорья Памира,- в отличие от детей низкоговья Таджикистана, достоверно вше было количество'

эритроцитов, содержание гемоглобина, ниже количество лейкоцитов, нейтрофилов. Данная реакция периферической крови здоровых детей среднегорья Памира расценена нами как адекватная "гормонально-стрессовая реакция" ребенха на адаптацию (табл.№ I).

Показатели ферментного статуса лейкоцитов здоровых новорожденных от матерей группы риска независимо от места проживания по своей активности были близки к показателям детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. На показатели активности дегидрогеназ сукцината и альфа-глицерофосфата оказывали влияние факторы внешнего воздействия (высота территорий проживания над уровнем моря, температура окружающей среды, высокие концентрации антропогенных (Ьактогюв зягвязнения атмосферного воздуха.

Таким образом, наши исследования свидетельствуют о том, что здоровые дети от матерей группы риска имеют целый ряд лабораторных показателей, указывающих на состояние умеренной внутриутробной гипоксии, «по заставляет отнести их во вторую группу здоровья (Р.В.Тонкова-Ямпольская,1983) - группу риска реализации различной патологии.

Клинические проявления нарушения гемоликвородинамики у новорожденных, живущих в различных социальных и климато-географи-ческих условиях, имеют свои особенности.

В условиях промышленного города и хлопкосеющего района низкогорья Таджикистана, региона с различными неблагоприятными социальными факторами и напряженной экологической обстановкой было отмечено более тяжелое течение нарушения гемоликвородинамики и более тяжелое проявление асфиксии в родах (р 4. 0,001).

Таб-ица № I

Показатели морфологического и цитохимического анализов крови здоровых новорожденных в различных регионах Таджикистана ( М +/- гп ).

Показатели

Низкогорье

! ! __Среднегорье |

гг»зо

*«16

Гемоглобин 17.5 +/- 0.34 Эритроциты 5.58бхЮ12+/-0.1 Цветовой пок-ль 0,9 +/-0.006

Лейкоциты:

палочкоядерн.

сегментоядер.

эозинофилы

лимфоциты

моноциты

Дегидрогеназн:

сукцината -

альфа-глицерофосфата

10,26x10 +/- 0,39 .0,29x10® +/- 0,03 4,5x10® +/- 0,2 0,2x10® +/- 0,05 4,3x10® +/ - 0,3 чО.бхЮ9 +/ - 0,05

Кислая фосфо-таза

Щелочная фос-фатаза

(118,4 +/- 0,49 Н 0,725+/- 0*008

9 14,8 +/- 0,33 ■ А 0,081 +/-0,05 £ 26,5 +/- 0,73

58,9 +/-0,86

78,9 +/- 2,26

20.16 +/-0.26 ¿0.001 6.1хЮ12+/-0,1 ¿0,001 0,84 +/- 0,01 4.0,001 Ю,49хЮ9+/-0,9 >0,05 0,75x10® +/- 0,13 ¿0,001 5,4x10® +/ - 0,3 <0,001 0,5x10® +/- 0,07 <0,001 2,8x10® +/- 0,3 <0,001 0,5x10® +/- 0,09 <0,001

11,4 +/- 0,57 0,705+/-0,01

9,96 +/- 0,42 0,285 +/- 0,1 36,7 +/- 2,08

<0,001 <0,05

<0,001 <0,05 <0,001'

67,5 +/- 1,4 <0,001

101,8+/--1,9 <0,001

У детей среднегорья Памира преобладала легкая степень тяжести нарушения гемоликвородинамики (р <0,001), рис Л.

Легкое течение нарушения гемоликвородинамики у всех детей независимо от места рождения клинически было представлено синдромом гипервозбудимости (р <.0,05).

Среди новорожденных со среднетяжелым течением нарушения гемоликвородинамики частота сивдрома гипервозбудимости (55,3/5) и общего угнетения (38,8&) была высокой, однако синдром гипервозбудимости достоверно чаще представлял клиническую симптоматику у этих новороааденных (р< 0,001).

У всех детей с тяжелым течением нарушения гемоликвородинамики преобладал сивдроы общего угнетения (р <. 0,001) .

Соматические проявления у детей с нарушением гемоликворо-динамики в периоде ранней адаптации были разнообразными: синдром дыхательных расстройств (30$), дистрофические изменения кожи (45^), локальная гнойная инфекция '(37,3%), патологическая убыль массы (32,3$). Однако, геморрагический синдром (множественная «петехиадьная сыпь, кровоизлияния в склеры, кефалогемато-мы и др.) занимал одно из ведущих мест (56,3^).

Показатели гемограмм детей с легким течением нарушения гемоликвородинамики бит „сходны с показателями здоровых новорожденных от матерей группы риска. У половины детей со среднетяжелым и у всех новорожденных с тяжелым течением нарушения гемо-

то

"ликвородинамики выявлен эритроцитоз ( 6,0x10х г/л), лейкопения, нейтропения (р < 0,001).

Результаты проведенных.исследований выявили, что активность дегидрогеназ сукцината и альфа-глицерофосфата лимфоцитов крови новорожденных с нарушением гемоликвородинамики достоверно ниже, чем у здоровых детей (р <0,001), табл.$ 2. Досто-

вадошение

ГЕМОЛИКЕОРОДННАМИКК: ЛЕГКОЕ ТЕЧЕШЬ

СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

10 ю 30 40 50 60 го ¿О У,

111111111

ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ«.

ПШОТРОФМЧЕОШЙ НАРШ!7

¿из

птъг!ястчесх<ия втшг

дяэдкстчшшЯ сжжп

Щ- кмзхегорьа Срзднзгорьа

РИСУКСХI.

Частота встречаемости клинических вариантов течения нарушения гемолвквородинамики и задержки внутриутробного развития.

верность различий выявлена в большей степени у новорожденных низкогорных регионов. Сниженная активность обеих дегидрогеназ в сочетании с дефицитом клеток с околосредней активностью, увеличением коэффициента асимметрии, снижением клеточного разнообразия по показателям обеих дегидрогеназ характеризовал у этих детей цитохимический синдром перенесенной гипоксии.

Независимо от места рождения, у детей с нарушением гемо-ликвородинамики, обнаружены высокие значения показателей активности кислой и щелочной фосфатаз-ферментов, катализирующих разрушение метаболитов и биологических полимеров. Эта цитохимическая картина характерна для новорожденных группы риска по развитию аллергических реакций, инфекционно-воспалительного процесса СР.П.Нарциссов, Е.И.Степанова,1987; Й.А.Комиссаоова, 1985; А.А.Арипова,1983; В.Ы.Шищенко,1988).

Результаты нашего исследования позволили выявить особенности реакции новорожденных с нарушением гемоликвородинамики на загрязнение атмосферного воздуха химически вредными веществами в разные сроки беременности. Данные особенности прослеживаются на всех иерархических уровнях (организм-орган-клетка).

На уровне целого организма выявлено множество клинико-анам-нестических признаков^ выраженность которых связана с содержа- ■ кием в воздухе высоких концентраций антропогенных факторов. Так,выраженность очаговой неврологической симптоматики (плекситы, нистагм, гемипарезы), геморрагического синдрома в значительной степени связана с содержанием в атмосферном воздухе сероводорода на 5-м месяце гестации ( X. « 0,7).

Показателя морфологического анализа крови имели^характерную особенность реакции на воздействие загрязнения атмосферного воздуха. Содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов новорожденных уменьшалось при увеличении в атмосФешом воздуха

- 15 -

Таблица 2. Сравнительная характеристика энзимограми у новорожденных с нарушением гемоликвородина-мшси в низко- и.среднегорье Таджикистана <М +/-т.).

I Показатели ! ■ Низкогорье 1 ! Среднегорье } V = 21 ! I Р I 1

I ! № = 48

Сукцинатдегидро-геназа:

а 14,7+/-0,3 Ю,5+/-0,4 4 0,001

Н 0.708+/-0.05 0,673+/-0,01 ¿0,001

А 0,315+/-0,03 0.457+/-0.1 >0,05

Б -0,507+/-0,07 -0.472+/-0,I >0,05

V 31,6+/-0,бб 35,4+/- 1,8 <0,05

А-глицерофосфат-

дегидрогеназа: • а Ю,2+/-0,4 9,2+/-0,5 >0,05

н 0,695+/-0,008 0,б72+/-0,006 ¿0,02

А 0,154+/-0,04 0,289+/-0,00б <0,05

Е -0,740+/-0,07 -0,763+/-0,1 >0,05

V 37,7+/-1,38 36,8 +/-2,6 >0,05

Кислая фосфатаза: 63,79+/-0,9 72,5 +/-0,84 ¿0,001

Щелочная фосфатаза: 99,4 +/-2,0 114,9 +/-2,3 <0,001

концентраций серы« сероводорода, бензпирена, воздействующих на 2, 5, 7 месяце беременности.

Активность сукцйнатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфат-дегидрогеназы новорожденных с нарушением геыоликвородинамики , уменьшалась при наличии в атмосферном воздухе высоких концентраций двуокиси серы, сероводорода, двуокиси азота, бензпирекд со.

- 162-го по ?-ой .месяцы беременности (•£=0,4-0,7). Следует отметить более выраженную чувствительность альфа-глицерофосфат-дегидрогеназы к воздействию данного загрязнения. Установлена высокая зависимость показателей структуры популяции лимфоцитов по выявлению данного фермента от содержания в воздухе с 16-ой по 24-ую неделю гестадои высоких концентраций одновременно нескольких антропогенных факторов (друогде^ серы, сероводород, пыль, бедепирен) Ъ- 0,6=-0,§,

Нами установлено, что н^йболее прогностически значимы» ми в дородовой диагностике асфиксии, рипрксншзсцгик ердорне*-ний центральной нервной систему детей в Тедкщистане явились следующие признаки: наличие профессиональных вредностей (поднятие тяжести, рум, горячий цех и др.), возраст матери и отца свыше 35=-?и лет, паритет более 4, обострение хронической патологии РР время беременности (заболевания ыочевызодящих путей, инфекционно-войпалительная гинекологическая патология 1? нефропатия, анемия, патология плаценты 11 ДР*

«»Сравнивая с существующими в других регионах страны алгоритмами прогноза перинатальнщ повреждений центральной нерв-рой еисгеда у новорожденных (А.А.Дрипова, 1983 ; Ы.И.Чикова-ни, 1986; Е.И.Степанова, Р.П.Нарциссов, 1987 ; В.М.Шищенко, 1988) хочется отметить, что некоторое"признаки, имеющие тем достаточно высокую прогностическую-ценность, для регионов нашей республики мало значимы. Это такие как курение, употребление алкоголя, наркотиков, криминальные вмешательства, первая беременность-аборт и др. А признаки, характеризующие состояние здоровья матери, особенно инфекционно-воспа^ительные заболевания гениталий, анемия, осложненное течение беременности, паритет более 6, незначительный промезгуток между предшествующими родами и настоящей беременностью {один год.

- Г? -

иногда и менее года) в нашей республике по сравнению с другими регионами прогностически более значимы.

Настоящим исследованием подчеркнута важность учета регионов при составлении прогностических алгоритмов по той или другой патологии. Наработанные прогностические алгоритмы в различных регионах страны не всегда приемлемы на местах без учета региональных, климато-географических данных, различных социальных и антропогенных факторов.

Сравнительная характеристика детей с задержкой внутриутробного развития, родившихся в различных регионах Таджикистана, выявила характерные особенности.

У новорожденных низкогорья республики, региона с напряженной экологической обстановкой, своеобразными социальными факторами, задержка внутриутробного развития бызгк представлена в основном более тяжелым, гипопластичесхим ее вариантом (р <0,001). У этих детей отмечено пропорциональное уменьшение одновременно массы, роста и окружности головы в среднем на 1,5-2 сигмы.

У детей среднегорья Памира преобладал легкий по течению, гипотрофический вариант задержки внутриутробного развития (р < 0,001).

Большинство детей испытали в родах ас^'-клю различной степени тяжести (66,252). При этом степень зыраженности неврологических нарушений зависела от клинического варианта задержки внутриутробного развития, что соответствует результатам исследований Г.М.Дементьевой. Если при гипотрофическом варианте задержки внутриутробного развития преобладало нарушение ге-моликвородинамики легкой степени, представленное в основном синдромом гипервозбудимости (32,5$), то при гипопластическом

варианте заболевания значительно чаще было отмечено средне-тяжелое и тяжелое течение нарушения гемоликвородинамики (79,5%) с преобладанием синдрома угнетения (р < 0,001).

В периоде ранней адаптации у новорожденных с задержкой внутриутробного развития, родившихся в низкогорье, значительно чаще, чем у детей среднегорья Памира, встречались такие признаки, как синдром дыхательных расстройств, диз-эыбриогенеткчесхие стигыы (р ¿0,001). Мы это связываем с тем, что в экологически загрязненных регионах республики (промышленный город и хлопкосеющий район) воздействие зкзо-и эндогенных факторов происходит с ранних сроков гестации, вызывает гистотоксическую гипоксию у самих женщин, способствуя развитию фето-плацентарной недостаточности, которая, в свою очередь, усугубляет гипоксию в тканях плода и способствует задержке его роста и развития.

С нарастанием степени тяжести патологического процесса у детей с задержкой внутриутробного развития увеличивается склонность к анемизации (Эр-4,98хЮ12 +/- 0,14, НЗ-16.1+/-0,6), появляется лейкопения лимфоцитопения

(2,6x10® +/-0,4), моноцитопония (0,4x10® +/- 0,08).

3 популяции лимфоцитов у этих детей преобладали формы с низкой активностью дегидрогеназ сукцината и альфа-глицоро-фосфата. Нами выявлено, что чек ниже средняя активность дегидрогеназ сукцината и альфа-глицерофосфата, те« выраженией были клинические признаки задержки внутриутробного развития (низкие параметры массы.и роста), тяжелее общее состояние ребенка в периода адаптации 0,6).

Вяшшие факторов внешней среды было тем более выраженным, чем раньше начиналось это воздействие. Дети с задержкой внутриутробного развития с раннего антенатального периода (с 5-7

- & -

недели гестацйи) испытывали воздействие практически всех исследуемых нами в воздухе веществ (двуокись серы, двуокись азота, сероводород, бензпирен и_др,}.

В генеэе эадерахя внутриутробного развития прогностически наиболее информативными оказались: соматическая патология женщины (гипотония б еремеиных-10%, варикозное расширение вен - 2А%, лиалояефрит-36^, и др.), оелозкненное течение беременности (гестозы в сочетании с соматической патологией - 54%, тяжелая анемия беременных (7-8гр$)-4£$ и др.), наличие у матери профессиональных вредностей (щук-40&, вибрация-28$), эмоциалькое напряженке женщины во время беременности-ЗО^,соблюдение лещиной во эремя беременности религиозного поста "ураза'л-48^. Эти данные лосдуяиви основой создания прогностических алгоритмов задержки внутриутробного развития (таблица 3 48, диссертации).

Вслед за постановкой прогноза следувт мероприятия, направленные на коррекция гшокеических осложнений. Мы ввели в базисную терапию .54 детей с нарушением геколиквородинамики,

51 ■ребенка с задержкой внутриутробного развития комплексы не* *

таболических пособий. -Они включали покарбоксилазу. рибофлави-аа-ионочуклеопад» липоевуа кислоту» панготенат кальция» пири-доясальфосфат и др. в возрастных терапевтичесзгт дозировках. 56 детей получили метаболические пособия в ректальных суппозиториях.

Как показало динамическое наблюдение, применение комплексов перечисленных препаратов способствовало быстрой ликвидации клинических признаков нарушения геколиквородинамики (появление двигательной активности, нормализация мышечного тонуса, восстановление физиологических рефлексов и др.) на 3-5 дней раньше, чем в группе сравнения. Эффективной данная

терапия быд$ и у детей с тяжелыми и среднетяжелыми формами неврологических нарушений', улучшение общего состояния у них отмечалось на 20-24 день жизни, что достоверно чаще, чем у детей группы сравнения, у которых улучшение общего состояния бьшо к 24-30 дно.

На фоне проводимой терапии отмечалось повышение средней активности сукцинатдегидрогеназы, уменьшение разнородности клеток по активности данного фермента, средняя активность альфа-глицерофосфатдегидрогеназы оставалась достоверно ниже (р ¿0,001). Динамика изменений активности гидролаз у детей, получавших препараты метаболического действия,была следующей: высокая активность щелочной фосфатазы (108+/-4,9) после лечения снизилась до 100,5+/-5,4, активность кислой фосфатазы не изменилась (78,3+/-1,85 и 79,62+/-1,88).

В катамнезе прослежено развитие 46 детей в периоде новэ-ровденности и 16 детей до I года, из которых 49 получили за время наблюдения по 2-3 курса лечения препаратами метаболического действия. В процессе динамического наблюдения на фоне проводимой терапии у детей с легкими церебральными нарушениями восстановительный период заканчивался к 5-6 месяцам, а в сравниваемой группе :1а 1-5-1,5 месяца позже. Положительная динамика ' неврологической симптоматики у новорожденных, имевших в периоде адаптации нарушения гемоликвородинаамки средней и тяжелой степени тяжести, отмечена у 72% детей к 7-12 месяцам жизни, тогда как в сравниваемой группе - в 1-1,2 года.

У 78,4% детей с задержкой внутриутробного развития на фоне проводимой терапии отмечалось (раннее восстановление.массы (первые 7-8 дней), сокращение срока ликвидации катарального и гнойного омфалита на 1,4+/- 0,7 дня, конъюнктивита на 3,7+/-1,9 дня. Дистрофические изменения на коже (сухость, шелушение,

мацерация) стали нивелироваться к 7-9 дни жизни, тогда как у детей сравниваемой группы эти проявления держались до 2-х недель. У 4.9% детей нарушения гемоликвородинамики, представленные синдромом общего угнетения, уменьшались значительно быстрее с полной положительной динамикой к 3-4-х недельному возрасту, т.е. на 10-12 дней раньше, чем у новорожденных сравниваемой группы.

В катамнезе 15 детей продолжали получать метаболические пособия. В течении первого года жизни они в 2-2,5 раза реже болели простудными заболеваниями, в 1,5-2 раза режэ, чем у детей группы сравнения у них отмечались рахит, анемия, гипотрофия.

Наибольшая эффективность метаболической терапии выявлена у детей, получавших данное лечение с раннего антенатального периода (5-7 раз за беременность) и в первые дни жизни кратковременными курсами (7-10 дней) с повторением через каждые 1,52 месяца на протяжении первого года жизни.

Проведено наблюдение за 35 новорожденными, матери которых с ранних сроков беременности получали метаболические пособия. Повторные (4-5 раз) в течение беременности курсы метаболической терапии способствовали пролонгированию беременности у 9<Ж женщин группы высокого риска по невынашиванию беременности, уменьшают проявления токсикоза у 62% женщин, в 1,5-2 раза снижают частоту анемии, нефропатии, угрозы прерывания беременности, у 86% женщин группы высокого риска по прогнозируемой патологии способствует рождению здоровых детей.

Таким образом, раннее применение метаболической терапии обеспечило достаточно высокий уровень активности биоэнергетики клетки, позволило резко сократить перинатальные оеложне-

кия, способствовало лучшему развитие детей на первом году жизни.

ВЫВОДЫ

1. Частота нарушения гемоликвородинамики у доношенных новорожденных от матерей группы риска в Таджикистане составляет 40$, задержки внутриутробного развития - 22,4%, причем достоверно выше в промышленном городе и хлопкосеющем районе низкогорья республики.

2. Более тяжелое течение нарушения гемоликвородинамики

и задержки внутриутробного развития наблюдается у новорожденных низкогорных регионов Таджикистана. В условиях среднегорья Памира нарушения гемоликвородинамики у новорожденных более легкие по течению, преобладает гипотрофический вариант задержки внутриутробного развития.

3. Доказано, что факторы риска развития нарушения гемоликвородинамики, задержки внутриутробного развития достоверно различаются в низко- и среднегорье Таджикистана (соблюдение обряда "ураза" значимо в низкогорье, анемия беременных более значима в среднегорье и т.д.). На их основе разработаны алгоритмы дородового прогноза указанных осложнений для каждого региона республики. Программа автоматизирована.

4. Доказано,что, содержание в атмосферном воздухе высоких концентраций химически вредных веществ (соединения серы, азота, бензпирен и др.) во время беременности способствует развитию нарушения гемоликвородинамики,. задержки внутриутробного развития у новорожденных матёрей группы риска. Разработаны прогностические алгоритмы индивидуальной чувствительности петей к техногенному загрязнению атмосферного воздуха.

5. Здоровые новорожденные от матерей.группы, риска в

- 23 -

среднегорье Памира на 4-ые сутки лизни имеют высокое содержание эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, нейтрофилов и низкие показатели" активности дегидрогеназ сукцината и альфа-глицерофосфата. Выявленная особенность характеризует состояние перенесенной умеренной гипоксии, что является адекватной адаптационной реакцией в условиях среднегорья.

6. У детей со среднетяжелым и тяжелым течением нарушения гемоликвородинамики и задержки внутриутробного развития как в низко-, так и в среднегорье, на 4-е сутки жизни отмечается высокое содержание эритроцитов, лейкопения, нейтропе-ния, лимфопения. Для этих детей характерно наличие в ферментном статусе лимфоцитов выраженной депрессии активности дегидрогеназ сукцината и альфа-глицерофосфата, дефицит клеток

с типичной активностью, т.е. показателей, свидетельствующих о хронической внутриутробной гипоксии.

7. Препараты метаболического действия (кокарбоксилаза, рибсфлавин-коконуклеотид, шридоксальфосфат и др.), используемые в комплексном лечении новорожденных с нарушь,*ием гемоликвородинамики, задержкой внутриутробного развития,улучшают процессы клеточного дыхания, уменьшая проявления тканевой гипоксии у этих детей. Наиболее эффективен способ введения кофакторов и субстратов в виде ректальных суппозиториев.

6. Метаболическая терапия беременным женщинам и их детям способствует уменьшению осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости в 1,5-2 раза, снижению заболеваемости у-детей на 1-ом году жизни (ОРВИ, рахит, гипотрофия и др.) на 70Й.

- 24 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1о С целью определения степени перенесенной внутриутробной гипоксии новорожденными от матерей группы риска целесообразно использовать комплексную оценку показателей морфологического и цитохимического анализа крови.

2. С целью ранней диагностики и профилактики осложнений плода и новорожденных показано внедрение в женских консультациях низко- и среднегорных областей Таджикистана разработанное нами алгоритмов дородового прогноза нарушений гемоликво-родинамики, задержки внутриутробного развития, с учетом воздействия загрязнения атмосферного воздуха.

3. С целью снижения заболеваемости беременных, осложнений в родах матерей группы риска, с целью профилактики ги-поксических осложнений у их новорожденных необходимо проведение метаболической терапии женщинам с ранних сроков беременности (кокарбохеидаэа, рибофлавин-мононуклеотид, липоевая кислота и др.) под контролем цитохимического анализа крови. Беременным групп высокого риска по прогнозируемой патологии желательно пребывание в первом триместре беременности в экологически чистых местах проживания (зоны отдыха среднегорья, санатории, и т.д.)«.

4. Необходимо применение в комплексном лечении новорожденных с нарушением гемоликвородинамики и задержкой внутриутробного развития препаратов метаболического действия (рибоксин, пиридоксальфосфат, пантотенат кальция и др.) в периоде ранней адаптации и в течении первого года жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Влияние высокогорной гипоксия на нарушение мозгового кровообращения у новорожденных// Тезисы ХУ Всесоюзного симпозиума физиологов по высокогорью.-Душанбе,1990, с.222/ соавт. З.Зарнфхашн V.

2. ДородоЕЬ1* прогноз нарушения мозгового кровообращения у новорожденных в условиях Таджикистана// В сб.: Актуальные вопросы патологии новорожденных и детей раннего возраста.

- Душанбе, 1991, С.25-34.

3. Клинико-цитохимические особенности в прогнозе ранней адаптации новорожденных от матерей группы ркска//В сб.: Актуальные вопросы патологии новорожденных и детей раннего возраста

- Душанбе, 1991, С.15-24 /соавт.В.М.Шищенко, Р.П.Нарциссов/.

4. Применение метаболической терапии у новорожденных с нарушением мозгового кровообращения. - Материалы годичной ХХХХ научной конференции Таджикского госмединститута им.Абу-али-ибн-Сино, 1991, С.5.

5. Пренатальная диагностика нарушений состояния здоровья новорожденных в Таджикистане// Информационно-методическое письмо, Минздрав Тадк.('СР, 1991, - 10 с./соавт.А.М.Миракилова/.

6. Метаболическая коррекция у беременных групп риска и новорожденных с перинатальной патологией// Информационно-методическое письмо, Минздрав Тадж.ССР, 1991. - 6 с./соавт. Т.А.ГаЕрис/.

М.П."Фидокор", Заказ 5, тираж 100, формат 60хЬ4 ^Хб