Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Пути снижения перинатальной патологии и ее последствий

Р I О ОД На правах рукописи

вохидов

Абдусалом

Пути снижения перинатальной патологии и ее последствий

(14.00.09- педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Диссертация выполнена в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Яцык

доктор медицинских наук В.М. Шищенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А Ефимова

академик РАМН, профессор В.А. Таболин

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Антонов

Ведущая организация: Российская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится XII_199 6 год в _А£~часов

на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в научно - исследовательском институте педиатрии Российской академии медицинских наук по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской академии медицинских наук.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р-Н. Рылеева

Актуальность проблемы.

Республика Таджикистан относится к региону многодетных семей, удельный вес детского населения в Таджикистане достигает 45 - 48% от общего числа жителей. Вместе с тем, по уровню младенческой смертности Республика Таджикистан занимает 74 место в мире (Л. И. Трубникова, 1990). Из 1000 родившихся детей 47 погибают, не достигнув года жизни. Ежегодно в родах и послеродовом периоде умирает 25 жещцин, оставляя сиротами более чем 120 детей. Показатель рождаемости 45 - 47 на 1000 населения, "плотность" рождения детей у женщин меньше 2 лет, а не ред ко и менее 1 года, 5 и более детей моложе 10 лет приходится на более чем 35% семей. У 80% рожениц местной национальности интервал между родами составляет 1,5 года и меньше года у 15% (ежегодный статистический отчет Минздрава Республики Таджикистан, 1994).

У большинства женщин Таджикистана отмечается неудовлетворительное состояние здоровья во время беременности (Н. П. ^ртыкова, 1995). Причины самые разнообразные, из которых нужно зыделить крайне бедный рацион питания, в нем отмечается существенный дефицит молочных, овощных, фруктовых, мясных и рыбных продуктов, до 58% беременных в городах и 75 - 80% в сельской местности страдают шемией (С. X. Хакимова, 1992; М. Ф. Додхоева, 1994).

Распространение отдельных религиозных обрядов, таких как ураза, соторую соблюдают даже во время беременности и кормления ребенка грудью, в последние годы приобрел почти массовый характер. Вследствие »того почти каждый третий новорожденный имеет проявления ¡рожденной гипотрофии различной степени выраженности (Р. X. -аидмурадова, 1991; К. С. Олимова, 1993).

По данным Р. К. Игнатьевой (1990), только у 17,2% женщин в регионе, «стоящая беременность протекала физиологически. У 43, 5% отмечено ¡очетание нескольких видов экстрагенитальной патологии. Исследования

1

состояния здоровья детей в периоде новорожденное™ и в грудном возрасте показали тесную связь между состоянием матери до беременности и в течение беременности (В. А. Табодин, 1994; А. Г. Антонов, 1994; Г. В. Яцык, 1995). Учитывая тесную связь организма матери и внутриутробно развивающегося плода, важным является знание об изменениях, происходящих в организме беременной, факторов окружающей и социальной среды, определяющих условия внутриутробного развития плода и здоровья детей на ранних этапах жизни (Н. Д. Бузурукова, 1991).

В последние годы содержание профилактики в деятельности акушерских учреждений Таджикистана во многом определяется наличием факторов риска перинатальной патологии (Приказ № 430 МЗ СССР от 22 апреля 1981).

Изучение особенностей формирования здоровья детей, начиная с самых ранних этапов внутриутробной жизни, в регионах с высокой рождаемостью и летальностью, чрезвычайно актуально, ибо без этого невозможно научно обосновать мероприятия по первичной профилактике заболеваний у детей.

Цель работы

Изучить причины перинатальной патологии и обосновать пути ее снижения.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-социальную демографию в республике Таджикистан.

2. Выявить причины, влияющие на показатели перинатальной и младенческой смертности в Таджикистане.

3. Составить алгоритмы индивидуального и группового прогноза развития новорожденных и детей грудного возраста.

4. Рассчитать алгоритмы попу^ационного и индивидуального

прогноза заболеваний и летальности новорожденных и детей первого года жизни.

5. Изучить динамику региональных показателей физического развития плода, новорожденного и ребенка первого года жизни в зависимости от факторов риска.

6. Изучить эффективность комплексной метаболитной терапии прогнозируемых осложнений патологии беременных, новорожденных и детей первого года жизни.

7. Обосновать комплекс долгосрочных прогностических критериев патологии беременных, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности и пути их снижения.

Научная новизна.

Впервые в Республике Таджикистан изучены факторы риска, влияющие на репродуктивную функцию женщин и состояние здоровья детей первого года жизни.

Установлено, что в причинах младенческой смертности превалируют социальные (50,4%), а в перинатальной смертности - биологические факторы риска (32,6 %).

Доказано, что жизнеспособность новорожденных находится в прямой зависимости от факторов риска перинатальной патологии. Наиболее существенными из них являются возраст матери старше 40 лет - 71,4%, соблюдение религиозных обрядов (ураза) - 63,9%, многодетность - 54,5%, низкая медицинская активность женщин - 45,6 % .

Впервые установлено, что комплекс мероприятий направленный на коррекцию факторов риска приводит к ликвидации смертельных исходов среди матерей и снижению перинатальной смертности до 0,40%о,снижению смертности от асфиксии на 38,4 % , от патологии ЦНС - на 50%

Выявлено, что соотношение показателей синусового ритма сердца и сверхмедленных потенциалов мозга могут быть использованы в качестве

прогностических критериев оценки состояния здоровья новорожденного.

Доказана целесообразность раннего введения метаболитной терапии как матери, так и ребенку при наличии факторов риска перинатальной патологии.

Разработанная схема метаболитной терапии способствовала повышению жизнеспособностиноворожденных до 65,4%, в 4 раза возросло число детей, находящихся на естественном вскармливании, снизился уровень "фоновых" и острых заболеваний, повысился индекс здоровья матери и ребенка.

Впервые для Республики Таджикистан разработан комплекс долгосрочных прогностических критериев патологии беременных, пернатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Создана долгосрочная комплексная программа по снижению прогнозируемых осложнений в состоянии здоровья матери и ребенка.

Практическая значимость работы.

Предложены и внедрены в практику здравоохранении Таджикистана программы массового и селективного скрининга по выявлению беременных женщин с факторами риска перинатальной патологии и новорожденных детей. Разработаны дифференциально - диагностические критерии Формирования групп риска новорожденных детей и беременных женщин для активного диспансерного наблюдения и проведения превентивного лечения.

Предложена и внедрена в практику компьютеризированная программа популяционного и индивидуального прогнозирования заболеваний новорожденных и детей первого года жизни.

Разработаны перцентильные нормативные показатели физического разви!Вя плода, новорожденного и ребенка грудного возраста, характерные для регионов с высокой рождаемостью. Предложенные нормативные показатели рекомендуется использовать при

диспансеризации беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни.

Обоснована необходимость определения показателя эффективности постнатальной адаптации у новорожденных детей, что позволит своевременно рекомендовать проведение корригирующей терапии, а также использовать в качестве дополнительного диагностического критерия.

Разработаны принципы дифференцированного диспансерного наблюдения за беременными женщинами и их детьми, что повышает эффективность профилактики развития различных заболеваний.

Разработанные схемы метаболитной терапии беременных, кормящих женщин и их детей могут быть использованы при проведении диспансерного наблюдения женщин и детей, находящихся под наблюдением женских консультаций, фельдшерско-акушерских пунктов, сельских врачебных амбулаторий, участковых больниц, а также в специализированных акушерских центрах и в детских отделениях родильных домов.

Внедрение в практику.

Разработанные прогностические алгоритмы перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности внедрены в деятельность женских консультаций № 11, 14, детских поликлиник № 1, 9, 10, 11, 14 г. Душанбе. Разработанные методы диагностики, дифференцированного обследования, этапного наблюдения и превентивного лечения экстрагенитальной патологии беременных женщин и заболеваний у их детей внедрены в родильных домах № 2 и 3, детских больницах № 1, 2 и 5, г. Душанбе.

На основании полученных данных, Городским отделом здравоохранения Городского исполнительного комитета г. Душанбе разработана и внедрена комплексная программа по снижению материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Создатели

программы взяли за основу алгоритмы группового и индивидуального прогноза, а также разработанную схему патогенетической терапии. Данная программа рассчитана до 2000 года.

Апробация законченной диссертационной работы была проведена на Республиканской объединенной проблемной комиссии кафедр терапевтического профиля.

Разработанные прогностические алгоритмы экстр агенитальной патологии беременных, заболеваний и смертности перинатального и младенческого возраста, перцентильные нормативные показатели физического развития плода, новорожденного и ребенка грудного возраста, показатели эффективности посгнатальной адаптации, схемы метаболигной терапии рекомендуется внедрить повсеместно в женских консультациях, родильных домах, детских поликлиниках и больницах.

Структура диссертации.

Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объема и методов исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 372 источник, в том числе 244 отечественных и 128 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 3? таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Под нашим наблюдением с использованием клинико-анамнестического метода - изохрон находились 4242 беременные женщины, начиная с 12 - 16 недели гестации, а также 4296 их детей, 2121 из которых составили основную группу. После определения степени

выраженности факторов риска в баллах, нами апробированы препараты метаболического пособия. Все женщины состояли на учете в женских консультациях или находились на лечении в отделениях патологии беременных родильных домов г. Душанбе. Далее динамическое наблюдение за всеми женщинами велось до конца послеродового периода с оценкой становления лактационной функции.

Динамическое наблюдение за 4296 детьми с использованием метода изохрон велось до конца первого года жизни в условиях детских поликлиник г. Душанбе.

Помимо клинике-анамнестического наблюдения и традиционных лабораторных и биохимических анализов применяли:

1. Оценку морфофункциональной зрелости новорожденных в первые 48 часов жизни по системе Дубовича (1978).

2. Определение степени зрелости, по сформированносги костной системы черепа в связи с факторами риска перинатальной патологии по методике НЛ.Чащияа (1983).

3. Психомоторное развитие детей на протяжении первого года жизни до и. С. Пантюхиной с соавт., (1993), Т. Н. Журба (1986)

4. Анкетирование семьи обследованных детей (анкета разработана в НИИ педиатрии РАМН, с дополнениями и изменениями, которые мы внесли, учитывая поставленные цели и задачи).

5. Ультразвуковое обследование мозга новорожденных, включая доплерометрию сосудов мозга, УЗИ - биометрии7 плода, начиная с 12 недели беременности, данное обследование проводилось от 8 до 10 раз за время беременности.

6. Для количественной оценки факторов риска перинатальной патологии нами использована таблица О. Г. Фроловой (1979), рекомендованная для использования приложением № 1 к приказу МЗ СССР N 430 от 22 апреля 1981г. Согласно данной таблице, беременные женщины

разделены на три группы; с факторами риска низкими (0- 5 баллов), средними (6-9 баллов), и высокими (сумма баллов более 10), а также прогностические алгоритмы.

7. Кардиоинтервалография, заключающаяся в определении сердечного ритма по методике P.M. Баевского (1968).

8. Определение сверхмедленных потенциалов мозга омегапотенциалометрия - по И.Б. Илыкиной (1978).

9. Измерение показателей гемодинамики - артериальное давление по методике Н.С. Короткова, пневмотахометрию, пульсометр ию проводили на диагностическом комплексе ДК - 420 "Дания"

10. Определение парциального давления 02 и С02 в крови через кожу произведено на аппарате ТСМ - 200 фирмы Радиометр Дания".

11. Ретроспективный анализ причин смерти новорожденных и детей первого года жизни произведено с использованием специальных карт, предложенных НИИ педиатрии РАМН, 4 "Карта экспортной оценки причин смерти детей на первом году жизни".

12. В работе использованы рекомендации по проведению метаболического пособия, разработанные в лаборатории цитохимии и диагностических исследований в НИИ педиатрии РАМН, руководитель лаборатории проф. Р.П. Нарцисов.

13. В работе использованы следующие математические методы вычисления: определение объема необходимых исследований, определение вероятности появления события, определение информативной ценности признаков, определение прогностических коэффициентов методом Вальда, определение показателя "этиологического риска", вычисление показателя X2, и корреляционной зависимости.

Исследования и их обсуждение.

Демографическая ситуация в городе Душанбе на сегодняшний день является напряженной. Существуют признаки демографического кризиса: высокая детская и материнская смертность, ухудшающееся состояние здоровья населения, тенденция к снижению средней продолжительности жизни. Экологические проблемы в сочетании с демографическим положением выдвигают в раздел наиболее острых решение социальных задач.

В городе Душанбе на 01.01.94 г. проживало 538 700 человек, из них детей до 14 лет - 190 993 (35,4% ), до одного года - 9248 (4,8%), женщин фертильного возраста 140544 (20%), рождаемость составляла 17,9 на 1000 населения.

Материнская смертность на 100000 живорожденных в 1993 году, когда г. Душанбе находился в экономической и эолитической блокаде составил 236,0, младенческая смертность составляла 62,9%f.B структуре смертности ведущее место занимала неонатальная - 58%&

К 01.01.96 года демографическая ситуация в городе Душанбе характеризовалась следующими показателями; число жителей увеличилось на 103 136 человек, данное возрастание числа жителей не связана с естественным приростом населения, а продолжающейся миграцией населения, мигрировало в город в основном трудоспособное население.

Хотя за последние два года отмечена тенденция и к увеличению естественного прироста населения - на 0.8%, возросло число детей до первого года к 1996 году. Увеличение числа женщин фертильного возраста на 72815 ставит перед организаторами здравоохранения: ряд новых задач. Одной из основополагающих задач является - оздоровление данного контингента, в связи с тем, что 98% женщин раннее были жителями села. В будущем они и будут определять демографическую ситуацию.

Положение в родовспомогательных учреждениях городского

здравоохранения усугубилось тем, что отток высококвалифицированных специалистов продолжается, обеспеченность врачебными кадрами -педиатрами составляет всего 37,1%, финансирование расходов производится не в полном объеме, не обеспечивается потребности по защищенным статьям, как заработная плата, питание, медикаменты, что создало определенные трудности в обеспечении нормальной работы отрасли.

Вместе с тем, процесс реорганизации коечного фонда и его адаптация к имеющимся условиям и потребностям замедлен, что связано с продолжением финансирования здравоохранения на одну койку и на одно посещение, т.е. при его сокращении финансовые органы сразу сокращают выделение средств. В связи с этим расходы на лечение одной больной в родовспомогательных стационарах города составило всего 0,5 доллара США, а на один койкодень выделяется всего 0,02 доллара. Такое же положение сложилось и с питанием больных беременных женщин, находящихся на стационарном лечении. Так расходы на питание за период полного курса лечения составляет 1,2 доллара, при среднем пребывании в стационаре 11-15 дней, затраты по питанию на 1 койкодень составляет всего 0,1 доллара США.

Расходы на приобретения оборудования, мягкого и жесткого инвентаря в течении ряда лет снижается, при не отвечающей современным требованиям материально-технической базы составляет всего 3,8% .

Таким образом, притом, что на 01.01.95 г. в системе здравохранения города насчитывалось 2945 врачебных должностей в 1994 г. 3135, при укомплектованности врачебными кадрами на 73,3% в 1994 г. 76,4%. Участковыми терапевтами 32,7% , участковыми педиатрами - 37,1%, средними медработниками 38.3%, а в 1994 г. 51,5%. Управлением здравоохранения города Душанбе проведена определенная работа, основным итогом которого явилось снижение показателей смертности, как

среди новорожденных, так и среди детей грудного возраста.

Нами проведен экспертный анализ причин смерти 234 новорожденных и детей грудного возраста, в том числе у 64 (27,3% ) - смерть наступила на анетенатальном этапе, в неонатальном периоде умерло 110 (47%), детей Л.-ГО года жизни было 60 (25,6% ).

Для выявления н изучения факторов, влияющих на уровень смертности нами применен комплексный подход с учетом предотвратимости.

Факторы риска, которые были выявлены в ходе анализа, были распределены на 3 группы: социально-гигиенические, социально-биологические и медико-организационные. К социально-гигиеническим факторам отнесены материальные возможности семьи, жилищно-бытовые условия, уровень санитарной культуры, принадлежность к социальной группе и др. В социально-биологические факторы выделены пол ребенка, масса тела, при рождении и на момент смерти, срок беременности и родов, ее паритет, возраст матери.

Нами проанализировано 174 случаев перинатальной смертности. Экспертный анализ показал, что 50,6% умерших новорожденных родились недоношенными. В том числе, при сроках до 30 недель - 52,4% , до 33 недель - 30,2%, 37 недель - 17,4%.

Анализируя истории родов и карты развития новорожденных мы отметили, что в 74,3% случаев, имели место осложнения беременности. Токсикоз 2-й половины беременности перенесли 57,1%, явления угрожающего выкидыша наблюдалось у 34,7% женщин, в остальных случаях имело место многоводие - 6,9%, эклампсия - 1,4%.

Действие социально-гигиенических факторов в большей степени проявлялись в многодетных семьях. Из всех рассмотренных нами факторов наибольшее влияние на уровень неонатальной смертности оказывала низкая медицинская активность родителей, особенно велико суммарное

значение признаков, составляющих эти понятия в многодетных семьях.

С целью проведения ранжирования факторов внутри групп, а также с целью определения силы влияния каждого фактора нами произведено определение коэффициента детерминации (Д). Таким образом медицинская активность родителей было особенно велико (Д=36,5% ).

Проведенный анализ показал, что около 15,8% матерей не состояли на учете в женских консультациях по поводу беременности и не наблюдались медицинскими работниками, 12,5% матерей умерших новорожденных нерегулярно посещали женские консультации. В 45,6% случаев родители заболевших новорожденных обратились за медицинской помощью при заболевании ребенка после выписки его из родильного дома.

Среди других социально-гигиенических факторов на смертность в перинатальном периоде повлияли: конфликтные ситуации в семье (Д=4,5%), неудовлетворительная материальная обеспеченность - (Д=6,7%), низкий образовательный уровень родителей - (Д=8,9), неполная семья -(Д=4,3% ), занятия матери интенсивным физическим трудом (Д=2% ), соблюдение матерью религиозных обрядов - уразы (Д=10,2%). Суммарное влияние социально-гигиенических факторов составило более 33% .

Ретроспективный экспертный анализ выявил, что в группе умерших новорожденных 83,3% родились в асфиксии: сила данного фактора велика - (Д=45,3% ). Таким образом, достоверность влияния этого фактора достаточно высока (Р>0,001). На основании проведенных исследований установлено, что у 40,3% умерших новорожденных основное заболевание, послужившее причиной смерти развивалось на фоне перенесённой внутриутробной гипоксии. Сила влияния данного фактора оказалась также весьма значительной (Д=20,4% ).

Экспертная оценка показала, что факторы медицинского характера имеют большее влияние на уровень неонатальной смертности. Исследованиями установлено, что удельный вес ранней неонатальной

Таблица 1.

Осложнения в родах в случае перинатальной смертности

Осложнения Время наступления смерти

ингранатально постнатально

абсолют. относит. (%) абсолют. отноагг.(%)

Несвоевременное гатпие околоплодных вод 13 7,4 5,6 32,1

Слабость родовой деятельность 9 5,1 25 34,3

Клинически узкий таз 11 6,3 12 6,8

Угроза разрыва матки 3 1,7 - -

Тазовое прилежание 7 4,0 5 2,8

Обвитое пуповины 13 7,4 4 2,2

Отслойка плаценты 8 4,5 8 4,5

смертности составил 68,2% , неонатальной - 31,8%. (Таблица 1.)

Приведённые исследования позволили выявить зависимость неонатальной смертности от целого ряда медико-организационных факторов. Среди них наибольшей силой влияния обладали: неправильные роды (Д=30,8%), недостаточный объем реанимационной помощи в родильном доме (Д=6,7% ), отсутствие динамического наблюдения врача-

педиатра за ребенком в детской поликлинике (Д=20% ).

На основании полученных данных можно сделать вывод, что показатель смертности новорожденных зависит в большей степени от влияния медико-организационных факторов, достаточно тесно переплетающихся с социально-гигиеническими. Соотношение суммарного воздействия медико-организационных факторов - 43,4% .

При оценке влияния социально-гигиенических, биологических и медико-организационных факторов риска на смертность новорожденных детей, родившихся в срок, выявлено приоритетное значение неблагоприятных биологических факторов 63,4%, и медико-организационных 44,6% .

С помощью вероятностного метода Байеса для независимых признаков установлено комплексное взаимозависимое влияние различных

Таблица 2.

Комплексное влияние факторов риска перинатальной патологии на неонатальную смертность при различных причинах и возможность ее снижения

Причины смерти Комплексное влияние факторов риска Возможность снижения неонагальной смертности (%)

Социально -гигиенические Биологические 1||

Асфиксия - и 0,9 36,3

Родовая травма - 0,4 0,4 47,2

Респираторные расстройства 0,04 1,2 0,6 29,7

Пневмония 0,3 0,6 0,9 51,5

Сепсис 0,2 0,6 0,8 47,6

групп факторов на показатель неонатальной смертности и возможность снижения ее уровня при улучшении качества медицинской помощи (Таблица 2).

Установлено, что доля предотвратимых случаев смерти составила 45,3%. Она была наибольшей на этапе наблюдения за беременной и новорожденным в условиях родовспомогательных учреждений, далее в детских поликлиниках. В 40,2% летальных исходов эксперты дали заключение как неизбежной. Во всех остальных - суждение о предотвратимости было затруднено.

В диапазоне неблагоприятно влияющих на состояние здоровья ребенка первого месяца жизни факторов риска выделены три группы. В первой группе "минимального риска" суммарное значение всех факторов на превышало 17 баллов, во второй группе "повышенного риска" - от 18 до 50 баллов, а в третьей группе "высокого риска" - 60 и более баллов.

Из целого ряда биологических факторов, влияющих на младенческую смертность, наиболее характерным является пол ребенка. Мальчики умирают чаще, чем девочки. Некоторые исследователи эти причины объясняют меньшей биологической устойчивостью организма мужского пола, а также некоторыми генетическими факторами. Организм мальчика обладает меньшей сопротивляемостью ко всяким болезнетворным влияниям.

По данным нашего исследования смертность мальчиков на первом году жизни составляла более 57%. Причём это различие особенно выражение в неонатальном периоде - 60%.

Данные экспертной оценки показали, что младенческая смертность может быть связана с рядом неблагоприятных факторов со стороны матери. Так экстрагенитальные заболевания (анемия, ОРВИ, пиелонефрит и т.д.), наблюдались у 53% матерей умерших детей. Этот риск в основном оказывает свое влияние на показатели неонатальной смертности (63,7%),

причем ведущее место среди них занимает анемия более 70% случаев.

У матерей, дети которых погибли на первом году жизни, у 53,5% отмечены осложнения беременности (в том числе анемия - 66,7%, токсикоз второй половины беременности - 42,3%), что несомненно, повлияло на жизнеспособность детей.

Важными факторами, влияющими на младенческую смертность, являются социальные факторы, прежде всего, уровень образования матери, материальная обеспеченность семьи, жилищные условия.

Согласно анкетным данным медико-организационного и социального обследования семьи умершего ребенка, выявлено, что 87,2% семей умерших детей первого года жизни проживали в глинобитных домах, где отсутствуют минимальные коммунальный условия, 47,4% матерей сами считали свои жилищные условия плохими. Так, удельный вес младенческой смертности среди матерей с низким уровнем образования (неполное среднее) составил 42,9%. Наибольшие показатели смертности зарегистрированы в семьях среди неработающих матерей (домохозяек), что составило 64,4%, тогда как в условиях сельской местности удельный вес младенческой смертности зарегистрирован среди матерей колхозниц как наиболее высокий и составил 75,4%. Между тем, самый низкий показатель младенческой смертности среди матерей с высшим образованием - 3,3%. Если в группе семей с низким материальным обеспечением удельный вес младенческой смертности составил - 84,9%, то в группе семей со средним достатком - 13,2%, Р = 0,001. Следует подчеркнуть, что столь высокий удельный вес малообеспеченных семей в изучаемых группах в определенной степени связан с многодетностью. Так, анализ показал, что 54,3% умерших детей были из многодетных семей.

Из общего числа умерших детей в стационаре в первый день заболевания были госпитализированы 11,1%, на второй-третий день -25,6%, на четвёртый-седьмой день - 30,5%, на восьмой день и позже - 34,2%

детей, 24% детей не были госпитализированы. Детей, находящихся на стационарном лечении, родители которых забрали их из стационара домой в тяжелом состоянии, умерло дома 13,4%. Из числа негоспитализированных или поздно госпитализированных детей в 47,7% случаев был отказ родителей от стационарного лечения, 46,1% -несвоевременное обращение родителей к врачу, 6,4% - недооценка тяжести состояния ребёнка врачём. Необходимое обследование в условиях стационара не проведено у 25,7% детей.

Анализ истории болезни умерших детей показал, что в 31% случаев эксперты не были согласны с клиническим и посмертным диагнозом лечащего врача. В связи с этим неквалифицированное лечение получили 63% умерших детей, несвоевременная и недостаточно интенсивная терапия оказана 40,6% умерших детей.

С позиции предотвратимое™ установили, что 86,9% случаев были предотвратимы. От класса заболеваний перинатального периода предотвратимых случаев было всего лишь 35,4%. В 10,3% случаев смертность детей экспертами оценена как непредотвратимая, 13,5% смерти отнесены в группу, суждение о предотвратимости которых затруднено.

Большой удельный вес досуточной летальности зарегистрирован в зимний и летний периоды года - 48 и 36,9% соответственно. Причем основная масса детей, умерших досуточно, отмечена в выходные и праздничные дни - 44% . По нашим данным наибольшая почасовая досуточная летальность в дневные часы (о 9 до 18 часов) составила 46% , тогда как в ночные часы (с 21 до 9 часов утра) - 54% .

Экспертный анализ досуточной летальности показал, что большинство умерших детей имели неблагоприятный преморбидный фон. Проявлением гипотрофии страдали 53%, эксудативно-катаральным диатезом - 40% , рахитом более чем 58,7% , анемией 44,3% .

Основной причиной смертности детей первого года жизни на дому

были острые кишечные инфекции, острые респираторные заболевания 45,6%, обструктивный бронхит - 0,8%, неточно обозначенные симптомы и синдромы - 8,6%, вирусный гепатит - 4,3%, несчастные случаи - 0,4%. Анализ домашней смертности с учетом сезона года показал, что в 71,5% случаев летальный исход детей наблюдался в летне-осенний период, 40,0% детей умерли на дому в выходные и праздничные дни, что указывает на большие дефекты в организации амбулаторно-поликлинической помощи детям. Анализ качества лечения на дому показал, что неполноценное лечение получили 45,3% из числа умерших на дому.

Немаловажное значение социального фактора как причины смерти детей на дому имело образование матери, ее социальное положение. Так, 56,8% матерей имели неполное среднее образование, 73,4% были домохозяйками. Почти все умершие дети - 94,6% были из малообеспеченных семей, 60,3% - из многодетных, причем 71% матерей имели еще одного ребёнка раннего возраста и 18,5% - два ребёнка.

На основании анализа и экспертных заключений 174 случаев перинатальной и младенческой смертности были выделены основные факторы, приведшие к смерти. Данный материал стал основой для составления комплекса мероприятий, направленных на снижение количеств а летальных исходов.

Для каждого специалиста на всех этапах обслуживания больного ребенка был разработан личный и календарный план мероприятий по реализации национальных программ:

Расширенная программа иммунизации (РПИ);

Борьба с острыми респираторными инфекциями (ОРИ);

Борьба с диарейными заболеваниями (БДБ);

Планирование семьи;

Грудное вскармливание.

Основной целью разработки и внедрения данных национальных

программ заключалось в том, чтобы по единой технологии одновременно в масштабе всей Республики ввести профилактику и лечение основных заболеваний детского возраста, итогом чего должно быть снижение смертности от этих болезней.

Итоги реализации двух программ за 1995 г. были предметом обсуждения на коллегии управления. В рамках предусмотренных действий по этим программам неоднократно проводились семинары с практическими врачами и организаторами здравоохранения, где конкретно были определены обязанности каждого в отдельности. По вопросам лечения базировались на данных ВОЗ и ЮНИСЕФ.

В 1995 г. было обучено по программе ОРИ 402 медработника, по БДБ

- 242. Обе программы были медикаментозно и технически подкреплены из фондов ВОЗ и ЮНИСЕФ. В результате внедрения данной программы 2190 детей получили бесплатное лечение при респираторных инфекциях, 4327 -при диарейных заболеваниях.

В целом по городу цель от двух программ достигнута, отмечено снижение показателей смертности от этих заболеваний. Уровень смертности от ОРИ в 1995 г. среди детей до 5 лет составил 0,4 на 1 ООО (1994

- 0,5 на 1000). Показатель смертности от диарейных заболеваний в 1995 г. составил 0,7 на 1000 в (1994 - 1,3%).

Для реализации программы БДБ в городе было организовано 14 пунктов оральной регидратации на 35 коек, всего через данные пункты прошли 3865 детей, на дому получили лечение 4693 детей. Выписано из пунктов оральной регидратации с улучшением 3078 детей, 787 детей для долечивания были переведены в соответствующие стационары. Всего за 4 месяца работы через данные пункты проходили ежедневно 228 детей.

В связи со значительным дефицитом бюджетных ассигнований управлением здравоохранения изыскивались пути получения внебюджетных доходов. Учреждениям было разрешено оказывать платные

услуги посредством договорных отношений с представителями предприятий, организаций и непосредственно с населением.

Управлением здравоохранения Хукумата г. Душанбе защищены и профинансированы две программы "ГРАНТ" в международном корпусе Милосердия.

В течении 1995 года лекарственное обеспечение осуществлялось при помощи Министерства здравоохранения, а также благодаря поддержке Международной федерации Красного креста, Нидерландского Красного креста, Международных гуманитарных организаций "Визион интернешнл", "Каре интернешнл", "Фармацевты без границ". Было распределено медикаментов и медицинского оборудования, а также продуктов детского питания на сумму 339246 дол. США.

В связи с недоукомплектованностью медицинскими кадрами была введена должность социальной патронажной сестры (к данной работе привлекались люди без медицинского образования). Как следствие этого акта показатель раннего учёта беременных до 12 недели беременности повысился от 70% до 72,5% по сравнению с 1994 г., в эти сроки было поставлено на учёт на 1076 женщин больше.

Весьма тревожным остается состояние репродуктивного здоровья женщин. По нашим данным 10-12% девушек- подростков и 65-70% женщин имеют те или иные гинекологические заболевания. Ведущее место в структуре гинекологических заболеваний занимают воспалительные заболевания женской половой сферы, расстройства менструального цикла, что в дальнейшем, безусловно, отразится на здоровье матери и ребенка.

Для решения данной проблемы, по рекомендациям специалистов управления здравоохранения на базе НИИ акушерства гинекологии и педиатрии из числа выпускников педиатрического факультета начата подготовка детских гинекологов.

Рассматривая высокий показатель экстрагенитальной патологии

беременных (63%) как один из ведущих факторов риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, возможным решением этой проблемы стало проведение следующих мероприятий: амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь женщинам в г. Душанбе осуществляется 10-ю женскими консультациями, двумя родильными домами, родильным отдалением ГКБ № 2, клиникой НИИ АГ и П, гинекологической больницей. Учитывая прогнозируемый рост заболеваемости и смертности матерей и детей были внедрены изменения в структуру родовспомогательных учреждений, статус самостоятельного учреждения дан одной из женских консультаций, на базе которой организован городской центр репродуктивного здоровья, в его состав вошло хозрасчетное отделение "Брак и семья". Во всех женских консультациях организованы и функционируют кабинеты специализированных приёмов: шеечной патологии, кабинеты невынашивания беременности, кабинеты планирования семьи.

Внесены структурные изменения в организацию родовспомогательных учреждений. После проведенного семинара (13.05.94 г. пр. № 123), с руководителями службы детства и родовспоможения активизировалась работа по реализации программы по планированию семьи. Начиная с 01.01.95 г. прошли обучение 24 специалиста по вопросам планирования семьи, получили консультацию 143 женщины, из них 24-м введено ВМС, 13-ти - депо Проверо. В целом по городу введено ВМС 6961 женщинам, депо Проверо сделано 2180 женщинам, из них у 22% имеет место отягощенный акушерский анамнез, 47,8%- экстрагенитальная патология.

Произведён подсчет потребности в контрацептивных средствах по городу. В результате обследования в ВМС нуждается 10477 обследованных, в депо Проверо -8479, в оральных контрацептивах - 31800, в презервативах - 156596 обследованных. Медикаментозная помощь по данному вопросу осуществляется при тесном взаимодействии с

международными организациями.

После проведения большой просветительно-разъяснительной работы среди женщин через средства массовой информации по вопросу планирования семьи в 1995 г. уменьшилось прерывание беременности методом вакуум-аспирации - 3041 случай (в 1994 - 4688 случаев), количество медицинских абортов - 504 (в 1994 - 2073). Это является положительным моментом, но в то же время каждая пятая женщина в возрасте до 20 лет еще слабо информирована о средствах предупреждения беременности. Проведены мероприятия по внедрению разумного контроля репродуктивной функции среди женщин высокой группы риска с целью рождения только желанных детей.

Итогом всей проведенной многоплановой, работы по сохранению и укреплению здоровья беременных женщин явилось то, что в 1995 г. зарегистрировано снижение смертности беременных (18 летальных исходов) по сравнению с 1994 г. (22 случая). Показатели материнской смертности составило 120,0 на 100000 живорожденных (1994 г. - 165,8). В структуре материнской смертности на первом месте гестозы - 30%, кровотечения - 25%, септические осложнения - 13%, вирулентный гепатит -15%, прочие-15%.

В структуре младенческой смертности в 1994 г. ведущее место занимает неонатальный период - 63%. В раннем неонатальном периоде умерло 48,4% детей.

На основании детального анализа причин смерти 174 новорожденных и детей первого года жизни была составлена комплексная программа, включающая в себя медико-организационные и социальные мероприятия, направленные на снижение показателей перинатальной и младенческой смертности. В результате внедрения данной программы отмечена тенденция к снижению показателя от 32,3% в 1994 до 30,0% в 1995 г. Среди ведущих причин высокой перинатальной смертности является низкий

индекс здоровья женщин детородного возраста, распространенность экстр агенитальных заболеваний, минимальный прото- и интергенетический интервалы. Показатели младенческой смертности также имеют тенденцию к снижению: в 1994 г. - 31,2%, ав 1995-22,7%.

Одной из прогрессивных форм организации медицинской помощи новорожденным является внедрение родовспомогательных учреждений и принципа совместного пребывания матери и ребенка. Такой метод был внедрен в базовое учреждение кафедры неопатологии при родильном доме № 3 г. Душанбе.

В 1994 г. было развернуто 35 коек совместного пребывания матери и ребенка. Всего в 1995 г. через данное отделение прошло 1209 пар, что в 1,2 раза больше, чем в 1994 г. Проведенный опрос матерей показал следующее: женщины более охотно изъявляли желание находится в данном отделении, к концу первой недели увеличилась лактация, снизилась в 0,8 раза частота послеродовых осложнений у женщин и заболеваний у новорожденных. Такая форма обслуживания оказалась весьма экономически выгодной, экономия за один год составила 2,8 тысяч долларов США.

Как положительный момент можно отметить то, что по городу уменьшилось количество детей, находящихся на искусственном вскармливании, в тоже время увеличился процент детей, находящихся с рождения до 6 месяцев на смешанном вскармливании из-за недостатка грудного молока у матерей.

Данный факт послужил основанием в 1994 году обратиться в Хукумат г. Душанбе с ходатайством о выделении средств на бесплатное питание детей до 2-х лет из многодетных и малообеспеченных семей. Число нуждающихся в дотации составляло 15500, в результате чего было вынесено решение Хукумата города за № 73-е от 30.03.94 г. "О выделении дополнительных средств на бесплатное питание детей до 2-х лет из многодетных и малообеспеченных семей".

Нами проведены исследования, включающие в себя: анализ причин перинатальной и младенческой смертности, прогноз состояния здоровья матери и ребенка, разработанной патогенетической терапии осложнений беременности, заболеваний новорожденных и детей первого года жизни были представлены в Совет Министров Таджикской ССР в 1989 что явилось основанием к принятию постановления Совета Министров Республики Таджикистан за № 125 от 14.06.90 г. "О неотложных мероприятиях по улучшению положения женщин, охране материнства и детства, укреплению семьи".

В данном постановлении были определены конкретные позиции, касавшиеся всех звеньев организации службы материнства и детства, а также определены дополнительные источники финансирования.

Существенную поддержку в обеспечении основными продуктами питания для беременных и кормящих матерей с анемией 11-111 степени, помимо дотаций государства, оказала общественная организация " Каре интернешнл". За 1995 год 8085 семей получили от этой международной организации продовольственную помощь в виде растительного масла и муки.

Для объяснения причин напряжения в период посгнатальной перестройки организма новорожденных, адаптации и снижения резервов компенсации, мы изучили принцип минимального обеспечения функций новорожденных при максимальном функциональном напряжении на данном этапе онтогенеза.

Перенесённая плодом гипоксия, состояние морфо-функциональной незрелости, или неправильное введение в постнатальный период, включающее нерациональную терапию, приводит к быстрому острому срыву адаптационных механизмов организма новорожденных с высоким фактором риска.

Диагностика преморбидных фаз "предболезни", имеющая большое

значение при оценке влияния факторов риска перинатальной патологии на плод и новорожденных, возможна лишь на основании исследования компенсаторно-приспособительных реакций. Ссылаясь на работы Д.С. Саркисова (1978), можно считать, что в период, непосредственно предшествующий болезни, в организме новорожденного включаются определённые компенсаторно-приспособительные механизмы. В тоже время очевидна перспективность донозологической диагностики дезадаптации, так как стадия "предболезни" является обратимой и характеризуется лишь неспецифическими признаками поражения общих компенсаторно-приспособительных реакций.

Одной из первоочередных задач исследования явилось определение количественных методов оценки адаптивно-регуляторных механизмов и компенсаторно-приспособительных реакции новорожденных в зависимости от факторов риска. Возможными решениями этой задачи стали: метод математического анализа ритма сердца и определение сверхмедленных физиологических потенциалов мозга (СМФПМ).

При изучении ритма дыхания нами использован индекс стабилизации дыхания (ИСД), позволяющий количественно оценить степень нерегулярности дыхания и учитывающий продолжительность дыхательных пауз (Н.Н.Рострыгин, Л.П.Суханова. 1984). Для оценки эффективности легочного газообмена использован показатель времени перекреста р02 и рС02 после рождения.

Для количественной оценки эффективности постнатальной адаптации использована динамика индекса напряжения, рассчитываемого по параметрам ритма сердца, а также показателя омега потенциала, на основании полученных данных выведен и предложен интегральный показатель эффективности постнатальной терапии (ПЭПА).

Применение комплекса функциональных методов при физиологическом течении адаптации новорожденных позволило выявить

высокие режимы функционирования адаптивных систем и повышение активности центральных регуляторных механизмов сразу после рождения. Этап рождения и становления дыхания характеризуется сохранением фитального соотношения газов крови, преобладанием углекислоты над кислородом (р02 2,41+1.01 и 4,08±0,09 КПв;рС02 5,76±0,7 и 4,56±0,23 КПа соответственно в артерии и вене пуповины при рождении), данные показатели соответствуют первым минутам постнатальной адаптации. Полученный результат свидетельствует о неустойчивости газообмена, сопровождающийся временным дефицитом элиминации углекислоты и критическими показателями газов крови.

Применение математического анализа ритма сердца и показателей сверхмедленных физиологических потенциалов мозга у здоровых новорожденных вьмвило значительное напряжение регуляторных механизмов с преобладанием адренергической активности непосредственно после рождения и сменой постнатальной регуляции на автономную. В первые минуты жизни у здоровых детей, родившихся от матерей с низким фактором риска, отмечена высокая амплитуда моды (63,7±3,5%), при минимальном вариационном размахе (0,04±0,0010) и величины моды (0,44±0,003 с), индекс напряжения составил при этом 26451123 усл. ед., сверхмедленные физиологические потенциалы были равны 30 мВ. В динамике первого часа жизни наблюдалось снижение амплитуды моды до 8.4±1,2% и увеличение вариабельности сердечного ритма до 0,03±0.0±3 с. Величина моды составила при этом 0,32±0,01 с, а индекс напряжения 746,9±51,4 усл. ед., СМПФ - 36 мВ. Показатель эффективности постнатальной адаптации в течении первого часа жизни был равен 75,2±0,6%

При изучении динамики параметров ритма сердца выявлено, что изменение их во времени на протяжении периода ранней адаптации происходит не по линейной зависимости, а по экспоненциальной: максимальная скорость изменения показателей отмечена при наибольшем

26

отклонении их от "величины покоя", т.е. в первые минуты жизни, по мере приближения величины к "должному" значению величина показателя снижается.

У новорожденных с хронической внутриутробной гипоксией, где факторы риска перинатальной патологии были высокие, отмечена обратная динамика показателей: при рождении преобладали явления автономного уровня регуляции и некоординированные изменения показателей амплитуды моды 39,4±1,9%, вариационного размаха 0,21±0,001 с, величины моды 0,042±0.002 с, индекса напряжения 5421185 усл. ед., показателей сверхмедленных физиологических потенциалов мозга 5 мВ с последующей вторичной централизацией управления ритмом, к концу первого часа жизни наблюдалось увеличение амплитуды моды до 49,4±3,2%, уменьшение вариационного размаха до 0,03±0,001 с, повышение индекса напряжения до 1354±125 усл. ед. со сверхмедленных физиологических потенциалов мозга до 10 мВ. В связи с вторичным повышением показателя ИН и СМПФ - интегральный показатель ПЭПА характеризовался отрицательной величиной (-39,6±0,5%). Причиной этого является длительное сохранение первичного автономного контура постнатального периода в совокупности с различными нарушениями адаптации: респираторным дисстрессиндромом, переходящим в тахипное новорожденных, вторичной асфиксией, нарушением мозгового кровообращения, а также изменениями обменных процессов.

Таким образом, показатели омега-потенциалометрии и математический анализ ритма сердца позволил выявить влияние факторов риска на механизм постнатальной адаптации. Основные механизмы постнатальной адаптации здоровых новорожденных и перенесших гипоксию основаны на повышении уровня регуляции жизненно важных функций. Благоприятное течение адаптации детей, перенесших острую гипоксию, сопровождается максимальным напряжением центральных

регуляторных механизмов сразу после рождения (активизированная адаптация) с постепенным его снижением. Отсутствие включения центральной регуляции и стойкое сохранение организмом автономного уровня управления является неблагоприятным в отношении прогнозов.

Чрезмерно длительное сохранение напряжения характерно для детей, родившихся от матерей группы высокого риска; падение величины ИН и СМФП ниже нормы свидетельствует о несостоятельности адаптации и напряжении механизмов регуляции.

Стабильно низкие величины ИН и СМФП наблюдались у детей с органическими поражениями головного мозга (внутричерепные кровоизлияния).

Для оценки состояния адаптивных возможностей новорожденного в первые дни жизни в зависимости от факторов риска нами проведена функциональная проба с кормлением. В результате выявлено, что акт сосания значительно изменяет функциональное состояние вегетативной нервной системы и адаптивно-регуляторные механизмы у ребёнка. У детей с осложнённым течением адаптации, т.е. из группы высокого риска, в процессе кормления наблюдается адр енергический тип реакции ритма сердца и дальнейшее повышение централизации управления

Для оценки степени зрелости новорожденных в зависимости от факторов риска перинатальной патологии проводилось изучение морфологических и неврологических признаков по системе Дубовича (1979).

При оценке зависимости степени зрелости от факторов риска и комплекса неврологических признаков получена высока коррелятивная связь (г = 0.82). Неврологическая симптоматика находилась в зависимости от степени зрелости ребёнка. По сравнению со зрелыми детьми, где факторы риска были низкими, незрелые имели в 1,6-2 раза меньшую значимость этих признаков. Более чем у 52% незрелых детей отмечалась

отдача рук, приведение пятки, "симптом кашне".

В нашей работе для оценки зрелости детей кроме сомато-неврологических признаков использовалась характеристика костной системы черепа с учётом факторов риска. Для оценки степени зрелости костной системы нами использовалась балльная система. Наибольшую степень зрелости характеризовала общая мягкость и податливость костей черепа (6 баллов). Наиболее часто отмечалось сочетание поражений в виде зияния швов с общей мягкостью костей черепа ( 57%), несколько реже встречались зияние швов, дефект костей черепа и нарушение формы или размеров большого родничка ( 34,5%), далее -изолированные поражения большого родничка, изменение формы и размеров (29,5%).

Метод оценки зрелости по сформированности костной системы черепа у детей в зависимости от факторов риска весьма информативен, высоко достоверен (Р "зн. меньше" 0,001), и легко воспроизводим в практике врача - неопатолога.

В зависимости от влияния факторов риска процессы адаптации к внеутробным условиям сопровождаются значительным торможением роста, снижением первоначальной массы тела. Отмеченная зависимость динамики массы тела ребёнка от состояния его здоровья и степени влияния факторов риска на формирование в анетенатальном этапе сохранялась на протяжении всего первого года жизни ребёнка.

Первоначальная потеря массы тела у здоровых детей до 5-го дня жизни, когда факторы риска были низкими, составила 6,3-8,1% и доходила до 14% у детей группы высокого риска.

Изучение антропометрических показателей у 2131 ребенка в зависимости от факторов риска позволило разработать региональные показатели физического развития плода, новорожденного и ребёнка первого года жизни, а также уточнить критерии нормального (нормотрофического) развития детей.

Прогноз здоровья ребенка является одним из актуальных вопросов для здравоохранения республики Таджикистан. Оценка состояния здоровья и прогнозирование его показателей находятся в прямой зависимости от социальных, биологических, медицинских и других факторов.

Нами произведён поэтапный прогноз показателей родовспоможения по г. Душанбе на 1995 и 2000 гг.. Данный прогноз был составлен по 20 позициям, отражающим основные показатели работы родовспомогательных учреждений, начиная с амбулаторного звена и завершая стационарным этапом. По завершению прогнозируемого года нами было произведено определение достоверности прогноза. По нашему прогнозу, всего из числа всех беременных 55,4% женщин должны были бы наблюдаться у терапевта по поводу следующих заболеваний: патологии сердечно-сосудистой системы, патологии легочной системы, включавших воспалительные и аллергические заболевания; заболеваний мочеполовой системы. Прогноз подтвердился на 54,9% . Такое низкое число наблюдений у терапевта связано с низкой медицинской активностью женщин.

В 1995 г. по данным нашего прогноза должно было родиться больными или заболеть в раннем неонатальном периоде 2765 новорожденных. В данном случае были прогнозированы следующие основные заболевании неонатального периода: внутриутробная пневмония, внутриутробный сепсис, локализованная гнойно-септическая патология, внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, родовая черепно-мозговая травма, синдром дыхательных расстройств. По завершению прогнозируемого года наши данные подтвердились на 92,8%, число детей, которые должны были бы родиться с различными формами аномалий развития составило 714, данный прогноз подтвердился на 101%. Количество нормальных родов из числа всех родов должно было быть равно 34,5%, подтверждение получено в 101,5% . Число случаев отслойки нормально расположенной плаценты, как основной причины материнской

и перинатальной смертности должно было составить 244 случая, при проведении анализа по итогу года данный прогноз подтвердился на 65%. Снижение подтверждения данного прогноза связано с улучшением УЗ-го скрининга и мониторинга при родах, что явилось причиной снижения материнской и перинатальной смертности от данной патологии. Число детей, которые родились с проявлениями поражения мозга различной степени тяжести, составило 1694, фактически данный прогноз подтвердился на 104,7%. В 1995 г. частота случаев рождения детей с проявлениями внутриутробной пневмонии составило 317, и подтвердился на 98,4%.

Таким образом составленный нами популяционный прогноз по показателям родовспомогательной службы по г. Душанбе по большинству позиций подтвердился. Это подтверждение дало реальные возможности использовать данный вид группового прогнозирования, для составления национальных программ по улучшению оказания медицинской помощи определенному контингенту населения.

На основании проспективного и ретроспективного анализа данных анамнеза, клинической симптоматики и катамнестических сведений -метода изохрон, дети в зависимости от факторов риска перинатальной патологии были раздены на три группы. В ходе исследования был установлен ряд существенных различий по большинству анализируемых показателей в зависимости от факторов риска как в сравнении с контрольной группой, так и друг с другом. Это подтверждает целесообразность использования анамнестических, клинических, инструментальных, катамнестических признаков в качестве прогностических критериев развития детей на 1-м году жизни в зависимости от факторов риска перинатальной патологии.

Нами проведено определение информативности прогностических алгоритмов при распределении пациентов по группам в зависимости от факторов риска. Информативность прогностических признаков

31

определена при сравнительном анализе между группами, где факторы риска низкие и средние, факторы риска средние и высокие, факторы риска низкие и высокие. При проведении сравнительного анализа между группами, где факторы риска были низкими и высокими, получены наиболее значимые в информативном отношении прогностические алгоритмы внутриутробной гипоксии, инфекционно-воспалительных заболеваний, специфических для перинатального периода. Наличие у матери в анамнезе экстрагенитальой патологии - пиелонефрита, анемии, инфекции дыхательной системы способствовало увеличению информативности признака в прогностическом отношении - 0,58; возраст матери также оказывает существенное влияние на процесс формирования и развития плода, новорожденного и ребенка грудного возраста, ценность данного признака равна - 0,54. Профессия матери также оказывает существенное влияние на состояние здоровья матери, плода, новорожденного и ребенка первого года жизни, по информативности этот признай равен 0,43. Если предшествующая беременность завершилась выкидышем, антенатальной гибелью плода, преждевременными родами, то этот признак по информативности также был равен 0,43. Самым выраженным признаком в информативном отношении был признан срок беременности - преждевременные или переношенные роды - 3,09. Вес плода менее 2000,0 или более 4000,0 - 1,70; признак информативности по количеству беременностей: чем больше было случаев беременности, тем этот признак был более информативен - 1,46; по количеству родов -наиболее в прогностическом отношении неблагоприятным являются первые и последующие после пятых родов -1,58.

Информативные признаки, выявленные у матерей и детей в сравниваемых группах, легли в основу индивидуального прогнозирования, для чего мы использовали метод последовательного математического анализа Вальда. Метод основан на сравнении вероятности распределения признаков при двух различных состояниях. При достижении или

32

превышении цифры + 13 выносится решение, значение + 13 является порогом суммы прогностических коэффициентов, выведенных при высокой степени достоверности (93% ), и говорит о благоприятном прогнозе, менее -13 прогноз наличия риска отклонения в состоянии здоровья достаточно высок.

Нами составлен алгоритм зависимости рождения новорожденного в состоянии асфиксии от течения беременности у матери. Данный алгоритм индивидуального прогноза составлен на основании проведения сравнительного анализа информативности признаков между группами, где факторы риска были низкими и высокими.

Прогностический коэффициент срока беременности к родам составил (- 4,0), если беременность завершилась до 34 недели, (-5,0) - при сроке более 42 недель, а срок беременности с 38 - 41 неделями имел прогностический коэффициент (ПК+2,6). Чем меньше был вес новорожденного, тем более весомым оказывался ПК: так, если новорожденный родился с массой тела менее 2000,Ог, то ПК составил (-9,0), что является свидетельством того, что новорожденный относится к группе высокого риска по нарушению функций жизнеобеспечения; если масса тела новорожденного более 4000,Ог, то ПК - (-1.0). Осложнения во время беременности и родов оказывают большое влияние на состояние новорожденного: так, если беременность осложнилась токсикозом 2-й половины, то ПК (-2,0). Возраст матери до 20 лет имеет ПК (-4.9), старше 40 лет (-5,6): таким образом, в прогностическом отношении наиболее благоприятным для детородной функции является возраст матери от 21 до 35 лет, свидетельством чего является ПК (+1,9). Исход предшествующих беременностей имеет большое значение в плане прогноза возможных осложнений течения беременности и родов для плода и новорожденного. Если предыдущая беременность завершилась преждевременно, или мёртворождением плода, то ПК составляет от -4,5 до -5,7. Социальный статус матери играет также большую роль в

неблагоприятном исходе беременности и родов для плода и новорожденного: так, если мать домохозяйка, то ПК равен (-5,4), а если служащая - ПК (+0,9).

Осложнение беременности в виде угрозы прерывания в прогностическом отношении весьма неблагоприятно, свидетельством является ПК (-3,6), когда концентрация гемоглобина у беременной составляет менее 80 г/л, то ПК (-3,3). В прогностическом отношении для жизни плода весьма неблагоприятным является состояние частичной отслойки нормально расположенной плаценты - ПК (-3,6), аномалии положения и предлежания плода ПК (-6,0).

В прогностическом отношении среди экстрагенитальной патологии, осложнившей течение беременности, наиболее выраженное отрицательное влияние имели заболевания почек - ПК (-5,8), железодефицитная анемия, где концентрация НЬ менее 80 г/л - ПК (-4,4); далее, если беременность протекала на фоне ОРВИ с повышением температуры - ПК (-3,9).

При определении количественного соотношения признаков при благоприятном и неблагоприятном течении адаптации у новорожденных нами выявлено, что течение беременности у матери оказывает существенное влияние на адаптационный период новорожденного. В прогностическом отношении неблагоприятно влияют на адаптацию новорожденных следующие состояния материнского организма: экстрагенитальная патология, ОРВИ, угроза прерывания беременности, гестоз второй половины беременности. Из особенностей течения родов хочется отметить отрицательное влияние на новорожденного патологии предлежания и положения плода, а также роды на дому - ПК (-7,0 и -8,5) соответственно.

Из преморбидного фона на течение адаптационного периода отрицательно влияет недоношенность - ПК (-6,5), асфиксия в родах - ПК (-5,4), внутриутробная инфекция - ПК (-7,0), внутриутробная гипотрофия -

ПК (-4,0).

Одними из ведущих причин, оказывающих существенное влияние на течение адаптационного периода у новорожденных, являются: отек легких - ПК (-10,5), судорожный синдром - ПК (-9,5). Менее выраженное влияние на адаптацию новорожденных оказывает токсический синдром - ПК ( -3,5).

Нами составлен прогностический алгоритм оценки состояния новорожденных. Данный алгоритм основан на шести позициях, от значения которых зависит жизнеспособность новорожденного. Крик, чем он звучнее, тем течение адаптации у новорожденного протекает более благоприятно -ПК (+5,6), если же он писклявый, то ПК (-4,0), что является свидетельством истощаемости приспособительных реакций организма. Цвет кожных покровов: ПК (+6,0) при розовом цвете кожных покровов, если у больного дистальный цианоз и бледность, то в прогностическом отношении ПК (-5,0) является неблагоприятным. Брадипноэ и тахипноэ являются свидетельством напряженности приспособительных реакций у новорожденного, на что указывает ПК (-4,0 и -5,4) соответственно. ПК брадикардии, где частота сердечных сокращений менее 100 ударов в Шин равен (-6,8).

При прогнозировании задержки психомоторного развитии ребенка на 1-м году жизни нами установлено, что существенное влияние на этот фактор имеет патологический характер весовой кривой - ПК (-6,0), наличие выраженной органной невралгической симптоматики - ПК (-4,5), заболеваемость ОРВИ на 1-2 месяце жизни - ПК (-6,5), продолжительность естественного вскармливания до 3 месяцев ПК (-3,7).

Проведя корреляционную связь факторов риска и гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных нами установлено, что гнойно-воспалительные заболевания находятся в прямой зависимости от следующих факторов: вирусные заболевания во время беременности г=0,60,

преждевременное излитие околоплодных вод г=0,74, домашние роды г=0,71, наличие у беременной хронического очагов инфекции г=0,45.

Анемический синдром на 1-м году жизни имеет прямую корреляционную связь со следующими факторами риска: недоношенность г=0,67, гемолитическая болезнь новорожденных г=0,60, мелена новорожденных г=0,70, многоплодная беременность г= 0,40.

Вероятность возникновения патологии ЦНС у детей периода новорожденности находится в прямой корреляционной зависимости от следующих факторов риска: если возраст матери моложе 18 или старше 40 лет г= 0,54и 0,64 соответственно, голодание матери во время беременности по причине уразы г=0,71, дискоординированная родовая деятельность г=0,60, нарушение мозгового кровообращения г= 0,91, отечный синдром г= 0,37.

Основным следствием воздействия факторов риска перинатальной патологии на плод является внутриутробная гипоксия. В связи с этим мы сочли необходимым определить корреляционную зависимость внутриутробной гипоксии плода от некоторых факторов риска. Произведя корреляционный анализ между возрастом матери и внутриутробной гипоксией плода, мы установили наличие прямой зависимости гипоксии плода от возраста матери. Так, наиболее часто плод ощущал состояние гипоксии у женщин в возрасте от 16-20 и 35-45 и более лет, г= 041,3.

Около 70% случаев плоды у матерей-домохозяек в контрольной группе страдали гипоксией, далее, по частоте возникновения гипоксии в зависимости от социального статуса, матери распределились следующим образом: плоды колхозниц - 63% , рабочих - 56,5%, учащихся - 52,9%, служащих - 47,9% . Столь частые возникновения гипоксии у матерей-домохозяек можно объяснить следующими причинами: в большинстве случаев женщины данного контингента многодетные, интергенетический интервал между родами маленький, плохая обращаемость за медицинской

36

гомощыо из-за религиозных предубеждений и национального уклада кизни, зачастую отказ от госпитализации.

Для более полной оценки эффективности проведенной терапии мы :очли нужным дать оценку здоровья женщин в обследованных группах к тчалу беременности, антенатальном, интранатальном этапе и в юслеродовом периоде.

К началу беременности состояние здоровья женщин обеих групп »казалось почти одинаковым, так, если в контрольной группе ¡еременных женщин с I группой здоровья было 15,7%, то в исследуемой -17.9%, больше всего оказалось женщин со II группой здоровья, около 54% i каждой группе. Среди обследованного контингента беременных женщин : IV и Y группами здоровья к началу беременностей ни одного случая не >ыло.

В связи с тем, что многочисленными исследованиями, проведенными t лаборатории цитохимии и диагностических исследований, руководимой 1рофессором Р.П. Нарцисовым при НИИ педиатрии РАМН, юдтверждена роль гипоксии в возникновении патологических соотояний t организме матери и ребенка, на основании цитохимических ^следований и подтверждена эффективность метаболитной терапии.

В связи с этим перед нами не стояла задача в проведении датохимических исследований, мы сочли возможным определить |ффективность метаболитной терапии на 2121 женщин исследуемой "руппы. Нами произведено определение риска акушерской патологии по 9 юзициям; это те позиции которые предопределяют течение и исход ¡временности и послеродового периода, включая лактационную функцию. Гак, риск невынашивания беременности в контрольной группе был у 63,1% кещцин, в исследуемой группе - 66,9% ; угроза железодефицитной анемии ( контрольной группе была у 85,8% , в исследуемой группе - более чем у >0% женщин; риск снижения лактационной функции в контрольной группе

был у 42% , в исследуемой - более чем у 33% женщин.

С развитием беременности возрастают различные изменения, возникающие в организме женщин, одни и те же факторы по разному влияют на течение беременности у разных женщин. У некоторых бывают настоящие "протуберанцы" функции различных органов и систем в организме в ответ на беременность.

Реализация риска позднего токсикоза среди женщин контрольной группы произошла у 340 (16% ), в исследуемой группе только у 3,3% ; в исследуемой группе недонашивание беременности реализовалось в 5,5% случаев. Риск развития железодефицитной анемии у женщин контрольной группы составил 85,8%, на фоне беременности он реализовался у 62,7% , где более 2/3 случаев составили анемию II и III степени тяжести, но в исследуемой группе, где риск развития анемии был еще выше и доходил до 90% к концу беременности, на фоне проведенной терапии реализовалось всего у 16,5%, 3/4 случаев приходились на долю легкой анемии. Угроза выкидыша в контрольной группе составляла 29,2% , в исследуемой - всего около 6% ; дородовое кровотечение - 3,4%, а среди женщин получавщих терапию во время беременности ни одного случая не было зарегистрировано. Одной из наиболее сложных и имеющей большой риск для жизни беременной является эклампсия. Так, среди женщин, которые не получали терапию во время беременности, у 13,7% зарегистрированы приступы эклампсии, как в дородовом так и послеродовом периоде. В группе женщин, которые получали метаболитную терапию, всего у 2 (0,009%) имела место эклампсия.

Инфекции мочевыводащих путей более чем в 8 раз чаще встречались среди женщин контрольной группы.

По мере развития беременности к концу антенатального периода среди женщин контрольной группы увеличились случаи наличия IV группы здоровья, где вновь отмечена тенденция к уменьшению количества

«енщин с I группой здоровья. Среди женщин исследуемой группы на фоне троведенной терапии значительно улучшились показатели состояния щоровья, так продолжалась тенденция к нарастанию количества женщин : 1-И группами: если на момент начало антенатального периода имело лесто до 0,4% случаев с IV группой здоровья, то к концу антенатального териода таковых не оказалось, что является весомым показателем эффективности проведенной терапии.

Внутриутробная гибель плода в 9 раз чаще имела место среди Зеременных женщин контрольной группы. В исследуемой группе выявлено всего 2 случая антенатальной гибели плода. Использованная летаболитная терапия по схеме 5 к 10, то есть 5 курсов по 10 дней, яюсобсгвовала улучшению состояния здоровья беременных женщин. В 3 заза сократилась доля женщин с высокими факторами риска теринатальной патологии: 19,8 % против 59,9 %, полученная разница :татистически достоверна. Матери, которые получили рекомендованную терапию, родили на 146 недоношенных детей меньше по сравнению с кенщинами контрольной группы. Частота гипоксии среди детей сонтрольной группы превышала 90%.

Интранатальный период является самым ответственным этапом в кизни как матери так и плода. Хотя данный период является по тродолжительности не столь длительным, но именно в этом промежутке начинают возникать новые или продолжают воздействовать имевшиеся факторы риска.

На интранатальном этапе мы проанализировали реализацию риска: гак, аномалия родовой деятельности реализовалась в контрольной группе / 3,4% , а в исследуемой всего у 0,75% . Частота акушерского травматизма :реди женщин контрольной группы была весьма высокой и составила 5 о лее 1/3 всех случаев - 31,2% ; среди женщин исследуемой группы частота •того риска была более чем в 3 раза меньше, чем среди женщин

контрольной группы. Патология плодных оболочек в контрольной группе встречалось более чем в 47% случаев, а в исследуемой группе в 6 раз реже. Что касается частоты осложнений, возникающих во время родов, то и здесь отметили существенную разницу между группами. Проведенная терапия благоприятно сказалась и на течение родового акта. Более 2/3 новорожденных родились зрелыми у матерей исследуемой группы, а в контрольной группе этот показатель был равен 42,8%.

Факторы риска перинатальной патологии, которые воздействовали на антенатальном, интранатальном этапах, не могли не сказаться и на послеродовом периоде. Более четверти женщин контрольной группы имели осложненный послеродовой период, метаболитное пособие, улучшая соматическое состояние женщин, оказывало существенное влияние на одну из наиболее главных функций - становление лактации. Снижение лактационной функции среди женщин исследуемой группы имело место в 0,5% случаев. Более чем в 19 раз чаще имели место гипогалактия или алактия среди матерей контрольной группы.

Оценивая состояние здоровья женщинк концу послеродового периода, мы установили, что среди матерей исследуемой группы более 95% имели I и II группы здоровья, а среди матерей контрольной группы 2,6% в послеродовом периоде имели IV и V группы здоровья. (Таблица 3).

Анализируя состояние здоровья детей на протяжении первого года жизни, мы установили, что из 2196 новорожденных, родившихся у матерей исследуемой группы, в большинстве своем родились здоровыми и в более чем 95% случаев имели I и II группы здоровья. А из 2157 детей контрольной группы только 2/3 относились по состоянию здоровья к I и II группам, а остальные 1/3 имели другие группы здоровья.

Наиболее информативными показателями заболеваемости являлись данные об инфекционно-воспалительных заболеваниях. Так, среди детей, родившихся ^ матерей контрольной группы, где факторы риска были высокими, частота инфекционно-воспалительных заболеваний оказалась

40

[то сравнению с исследуемой группой в 4 раза выше. Таким образом, проведенный достаточно подробный анализ эффективности яетаболитного пособия на разных этапах беременности от момента начала антенатального, интранатального и послеродового периодов, мы установили, что рекомендованная терапия оказывает весомое влияние на асе звенья метаболизма беременных, результатом чего является улучшение :остояния здоровья обследованного контингента как матерей, так и их цетей на всех этапах.

На протяжении первого года жизни терапию получали дети, которые родились у матерей из группы высокого риска перинатальной патологии, я те, у которых были какие-либо отклонения в состоянии здоровья независимо от степени риска перинатальной патологии у матери.

Проведя анализ заболевания и патологических состояний детей на 1 -м году жизни в зависимости от факторов риска, мы хотели определить то фоновое состояние, с которым должны иметь дело. Сравнивали две группы гетей, родившихся у матерей с низким и высоким риском перинатальной татологии. Проведя сравнительный анализ между этими группами этметили, что по всем показателям дети, родившиеся у матерей из группы высокого риска отставали от детей противоположной группы. Так, более тем в 8 раз чаще имело место отставание в физическом и психомоторном развитии детей из группы высокого риска. Проявление рахита среди данных детей также чаще имело место (Р меньше 0,001).

Степень риска перинатальной патологии оказывает существенное злияние на заболеваемость детей. Число не болевших детей и индекс щоровья находятся в обратно пропорциональной зависимости от степени эиска. Так, если факторы риска низкие, более чем 2/3 детей не болели, и щдекс здоровья доходил до 45% , а в группе детей, где факторы риска эыли высокими, число не болевших детей составило всего 1/5 от общего тела детей данной группы. Индекс здоровья среди детей этой группы вставлял всего 15%. Не менее важным показателем степени

41

заболеваемости является число заболеваний на одного ребенка. Среди детей, где факторы риска были низкими, на одного ребенка приходилось 0,8 заболеваний, и 3,5 заболеваний приходилось на одного ребёнка из группы с высокими факторами риска.

Оценку степени влияния фактора определяли вычислением показателя

Таблица 3.

Характеристика некоторых показателей медицинского обслуживания и здоровья женщин в послеродовом периоде в зависимости от проведенной терапии (п=4242) (р<0,001)

Показатели Исследуемая группа Контрольная группа

абс. Р(%) абс. Р(%)

Процент реализации риска осложнений послеродового периода

Разлитой инфекции 8 0,3 121 5,7

Инфекции молочных желез 1 0,04 45 2,1

Снижение лактации 4 0,15 70 3,3

Частота осложнений послеродового периода

Венозные осложнения 2 0,09 90 4,2

Разлитая послеродовая инфекция 18 0,8 111 5,2

Послеродовое лихорадочное состояние - - 70 3,3

Расхождение швов 2. 0,09 212 9,9

Инфекция мочеполовых органов 6 0,2 320 15

Снижение лактации 12 0,5 420 19,8

Число женщин, имевших осложнения послеродового периода 99 4,6 542 25,5

Группа здоровья к концу послеродового периода

I ИЗО 53,4 944 44,6

II 901 42,4 721 33,9

III 90 • 4,2 399 18,8

IV - - 52 2,4

V - - 5 0,2

Всего <- 2121 2121

Таким образом, из медико-биологических факторов способствовали озникновению частых заболеваний: частота заболевания ребенка на ротяжении первого года жизни - 33,6, следующим фактором оказалось астота заболевания ОРВИ среди членов семьи - 18,78, следующий фактор характер родов - 15,45.

Если показатели X2 среди медико-биологических факторов имели олыпие колебания от 8.12 до 33.66, то показатели социальных факторов мели меньшие колебания. Среди социальных факторов на 1-м месте казался такой фактор, как скученность людей в одной комнате, где аходится ребенок - 25,23, далее - многодетность семьи 20,34, следующим актором оказался интервал между родами - 18,65. Самым малозначимым актором оказался социальный статус отца - 5,67.

Такие признаки, как неудовлетворительные бытовые условия, спользование национальной люльки для сна ребенка, большая кученность людей в одной комнате с ребенком, многодетная семья, казались более чем в 50% случаев теми факторами, которые приводили к озникновению частых заболеваний.

Ведя наблюдение за развитием детей на протяжении первого года згзни, установили, что степень выраженности факторов риска оказывает вое влияние на становление растущего организма. Чем весомее казывалось воздействие факторов риска, тем более выраженными казывались отклонения в развитии.

Наблюдая за физическим развитием ребёнка, установили, что у детей з группы высокого риска более чем в 25% случаев отмечались отклонения физическом развитии. Прослеживая психомоторное развитие в разных руппах, у детей из группы с низким риском выявили отклонения 0,2%, а реди детей с высоким риском данный показатель равен 4%.

Респираторно-вирусные инфекции осложнились у 0,9% детей из руппы с низким риском, а дети с высоким риском в более чем 15% случаев

имели разные формы осложнений.

Частота возникновения рахита также имела определенную тенденцию: так, более 2/3 (79,4% ) детей из группы высокого риска имелись клинические признаки рахита.

В той группе детей, где использовалась терапия метаболитами (в особенности это дети из группы высокого риска), все вышеперечисленные признаки имели статистическую достоверность (Р < 0,001) и были ниже по сравнению с идентичными детьми, не получавшими рекомендованную терапию. Отставание в физическом развитии было в 3 раза меньше среди детей из группы высокого риска, получавших метаболитную тер а гада. Такая закономерность имела место и по другим показателям. Если в первые месяцы жизни 34% детей из группы высокого риска отставали в развитии, то к концу года это отставание имело место более чем у половины детей; проведенная метаболитная терапия среди детей из группы высокого риска благоприятно повлияла на их показатели отставания в физическом развитии (Р < 0,05).

Вид вскармливания также оказывал свое влияние на показатели заболеваемости и развития детей. Мы отметили, что дети, которые были приложена к груди матери сразу в родильном зале, реже болели и менее отставали в развитии (Р < 0,001) по сравнению с теми детьми, которые находились на искусственном вскармливании.

Факторы риска оказывают свое влияние и на характер вскармливания. Оказалось, что более 80% детей из группы с низким риском находились на естественном вскармливании; среди детей из группы высокого риска на естественном вскармливании находились всего 34,4% детей, более 44% - на смешанном и 21,4% на искусственном. Проведённая терапия улучшала лактационную функцию у матерей, что приводило к увеличению количества детей, находившихся на естественном вскармливании. Так, около 72% детей из группы высокого риска, матери

:оторых получали метаболитную терапию, находились на естественном скармливании, и только 12,5% на искусственном.

Проведённые нами исследования показали, что у часто болеющих (етей в 2,5 раза чаще, чем у редко болеющих, имеются различные »тклонения в биологическом анамнезе. Анализ показал высокую :орреляционную связь между патологическим течением периода раннего •нтогенеза и числом больных родственников в семьях пробантов (г= 0,94).

Таким образом, частые заболевания в раннем детстве мы осматриваем как своеобразный синдром функциональной незрелости 1ебенка, как неспецифический маркер неблагополучия в состоянии доровья, которое в силу возрастных особенностей еще не принимает 'черченной нозологической формы, но "стремится" к этому и может гр о явиться в более старшем возрасте в виде хронических заболеваний при тсутствии первичной профилактики.

Практические рекомендации К новорожденным, родившимся в удовлетворительном состоянии у женщин с факторами риска тяжёлой степени, не следует относится как к доровым, необходимо учитывать у них риск развития нарушений [риспособительных реакций.

Для диагностики нарушений приспособительных реакций у говорожденных детей могут быть использованы следующие методы [сследований: синусовый ритм сердца, который дает изменение юказателей Мо, ДХ в сторону увеличения и уменьшения показателей мплитуды моды и индекса; напряжения в динамике раннего [еонатального периода следует рассматривать как благоприятное течение. 1еблагоприятным в отношении прогноза является одновременное нижение амплитуды моды, моды, дельта икса, что указывает на >ункциональную неустойчивость, истощаемости адаптационных сеханизмов.

В качестве главного диагностического критерия поражения ЦНС у новорожденных, кроме клинических данных, является повышение АД при нормальных показателях: систолическое 79±1.4 мм рт. ст., диастолическое 39±1.3 мм рт. ст., а такие повышение показателей омега-потенциалов до 55 мВ, обычно сочетающийся с внутричерепной гипертензией. При тяжёлых мозговых нарушениях АД и омега-потенциалы могут быть признаком снижения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Выводы

1. При наметившейся тенденции ухудшения медико-социальной демографии в современных условиях Таджикистана на фоне снижения рождаемости отмечается высокая материнская (236,0 на 100000 живорожденных), младенческая (62,9%) и перинатальная (58,4%) смертность.

2. При оценке факторов риска младенческой смертности преобладают факторы социальные (30,4%), и медико-организационные(24,6%); перинатальной смертности социальные (48,3%) и биологические (32,6% ).

3. В структуре причин младенческой смертности превалируют острые респираторные заболевания - 35,3%, диарейные болезни - 30,5%, пневмонии - 25,4%, сепсис - 8,8%). Данные показатели имеют сезонный характер. Причины перинатальной смертности составляют: внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах - 45,2%, синдром дыхательных расстройств - 25,1%, повреждения ЦНС - 18,3%, внутриутробные пневмонии -11,1%.

4. Жизнеспособность новорожденных в значительной степени зависит от факхоров риска перинатальной патологии, при этом наибольшую опасность для жизнеспособности новорожденных представляют: возраст матери старше 40 лет - 71,4%, соблюдение религиозных обрядов

"ураза" - 63,9%, многодетность - 54,5%, раннее начало детородной функции - 33,1% низкая медицинская активность женщины - 45,6%, недоношенность - 42,9%.

5. Проведенный нами комплекс мероприятий, направленных на раннюю коррекцию социальных, биологических и медико-организационных факторов риска перинатальной патологии привела к отсутствию смертельных исходов среди рожениц, снижению перинатальной смертности до 0,4%, снижению смертности от асфиксии на 38,4%, родовой черепно-мозговой травмы - на 50%, внутриутробной пневмонии - на 52,6%, от сепсиса - на 48,2%.

>. Прогностическим критерием заболеваемости и смертности в перинатальном и неонатальном периоде, можно считать снижение соотношения показателей синусового ритма сердца и сверхмедленных физиологических потенциалов мозга ниже нулевого уровня. Прогностические критерии определяют необходимость введения комплекса метаболитной терапии беременной и новорожденному. Показанием для раннего введения метаболитной терапии беременной является хронический пиелонефрит, кольпит, гестоз, угроза невынашивания, анемия. Ранняя метаболитная терапия новорожденным показана при недоношенности, асфиксии, внутриутробной пневмонии, повреждениях ЦНС и синдроме дыхательных расстройств, что приводит к повышению жизнеспособности новорожденных до 65,4% .

В условиях применения метаболитной терапии матери во время беременности и после родов в 4 раза повысилось число детей, находящихся на естественном вскармливании, в 3,5 раз уменьшилось отставание в физическом и психомоторном развитии, увеличилось до 63,5% число детей, болеющих эпизодически, снизился уровень "фоновых" и острых заболеваний, повысился индекс здоровья матери и ребенка на первом году жизни до 32,4% .

47

9. Разработанный нами комплекс долгосрочных прогностических критериев патологии беременности, перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности и обоснованный прогноз позволили составить долгосрочную комплексную программу, направленную на снижение заболеваемости и смертности матерей и детей. Данная программа утверждена Министерством здравоохранения Республики Таджикистан и представлена к финансированию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Искусственная вентиляция легких у недоношенных детей с проявлениями СДР: Тез. докл.111 съезда детских врачей Таджикистана. - Душанбе 1988 с. ^-/00

2. Метод лечения пневмопатии у недоношенных детей: Тез. докл.) 11 съезда детских врачей Таджикистана. - Душанбе 1988. - С. ИЗ

3. Критерии факторов риска развития гнойно-септических заболеваний новорожденных: Материалы Всесоюзной конференции по сепсису. -Тбилиси. 1990. - С. 2 6

4. Смешанное вскармливание новорожденных с аномалиями желудочно-кишечного тракта. Материалы Всесоюзного симпозиума. Актуальные проблемы искусственного вскармливания в хирургии. - Москва. 1990. -

с.

5. Особенности клинических проявлений повреждений мозга у детей, родившихся с крупной массой тела. Материалы 1 съезда детских врачей Туркменки. Ашхабад. 1991. - С. \\о - /' I

6. Этапное лечение и реабилитация церебральных нарушений у детей. //Новое в диагностике, лечение болезней человека. Материалы 43 научной конференции ТГМИ. Душанбе. 1992. - С.18.

7. Мероприятия по оздоровлению многодетных матерей и их

новорожденных.//Новое в диагностике и лечении болезней человека. Материалы 41-ой научной конференции ТГМИ им. Абу Али ибн Сино. Душанбе. 1992 г. С.18-19.(соавт. М.Ф. Додхоева)

. Гемодинамика новорожденных, родившихся от матерей с тяжелыми формами гемической гипоксии. //Кровообращение в условиях высокогорной и экспериментальной гипоксии. Тезисы докладов 1У Всесоюзного симпозиума 2-4 октября 1990. Душанбе. 1990. - С.231. (соавт. А.Р.Романовская).

. Практические навыки по акушерству и гинекологии для субординаторов, интернов, врачей акушер - гинекологов. Методические указания. Душанбе. 1993. - С. 47. (соавт. Л.И. Трубникова, Р.Н. Степанова и др.).

0. Вскармливание недоношенных детей. //Здравоохранение Таджикистана. 1993. №4. - С. Т-Т* - 7~ ?

1. Прогнозирование некоторых акушерских и перинатальных осложнений в аридных зонах Таджикистана//Актуальные вопросы профилактики болезней человека. Материалы 42-й научной конференции ТГМУ им Абу Али ибн Сино. - С. 101 (соавт.Ф.М.Абдурахманов, М.С. Норматова).

2. Перинатальные факторы риска неврологических заболеваний у детей, родившихся с малой массой тела //Актуальные вопросы профилактики болезней человека. Материалы 42-й научной конференции ТГМУ им. Абу Али ибн Сино. - Душанбе. 1994. С.105. (соавт.М.Ф.Додхоева,Р.Т.Мирсабурова,Н.Н.Нажмииди-нова и др.)

3. Неврологические нарушения у новорожденных из группы выпокого риска по перинатальной патологии//Актульные вопросы региональной патологии и оптимизации последипломного обучения медицинских кадров. Сборник тезисов докладов научно-практической конференции. Душанбе. 1995. - С.42-43.

14. Ведение новорожденных с малой массой тела в родовой комнате // Актуальные вопросы региональной патологии и оптимизации последипломного обучения медицинских кадров. Сборник тезисов, докладов научно-практической конференции. Душанбе. 1995. - С.43-44.

15. Метод квазиметрического контроля знаний врачей - неопатологов II Актуальные проблемы региональной патологии и оптимизации последипломного обучения медицинских кадров. Сборник тезисов докладов научно-практической конференции. Душанбе.1995. - С.13-14.

16. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных, родившихся в асфиксии //Учебно-методическое пособие (для врачей-курсантов).Душанбе.1995.-С.19 /под ред. А. В. Вохидова. (соавт. А.Г. Нестеренко, Н.А. Ходжибекова).

17. Методы обследования функции нервной системы у новорожденных. // Учебно-методическое пособие (дляврачей). Душанбе.1994. -С.16. (соавт. Ш. Раджабалиев, на тадж. языке).

18. Посиндромная терапия //Методический планшет для врачей. Душанбе. 1994.

19. Реанимация новорожденных //Методический планшет длят врачей. Душанбе. 1994.

20. Состояние здоровья рожающего контингента женщин г. Душанбе// Материалы 111 съезда акушер-гинекологов Таджикистана. Душанбе. -1996. С.197-199. (соавт. Н.П.Кравченко, З.Т.Кайосава, М.К.Абдурахманова).

21. Корреляционная зависимость факторов риска перинатальной патологии и внутриутробной гипоксии плода. Материалы 111 съезда акушер-гинекологов Таджикистана. Душанбе. 1996 г. С. 137-139.

22. Факторы риска повреждения нервной системы в перинатальном периоде //Материалы 111 съезда акушер-гинекологов Таджикистана. Душанбе. 1996 г. С. 142-145.

3. Результаты коррекции состояния здоровья часто болевших детей о помощью метаболитов //Сборник тезисов 11 научно-практической конференции ТИППМК. Душанбе. 1996. С.35-36.

Использование кофакторов энергетического обмена в лечении гипоксических повреждений центральной нервной системы у новорожденных.//Сборншс материалов 11 научно-практической конференции ТИППМК. Душанбе. С.33-34.

5. Перспективы детского здравоохранения г. Душанбе //Сборник материалов 11 научно-практической конференции ТИППМК. (соавт. Р.З.. Бекузарова, С.И.Рахматуллаева). С.28-29.

5. Сравнительный анализ некоторых показателей

кардиоинтерваллографии и факторов риска перинатальной патологии //Здравоохранение Таджикистана. 1996 №УС.

7. Зависимость прибавки массы тела матери во время беременности и показатели состояния новорожденных //Здравоохранение Таджикистана. 1996 №5" С.

8. Оценка степени повреждения центральной нервной системы новорожденных и его адаптивные возможности //Здравоохранение Таджикистана. 1996. № в С.

Материалы диссертации доложены на:

. На 11 съезде детских врачей Таджикистана. Душанбе. 1988.

. Всесоюзной конференции по сепсису. Тбилиси. 1990.

. Всесоюзном симпозиуме "Актуальные проблемы искусственного вскармливании в хирургии". Москва. 1990.

. 1-ом съезде детских врачей Туркмении. Ашхабад. 1991.

. 41-ой годичной научной конференции ТГМИ "Новое в диагностике, лечении болезней человека. Душанбе. 1992 .

. 1У Всесоюзном симпозиуме "Кровообращение в условиях высокогорной и экспериментальной гипоксии". Душанбе. 1990.

7. 42-ой научной конференции ТГМУ "Актуальные вопросы профилактики болезней человека". Душанбе. 1994.

8. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы региональной патологии и оптимизации последипломного обучения медицинских кадров". Душанбе. 1995.

9. Коллегии Минздрава Республики Таджикистан "Пути снижения материнской, перинатальной заболеваемости и смертности". Душанбе. 1996.

10. На 111-м Съезде акушер-гинекологов Таджикистана. Душанбе. 1996.

11. На научно-практической конференции ТаджИППМК. Душанбе. 1996.