Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Прогноз эффективности хирургического и комбинированных методов лечения рака легкого

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ТОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК: 616. 24-006. 6; 616-037: 616-085: 616-089: 615. 8

КОЛОМИЕЦ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

14.00.14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'омск - 1994.

/

С-""" V

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра РАМН.

Научный руководитель член-корреспондент РАМН, профессор Б. II Зырянов

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Г. Ц. Домбаев

кандидат медицинских наук Е. Л. Чойнзонов

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова.

Защита состоится "_"__1994 г. в ___ час.

на заседании специализированного совета (К. 001. 34. 01) по аац^те кандидатских диссертаций в научно-исследовательском институте онкологии ТНЦ РАМН ( 634001, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологш ТНЦ РАМН ( пер. Кооперативный, 5).

Автореферат разослан "^ " _1994 г.

Ученый секретарь ^

специализированного совета Л^Н- Д- Киселева кандидат медицинских наук

Актуальность проблемы. Лечение рака легкого является одной из наиболее важных проблем современной онкологии. Это обуслов-ленно неуклонным ростом заболеваемости и смертности при стабильно невысоких отдаленных результатах лечения.

Стандартизованный показатель заболеваемости составлял 29. 4 на 10000 тысяч населения в 1980 году, при этом годовой прирост составляет более 3 процентов. Удельный вес смертности от опухолей органов дыхания существенно возрос с 13. 8% в 1980 году до 22. 7 % в 1985 году, доля которого практически удвоилась в основном за счет рака легкого [Напалков 1L П. с соав. , 1989].

13 настоящее время хирургический метод лечения para легкого оетг'.стея основным. Од1. ~ко на удоьле'/вор-лельние иУдалчш'че ре-:r/.'vra';u \'oJud песчнты.'лть лишь при ранних •;тад1.лл paie легкого и отсутствии метастатичекого поражэния внутркгрудных лимфатических узлов [Трахтенберг А. X, 1987; Martini П., 1990]. При более распространенных формах заболевания возможности хирургического метода весьма ограничены, так как 40-60 7. оперированных больных погибают в течение 2 лет от прогрессировала «заболевания, причем в 20 - 30 % случаев смерть наступает от местного рецидива, а в 45% от метастатического порадения прочих органов и систем. [Ля-щенко В. И. , 1978; Пирогов А.И. с соав. ,1981; Snaw E.G.et al. 1992].

Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения рака легкое обуславливают поиск и разработку новых схем комбинированного лечения с использованием в качестве дополнительного противоопухолевого воздействия лучевой терапии.

Наряду с разработкой новых схем комбинированного лечения большие резервы улучшения результатов терапии связаны с оптимизацией тактики лечения на основании прогнозирования эффективности планируемых методов терапии для каждого конкретного больного. Этот подход в настоящее время находит все больше сторонников.

Работами отечественных авторов показана возможность уточнения показаний к выбору конкретного метода терапии и индивидуализации такт;:;:;: лечения у больных раком легкого на основу иропюза исходов радикального хирургического лечения и лучевой терапии 1рн неоперабельном раке легкого. Однако ьопросам прогнозирования эффективности различных вариантов комбинированного лечения пос-липь единичные сообщения С Девятчеько Т. Ф. , 1987; Лзктио-

лов К. П. , 1С.88; Жарков В. К , 1990; НПзепЬеск 5.3. ,1993].

Прогноз течения заболевания и исходов лечении но многом определяется распространенностью опухолевого процесса. Однако существующее методы обследования больных раком легкого близки к пределу своих возможностей. Внедрение в клиническую практику методов количественного анализа по определению опухолевых маркеров и гормональных показателей, характеризующих биологические особенности опухоли и состояние организма больного, позволяют расширить возможности оценки истинной распространенности опухолевого процесса и определение индивидуального пппгчг.^с, течения рака легкого [Хайленко В. А. , 1991?; Бозиеу М. Л. , 1990].

Исходя из вышеизложенного, представляется <юту:и1ьиэй разработка вопросов прогнозирования эффективности хирургического и комбинированных методов лечения у больных раком легкого с учетом всего многообразия взаимообусловленных пркзнш:сг.. характеризующих систему "опухоль - организм больного".

Не ль и с с л-.' до ванна. Изучить возможности индивидуа. ..ного прогнозирования зф^-ктпвности хирургического и номинировании* методов лечения ракл легкого, а также влияние показателен гормонального гомеостаза и опухолевых маркеров на прогноз заболевания.

Задачи исследования. • ,

1. Изучить прогностическую значимость различных признаков, характеризующих состояние организма и распространение опухоли и определить их-влияние на отдаленные результаты лечения больных раком легкого.

2. Определить значимость показателей гормонального гсмеоста-еа и опухолевых маркеров для прогноза исходов рака легкого.

3. Изучить эффективность хирургического лечения раса л-лчг-го в зависимости от основных факторов прогноза и разработать реглаю-1дие правила для определения показаний к его назначению.

4. Провести оценку эффективности различных схем комбинированного лечения рака легкого и разработать научно обоснование методы определения показаний к их применению.

Научная новизна. Проведен анализ зфф-ктивности различных схем терапии на большом клиническом материале, включающем обобщенные данные 10-летнего опыта хирургического и комбинированных методов лечения больных раком легкого НИЛ онкологии ТШ( РАМН, а такхэ клинические наблюдения 35Ш онологии Ростова-на-Лону.

Вперьыо с помощью многофакторного анализа проведена оценка взаимосвязи комплекса показателей, характеризую;цих распространенность опухолевого процесса и состояние организма больного, с отдаленными результатам:! хирургического и комбинированного лечении рака легкого. Гнделены наиболее информативные прогностические признаки. Определена диагностическая значимость каждого из изученных тестов, а также выявлены их наиболее рациональные сочетания для прогнозирования течения рака легкого.

На основании сопоставления получелы.х данных с особенностями течения заболевания и а^фективностыо различных методов терапии разра- етам., ^е..".-.^::!:;' г; он.".. ...• о; колкро игпрс:-."ть пока-

зания к хирург;'-;.:г рпгллчшлч ^апинпт.ч;,! ком^н/рованниго лечения.

Вперьш с помоцью современных шогофакх'ориых иэтсютичсских методов выделены гормональные и кегормональные маркеры, позволяющие с высокой степенью достоверности прогнозировать исходы лечения больных немелкоклеточным раком легкого.

Разработана автоматизированная информационно-диагностическая система "Онкодиепансер" с использованием статистических (Байе-совскпх) и логических "рошзкших правил".

Все это открывает возможности к созданию научо-обоснованной организации лечебного процесса и оптимизации тактики лечения больных раком легкого.

Практ;;ческая ьклчпмость. На основе сравнительного анализа эффективности различных методов лечения немелкоклеточного рака легкого разработаны решающие правила, позволяющие уточнить пока-за.ния к их назначению в конкретной клинической ситуации, а также проводить необходимую коррекцию в лечении после проведенной операции. Использование решающих правил прогноза эффективности хирургического и различных вариантов комбинированного лечения рака легкого дает возможность оптимизировать тактику и улучшить отдаленные результаты терапии.

Применение наиболее информативного комплекса опухолевых маркеров и показателей гормонального 1 омеоота^^ Шлшоллог более точно определить распространенность опухолевого порзяэния и внести необходимые коррективы в лечебную тактику.

Разработана л внедрена в практику онкологических учрехдений компьютерная система, позволяющая унифицировать л автоматизиро-

вать работы по хранению', оперативному. использованию информации ой обследовании и исходах лечения онкологических больных.

Основные пололх'ния выносимые на аащиту.

1. Комбинированное лечение больных раком легкого с использованием облучения в качестве дополнительного противоопухолевого воздействия позволяет улучшить результаты лечения больных с метастатическим поражением лимфатических узлов корня и средостения за счет предупреждения развития местного рецидива. Наиболее эффективна методика сочетания хирургического вмешательства с послеоперационным облучением.

2. Комплексный уда>т факторов, елплщиа на исходы лечения больных раком легкого, позволяет уточнять показания к выбору метода лечения при котором можно достигнуть максимально благоприятных результатов те! яши.

Определение комплекса опухолевых маркеров и показателей гормонального статуса позволяет уточнить распространенность опухоли и повысит!) степень достоверности прогноза.

Апробация работы. Основные положения ди'сертьцис-шюй работы докладивались на Есесошиой конференции " Информатика в здравоохранении" (Москва 1990г. ), Всесокхчюй конференции "Современные вопросы хирургического лечения рака легкого, кардии, пищегода" (Тбилиси 1992г.), научно-практической конференции " Компьютерная техника и программное обеспечение в медицине" (Днепропетровск 19ЭЗг.). Апробация работы проведена на совместном заседании то-рако-абдоминадыюисго отделения НИИ онкологии ТНЦ РАШ и кафедры онкологи:! ТЫУ ( Я1!Еарь 1994г.).

Публикации. В.'.'едре ¡¡¡'.я. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Имеются 2 акта внедрения научных раоработо-с в практику здравоохранения.

Обьем н структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 5 рисунками и приложением. список литературы содержит 104 наименований источников ьтсчествениих и 119 каруОожних авторов.

ОБЫДЯ ХАРАКТ ЕРИС'!'ИКА МАТВРИАЛА..

Б основу работы положен ретроспективный анализ клинических наблюдений за 476 болыии.-.:'. *.м легкого. находивж'хоч на лече-

нии в торако-абдомлнальном отделении НИИ онкологии ТНЦ РАЖ 1; торакальном отделении Ростовского НИИ онкологии. Хирургическое лечение проведено 234 больным раком легкого. Комбинированное лечение с дополнительным использованием лучевой терапии проведено по 3 схемам 242 больным. Лучевая терапия до операции проведена 112 больным, 96 больным облучение проводили после операции и 34 больным гамма - терапии проведена до и после оперативного вмешательства.

Поиск прогностических критериев и оценка эффективности различных схем лечения проведен у 410 пациентов. 22 б-льних составили корт;"'.п:ьу:.; г'>/1,.:" д ¡".¡'оверкл дсотовбриости выводов, но-лученж. з :годе ксследо-зания. йз общего числа анслиз1фуп!г~< Силк исключены 44 больных, причина смерти которых не установл на, либо не связана с основным заболеванием. На основе стандартногр кодификатора в банк данных, послуживший основой для создания многофункциональной компьютерной системы "Онкодиспансер", вносились сведения об анамнестических, клинических, инструментальных .признаках, а также показатели лабораторных исследований.

По результатам наблюдения все больные в зависимости от метода лечения были разделены на 2 группы. Первую составили умерсие в срок до трех лет от прогрессирования опухолевого процесса. Во вторую включались больные прожиьаие 3 и более лет, у которых при контрольном осмотр» не еыявлрно признаков опухолевой прогрессии.

Радиоиммунологическиы методом у 220 пациентов проведение количественное определение следующих биологических маркеров: рако-Ео-змбрионального антигена (РЭА); ферритина; адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ); кортизола; тиреотропкого гормона (ТТГ); трийодткронина (ТЗ); тетройодтиронина (Т4); инсулина; кальцито-нина (КТ); паратиреоидного гормона (ГОТ); соматотропного гормона (СТГ); альдостерона; пролактина; фолликулостимулирувщего гормона (ФСГ); хорионального гонадотропина (ХГГ).

Для каждой' конкретной задачи индивидуального прогнозирования била выявлена оптимальная ссг'Окг!сф^ ппнгитякпя и поотпоекы правила принятия решения. В качестве базового алгоритма обучения распознавания образов был использован метод Вайеса (Гублер Е. В. , 1990). При опоеделении диагностической информативности признаков использовалась мора Кульбака (дивергенция Кульбака), определяемая по формуле I- = {Р. - Р,)1й(В / Р, ), где Л; - информативность

1 Л. 1. 1. Ь"

признака, Р^ - вероятность•неблагоприятного исхода Рд- вероятность благоприятного исхода. Решающее правило, построенное на основе алгоритма распознавания, есть сумма информативности всех признаков и их градаций и может быть представленно в виде формулы где К( х) - информативность решающего правила, Р( x¿) - сумма инфорыативностей входящих в набор признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Полученные данные выявили взаимосвязь результатов хирургического и комбинированных методов' лечения рака легкого от основных прогностических факторов.

Анализ влияния размеров первичной опухоли на отдаленные результаты уирург:'.':сс;;огс ¿к «мин рака легкого выявил что, при размере опухолевого узле, до 3 см и интактных лимфатических узлах прожили 5 лет 64.5% Зольных , в то время как при опухолях более 5 с» выживаемость составляет 7.^.2% (р-:0.05).

Важнейшим прогностически:« факт от о ; является наличие метастазов в лимфатические узлы кор'м к :т■т<г.л. При стадии Т2К0?£) больше 5 лет прокили 72% с-./, чы::. -:с.•>;:••?. те?ве;;но при Т2Ш?.й то.п-.-со СО?, оперированных £л„-:.яых рак-м лс;-.-:•:го. При маесивноу пор а,т.- - н*ли средостеиних хчмфс/--лов (N2) ни один Сольной не перевил с. - летнего срока наблюдения независимо от размеров первичного опухолевого очага.

При низкодифференцированном плоскоклеточном раке легкого 5 -летняя выживаемость радикально оперированных больных не превышала 8.9+2.6%, при высокодифференцированном раке -28.5+5.7% (р<0. 05).

При наличии осложненных форм центрального рака легкого, сопровождающихся ателектазом" доли, пятилетняя выживаемость больных составила 23. 7+2. 7%, при ателектазе всего легкого выживаемость снижается до 13.0+5. 3%.

Экзофитный рост опухоли, поражение главного или нескольких крупных бронхов снижает показатель пятилетней выживаемости больных раком легкого при оперативном лечении до 18.8+2.4%.

У больных умерших в первые годы наблюдения отмечались наибольшие изменеия показателей периферической крови (анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, базофилия, значительное повышение СОЭ) по сравнению с группой больных продавших 5 и болег,- л>-т ( основные показатели перифери-

ческой крови были близки к норме).

Исход заболевания чем хуже, чем продолжительнее период с момента появления симптомов заболевания до начала лечения. Пятилетняя выживаемость больных из числа оперированных при установлении диагноза до месяца составила 35. 0+2. 6%, в группе с длительностью анамнеза более полугода соответственно 14.2+4.1% (р<0. 05).

В группе больных с хронической сопутствующей патологией органов дыхания пятилетняя выживаемость была 11.2+3.6%, сердечнососудистой системы - Г:Г.". 3_|_5. 9%, прочими заболеваниями-22. 9+5. 7%.

оозу.ч: гаоо о о г «¡у ¡ого анализа пихпсэди, что наиболее неблагоприятные прогностические признаки ( наличие першгшой опухоли Солее Зем. , поражение метастазами рака лимфатических узлов средостения, поражение опухолью главного пли нескольких крупных бронхов, зкзофитная форма роста новообразования, плеврит, выраженная ¡оптическая симптоматика заболевания, наблюдаемая при осложнен!.« (¡ормах центрального рака легкого) снижают пятилетнюю выживаемость больных до 7.0% - 13,0%.

Существенное значение на результаты лечения оказывает распространение опухоли на-структуры и органы грудной клетки. При отсутствии поражения висцеральной плевры опухолью до 5 лет живут 27.7+2.4% больных, при наличии опухолевой инфильтрагчи висцеральной плевры этот показатель снижается до 18.7+3.9% больных, а при прорастании опухоли в груд:;ую клетку лишь 8. 3+3. 4% больных доживают до 5 лет (р>0. 05). Значительно ухудшает прогноз заболевания поражение опухолью кровеносных сосудов легкого вне зависимости от поражения легочной артерии или пены.

Использование многофакторного анализа позволило установить козффицент информативности каждого из • изученных признаков, а также получить обобщенные количественные критерии прогноза эффективности хирургического лечения рака легкого. Решающее правило дает возможность определить прогноз исхода хирургического лечения с достоверностью 76.2%. Полученное до операции прогностическое заключение корректируется с учетом операционных сведений о распространении опухоли, что соответственно повышает достоверность прогноза до 80.9% (табл. 1). °Использование правил принятия рсвения позволяет уточнить показания к применению хирургического лечения и направленно подключить дополнительные ме-

- е- -

ТРблицо 1.

Решающее правило для прогнозирования исхода хирургического лечения рака легкого с учетом послеоперационной информации.

1 | Признак | 1 1 Наименование градации i | Коэффициент | | значимости |

|Размер первичной | 6.5 - 4.7 | 21.5 |

| опухоли (см.) 1 4.6-2.3 1 8.1 |

1 1 2.2 - 0.5 | - 12.7 |

| Метастазы в | N0 1. - 3.1 |

|лимфатические узлы| N1 1 1.8 |

1 (Ю I - N2 | 19.7 |

]Уровень поражения | главный бронх | 48. 5 1

¡бронхиального | промежуточный бгюнх 1 1 П С1 '

1 Дсреиа | долевой бронх i 17.7 |

1 1 сегментарный бронх 1 6. 1 |

(Распространение | в пределах сегмента i -4.5 !

| опухоли | в предо ¡тях доли 1 7. 0- j

1 1 выход за пропели доли 1 cv ^ I

1 1 инфиль т рац; :я с о •. •• уд о в 1 48. 2 |

: Распространение- I нет ! - 2. 1 |

'опухоли но плев[),' | висцеральная ! 4.8 |

' I париетальная 1 ГЛ5 i

* 1 плеврит i 23.8 |

| Гемоглобин г/л | 192 - 126.5 ! - 3.6 I

1 I 126.4 - 72 ' • i 7.4 1

| Лейкоцитоз 10/л| 34.0 - 16.5 | 20. 1 I

! 1 16.4 - 6.0 1 '14.7 |

5.4 - 2.0 • 1 2.4 |

| Пялочкоядрные %| 17-12 | 34.5 |

|. нейтрофилы | 11-4 I 6.6 !

1 1 3-0 i- - 2.3 1

| Лимфоциты % I 58-51 | - 10.2 1

1 1 50 - 33 1 -5.8 |

1 1 32-23 1 -1.2 |

! 1 22-9 1 6.6 |

| СОЭ мм/час | 57 - 49.5 | 24.5 |

1 1 49. 4 - 22.1 1 2.9 |

1 1 22-14 1 1.3 |

1 I 1 | 13-3 1 "4.8 | i i

1 ГШ ^

5 - Л Е Т

Рис. 1. Пятилетняя выживаемость больных раком легкого при различных методах лечения.

( | - хирургическое лечение; -

^^^ - облучение операция;

ЦЩ - операция - облучение;

{£■•¿1 - облучение - операция - облучение

. - 10 -

тоды противоопухолевой терапии .при прогнозировании неблагоприятного исхода операции.

Сравнительный анализ применения различных методик комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии выявил, что продолжительность жизни оперированных больных не увеличивается. В тоже время отмечено возрастание количества гнойносептических осложнений после операции. Частота осложнений прямопропорциональна величене дозы предоперационного облучения.

Хирургическое вмешательство в комбинации с послеоперационным облучением увеличивает продолжительность безррнмдчвнегс периода на £.5 месяца, а пятилетняя выживаемость возрастает на 21.1% (р<0. 05).

Комбинированное лечехе с до- и послеоперационным облучением увеличивает продолжительность безрецидивного периода больных раком ..егкого на 7. 7 месяца. Достоверного увеличения пятилетней выживаемости при данной схеме лечения не отмечено (рис. 1).

Комбинированное лечение наиболее эффективно у больных с высоко- и умереннодифференцированными формами, плоскоклеточного рака легкого. Пятилетняя выживаемость у больных' с. высокодифферен-цированным раком составляет 47.2+4.3%, при умереннодифференциро-ванном 48.4+3.1%, при низко дифференцированном 27.7+6.6%.

При комбинированном лечении больных с метастазами в лимфатические узлы средостения результаты более благоприятные, чем при оперативном лечении. При использовании послеоперационной лучевой терапии пятилетняя выживаемость больных раком легкого с метастазами в лимфоузлы корня'Легкого значительно превыщает таковую при хирургическом лечении соответственно составляя 40.4+ 5.4 % и 9.1+4.2%.

Снижение выживаемости при поражении более крупного бронха , выявленное при анализе результатов хирургического лечения больных раком легкого, четко прослеживается.и при комбинированном лечении. Пятилетняя выживаемость при поражении опухолью главного бронха составляет 28.6+5. 7%, долевого - 44. 7+3.6%.

Неблагоприятное значение на прогноз исходов комбинированных методов лечения имеют рентгенологические симптомы: ателектаз и обтурационная пневмония, лучистость контура опухоли, а также быстрое прогрессировать процесса определяемое по отрицательной динамике роста новообраговмшя.

У больных умерших в первые годы наблюдения имелись значительные отклонения от нормальных показателей периферической крови. В прогнозе ' результатов комбинированных методов лечения важная роль принадлежит оценке степени анемии.

Распространение опухоли на структуры и органы грудной клетки в значительной степени'ухудшает результаты комбинированных методов лечения рака легкого. Пятилетняя выживаемость больных без выявленного поражения висцеральной плевры составляет 42.6+1. 6%, при прорастании опухоли в грудную стенку - 18. 7¿7. 2%, пш1 опухолевой инфильтрации венозных сосудов лишь 9. 3+3. 3%.

При комбинированной терапии, также как при хирургическом лечении, отрицательное влияние на исходы терапии оказывают сопутствующие заболевания органов дьгхания и длительности клинических проявлений заоолзпгли,- Уо тее пол'тодэ.

Проведении 1 сравнительный анализ влияния факторов распространения опухоли и симптомов, характеризующих реакция организма на опухолевый рост с позиции их влияния на отдаленные результаты комбинированного лечения рака легкого, позволил выделить ряд признаков, обладающих заметным влиянием на исход лечения. Однако, среди признаков влияющих на результаты комбинированных методов лечения нет ни одного, который самостоятельно может определить исход терапии рака легкого.

• ' Использование многофакторного анализа для учета Есего комплекса взаимосвязанной информации о распространенности и морфологической структуре опухоли легкого-, клинико - функциональном •состоянии больного позволяет построить решающие правила для оценки эффективности комбинированных методов лечения рака легкого. С учетом информации полученной до операции решающее правило позволяет с достоверностью до 76.7% прогнозировать • исходы комбинированных методов лечения. Расширение информации о распространенности новообразования в период операции увеличивает достоверность прогноза эффективности комбинированным методов до 86.7% (табл.2). Построенные решающие правила позволяют определить эффективность планируемых методов лечения с выбором наиболее оптимальной тактики лечения больного раком легкого. Получение дополнительных- сведений о распространенности опухоли в период оперативного вмешательства позволяет уточнить прогноз и внести необходимые коррективы в план лечения.

Таблица 2.

Решаюшэе правило для прогноза эффективности комбинированного лечения рака легкого с учетом послеоперационной информации.

г | Признак | 1 1 Наименование градации [ 1 Ксзффицент1 значимости[

[Распространение | в пределах сегмента - 2.4 . |

| опухоли | в пределах доли 6.1 |

1 1 выход за пределы доли 5.8 [

инфильтрация сосудов 10.1 |

¡Размер первичной | S. 5 - 4.7 21.5 |

1 пПУ-уптт (^ ' 4. 0 - 2. 3 б. 6 [

1 ............. 1 2.2-0.5 . - 5.8 |

| Метастазы в | N0 - 1. 4 |

(лимфатические узлы | N1 1. 5 |

1 (М) 1 N2 4. 1 |

[Уровень поражзния | главный бронх • of: 1 ♦С J. О j

[бронхиального | п р о м е у.у т о ч н ый бронх 10.8 |

! дерева | долевой бронх G. 4 |

1 1 сегментарный бронх - 4.6 |

| опухоли по плевре | висцеральная 1.4 |

париетальна^ 7.3 |

! 1 плеврит. 22.8 .|

|Гемоглобин г/л | 173.7 - 126.1 - 3.6 |

1 ! 125.0 - 111.6 ' 2.1 |

1 1 111.0 - 72. 0 9.5 |

1 ВДФ | 93. 4 - 98. 0 - 11.4 |

1 1 93. 3 - 73. 2 - 4.3 |

1 1 27.5 - 36.0 3.2 [

| Лейкоцит 10 г/л | 34.0 - 16.5 12.3 |

1 1 16.4 - 11. 4 4.4 |

1 1 8.3 - 4.3 - 1.4 |

1 1 4.1 - 2.1 4.1 |

| палочкоядрние % | 17 - 12 21.5 |

| кейтрофилы % | 11-4 6.1 [

! -1 1 3-0 - 1.3 |

| лимфоциты Ъ 1 45.6 - 38.5 - 3.4 |

38.0 -30.5 - 5.1 |

30. 4 - 15. 5 ' ч о 1 1 . J

15. 0 - 8. 0 б. 6 j

| СОЭ мм/час 1 57 - 49.5 21.0 |

49. 4 - 22.1 2. 7 |

! 1 13 - 3 - 2. 8 j

| Морфология I эпидермондный рак - 1. 3 I

[ опухоли | адоног-'нный рак j ■ 1 гт j

4СЮ

сл о а.

Гт

п; га о а,

йх

100

----Г~

Л\\X V ' Г -^ \ * \ . \ * ч\\\ч\ч ъ к\\\\1' ~ -

ЛЧчУ !"

Л'чЧЧАЕ'А

Лчччч\

Жг

чЛ\ч\Ч~ ЙЁ11

РЭА

МАРКЕРЫ

ФЕРРЛТИН

Рис. 2 УРОВНИ МАРКЕРОВ У БОЛЬНЫХ ПРОЖИВШИХ 5 И БОЛЕЕ ЛЕТ И УМЕРШИХ ОТ ПРОГРЕССА ОВАНИЯ РАКА .ЧЕГКОГО В ПЕРВЫЕ 2 ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ.

1 [ - больные прожившие 5 и более лет;

т

- больные умершие в первые 2 года наблюдения от прогрессировать основного заболевания;

- больные с отдаленными метастазами;

. - 14 -

Из 15 исследованных маркеров у больных раком легкого в сравнении со здоровыми их уровни повышены у девяти: РЭА, ферритина, АКТГ, кортизола, ТЗ, инсулина, пролактина, кальцитонина, парати-рина. По мере распространения злокачественного новообразования РЭА у больных с IV стадией рака легкого возрастает более чем в 3 раз по сравнению со здоровыми -и в 6 раз по сравнению с больными с I стадией. Средний уровень РЭА при неблагоприятном исходе лечения у больных с III стадией в 3. 5 раза превышает уровень РЭА у больных с продолжительность жизни более 5 лет( соответственно 0.333+0.023 нмоль/л и 0.088+0. 014 нмлль/п) Vnoüei'.i: РЭА и ф?рри тина достоверно выше в группе больных с клинически догнанными метастазами в отдаленные органы и у больных умерших от прогрессировал™ опухоли в первые годы наблюдения, чем у больных проживший 5 и более лет (рис.2). Это позволяет использовать выше названые маркеры в качестве высоинформативных критериев в прогнозе исходов заболевания.

Средние уровни АКТГ и кортизола, отражающие функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой оси также взаимосвязаны со стадией процесса и исходами лечения рака легкого. Средний уровень АКТГ достигает максимума у больных с начальными стадиями рака легкого и у больных с благоприятными исходами лечения. Средний уровень кортизола у больных с неблагоприятными исходами лечения был выше по сравнению с группой больных проживших более 5 лет соответственно 492.1+ 19.4 пмоль/л и 413.4+21.6 пмоль/ л (рис.3).

У больных раком легкого выявлена тенденция к снижению средних уровней показателей тиреостата (ТТГ, ТЗ, Т4) по мере увеличения стадии процесса. . При I стадии ТТГ составлял 3.18j_0.3 Мед/л, ТЗ - 1.64+0.12 нмоль/л, Т4- 106.8+10.2 нмоль/л; соответственно при IV стадии ТТГ-2. 31+0.2 Мед/л, ТЗ-2. 31+0. 09 нмоль/л, Т4- 91.8+4.35 нмоль/л. Средние уровни инсулина достоверно выше у больных раком легкого по сравнению со здоровыми. Максимальный уровень инсулина наблюдался при I стадии опухоли и составлял 15.4+1.2 Мед/л постепенно снижаясь до 13.3+2.1 мед/л при IV стадии и до 10.9+1.2 мед/л у больных умерших в ранний период наблюдения от основного заболевания.

Выявленные различия средних уровней опухолевых маркеров и показателей гормонального статуса позволяют предположить, что

Рис. 3 УРОВНИ ЛКТГ И К0РТИ30ЛА У БОЛЬНЫХ ПРОЖИВШИХ 5 И БОЛЕЕ ЛЕТ И УМЕРШИХ ОТ ПРОГРЕССИРОЕА1ШЯ РАКА ЛЕГКОГО В ПЕРВЫЕ 2 ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ.'

I 1 - больные пролившие 5 и более лгт;

- больные, умершие в первые 2 года наблюдения от прогрессирования основн го ' заболевания*,

• Таблица 3.

Решающее правило для прогноза исходов I .ка легкого поданным радиоиммунного анализа

1 | ПРИЗНАК | верхний | нижний i козфицент |

• предел | предел значимости |

| РЭА нмоль/л | 1.60 1 0.80 38.4 |

| РЭА нмоль/л' | 0. 80 | 0.30 82.3 |

| РЭА нмоль/л 1 0.30 | 0.10 6.8 |

| • РЭА нмоль/л ' | 0.10 | 6:02 -1.8 |

| ферритин мг/л | 2035.0 | 1530.9 43.5 |

| ферритин МГ/Л 1 1530. 9 I 1 п^к. 7 zzn с •

| ферритин мг/л | 1026. 6 \ 1Ь. 3 -4.5 |

| АКТГпмоль/л ! 74.6 | 37. 6 40.4 I

| АКТГпмоль/л | ■ 37. Г: ' | 15. 1 -6.2 1

| АКТГпмоль/л | 18. 0. | 0. 6 2.2 |

| кортизол нмоль/л I 1017.3 1 806.9 . 38. 8 1

| кортизол нмоль/л I 805. 0 | 259.9 -8.0 i

| кортизол НМОЛЬ/Л 1 259.8 ■ 1 175.1 8.6 |

| ТТГ мед/л | 5. 6 | 5. 4 . -6.2 |

| ТТГ мед/л | 5.1 1 3.8 36.2 i

I ТТГ мед/л | 3.5 | 2.5 • -9.2 !

1 • ТТГ мед/л | 2. 49 | 1.7 8.0 |

| ТТГ мед/л | 1.1 | 0.9 -6.2 |

| Т4 нмоль/л . | 184.3 | '154.5 -13.4 . |

| Т4 нмоль/л | 154.9 . Г 65.1 6.1 |

| Т4 нмоль/л | 65. J 1 50.2. -9.2 |

I инсулин мед/л | 54. 4 | 23.0 52.0 |

I инсулин мед/л | 23.0 | 18.5 • ' 72.3 |

I инсулин мед/л | 18. 4 | 9.6 5.2 |

| инсулин мед/л | 9.5 | 5.1 -4.5 * |

| ФСГ ед/л | 72.1 | 59.4 -29.6 |

|' ФСГ ед/л | 59. 39 | . 30. 3 56. 1 |

I ФСГ ед/л | 30. 29 Г 9.4 -18.2 . |

| ФСГ ед/л '' 1 ■ 9.'34 1 ' 1.0 ; 1.2 |

1 пролакткн мед/д .| 491.6 | '. 468. 6 . 6.8 |

I пролактин мед/л ■| 468. 59 | - 445. 7 -5.4 |

I пролактин мед/л | 445.69 | 399. 8 4.8 ' |

I. пролактин мед/л 1 • 399.79 Г • 353.9 -6.2 i

| пролактин ыед/л | 353. 89 | 308.0 7.0 |

I про лат ин мед/л | • 307.9 | 262.1 -9.1 !

| пролактин мед/л | 262. 0 | 170.2 ■ 20.8 |

I пролактин мэд/л | 170.1 ' ! 55.5 -2.3 |

| ' КТ пмоль/л ' | 106.6 • | 42. 8 23.4 i

I' КТ пмоль/л ! 42.8 | 21.5 72.3 |

| КТ пмоль/л • | 1. I 21. 4 1 0.2' 1 . .... -6.6 | 1 1

степень гормонального дисбаланса и уровень опухолевых маркеров Значительно выше у больных со значительным распространением опухоли и больных с субклиническими метастазами умерших от прогрессировать] опухолевого процесса в первые два года наблюдения.

Обобщенные на основании многофакторного анализа разнонаправленные изменения уровней опухолевых маркеров и показателей гормонального гомеостаза позволили получить решающее правило для прогноза исходов рака легкого с достоверностью до 707, (табл. 3). Прогностически неблагоприятное заключение полученное на основе ■интегральной оценке уровней опухолевых маркеров и показателей гормонального фона должно служить основанием для дополнительного углубленного обследования больного раком легкого с целью диагностики субклинических метастазов и планирования дополнительных методов противоопухолевой терапии.

Таким образом, использование полученных решающих правил для планирования индивидуальной тактики противоопухолевой терапии рака легкого дает возможность определить перспективность и увеличить эффективность существующих методов лечения за счет взвешенной оценки всего комплекса диагностической информации и. уточнения показаний к назначению конкретного вида терапии.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка клинических, лабораторно-инструмен-■уальных и морфологических показателей у больных раком легкого позволяет выявить наиболее информативные прогностические признаки, определить их взаимозависимость.и влияние на исход заболевания. :

2. Установлено ранжирование признаков по степени их влияния на отдаленные результаты лечения. Выделены наиболее информативные признак^: размер, локализация, характер роста опухоли, распространенность лимфагенных метастазов, наличие осложненных форм рака легкого, плеврит. Имеют прогностическое значение изменение показателе!'; периферической крови и предшествующие хр'нические заболевания легких.

3. Проведена оценка показателей гормонального статуса и опухолевых маркеров в прогнозе заболевания. Стадия заболевания коррелирует с уровнями РЭА, ферритина, АКТГ, кортизола, ТТГ, ТЗ, Т4 и инсулина. Максимальное повышение уровней РЭА и ферритина, а также значительные гормональны? отклонения наблюдаются у больных

с IV стадией опухоли и в группе умерших от прогрессирования основного заболевания в первые годы наблюдения.

4. Решающее правило, полученное на основе комплексной оценки степени гормонального дисбаланса и уровней опухолевых маркеров у больных раком легкого, позволяет прогнозировать исходы заболевания с вероятностью 70%.

5. Правила принятия решения , построенные на основе диагностических признаков, позволяют прогнозировать эффективность хирургического лечения рака легкого с достоверностью 76. 2%, с учетом иктраоперационной диагностики до 80.9%.

5. Прогкоопрование исходов комбинированных ».ь-годов лечении рака легкого с использованием много4вкторных правил да-

ет возможность оценить эффективность применения данного вида терапии у конкретного больного. Надежность решающих правил по данным дооперационного обследования составляет 75.77,, с учетом операционных данных - 86.7%.

7. Проведен сравнительный анализ четырех схем комбинирован- • ного лечения рака легкого с использованием дополнительной лучевой терапии. Наилучший эффект получен при.сочетании оперативного вмешательства с послеоперационной лучевой терапией суммарно-очаговой дозой 40-60 Гр. Продолжительность безрецидивного периода при этом увеличивается на 6. 6 месяцев, а пятилетняя выживаемость Сольных на 21.1% (р <0.05).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Автоматизированное рабочее место врача в НИИ онколог-пи // Материалы Всесоюзной конф. "Информатика в здравоохранении". - М; 1990. -С. 67-68. (соавт. Зырянов Б. а , Тахауов Р. М. , Оеипова Л А.)

2. К вопросу разработки автоматизированной информационной системы для онкологического стационара // Материалы Всесоюзного симпозиума "Автоматизированные информационные системы в онкологии". - Л;, Бишкек, 1991. - С. 54-55. (соавт. Оеипова Л. А. , Тахауов Р. М., Пуджа Т. Е )

3. Автоматизированная система для обработки информации в НИИ онкологии // Материалы Всесоюзного симпозиума "Автоматизированные информационные системы в .онкологии". - Л;, Еиккек, 1991. -С.. 19-20.. (соавт. Тихонов В. И. , Тахауов Р. М. , Оеипова Л. А. , Пуд-га. Т..Ю..)

4. Опыт создания автоматизированного комплекса в онкологической клинике // Материалы Всесоюзного симпозиума "Автоматизированные информационные системы в онкологии". - Л;, Бишкек, 1991. - С. 47-48. (соавт. Зырянов Б. Е , Тахауов Р. М. , Осипова Л А. , Пуд*л Т. Ю.)

5. Зависимость ислодов хирургического лечения рака легкого от некоторых показателей гормонального статуса // Материалы I Рс-спублюанекой конф. "Современные вопросы хирургического лечения рака легкого, глрдпи, пищевода". - Тбилиси, 1992. - С. 51 -52 (соавт. Зырянов Б. 51 , Ху долей В. Н.)

6. Сравнительная оценка тпреоидного статуса от исходов хирургического лечения плосксклеточного рака легкого // Актуальные ¿опросы онкологии. - Барнаул, 1992. - С. 27-28 (соавт. Б. Н. Зырянов) .

7. Сравнительная сценка показателей тиреоидного статуса в гч:-ксимости от исходо» хирургического лечения рака легкого // Маг;-риалы й/аф§слубл«канской коиф. "Новые методы лучевой диагностики в онкологии". - Томск 1992, С.61-62. ( соав. Б. Н. Зырянов; .

8. Прогноз исходов хиругического лечения немелкоклеточного рака легкого с использованием автоматизированной информационной системы. // Материалы, научно-практической конф. "Компьютерная •техника и программное обеспечение в медицине". - Днепропетровск, 1993. - О. 20-31. (соав. Б. 31 ЗырЯйОВ^ Р. М. Тахауов)

9. Применение автоматизированной информационной системы "Он-кодпспансср". // Материалы научно-практической конф. "Компьютбр-

. ¡¡а:! техникч 1. программное обеспечение в медицине". - Днепропетровск, 1993. - С. 31-32-, (соав. ¿Я. Зырянов, Р. М. Тахауов)

10. Автоматизированный комплекс для хранения и об; аботки информации в онкологической клинике // Материалы научно-практической конф. "Компьютерная техника и программное обеспечение в медицине". - Днепропетровск, 1993. - С. 66-67 (соав. Р. II Тахауов, Б. Н. Зырянов)