Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиника, диагностика и лечение крупноклеточного рака легкого

I. Актуальность темы

В связи с тенденцией неуклонного роста заболеваемости и смертности от рака легкого в экономически развитых странах, проблема его своевременной диагностики и лечения является одной из наиболее важных в клинической онкологии (Чиссов В.И. и соавт., 2001). В ней концентрируются медицинские, социальные, экономические, экологические и другие вопросы, вызывающие к себе пристальное внимание исследователей.

Рак легкого является ведущей локализацией в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями. Ежегодно в России выявляют около 60.000 больных с впервые диагностируемым злокачественным новообразованием трахеи, бронхов и легкого. В то же время, удельный вес больных, которым удается провести хирургическое и комбинированное лечение, составляет менее 15,0% (Чиссов В.И. и соавт., 2001).

Среди основных факторов, оказывающих влияние на клиническое течение, темпы роста опухоли, интенсивность метастазирования и прогноз заболевания, большинство отечественных и зарубежных исследователей придают особое значение оценке гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки. Менее всего эти вопросы изучены при крупноклеточном раке (Харченко В.П. и соавт., 1994; Самсонов В.А., 1995; Давыдов М.И. и соавт., 1999; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000; Downey R.J. et al., 1999; Takei H. Et al., 2002; Travis W.D., 2002). Следует признать парадоксальным тот факт, что согласно гистологической классификации ВОЗ (1981, 1999, 2004) крупноклеточный рак выделяют как недифференцированный, а во всех публикациях его относят вместе с плоскоклеточным и железистым к обобщенной группе немелкоклеточного рака, хотя он отличается худшим прогнозом, более выраженной склонностью к генерализации опухолевого процесса, приводящего к гибели больных в короткие сроки.

Мало изученным остается вопрос о биологических особенностях крупноклеточного рака легкого. Одни авторы считают крупноклеточный рак самостоятельной формой рака легкого, другие выделяют подтип -нейроэндокринный крупноклеточный рак легкого и рассматривают его вместе с карциноидами и мелкоклеточным раком легкого в группе низкодифференцированных нейроэндокринных опухолей легких (Takei Н. et al., 2002; Travis W.D. et al., 2002; lyoda A. et al., 2004).

Если при плоскоклеточном, железистом и мелкоклеточном раке легкого установлена зависимость клинического течения болезни, результатов хирургического, лучевого и комбинированного лечения от особенностей гистологической структуры опухоли, то при крупноклеточном раке эти вопросы мало изучены. Данные литературы противоречивы, публикации основаны на небольшом числе клинических наблюдений, в них отсутствуют клинико-морфологические критерии дооперационной диагностики этого гистологического типа рака легкого, анализ влияния его подтипов на прогноз заболевания, сведения о характере и частоте метастазирования. В связи с вышеизложенным до сих пор отсутствует единое мнение в отношении лечебной тактики.

Таким образом, на современном этапе развития онкопульмонологии пока еще не накоплено достаточной информации, которая позволила бы с определенностью судить об особенностях клинического течения крупноклеточного рака легкого, эффективности того или иного метода лечения, значимости выделении его гистологических вариантов, немногочисленностью клинических наблюдений в руках одного коллектива авторов. Все вышеизложенное обуславливает необходимость дальнейшего научно-практического изучения проблемы крупноклеточного рака легкого.

II. Цель и задачи исследования.

Целью исследования является определение отличительных особенностей крупноклеточного рака легкого, его морфологических подвариантов, алгоритмов диагностики, оптимальной лечебной тактики.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Выявить отличительные особенности клинического течения и диагностики крупноклеточного рака легкого от других гистологических типов немелкоклеточного рака.

2. Изучить основные гистологические варианты крупноклеточного рака легкого.

3. Выявить особенности и характер регионарного (N) метастазирования крупноклеточного рака легкого в зависимости от величины первичной опухоли (Т).

4. Определить оптимальные объемы оперативного вмешательства и лечебную тактику у больных крупноклеточным раком легкого.

5. Выявить основные клинико-морфологические факторы прогноза при крупноклеточном раке легкого после хирургического и комбинированного лечения.

6. Определить правомерность отнесения крупноклеточного рака легкого к общей сборной группе немелкоклеточных форм.

Для решения поставленных задач изучены особенности клинического течения и диагностики, непосредственные и отдаленные результаты лечения 168 больных крупноклеточным раком легкого, наблюдавшихся в МНИОИ им. П.А. Герцена и Мурманском областном онкологическом диспансере.

III. Научная новизна работы.

На основании многофакторного анализа впервые выявлены отличительные особенности крупноклеточного рака от обобщенной группы немелкоклеточного рака, изучена клиника крупноклеточного рака легкого, систематизирован алгоритм диагностики, установлена зависимость эффективности хирургического и комбинированного лечения больных крупноклеточным раком легкого от основных клинико-морфологических факторов прогноза.

Впервые в России дана морфологическая характеристика крупноклеточного нейроэндокринного рака легкого, определены его отличительные признаки от других подвариантов крупноклеточного рака легкого и вариантов немелкоклеточного рака.

На репрезентативном клиническом материале впервые изучены особенности регионарного и отдаленного метастазирования крупноклеточного рака легкого, найден дифференцированный подход к оценке значения поражения внутригрудных лимфатических узлов (N2), изучены современные методики иммуногистохимической и цитологической диагностики, определены прогностические факторы при хирургическом и комбинированном лечении.

По совокупности факторов признано нецелесообразным относить крупноклеточный рак легкого к общей сборной группе немелкоклеточных форм.

IV. Практическая значимость работы.

Разработанные подходы к диагностике крупноклеточного рака легкого на более ранних стадиях заболевания и морфологической верификации диагноза на дооперационном этапе создают возможности выбора оптимального метода лечения и адекватного объема оперативного вмешательства.

Предложенные показания к хирургическому или комбинированному лечению больных крупноклеточным раком легкого в зависимости от результатов клинико-рентгенологического исследования, гистологического варианта опухоли с использованием иммуногистохимических методик, степени распространенности опухолевого процесса позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

V. Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы и одна принята в печать, из них 2 статьи в центральных журналах.

VI. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 54 таблицы и 52 рисунка. Библиографический указатель включает 51 отечественных и 237 зарубежных источников.