Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эффективность коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа

на правах рукописи

Мершин Кирилл Вячеславович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

ооз

003168664

Диссертационная работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ «Российского кардиологического научно-производственного комплекса» Росмедтехнологий РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ширяев Андрей Андреевич

Баяндин Николай Леонардович Сигаев Игорь Юрьевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГУ Российский Научный Центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится « 3D у, ¿¿ША 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 073 03 в ФГУ «Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Росмедтехнологий» по адресу

121552, Москва, ул 3-я Черепковская, 15-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий»

Автореферат разослан » ¿bi/i&^sС^ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Галяутдинов Д М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы. Коронарное шунтирование (КШ) выполняется уже более 40 лет Оперативное вмешательство значительно уменьшает проявления ИБС и улучшает прогноз жизни (Kirklin JW и соавт, 1989, Takaro Т и соавт, 1976) Среди больных, направляемых на КШ, значительную часть составляют пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД) По данным различных клиник доля больных СД составляет от 15 до 40% от общего числа перенесших КШ (Filsoufi F и соавт, 2007) и имеет тенденцию к дальнейшему росту Прогноз течения атеросклероза и ишемической болезни сердца у больных СД по большинству показателей хуже, чем в общей группе Было выявлено неблагоприятное влияние СД на отдаленный прогноз у больных, перенесших как эндоваскулярные, так и открытые вмешательства на сердце (Weintraub W S и соавт, 1998, Barsness G W и соавт, 1997)

Согласно большинству исследований, КШ считается приоритетным методом в лечении больных СД с многососудистым поражением коронарных артерий (КА) По данным рандомизированного исследования BARI (1997) общая смертность больных СД, получающих гипогликемические препараты и имеющих многососудистое поражение, примерно в 2 раза ниже после КШ, чем после баллонной ангиопластики Этому может быть несколько объяснений, одно из них - более агрессивное течение атеросклероза По данным da Rocha С и соавт (2005) среди больных, которым было отказано в КШ по причине диффузного поражения коронарных артерий, доля больных СД очень высока и может достигать 55%

Преимущества и недостатки коронарной хирургии, эндоваскулярных и медикаментозных методов во многом определены (Бусленко Н С, 1988, Белов Ю В , 1992) Тем не менее, совершенствование методик и появление их новых модификаций требует проведения адекватных клинических

испытаний для определения эффективности Расширение показаний к вмешательствам и утяжеление контингента больных, направляемых для проведения реваскуляризации, также могут существенно влиять на результаты лечения Все чаще на КШ направляют пациентов с множественными стенозами и диффузным поражением коронарных артерий (Ni les N W и соавт, 2001) В то же время, большему количеству больных с многососудистым поражением проводят эндоваскулярные вмешательства По этой причине актуально регулярное сопоставление исходного состояния пациентов с результатами лечения

Выраженность коронарного атеросклероза достаточно трудно оценить современными методами предоперационной диагностики Это связано с малым диаметром коронарных артерий (КА), их подвижностью, с неокклюзирующим характером поражения Однако, по-видимому, именно выраженность коронарного атеросклероза наиболее существенно влияет на результаты операций При открытом вмешательстве на сердце появляется уникальная возможность визуальной и пальпаторной оценки состояния КА Представляют значительный интерес сравнительные исследования степени коронарного поражения у больных ИБС при различных сопутствующих заболеваниях

Цель исследования: Провести сравнительную оценку предоперационного статуса, интраоперационных данных и результатов КШ у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа На основе полученных результатов разработать оптимальные методы оперативных вмешательств для данной категории больных Задачи исследования:

1 У больных сахарным диабетом 2 типа оценить предоперационный статус, определить выраженность коронарного атеросклеротического поражения

2 Оценить результаты КШ на госпитальном этапе у больных

сахарным диабетом 2 типа и изучить факторы риска осложнений, непосредственно связанных с проведением хирургического вмешательства,

3 Определить причины рецидивирования ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа после операций КШ на основе данных коронаро-шунтографии

4 Оценить эффективность тактики полной реваскуляризации коронарных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа

Научная новизна исследования: Определены особенности клинического течения ИБС у больных СД 2 типа, направляемых на КШ. Выявлены основные отличия от группы больных без СД Данными ангиографии и интраоперационными данными подтверждено, что больные СД 2 типа имеют более выраженное коронарное поражение Подтверждено, что сложность коронарного вмешательства и его продолжительность при СД повышены Выявлено, что при описанном подходе к проведению вмешательств ближайшие результаты операций у больных СД сходны с результатами группы больных без СД Определены основные факторы риска возникновения ранних кардиальных и раневых осложнений при СД Определена структура поражения коронарных шунтов и проведена сравнительная оценка их состоятельности в отдаленном послеоперационном периоде при рецидиве клиники ИБС Проведена сравнительная оценка состоятельности композитных и секвенциальных шунтов, а также шунтов к артериям после эндартерэктомии при рецидиве ИБС

Практическая значимость: Обоснована необходимость проведения максимально полной реваскуляризации миокарда с использованием микрохирургических методов у больных СД Обоснована необходимость долгосрочной компенсации состояния углеводного обмена перед проведением вмешательства Определена проходимость коронарных шунтов в различных вариантах использования при рецидиве ИБС у больных СД для

поиска новых направлений по улучшению результатов КШ

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены и находят широкое применение в клинической практике отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ Клинической кардиологии им А Л Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий

Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Всероссиийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 г), на Всемирном Конгрессе Общества кардио-торакальных хирургов (Оттава, 2006г), на ХП Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006 г) Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологии 21 декабря 2007 г

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литератры включает 152 источников, в том числе 134 зарубежных и 18 отечественных

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования. Работа проведена на базе отдела Сердечно-сосудистой хирургии Научно-исследовательского института клинической кардиологии им АЛ Мясникова Для проведения исследования по специальным критериям (см. табл 1) были отобраны 282 пациента оперированных в отделе в период с января 1997 по октябрь 2005 г, страдающих сахарным диабетом 2 типа, получавших медикаментозную гипогликемическую терапию Все больные перенесли множественное шунтирование коронарных артерий (3 и более дистальных анастомозов) Из

исследования исключали больных, которым выполняли одномоментно вмешательство на клапанном аппарате сердца, на аневризме левого желудочка, при врожденном пороке сердца Оперативные вмешательства проведены кардиохирургами клиники с высоким уровнем операционной активности (более 100 операций в год)

Таблица 1. Критерии исключения из исследования

Группа СД

Группа контроля

СД, корригируемый диетой СД 1 типа

Нарушенная толерантность к глюкозе

• Инфаркт миокарда давностью менее 2 мес

• Одно- и двухсосудистое поражение коронарных артерий

• Сочетанные операции на клапанном аппарате сердца

• Врожденный порок сердца, кроме ДМПП

• Одномоментная резекция аневризмы ЛЖ

• Сочетанные операции на сосудах, кроме каротидной эндартерэктомии

• Операции выполнены кардиохирургом с низким уровнем операционной активности (<100 операций в год)

Для анализа современных особенностей коронарной хирургии больных СД из 282 больных на первом этапе были выбраны периоперационные данные 125 больных СД, перенесших КШ с января 2003 по октябрь 2005 года Контрольной группой послужила группа из 150 больных, не страдающих нарушениями гликемического обмена и перенесших операцию КШ в тот же период времени

На втором этапе для анализа причин рецидивирования ИБС у больных СД из общей группы больных СД (282 пациента) были выявлены 60 больных с подтвержденным рецидивом ИБС, оперированные в период с января 1997 по октябрь 2005г и прошедшие коронароангиографическое исследование в сроки более 1 года после операции В группу контроля по аналогичным критериям были отобраны 75 больных, не страдающих СД

Диагноз сахарного диабета и его осложнений определял врач-эндокринолог после осмотра и проведения необходимых лабораторных тестов Как показатель степени долгосрочной компенсации СД, учитывали характер компенсации диабета при поступлении больного в клинику Все больные перед операцией прошли предоперационное обследование, включающее лабораторные анализы, ЭКГ, холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы, ультразвуковое исследование периферических сосудов, эхокардиографию, ангиографию коронарных и, при необходимости, других сосудистых бассейнов Для характеристики общего предоперационного статуса и оценки риска операции была использована логистическая система оценки риска летальности EuroSCORE (Roques F et al, 1999)

По результатам коронаро-ангиографии оценивали распространенность атеросклеротического поражения, степень сужения артерий, состояние дистального русла Отмечали случаи атеросклеротического поражения в дистальньгх отделах коронарных артерий (неровности контуров, стенозы, окклюзии)

Все операции были выполнены из срединной стернотомии В качестве трансплантатов применяли внутреннюю грудную артерию, большие и малые подкожные вены ног, лучевые артерии Левую ВГА выделяли "in situ" У больных СД бимаммарное шунтирование использовали только в случаях дефицита шунтового материала В большинстве случаев операции выполнены в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии

Важной особенностью оперативного вмешательства было использование микрохирургической техники и операционного микроскопа с увеличением 4-48х (OPMI 7D, фирмы "Zeiss", Германия) Выбор места анастомоза осуществляли после инспектирования сосуда В случае тотального окклюзирующего поражения артерии применяли коронарную эндартерэктомию Данное вмешательство выполняли по закрытой или полуоткрытой методике Дистальные анастомозы накладывали

непрерывным обвивным швом нитью "Prolene" 8/0 фирмы "Ethicon" (Шотландия) С целью ограничения манипуляций с аортой («single clamp» technique) для шунтирования нескольких дистальных ветвей огибающей и правой коронарной артерии использовали секвенциальное или композитное шунтирование Отмечали все случаи поражения коронарных артерий атеросклерозом, а также все случаи атеросклеротического поражения аорты, затруднившие манипуляции (канюляция, наложение поперечного и бокового зажимов, наложение проксимальных анастомозов) В периоперационном периоде контроль гликемии осуществляли дробным внутривенным, а затем подкожным введением инсулинов

В раннем послеоперационном периоде проводилась ферментативная диагностика периоперационного повреждения миокарда Отмечали случаи неврологических, кардиальных, раневых осложнений, определяли количество переливаемых препаратов крови, продолжительность антибиотикотерапии

Для определения факторов, ответственных за рецидив ИБС при СД, проводили коронаро-шунтографию Были использованы два метода шунтография с применением высокоскоростной компьютерной томографии и классическая эндоваскулярная шунтография На основе полученных данных определяли возможные причины рецидивирования стенокардии в группе СД и в группе контроля

Сравнительный анализ групп проводили с использованием Microsoft Office Exel 97 и более поздних версий Для проведения статистического анализа использовали программный пакет Biostat 5 05 Достоверность различий между группами определяли при уровне значимости менее 5%

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исходная сравнительная характеристика групп больных клинической части исследования представлена в таблице 2

Таблица 2. Характеристика групп больных

Показатели СД, п= 125 Без СД, п=150 Р

Количество 125 150

Возраст, лет 60,8 ±8 60,5±8 >0 05

Больных женского пола 19(15%) 17(11,3%) 041

Постинфарктный кардиосклероз 76 (60,8%) 87 (58%) 0 92

Артериальная гипертензия 98 (78,4%) 116 (77%) 0 93

Нестабильная стенокардия 12 (9,6%) 6 (4%) 0 10

Безболевая ишемия 13(10,4%) 8 (5,3%) 0 17

Ожирение 26 (20,8%) 11 (7,3%) 0.007

Заболевания почек с нарушением функции* 5(4%) 2(1,3%) 0 30

Атеросклероз периферических сосудов** 50 (40%) 35 (23,3%) 0.01

Нарушения локальной сократимости левого желудочка 62 (50%) 57 (38%) 0 07

Признаки недостаточности кровообращения (НК IФК и выше) 20(16%) 6 (4%) 0.007

Снижение сократимости ЛЖ (ФВ<50%) 25 (20%) 20(13,3%) 0 19

Общий холестерин, ммоль/л 5,6+1,3 5,6+1,1 0 93

Триглицериды 2,2+1,2 1,7±1,1 0.01

Средний риск ЕигоБСОКЕ 2,57% 2,08% 0.05

* При повышении креатинина более ISO ммоль/л

**Атеросклероз аорты, брахиоцефальных, почечных, мезентериальных артерий и артерий ног со стенозированием более 50% или с формированием аневризмы

Как видно из таблицы, в группе СД было больше больных с различными факторами риска оперативного вмешательства Достоверные различия были получены для четырех показателей ожирение, периферический атеросклероз, НК, триглицеридемия Среднее значение риска EuroSCORE в группе СД было выше на 0,5% (р=0,05) Среди больных СД отмечалось больше случаев нестабильной стенокардии (9,6% против 4%) и безболевыми формами ишемии (10,4% против 5,3%) Полученные данные согласуются с работами других авторов (Cohen Y и соавт, 1998,

Carson J и соавт, 2002)

По результатам первичной консультации эндокринолога у значительного числа больных СД течение было оценено как декомпенсированное (29,6%) или субкомпенсированное (28,8%) У этих больных операция откладывалась на 7-14 суток, в течение которых проводилась коррекция показателей углеводного обмена Перед операцией из 90 больных ранее не получавших инсулин, 54 были переведены на инсулинотерапию Данные показывают, что значительное количество больных на догоспитальном этапе не получали адекватного лечения СД и, по-видимому, достаточно долго находились в некомпенсированном состоянии

При анализе результатов ангиографического исследования было выявлено, что больные СД имеют более выраженное атеросклеротическое поражение коронарного русла По частоте поражения дистальных сегментов группа СД достоверно отличалась от группы контроля (см табл 3)

Таблица 3. Выраженность поражения коронарных артерий по данным

коронарографии

Показатель СД(п=125) Без СД (п=150) Р

Поражение ствола ЛКА 24 (19,2%) 38 (25,3%) 0 29

Трехсосудистое поражение 101 (80,8%) 108 (72%) 0 12

Многоуровневые поражения 74 (59,2%) 80 (53%) 0 42

Поражение дистальных сегментов артерий* 58 (46,4%) 46 (30,6%) 0.02

Среднее количество окклюзированных КА на пациента 1,0 0,9

*Дистальным коронарным поражением считали поражение терминальных ветвей коронарных артерий в верхушечной трети.

В ряде других исследований также было выявлено более выраженное коронарное поражение у больных СД (Cohen Y и соавт, 1998) На рис 1 представлен типичный случай стенотического поражения передней нисходящей артерии на всем протяжении, включая дистальный отдел

Рис. 1. Диффузное поражение ПНЛ у больного сахарным диабетом

Интраоперационно были выявлены следующие особенности. Диффузное поражение коронарных артерий обнаружили у 90 (72%) больных в группе СД и у 82 (55%) в группе контроля (р=0.005). Диффузное поражение двух коронарных артерий достоверно чаще наблюдали также в группе СД (р=0.02). Различались группы и по частоте диффузного поражения передней нисходящей артерии (р=0.005) см. табл. 4.

В группе СД среднее число наложенных дистальных анастомозов было больше и составило 4,5+1,0, против 4,0±0.9 в группе контроля (р=0.05). Для достижения полноты реваскуляризации применяли секвенциальные и У-образных конструкции, а также шунтирование дистальных сегментов артерий и коронарные эндартерэктомии. Коронарные эндартерэктомии чаще выполняли из правой коронарной артерии (13,6% уб 6,7%). Характеристика оперативного вмешательства представлена в таблице 5.

Таблица 4 Поражение коронарных артерий (интраонерационные

данные)

Показатель сд (п=125) Без СД (п=150) Р

Диффузное поражение 1-й коронарной артерии 43 (34,4%) 56 (37,3%) 071

Диффузное поражение 2-х коронарных артерий 30 (24,0%) 19(12,7%) 0.02

Диффузное поражение 3-х и более артерий 17 (13,6%) 15 (10%) 0 53

Диффузное поражение ПНА 79(63,2%) 68 (45,3%) 0.005

Всего больных с диффузным поражением КА* 90 (72%) 82 (54,7%) 0.005

*КА- коронарные артерии

Больные СД в большем проценте случаев страдали поражением восходящей аорты, однако, вследствие незначительного числа наблюдений, данные различия были недостоверны Временные показатели основного этапа операции достоверно различались (см табл 5)

Таблица 5. Особенности выполнения оперативного вмешательства

Показатель СД, (п=125) Без СД, (п=150) Р

Дистальных анастомозов 4,5±1,0 4,0+1,0 0 05

Маммарное шунтирование 125 (100%) 150 (100%) -

Композитные или секвенциальные шунты 82 (65,6%) 70 (46,6%) 0.003

Шунтирование дистальных сегментов 85(68%) 81 (54%) 0.03

Коронарные эндартерэктомии 33(26%) 21(14%) 0.02

Коронарные эндартерэктомии из системы ПКА 17(13,6%) 10 (6,7%) 0 17

Коронарные эндартерэктомии из системы ЛКА 10 (8%) 6 (4%) 0 06

Время ИК 90,9+18,6 мин 82,9±16,6 мин 0.008

Время ишемии 54,9±13,7 мин 51,1±14,4 мин 0.04

Непосредственные результаты операций были удовлетворительными Показатели летальности и периоперационных осложнений соответствовали

исходной тяжести состояния больных и согласуются с данными литературы (Scabo Z и соавт, 2002, Woods S Е и соавт, 2004) В группе СД наблюдали два летальных исхода (1,6%), в контрольной группе - один (0,7%) Все летальные исходы имели сердечный генез Среди больных СД чаще наблюдали случаи периоперационного инфаркта миокарда, острой недостаточности кровообращения, неврологических событий Группа СД достоверно отличалась от группы контроля по частоте возникновения поверхностных раневых осложнений, по количеству переливаемых доз эритромассы, по продолжительности антибактериальной терапии Низкая летальность и частота кардиальных осложнений не позволяют сделать однозначное заключение о повышенном риске оперативного вмешательства в группе СД (см табл 6)

Таблица 6 Непосредственные результаты операций КШ по группам

СД (п=125) Без СД (п=150) Р

Летальность 2(1,6%) 1 (0,7%) 0 67

Инфаркт миокарда 4 (3,2%) 3 (2%) 081

Острая сердечная недостаточность 4 (3,2%) 3 (2%) 081

Неврологические расстройства 7 (5,6%) 6 (4%) 081

Поверхностные раневые осложнения* 13 (10,4%) 5 (3,6%) 0.03

Медиастинит 1(0,8%) 1 (0,7%) 09

Рестернотомии 4 (3,2%) 4 (2,7%) 09

Длительность АБ терапии, сут 7,9±1,5 4,2±1,2 0.04

Перелито ЭМ (среднее к-во доз) 1,4 0,7 0.02

лигатурные осложнения, краевые некрозы кожи и подкожной клетчатки,

лимфорея. ЭМ - эритроцитарная масса; АБ терапия - антибактериальная терапия

В группе СД средние показатели КФК и КФК МВ были больше У ряда больных СД наблюдались существенные изменения активности КФК, при отсутствии других признаков повреждения миокарда В группе контроля подобных случаев наблюдали достоверно меньше (р=0,04)

Исследовано влияние различных факторов на риск летального исхода и

нежелательного кардиального события (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность. ТЭЛА) в раннем послеоперационном периоде при СД. Выявлено значительное влияние диабетогенных факторов и факторов коронарного поражения (см. рис. 2.). Достоверно влияли на исход в порядке убывания значимости - декомпенсированное течение диабета, коронарная эндартерэктомия, диффузное коронарное поражение, выявленное при операции, инсулинопотребный СД. женский пол (р<0.05).

Исследовано также влияние различных факторов на риск возникновения раневых осложнений. Наибольшим прогностическим значением обладали ожирение, декомпенсация диабета, инсулинозависимость, женский пол (см. рис. 3).

Рис. 2. Влияние различных факторов риска на возникновение нежелательного кардиального события и летального исхода

сужение ствола ЛКА возраст более 70 лет нестабильная стенокардия периферический атеросклероз снижение сократимости диффузное поражение КА (ангно) женский пол инсулинопотребный С Д дифф. поражение 2-х К А и более (опер) эндартерэктомия из КА декомпенсация СД

0 2 4 6 8

Рис. 3 Факторы риска развития раневых осложнении у больных СД.

□ Риск статистически достоверен - р< 0,05

Исследование причин рецидивирования ИБС у больных СД по данным коронаро-шунтографии.

Проанализированы результаты послеоперационных

коронарошунтографий, проведенных у больных СД (п=60) с подтвержденным рецидивом ИБС, возникшим в сроки более 1 года после операции. Группу контроля составили больные с подтвержденным рецидивом ИБС без нарушений обмена глюкозы (п=75). Характеристика групп сравнения представлена в таблице 7. Различия в группах были подобны различиям в клинической части исследования. Среди больных СД, как и в первом исследовании, было больше в процентном отношении пациентов с различными факторами риска ИБС. В группе СД 38% составляли пациенты с инсулинопотребным диабетом. Группа контроля отличалась большим количеством больных, страдающих нарушениями липидного обмена.

Исследовано 254 дистальных анастомозов у больных СД и 298 дистальных анастомозов в контрольной группе. Проведено сравнение проходимости шунтов к каждой из коронарных артерий (см.табл. 9 и рис.5). Процент исследований с применением инвазивной шунтографии был примерно одинаковым в обеих группах - около половины исследований. Остальные больные обследованы методами скоростной контрастной компьютерной томографии.

Таблица 7. Характеристика групп больных, прошедших коронаро-шуптографшо при рецидиве ИБС

СД, (п=60) Без СД, (п=75) Р

Количество исследованных дистальных анастомозов 254 298 -

Инвазивная шунтография 29 (48,3%) 35 (46,6%) >0,05

Средний возраст 56±9,3 58±7,0 >0,05

Использование ВГА,% 100% 100% >0,05

Дистальных анастомозов 4,3±1,0 4,0±0,9 >0,05

Коронарных эндартерэктомий 18 (7%*) 13 (4,4%*) >0,05

Пациентов женского пола 14(23,3%) 11 (14,6%) >0,05

Артериальная гипертензия 49 (81,7%) 63 (84,0%) >0 05

пике 39 (65%) 36 (48%) 0 07

Инсулинпотребный СД 23 (38%) -

Периферический атеросклероз 29 (48,3%) 23 (30,7%) 0 06

Ожирение 16 (26,7%) 9(12%) 0 05

Дислипидемии 14 (23,3%) 29 (38,7%) 0 09

Срок после операции, мес 37,2 мес 36,6 мес >0,05

* Процент эндартерэкточий от общего кочичества дистальных анастомозов.

Основным проявлением рецидива ИБС было возобновление ангинозных болей - около 85% в обеих группах Причины рецидивирования ИБС различались У больных СД с рецидивом ИБС в большем проценте случаев обнаруживали доминирующие изменения референтных коронарных артерий, а не коронарных шунтов

Таблица 8. Особенности рецидива ИБС у обследованных больных

Рецидив ИБС СД (п=60) Без СД (п=75) Р

Стенокардия 51 (85%) 64 (85,3%) >0 05

Инфаркт миокарда 5 (8,3%) 4 (5,3%) >0 05

Аритмии при нагрузке 4 (6,7%) 7 (9,3%) >0 05

Прогрессирующее коронарное поражение 18 (30%) 12 (16%) >0 05

Прогрессирующее поражение коронарных артерий, как причина рецидивирования стенокардии выявлено у 30% больных СД и у 16% больных без СД. В 5 случаях (8,3%) у больных СД все шунты функционировали удовлетворительно, а клиника стенокардии была обусловлена только коронарным поражением. В группе контроля подобных случаев было 2 (2,7%) (см. рис. 4).

Рис.4. Диффузное поражение ПНЛ ниже места анастомоза у больной С., 54 года. Инсулинопотребный СД.

У больных СД и в группе контроля наилучшую проходимость продемонстрировали маммарокоронарные шунты. Достоверных различий в проходимости шунтов у больных СД и в группе контроля не получено. При сопоставлении результатов можно отметить относительно лучшую проходимость аорто-коронарных шунтов к ветвям левой коронарной артерии (ДА, АТК, ОА) у больных СД.

Таблица 9. Проходимость шунтов к различным отделам коронарного русла у больных СД с рецидивом ИБС (п= 60)

Кол-во Среднее время наблюдения, мес Окклюзия Стеноз Общее количество шунтов с нарушением функции Проходимость, %

ПНА 60 36,0 8 4 12 80.0%

ДА, ИМА 51 39.1 26 1 27 47,1%

АТК 31 35.5 15 1 16 48,4%

ОА 42 36,2 19 4 23 45,2%

змжв, ЗБВ, АОК 26 34.7 12 3 15 42,3%

ПКА 44 38,2 22 6 28 36,4%

Всего 254 37,2 102 19 121 52,4%

Рис. 5. Сравнительная проходимость шунтов к коронарным артериям у больных СД и в группе контроля при рецидиве ИБС

АОК

II Сахарный диабет □ Группа контроля

Проходимость шунтов к ПНА и ПКА при СД оказалась относительно ниже Можно предположить, что это обусловлено большей частотой вовлечения ПНА и ПКА при диффузном коронарном поражении Полученные данные подтвердили высокую эффективность маммарного шунтирования у больных СД

Под сложными конструкциями понимали применение секвенциального и У-образного шунтирования Всего у 27 больных СД было использовано 35 сложных конструкций, содержащих 73 дистальных анастомоза В контрольной группе исследовано 98 анастомозов Большинство конструкций включало 2 дистальных анастомоза, которые шунтировали терминальные ветви огибающей или правой коронарной артерии Результаты исследования приведены в табл 10 Состоятельность У-образных и секвенциальных шунтов была сходной в обеих группах и соответствовала общей усредненной проходимости коронарных шунтов при рецидиве ИБС (см табл 10) Это позволяет сделать вывод о возможности и целесообразности применения сложных шунтовых конструкций для реваскуляризации миокарда у больных СД

Таблица 10 Проходимость дистальных анастомозов в составе сложных конструкций у больных с рецидивом ИБС

Количество наблюдений Среднее время наблюдения, мес Общее кол-во шунтов с нарушением функции Проходимость, %

Без СД 98 40,9 59 39,8%

СД 73 39,1 39 46,6%

Для оценки функционирования шунтов к артериям после эндартерэктомии при СД были проанализированы результаты ангиошунтографии 15 сосудов В группе контроля эндартерэктомия была выполнена из 13 сосудов В табл 11 указано количество наложенных шунтов после эндартерэктомии к различным артериям, в скобках -

количество функционирующих шунтов Наблюдали хорошие результаты состоятельности ВГА-шунтов к ПНА после эндартерэктомии И в первой, и в контрольной группе этот показатель составил более 80%, что соответствует состоятельности ВГА-шунтов к артериям без эндартерэктомии

Таблица 11. Проходимость коронарных шунтов к артериям после

эндартерэктомии

СД, (п=18) Без СД, (п=13)

Общее к-во, (функционирует) Проходимость Общее к-во, (функциониру ет) Проходимость

ПНА 6(5) 833% 4(4) 100%

ПКА 6(2) 333% 3(0) 22,2%

ОА 2(1) 2(0)

ДА 4(1) 4(2)

Всего 18(9) 50,0% 13(6) 46,2%

Проходимость аортокоронарных шунтов к сосудам после эндартерэктомии составила 33,3 % в группе СД и 22,2% в группе контроля К сожалению, ограниченное число наблюдений не позволяет сделать однозначные выводы Можно предположить, что при сахарном диабете состоятельность шунтов к сосудам после эндартерэктомии не отличается от аналогичного показателя у больных без СД Возможно, в данные сроки послеоперационного периода у больных СД процессы атеросклероза в коронарных артериях доминируют над процессами миоинтимальной гиперплазии, обычно имеющих место в венозных шунтах и эндартерэктомированных сосудах

ВЫВОДЫ

1 Больные сахарным диабетом 2 типа имеют более тяжелый предоперационный статус, чаще страдают трехсосудистым коронарным поражением (81% и 72% в группе контроля), поражением с вовлечением дистальных сегментов артерий (72% и 55% в группе

контроля)

2 Результаты КШ на госпитальном этапе у больных СД определяются оценкой риска (ЕигоЗССЖЕ) Ряд факторов ассоциированы с высоким риском летальности и кардиапьных осложнений декомпенсированное течение СД (относительный риск=8,2), диффузное поражение коронарных артерий (ОР=5,7), инсулинопотребный СД (ОР=5,3), женский пол (ОР=4,5)

3 У больных СД значимо повышен риск развития раневых осложнений (11,4% и 2,7% в группе контроля) Факторами риска раневых осложнений у больных СД являются (в порядке убывания значимости) ожирение, декомпенсация СД, женский пол, инсулинопотребное течение СД

4 У больных СД чаще, чем у больных без СД рецидив ИБС может быть вызван прогрессированием поражения коронарных артерий (30% и 16% в группе контроля)

5 Полная реваскуляризация миокарда у больных СД с использованием внутренней грудной артерии, различных вариантов аутовенозного шунтирования и микрохирургической техники позволяет добиться хороших результатов операции на госпитальном этапе В данном исследовании летальность составила 1,6%, частота периоперационного ИМ - 3,2%, частота острой сердечной недостаточности - 3,2%

Практические рекомендации:

1 При операциях коронарного шунтирования у больных СД следует быть готовым к обнаружению явлений диффузного атеросклероза коронарных артерий и аорты

2 Учитывая неблагоприятное влияние декомпенсированного течения СД на госпитальные результаты операций, необходимо стремиться к

адекватной и максимально длительной компенсации СД перед операцией КШ

3 У больных СД с рецидивом ИБС состоятельность секвенциальных и У-образных шунтов, а также шунтов к артериям после коронарной эндартерэктомии не отличается от аналогичных показателей группы контроля Таким образом, указанные методы могут быть рекомендованы к широкому использованию

4 В случаях диффузного атеросклероза коронарной артерии у больных СД эффективно применение коронарной эндартерэктомии с последующей адекватной антикоагулянтной или дезагрегантной терапией

Список научных работ по теме диссертации:

1 Результаты использования внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда / Мершин К В , Старостин М В , Лушкин А В , Кация Г В // Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева Тезисы докладов 2000,с 222

2 Результаты коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Акчурин Р С , Ширяев А А , Галяутдинов Д М , Васильев В П , Мершин KB// Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН IX Всероссийский съезда сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов 2003, Том 4, N11, с 65

3 Коронарное шунтирование у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Акчурин Р С , Ширяев

А А , Галяутдинов Д М , Васильев В П , Мершин KB// Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН X Всероссийский съезда сердечнососудистых хирургов Тезисы докладов 2004, Том 5, N 11, с 75

4 Коронарное шунтирование у больных сахарным диабетом 2 типа корригируемым медикаментозно повышен ли риск основных осложнений и летальности9 / Акчурин Р С , Ширяев А А , Галяутдинов Д М , Мершин KB// Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН XI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов 2005 , Том 6, N 5, с 66

5 Coronary artery bypass grafting in diabetics the risk of adverse outcome early postoperatively in current era / Akchunn R S , Shiriaev A A ,

Gahautdinov D M, Mershin К V // 16th World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons Ottawa, 2006 , с 87

6 Коронарное шунтирование у больных сахарным диабетом предоперационный статус, особенности операций, риск осложнений в раннем послеоперационном периоде / Мершин К В , Галяутдинов Д М, Ширяев А А , Акчурин PC// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2006, N 3 19-23

7 Факторы риска летального исхода и инфаркта миокарда после операций коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом 2 типа / Акчурин Р С , Ширяев А А , Галяутдинов Д М , Васильев В П , Мершин К В //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов 2006 , Том 7, N 2, с 62

8 Операции коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом / Акчурин Р С , Ширяев А А , Мершин К В , Галяутдинов ДМ// Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов 2007, 2 36-39