Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка результатов медикаментозного и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца

СЕЙИДОВ Валерий Гамитович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

003053900

Работа выполнена на кафедре военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич доктор медицинских наук профессор Белевитин Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич доктор медицинских наук профессор Нестерко Андрей Онуфриевич доктор медицинских наук доцент Карпенко Михаил Алексеевич

Ведущая организация -

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится «/£» _ 2007 года в ^^ часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева,

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6)

6)

Автореферат разослан «_ 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шуленин С.Н.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВЭМ - велоэргометрия

Гипер-ТГ - гипертриглицеридемия Гипер-ХС - гиперхолестеринемия

ГПЛ - гиперлипидемия

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КАГ - коронарная ангиография

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка

КШ - коронарное шунтирование

ЛП(а) - липопротеид (а)

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МО - минутный объем

НК - недостаточность кровообращения

НС - нестабильная стенокардия

ОВ - огибающая ветвь

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРМ - оперативная реваскуляризация миокарда

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

СД - сахарный диабет

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ТГ - триглицериды

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ФК - функциональный класс

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХС - общий холестерин

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЭХО-КГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. В Российской Федерации отмечается высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по данным Минздрава РФ в 2000 году составила 1 222 271 человек [Веселкова Н. С., 2001]. Большая часть из них приходится на ИБС [Акчурин P.C., 1992; Чазов Е.И, 2000].

Внедрение в клиническую практику новых антиангинальных средств позволило добиться определенных успехов в лечении ИБС в виде временного прекращения или уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания. Однако, у большой группы больных ИБС, несмотря на применение многокомпонентной антиангинальной терапии, наблюдается учащение и утяжеление приступов стенокардии. Поэтому появление хирургических методов лечения ИБС стало альтернативой консервативному лечению при рефрактерной стенокардии.

Многолетний опыт оперативного лечения ИБС показал, что коронарное шунтирование является средством выбора для большой группы пациентов, однако позитивный эффект операции является временным и оптимизм внушают лишь первые 5-7 лет после вмешательства. Прогрессивное ухудшение состояния пациентов, обусловленное нарастанием окклюзирующего процесса в шунтах и коронарных артериях требует выявления факторов, влияющих на результаты КШ и определяет поиск воздействия на них [Белов Ю.В., 2000; Иоселиани Д. Г., 2002]. Принимая решение о проведении КШ у больных ИБС, необходимо иметь представление о ближайшем прогнозе заболеваемости и смертности пациентов, должен быть адекватно оценен риск неблагоприятного исхода планируемой операции [Дячок C.B., 2000; Жбанов И. В., 2001].

Проведенные исследования показывают, что улучшение клинического состояния после хирургического лечения зависит от степени реваскуляризации миокарда. В последние годы наблюдается тенденция к осуществлению наиболее полной реваскуляризации миокарда. Если до 1984 г среднее количество шунтов на одного пациента составляло 2.1, то в последние годы оно достигает в среднем 3,8. Исследования, проведенные в последнее время, продемонстрировали необходимость максимальной реваскуляризации всех пораженных артерий диаметром более 1 мм и использования микрохирургической техники [Белов Ю.В., 2000; Сандриков В.А., 2001; Сидоренко Г.И., 2002].

В настоящее время наибольший практический интерес представляет анализ отдаленных результатов реваскуляризации миокарда при ИБС. Восстановление адекватного коронарного кровотока не решает полностью проблему лечения ИБС и не исключает прогрессирование атеросклероза, в том числе во вновь созданных аортокоронарных анастомозах. Это, в свою очередь,

является одной из причин рецидива симптомов ИБС и диктует необходимость изучения особенностей клиники заболевания после различных типов хирургических вмешательств и разработки методов активной медикаментозной профилактики прогрессирования коронарного атеросклероза.

Мало изученным остается вопрос течения ИБС после оперативной реваскуляризации миокарда у пациентов с различными метаболическими нарушениями, как сахарный диабет, диабетическая нефропатия. Не совсем выяснено влияние артериальной гипертензии, повышения острофазовых показателей и нарушений отдельных компонентов липидного спектра на клинические проявления ИБС в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда.

Поэтому, несмотря на очевидную эффективность используемых методов лечения и профилактики ИБС, применение их требует дальнейшего изучения, особенно у лиц, перенесших хирургическое восстановления коронарного кровотока.

Цель исследования. Дать сравнительную оценку клинического течения и исходов ИБС у больных после коронарного шунтирования, эндоваскулярного вмешательства и при медикаментозном лечении в течение 5-летнего проспективного наблюдения в зависимости от тяжести заболевания, состояния коронарного русла, наличия факторов риска, сопутствующих метаболических нарушений и метода восстановления коронарного кровотока. Разработать профилактические и лечебные подходы для предупреждения рецидива стенокардии в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Оценить характер ранних послеоперационных осложнений при коронарном шунтировании и эндоваскулярном лечении. Оценить характер течения ИБС в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после коронарного шунтирования и эндоваскулярного лечения.

2. Изучить особенности течения ИБС через 1 год и 5 лет после коронарного шунтирования и ангиопластики. Оценить влияние оперативной реваскуляризации миокарда на локальную и общую сократимость миокарда.

3. Изучить влияния рестеноза на сократимость миокарда после эндоваскулярного лечения. Оценить частоту рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения в зависимости от исходной морфологии поражения коронарных артерий. Оценить отдаленные результаты коронарного шунтирования в зависимости от применяемого анастомоза (венозного или артериального).

4. Сравнить клинические проявления ИБС при консервативном лечении, коронарном шунтировании и эндоваскулярном лечении в течение 5 лет наблюдения.

5. Сравнить клинические проявления ИБС в группе больных с повторными эндоваскулярными процедурами с группой больных, которым выполнено коронарное шунтирование в течение 5 лет наблюдения.

6. Оценить динамику изменения липидного спектра в послеоперационном периоде. Изучить зависимость между уровнем различных компонентов липидного спектра и клиническими проявлениями ИБС в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда.

7. Изучить влияние системного воспалительного процесса, артериальной гипертензии, сахарного диабета, диабетической нефропатии на клинические проявления ИБС в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования.

Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС, выполненного у пациентов обширной территории - Приморского края и Камчатки.

Проведено сравнение клинических проявлений ИБС в группе больных с повторными эндоваскулярными процедурами с группой больных, которым выполнено коронарное шунтирование в течение 5 лет наблюдения.

Изучен характер течения ИБС в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда в зависимости от наличия артериальной гипертензии, повышения маркеров системного воспаления и метаболических нарушений (дислипидемии, сахарного диабета, диабетическая нефропатии), а также от характера гипогликемической терапии при диабете.

Изучена частота рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения в зависимости от исходной морфологии поражения коронарных артерий.

Изучена 5-ти летняя летальность у больных ИБС с высоким функциональным классом стенокардии при консервативном лечении, коронарном шунтировании и эндоваскулярном лечении.

Практическая значимость.

Показана сравнительная эффективность консервативного лечения, коронарного шунтирования и эндоваскулярного лечения в течение пяти лет наблюдения.

Изучена потребность в повторных эндоваскулярных вмешательствах в течение 5 лет наблюдения.

Определены приоритеты в выборе метода оперативной реваскуляризации миокарда в зависимости от возможности выполнения повторных процедур ангиопластики, наличия сахарного диабета, диабетической нефропатии и характера гипогликемической терапии.

Определена периодичность выполнения контрольной коронарографии

после коронарной ангиопластики и имплантации проволочных стентов без покрытия.

Показана необходимость мониторинга отдельных маркеров системного воспаления в послеоперационном периоде. Доказана возможность назначения нестероидных противовоспалительных препаратов при повышенном уровне СРБ и необходимость выполнения контрольной коронарографии в более ранние сроки для предупреждения рецидива стенокардии.

Определена частота рецидива стенокардии в зависимости от морфологического типа поражения коронарных артерий. Показана необходимость выполнения интракоронарного стентирования и выполнения ежегодных контрольных коронарографий при С-типе поражения коронарных артерий.

Выявлены особенности изменений клинического течения и функциональных показателей у больных ИБС за пять лет наблюдения после оперативного лечения при различных метаболических нарушениях (дислипидемия, сахарный диабет, диабетическая нефропатия).

Уточнены показания к различным видам хирургического ИБС в зависимости от сопутствующих клинических состояний и метаболических нарушений, определены направления вторичной профилактики ИБС после оперативного лечения.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Прямая и непрямая реваскуляризация миокарда имеет преимущества перед консервативным лечением ИБС, что проявляется значимым снижением ФК стенокардии, увеличением глобальной систолической функции миокарда и достоверным снижением количества фатальных и не фатальных кардиоваскулярных событий за пятилетний период наблюдения.

2. Через 1 год и 5 лет после прямой и непрямой реваскуляризации миокарда отмечается достоверное уменьшение числа больных, не имевших симптомов стенокардии, увеличение числа больных, имеющих стенокардию I-ПФК, а также увеличение количества больных со стенокардией НЫУ ФК. Рост ФК стенокардии высоких градаций в проспективном периоде наблюдения среди пациентов, подвергшихся операции аорто-коронарного шунтирования и эндоваскулярным методам лечения значимо ниже по сравнению с пациентами, получающими базисную терапию ИБС.

3. У пациентов, подвергшихся венозному шунтированию с 1 артериальным анастомозом, стенокардия Ш-1У ФК развивается значимо реже по сравнению с пациентами, которым было выполнено только венозное шунтирование. У них же отмечаются и более редкие случаи развития рестеноза по данным коронарографии. В группе больных, перенесших ангиопластику, по сравнению с группой пациентов, которым выполнено коронарное стентирование, отмечается достоверно большее количество больных со стенокардией Ш-1У ФК и в 2 раза меньшее число пациентов без симптомов

стенокардии. Потребность в повторных эвдоваскулярных процедурах в группе больных, подвергшихся стентированию, в течение 5 лет наблюдения на 23% ниже по сравнению с группой больных, подвергшихся ангиопластике. В то же время, в группе больных с повторными процедурами эндоваскулярного лечения по сравнению с группой коронарного шунтирования достоверных различий в рецидиве стенокардии через 5 лет наблюдения не отмечается.

4. На частоту рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения значительно влияет исходная морфология поражения коронарных артерий. При С-типе поражения КА, по сравнению с А-типом, рестеноз встречается в 2-2,5 раза чаще и не зависит от способа эндоваскулярного вмешательства. Наиболее важными предикторами рестеноза за 5-летний период наблюдения являются повышенный уровень ОХ, ЛПНП, липопротеида (а) и СРБ, о чем свидетельствует достоверная связь этих показателей с рецидивом стенокардии.

5. У больных ИБС с сопутствующим СД операция артериального коронарного шунтирования имеет преимущества, как и перед венозным шунтированием, так и перед эндоваскулярньгми методами лечения. Частота развития рецидива стенокардии, увеличение ФК стенокардии, фатальные и нефатальные кардиоваскулярные события на протяжении 5-летнего периода наблюдения у таких больных после операции артериального шунтирования встречаются достоверно реже.

Внедрение в практику.

Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения и отделения для лечения больных инфарктом миокарда военно-морского клинического госпиталя ТОФ, кардиологического отделения госпиталя Камчатской флотилии, 121 консультативно-диагностического центра, реабилитационного отделения для больных, перенесших инфаркт миокарда, Океанского военного санатория МО РФ, используются в учебном процессе, лечебной и научной работе на кафедрах военно-морской терапии факультета военного обучения, кафедре факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии факультета последипломной подготовки Владивостокского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», г.Москва (1997); научно-практической конференции, посвященной 125-летию Главного госпиталя ТОФ «Итоги пройденного пути, перспективы в диагностике и лечении», Владивосток, 1997г.; материалах XXII научной конференции, посвященной 80-летию основания Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка "Новые методы

диагностики и лечения в военной и клинической медицине", Москва, 1998г; Краевой кардиологической конференции в честь 20-летия городской клинической больницы №2, Владивосток, 1998г.; Юбилейной конференции, посвященной 125-летию Главного госпиталя ТОФ, 2001г.; краевой липидологической конференции 2003г., организованной липидологическим центром Приморского края и НИИ курортологии; кардиологической конференции Приморского края "Вторичная профилактика ишемической болезни сердца", Владивосток, 2004г.; симпозиуме «Человек и лекарство» Владивосток, 2004г. XII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 20-летию Тюменского кардиологического центра, с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» г. Тюмень, 2005г.; юбилейной конференции Приморского филиала Всероссийского научного общества кардиологов, посвященной 35-летию создания общества, Владивосток, ВГМУ, 26 января 2006г.; III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» 19 сентября 2006г., Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 12 октября 2006 г.; Ежегодной (ХШ) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 2 ноября 2006г.; научно-практической конференции НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, медицинской службы ДВО и ТОФ «Проблемы восстановительного лечения кардиореспираторных заболеваний в Дальневосточном регионе», Владивосток, 15 декабря. 2006г.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 20 декабря 2006 года.

Публикации.

По материалам диссертации всего опубликовано 57 печатных работ, в том числе 24 статьи в рецензируемых журналах (го них в 15 журналах, рекомендованных ВАК для опубликования научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук), 2 методические рекомендации, 29 тезисов докладов конференций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав, характеризующих результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 331 странице машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 54 рисунками.

Библиографический указатель включает 337 источник, из них 207 отечественных и 130 зарубежных авторов.

МАТРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация исследования. На базе кардиологического отделения и отделения для лечения больных инфарктом миокарда военно-морского клинического госпиталя ТОФ с 1989 года по 2005 год было обследовано и подготовлено к оперативному и эндоваскулярному лечению 1704 больных. Коронарография выполнена в центральных лечебных учреждениях Вооруженных Сил РФ (ГВКГ им. H.H. Бурденко, 3-ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 32-й ЦВМКГ, ВМедА им. С.М. Кирова), а также во Всероссийском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ, научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. A.A. Бакулева, 15-ой городской клинической больнице г. Москвы, НИИ кровообращения им. E.H. Мешалкина, по результатам которой выполнена оперативная реваскуляризация миокарда. 168 пациентов отказались от предложенного оперативного вмешательства, лечились только консервативно и составили контрольную группу. 46 пациентам оперативная реваскуляризация миокарда не выполнялась в связи с диффузным характером поражения коронарных артерий. Остальным -1490 больным проведена оперативная реваскуляризация миокарда. Из них 1078 пациентам выполнено коронарное шунтирование в условиях холодовой медикаментозной кардиоплегии и искусственного кровообращения с использованием микрохирургической техники, а 412 - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.

Все пациенты были мужчины в возрасте от 35 до 75 лет. Преобладающее количество больных в возрасте 45-60 лет. Средний возраст - 54,4±12,2 года. Исследуемая группа была сформирована из пациентов, выразивших желание и имевших возможность обследоваться в кардиологическом отделении Главного госпиталя ТОФ как стационарно, так и амбулаторно в обусловленные протоколом исследования сроки.

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе первичного обследования отбор больных осуществлялся по клинико-морфологическим критериям. Для хронической ИБС - предполагалось наличие типичных приступов стенокардии, учитывались перенесенные ранее инфаркты миокарда, симптомы сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца. Наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий являлось одним из основных требований для включения больных в исследование.

До момента оперативного вмешательства все больные лечились консервативно современными антиангинальными препаратами. До 1995г. медикаментозное лечение проводилось на основании рекомендаций, предложенных группой экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза (Мюнхен, 1990). С 1995г. - с учетом рекомендаций Оперативной группы Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Европейского общества гипертонии по предупреждению коронарной болезни в клинической практике (1994). С 2004г.

и

медикаментозное лечение дислипидемии проводилось с соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов 2004г. по лечению гиперлипидемий (Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.) [Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, 2004].

На втором этапе - в послеоперационном и отдаленном периоде проводились контрольные обследования пациентов. Первое обследование проводилось через 2 месяца после операции (госпитальный период - 1 мес. и восстановительное лечение в реабилитационном госпитале или кардиологическом санатории 1 мес.), в последующем через 1 год и 5 лет после операции. Учитывалось количество больных с благоприятным течением заболевания, перенесших обострение коронарной недостаточности, инфаркт миокарда, число госпитализаций в связи с изменением течения заболевания, учитывалось число больных, нуждающихся в повторном оперативном вмешательстве (КШ и ЧТКА), анализировались причины летальных исходов.

Сравнивались результаты КШ и эндоваскулярного вмешательства с медикаментозным лечением; КШ с транслюминальной баллонной ангиопластикой; оценивались результаты аутовенозного и аутоартериального коронарного шунтирования.

Клинические и лабораторные методы исследования. У всех исследуемых больных собирали анамнез с детальной характеристикой коронарных болей, их связи с нагрузкой, зависимости от проводимой антиангинальной терапии. Учитывали эффективность медикаментозной терапии и рефрактерность к ней. Выявлялись осложнения и факторы риска заболевания.

Активность креатинфосфокиназы (КФК) ее MB фракции, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинамитрансферазы (AJIT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее термостабильная фракция (ЛДГ-1) определяли на автоанализаторе "Спектрум" (Abbot, USA).

Концентрации ХС и ТГ определялись с помощью энзиматического фотометрического метода по конечной точке на биохимическом анализаторе "Бекман-синхрон 4 СХ" (США). Концентрации ХС ЛПВП и ЛП(а) определялись с помощью агарных пластинок в стандартном режиме электрофореза с последующей денситометрией на электрофоретическом анализаторе "Бекман-парагон" (США).

Определение тяжести дислипидемии производилось на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов 2004г. по лечению гиперлипидемий (Европейские рекомендации III пересмотра 2003г).

Определение сиаловых кислот проводилось по методу Гесса [172]. Нормальное содержание сиаловых кислот сотавляет 135-200 Ед.

Концентрация фибриногена в плазме крови определялась по методу Becker [172]. Метод основан на фотометрическом определении скорости преципитации фибрина, образующегося под действием рептилазы. Нормальная концентрация составляет 2-4 г\л. Концентрацию С-реактивного белка

определяли с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием реактивов фирмы «Дако» (Дания) [172]. Верхняя граница нормы при определении СРБ составляет 10 мкг/мл.

Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось с помощью мониторного комплекса "Rozin Electronics" (США) с программой "Hotter for Windows Operators Maual Version 4.01a". Велоэргометрия проводилась всем больным в период первичного обследования и проспективного наблюдения. Нагрузочная проба выполнялась методом непрерывно возрастающей нагрузки с увеличением мощности на 25 Вт каждые три минуты исследования. Постоянно по монитору контролировались показатели ЭКГ, ежеминутно регистрировалась частота сердечных сокращений, в конце каждой ступени нагрузки определялось АД.

Эхокардиография проводилась на аппарате "Toshiba "SSA-550A Nemio" (Япония) с секторными датчиками 2,5 и 3,75 Мгц. Исследование выполняли по стандартной методике в положении обследуемого лежа на левом боку. Селективная полипозиционная коронарография и шунтография выполнялись на ангиографической установке фирмы "Toshiba" (Япония), оснащенной электронно-оптическим преобразователем с телевизионным монитором и видеомагнитофоном. Степень сужения коронарных артерий и обходных анастомозов оценивалась по классификации Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана, 1974г.

Характеристика больных. Хронические формы ИБС диагностированы у 1704 больных, из них 664 (38.9%) человек в прошлом перенесли ИМ, осложненный у 102 (6%) развитием хронической аневризмы сердца. Длительность заболевания от 3-х месяцев до 20 лет. Включенные в исследование больные со стенокардией представлены преимущественно III - IV функциональным классом - 965 (93%). У большинства из них наблюдалась рефрактерность к антиангинальной терапии, значительно снижалось качество жизни и утрачивалась трудоспособность.

До оперативного лечения наиболее частым осложнением ИБС была сердечная недостаточность 1141 (67%), у большинства пациентов она соответствовала II - III ФК (NYHA). Сердечная недостаточность Н-ФК отмечалась у - 331 (19,4%) пациента, Ш-ФК - у 650 (38,2%), IV-ФК - у 160 (9,4%). Нарушения ритма отмечались у 890 (52,2%) больных. Сахарный диабет II типа, был у 369 (21,7%) больных и у половины из них он сочетался с ожирением.

Клиническая характеристика исследуемых групп больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика исследуемых групп больных (абс/%)_

1 группа 2 группа 3 группа Всего (п=1658)

Форма ИБС (КШ) (п=1078) (ЧТКА) (п =412) (консерват. лечение) (п=168)

Стенокардия: 615 (57.1) 285 (69.1) 128(76.2) 1028 (62)

II ФК 55 (5,1) 26 (6.3) 2(1.2)* 83 (5)

III ФК 351 (32,6) 116(28.2) 64(38.1) 531 (32)

IV ФК 209 (19,4) 143 (34.6) 62 (36.9) 414 (25)

Постинфарктный кардиосклероз 463 (42,9) 127 (30.9) 40 (23.8) 630 (38)

Хроническая аневризма сердца 93 (8.6)** 4(1.0) 3 (1-9) 100 (6)

с <3 зубцом 148 (13.7) 24 (5.8) 10 (5.9) 182(11)

без 0 зубца 222 (20.6) 99(24.1) 27(16.0) 348(21)

* р<0.05 по сравнению с 1-й и 2-й группой;

** р<0.05 по сравнению со 2-й и 3-й группой Исследуемые группы больных, в основном, были сопоставимы по осложнениям ИБС. Наличие хронической аневризмы сердца в группе больных, которым выполнено коронарное шунтирование, встречалась достоверно чаще, по сравнению с группой ЧТКА и консервативного лечения. Также в группе консервативного лечения достоверно реже, по сравнению с 1-й и 2-й группой, встречалась стенокардия II ФК.

Среди наблюдавшихся больных преобладали пациенты с тяжелым поражением коронарного русла сердца (табл. 2).

Таблица 2.

Тяжесть поражения коронарных артерий у обследованных больных до оперативного лечения (абс. / %)._

Тяжесть поражения артерий сердца КШ 1 группа (п= 1078) ЧТКА 2 группа (п=412) Консерват. леч. 3 группа (п=168) Всего (п= 1658)

1 КА 54 (5,0) 98 (23,8)* 22(12,8) 174(10.6)

2 КА 61 (5,7) 245 (59,4)* 19(11,1) 325 (19.8)

3 КА и более 736 (68,3) 69(16,8)* 73 (43,3) 878 (52.7)

Ствол ЛКА 55(5.1) - 17 (10,2) 72 (4.4)

Ствол ЛКА+КА 172 (15,9) - 37 (22,6) 209 (12.5)

Всего 1078 (100%) 412(100%) 168 (100%) 1658 (100%)

Наличие коллатералей 260(24,1) 75(18,2) 36(21,3) 371 (22,4)

* р<0.05 - достоверные различия по сравнению с 1-й и 3-й группой

Как видно из таблицы 2, группа больных, которым выполнено коронарное шунтирование, по характеру поражения КА была достоверно более тяжелой, чем больные, лечившиеся консервативно или которым выполнена ЧТКА. Среди пациентов, которым выполнена ангиопластика не было лиц с поражением ствола ЛКА, было достоверно меньше пациентов с многососудистым поражением, чем в двух других группах наблюдения.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных методов вариационной статистики (использовался программный пакет Biostatistics. Version 4.03 и Statistics 6.0), вычисление средних и стандартных ошибок. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05. Сравнительный анализ групп больных проводился с использованием критерия t Стьюдента, рангового критерия Вилкоксона (Wilcoxon Rank test) и критерия Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wollis) для количественных данных, а также критерия х2 и точного критерия Фишера для качественных данных. Для оценки выживаемости использовали метод Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В течение первого года (12+3.9 мес.) после коронарного шунтирования было обследовано всего 1009 больных, из них 705 пациентов после венозного аортокоронарного шунтирования и 304 пациента после венозного и артериального шунтирования. В эти же сроки было обследовано 152 пациента, лечившихся консервативно. После всех видов коронарного шунтирования приступы стенокардии отсутствовали у 48.9% (495) больных, стенокардия напряжения I-I1 ФК отмечалась у 38.1% (383) больных и стенокардия III-IV ФК наблюдалась у 13% (131) пациентов. Необходимость в назначении нитратов была у 32% (323) пациентов, бета-адреноблокаторы получали 96% (968) больных, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента принимали 97% (979) пациентов. В эти сроки перенесли инфаркт миокарда 21 (2,1%) больных, всего умерло от коронарных инцидентов 10 (0,9%) больных.

По сравнению с госпитальным периодом, через 1 год после коронарного шунтирования отмечалось достоверное уменьшение числа больных, не имевших симптомов стенокардии с 74.8% до 48.9% (р<0.05) и достоверное увеличение

числа больных имеющих стенокардию 1-ИФК с 18.8% до 38.1%, а также достоверное увеличение количества больных Ш-1У ФК с 6.4% до 13.0% (р<0.05). Таким образом, по сравнению с госпитальным периодом, через 1 год после операции произошел значительный переход части больных из категории не имевших клинических проявлений стенокардии в категорию больных, имеющих стенокардию 1-Н ФК.

В группе больных, которым выполнено только венозное шунтирование, по сравнению с группой больных, которым выполнено артериальное и венозное шунтирование, достоверных различий в характере течения ИБС через 1 год после операции не получено (р>0.05).

При сравнении результатов хирургического и консервативного лечения получены следующие результаты. Через год после оперативного лечения 494 (48.9%) больных были свободны от стенокардии, в то время как при медикаментозном лечении только 7 (4.6%) (р<0.01) не имели приступов стенокардии при привычной физической нагрузке. В группе пациентов консервативного лечения отмечалось достоверное преобладание лиц с тяжелыми функциональными классами стенокардии (3-4 ФК) - 117 (77.0%), по сравнению с прооперированными больными 131 (13,0%) (р<0.05). В группе прооперированных больных отмечалось достоверно большее число больных со стенокардией 1-2 функционального класса 384 (38,1%) по сравнению группой консервативного лечения - 28 (18.4%), что объясняется значительным преобладанием в ней стенокардии 3-4 ФК.

В группе пациентов, которым проводилось консервативное лечение, отмечалось менее благоприятное клиническое течение и достоверное увеличение числа перенесенных инфарктов - 20 (12,4%) и 21 (2,1%) (р<0.05), а также достоверно большее число повторных госпитализаций - 77 (47,8%) и 151 (14,9%) (р<0.01). Годичная летальность в группе консервативного лечения также достоверно выше по сравнению с оперативным лечением - 16 (9.5%) и 10 (0,9%) (р<0.05). При оценке прогрессирования сердечной недостаточности более 1 функционального класса в течение годичного наблюдения, не выявлено достоверных различий в обеих группах -11 (6,8%) и 56 (5,6%) (р>0,05).

В группе прооперированных больных отмечалось достоверно меньшее количество ангинозных приступов в неделю - 2.2+0.3 и 19.3+2.1, больше толерантность к физической нагрузке - 132.7+10.6 Вт и 59.6+5.3 Вт, а также время нагрузки - 16.1+1.1 мин. и 7.5+0.6мин. (р<0.05).

До начала лечения общая фракция выброса в группе хирургического лечения составила 49,1±4,7 %, в группе консервативного лечения 50,3±4,6% (р>0,05). В течение года после коронарного шунтирования общая фракция выброса достоверно увеличилась до 55.6+4.8%, конечный диастолический объем уменьшился с 187.8+16.2 до 170,4± 16.3мл, конечный систолический объем с 95,9±8.9 до 74.8±6.9 мл (р<0,05). В группе консервативного лечения существенного изменения ФВ в течение года не произошло - 50.8+4.7% (р>0,05).

При анализе сегментарной сократимости левого желудочка, в группе консервативного лечения через 1 год достоверных изменений не произошло. В группе пациентов, которым выполнено коронарное шунтирование через год после операции отмечается достоверное увеличение числа нормокинетичных сегментов с 22,3% до 48.7% и уменьшение количества гипокинетичных сегментов 60,8% до 36,8% (р<0,05). Достоверно не изменилось число акинетичных сегментов - 6,5% и 5.7%, а также сегментов с дискинезией - 10,4% и 8.8%. Улучшение сегментарной сократимости происходило преимущественно за счет восстановления функции сегментов с восстановленным коронарным кровотоком, что приводило к обратному развитию асинергии.

Таким образом, хирургическая реваскуляризация миокарда имеет существенные преимущества перед консервативным лечением пациентов с высоким функциональным классом стенокардии. Обе группы к началу лечения были клинически сопоставимы, однако 48.9% больных к окончанию первого года после оперативного лечения не имели приступов стенокардии, в то время, как при современном многокомпонентном консервативном лечении удается добиться асимптомного течения заболевания только у 4.6%. Хирургическое лечение имеет более высокую антиангинальную и антиишемическую эффективность, чем консервативное лечение. Оно более существенно повышает толерантность к физической нагрузке, глобальную и сегментарную сократимость левого желудочка за счет улучшения функции сегментов с обратимой асинергией, что обусловлено восстановлением коронарного кровотока и его специфическим влиянием на механизмы развития "спящего" миокарда. В группе пациентов, которым проводилось оперативное лечение, отмечалось более благоприятное клиническое течение и достоверное уменьшение числа перенесенных инфарктов, а также достоверно меньше число повторных госпитализаций и годичная летальность.

При анализе результатов чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение первого года после операции получены следующие результаты. Структура больных, подвергшихся интракоронарному вмешательству через 1 год после операции представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Структура больных, подвергшихся интракоронарному вмешательству

Эндоваскулярное лечение (п = 412) Количество имплантированных стентов или процедур ангиопластики Стентирование КА (1-я группа) 184 больных, 222 стента Ангиопластика (2-я группа) 228 больных, 264 процедуры

1 149 (80,9%) 192 (84,2%)

2 32 (17,5%) 36(15,8%)

3 3 (1.6%) -

Имплантировано 2 стента в одну коронарную артерию на разных уровнях или проведено 2 процедуры ЧТКА 18(9.8%) 14(6.1%)

Имплантированы стенты в разные коронарные артерии или проведены процедуры ЧТКА 17 (9.2%) 22 (9.6%)

Контрольная коронарография через 1 год после операции (п = 358) Количество имплантированных стентов или процедур ангиопластики Стентирование КА (1-я группа) 161 больной, 180 стентов Ангиопластика (2-я группа) 197 больных, 226 процедуры

1 131 (80,7%) 165 (83,8%)

2 28(18,1%) 32 (16,2%)

3 2(1.2%) -

Имплантировано 2 стента в одну коронарную артерию на разных уровнях или проведено 2 процедуры ЧТКА 14 (8.7%) 12 (6.1%)

Имплантированы стенты в разные коронарные артерии или проведены процедуры ЧТКА 16 (9.9%) 20(10.2%)

В нашу работу включено 412 пациентов с хроническими формами ИБС, которым выполнена ЧТКА, из них 184 пациентам имплантировано 222 проволочных стента без покрытия (1-я группа) и 228 пациентам выполнена только ЧТКА (2-я группа). У пациентов первой группы 1 стент был имплантирован 149 (80.9%) пациентам, 2 стента - 32 (17.4%), 3 стента -3(1.6%) пациентам. Из них 18 пациентам было установлено 2 стента в одну артерию, 17 пациентам - в разные. Во второй группе 228 пациентам выполнено 264 процедуры ангиопластики, при этом 192 больным выполнена 1 ангиопластика, а 36 пациентам было выполнено 2 процедуры ангиопластики, 14 из них в одной коронарной артерии на двух уровнях.

Из 412 пациентов, подвергшихся интракоронарным вмешательствам, в госпитальном периоде умерло 2 (0.5%) больных в ближайшие дни после операции и они были исключены из анализа отдаленных результатов лечения. Также из окончательного анализа вследствие неуспешной ангиопластики было исключено 22 пациента из-за развития острого тромбоза коронарной артерии, осложненного периоперационным инфарктом. 16 пациентов отказалось от

повторного обследования и с ¡4 пациентами через i год после операции не удалось связаться по различным причинам.

Через 1 год после эндовас кул я р но го вмешательства прошли повторное обследование, включающее ангиографию, 358 пациентов. Из них 161 больному 1-й группы было имплантировано 180 стентов, а 197 больному 2-й группы выполнено 226 процедур ангиопластики (табл. 3). У пациентов первой группы 1 стент был имплантирован 131 (80.7%) пациенту, 2 стента - 28 (18.1%), 3 стента - 2 (1.2%) пациентам. 14 (8.7%) пациентам было установлено 2 стента в одну артерию и 16 (9.9%) пациентам - в разные. Во второй группе 197 пациентам выполнено 226 процедуры ангиопластики, при этом 165 (83.8%) больным выполнена I ангиопластика, а 32 (16.2%) пациентам было выполнено 2 процедуры ангиопластики. Из них 12 (6.1%) пациентам в одной коронарной артерии на разных уровнях и 20 (10.2%) больным в разных коронарных артериях.

Оценивалось клиническое состояния больных в отдаленном периоде после интракоронарного вмешательства через 12.4+2.3 мес. Учитывалось наличие рецидива, ее функциональный класс, выживаемость, повторные инфаркты миокарда, повторная госпитализация, толерантность к физической нагрузке, динамика локальной и общей сократимости миокарда левого желудочка, частота рестеноза по данным контрольной коронаро графин, его частота в зависимости от морфологии поражения коронарных артерий.

cranial я 1IHV4K

j синкоп»

ш<ас

Дуэндгаскутрао Госгигагыьй 1 гщ гше дашя(гр412> гщвд([Т=388) адкй^ир-по

ЛЭ-И1Н (11=358)

Вс.1 Kthtw-bcwe грешга^и №С в тв£»е 1 года псов госте веек щесв зншахкул^рего jphwi С* ~ р0.05)

сотпар*«

При анализе клинических проявлений ИБС в течение 1 года после всех видов э н до вас кул я р н о го лечения (рис, 1) отмечается статистически достоверное уменьшение числа пациентов без симптомов стенокардии по сравнению с госпитальным периодом с 72.7% (282) до 35.7% (128) (р<0.05). Также произошло существенное увеличение количества больных, имеющих стенокардию Ы1 ФК - с 20.1% (78) до 43,1% (154) и стенокардию 111-1V ФК - с 7.2% (28) до 21,2% (76) (р<0.05).

Таким образом, через I год после эндоваскулярного вмешательства клинические результаты значительно ухудшаются. По сравнению с госпитальным периодом произошло значительное (почти в 2 раза) уменьшение числа пациентов без симптомов стенокардии, а также 2-х кратное увеличение числа больных со стенокардией 1-11 ФК. В течение 1 года после эндоваскулярного лечения произошло значительное увеличение числа больных со стенокардией напряжения Ш-1У ФК - с 7.2% (28) до 21.2% (76) по сравнению с госпитальным периодом.

При анализе годичного наблюдения рецидива стенокардии в зависимости

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

/1

13,7%*; _

27,4%*

69.5%

45,2%

23,7%

____27,4%*

До

эндоваскулярного лечения (п=412)

I/

40,4%Н

45,9%*

1 год после ангиопластики (11=197)

1 год после отентирования (п=161)

|—| стенокардия Ш-ГУ ФК

—[ стенокардия II №

а663

стикжардлн

Рис.2 Рецидив стенокардии в зависимости от вида эндоваскулярных вмешзтельств через 1 год после операции (п=358> (* - р<0.05)

от вида эндоваскулярного вмешательства следует отметить достоверно лучшие показатели при применении интракоронарного стентирования (рис. 2). Через 1 год после эндоваскулярного вмешательства в группе больных перенесших ангиопластику (197), по с сравнению с группой пациентов, которым выполнено коронарного стентирование (161), отмечалось достоверно большее количество больных со стенокардией Ш-1У ФК - 54 (27.4%) и 22 (13.7%) (р<0.05) и в 2 раза

меньше число пациентов без симптомов стенокардии - 54 (27.4%) и 74 (45.9%) (р<0.05). Количество больных со стенокардией 1-11 ФК достоверно не отличалось -89 (45.2%) и 65 (40.4%) (р>0.05).

С учетом значительного снижения клинических результатов эндоваскулярных вмешательств в отдаленном периоде по сравнению с госпитальным периодом, представляет интерес сравнение результатов годичного наблюдения в группах эндоваскулярного и консервативного лечения. Несмотря на значительное ухудшение результатов эндоваскулярного лечения через 1 год после операции, по сравнению с консервативным лечением оно имеет неоспоримые преимущества. Группа консервативного лечения характеризовалась менее благоприятным клиническим течением ИБС: стенокардия 111-1V ФК наблюдалась у подавляющего большинства больных -117 (77,0%), стенокардия 1-11 ФК - 28 (18.4%), без симптомов стенокардии было только 7 (4.6%) пациентов, что статистически достоверно (р<0.05) по сравнению с группами больных, которым выполнена ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

31%

11,1%

24%

® Наличие рептенозя при 1 отсутствии симптокШ стенокардии

П Высокая толерантность ВЭМ(>100 Вт) при наличии рестеноза

После ангиопластики После стентирования Рис. 3 Частота рестенош КЛ при отсутствии рецидива стенокардии и количество больных с высокий толерантностью к нагрузке при наличии рестеноза через 1 гол после энщовзску л арного вмешательст ва

При анализе рецидива стенокардии в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения (рис.3) очень важно отметить то, что у значительной части больных без клинических симптомов стенокардии при коронарографии выявлен рестеноз: у 1 Ы% (6) больных в группе ангиопластики и у 13.5% (10) больных после стентирования КА. Также достаточно часто встречалась высокая толерантность к нагрузке (>100Вт) при наличии рестеноза в области

эндоваскулярного вмешательства: у 31% (18) больных в группе ангиопластики и у 24% (18) пациентов после стентирования К А (р>0.05).

В течение 1 года наблюдения в группе больных консервативного лечения достоверно чаще (р<0.05) наблюдался инфаркт миокарда - 20 (12,4%), по сравнению с группой больных, которым выполнена ангиопластика - 5 (2,5%) и стентирование КА - 4 (2,4%). При оценке формирования сердечной недостаточности более I функционального класса достоверных различий между группами не выявлено. Повторная госпитализация отмечалась значительно чаще (р<0.05) в группе консервативного лечения - 77 (47,8%), по сравнению с группами эндоваскулярного лечения 21 (10.6%) и 16(9,9%),

Летальность в группе больных консервативного лечения была достоверно выше (р<0.05) - 16 (9.5%) по сравнению с группами эндоваскулярного лечения -4 (2.0%) и 3 (1.9%) (рис. 4). Достоверных различий летальности в зависимости от вида эндоваскулярного лечения через год после операции не получено. Количество приступов стенокардии в неделю в группе консервативного лечения также было достоверно больше - 19.3+2.] по сравнению с группой ангиопластики (4.1+0,4) и стентирования (3.8+0.3} (< 0.05).

\2,0 1,9

10Щ 9,9

Консервативное лечение

Ангиопластика

Стентирование КА

Рис. 4 Летальность и повт. госпитализация при ¡^[Детальность консервативном и эндоваскулярпом лечении через 1 год после операции (* - р<0,05)

, Повтооная госп.

При изучении изменения общей и локальной сократимости миокарда левого желудочка по данным эхо кардиографии в течение ближайшего года после эндоваскулярного лечения получены следующие результаты. Через год после эндоваскулярного лечения в обеих группах был получен недостоверный рост сократимости миокарда по сравнению с дооперационным периодом: с 50,3 + 4.6% до 53,8 + 4.8%. Однако, при анализе сократимости миокарда в отделенном периоде в группе больных с исходно сниженной ФВ (44,6+3,1%) получен достоверный ее рост через 1 год после операции (рис. 5) по сравнению с дооперационным периодом: 52,8+4,3% (р<0,05). В группе пациентов, имевших рестеноз, (рис. 5) общая сократимость миокарда была достоверно ниже - 47,5+3.8%, по сравнению с группой больных, имевших хороший ангиографии ее кий результат - 5 6,3 ±4.2% (р<0,05).

При анализе локальной сократимости левого желудочка через 1 год после операции в зависимости от ангиографического результата получены достоверные различия. В группе больных с рестенозом по сравнению с группой

57 55 53 51 49 47 45 43

%

54*31 М.2

50,3

44,6*

53,Я

52,8*

47,5*

До операции Госпитальный Через ! год

□ Вся группа

Рис. 5 Динамика сократимости миокарда (ФВ) в отдаленном периоде послеэндоваскул«рного лечения. (*, ** - достоверные различна между группами - р<0,05)

□ В группе больных с исходно сниженной ФВ

■ В группе больных с рестенозом

□ В группе больных без рестеноза

больных с хорошим ангиографическим результатом достоверно меньше было нормокинетичных сегментов - 30,5% и 47,3%, а также больше встречалось гилокинетичных сегментов - 56,2% и 42,5% (р<0,05).

Таким образом, при анализе сократимости миокарда через I год после

операции получены данные о ее статистически значимом увеличении в группе больных с исходно сниженной фракций выброса левого желудочка и группе больных с хорошим ангиографическим результатом, по сравнению с группой больных, у которых выявлен рестеноз в области эндоваскулярного вмешательства.

При анализе объемных показателей миокарда левого желудочка через 1 год после эндоваскулярного лечения достоверных различий не получено. Также не получено достоверных различий в объемных показателях левого желудочка в зависимости от ангиографического результата (наличия или отсутствия рестеноза), а также исходной сократимости миокарда (в группе больных с нормальной и исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка).

При анализе состояния коронарного русла получены следующие результаты. Через 1 год после эндоваскулярного вмешательства прошли повторное обследование, включающее ангиографию, 358 пациентов. Из них 161 больному 1-й группы было имплантировано 180 стентов, а 197 больному 2-й группы выполнено 226 процедур ангиопластики.

При проведении контрольной коронарографии (таблица 4) в 75.6 % (136) после стентирования коронарных артерий и 59.7% (135) случаев после ангиопластики был выявлен хороший ангиографический результат процедуры, различие статистически достоверно (р<0.05). Рестеноз (сужение просвета артерии в месте выполнения процедуры более чем на 50%) был выявлен в 20.5% (37) случаев первой группы и в 34.1% (77) случаев во второй (р<0.05). Окклюзия в 3.9% (7) и 6.2% (14), соответственно, (р>0.05).

Несмотря на более благоприятный ангиографический результат в отдаленном периоде при стентировании коронарных артерий по сравнению с ангиопластикой, изначально пациенты, которым выполнено интракоронарное стентирование (первая группа), имели более тяжелую степень поражения коронарных артерий с учетом морфологической классификации стенозов, предложенной в США Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца [1988, 1993г.]. Наиболее прогностически неблагоприятный (тип-С) стеноз в группе больных, которым выполнили стентирование коронарных артерий встречался у 32 (17.4%) больных, в группе ангиопластики -у 22 (9.8%) (р<0.05).

Таблица 4

Результаты контрольного ангиографического исследования через 1 год __ после эндоваскулярного лечения (абс./%)

1-я группа 2-я группа После всех

161 больной, 197 больных, видов эндоваск.

Результат процедуры которым выполнено лечения, 358

имплантиров 226 процедур больных, 406 Р

ано 180 ангиоплас- эндоваскулярн.

стентов тики вмешательств

(п=180) (п=226) (п=406)

Хороший 136 (75.6)* 135 (59.7)* 271 (66,7) <0.05

Реетеноз 37 (20.5)* 77(34.1)* 114 (28,1) < 0.05

Окклюзия 7 (3.9) 14(6.2) 2) (5,2) нд

Рестеноз + окклюзия 44 (24.4)* 91 (40,3)* 135 (33,3) <0.05

Всего 180 (100) 226(100) 406(100)

Прогресси-рование атеросклероза в интактных артериях 161 > 24(14,9) §§=197) 24(12.2) (п=358) 48(13,4) НД

* - р<0.05 достоверные различия между группами

При анализе динамики атеросклеротического процесса б коронарных артериях, не подвергшихся эндоваскулярному вмешательству получены следующие результаты. Через год после операции не выявлено достоверных различий между труппами в прогрессировании атеросклероза: у 14.9% (24) больных первой группы и у 12.2% (24) пациентов во второй (р>0.05). Однако, при оценке частоты прогрессировать коронарного атеросклероза в зависимости от локализации (проксимальнее или дистальнее) эндоваскулярного вмешательства, получены достоверные различия. В 64,6% (31) случаев выявлялось прогрессирование атеросклероза проксимальнее эндоваскулярного вмешательства и в 35,4% (17) дистальнее (р<0.05). Возможным объяснением этого феномена может быть повреждение эндотелия проводниками и катетерами при проведении интервенционной процедуры с последующим ускоренным прогрессированием атеросклероза, а также более частая встречаемость стенозируюшего атеросклероза в более крупных коронарных артериях.

/о

46,1

28,6

16,9

23,8

41.9

Г—1 '

59,1

3 I -я группа, стентирован ие КА, (п=180)

И 2-я группа ангиоп ласти ка, (п=22б)

Тип-Д Тип-В 'Гип-С

Рис. 6. Влияние морфологии поражения КА по классификации АНА& АСС, 1988, 1993 г. »а частоту развития ре стеноза (окклюзии) через 1 год после операции

Проведена оценка влияния морфологии поражения коронарных артерий на частоту развития рестеноза в отдаленном периоде (табл. 5). Было получено достоверное увеличение частоты рестеноза (рис. 6) у пациентов 1 и 2 группы при поражениях типа-С (13 (41,9%) и 13 (59,1%) пациентов, соответственно) по сравнению с поражениями типа-А (11 (16,9%) и 26 (28,6%) пациентов, соответственно), (р<0,05).

Таблица 5.

Влияние морфологии поражения коронарных артерий по классификации АНА&АСС 1988, 1993г. на частоту развития рестеноза (окклюзии) через 1 год

после операции (абс/%).

Распределение типов стеноза КА по морфологии поражения до операции

1-я группа - стентирование КА, 161 больной (180 стентов), (п=180) 2-я группа - коронарная ангиопластика, 197 больных (226 процедур ангиопластики, (п=226).

А-тип В-тип С-тип А-тип В-тип С-тип

65 (36,1) 84 (46,7) 31 (17,2)* 91 (40,3) 113 (50,0) 22 (9,7)*

Частота рестеноза (окклюзии) в зависимости от типа поражения коронарных артерий

1-я группа- стентирование КА 2-я группа - коронарная ангиопластика

А-тип В-тип С-тип А-тип В-тип С-тип

11 (16,9)* 20 (23,8) 13 (41,9)* 26 (28,6)** 52(46,1) 13 (59,1)**

*,** -р<0.05

На частоту рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения значительно влияет исходная морфология поражения коронарных артерий. При С-типе поражения КА, по сравнению с А-типом, рестеноз встречается в 2-2,5 раза чаще, не зависимо от способа эндоваскулярного вмешательства.

По сравнению с результатами годичного наблюдения, через 5 лет после коронарного шунтирования отмечалось достоверное уменьшение числа больных, не имевших симптомов стенокардии с 48.9% до 25,7%, увеличение числа больных имеющих стенокардию 1-ПФК с 38.1% до 52,1% (рис. 7), а также достоверное увеличение количества больных Ш-1У ФК с 13.0% до 22,2% (р<0.05). Таким образом, через 5 лет после операции произошло почти двукратное увеличение числа больных, имеющих стенокардию.

Несмотря на ухудшение отдаленных результатов оперативного лечения ИБС через 5 лет, хирургическая реваскуляризация миокарда имеет существенные преимущества перед консервативным лечением пациентов с высоким функциональным классом стенокардии. Обе группы к началу лечения были клинически сопоставимы, однако через 5 лет наблюдения 25,7%

прооперированных пациентов не имели симптомов стенокардии, а 52,1% имели стенокардию 1-11 ФК, т.е. только 22,2% больных имели тяжелую стенокардию ПЫУ ФК. В тоже время при современном многокомпонентном консервативном лечении удалось добиться асимптомного течения заболевания только у 2,5% больных, а тяжелая форма стенокардии ПНУ ФК наблюдалась у подавляющего большинства - 82,7%.

Хирургическое лечение существенно повышает толерантность к физической нагрузке и в течение ближайших лет достоверно повышает локальную и общую сократимость миокарда, В группе пациентов оперативного лечения, отмечалось достоверное уменьшение числа перенесенных инфарктов, а также достоверно меньше число повторных госпитализаций. Для сравнения отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения особенно показательна пятилетняя летальность.. При консервативном лечении она очень высока, почти треть больных за период наблюдения умерла (33,9%) и это объясняется наличием у большинства пациентов стенокарди Ш-IV ФК, при которой, но данным многих авторов, летальность составляет 6-15% в год [Белснков Ю.Н., 1997; Замотаев Ю. Н., 2001; Чернявский A.M., 2004]. В нашем исследовании при оперативном лечении она составляет всего 9,4% за 5 лет, т.е. около 2% в год..

Представляет значительный интерес оценка отдаленных результатов коронарного шунтирования в зависимости от применяемого анастомоза. 1-ю

группу больных составили 557 пациентов после венозного коронарного шунтирования. 2-ю группу - 236 пациентов после венозного шунтирования, которым был установлен наряду с венозными, еще и один артериальный шунт. Через 5 лет после коронарного шунтирования у пациентов 2-й группы отмечается более благоприятное течение заболевания. По сравнению с 1-й группой пациентов, которым наложены только венозные анастомозы, в ней было достоверно меньше число больных со стенокардией 111-1V функционального класса, больше пациентов без симптомов стенокардии при привычной нагрузке и больше пациентов с высоким порогом на груш и {> ((X) Вт). Эти данные отражают "большую ф из нелогичность" артериальных анастомозов.

100% 80%

I

60% 40% 20% 0%

¡7,2 20,1

72,7

42,8!

|—| Стенокар дня III-IV ФК

q Стенокар дня I-II ФК

19,8* I_

□

Госпитальный I год после 5 лет после

период (n=3f>8) операции (п=358) операции (ti=27

Без

стенокард ии

Рис. 8, Клинические проявления ИБС через 5 лет после всех видов эндоваскулярного лечения (* - р<0,05)

В тоже время число пациентов со стенокардией !-2 функционального класса, частота инфаркта миокарда, повторная госпитализация, летальность, порог нагрузки и время нагрузки по данным ВЭМ, объемные показатели левого желудочка, а также локальная и общая сократимость миокарда в обеих группах достоверно не отличались. Это подтверждает то, что в течение 5 лет после коронарного шунтирования оба метода оперативной реваскулйризашй миокарда достаточно эффективны.

При анализе клинических проявлений ИБС через 5 лет после всех видов эндоваскулярного лечения (рис. 8), по сравнению с результатами годичного наблюдения, отмечается достоверное уменьшение числа пациентов без симптомов стенокардии с 35.7% (128) до 19,8% (54) (р<0,05). Также произошло

существенное увеличение количества больных, имеющих стенокардию 1П-1У ФК - с 21.2% (76) до 37,4% (102) (р<0.05). Таким образом, после эндоваскулярного лечения, в период от 1 до 5 лет происходит увеличение количества больных со стенокардией Ш-1У ФК около 4% в год.

В оценке рецидива стенокардии после эндоваскулярных вмешательств большой интерес представляет его анализ в различных группах эндоваскулярного лечения с применением интракоронарного стентирования и без него. Через 5 лет после эндоваскулярного вмешательства в группе больных, перенесших стентирование коронарных артерий (126), по сравнению с группой пациентов, которым выполнена ангиопластика (147), отмечалось достоверно меньше больных со стенокардией Ш-1У ФК - 29,4% (37) и 44,2% (65) и больше пациентов без симптомов стенокардии - 25,4% (32) и 15% (22) (р<0.05). Количество больных со стенокардией 1-И ФК достоверно не отличалось -45,2% (57) и 40,8% (60) (р>0.05).

Несмотря на ухудшение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения через 5 лет после операции, по сравнению с консервативным лечением оно имеет неоспоримые преимущества. После эндоваскулярного лечения 19,8% (54) больных были свободны от стенокардии, в то время как при медикаментозном лечении только 2,5% (2) не имели приступов стенокардии при привычной физической нагрузке (р<0.01). В группе пациентов консервативного лечения отмечалось значительное преобладание лиц с тяжелыми функциональными классами стенокардии (3-4 ФК) - 82,7% (67), по сравнению с пациентами, подвергшимися эндоваскулярному вмешательству - 37,4% (102) (р<0.05). В группе прооперированных больных (рис. 38) отмечалось достоверно больше больных со стенокардией 1-2 функционального класса 42,8% (117) по сравнению группой консервативного лечения - 14,8% (12), что объясняется значительным преобладанием в ней стенокардии 3-4 ФК (р<0.05).

В течение 5 лет наблюдения в группе больных консервативного лечения достоверно чаще наблюдался инфаркт миокарда - 15 (18,5%), по сравнению с группой больных, которым выполнено стентирование КА - 10 (7,9%) и ангиопластика - 17 (11,6%). При оценке формирования сердечной недостаточности более 1 функционального класса достоверных различий между группами не выявлено. Повторная госпитализация в течение года отмечалась достоверно чаще (р<0.05) в группе консервативного лечения - 51 (63,0%), по сравнению с группой эндоваскулярного лечения 76 (27,8%).

Летальность в группе больных консервативного лечения была достоверно выше - 57 (33,8%) по сравнению с группой стентирования - 19 (11,9%), ангиопластики 27 (13,8%) и всей группой эндоваскулярного лечения - 46 (12,9%) (рис. 9). Достоверных различий летальности в зависимости от вида эндоваскулярного лечения через 5 лет после операции не получено. За 5 лет наблюдения из 168 пациентов, которые лечились консервативно, умерло от ИБС 57 (33,8%), т.е. каждый третий. В нашем исследовании при эндоваскулярном лечении она составляет всего 12,9% за 5 лет, т.е. 2,6% в год.

Рис. 9. Летальность и повторная госпитализация при консервативном и эндоваску л я р ном лечении за 5 лет наблюдения - % (*,** - р<0,05)

Особого внимания заслуживает сравнение отдаленных результатов коронарного шунтирования и эндоваскулярного вмешательства (рис. 10). В своем исследовании мы проанализировали отдаленные результаты интракороцарных вмешательств через 5 лет у 273 пациентов и сравнили их с результатами коронарного шунтирования у 793 пациентов.

При сравнении клинических проявлений ИКС через 5 лет после коронарного шунтирования отмечался более благоприятный результат по сравнению эндоваскулярным вмешательством. Достоверно реже Наблюдался рецидив стенокардии ПМУ ФК - 22,2% (176) и 37,4% (102) (р<0,05). Также при коронарном шунтировании отмечалась достоверно больше пациентов без симптомов стенокардии при привычных нагрузках - 25,1% (204) и 19,8% (54) (р<0,05). Достоверных различий в количестве больных со стенокардией ¡-1) ФК не выявлено - 52,1 % (413 ) и 42,8% (117) (р>0.05). При коронарном

шунтировании отмечалось достоверно меньше приступов стенокардии в неделю - 6.1+0.5 и 10,6+2,1, больше время физической нагрузки - 14.3+1.2 мин и 10,1.+1.2 мин., критерием прекращения нагрузки при ВЭМ реже были ангинозные боли или ишемические изменения на ЭКГ - 34,1% и 48,4%, чаще при ВЭМ наблюдалось достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений - 45,3% и 32,4% (< 0.05).

Таким образом, при сравнении отдаленных 5-летних результатов эндоваскулярного лечения и коронарного шунтирования, более благоприятное клиническое течение ИБС отмечается при коронарном шунтировании. Реже наблюдается тяжелая стенокардия ПЫУ ФК (р<0.05). При этом в группе больных коронарного шунтирования по сравнению с группой эндоваскулярного лечения было достоверно больше пациентов с мпогососудистым поражением; 3 коронарные артерии - 719 (68,3%) и 69 (16,8%) (р<0.05).

100%

80%

60%

40%

20%

0%

| стенокардия II(-IV ФК

Через 5 лег после э нд о ва скул я р 11 о го лечения (п=273)

Через 5 лет после коронарного шунтирования (п=793)

д стенокардия 1-М ФК

|—| без стенокардии

Рис. 10. Клинические проявления ИБС при эндоэаскулярном лечении и коронарном шунтировании через 5 пет после операции (п=1066) (* -р<0,05)

В отдаленном периоде после коронарного шунтирования по сравнению с эндоваскулярным лечением отмечается более благоприятное течение ИБС относительно рецидива стенокардии, толерантности к нагрузке, летальности и частоте инфарктов миокарда. Однако, при ангиопластике имеется возможность выполнения повторных процедур при развитии рестеноза.

Поэтому представляет значительный интерес сравнение отдаленных результатов коронарного шунтирования и эндоваскулярного лечения в группе больных, которым были выполнены повторные процедуры ангиопластики и стентирования коронарных артерий при появлении клинических показаний.

Из пациентов 1-Й группы, которым выполнялось стентирование коронарных артерий, через 5 лет после операции нуждались в выполнении повторных процедур по клиническим критериям 44,5%(56). Из них 29,4%(37) больных имели стенокардию ПЫУ ФК и 15,1% (19) - стенокардию напряжения II ФК, существенно снижающую качество жизни пациентов при привычных нагрузках. Из пациентов 2-й группы, которым была выполнена ангиопластика, через 5 лет после операции нуждались в выполнении повторных процедур по клинически критериям 57,8% (85), Из них 44,2% (65) больных имели стенокардию Ш-1У ФК и 13,6% (20) - стенокардию напряжения II ФК. Всего нуждались в повторных эндоваскулярных вмешательствах в течение 5 лет наблюдения в обеих группах 51,7% (141), т.е. каждый второй пациент. Однако по различным объективным и субъективным причинам повторные эндоваскулярные вмешательства выполнены только у 17,2% (47) пациентов. В 1-й группе пациентов у 15,1% (19), во 2-й группе - у 19,1% (28). Среднее количество повторных эндоваскулярных процедур на одного больного в течение 5 лет составило 2,2+0,5 в 1 -й группе и 2,8±0,6 во 2-й.

/Г

100% 80% 60% 40% 20% 0%

X

X

22,2

|—| стенокардия III-IV ФК

52,1:

25,7

I/

Группа повторного Через 5 лет после эндоваскулярного коронарного лечения (п=47) шунтирования (п=793)

стенокардия 1-И ФК

□

бег стенокардии

Рис. 11 Клинические проявления ИБС в группе больных повторного эндоваскулярного лечения и коронарного шунтирования в течение 5 лет после операции (п=840) (р>о,05)

При сравнении отдаленных клинических результатов лечения в группе больных, которым были выполнены повторные процедуры эндоваскулярного

лечения с группой пациентов, которым было выполнено коронарное шунтирование, видно, что достоверных различий в рецидиве стенокардии нет (рис. 11). В группе больных повторного эндоваскулярного лечения стенокардия Ш-1У ФК наблюдалась у 23,4% (11) пациентов, 1-Й ФК - у 48,9% (23), без симптомов стенокардии - 21,1% (13). В группе больных коронарного шунтирования стенокардия Ш-1У ФК наблюдалась у 22,2% (176) пациентов, 1-Й ФК - у 52,1% (413), без симптомов стенокардии - 25,7% (204). Оба метода в равной степени эффективны, однако в группе эндоваскулярного лечения на каждого пациента в течение 5 лет было выполнено 2,6+0,6 повторных процедур эндоваскулярного вмешательства.

Таким образом, сравнивая отдаленные результаты коронарного шунтирования и эндоваскулярного лечения в группе больных повторных эндоваскулярных вмешательств, последнему следует отдать предпочтение ввиду его меньшей травматичности. Эндоваскулярное лечение должно быть предпочтительнее при наличии технических возможностей его выполнения и изначально должно предполагать возможность выполнения повторных процедур.

Показатели липидного спектра проанализированы до операции, в течение периоперационного (20-25 суток), раннего послеоперационного периода (2-3 мес), первого года (12+3.9 мес.) и через 5 лет (60+7.2 мес.) после коронарного шунтирования. У всех больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, значения липидов плазмы в раннем послеоперационном периоде претерпевают значительные изменения. К концу внутригоспитального периода, т.е. к моменту выписки больного из стационара (20-25-е сутки), средний уровень ХС был достоверно ниже исходного на 26%, ХС ЛПНП - на 28%, ХС ЛПВП -на 20%, ТГ - на 37% (р<0.05). Спустя 2-3 месяца после операции уровни липидов крови приближаются к дооперационным, хотя и не достигают их. В течение последующих лет заметных изменений этих показателей не происходит. К пятому году наблюдения отмечается незначительная тенденция к снижению уровня ХС и ХС ЛПНП. В связи с этим 30-60 сутки после операции можно отнести к периоду относительной стабилизации липидного профиля. Характер изменений содержания ХС ЛПВП в целом тот же, что и у ХС и ХС ЛПНП, но уровень его снижения через 3 недели после операции наименьший - 20% от исходного.

Иная динамика характерна для Лп(а). В первые месяцы после операции регистрировалось достоверное повышение его уровня, которое достигало у наших больных 44% от исходного (р<0.05). Однако, если через 1 и 5 лет после операции значения ХС, ХС ЛПНП и ЛПВП по сравнению с дооперационным периодом изменялись, хотя и незначительно, в благоприятную сторону, то средний уровень Лп(а) в этот период времени практически не отличался от исходного.

Анализ влияния дислипидемии на ранние и отдаленные результаты коронарного шунтирования продемонстрировал наличие достоверной

корреляции между уровнем холестерина, липопротеида (а) и рецидивирования коронарного синдрома. При этом, достоверные различия между уровнем триглицеридов, ХС ЛПВП и клиническими проявлениями ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования отсутствуют.

Анализ влияния дислипидемии на отдаленные результаты эндоваскулярного лечения продемонстрировал наличие достоверной корреляции между уровнем холестерина, липопротеида (а) и рецидивирования коронарного синдрома. При этом, достоверные различия между уровнем триглицеридов, ХС ЛПВП и клиническими проявлениями ИБС в отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства отсутствуют.

При коронарном шунтировании и эндоваскулярном лечении хирургическое вмешательство вызывает активацию местного и системного воспаления. Мы проанализировали влияние различных факторов системного воспаления на течение ИБС у больных в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда. Оценивалось зависимость уровня СРВ, фибриногена, сиаловлй кислоты, лейкоцитоза, СОЭ на частоту рецидива стенокардии после операции. Из всех маркеров воспаления предиктором рецидива стенокардии в послеоперационном периоде является повышенный уровень СРБ. Остальные показатели системного воспалительного процесса (фибриноген, сиаловые кислоты, СОЭ, лейкоциты) достоверно не отличались в группах больных без симптомов стенокардии и с рецидивом стенокардии у пациентов после коронарного шунтирования и эндоваскулярного вмешательства.

Из всех пациентов, которым была выполнена оперативная реваскуляризация миокарда, сахарный диабет наблюдался у 22%. В связи с этим актуальным является изучение отдаленных результатов оперативного лечения у этой категории пациентов с учетом компенсации сахарного диабета, его продолжительности, стадии и характера гипогликемической терапии. Диагностику сахарного диабета осуществляли в соответствии с диагностическими критериями сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена [ВОЗ, 1999г.], согласно которым уровень гликемии натощак в капиллярной крови > 6,1 ммоль\л или > 11,1 ммоль\л через 2 часа после еды или приема внутрь 75 г глюкозы.

Через 1 год после КШ у больных с СД не выявлено достоверного ухудшение клинических проявлений ИБС, однако через 5 лет после операции выявлено достоверное повышение летальности от ИБС у пациентов 2-й группы и недостоверная тенденция к увеличению частоты рецидива стенокардии, инфарктов миокарда и ОНМК.

Представляет значительный интерес анализ отдаленных результатов КШ у больных с СД в зависимости от характера гипогликемической терапии. Т.к. в течение 1 года после операции у больных СД не выявлено ухудшения клинического течения ИБС, то нами проведен сравнительный анализ отдаленных результатов КШ в группе больных без СД с группой больных

страдающих СД и получающих пероральную гипогликемическую и/или инсулинотерпию. В группе пациентов, получающей гипогликемическую терапию, уже через 1 год после КШ достоверно ухудшаются клинические проявления ИБС. В ней достоверно меньше было пациентов без симптомов стенокардии - 46 (32%) и 382 (51%), чаще наблюдалась стенокардия 111-1УФК -38 (26%>) и 82 (11%), ниже была толерантность к нагрузке -95,8+11,6 и 135+12,5 Вт, соответственно (р<0.05).

Таким образом, если во всей группе больных СД по сравнению с пациентами без СД через 1 год после коронаного шунтирования не выявлено ухудшения клинических проявлений ИБС, а через 5 лет достоверно увеличивается только летальность и нет увеличения частоты рецидива стенокардии, то в группе больных СД, получающей гипогликемическую терапию уже через 1 год после операции достоверно увеличивается число больных с рецидивом стенокардии, снижается толерантность к нагрузке. Через 5 лет после операции число больных с рецидивом стенокардии еще больше увеличивается и увеличивается летальность. Число пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и ОНМК в этой группе также имеет тенденцию к увеличению, но не достигшую стастической значимости.

Учитывая выявленное отрицательное влияние СД у больных принимающих гипогликемическую терапию на рецидив стенокардии и летальность в отдаленном периоде после коронарного шунтирования, представляет значительный интерес анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования у категории больных, которым наряду с венозными анастомозами, установлен и один артериальный анастомоз из внутренней грудной артерии.

С этой целью было сформировано 2 группы больных. В 1-ю группу вошли пациенты с венозным шунтированием и одним артериальным шунтом без СД. Во 2-ю группу вошли такие же пациенты с СД, получающие гипогликемическую терапию. В отдаленном послеоперационном периоде (через 1 и 5 лет) не выявлено достоверных различий между группами в рецидиве стенокардии, летальности, толерантности к нагрузке, частоте перенесенных инфарктов и ОНМК. Поэтому пациентам, страдающим сахарным диабетом II типа II-III стадии и принимающим гипогликемическую терапию, при выполнении коронарного шунтирования предпочтение должно отдаваться артериальному анастомозу.

Для оценки влияния сахарного диабета II типа на течение ИБС у больных в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты без СД. Во 2-ю группу вошли пациенты, страдающие СД. Обе группы были сопоставимы по характеру поражения коронарных артерий, эндоваскулярного вмешательства, возрасту и сопутствующим заболеваниям.

Через 1 год после эндоваскулярного лечения не выявлено достоверных различий в частоте рецидива стенокардии, толерантности к нагрузке, частоте

инфаркта, ОНМК и летальности. Через 5 лет после операции во 2-й группе пациентов с СД отмечались достоверно худшие клинические проявления ИБС. Пациентов со стенокардией Ш-1У ФК было в ней достоверно больше - 27 (52%) и 58 (30%>), а количество больных без симптомов стенокардии было достоверно меньше - 7 (13%) и 43 (22%), соответственно (р<0.05). Также во 2-й группе была достоверно меньше толерантность к нагрузке - 94+8,8 и 118+10,4 Вт, чаще наблюдался инфаркт миокарда - 9 (17,3%) и 10 (5,2%) и ОНМК - 10 (19,2%) и 11 (5,7%) (р<0.05). Летальность за 5 лет наблюдения во 2-й группе пациентов была также достоверно больше - 15 (20,0%) и 30 (10,7%).

Таким образом, если при сравнении отдаленных результатов эндоваскулярного лечения в группе пациентов с СД и без него через год после операции не выявлено достоверного ухудшения клинических проявлений ИБС, то через 5 лет после операции в ней обнаружено достоверное увеличение пациентов с рецидивом стенокардии, снижение толерантности к нагрузке, увеличение летальности, частоты инфарктов миокарда и ОНМК. Следовательно, у больных с СД в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда имеется более высокий риск повторных эндоваскулярных вмешательств.

В диагностике диабетической нефропатии использовались общепринятые диагностические критерии ВОЗ 1999г. [Дедов И.И., 2000, ВОЗ, 1999]. Сравнивались отдаленные результаты коронарного шунтирования у пациентов 2-х групп. В 1-ю группу вошли пациенты без диабетической нефропатии. Во 2-ю группу вошли пациенты с диабетической нефропатией

Через 1 год после операции из всей группы обледуемых (п=854) в 1-ю группу вошло 723 пациента без диабетической нефропатии. Из нее были исключены пациенты с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, мочекаменной болезнью, нефроптозом, оксалатной и подагрической нефропатией. Во 2-ю группу вошел 131 пациент с диабетической нефропатией. Из них 60 (45,8%) имели доклиническую нефропатию с суточной микроальбуминурией 30-300 мг/сут, 62 (47,3%) пациентов имели протеинурическую стадию нефропатии с суточной потерей белка более 300 мг/сут. и 9 (6,9%>) имели хроническую почечную недостаточность 1 стадии с уровнем креатинина выше 115 мкмоль/л.

Если во всей группе больных СД по сравнению с пациентами без СД через 1 год после коронаного шунтирования не выявлено ухудшения клинических проявлений ИБС, а через 5 лет достоверно увеличивается только летальность и нет увеличения частоты рецидива стенокардии, то в группе больных с диабетической нефропатией уже через 1 год после коронарного шунтирования достоверно увеличивается число больных с рецидивом стенокардии, снижается толерантность к нагрузке. Через 5 лет после операции число больных с рецидивом стенокардии еще больше увеличивается, также увеличивается летальность и количество больных перенесших инфаркт миокарда. Таким образом, наличие у пациентов диабетической нефропатии при

коронаром шунтировании ухудшает отдаленный прогноз в плане увеличения рецидива стенокардии, летальности и частоты перенесенных инфарктов миокарда.

Представляет интерес анализ влияния артериальной гипертензии на клинические проявления ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования. Через 1 год и 5 лет после КШ у больных с артериальной гипертензией не выявлено достоверного ухудшения клинических проявлений ИБС. Это можно объяснить тем, что у 86% пациентов с АГ удалось достигнуть целевого уровня АД (< 140/90) на фоне постоянного приема 2-х компонентной гипотензивной терапии, состоящей из ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов. При этом 78% пациентов без артериальной гипертензии также постоянно принимали ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы с целью замедления ремоделирования миокарда и прогрессированияи сердечной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Характер ранних послеоперационных осложнений при коронарном шунтировании и эндоваскулярном лечении значительно отличается. Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде при коронарном шунтировании являются: острая сердечная недостаточность (26,9%), нарушения ритма сердца (29,7%), реактивные перикардиты и плевриты (35%), церебральные нарушения (4.4%). При проведении эндоваскулярных вмешательств структура периоперационных осложнений иная: дистальная эмболия коронарной артерии (0,5%), острый тромбоз коронарной артерии (5,3%), паравазальная гематома (1,9%), повторные процедуры (5,6%), остаточный гемодинамически значимый стеноз >50% (8,5%), остаточный гемодинамически не значимый стеноз <50% (16,8%), окклюзивная диссекция (2,4%). При ангиопластике по сравнению с коронарным шунтированием достоверно чаще регистрируется периоперационный инфаркт миокарда (4,6% против 1,9% соответственно).

2. В первые недели после коронарного шунтирования наблюдается депрессия сократительной функции левого желудочка и дилатация камер сердца. Эти изменения связаны с негативным влиянием искусственного кровообращения на миокард и реперфузионным повреждением миокарда в первые дни после восстановления кровотока. Через 1 год после коронарного шунтирования по сравнению с госпитальным периодом происходит достоверное уменьшение конечного диастолического объема до 170.4+16.3мл и конечного систолического объема до 74.8+6.9мл, что сопровождается значимым повышением общей сократимости ЛЖ до 55.6+4.8% (р<0,05). В группе больных с исходно сниженной фракцией выброса (44,6+3,1%), перенесших операции непрямой реваскуляризации миокарда, также отмечается достоверный ее рост по сравнению с дооперационным периодом (44,6% и 53,2%, р<0,05).

3. Через! год и пять лет после коронарного шунтирования и всех видов

эндоваскулярного лечения отмечается достоверное уменьшение числа больных, не имевших симптомов стенокардии, увеличение числа больных имеющих стенокардию 1-Пфункционального класса, а также увеличение количества больных со стенокардией Ш-1У функционального класса. При этом развитие стенокардии Ш-1У функционального класса после венозного шунтирования с 1 артериальным анастомозом происходит достоверно реже по сравнению с пациентами, которым выполнено только венозное шунтирование (6.2% против 13.1%). При эндоваскулярном вмешательстве интракоронарное стентирование имеет преимущества перед ангиопластикой: стенокардия высоких градаций в группе больных, перенесших ангиопластику, развивается в 2 раза реже.

4. У больных с рестенозом и окклюзией коронарных артерий, прошедших эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда, общая сократимость миокарда через 1 год наблюдения достоверно снижается. На частоту рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения значительно влияет исходная морфология поражения коронарных артерий. При С-типе поражения коронарных артерий, по сравнению с А-типом, рестеноз встречается в 2-2,5 раза чаще и не зависит от способа эндоваскулярного вмешательства.

5. По данным пятилетнего наблюдения рецидив стенокардии Ш-1У функционального класса развивается значимо реже после коронарного шунтирования по сравнению с эндоваскулярным вмешательством (22,2% и 37,4% соответственно). Встречаемость пациентов без симптомов стенокардии при привычных нагрузках в группе больных, перенесших коронарное шунтирование, также значимо выше (25,7% против 19,8%, р<0,05). В то же время, в группе больных с повторными процедурами эндоваскулярного лечения по сравнению с группой коронарного шунтирования через 5 лет наблюдения достоверных различий в рецидиве стенокардии не отмечается.

6. Прямая и непрямая реваскуляризация миокарда имеет преимущества перед консервативным лечением ИБС, что проявляется значимым снижением ФК стенокардии, увеличением глобальной систолической функции миокарда, а также достоверно меньшим ростом числа больных с симптомами стенокардии в ближайший (до года) и отдаленный (до 5 лет) периоды наблюдения. Общая сердечно-сосудистая смертность в группе больных, получавших оперативные методы лечения ИБС, также значимо ниже. В группе коронарного шунтирования она составила 9.4% (около 2% в год), в группе эндоваскулярного лечения - 12,9%, тогда как в группе консервативного лечения -33,9% (р<0.05).

1. В течение 5 лет наблюдения после коронарного шунтирования и эндоваскулярного лечения отмечается достоверная зависимость рецидива стенокардии с уровнем общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, липопротеида (а) и С- реактивного белка. Достоверные различия между уровнем триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и клиническими проявлениями ИБС в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда отсутствуют.

8. В группе больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом,

прошедших операцию венозного коронарого шунтирования и получающих гипогликемическую терапию, по сравнению с пациентами без сахарного диабета, достоверно увеличивается число больных с рецидивом стенокардии и снижением толерантности к нагрузке уже через 1 год наблюдения. В то же время, в группе больных сахарным диабетом, которым наряду с венозными анастомозами, установлен и один артериальный анастомоз из внутренней грудной артерии, достоверных различий по сравнению с пациентами без сахарного диабета в рецидиве стенокардии, толерантности к нагрузке, частоте перенесенных инфарктов, инсультов и общей сметртности не выявляется.

9. В группе больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, прошедших эндоваскулярные методы лечения, через 5 лет после операции отмечается достоверное увеличение пациентов с рецидивом стенокардии, снижением толерантности к нагрузке, а также фатальными и не фатальными кардиоваскулярными событиями по сравнению с пациентами без сахарного диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении пациентов с ПНУ функциональным классом стенокардии следует отдавать предпочтение методам прямой/непрямой реваскуляризации миокарда. По сравнению с консервативной терапией они обеспечивают лучший отдаленный прогноз в отношении клинического течения болезни, нуждаемости в повторных госпитализациях, частоты развития инфарктов миокарда и пятилетней выживаемости.

2. При выполнении коронарного шунтирования, по возможности, необходимо устанавливать один артериальный маммарный анастомоз, так как через 5 лет после операции в группе больных с венозными шунтами достоверно чаще наблюдается стенокардия Ш-1У функционального класса и меньшее количество пациентов без симптомов стенокардии.

3. В группе больных эндоваскулярного лечения необходимость в проведении повторных процедур ангиопластики составляет каждые 2-3 года. В то же время, отдаленные результаты эндоваскулярного лечения (рецидив стенокардии, толерантность к физической нагрузке и сердечно-сосудистая смертность) среди больных, которым по показаниям проводятся повторные процедуры, не уступают коронарному шунтированию. Поэтому при наличии технических возможностей повторным операциям непрямой реваскуляризации миокарда следует отдавать предпочтение перед коронарным шунтированием.

4. Для уменьшение рецидива стенокардии в отдаленном периоде при проведении эндоваскулярного вмешательства следует отдавать предпочтение интракоронарному стентированию перед ангиопластикой. После стентирования коронарных артерий проволочными стентами без покрытия, даже при отсутствии рецидива стенокардии, необходимо выполнять контрольную коронарграфию не реже, чем раз в 2 года. В то же время, при С-типе поражения коронарных артерий необходимо предполагать возможность ежегодных

повторных коронарографий и эндоваскулярных вмешательств.

5. Пациентам, страдающим сахарным диабетом II типа II-III стадии и принимающим гипогликемическую терапию, при выполнении коронарного шунтирования предпочтение должно отдаваться артериальному анастомозу.

6. Для профилактики рестеноза и рецидива стенокардии всем больным ИБС, перенесшим операции прямой/непрямой реваскуляризации миокарда, необходим контроль уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и С- реактивного белка. Увеличение этих показателей в послеоперационном периоде является показанием для усиления гиполипидемической терапии статинами с целью профилактики рестеноза и рецидивирования стенокардии. При ведении больных с сахарным диабетом необходимо добиваться стойкой компенсации углеводного обмена и контролировать уровень протеинурии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коваль В.Т., Фисун А.Я., Сейидов В.Г., Акименко В.Б. Значимость исследования миокардиальных резервов у больных артериальными гипертензиями // II конгресс кардиологов Центральной Азии: Тез. докл. -Алма-Аты. - 1995. - С. 167.

2. Гельцер Б.И., Сейидов В.Г., Либензон Р.Т., Бойчев О.Д. О значимости коррекции гиперлипидемий в реабилитации больных ишемической болезнью сердца после оперативной реваскуляризации миокарда. // II Российская научно-практическая конференция «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», 23-25 апреля 1997. - С. 69-70.

3. Сейидов В.Г, Фисун А.Я., Гельцер Б.И., Половов С.Ф. Опыт реализации диагностического алгоритма при ишемической болезни сердца, отдаленные результаты и особенности метаболической реабилитации больных после оперативной реваскуляризации миокарда. //Научно-практическая конференция, посвященная 125-летию Главного госпиталя ТОФ «Итоги пройденного пути, перспективы в диагностике и лечении». - Владивосток. -23 октября 1997. - С.6.

4. Фисун А.Я., Бойчев О.Д., Сейидов В.Г., Акименко В.Б., Я.В. Агапов, В.Т. Коваль, И.В. Любчук, С.Ф. Половов. Возможности и итоги внедрения алгоритмов диагностики и лечения ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий в лечебных учреждениях флота. //Морской медицинский журнал. - 1997. - N3. - С.30-32.

5. Сейидов В.Г, Фисун А.Я., Бобырев С.Е., Масалов Г.И.. Влияние дислипидемии на рецидив коронарного синдрома у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования. //XXII Всероссийская научная конференция, посвященная 80-летию основания Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка «Новые методы диагностики и лечения в военной и клинической медицине». - Москва. - 1998. - С. 214215.

6. Сейидов В.Г, Гельцер Б.И., Фисун А.Я., Филиппова Е.А. Влияние дислипидемии на рецидив коронарного синдрома у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования. //Актуальные вопросы здравоохранения -4-й юбилейный сборник статей в честь 20-летия ГКБ №2. - Владивосток. -1998.-С. 189-191.

7. Сейидов В.Г. Диагностика и лечение инфаркта миокарда. Методическиерекомендации для ВМФ под редакцией Главного терапевта ВМФ, д.м.н. профессора Емельяненко В.М. // Владивосток, 1999. - 25 с.

8. Сейидов В.Г. Методические для МО РФ по применению непрямых антикоагулянтов под редакцией Главного терапевта МО РФ д.м.н., профессора Ракова А.Л. // Владивосток, 2002.-21 с.

9. Сейидов В.Г. Влияние дислипидемии на рецидив коронарного синдрома после аортокоронарного шунтирования. Опыт применения симвастатина (вазилипа). «Липидологическая конференция в Главном госпитале ТОФ 26-27.03.2003г., организованная липидологическим центром Приморского края (НИИ курортологии). - 2003. - С. 11-12.

10. Сейидов В.Г. Лечение больных с пароксизмальной мерцательной аритмией, проблемы и осложнения терапии. // Здоровье, медицинская экология и наука. -2003. - №1. - С. 17-22.

11. Сейидов В.Г., Раков А.Л. Применение непрямых антикоагулянтов. // Здоровье, медицинская экология и наука. - №2. - 2003, С. 9-16.

12. Сейидов В.Г. Лечение больных мерцательной аритмией, проблемы и осложнения антиаритмической терапии. // Южно-Российский научно-практический медицинский журнал. - 2004. - №5-6 - С. 34-40.

13. Сейидов В.Г. Реабилитация больных ИБС после коронарной ангиопластики. Отдаленные результаты коронарной ангиопластики». // XIV научно-практическая конференция, посвященная 75-летию Дальневосточного государственного медицинского университета «Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке. Хабаровск. - 28 ноября 2005. - С. 139-141.

14. Сейидов В.Г., Андрюков Б.Г., Семенцов В.К., Филиппова Е.А. Основные принципы лечения и классификации хронической сердечной недостаточности. // Здоровье, медицинская экология и наука. - №2-3. -2005.-С. 61-67.

15. Сейидов В.Г., Воронина Н.В., Евсюков ВВ, Филиппова Е.А., Макарченко В.Е., Ковтун Е.Г. Непосредственные результаты и осложнения в раннем послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования. // XII ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященная 20-летию Тюменского кардиологического центра, с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» г. Тюмень, 23-25 ноября 2005. - С. 108-109.

16. Сейидов В.Г. Реабилитация больных ИБС в раннем послеоперационном

периоде после аортокоронарного шунтирования. Послеоперационные осложнения коронарного шунтирования. //XIV научно-практическая конференция, посвященная 75-летию Дальневосточного государственного медицинского университета «Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке. Хабаровск. - 28 ноября 2005.-С. 143-145.

17. Сейидов В.Г., Воронина Н.В., Евсюков ВВ, Филиппова Е.А., Макарченко В.Е., Ковтун Е.Г. Отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. // XII ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященная 20-летию Тюменского кардиологического центра, с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» г. Тюмень, 23-25 ноября 2005. - С. 23-24.

18. Сейидов В.Г. Реабилитация больных ИБС после оперативной реваскуляризации миокарда. Отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом. // XIV научно-практическая конференция, посвященная 75-летию Дальневосточного государственного медицинского университета «Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке. Хабаровск. - 28 ноября 2005. -С. 141-143.

19. Сейидов В.Г., Воронина Н.В., Евсюков ВВ, Филиппова Е.А., Макарченко В.Е., Ковтун Е.Г. Непосредственные результаты и осложнения в раннем послеоперационном периоде после коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. // XII ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященная 20-летию Тюменского кардиологического центра, с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» г. Тюмень, 23-25 ноября 2005. - С. 110-111.

20. Сейидов В.Г., Воронина Н.В., Евсюков ВВ, Филиппова Е.А., Макарченко В.Е., Ковтун Е.Г. Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий. // XII ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященная 20-летию Тюменского кардиологического центра, с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» г. Тюмень, 23-25 ноября 2005.-С. 21-22.

21. Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В., Арутюнов Э.В., Ветряк К.В. Факторы рецидива стенокардии у больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения в течение 5 лет наблюдения. XIII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока». Тюмень, 2 ноября. - 2006. - С. 128.

22. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования. //ВЕСТНИК - новых медицинских технологий. - 2006. - Т.13. - №3. - С. 86-89.

23. Котельников В.Н., Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Воронина Н.В., Гарбузова О.Г., Любчук И.В., Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Влияние повышения маркеров системного воспаления и дислипидемии на отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10-12 октября 2006. - С. 194.

24. Свистов A.C., Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В., Арутюнов Э.В. Отдаленные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение 5 лет после операции. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. -№ 7. - С. 79-84.

25. Акименко В.Б., Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В., Бобырев С.Е., Половов С.Ф., Матвеев О.Н. Сравнение отдаленных результатов ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение 1 года наблюдения. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 1012 октября 2006. - С. 16-17.

26. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Сравнение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. // Пермский медицинский журнал. - 2006. - №2. - Т.23. с.24-33.

27. Любчук И.В., Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Арутюнов Э.В., Ветряк К.В. Факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. XIII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока». Тюмень, 2 ноября. - 2006. - С. 8889.

28. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования. //Бюллетень Сибирской Медицины, -2006.-Т5, №3, С. 105-111.

29. Евсюков В.В., Сейидов В.Г., Бобырев С.Е., Любчук И.В., Воронина Н.В., Гарбузова О.Г., Арутюнов Э.В. Факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования течение 5 лет наблюдения. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10-12 октября 2006. - С. 333-334.

30. Любчук И.В., Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Либензон Р.Т., Бобырев С.Е., Воронина Н.В., Гарбузова О.Г. Сравнение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10-12 октября 2006.-С. 218-219.

31. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Сравнение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. //Российский кардиологический журнал. - 2006. - №4. - Т.60. С.31-36.

32. Котельников В.Н., Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В., Арутюнов Э.В., Ветряк К.В. Влияние повышения маркеров системного воспаления и дислипидемии на отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. XIII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока». Тюмень, 2 ноября. - 2006. - С. 76.

33. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Факторы, влияющие на клинические проявления ИБС у больных в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения в течение 5 лет наблюдения. // Паллиативная медицина и реабилитация. -2006.-№3. - С. 20-25.

34. Евсюков В.В., Сейидов В.Г., Любчук И.В., Арутюнов Э.В., Ветряк К.В. Влияние сахарного диабета на отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. XIII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока». Тюмень, 2 ноября. - 2006. - С. 46.

35. Либензон Р.Т., Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В. Результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение первого года после операции. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2006. - № 1. -С. 81-87.

36. Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения, факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования. // Российские медицинские вести. - 2006. - №3. - С. 18-22.

37. Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Воронина Н.В., Гарбузова О.Г., Любчук И.В., Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Влияние сахарного диабета на отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10-12 октября 2006.-С.137-138.

38. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Сравнение отдаленных результатов коронарной ангиопластики, стентирования и консервативной терапии у больных ИБС. // Кардиология СНГ. - 2006. - №1. - С. 74-78.

39. Арутюнов Э.В., Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В., Ветряк К.В. Сравнение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. XIII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока». Тюмень, 2 ноября. - 2006. - С. 9.

40. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Сравнение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 5. - С. 33-39.

41. Ветряк К.В., Сейидов В.Г., Воронина Н.В., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В., Арутюнов Э.В. Сравнение результатов ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение 1 года наблюдения. XIII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечнососудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока». Тюмень, 2 ноября. - 2006. - С. 28-29.

42. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Сравнение отдаленных результатов чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение первого года после операции. //Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 6. - С. 29-34.

43. Емельяненко В.М., Сейидов В.Г., Воронина Н.В., Бобырев С.Е., Евсюков В.В., Любчук И.В., Гарбузова О.Г., Арутюнов Э.В. Отдаленные результаты коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение 5 лет после операции. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10-12 октября 2006. - С. 139.

44. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Семенцов В.К., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Отдаленные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение 5 лет после операции. // Клиническая геронтология. - 2006. - №12 . - С. 26-31.

45. Свистов A.C., Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В, Арутюнов Э.В. Сравнение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. // Медицинский вестник МВД. - 2006. - №5. - Т. 24. - С. 18-22.

46. Семенцов В.К., Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Бобырев С.Е,. Любчук И.В., Воронина Н.В., Гарбузова О.Г., Арутюнов Э.В. Факторы рецидива стенокардии у больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения в течение 5 лет наблюдения. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10-12 октября 2006. - С. 336.

47. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Семенцов В.К., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Отдаленные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение 5 лет после операции. // Медицинский вестник МВД. - 2006. - №6. - Т. 25. - С. 26-29.

48. Сейидов В.Г., Бобырев С.Е., Евсюков В.В., Любчук И.В., Воронина Н.В., Гарбузова О.Г., Котельников В.Н., Арутюнов Э.В. Сравнение результатов коронарного шунтирования и консервативного лечения в течение первого года после операции. Факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10-12 октября 2006. - С. 46-47.

49. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Факторы, влияющие на клинические проявления ИБС у больных в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения в течение 5 лет наблюдения. // Сибирский медицинский журнал. - 2006. -№3. - Т. 21. - С. 44-49.

50. Гарбузова О.Г., Сейидов В.Г., Воронина Н.В., Евсюков В.В., Любчук И.В., Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Влияние диабетической нефропатии на отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10-12 октября 2006. - С. 85-86.

51. Воронина Н.В., Сейидов В.Г., Гарбузова О.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В., Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Влияние оксалатной нефропатии на отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Российский национальный конгресс кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10-12 октября 2006.-С. 77.

52. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Отдаленные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение 5 лет после операции. //Сибирский консилиум. - 2006. - №2. - С. 34-38.

53. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Семенцов В.К., Евсюков В.В., Любчук И.В, Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Факторы, влияющие на

рецидив стенокардии после коронарного шунтирования. //Сибирский консилиум. - 2006. - №3. - С. 26-30.

54. Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В., Матвеев И.В., Бобырев С.Е., Акименко В.Б. Отдаленные результаты ангиопластики и стентирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. // Тихоокеанский Медицинский Журнал. - 2006. - №1. - С. 5-10.

55. Сейидов В.Г. Эволюция взглядов на лечение хронической сердечной недостаточности за последние 100 лет. //Здоровье, медицинская экология и наука. - 2006 - №2. - С. 45-51.

56. Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В., Матвеев О.Н.. Отдаленные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. //Здоровье, медицинская экология и наука. - 2006. - №1. - С. 16-22.

57. Сейидов В.Г., Евсюков В.В., Любчук И.В. Сравнение результатов коронарного шунтирования в течение первого года после операции и консервативного лечения. //Клиническая фармакология и терапия. — 2006. -Т15. -№2.- С. 78-81.

Подписано в печать 15.01.07. Формат 60x84'/16 Объем 2 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 646 Отпечатано на ризографе. Издательство «К&О». Лицензия ИД №02461 от 11.10.2002г. г. Владивосток, ул. Радио,5, оф. 304.

Один из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современное™ - ншсмнчсская болезнь сердил. К сожалению, несмотря на достигнутыс за последние десятилетня впечатляющие успехи в лечении ИБС, она по прежнему занимает ведущие поишни в структуре забшкваемостн н смертности населения развитых индустриальных стран В Российской Федерации отмечаете* высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых мболемянй. Обив* смертность от сердечно-сосудистых мбенвампя <ьо данным Минздрава РФ в 2ООО году составила 1 222 271 человек. Большая часть из и«х приводится на ИБС 1&, 5(1,9®, 190).

В основе развития ИБС главную роль играет атеросклероз. От степени поражения нм коронарного руста, а тале же от стабильности щи нестабильности атероскдеротическоВ бляшки зависит соответствующая клинически картина и про пи» лбшкиим [63. 78. 82. 91-92]. Многочисленные клинические, месцеримеитапьные и нпикмполосическне исследования. проведенные в различных регионах мира. достаточно убедительно показали тесную коррелятивную спя» между морфолоптческой структурой стенки венечных артерий сердца* заболеваемостью ИБС, се клиническими проявлениями и исходами [191. 192.200, 202.246).

До 70-х годов XX пета проводилось таило жонседатияиое лечение больных ИБС, 1 JejDcmточное внимание уделялось профилактическим мероприятиям, что было связано с недостаточным арсеналом медикаментозных средств, неполными знаниями об их фармакоднномике н ФЦМПЩПЛНИ) отсутствием данных о влиянии их нв лропшэ йболелания Успехи фундаментальных наук позволили установить основы патоген ста ИБС. на меитекулярно-кдеточном уровне выяснить механизмы регуляции коронарного кровообращения и функции клрдномноции. На основании этих данных начался цнктлрмленнмй поиск лекарственных средств для борьбы с этим тяжелым заболеванием Одновременно разрабатывались различные методы хирургической реваскудлрпзании миокарда, что явилось одним го самых значительных достижений медицины прошедшего века (138, 168. |g|.

I W|. В 80-х годах XX пела и повседневную практику леченнн ИБС вошли дн

II моиолитрвты. селективные бета-щрсноблокоторы* шгтагоннсты кальция, чнтнагрсгмггы. стати 1Ш, ингибиторы ЛИФ, использование которых тиачэгтсльно повысило эффект консервативного лечении, суикственным образом скюалось на течении н прогнозе заболевания f 17,42,44,87J.

Внедрение п клиническую практику новых интнаигинальных средеm позволило добиться определенных успехов в леченнн ИБС в виде временного прекращения или уменьшен»* выраженности клинических проявлений заболевания. Однако, у большой группы болышх ИБС, несмотря на применение многокомпонентной антнангиналыюй терапии, наблюдается учащение и утяжеление приступов стенокардии. Поэтому появление хирургических методов лечения ИБС стило альтернативой консервативному лечению при рефрактерной стенокардии.

Хирургическое лечение НЕС имеет более чем 76-летнюю историю Начало его было положено румынским профессором Гомой Ионееку, применившим в 1916 г. для лечения стенокардии еюишжюнпо. С начала шестидесятых годов XX века начали разрабатываться операции Непосредственно на коронарных артериях Физиологическое обоснование методоа хирургического лечения атеросклероза коронарных артерий дал Дсмихов В-В„ впервые предложивший в 1953 году операцию прямой реоаекуляризации миокарда посредством маммарокоронарного шунтирования В 1962 г. Sabtston D. выполнил АКШ ИКЛ. о в 1964г Колесовым В.И. была цыполнена операция реваскулярнишнн миокарда путем ыамчарокоронариого шунтирования. Принятая сейчас во веем мире техника аоргокоронврного шунтирования, обеспечнваюишя восстановление адекватного коронарного Кровотока. быта предложена Favaloro R. в 1968г. [137,138, 168. 369}.

На ранних этапах раздетая отмечалась высокая ранняя послеоисрашюниоя легальность, сравнимая с результатами медикаментозного лечения ИБС- Однако, в последние голы, и стк со значительным прогрессом в коронарной хирургии, совершенствованием реанимационной службы, и как следствие, ниткой послеоперационной смертностью. АКШ превратилось в распространенное вмешательства при ИБС. резистентной к мсднкамягтозиоП терапии. Увеличившееся за последние годы количество прооперированных пациентов диктует необходимость более тщательною изучения результатов операции и эффективности вмешательства у различных категорий больных [ 170,199.205.206].

Если до 1995г, коронарное шунтирование выполнялось преимущественно с помошыо аутовенозных трансплантатов, то настоящее время большинству больных устанавливается, как минимум, 1 маммарный анастомоз. Маммарная артерия в меньшей степени подвержена атеросклеротическнм изменениям, что значительно улучшает показатели выживаемости и качество жизни пациентов в опиленном периоде после операции I i 6,34,34].

Проведенные исследования покатывают, что улучшение клинической» состояния после хирургического лечения зввикнт от степени рсваскулярнзацин миокарда В последние годы наблюдается тенденция к осуществлению наиболее полной реваскуляризацни миокарла. Если до 1984 г среднее количество шунтов на одного пациента составляло 2-1. то в последние годы оно достигает в среднем 3,S Исследования, проведенные в последнее время, продемонстрировали необходимость максималыюй реваскулярнзалнн всех пораженных артерий диаметром более 1 мм И использования микрохирургической техники [32-34.161.166].

Многолетний опыт оперативного лечения ИБС показал, что коронарное шунтирование является средством выбора для большой группы пациентов, однако позитивный эффект операции является временным н оптимизм внушают лишь первые 5-7 лег после вмешательства. Прогрессивное ухудшение состояния пациентов. обусловленное нарастанием окклюзярукмнего процесса в шунтах н коронарных артериях требует аыяатсния факторов, влияющих на результаты КШ и определяет пшкк воздействия на них [33,34,87,90].

Основные покаиння к оперативному лечению определяются на основании дшнимх коронарографии Гемодинамичсски значимое поражена ствола левоЛ коронарной артерии, проксимальное поражение всех грех магистральных коронарных артерий иди другие поражения с вовлечением проксимального отдела ЛКА предполагает решение вопроса об операции Однако, принимая решение о проведении КШ у больных ИБС. необходимо иметь представление о ближайшем пропюзе гнболевасмости и смертности пациентов, должен быть адекватно оценен рис* неблагоприятного исхода планируемой операции [ J 0.15.73, 75].

Докатано, что КШ улучшает качество жизни к увеличивает се продолжительность у больных с рефрактерной к консервативному лечению стенокардией III-IV ФК. однако при поражении ствола ЛКА, при нестабильной стенокардии, выраженной сердечной недостаточности имеется высокий риск смерти в радием послеоперационном периоде [32. S3,56,76.77J.

Таким обраюм, в конце XX века были определены роль и место хирургических методов в лечении ИБС Разработаны диагностические критерии, позволяющие врачу-клининиету решить вопросы тактики ведения больного ИБС. оргпиизевыиать первичную и вторичную профилактику заболевания В различных странах н релюнах мира имеются различия в частоте заболеваемости ИБС, которые связаны с характером питания, наличием основных факторов риска коронарного атероекдером, предпочтениях в выборе метода лечения и в возможностях выполнения оперативного вмешательства К тому же имеется значительная группа больных, у которых нет очевидных пренмушеста хирургического лечения перед консервативным,

В настоятся пречч наибольший практический интерес представляет анализ отдаленных ретультатов реваскуляригнцни миокарда при ИБС. Восстановление адекватного коронарного кровотока не решает полностью проблему лечения ИБС н не Исключает прогрссснрованне атеросклероза, ■ том числе ш> вновь Созданных портокороиариых анастомоза*. Это в свою очередь является одной иг причин рецидива енмптомои ИБС и диктует необходимость юукиня особенностей клиники заболевания поели различных типов хирургически* вмешательств н разработки методов актншгоИ медикаментозной профилактики прогрссснровання коронарного атеросклероза.

Сравнительно быстро расширяются масштабы хирургического лечения ИБС н в России. Ежегодно возрастает численность больных ИБС, перенесших операцию КШ, процедуру ЧТКА, которые нуждаются в постоянном нрачебном наблюдении, Полому появилась совершенно новая научная и практическая «дача для мировой и отечественной медицины - разработка принципов ведения больных после операции н лечение прооперированных больных и отдаленные сроки после КШ

Мало изученным остается вопрос течения ИБС после оперативной рсваскуляризоини миокарда у пациентов с различными метаболическими нарушениями, как сахарный диабет, диабетическая, оксалатная невропатия. Не совсем выяснено влияние артериальной ГШКртензмн, повышения острофазовых показателей и нарушений отдельных компонентов липндного спектра на клинические проявления ИБС в отдаленном периоде посте оперативной реааскулярнзацни миокарда.

Повышение качества знпш прооперированных больных имеет главное социальное значение. К важнейшим аспектам этой проблемы относится возвращение их к трудовой деятельности, желательно в той должности, которую они занимали до операции (82, 101. 345, 154),

Поэтому, несмотря на очевидную эффекта иность используемых методоа лечения и профилактики ИБС, применение lis требует дальнейшего Юучони, особенно у лиц, перенесших хирургическое восстановления коронарного кровотока.

Цель исследования

Дать сравнительную оценку клинического течения и исходов ИБС у больных после коронарного шунтирования, мщоваскудярното вмешательства и при медикаментозном лечении в течение 5-петнего проспективного наблюдения в шокиимп от тяжести табояевания, состояния коронарного русл», наличия факторов риска, сопутствующих четаболичесжих нарушений и метода восстановления коронарного кровотока. Разработать профилактические Н лечебные подходы для предупреждения рецидива etemn|W№ it послеоперационном периоде

Задачи исследования

I. Оценить характер ранних послеоперационных осложнений при коротЕариом тестировании и эидоваскулярном лечении Оценить характер течения ИБС в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после коронарного шунтирования и эцдоваскулярного лечения

2 Изучить особенности течения ИБС через I год и 5 лет после коронарного шунтирования н ангиопластики Оценить влияние оперативной реваскулярнзлции миокарда на локальную и общую сократимость миокарда.

3. Изуч1гть влияния рсстенозд иа сократимость миокарда после эндоваскулярного лечения- Оценить чистоту рсстеноза в отдаленном периоде после щдоваскуляриого лечения в зависимости от исходной морфологии поражен^ коронарных артерий. Оценить о г дален иые результаты коронарного шунтирования и завггенмости от применяемого анастомоза {венозного или артериального)

4 Сравнить клинические проявления ИБС при консервативном лечении, коронарном шунтировании и зипяккуларном лечении а течение 5 лет наблюдения

J СрШимГП' клиничсскис Проявлен ИБС я группе больных с повторными экдоодекудярныын процедурам»! с группой больных, которым выполнено коронарное шунтирование в течение 5 дет наблюдения.

6. Оиешттъ динамику изменения лкпшиюпз спектра в послеоперационном периоде. Изучить таинснмость между уровнем различных компонентов лниндиого спектра н клиническими проявлениями ИКС п отдаленном периоде после опера тинной реваскуляризапни миокарда

7. Изучить влияние системного воспалительного процесса, артериальной гипертензни. сахарного диабета, диабетической нефропатнн на клинические проявления ИБС в отдаленном периоде после оперативной реискуляризании миокарда

Научная новизна исследования Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС. выполненного у пациентов обширной территории -Приморского края и Камчатки.

Проведена сравнение клинических проявлений ИБС в группе больных с повторными зндоваскулярными процедурами с группой больных, которым выполнено коронарное шунтирование в течение 5 лег наблюдения.

Изучен характер течения ИКС п отдаленном периоде после оперативной рсваскуляризацни миокарда в зависимости от наличия артериальной гнпертен'ши, повышения маркеров системного воспаления и метаболических нарушений (днелнпндемнн, сахартго диабета, диабетической нефропатнн). it также or xapaiaepa гнпогликемнческой терапии при диабете

Изучена частота рестеном в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения в иаисимостн от исходной морфологии поражения коронарных артерий.

Изучена 5-тн летняя летальность у больных ИБС с высоким функциональным классом стенокардии при консервативном лечении, коронарном шуитнромник и >идояаскуляр1юм лечении.

Практическая значимость

Изучены особенности течения госпитального послеоперационного периода после коронарного шунтирования н ЧТКЛ у больных с различными формами ИБС, Опрел едена частота послеоперационных осложнений, представлены возможзюсти профилактики и лечения этих осложнений, определено Их влияние на результат оперативного вмешательства

Показана сравнительная эффективность консервативного лечения, коронарного шунтирования и зндоваскулярного лечения в течение пяти лет наблюдения.

Изучена потребность в подпорных эндомскуларных вмешательствах » течение 5 дет наблюдения.

Определены приоритеты в выборе метода оперативной рсваскулярнзаинн миокарда в зависимости от возможное! и (пополнения повторных процедур мгношдотнга, наличия сахарного диабета, диабетической иефронагии н характера гнпогликсмической терапии.

Определена периодичность выполнения контрольной короиарографин после коронарной ангиопластики и имплантации проволочных сгентов без покрытия.

Показана необходимость мониторинга отдельных маркеров системного воспаления в послеоперационном периоде. Доказана возможность назначения нестероидных противовоспалительных препаратов при повышенном уровне СРБ и необходимость выполнения контрольной коронарографнн в более ранние сроки для предупреждения рецидива стенокардии.

Определена частого рецидива стенокардии в зависимости от морфологическою типа поражения коронарных артерий Показала необходимость выполнения ннтракоронлрного еттнтнровання и выполнения ежегодных контрольных коронорографий и при С-тнпе поражения коронарных артерий.

Выявлены особенности изменений клинического течения и функциональных показателей у больных ИБС *> пять лег наблюдения после оперативного лечения при различных метаболических нарушениях (дислипидемня, сахарный диабет, диабетическая нсфрвпяткя),

Уточнены покдзання к ртпнчним внДВМ хирургического яечения ИКС в зависимости от сопутствующих клинических состояний и метаболических нарушеииП, определены направленна вторичноП профилактики ИБС после оперативного лечения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Прямая и непрямая рйк^ацшпш миокарда имеет преимуществе перед кммртшым лечением ИБС, что проявляется значимым снижением ФК стенокардии, увеличением глобальной систолической фу ниши миокарда и достоверным снижением количества фатальных и не фатальных ка р дяовас куляркых событий за пя1 ил сгний период наблюдении,

2- Черет I год н 5 лет после прямой и непрямой реваскуднрнзаиин миокарда отмечается достоверное уменьшение числа больных. не имевши* симптомов стенокардии, увеличение числа больных, имеющих стенокардию I-ИФК. в также увеличение количества больных со стенокардией Ш-iV ФК Рост ФК стенокардии пмсокнх градаций в проспективном периоде наблюдения среди пациентов, подвергшихся операции цорго-коромарного шу1гтировання и эндоваскулярным методам лечения значимо ниже но сравнению с пациентами, получающими базисную терапию ИБС.

3 У пациентов, подвергшихся уютному шунтированию с 1 артериальным анпстомо-дач, стенокардия tll-IV ФК раишваегся значимо реже по сравнению с пациентами, которым было выполнено только венозное шунтирование У них же отмечаются и более редкие случаи развития petrelюи по данным коронарогрифии. В группе больны*, перенесших ангиопластику, по сравнению с группой пациентов, которым выполнено коронарное екктированне, отмечается достоверно большее количество больных со стенокардией 111-1V ФК н в 2 раза меньшее число пациентов без симптомов стенокардии. Потребность в повторных зидоваскулярных процедурах в группе больных, подвергшихся стентированшо, в TeWMK 5 лет наблюдения ив 2J% ниже по сравнению с группой больных, подвергшихся ангиопластике. В то же время, в груш» бальных е повторными процедурами зцаоваскулярного лечения по сравнению с фуппой коронарного шунтирования достоверных различий в рецидиве етиюклрдни через 5 лет наблюдения не отмечается

4, На чистоту реете поза в отдаленном периоде после зндотискулярного лечення значительно влияет исходная чорфология порожнгия коронарных артерий. При С-ТНпе поражения КЛ. по сравнению с А-типом, рестеноз встречается в 2-2,5 раза чаще и не зависит от способа зндовдекуляриого вмешательства Наиболее важными предикторами рестеноза за 5*летнйН период наблюдения являются повышенный уровень ОХ, ЛПНП, липопротеила (а) и СРВ, о чем свидетельствует достоверная связь этик показателей с рецидивом стенокардии.

5, У больных ИБС с сопутствующим СД операция артериального коронарного шунтирования имеет преимущества;, как и перед ае(Юзным шунтированием, так и перед зндояаскудярнычи методами лечения Частота рампти* рецидива стенокардии, увеличение ФК стенокардии. фатальные н исфатальные кардноааскуяяриые события на протяжении 5-летиего периода наблюдения у таких больных после «героини артериального шунтирования встречаются достоверно реже.

Реализация работы

Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения н отделения для лечения больных инфарктом ы кокарда военно-морского клинического госпиталя ТОФ, кардиологического отделения госпиталя Камчатской флотилии, 12 Е консультативно-дивгностаческого центра, реабилнтащштщго отделения д*я больных. перенесших инфаркт миокарда. Океанского военного санатория МО РФ. неполную гея в уч-сбиом процессе, лечебной н научной работе на кафедрах военно-морской терапии факультета военного обучения. кафедре факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии факульттгга последипломной подготовки Владивостокского государственною медицинского университета.

Днробацн* работы

Основные положения диссертации доложены на П Российской научно-практической конференции "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», г.Москва 11997); научно- практической конференции, посвященной 125-дегню Главного госпиталя ТОФ «Итога пройденного пути, !крспе*ти«ы в диагностике и лечении-, Владивосток, 1997г.; млтер«н1лах XXII научной конференции, посмщеиной 80-летню основания Центрального военного клинического госпиталя имени П.ВМандрыка "Новые методы днапюстики и лечения п военной и клинической медицине". Москва. 1998г. Краевой кардиологической конференции а честь 20-летия городской клинической больницы Ля2, Владивосток, 1998г.; Юбилейной конференции, поовшккной 125-летию Главного госпиталя ТОФ. 2001г.: краевой лииидологической конференции 2003г., оргпникишиноЯ липидологическнм центром Приморского кроя и НИИ курортологии; краевой кардиологический конференции Приморского края 'Вторичная профилактика ншемнчсской болезни сердца". Владивосток^ 20О4г.; симпозиуме «Человек и лекарство-Владивосток, 2004г. XII ежегодной научно-практтпгсской конференцнн с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии-, носшцешМИ 20-лепво Тюменскою кардиологического центра, с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиолопш» г. Тюмень. 2005г.; юбилейной конференции Приморского филиала Всероссийского научного общества кардиологов, посвященной 35-лсппо создании общества, Владивосток. ВГМУ, 26 января 2006г.; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 12 октября

2006 г.; научно-практической конференции НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, медицинской службы ДВО и ТОФ «Проблемы ■ооеммомгюпного лечения трлнореспираторных ибоммлй в Дальневосточном регионе». Владивосток, 15 декабря, 2006г.

По материалам диссертации опубликовано S7 печатных работ, из них -18 ^центрально*)печати.

Объем и структуре работа

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов н методов исследования, J глав, характеризующих ретультаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 331 с границе машинописного текста, иллюстрирован! 62 гоблинами. рисунками.

ВЫВОДЫ

1 Характер ранних послеогесрационнык осложнений при коронарном шутIпцхлшннII II энловаекудярвюм лечении значительно отличается. Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде при ХОрСМЦМКШ шунтировании являются: острая сердечная недостаточность (26,9%), нарушении ритма сердца (29,7%), реактивные перикардиты и плевриты (35%), церебральные нарушения (4.4%). При проведении ангиопластики структура периоперациоиних КШЯПНПЯ иная, диетальнля эмболия коронарной артерии (0*5%), острый тромбоз коронарной артерии (5,3%)) пара ва зальная гемашмп (1,9%), повторные процедуры (5,6%), остаточный гемолинамнчески значимый стеноз >50% (8,5%), остаточный пмвдяшкнюн не (начнмый стеноз <50% (16,8%), окклюзнвнвя днесекии* (2,4%). При ангиопластике по сравнению с КШ достоверно чаще регистрируется псриолсраииошшй инфаркт миокарда ( 4,6% против 1,9% соответственно).

2. В первые недели после КШ наблюдается депрессии сократчтелиюй функции ЛЖ и дшштшш ra«q> сердца. "Эти шкненш связаны с негативным влиянием искусственного кровообращения на миокард и реперфузноиным повреждением миокарда в первые дни после восстановления кровотока. Через I гол после коронарного шупткропмш по Сравнению с ГОСПНПЛЫШМ периодом происходит достоверное уменьшение КДО до 170.4+!й.Змд и КС© до 74.8+6.9мд, что сопровождается значимым повышением обшей сократимости ЛЖ до 55.6+4.8% (р<0,05), В группе бальных е исходно сниженной ФВ (44,6+3,1%), перенесших операции непрямой реваскудяризлаии миокарда, также отмечается достоверный ее рост по сравнению с доонерашюнкым периодом (44,6% и 53,2%, р<0,05).

4q>ci ! год н пять лег после коронарного шунтирования и всех видов *илодакулярного лечения отмечается достоверное ушньшеине числа больных, не имевших симптомов стенокардии, увеличение числа больных имеющих стенокардию 1-НФК, a текже увеличен не количества больных со стенокардией 1II4V ФК. При ятоы развитие стенокардии ШfV ФК после венозного шунтировании е I артериальным аиастомодн* происходит достоверно реже по сравнению с пациентами, которым выполнено только венозное шунтирование (6.2% прогни 13,1%), При зидоваскулярном вмешательстве интракорошрнос стситированне имеет преимущества перед анпю пластиков: стенокардия высоких граддшгй в группе больных, перенесших ангиопластику, развивается в 2 рай реже реже.

4, У больных с рестенечом и окклюзией КА, прошедших эидоваскулярные методы рсзаскулярнзаднн миокарда, общая сократимость миокарда через ] год наблюдения достоверно снижается На частоту реете ноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения значительно влияет исходная морфология поражения коронарных артерий. При С-тнпс поражения КА. по сравнению с А-тнпом, рестеноз встречается в 2-2,5 раза чшце и не зависит от способа эндоваскулярного вмешательства,

3 Г1о данным пятилетнего наблюдении рецидив стенокардии Ш-IV ФК ра*внвается значимо реже после коронарного шунтирования № сравнению с эндоваскулярным вмешательством (77,?% и 37,4% соответственно) Встречаемость пациентов без симптомов стенокардии при привычных нагрузках в группе больных, перенесших коронарное шунтирование, также значимо выше (25,7% против 19,8%, р<0,05). В то же время, а группе больных с повторными процедурами эндоваскулярного лечения по сравненшо с группой коронарного шунтирования через 5 лет наблюдения достоверных различий в рецидиве стенокардии не отмечается. б. Прямая и непрямая реваскуляризоиия мнокарла имеет преимущества перед консервативным лечением ИБС. что проявляется значимым снижеииш ФК стенокардии, увеличением глобальной систолической функции миокарда, а также достоверно меньшим ростом числа больных е симптомами стенокардии в ближайший (до года) и отдаленный (до 5 лет) периоды наблюдения. Общая сердечно-сосудистая смертность в группе больных, получавших оперативные методы лечения

ИБС, также шш» ниже, В группе коронарного шунтирования ока составила 9.4% (около 2% в год), в группе зндоваскулярного лечения -12,9%, тогда как о группе консервативного лечения -33,9% (р<0.05).

7. В течение 5 лет наблюдения после коронарного шунтирования н эндоваску лярного лечения отмечается достоверная зависимость рецидив* стенокардии с уровнем общего холестерина, липоиротеидл (а) и СРБ. Достоверные различия между уровнем трнглнцеридов, ХС ЛПВП и клиническими проявлениями ИБС в Отдаленном периоде после оперативной рсюскуляризацни миокарда отсутствуют

8. Q группе больных ИБС с сопутствующим СД, прошедших операцию венозного коронарого шунтирования, и получающих гнногликемическую терапию, по сравнению с пациентами без СД достоверно увеличивается число больных с рецидивом стенокардии и снижением толерантности к нагрузке уже через 1 гол наблюдения, В то же время, в группе больных СД которым наряду с венозными анастомозами, установлен и один артериальный азшстомоз из внутренней грудной артерии, достоверных различий по сравнению с пациентами без СД в рецидиве стенокардии, толерантности к нагрузке, частоте перенесенных инфарктов, ОНМК и общей сметртиости не выявляется.

9. В группе больных ИБС с сопутствующим СД пропклших зндоваекулярные методы лечения, через 5 лет После операции отмечается достоверное увеличение пациентов с рецидивом стенокардии, снижением толерантности к нагрузке, а также фатальными н ве-фатальнымн кардноваскулярнымн собы пмми по сравнению с пациентами без С Д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I В лечении пациентов с IIWV функциональным классом стенокардии следует отдавать предпочтение методам прямой'непрямой резаскулярнзаиин миокарда. По сравнению с консервативной тсрашкй онн обеспечивают лучший отдаленный прогноз в отношении клинического течения болеа НН» нуждаемости в повторник госпитализациях. частоты развития инфаркте миокарда » пятилетней выживаемости.

2. При выполнении коронарного шунтирования. по возможности, необходимо устанавливать один артериальный маммаркый анастомоз, так как через 5 лет после операции в группе больных с венозными шунтами достоверно чаще наблюдается стенокардия III-IV функционального класса н меньше количество пациентов без симптомов стенокардии

3. В группе больных эндаяскуаирного лечения «геобходимосп. в проведении повторных процеду р анпюпластнкн составляет каждые 2-3 года В то же время, отдаленные результаты зндоваскулярного лечения (рецидив стенокардии, толерантность к физической нагрузке и сердечнососудистая смертность) среди больных, которым по показаниям проводятся повторные процедуры, не уступают коронарному шунтированию Поэтому прн наличии технических возможностей повторным операциям непрямой реваскудярюапии миокарда следует отдавать предпочтение перед коронарным шунтированием.

А Для уменьшение рецидива стенокардии в отдаленном периоде при проведении зндоваскулярного вмешательства следует отдавать предпочтение интрокоронарному стентированню перед ангиопластикой. После стснтироваиия коронарных артерий проволочными стентамн без покрытия, лаже прн отсутствии рецидива стенокардии, необходимо выполнять контрольную коронврграфию не реже, чем раз в 2 года. В то же ер™*, прн С-типе поражения КА !юобходимо предполагать возможность ежегодных повторных коронарографнй и эндоваекуяярных вмешательств

5. Пациентам, страдающим сахарным диабетом II типа П-Ш стадии и принимающим пгпоглккемнческуэо терапию, при выполнении коронарного шунтирования предпочтение должно отдаваться артериальному анастомозу.

6, Для профилактики рсстеноза и рецидива стенокардии всем больным ИБС. перенесшим операции прямой/непрямой реваскуляризацни миокарда, необходим контроль уровня общего холестерина, ЛПНГ1 и СРБ. Увеличение зтц* показателей в послеоперационном периоде является показанием для усиления гнлолипндемнчсской терапии спггииами с целью профилактики рестеноза и реимлпвнрованпя стенокардии При ведении больны* с сахарным диабетом необходимо добиваться стойкой компенсации углеводного обмена и контролировать уровень протсниурин.