Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Отдаленные результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

САМОЙЛОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Нижний Новгород - 2015 год

005566487

005566487

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Носов Владимир Павлович — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород

Официальные оппоненты:

Долбин Игорь Валентнновнч — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника 2 факультета Института ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Чесннкова Анна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры внутренних болезней №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Ростов-на-Дону)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится «а/У>> апреля 2015 г. в часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За и на сайте http://www.nizhgma.ru.

Автореферат разослан «^Г 2015 года

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) 2 типа являются одними из ведущих меднко-социальных проблем мирового и национального здравоохранения, имея под собой не только высокий уровень развития сердечно-сосудистых и почечных осложнешш, инвалидизации и смертности, но и связанные с ними прогрессивно растущие социально-экономические последствия. Ассоциация ИБС и СД 2 типа характеризуется быстро прогрессирующим диффузным многососудистым атероскле-ротическим поражением коронарного русла, с большей частотой развития хронических окклюзий, фатального и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и смерти [Nicholls S.J., 2008]. Многочисленные клинические исследования показали, что чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в сочетании с использованием стентов с лекарственным покрытием (СЛП) обеспечивает достижение оптимальных клинико-ангиографических результатов, уменьшение частоты внутри-стентовых стенозов и необходимости повторных вмешательств в отдаленном периоде у больных ИБС [Араблинский A.B., 2006, Хоткевич Е.Ю., 2009, Doron А., 2010, Spoon D.B., 2014]. В то же время основной массив исследований отдаленных результатов коронарного стентирования (КС) касается только «чистых» острых и хронических форм ИБС, где пациенты с сопутствующим СД 2 типа либо не выделяются в отдельную группу, либо размер репрезентативной выборки был мал (9% - RITA-2, 33,5% -COURAGE), либо преимущественно использовались голометаллические стенты (ГМС) (BARI-2D, RITA-2). При этом длительность наблюдения развития больших кардио- и цереброваскулярных событий в большинстве работ охватывает непосредственные, госпитальные и отдаленные, не превышавшие 1-4 лет, результаты (CARDia, FREEDOM). Выявление предикторов неблагоприятного исхода КС рассматривается для больных ИБС в целом без уточнения их именно у пациентов с сопутствующим СД 2 типа. В связи с этим по-прежнему остается актуальным выявление факторов негативного отдаленного прогноза у больных различными формами ИБС, ассоциированной с СД 2 типа, после ЧТКА в сочетании с КС.

Цель исследования

Изучить отдаленные результаты коронарного стентирования и предикторы отдаленного негативного исхода у больных острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить особенности коронарного русла у больных острыми и хроническими формами ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа.

2. Изучить непосредственные результаты чрескожной транслюминалыюй коронарной ангиопластики в сочетании со агентированием у пациентов с ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.

3. Оценить отдаленные результаты эндопротезирования коронарных артерий у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа.

4. Выявить независимые клинико-лабораторные и ангиографические предикторы негативного исхода коронарного стентирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа за 5-летний период наблюдения.

Научная новизна

В данной работе впервые проведена сравнительная оценка отдаленных результатов ЧТКА в сочетании со стентированием у больных острыми и хроническими формами ИБС, ассоциированными с СД 2 типа, на протяжении 5 лет.

Проведенное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) с «виртуальной гистологией» впервые показало достоверное преобладание фиброкальцифици-рованных и преимущественно кальцинированных атером (р=0,009) в случае стабильной стенокардии напряжения (ССН) на фоне СД 2 типа.

Впервые показано, что несмотря на достижение индивидуального целевого уровня гликировашюго гемоглобина СД 2 типа увеличивает риск рестенозирования целевой коронарной артерии и частоту рецидива стенокардии в отдаленном 5-летнем периоде у больных ССН, подвергнувшихся КС.

5-летний период наблюдения за больными с ассоциацией ИБС и СД 2 типа позволил дополнить список независимых предикторов неблагоприятного прогноза ЧТКА в сочетании с КС комбинацией исходного значения SYNTAX Score и снижения ФВ ЛЖ на фоне увеличения BNP в крови, а также повышением параметров агрегации тромбоцитов, индуцированных арахидоновой кислотой, выявлением тропонина I перед ЧТКА и снижением рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2.

Практическая значимость работы

Выявление независимых предикторов больших кардио- и цереброваскулярных событий в отдаленном периоде после перенесенного ЧТКА в сочетании с КС позволяет оптимизировать тактику хирургического и терапевтического лечения

острых и хронических форм ИБС в условиях ассоциации с СД 2 типа и, таким образом, уменьшить частоту повторной реваскуляризации и сердечно-сосудистых осложнений.

Динамический контроль эффективности лечения антитромбоцитарными препаратами на фоне адекватной гиполипидемической, шгтидиабетической, антишпемической и антигипертензивной терапии может иметь ведущее значение в улучшении 5-летнего прогноза у пациентов с рассматриваемой сочетанной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенное внутрисосудистое ультразвуковое исследование с «виртуальной гистологией» впервые показало достоверное преобладание фиброкальцифицирован-ных и преимущественно кальцинированных атером в случае стабильной стенокардии напряжения на фоне СД 2 типа.

2. Наличие СД 2 типа даже в случае достижения индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина статистически значимо увеличивает риск рестенозирования целевой коронарной артерии и частоту рецидива стенокардии в ближайшие 5 лег у больных стабильной стенокардией напряжения, подвергнувшихся коронарному сге1ггированию.

3. Независимыми предикторами развития в течение 5 лет неблагоприятных исходов ЧТКА в сочетании со стентированием у больных острыми и хроническими формами ИБС, ассоциированной с СД 2 типа являются наличие ИМ в анамнезе, количество пораженных коронарных артерий и наличие протяженных стенозов более 20 мм, снижение ФВ JDK на фоне увеличения BNP крови, повышение параметров агрегации тромбоцитов, индуцированных арахидоновой кислотой, выявление тропонина I перед эндоваскулярным вмешательством и снижение рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2.

Реализация результатов работы.

Научные положешм и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику работы отделения неотложной кардиологии и кардиологического отделения ГБУЗ НО НОКБ им. H.A. Семашко и кардиологического отделения ГБУЗ НО ГКБ № 5 г. Н. Новгорода, а также в учебный процесс кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных ВАК при Министерстве образовашм и науки РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание канди датских диссертаций».

Личный вклад автора

Автором был ретроспективно проанализирован большой объем информации на первоначальном этапе, в дальнейшем было осуществлено выявление конечных точек для каждого из включенных в исследование пациентов, проанализированы все видеозаписи коронароангиографий (КАГ) пациентов, как во время включения в исследования, так и в динамике. Автором были рассчитаны показатель SYNTAX Score, а для подгрупп с острым коронарным синдромом (ОКС) - оценка риска летальности и рецидива ИМ в течение ближайших 6 месяцев по шкале риска GRACE и оценка риска «больших» кровотечений в период госпитализации по шкале CRUSADE. При повторных госпитализациях части пациентов, в т.ч. и для контроля результатов КС, автор лично участвовала в их ведении и обследовании. Обобщение и статистическая обработка полученных данных, анализ результатов исследования, обоснование выводов и практических рекомендаций производились автором работы.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (г. Н. Новгород, 2013 г.), на конкурсах молодых ученых в рамках VI Всероссийского диабетоло-гического конгресса «Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий» (г. Москва, 2013 г.) и III Международного форума кардиологов и терапевтов (г. Москва, 2014 г.). Соискателю присуждено 1 место на конкурсе молодых ученых в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (г. Москва, 2014 г.), а стендовый доклад был признан победителем на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Казань, 2014 г.). Апробация результатов диссертационной работы проводилась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (г. Н. Новгород, 2015 г.).

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована и снабжена 24 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы включает 48 отечественных и 142 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Настоящая работа является ретроспективным регистровым исследованием, проведенным на базе ГКД при ГБУЗ НО ГКБ №5 (г. Н. Новгород) и кардиологической клиники Университетской больницы г. Эссен (ФРГ). В исследование не включались больные, перенесшие коронарное шунтирование (КШ), пациенты с тяжелыми сопутствующими соматическими и психическими заболеваниями. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Протоколы СКГ и стентирования (п=2356)

Пациенты,

перенесшие

КШ

(N=874)

Анализ медицинской документации (выписные эрикризы, истории болезни) (N=1482)

ИБС+ОД (N=133)

Л

ССН (N=56)

ОКС (N=77)

ИБС (N=97)

СС (N=45)

ОКС (N=52)

Анализ конечных точек по медицинской документации (карты стационарного и амбулаторного больного, выписные эпикризы, протоколы проведенных ..............обследований) и на приеме у врача ______

/- Смерть(сердечнососудистая/несерде чнососудистая )

• Нефатальный ИМ/инсульт

• Госпитализации по поводу нестабильной стенокардии

• Госпитализации по поводу декомпенсации ХСН или нарастания ФК стабильной стенокардии

Большие кровотечения ^^^

Жизнеугрожающие нарушения ритма Нарушения ритма, потребовавшие установки кардиостимулятора или дефибриллятора Повторные СКГ с целью контроля результатов стентирования коронарных артерий и их состояния/

Рис 1. Дизайн исследования.

По результатам анализа медицинской документации была сформирована основная группа больных с установленным СД 2 типа (133 человека, средний возраст 68,05±0,88 года [64,7% мужчин, 35,3% женщин]) и методом случайного отбора -группа сравнения (97 пациентов без нарушения углеводного обмена, средний возраст 66,08±1,18 лет [(76,3% мужчин, 23,7% женщин]). Так же были выделены подгруппы в соответствии с диагнозом при поступлении: хроническая ИБС (ССН I-IV ФК в соответствии с классификацией Canadian Cardiovascular Society (1976)): 56 (42,1%) vs 45(46,4%) больных) и ОКС (77 (57,9%) vs 52 (53,6%) человек соответственно). В

структуре последнего преобладал ОКС без подъема сегмента 8Т (ОКСБПЗТ) над ОКС с подъемом сегмента БТ (ОКСШТ) (87,0%/13,0% уз 73,1%/26,9% соответственно). Длительность СД 2 типа в основной группе составила в среднем 9,10±1,36 лег. У 10 (7,5%) человек наблюдалась сопутствующая манифестная сенсорно-моторная симметричная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая нефропатия 1-Ш стадий была диагностирована у 61 (45,9%) больного. Непролиферативная ретинопатия отмечалась у 77 (57,9 %) больных, препролиферативная - у 11 (8,3%) и пролиферативная - у 3 (2,3 %).

Таблица 1

Факторы сердечно-сосудистого риска у обследованных больных

Факторы сердечно-сосудистого риска ИБС+СД (п=133) ИБС (п=97) Р

Артериальная гипертензия, п (%) 133(100%) 97(100%) 1

САД, мм рт. ст. 136,86±1,92 133,92±2,13 0,31

ДАД, мм рт. ст. 71,65±1,11 76,01±1,19 0,0095

ПАД, мм рт. ст. 65,2±1,7 57,9±1,7 0,004

Гипер- и дислипидемия, п (%) 124(93,2%) 89(91,8%) 0,8

Избыточная масса тела и ожирение, п (%) 108 (81,2%) 71 (73,2%) 0,61

ИМТ, кг/м2 29,29±0,40 27,53±0,38 0,002

Возраст, п (%) средний (35-59 лет) 27 (20,3%) 36(37,1%) 0,0487

пожилой (60-79 лет) 89 (66,9%) 49 (50,5%) 0,21

старческий (80 и старше) 17(12,8%) 12 (12,4%) 0,91

Мужской пол, п (%) 86 (60,6%) 74 (76,3%) 0,48

Курение, п (%) Курящие 74(55,7%) 45 (46,4%) 0,5

в настоящее время 28 (21,1%) 17(17,5%) 0,58

в анамнезе 46 (34,6%) 28 (28,9%) 0,5

ИКЧ (индекс курящего человека), пачка-лет 35[20,0;52,5] 30[18,75;40,0] 0,38

Отягощенная наследственность, п (%) 59 (44,4%) 42 (43,3%) 0,89

Стентирование КА в анамнезе, п (%) 61 (46,2%) 46(47,4%) 0,89

Перенесенный ИМ в анамнезе, п (%) 22(16,7%) 19 (19,6 %) 0,60

Пациенты обеих групп имели исходный множественный риск сердечнососудистых заболеваний (3 и более фактора риска) (табл. 1). Ранее установленная артериальная гипертензия Щ стадии выявлялась у 100% больных обеих групп, при этом офисные значения диастолического артериального давления (ДАД) перед процедурой КС было достоверно выше в группе обследованных с ИБС без нарушений

углеводного обмена (р=0,0095), в отличие от пульсового артериального давления

8

(ПАД), превышавшего 60 мм.рт.ет., у больных с сопутствующим СД 2 типа (р=0,004). Индекс массы тела (ИМТ) был достоверно больше при сочетании ИБС и СД 2 типа (р=0,002), при этом у 108 (81,2%) он превышал 25 кг/м2. В подгруппе больных с ОКС ИМТ был статистически значимо выше у пациентов с сопутствующим СД 2 Tima (30,3±0,6 кг/м2 vs 26,9±0,5 кг/м2, р = 0,0001). Частота курения, как фактора риска атеротромбоза, достоверно не различалась в обеих группах с преобладанием доли курильщиков в прошлом в сравнении с курящими на момент включения в исследование. Анализ сопутствующей патологии показал достоверно более выраженную ко-морбидность у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2 типа: (3,5 [2;5] vs 2 [1;3] нозологических форм, р=0,041).

Пациенты после КС в течение 6-12 месяцев (в случае СЛП) или 1-3 месяцев (при имплантации ГМС) получали двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) ацетилсалициловой кислотой (АСК) 100 мг/сутки (129 (97%) vs 96 (99%) человек) и клопидогрелем 75 мг/сутки (127 (95,5%) vs 97 (100 %) больных) или тикагрелором 90 мг/сутки - у 6 (4,5%) больных ОКСШТ с СД 2. Как основной метод лечения СД 2 типа диетотерапия была использована в значимо меньшей группе пациентов - у 33 (24,8%, Х2=22,13, р<0,00001); 52 (39,1%) человек принимали пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) в виде моно- и двухкомпонентной терапии (30 (22,6%) и 22 (16,5%) соответственно), 4 (3,0%) - были на комбинации инсулина гпаргина и ситагпиптина, 44 (33,1%) больных СД 2 типа находились на базис-болюсной инсулинотерапии. Проводимая антидиабетическая терапия позволяла достичь индивидуального целевого уровня HbAlc у 127 (95,5%) больных основной группы. Отсутствие достижения наблюдалось у средневозрастных больных ОКСШТ (6 человек - 4,5%)).

Всем больным выполняли клинический анализ крови и мочи; биохимические показатели в соответствии с общепринятыми стандартами (в т.ч. тропонин I, BNP, апо-липопротеипы (ano) Al и В, липопротеин (а)); проводились запись электрокардиограммы в 12 отведениях; тест 6-минутной ходьбы; эходопплеркардиография; исследование индуцированной агрегации тромбоцитов цельной крови импедансометрическим методом (ADP-тест, ASPI-тест) через 48 часов и 30 дней от момента назначения ДАТ. Всем больным была проведена КАТ (с расчетом интегрального показателя SYNTAX Score) с последующим КС. У 52 (92,9%) больных основной группы и 26 (57,8%) пациентов группы сравнения со ССН было проведено ВСУЗИ с «виртуальной гистологией» морфологии атеросклеротических бляшек. У больных, поступивших в стационар с ди-

агнозом ОКС использовались шкалы GRACE и CRUSADE. В обеих группах для КС преимущественно использовались СЛП (85,3% vs 78,3%): сиролимус- (Cypher-Cordis, Orsiro), эверолимус- (Xience V и Xience Prime, Promus, Taxus Element) и зотаролимус-покрытые (Resolute Integrity); значительно реже имплантировались ГМС (PRO-Kinetic) (14,7% vs 21,7%). После госпитализации больные, по возможности, наблюдались каждые 6 месяцев с проведением контрольного инструментального и, по показаниям, ин-вазивного обследования. Средняя длительность наблюдения составила 63,89±0,89 мес.

В ходе второго этапа проводилось выявление больших кардиологических и це-реброваскулярных событий и устное анкетирование пациентов на предмет комплаент-ности к проводимому лечению (шкала комплаентносш D.E. Morisky-L.W. Green (1986)). Все обследованные имели уровень комплаентности в 4 [3;4] балла в течение первого года, с его сохранением у 172 (74,78%) больных к 5 году наблюдения и ростом группы недостаточно приверженных. — 58 (25,22%) вне зависимости от анализируемых групп и подгрупп.

Статистический анализ производился при помощи статистических пакетов «STATISTICA 10.0» и «SPSS Statistics 21.0». Количественные данные в зависимости от типа распределения представлены средним значением (М) и ошибкой средней (m) в формате М±т; медианой (Me) и 25 и 75% квартилями в виде Me [P2s;P75]. Для качественных признаков рассчитывались их относительные частоты. Также вычислялись t-критерий Стьюденга, U-кригерий Манна - Уитни, у} в таблицах сопряженности 2x2, коэффициент корреляции Спирмена (R); проводился анализ рисков и построение кривых выживаемости; применялся метод множественной пошаговой линейной регрессии; проводился ROC анализ. Достоверными считали различия и корреляции при р<0,05.

Результаты исследования

Анализ КАТ показал, что в обеих группах достоверно преобладал правый тип коронарного кровообращения: 87,2% (р<0,00001) у пациентов с СД 2 типа и 73,2% (р=0,0117) у больных с ИБС без нарушения углеводного обмена. В обеих группах чаще наблюдались 2- и 3-сосудистое поражение коронарного русла - 54 человека (40,6%) и 55 (41,4%) vs 23 (23,7%) и 51 (52,6%) соответственно. Частота бифуркационного поражения коронарных артерий (КА) не различалась между группами (58 (43,6%) vs 46 (47,4%) больных, р=0,59). Показано наличие связи последнего с ИМТ (R=0,204, р=0,019) и сопутствующей почечной дисфункцией (R=0,175, р=0,045). Общее количе-

ство стенозов более 70% диаметра просвета КА и их количество на 1 больного были достоверно больше в группе сопутствующего СД 2 типа (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика выраженного стенотического поражения КА

Показатель ИБС+СД (п = 133) ИБС (п = 97) Р

Среднее количество стенозов на 1 пациента, стеноз/человек 2,35±0,16 1,86±0,17 0,0483

Количество стенозов 313 180

Локализация стенозов (%) ствол ЛКА 18(5,7%) 13 (8,9%) 0,23

проксимальные сегменты 87 (27,4%) 34 (23,3%) 0,46

средние сегменты 128 (40,4%) 92 (63%) 0,0084

дистальные сегменты 54(17%) 7 (4,8 %) 0,0012

Выраженные стенозы преимущественно локализовались в средних сегментах КА, которым уступали по частоте проксимальные и дистальные локализации. Для сопутствующего СД 2 типа отмечалось более частое поражение дистальных отделов КА, а в группе сравнения - средних сегментов КА. Количество стенотических коронарных поражений было выше в случае отсутствия достижения индивидуального целевого уровня НЬА1с на фоне комбинированной терапии пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП) (Я=0,392, р=0,002).

93

^Н 20

ПКА

Рис. 2. Сравнительная характеристика локализации симптом-зависимых коронарных артерий у обследованных больных (п— 317 га 146)

Анализ стенотического поражения КА показал достоверно более частое поражение правой КА (ПКА) у пациентов с СД 2 типа в сравнении с больными ИБС без нарушения углеводного обмена (93 (29,3%) стеноза ув 20 (13,7%), р=0,008) в условиях

134

Ствол ЛКА ПНА ОА

В ИБС+СД И ИБС

преобладавшего правого типа коронарного кровоснабжения, в остальных случаях различия носили недостоверный характер (рис. 2).

Анализ подгрупп показал достоверное преобладание острой окклюзии сосуда (Т1М1 0) в условиях ОКС в обеих группах (10 (3,19%) Ув 2 (0,64%) в группе с сопутствующим СД 2 типа (р=0,022) и 12 (6,67%) уб 2 (1,11%) в группе без нарушения углеводного обмена (р=0,008). Нами выявлено, что повышение ДАД сопровождается увеличением риска хронических окклюзий КА (11=0,235, р=0,008).

По результатам проведенного ВСУЗИ с «виртуальной гистологией» морфологии атеросклеротических бляшек больных ССН выявлено, что в условиях сопутствующего СД 2 типа преобладали твердые бляшки типа V: основной массив представлен типом УЬ-с (73,1%), которому значимо уступали УЪ и Ус (15,4% и 7,7% соответственно, р=0,009), а у больных ИБС без нарушения углеводного обмена наблюдались бляшки типа У без четкого предпочтения в морфологии (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная характеристика морфологических вариантов атеросклеротических бляшек коронарных артерий у обследованных больных

Корреляционный анализ показал, что курение является фактором риска развития кальцификации бляшек, проявляющейся типами Vb-c и Vb (R=0,243, р=0,005).

Интегральный показатель тяжести поражения КА SYNTAX Score был статистически значимо выше в группе пациентов с сопутствующим СД 2 типа (14,3±0,72 баллов vs 12,3±0,71 баллов, р=0,049), будучи в обоих случаях меньше 22 баллов, свидетельствуя о преимущественно средней степени тяжести. Выявлено достоверное преобладание крайне тяжелого поражения в условиях сочетания ИБС с СД 2 типа (4,5% vs 0,

р= 0,0382), наблюдавшегося на фоне отсутствия достижения индивидуального целевого уровня HbAlc в условиях комбинированной терапии ПСП (R=0,189, р=0,032).

Анализ ЛИШ1ДНОГО профиля выявил достоверное повышения уровня триглицери-дов (ТГ) в крови у пациентов с сопутствующим СД 2 типа (1,79 [1,2;2,5] ммоль/л vs 1,36 [0,94;1,85] ммоль/л, р=0,0002) при отсутствии различий в уровнях остальных ате-рогенных и антиатерогенных липопротеинов. Анализ подгрупп показал наличие статистически значимого повышения уровня ano В и липопротеина (а) у больных СД 2 типа только в условиях ССН (93,5±3,2 мг/дл vs 84,6±2,9 мг/дл, р=0,0482 и 21,5 [6;60] мг/дл vs 18 [6;53] мг/дл, р=0,017 соответственно). Подтверждено наличие связи между уровнем ТГ и степенью тяжести ожирения (R=0,238, р=0,013). Корреляционный анализ выявил наличие отрицательной зависимости между уровнем ano Al и массой тела (R=-0,232, р=0,017).

Анализ иидуцировашюй агрегации тромбоцитов через 48 часов и на 30 сутки терапии АСК и клопидогрелем после КС не выявил статистически значимых различий между группами больных за исключением достоверно более высокой скорости агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (на 21,51%, р=0,008) в основной группе.

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей сосудисто-тромбоцитарного

гемостаза у обследованных через 30 дней после ЧКВ (М±т), Ме [25%; 75%]

Показатель ИБС+ СД (п = 98) ИБС (п = 84) Р

Тромбоциты, 109л"' 224,0±6,9 223,0±8,3 0,82

ADP-тест (с АДФ)

Площадь под агрегационной кривой, отн. ед. мин 303,0 [207,0; 402,0] 363,5 [250,0; 490,0] 0,25

Скорость агрегации, отн. ед. 52,15 [42,40; 113,30] 65,00 [41,60; 108,001 0,20

Степень агрегации, отн. едУмин 7,85 [6,50; 16,30] 8,25 [5,80; 14,30] 0,72

ASPI-тест (с арахидоновой кислотой)

Площадь под агрегационной кривой, отн. ед. мин 215,0 [182,0; 302,0] 177,0 [125,0; 337,0] 0,07

Скорость агрегации, отн. ед. 45,8 [34,1;53,3] 36,8 [27,4;60,8] 0,14

Степень агрегации, отн. ед. / мин 6,2 [5,9; 9,9] 5,1 [4,1; 7,3] 0,008

При анализе агрегатограмм в динамике (табл. 3) не отмечено статистически значимых различий к 30 дню ДАТ в основной группе по всем исследуемым тестам, в то время как в отсутствие СД 2 типа продолжалось нарастание дезагрегации, обусловленной как клопидогрелем, так и АСК (уменьшение площади под агрегационной кривой на 10,74% (р=0,046) и степени агрегации на 12,54% (р=0,049) в случае АДФ, а также скорости агрегации на 13,73% (р=0,029) в случае арахидоновой кислоты). По данным А8Р1-теста с арахидоновой кислотой, резистентность к АСК статистически значимо

13

преобладала в основной группе (15 (15,3%) пациентов vs 10 (11,9%), р=0,007). Показана позитивная связь между параметрами АДФ-индуцированной агрегащш (площадь под кривой, скорость, степень) и курением как активным, так и в анамнезе (R=0,463, р=0,015; 0,394, р=0,042 и 0,409, р=0,034 соответственно). Отсутствует достоверная связь между параметрами сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, частотой развития резистентности к компонентам ДАТ и формой ИБС, а также видом терапии СД 2 типа (ПСП различных классов, инсулинотерапия, а также их комбинации), что совпадает с результатами, полученными Z. Ariturk и соавт. (2012) на примере АСК.

В условиях ОКС вне зависимости от состояния углеводного обмена все пациенты перед КС имели класс Killip I. Анализ ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных ССН показал сходное преобладание II и III ФК в обеих группах (37,5% и 42,9% vs 37,8% и 26,7%). При этом в условиях сопутствующего СД 2 типа это преобладание носило достоверный характер (р=0,0003). При отсутствии статистически значимых различий между группами в значениях ФВ (51,8±0,99% vs 53,8±1,12%) и E/A (0,89[0,76;1,22] vs 0,9[0,74;1,2]) ЛЖ по данным эходопплеркардиографии, у пациентов с сопутствующим СД 2 типа наблюдалось достоверное преобладание доли лиц со снижением ФВ ниже 40% (22 (26,6%) vs 7 (6,2%), р=0,01). Сходная картина наблюдалась и в подгруппе ОКС (14 (18,2%) vs 3 (5,8%), р=0,02). Ведущим паттерном нарушения диастолической функции в условиях 100% сочетания с АГ в обеих группах был «нерестриктивный» тип (60,9% vs 61,8%), значимо преобладавший над остальными вариантами (р<0,00001). Не отмечено достоверных различий в уровне BNP между анализируемыми группами (70,4[31,9; 176] пг/мл vs 75,3[33,2; 172,4] пг/мл, р=0,93) и подгруппами. Выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем BNP крови и значением показателя SYNTAX Score (R=0,230, р=0,017) у пациентов с ИБС с сопутствующим СД 2 типа. Последнее связано с нарастанием доли больных с диастолической дисфункцией ЛЖ I типа (отрицательная связь значения SYNTAX Score с показателем E/A - R=-0,197, р=0,046), а также с нарушением систолической функции ЛЖ, проявлявшейся прогрессирующим снижением ФВ у больных основной группы (отрицательная связь значения SYNTAX Score с показателем ФВ - R=-0,263, р=0,003). Отмечено наличие отрицательной связи между уровнем BNP в крови и степенью восстановления коронарного кровотока после КС (R=-0,208, р=0,038).

Анализ дополнительных факторов риска негативного прогноза у больных ИБС и СД 2 типа показал отсутствие статистически значимых различий между группами по

уровню пре- (0[0;0,17] vs 0,01 [0;0,40] нг/мл, р=0,84) и постинтервенционного (0,17[0,01 ;0,99] vs 0,15[0,03;1,98] нг/мл, р=0,42) тропонина I. В тоже время отмечалось закономерное повышение последнего в подгруппе ОКС, вне зависимости от состояния углеводного обмена (до 0,21 [0,02;4,31] нг/мл vs 0,32 [0,04;4,83] нг/мл, р<0,00001). В случае сопутствующего СД 2 типа отмечалось достоверное снижение рСКФ (59,5±1,6 vs 64,1±1,5 мл/мин/1,73 м2, р=0,039) ниже порогового уровня почечной дисфункции (<60 мл/мин/1,73 м2), в равной мере выраженное и при ССН, и при ОКС. Но при этом почечная дисфункция статистически чаще выявлялась у 61 (45,9%) больного основной группы против 33 (34,0%) в группе сравнения (р=0,0038). Наличие СД 2 типа обусловило достоверное повышение HbAlc (7,03±0,11% vs 5,60±0,06%, р<0,00001) без различий между подгруппами (7,15±0,15% vs 6,85±0,15%, р=0,10). Корреляционный анализ также показал позитивную связь между тяжестью поражения КА по SYNTAX Score и исходными уровнями HbAlc (R=0,278, р=0,022), тропонина I перед и через 24 часа после КС (R=0,256, р=0,044 и R=0,324, р=0,014 соответственно).

Рис. 4. Распределение вариантов ОКС по категориям риска GRACE По оценке количества баллов по шкале GRACE у больных с ОКС с целью стратификации риска смерти и/или развития ИМ в течение ближайших 6 месяцев его значение было достоверно выше в случае сопутствующего СД 2 типа (111,61±2,96 балла vs 97,08±3,36 балла, р=0,0018), находясь преимущественно в зоне среднего риска, что соответствовало большему риску смерти/ИМ в течение ближайших 6 месяцев у этой группы пациентов (4 [2;7]% vs 3 [2;4]%, р=0,0048). Пациентов высокой категории риска значимо было больше в группе с сопутствующим СД 2 типа (37,7% vs 13,5%, р=0,0295). Отмечалось также наличие достоверного преобладания OKCnST в страте

высокого риска в случае сопутствующего СД 2 типа (6 (60%) пациентов vs 2 ( 14,2%), р=0,043) (рис. 4).

Корреляционный анализ показал у пациентов с ОКС на фоне СД 2 типа достоверное увеличение риска по шкале GRACE с возрастом (R=0,603, р<0,00001), исходным уровнем тропонина I (R=0,274, р=0,031) и нарастанием сердечной недостаточности (R=0,480, р=0,002), снижением ФВ ЛЖ (R=-0,310, р=0,008) и повышением в крови уровня BNP (R=0,618, р<0,00001), прогрессированием почечной дисфункции (R=0,412, р=0,023) со снижением рСКФ (R=-0,360, р=0,006). Отмечен параллелизм между активацией сосудисто-тробоцитарного гемостаза по данным индуцированной арахидоно-вой кислотой агрегации тромбоцитов и степенью риска по шкале GRACE (в случае площади под кривой агрегатограммы R=0,292, р=0,038, скорости - RM},355, р =0,013). Соматическая тяжесть дашюй группы пациентов обусловила большую частоту инсу-линотерапии и, как следствие, позитивную корреляцию между нею и суммой баллов по анализируемой шкале (R=0,298, р=0,009).

По результатам стратификации риска «больших» кровотечений у пациентов ОКС в период госпитализации по шкале CRUSADE суммарное количество баллов было достоверно выше у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа, находясь преимущественно в зоне умеренного риска (32,39±1,08 балла vs 25,10±1,20 балла, р=0,00002), что соответствовало большей вероятности развития геморрагических осложнений в период госпитализации у этой группы пациентов (8,6 [5,5;9,6]% vs 5,5 [3,2;9,6]%, р<0,00001). Корреляционный анализ показал достоверное увеличение риска «больших» кровотечений в период госшггализащш по шкале CRUSADE у пациентов ОКС на фоне СД 2 типа с возрастом (R=0,329, р=0,003), прогрессированием ХСН, сопровождавшимся снижением ФВ ЛЖ (R=-0,601, р=0,0004) и увеличением BNP крови (R=0,382, р=0,004), нарастанием почечной дисфункции (R=0,342, р=0,006), проявляющейся снижением рСКФ (R=-0,610, р<0,00001). Аналогично шкале GRACE соматическая тяжесть данной группы пациентов обусловила большую частоту инсулинотера-пии и, как следствие, корреляционную связь с риском госпитальных геморрагических осложнений (R=0,244, р=0,033).

Результаты ЧТКА в сочетании с КС у больных ИЬС на фоне СД 2 типа

Параметры и результаты проведенной реваскуляризации миокарда достоверно не различались между группами. Ангиографические результаты КС были расценены как оптимальные у 126 (94,7%) больных основной группы и у 92 (94,9%) пациентов груп-

пы сравнения. Субоптимальный результат имел место у 6 (4,5%) и 4 (4,1%), а неоптимальный - по 1 человеку из каждой группы (0,8% и 1,0%) соответственно. Для подгрупп все различия носили недостоверный характер. Частота развития осложнений во время проведения КС достоверно не отличалась между группами (13 человек (9,8%) vs 7 (7,2%), р=0,70) и подгруппами. Преимущественно они наблюдались в условиях ОКС.

Анализ краткосрочных результатов (в течение первых 30 суток) не показал достоверного различия в частоте развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений между анализируемыми группами и подгруппами. Таким образом, по нашим данным сопутствующий СД 2 типа не влиял на объем и ангиографические результаты, а также частоту кардиоваскулярных осложнений в первые 30 суток после ЧТКА и КС.

При динамическом наблюдении в течение первых 6 месяцев после перенесенного ОКС летальный исход развился у 4 больных в группе с сопутствующим СД 2 типа, и ещё у 4 был диагностирован рецидив ИМ (по 2 человека в каждой группе). При этом 3 пациента с летальным исходом при первоначальной оценке по шкале GRACE (6 месяцев) имели высокий риск (126-139 баллов), а 1 - средний риск (113 баллов). Из 3 больных категории высокого риска (по оценке 6 месячного прогноза) 2 умерли в госпитальном периоде, имея 154 и 128 баллов по шкале GRACE. При анализе с использованием данной шкалы из 4 больных с рецидивом ИМ только 1 имел высокий риск (144 балла), 2 - средний (109 и 110 баллов), а у 1 наблюдался низкий риск (88 баллов), причем пациенты категории низкого и среднего риска относились к группе больных ИБС на фоне СД 2 типа. Это побудило провести оценку прогностической значимости шкалы GRACE у 56 больных ОКС, развившемся на фоне СД 2 типа, с использованием ROC-анализа. Нами показано, что значение шкалы GRACE > 149 баллов (AUC 0,789 (95% ДИ 0,692-0,886), р=0,040), выявленное в первые сутки госпитализации, свидетельствовало о высоком риске развития летального исхода в первые 6 месяцев после КС по поводу ОКС у больных с сопутствующим СД 2 типа. Однако, прогностическая чувствительность шкалы GRACE в нашей выборке была низкой и составила 20%, при уровнях специфичности и диагностической эффективности -100% и 89,6% соответственно. Полученные данные могут быть связаны с тем, что только 24,21% пациентов, участвовавших в исследовании GRACE, на основе которого была создана данная прогностическая шкала, имели СД 2 типа.

Анализ отдаленных результатов на глубину 5 лет не показал достоверного различия между группами и подгруппами в частоте развития большинства сердечнососудистых событий, за исключением достоверного преобладания частоты инсультов, развития нестабильной стенокардии (НС), проведения КШ, в том числе вследствие значимого краевого или диффузного рестеноза в целевой КА в случае сопутствующего СД 2 типа (табл. 4). Не отмечено статистически значимых различий в частоте развития рестеноза в зависимости от типа стета, что подтвердило результаты, полученные A.M. Герасимовым (2011) для больных ИБС на фоне СД, и противоречило данным А.Г. Казаряна (2010) и О.В. Черкавской (2012), показавшим его большую частоту в случае ГМС.

Таблица 4

Сравнительная оценка отдаленных исходов коронарного стентированияу больных

ИБС в группах сопутствующего СД 2 типа и без него

Показатель ИБС+СД (п= 133) ИБС (п = 97) АР, % ОР ОШ (95% ДИ) P

Смерть, п (%) 6(4,5%) 1 (1%) 3,5 4,5 4,54(0,54; 38,30) 0,10

Сердечно-сосудистая смерть, п (%) 5(3,8%) 0 3,8 - 1,76 (1,57; 1,97) 0,058

Всего ОКС, п(%) 42(31,6%) 26(26,8%) 4,8 1,18 1,40 (0,78; 2,53) 0,26

С>-ИМ, п (%) 1 (0,8%) 3 (3,1%) -2,3 0,26 0,24 (0,02; 2,32) 0,18

не-Р-ИМ, п (%) 6(4,5%) 5 (5,1%) -0,6 0,88 0,87 (0,26; 2,94) 0,82

Всего ИМ, п(%) 7 (5,3%) 8 (8,2%) -2,9 0,65 0,62(0,22; 1,77) 0,37

Нестабильная стенокардия, п (%) 35 (26,3%) 18(18,6%) 7,7 1,41 1,57 (0,83; 2,98) 0,034

Рецидив стенокардии, п (%) 51 (38,3%) 27 (27,8%) 10,5 1,38 1,61 (0,92; 2,84) 0,09

Инсульт, п (%) 12 (9%) 2 (2%) 7,0 4,5 5,85 (1,27; 26,99) 0,012

Тромбоз сгента, п (%) 4(3%) 2 (2%) 1,0 1,5 1,47 (0,26; 8,21) 0,65

Ресгеноз целевой КА, п (%) 28(21,1%) 11(11,3%) 9,8 1,87 2,09 (0,98; 4,43) 0,048

Возникновение нового стеноза, п (%) 58(43,6%) 33 (34%) 9,8 1,28 1,50 (0,87; 2,58) 0,14

КШ, п (%) 16(12%) 4 (4,1%) 7,9 2,93 3,18(1,03; 9,83) 0,036

«Большие» кровотечения, п (%) 2(1,5%) 0 1,5 - 1,74(1,56; 1,95) 0,23

В основной группе наблюдались 8 (6%) ишемических и 4 (3%) геморрагических инсультов, а у пациентов без СД 2 пша - только 2 (2%) ишемических. Атрибутивный риск (АР) и отношение шансов (ОШ) (95% ДИ) развития КШ бьгли равны 7,9% и 3,18 (1,03; 9,83) (р=0,036) (табл. 7), что не противоречит дашгьгм Ю.В. Пя (2010), у которого АР КШ в случае ассоциации с СД 2 типа был равен 7% (р<0,001). В условиях ОКС зафиксирована статистически значимо большая частота общей смерти и инсульта на фоне СД 2 типа (4 (5,2%) уэ 0, р=0,04 и 5 (6,5%) ув 0, р=0,016 соответственно). АР и

ОШ (95% ДИ) в случае СД 2 типа составляли 5,2% и 1,71 (1,48; 1,99) (р=0,04) для смерти от общих причин и 6,5% и 2,02 (1,63; 2,51) (р=0,04) для мозгового инсульта соответственно. В подгруппе ССН отмечена достоверно большая частота рестеноза (преимущественно краевого - в 2/3 случаев) целевой КА (14 (25,0%) vs 3 (6,7%), р=0,0307), рецидива стенокардии (26 (46,4%) vs 10 (22,2%), р=0,0327), а также КШ (7 (12,5%) vs 0, р=0,0198). Четко показана роль СД 2 типа как независимого фактора риска развития рестеноза целевой КА, связанного с этим рецидива стенокардии и, как следствие, увеличения частоты КШ. АР и ОШ (95% ДИ) в случае СД 2 типа составляли 18,3% и 4,67 (1,25; 17,44) (рЮ,014) для рестеноза, 24,2% и 3,03 (1,26; 7,29) (р=0,013) для рецидива стенокардии, 12,5% и 1,94 (1,59; 2,36) (р=0,008) для КШ соответственно. Это совпадает с результатами A.M. Бабунашвили и соавт. (2011), анализировавших влияние стенти-рования на ближайшие и отдаленные, не достигавшие глубины 5 лет, результаты ЧТКА.

При анализе кривых выживаемости выявлено, что кривые вероятности развития смерти расходились с начала исследования и, достигнув максимума к 17 месяцу, продолжили идти параллельно друг другу без достоверных различий между группами (р=0,084) (рис. 5). При анализе комбинированной конечной точки, включающей в себя сердечно-сосудистую смерть, развитие нефатальных инсульта или ОКС, расхождение кривых наблюдалось с первых месяцев, составив к концу 1-го года 13,1%, с максимумом в 25,15% к 27 месяцу, после чего отмечалось уменьшение различия до 14,3% (р=0,026), что отражает негативный прогностический вклад СД 2 типа у больных, подвергнувшихся КС (рис. 6).

ш 1.00" I 0.99-J 0.98-I 0.97-

1 0.96ц

2 0.95" * 0.94-

1

3,24%!

nj 1.0--

*

& 0.8-aj

1 0.6-

с;

i 0.4-

Vx О-ч 14,3%)

0 12 24 36 48

Месяцы наблюдения Группы пациентов: -ПИБС+СД "ИБС

Рис.5. Кумулятивное дожитие больных ИБС после КС (общая смертность), р=0,084.

~т

-ПИБС+СД

12 24 36 48

Месяцы наблюдения Группы пациентов: ИБС

Рис. 6. Кумулятивное дожитие больных ИБС после перенесенного КС (сердечнососудистая смерть, ОКС, нефатальный инсульт), р=0,02б

Кривые вероятности развития рестеноза целевой КА стали достоверно расходиться лишь со 2-го года наблюдения, увеличивая разрыв между группами, который через 3 года составил 11,5%, через 4 - 18%, а через 5 лет - 36,2%, преобладая в группе СД 2 типа (рис. 7). Наши данные согласуются с результатами работ А.Г. Казаряна с соавт. (2010), свидетельствовавшими, что несмотря на хорошие непосредственные результаты, стентирование больных ИБС на фоне СД 2 типа сопряжено с высокой частотой реваскуляризации в связи с развитием рестеноза в отдаленном периоде.

0,68 0.5"

о.

| 0,4" I 0,3-

о;

С 0,25-0,10.0-

I

36,2%1

11,5%|

I 0,2-

о: с

5 0.1

о, СИ

Г

10,8%) 23%

-ПИБС+СД

12 24 36 48

Месяцы наблюдения Группы пациентов: "ИБС

-ПИБС+СД

12 24 36 4

Месяцы наблюдения Группы пациентов: -"ИБС

Рис. 7. Сравнительная динамика вероятности развития рестеноза целевой артерии у больных ИБС с сопутствующим СД2 типа и без него, р =0,048.

Рис. 8. Сравнительная динамика вероятности развития рестеноза целевой КА у больных хроническими формами ИБС на фоне СД 2 типа и без него, р=0,0307.

В подгруппе ССН риск развития рестеноза был еще более выражен: прогрессирующее достоверное расхождение кривых произошло уже после 7 месяца наблюдения, достигая первого пика в 10,8% на 13 месяце с выходом на плато с различием в 23% к 27 месяцу, что говорит о большом влиянии СД 2 типа на развитие рестеноза в условиях хронических форм ИБС (рис. 8).

Для НС кривые риска, расщепляясь уже с 1-го месяца после КС, показали достоверно большую частоту выявления данной конечной точки в случае СД 2 типа ко второму году наблюдения (20,3%, р=0,034) с последующим выходом на плато, начиная с 33 месяца (рис. 9).

0.6-

О. 0.5-

»5 0.4-

со з: о.з-

ее с; 0,2-

5 0,1-

о.о-

I 1 л

6.2%) 1 1 1 1 1

20,3%)

16.7%!

12 24 36 48

Месяцы наблюдения Группы пациентов:

-ПЦБС

4-

-ЛИБС+СД

Рис. 9. Сравнительная динамика риска развития НС у больных ИБС, р=0,034

20

Корреляционный анализ показал зависимость развития стенозирующего процесса ранее неизмененных КА у больных с сопутствующим СД 2 типа в течение ближайших 5 лет после КС от исходного уровня ТГ крови (R=0,211, р=0,041). Развитие рестеноза целевой артерии, протекающего параллельно с развитием новых стенозов в нецелевых артериях (R=0,361, р<0,00001), положительно коррелирует с исходным количеством пораженных КА и наличием кальциноза в них (R=0,694, р=0,023 и 0,261, р=0,040 соответственно), а также уровнем тропонина I до КС (R=0,369, р=0,034). Несомненна роль рестеноза в развитии рецидива ССН, НС и ИМ в отдаленном периоде (R=0,367, 0,313 и 0,264 соответственно, р<0,00001), в то время как вновь образованные выраженные стенозы лежат в основе НС, ОКС и рецидива ССН (R=0,404, 0,414 и 0,240 соответственно, р<0,00001). Следует отметить, что большее значения SYNTAX Score сопровождалось ростом частоты рецидива ССН в отдаленном периоде после КС (R=0,220, р=0,384). Наличие вторичной инсулинопотребности в условиях СД 2 типа является фактором риска тромбоза стента (R=0,207, р=0,017).

К предикторам развития смерти следует отнести исходное повышение уровня BNP (R=0,480, р=0,037), параметров индуцированной арахидоновой кислотой и АДФ агрегации тромбоцитов (R=0,322, р=0,038 и 0,283, р=0,047 соответственно), наличие ИМ в анамнезе (R=0,282, р=0,030), выявление тропонина I перед КС (R=0,220 и 0,209 соответственно, р<0,05). Фактором риска развития ОКС, включая НС, в отдаленном периоде является повышешге уровня BNP крови (R=0,244, р=0,011 и R=0,260, р=0,007). К предикторам нефатального ИМ в течение ближайших 5 лет относятся повышение САД (R=0,430, р=0,011), снижение ФВ ЛЖ (R= -0,420, р=0,036), хроническая окклюзия КА (R=0,230, р=0,021). К предикторам рецидива ССН в отдаленном периоде после КС следует отнести снижение ФВ ЛЖ (R=-0,188, р=0,034).

Методом множественной пошаговой линейной регрессии были последовательно отобраны наиболее значимые независимые факторы риска, влияющие на вероятность развили тех или иных «конечных» точек у больных ИБС и СД 2 типа, подвергнувшихся ЧТКА в сочетании с КС:

• общая смерть: уровень BNP крови (Р = 0,0004, р = 0,000092);

• сердечно-сосудистая смерть: отягощенный наследственный анамнез (Р = 0,067, р = 0,043);

• ОКС и нестабильная стенокардия: КС в анамнезе ф = 0,257, р = 0,019 и р = 0,229, р = 0,020); перенесенный ранее ИМ (Р = 0,242, р = 0,033 и Р = 0,244, р = 0,018),

количество пораженных артерий (Р = 0,174, р = 0,003 и р = 0,151, р = 0,006), диаметр стента ф = 0,202, р = 0,044 и р = 0,258, р = 0,007);

• ИМ: снижение рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (Р = 0,141, р = 0,013);

• рецидив стенокардии: диаметр стента (Р = 0,275, р = 0,015), ИМТ (Р = 0,022, р = 0,031);

• рестеноз целевой артерии: курение на момент стентирования (Р = 0,325, р = 0,023), КС в анамнезе (Р = 0,264, р = 0,005), снижение рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (Р = 0,169, р = 0,018), количество пораженных артерий (Р = 0,103, р = 0,030);

• стенозы нецелевых КА: протяженные стенозы > 20 мм (Р = 0,290, р = 0,022), количество пораженных КА (Р = 0,202, р = 0,001), значение SYNTAX Score (Р = 0,011,р = 0,049);

• поздний тромбоз стента: инсулинотерапия (Р = 0,086, р = 0,023);

• КШ: HbAlc (Р = 0,035, р = 0,035), ФВ ЛЖ (Р = -0,006, р = 0,042);

• мозговой инсульт: HbAlc (Р = 0,251, р = 0,003), возраст (Р = 0,213, р = 0,002), ОХС (Р = 0,003, р = 0,006), ЛП (а) (Р = 0,002, р = 0,045), скорость агрегации с арахидоновой кислотой (Р = 0,017, р = 0,024), снижение рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (Р = 0,123, р = 0,041).

Показано, что комбинация исходного значения шкалы SYNTAX и снижения ФВ ЛЖ на фоне увеличения BNP в крови обладает достоверным предиктивным значением в отношении развития комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ОКС, нефатальный инсульт) (р=0,028).

При анализе влияния адекватной сопутствующей антидиабетической терапии на отдаленные исходы КС у больных ИБС с СД 2 типа установлено, что большинство классов используемых ПСП, не оказывают какого-либо воздействия на них, за исключением более частого развития позднего тромбоза стента в случае применения инсулина (р=0,006) (ОР =3,00, 95% ДИ (2,35-3,83)). Это совпадает с результатами анализа EJ. Armstrong и соавт. (2014), отнесших пациентов с СД 2 типа, получающих инсулин, в группу высокого риска развития рестеноза целевой КА и тромбоза стента.

Выводы

1. Имидж-семиотика поражения коронарного русла у больных острыми и хроническими формами ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, подвергнувшимся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике в сочетании со стентированием, характеризуется преимущественно трех- и

22

двухсосудистым диффузным поражением артерий средней степени тяжести с достоверно большей частотой (р=0,0483) выраженного стенозирования бляшками, представленными в случае стабильной стенокардии напряжения фибро-кальцифицированными и преимущественно кальцинированными атеромами (р=0,009).

2. Сопутствующий сахарный диабет 2 типа у больных хроническими и острыми формами ИБС достоверно не влияет на частоту сердечно-сосудистых осложнений в первые 30 суток после чрескожной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики в сочетании со стентированием.

3. Ассоциированный контролируемый сахарный диабет 2 типа утяжеляет отдаленный 5-летний прогноз, у подвергнувшихся коронарному эндопротезированию больных с хронической ИБС за счет увеличения риска рестенозирования целевой артерии в 4,7 раза, возрастания частоты рецидива стенокардии в 3 раза, и связанного с этим риска проведения коронарного шунтирования (в 1,9 раза). В условиях предшествующего стентироваиию острого коронарного синдрома увеличивается риск общей смерти (1,71 (1,48; 1,99)) и инсульта (2,02 (1,63; 2,51)).

4. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза чрескожной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики в сочетании со стентированием у больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, на глубину 5 лет являются исходное значение SYNTAX Score и снижение фракции выброса левого желудочка на фоне увеличешм BNP в крови, повышение параметров агрегации тромбоцитов, шщуцированных арахндоновой кислотой, выявление тропонина I перед эндоваскулярным вмешательством, а также снижение рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.

Практические рекомендации

1. У больных острыми и хроническими формами ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа чрескожная транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика в сочетании со стентированием является эффективной и относительно безопасной, позволяя получить сопоставимые непосредственные и ближайшие (в течение 30 суток) результаты в сравнешш с пациентами с нормальным углеводным обменом.

2. Всем больным хронической и острой формами ИБС с сопутствующим СД 2 типа рекомендуется проводить комплексное обследование, включающее оценку тропонина I, липидного профиля, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, BNP крови, рСКФ, сократительной функции миокарда левого желудочка и состояния коронарного

русла, так как они являются независимыми предикторами неблагоприятных отдаленных результатов коронарного эндопротезирования.

3. Исследование индуцированной агрегации тромбоцитов иа 30 сутки после коронарного эндопротезирования СЛП позволяет выявить случаи резистентности к компонентам двойной ангитромбоцитарной терапии и определить тактику ее коррекции.

4. Пациенты СД 2 типа, получающие препараты инсулина, входят в группу риска позднего тромбоза стента в отдаленном периоде после 4KB.

5. Почечная дисфункция является независимым фактором риска развития в отдаленном периоде рестеноза целевой артерии, нефатального инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных ИБС после ЧТКА в сочетании с коронарным стентированием с ассоциированным СД 2 типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Самойлова (Калугина), О.Ю. Особенности коронарного русла у больных ИБС в сочетании в сахарным диабетом 2 типа / О.Ю. Самойлова (Калугина), В.П. Носов. // Рецензируемый медицинский научно-практический журнал Медиаль. - 2013. - № 1 (6).-С. 46.

2. Самойлова (Калугина), О.Ю. Сахарный диабет 2 типа и ИБС: особенности коронарного русла по данным селективной коронарографии / О.Ю. Самойлова (Калугина), В.П. Носов // Материалы VI Всероссийского диабетологического конгресса "Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий", Москва. - 2013. -С. 388.

3. Самойлова (Калугина), О.Ю. Эффективность двойной дезагрегантной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, подвергнувшихся коронарному стентированию О.Ю. Самойлова (Калугина), В.П. Носов, R. Eibel // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - Т. 13. № 2S. - С. 51-52.

4. Самойлова (Калугина), О.Ю. Эффективность двойной дезагрегантной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа после стентирования коронарных артерий / О.Ю. Самойлова (Калугина), В.П. Носов, R. Erbel, Н. Guzman // Архивъ внутренней медицины. - 2014. -№3(17).— С. 18-21.

5. Самойлова (Калугина), О.Ю. Влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа на отдаленные результаты коронарного стентирования //Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 4. - С. 4.

6. Самойлова (Калугина), О.Ю. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения у пациентов с ишемнческой болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / О.Ю. Самойлова (Калугина), В.П. Носов. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 5. - С. 480.

7. Самойлова (Калугина), О.Ю. Лечение коронарного атеросклероза: влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа на отдаленные результаты коронарного стентирования / Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии», Казань. - 2014. - С. 219.

8. Самойлова (Калугина), О.Ю. Отдаленные результаты коронарного стентирования у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа: взгляд через призму эффективности двойной дезагрегантной терапии // Пермский медицинский журнал. - 2014. - Т. 31. № 5. - С. 34-42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

Ало - аполипопротеин

АР - атрибутивный риск

АСК - ацетилсалициловая кислота

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое

исследование

ГМС — голометаллический стент

ДАД - диастолическое АД

ДАТ - двойная антитромбоцитарная терапия

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КС - коронарное стентирование

КШ- коронарное шунтирование

ЛКА -левая коронарная артерия

НС- нестабильная стенокардия

ОА - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСБШТ- ОКС без подъема сегмента БТ

ОКСПБТ - ОКС с подъемом сегмента ЭТ

ОР - относительный риск

ОХС - общий холестерин

ОШ - отношение шансов

ПАД - пульсовое АД

ПКА — правая коронарная артерия ПНА - передняя нисходящая артерия ПСП — пероральные сахароснижающие препараты

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

САД - систолическое АД

СД - сахарный диабет

СЛП - стент с лекарственным покрытием

ССН - стабильная стенокардия напряжения

ТГ - триглицериды

ФВ JDK - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика BNP - мозговой натрийуретический пептид Е/А - соотношение максимальных скоростей потоков раннего диастолического наполнения ЛЖ и во время систолы предсердий HbAlc - гликированный гемоглобин vs - против

Подписано в печать 25.02.2015 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать цифровая Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 121

Отпечатано в полном соответствии с предоставленным электронным оригинал-макетом в ООО «Печатная Мастерская РАДОНЕЖ» 603005, Нижний Новгород, ул. Минина, 16а. Тел. +7 (831) 418-53-23