Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение больных с поражением ствола левой коронарной артерии

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А.Н.БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ВЩИПАНОВ Сергей Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ' С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

/14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

/

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР

О ф ид и а л ь н ы е оппоненты

доктор медицинских наук,профессор В.Б.Шабалкин доктор медицинских наук,профессор Г.И.Цукерман доктор медицинских наук,профессор М.Л.Семеновский

. Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт хирургам им. А.В.Зишневского АМН СССР.

Заамта диссертации состоится " п . 1991 г,

в ..(а часов на заседании специализированного совета Д 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН С( / I17931, Москва,Ленинский проспект,д.8,корп.7,конференц-зал /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулвва АМН СССР.

Автореферат разослан ^^Г^^А.. 1991 г.

Учений секретарь . Специаллз!'.роЕ£»!11эго совета . кандидат блэлсп.чосклх наук, стар:п51: науш;:;': сотрудник ¡,1.А.Силаева

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы Больные ишемической болепнью сердца с поражением ствола левой коронарной артерии / ЛКА / представляют собой одну из наиболее тяжелых групп,имеющих крайне плохой прогноз при'естественном течении заболевания,обусловленный высокой вероятностью внезапной смерти от острой коронарной недостаточности. Так, б-ти летняя выживаемость этих больных составляет от 33^ до 49;» / Фитиле в а Е.Б. ,1978, Григорьева JI.M.,I986 /,при этом большинство оставшихся в живых больных находятся на инвалидности.страдая от тяжелой стенокардии,несмотря на прово,цимую медикаментозную терапию / Бусленко Н.С.,1986 /.

В настоящее время хирургическое лечение больных с поражением ствола ЛКА имеет неоспоримое преемущество перед медикаментозной терапией и,как правило,поражение ствола JIKA. является абсолютным показанием к операции аорто-коронарного шунтирования / Работников B.C. с соавт.1985,Шабалкин Б.В.,1987, CoL^wt СА-чс^А^

1985 /. Однако многие вопросы в проблеме хирургического лечения этих больных остаются до настоящего времени неясными и нуждаются в дальнейшем изучении. Об этом свидетельствует относительно высокая операционная летальность / 5-1854 /,в зависимости от тяжести клинического состояния больных />"<-<■ ,1982, Зе/ft-x.L л¿".1983 /. В то же время операционная летальность у больных ишемической болезнью сердца с интактным стволом ЛКА за последнее десятилетие снижена до 1-25* е-1 1983, Hoi*tts ui 1935 /.

.Более высокая операционная летальность у больных с поражением ствола ЛКА обусловлена критическими нарушениям! коронарного кровообращения в миокарде этих больных,имеющих высокий риск возникновения ишеыических и гемодинамических осложнений на этапах операции / г«--а¿1978 /.

В литературе мало изучены особенности предперфузионного периода / Лочуев Г.Н.,1988 / и практически не разработана тактика его ведения. В то же время целесообразность применения контрпульсации на этапах вводного наркоза и стернотомии у больных с поражением' ствола ЛКА. является предметом дискуссий / Шабалкин Б.В., Г981 /.

До настоящего времени отсутствует дифференцированный подход к группам больных основанный на учете степени поражения ствола ЛКА, характере нарушений сократительной способности сердца,а также особен -ностей течения предперфузионного периода,наиболее сложного для этой группы больных.

Нуждаются в уточнении и дальнейшей оценке факторы операционного риска,причины острой сердечной недостаточности,частота которой велика у больных с поражением ствола ЛКА,а её удельный вес в причинах летальности составляет 30-605« / Казаков Э.Н.,1979, Мелдер В.Ю.,1980, Ски-Итс^п. 1981 /.

Недостаточно изучены вопросы кардиоплегии,особенно у больных с окклюзией или резкими стенозами правой коронарной артерии,где целесо- ■ образно использование комбинированных методов кардиоплегии /О'//*' «,¿«¿.1983 /.

Окончательно не решен вопрос о влиянии полноты реваскуляризации миокарда,с учетом её эффективности, на ближайшие и отдаленные результаты операции аорто-коронарного шунтирования и,в том числе, на сократительную способность миокарда левого желудочка /Ам-м-Л;« л.1 1985 /.

Отсутствуют данные о характере геыореологических нарушений у больных с поражением ствола ЛКА,путях их коррекции, а также состоянии системы гемостаза в ближайшем периоде после операции аорто-коронарного шунтирования.

В свете изложенного изучение и разработка этих нерешенных вопросов проблемы хирургического лечения больных с поражением ствола левой коронарной артерии имеет большую актуальность.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -улучшение результатов хирургического лечения больных с поражением ствола ЛКА на основании дифференцированного подхода к группам больных,изучения факторов операционного риска,улучшения методов защиты миокарда на всех этапах операции аорто-коронарного шунтирования.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исходя из клиники заболевания,степени нарушения коронарного кровообращения и ионтрактильйой способности миокарда левого желудочка разработать хирургическую тактику у различных групп больных

с поражением ствола левой коронарной артерии.

2. Изучить факторы операционного риска,их влияние на вероятность развития в предперфузионном периоде ишемических и гемодинвмн-мических осложнений,частоту острой сердечной недостаточности.

3. Оценить изменения в системе гемостаза у больных с поражением ствола левой коронарной артерии и наметить пути коррекции выявленных нарушений.

4. Дать оценку роли аорто-коронарного шунтирования в хирургическом лечении больных с поражением ствола левой коронарной артерии и влиянии его на контрактильную способность миокарда левого желу -дочка.

5. Изучить результаты хирургического лечения и определить основные факторы,определяющие его эффективность.

Научная новизна. Проведенное -.-юследование позволило провести дифференцированный подход к группам больных с поражением ствола Я!СЛ, основанный на объективной оценке тяжести состояния больного и разработать тактику хирургического лечения в зависимости от степени операционного риска.

В работе впервые на основании факторов операционного риска определен индекс риска осложнений предперфузионного периода,позволяющий прогнозировать течение этого периода и своевременно применять комплекс лечебных мероприятий.

Впервые разработана тактика ведения предперфузионного периода с учетом инденса риска осложнений,применения контрпульсации внутри-аортальным баллоном или внутривенного введения нитроглицерина, в зависимости от тяжести клинического состояния больных.

Впервые для больных с поражением ствола ЛКА разработана методика расчета индивидуального риска летального исхода и изучены прогностические факторы.влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения.

Показана важная роль "полной эффективной" реваскуляризации миокарда в улучшении клинического состояния и выживаемости больных с поражением ствола ЛКА.

На основании оценки системы гемостаза у больных с поражением ствола ЛКА. разработана тактика коррекции синдрома повышенной вязкости крови с помощью дезагрегантов и метода изоволемической гемодилю-ции.

Проведен анализ отдаленной 5-ти летней стабильности клинических результатой и 10-ти летней выживаемости в зависимости от тяжести клинического состояния,показателей гемодинамики и сократительной способности сердца и эффективности операции. Применение уравнения дискриминангного анализа позволило прогнозировать вероятность пятилетней выживаемости оперированных больных.

Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования показано,что при хирургическом лечении больных с поражением ствола левой коронарной артерии необходим дифференцированный подход к группам больных,основанный на учете клиники заболевания,степени поражения ствола -ГС-СА. и характере нарушений сократительной способ-

ности сердца.

Комплексное изучение прогностических показателеЙ,влияющих на частоту ишемических и гемодинашческих осложнений п ре д пе рфуэ и онн о го периода позволило определить группы больных с низким,щеренным и высоким риском развития этих осложнений. У больных с высоким / более 7 баллов / риском осложнений предперфуэионный период необходимо проводить на фоне применения внутриаортальной контрпульсации.

Оценка факторов операционного риска и применение уравнения дискриминантного анализа позволяет определить индивидуально для каждого больного степень операционного риска и конкретизировать хирургическую тактику.

Показана высокая эффективйость изоволемической гемодилюции в коррекции синдрома повышенной вязкости крови у больных с поражением ствола ЛКА. Это позволяет применять её при нефармакологическом лечении нарушений гемореологических свойств крови.

Основные положения,изложенные в работе,использованы в практической деятельности отделений и лабораторий Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР,что позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с поражением ствола ЛКА.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в отделениях хирургического лечения ишемической болезни сердца,кардиологии,отделении сочетанной патологии коронарных и магистральных артерий и лабораториях Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР при отборе больных на операцию, в процессе хирургического лечения и,при оценке результатов операции Результаты проведенных исследований нашли практическое применение в работе 15 городской клинической оольницы,а также Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко. Они могут бить исполь.ю вены в работе других хардиохирургических и кардиологических цен гроз

- а -

граны.

Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликова-> 19 научных работ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной науч->й конференции отделений: хирургического лечения ишешческой болез-[ сердца,хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и .гистральных артерий,кардиологии,рентгенохирургических методов ис-[едования и лечения болезней сердца и сосудов,отделения интенсив->й терапии острых расстройств коронарного кровообращения,лаборато-й функциональных методов исследования,радиоизотопных методов иссле-вания,патологической анатомии с прозектурой Института' сердечно-со-дистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР.

Основные теоретические и практические положения диссертации едставлены на III конференции хирургов Прибалтики и ХУ конференции рургов Литовской ССР / Вильнюс,1980 /, на Всесоюзной конференции лодых ученых / Казань,1980 /,межинститутской конференции ИССХ им. Ч.Бакулева АМН СССР и ИКШ / ЧССР / Москва,1983, II съезде кардио-' гов Литовской ССР / Каунас,1984 /,У конференции молодых ученых Москва,1985 /,на XIX съезде терапевтов / Ташкент,1587 /, II Бсесо-юм симпозиуме по вспомогательному кровообращению / Тбилиси, 1987 /.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 220 страни-■с машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,об-* характеристики материала и методик обследования,пяти глав собст-шых результатов,обсуждения,выводов,практических рекомендаций. Ра-^а иллюстрирована 35 рисунками и 26 таблицами. Указатель литерату-состоит из 60 отечественных и 194 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

[{.циническая характеристика больных и методы исследования Рабо-основана на анализе результатов хирургического лечения 219 больных

с поражением ствола левой коронарной артерии,оперированных в ИССХ им.А.Н.Бакулева АМН СССР в период с 1971 по май 1989 года.

Возраст 218 мужчин и Г женщины колебался от 32 до 72 лет и составил в среднем 48 + 0,6 лет. Все больные имели типичные приступа стенокардии,лишь 6ßi больных принадлежали к III классуj/УНА, остальные 94$ больных - к 1У классу ,Д/УНА,при этом нестабильная стенокардия была у 45?$ обследованных больных.

Изолированное поражение ствола ЛКА. выявлено у 6« больных,осталь1 ныэ больные имели поражение ветвей левой и правой коронарных артерий при этом окклюзия правой коронарной артерии была у 37?6 обследованных больных. Окклюзия ствола ЛКА выявлена у 8:6, стеноз ствола JliîA до 75^ - у 39% »поражение ствола Л!(А более 755» диагносцировано у 53)0 больных.

Инфаркт миокарда перенесли 48й больных,из них трансмуральный -23/2. Больные с постинфарктной аневризмой левого желудочка били исключены из данного исследования.

Для обследования больных были использованы электрокардиография, Проба с физической нагрузкой на велоэргометре.эхокардиография,селективная коронарография и вентрикулогра^ия левого желудочка.

Суммарную тяжесть поражения коронарного русла оценивали по методу Ю.С.Петросяна,Д.Г.Иоселиани / 1979 /.

С целью оценки системы гемостаза проводили изучение показателей фибриногена,растворимого фибрина,продуктов деградации фибрина / ГЩ> /»оценивали агрегациолно-дезагрегационные свойства крови.Состояние системы гемостаза было изучено у 25 больных с поражением ствола ЛКА. С целью коррекции выявленных нарушений у 7 больных была использована изоволемическая гемодилюция в виде плазмафереза. У 10 больных с гладким течением послеоперационного периода.помимо оценки исходных показателей,состояние гемостаза было изучено на 4 и 14 сутки после операции.

Для оценки состояния коронарного русла и миокарда проведено анатомическое исследование 34 сердец больных с поражением ствола ЛКА:

28 больных погибли после операции и 6 больным,которым операция не выполнялась.

Для профилактики острой сердечной недостаточности у 34 больных была использована пред-и послеоперационная контрпульсация внутриаор-* тальным баллоном / КПВАБ /.

Аорто-коронарное шунтирование одной артерии выполнено у больных,двух - 26%,трех - 47^, четырех - 18%, пяти - 31'о больных. В качестве трансплантата для аорто-коронарного шунта у всех больных была использована большая подкожная вена бедра или голени.

Отдаленные результаты операции изучены в сроки от I года до 10 лет у 130 больных. Средний срок наблюдения составил 3,8 + 0,4 года.

29 больным в отдаленные сроки после операции выполнена шунтографил, коронаро-вентрикулография левого желудочка.

При обработке материала использовали методы парной,множественной и ранговой корреляции,линейный и логистический регрессионный анализ,критерий согласия и тест точности по ^'«^ь . Вероятность раз- ; вития события рассчитывали по нелинейной логистической модели /У«./-,1967 /. Отдаленную выживаемость изучали методом актуарных кривых /ЛъЛе-ысп. <и а.1. 1974 /.

Результаты исследования. Проведенный анализ тяжести клиническо-; го состояния групп больных с поражением ствола ЛКА показал,что тяже- ! сть клинических проявлений ишемичесной болезни сердца во многом определяется степенью поражения ствола ЛКА и состоянием сократительной способности миокарда левого желудочка. Сопутствующее поражение правой коронарной артерии существенно отягощает состояние больного,при этом наличие в анамнезе перенесенного задне-бокового инфаркта миокарда позволяет заподозрить поражение правой коронарной артерии.

Исходя из вышесказанного,больных с поражением ствола ЛКА можно

- и -

разделить на следующие группы в зависимости от степени операционного риска: Г.больные с поражением ствола ЛКА менее 75%; 2.поражение ствола ЛКА более 75%; 3.окклюзия ствола ЛКА;

4.больные с различной степенью поражения ствола ЛКА и сниженной / ФВо.менее 4СВ6 / контрактильной способностью миокарда левого желудочка. Выделение последней группы из общего числа больных с поражением ствола ЛКА обусловлено тем,что снижение общей фракции выброса левого желудочка менее 40?6 резко увеличивает риск операции. Это подтверждается данными логистического регрессионного аналида,проведенного нами / рис.1./.

Рис.1 Зависимость между фракцией выброса левого желудочка и операционной летальностью .

Дифференцированный подход н группам больных с поражением ствола ЛКА,основанный на оценке степени стеноза ствола левой коронарной артерии и тяжести нарушений сократительной способности сердца,имеет важное практическое значение,так как частота возникновения ишемичёс-■ких и гемодинамических осложнений предпсрТузионного периода,которые

наблюдались у 31^ оперированных больных,тесно была связана с вышеназванными группами. Наиболее высокая вероятность осложнений была у больных с поражением ствола ЛКА более 75/< и у больных с фракцией выброса левого желудочка менее 40$ / 40,5% и 64,7% соответственно/. В то не время у больных с поражением ствола ЛКА менее 75$ частота этих осложнений составила 19,6^ и была значительно меньше,по сравнению с другими группами больных / РС 0,01 /.

Частота развития ишемии миокарда и гемодинашческих осложнений в предперфузионном периоде была тесно связана с индексом риска осложнений / ПРО /»который является суммой основных факторов операционного риска,характерных для больных с поражением ствола ЛКА /табл. I /.

Таблица I

Бальная оценка индекса риска осложнешй у больных с поражением ствола ЛКА

Фактор операционного риска Величина балла ■

Нестабильная стенокардия 3

II степень I

Характер поражения ствола ЛКА. III степень окклюзия 2 3

Характер поражения ПКА III степень оккшозия I. 2

Левый тип коронарного кровообращения I

свыше 50/4 I

Величина <6В л.ж /%/ от 40 до 5Ö/6 2

менее 40$ 3

Так,у больных с индексом риска осложнений от 2 до 4 баллов вероятность осложнений составила 12,51)», в то время как при ИРО от 5 до 7 баллов частота осложнений увеличилась до 27,5?о, а при ИРО свыше

7 баллов она была максимальной и составила уже 82,/ Р £ 0,01 /.

При этом во 2-ой и 3-ей группах больных отмечено наличие наиболее тяжелых осложнений,таких как гипотензия с ишемией миокарда,нарушения ритма,фибрилляция до искусственного кровообращения,в то время' как в 1-й группе данные осложнения составили лишь 17% от всех ише-мических и гемодинамических нарушений.

Исходя из этого,нами 'разработана тактика ведения предперфузи-ошого периода,основанная на применении нонтрпульсации и внутривенной инфузии нитроглицерина, в зависимости от тяжести больного и индекса риска осложнений.

У больных с ИРО от 5 до 7 баллов / в основном это больные с нормальной контрактальностьп миокарда левого желудочка,несмотря на наличие нестабильной стенокардии и значительных стенозов ствола ЛКА /,у которых вероятность развития осложнений составляет,по нашим данным, 27,5$, операцию аорго-коронарного шунтирования мы проводим на фоне внутривенного введения нитроглицерина в дозе 0,5-1,5 мкг/ кг.мин.,что позволяет защитить миокард,а также способствует улучшению гемореологичеоких свойств крови / Соловьев В.В. с соавт.,1987/.

При проведении операции у больных с индексом риска осложнений свыше 7 баллов мы используем предоперационную контрпульсацию внут-риаортальным баллоном с постоянным контролем за центральной гемодинамикой.

Использование данной тактики ведения предперфузионного периода позволило нам обезопасить ведение птого,наиболее ранимого периода больных с поражением ствола ЛИ. Если в контрольной группе частота ишемических и гемо,динамических осложнений составила 68$,то применение контрпульсации внутриаорт альт м баллоном позволило снизить частоту этих осложнений до 1834 и,как следствие,ото привело к снижению частоты возникновения периопсриционного инфаркта миокарда с ]Р"'-до 3/° и снижению операционной летальности у больных с поражением ствола левой коронарной артерии.

Необходимо отметить,что применение контрпульсации требует тщательно го контроля за состоянием кровоснабжения нижних конечностей, тан как наличие баллона может способствовать возникновению ишеми-чесних осложнений,которые мы наблюдали у 2 больных,и которые потребовали выполнения троыбэктоши при ревизии сосудов нижних конечностей.

В последнее время у наиболее тяжелых больных с поражением ствола ЛКА мы проводим предоперационную контрпульсацию в течение 2024 часов перед операцией,что позволяет,во-первых,улучшить коронарное кровоснабжение за счет уменьшения постнагрузки и усиления коронарного кровотока в период диастолы и,во-вторых, оценить состояние кровоснабжения нижних конечностей и,при появлении признаков ишемии, во время убрать баллон.

Изучение состояния коронарного русла и миокарда у 225 больных по данным коронарографии и у 34 - дополнительно на основании результатов оценки посмертных коронарограмм и визуального исследования поперечных срезов коронарных артерий показало,что несмотря на тяжесть клинического состояния для больных с поражением ствола ЛКА характерным является: I.Высокий процент операбельности ветвей левой и.правой коронарных артерий; 2,Возможность выполнения полной ревас-куляризации миокарда у 71?6 больных, при небольшом / / количестве неоперабельных; 3. Нормальная и умеренно сниженная сократительная способность миокарда левого желудочка у 84% больных.

Так как изолированное поражение ствола ЯКА было выявлено у 6%

%

обследованных больных,то основным видом операции у больных нашей серии явилось множественное аорто-коронарное шунтирование.

Тяжесть клинических проявлений ишемической болезни сердца,значительные нарушения коронарного кровообращения,обуславливающие плохой прогноз для жизни при проведении консервативной терапии,позволяют считать показания к операции аорто-коронарного шунтирования у

больных с поражением ствола левой коронарной артерии абсолютными, а само хирургическое вмешательство - выполняемое,в ряде случаев по жизненным показаниям / Работников B.C.,1987,Шабалкин Б.В.,1987 /.

В то же время,благодаря эффективной медикаментозной терапии, позволяющей у большинства больных с поражением ствола JIKA добиться • стабилизации клинического состояния,количество экстренных и полуэкстренных операций стало небольшим и у большинства больных нашей серии были выполнены плановые операции. Первые два вида операций мы применяли в период с 1971 по 1979 гг.,когда преобладала активная хирургическая тактика,направленная на предупреждение внезапной смерти у этих больных,вероятность возникновения которой была достаточно велика в первые часы и сутки" после проведения коронарографии.

Однако более высокая легальность,по сравнению с плановыми операциями,и эффективность медикаментозной терапии,позволяют нам выполнять операции в экстренном порядке лишь в случаях нарастающей коронарной и сердечной недостаточности,которую невозможно стабилизировать медикаментозными средствами.

Операционная летальность составила 12,8% / 28 из 219 больных/. Основным причинами смерти явились острая сердечная недостаточность / 82% /,гипоксический отек головного мозга / 7% /.острое нарушение мозгового кровообращения / W / и острая почечная недостаточность / 4% /. Необходимо отметить,что операционная летальность значительно была снижена,по мере накопления опыта и совершенствования техники операций и тактики ведения больных / таблица 2 /.

Можно выделить три основных этапа в хирургическом лечении больных с поражением ствола левой коронарной артерии.

На первом этапе / I97I-I979 гг. / 74% выполненных операций были одиночное и двойное аорто-коронарпое шунтирование, п[»л этом 69,554 операций были выполнены; в условиях бибрил^ирующего сердца и наружной холодовой кардиоплегии. Р/изкий процент полноты реьаскулр-

ризации миокарда вследствие малого числа операций на огибающей ветви левой коронарной артерии и высокая частота ишемических и гемоди-намических осложнений в предперфуэионном периоде явились причиной высокой / 26% / операционной летальности.

Таблица 2

Результаты хирургического лечения больных с поражением ствола ЛКА.

п „ ,, п ! полнота ревас4 индекс ре- ! п„ф

Период , куляриза£ш | васкуляриза! /годы/ ! миокарда ! ции { №10КаРДа

летальность

1971 - 1979 /п=46/

1980 - 1982 /п=30/

1983 - 1985 /п=79/

1986 - 1989 /п=64/

35$ 673« 913« 92%

2,0 2,8 3,3 3,3

зил 20А

5?«

гб*

ЗОЯ

ИТОГО:

Ш

2.8

12, В%

За период. 1980-1982 гг. с широким применением фармакохолодо-вой кардиоплегии и разработкой техники операций на огибающей ветви левой коронарной артерии возросло количество операций множественного шунтирования / 3-5 коронарных артерий /.которые составили 57% от общего числа операций. Применение нонтрпульсации внутриаортальным баллоном позволило уменьшить частоту осложнений в предперфуэионном периоде. Однако операционная летальность составила 30?6 к была обусловлена возросшим объемом хирургических вмешательств у больных с повышенны!.! риском операции,что требовало,по мере совершенствования техники операций и методов защиты миокарда.более длительного искус-

ственного кровообращения и большего времени пережатия аорты.

За после,цний период с 1983 по 1989 гг. доля множественного ао{ то-коронарного шунтирования, достигла 92,а индекс реваскуляриза-ции 3,26 шунта на одного больного. Все это, наряду с соверкенствове нием техники операций,методов защиты миокарда на всех этапах,привело к снижению операционной легальности до 5%,при этом операционная летальность у больных с хронической ишемической болезнью сердца сос тавила 2%, а легальность у больных с нестабильной стенокардией снизилась до 8-10Х.

Важная роль в снижении операционной летальности у больных с пс ражением ствола ЛКА принадлежит адекватной фармакохолодовой кардио-плегии,которую необходимо выполнять у больных этой группы с учетом того,что неравномерность распределения кардиоплегического раствора в миокарде,характерная для больных ишемической болезнью сердца,ещё более усиливается у больных с резкими стенозами и окклюзиями стволг ЛКА и,особенно,при поражении правой коронарной артерии. В связи с этим,у больных этой группы введение кардиоплегического раствора в (корень аорты мы дополняем введением того же раствора в каждый вылси ненный шунт, а у больных с окклюзией ствола ЛКА, а также при сопутс вующем поражении правой коронарной артерии мы считаем целесообразнь проведение ретроградной кардиоплегии,что позволяет улучшить качесть защита миокарда.

После внедрения в клиническую практику метода фармакохолодово? кардиоплегии мы получили снижение операционной летальности с 31,2?5 до 9,6°/ /X. 2= 10,72, 0,001 /,что существенно улучшило результаты хирургического лечения больных с поражением ствола ЛКА.

С целью изучения факторов операционного риска и их влияния на непосредственные результаты хирургического лечения нами обследовано 120 больных с поражением ствола ЛКА,оперированных в условиях фармаи холодовой кардиоплегии.

Сопоставление двух групп больных - выживших и умерших после операции аорто-коронарного шунтирования показало,что возраст больных, функциональный класс «Л'УНА, количество пораженных ветвей левой л правой коронарных артерий,количество перенесенных инфарктов миокарда, величина конечно-диастолического давления левого желудочка и ударного индекса не влияют на операционную летальность.

Существенное влияние на операционную летальность оказывают: нестабильная стенокардия,левый тип коронарного кровообращения,поражение ствола ЛКА более 75Й,величина фракции выброса левого желудоч-

о

ка,сердечный индекс менее 3,0 л/мин, а также суммарное поражение коронарного русла свыше 60%.

Линейный дискриминантный анализ позволил идентифицировать кли-нико-ангиографические показатели,характеризующие риск операционной летальности и определять комбинацию параметров,наиболее точно характеризующую исход хирургического вмешательства:

2 = 3,32 - 1,39-71-0,072'Х2+1,74'Х3+0,032'Х4+1,42-Х5

где: Х^- сердечный индекс / л/мин.м^/; Xфракция выброса общая в %; Хд- нестабильная стенокардия / 0-нет,1-да /;

суммарное поражение коронарного русла в Й; Х§- левый тип коронарного кровообращения / 0-нет,1-да /. Риск летального исхода оценивали по формуле:

1 " 1 . 100% I + ег

где: е - натуральный логарифм.

Так,в группе умерших больных больных операционный риск составил в среднем 61,2 + 7,8#, в группе выживших - 16,3 + 6,?И /Р< 0,01/.

Применение данного уравнения позволяет оценить степень операционного риска каждого конкретного больного с поражением ствола ЛКА

и выполнять оперативное вмешательство,исходя из клинического опыта и возможностей кардиохирургического центра.

Полнота реваскуляризации миокарда явилась важнейшим фактором, определявшим эффективность операции аорто-коронарного шунтирования у больных с поражением ствола ЛКА. В нашей серии полнота реваскуляризации миокарда возросла с 355^ на первых этапах хирургии ствола левой коронарной артерии до 91% за последние годы,при этом индекс реваскуляризации возрос с 2,0 до 3,26 шунта на одного больного.Аор-то-коронарное шунтирование трех коронарных артерий было выполнено у 4754 больных,независимо от тяжести их состояния,и явилось основным видом операции с летальностью в В настоящее время двойное аорто-коронарное шунтирование ми используем лишь при изолированном поражении ствола ЛКА при наличии соответствующей анатомии коронарных артерий.

Однако мы считаем, что полнота реваскуляризации миокарда должна определяться не только количеством наложенных аорто-коронарных шунтов,но их качеством,которое в определенной степени определяется ве--личиной кровотока по шунту. Как известно,величина кровотока по шунту менее 50 мл/мин, свидетельствует о высокой вероятности тромбоза аорто-коронарного шунта в ближайшем послеоперационном периоде / Ви-щипанов С.А.,1976, Власов Г.П.,1987 /.

В связи о этим,больных с полной реваскуляризацией миокарда мы разделили на две группы: полная эффективная реваскуляризации,т.е. с величиной кровотока по шунтам 50 мл/мин. и более и,частично эффективная реваскуляризация миокарда в случае наличия кровотока менее 50 мл/мин. хотя бы в одном из выполненных основных аорто-коронарных шунтов, к которым мы относим переднюю межкелудочковуга ветвь,одну из ветвей огибающей и правую коронарную артерии.

Разделение больных с полной реваскуляризацией миокарда на две группы,в зависимости от величины кровотока по шунтам,позволяет боле«

объективно оценить непосредственные и отдаленные результаты аорто-коронарного шунтирования у больных с поражением ствола ЛКА. Так, операционная летальность в группе больных с полной эффективной ре-васкуляризацией ш о карда в группе из 51 больного составила 1,6$,в то время как у больных с полной реваскуляризацией,но без учета кровотока по шунту, летальность была выше и составила 6,7%. /табл.3 /.

Таблица 3

Операционная летальность у больных с поражением ствола ЖА в зависимости от характера реваснуля-ризации миокарда

Характер реваскуляриэации ! Летальность

миокарда !Кол-во больных ! Ш

!_!

Полная эффективная /п=51/ Полная частично эффективная /п=21/ I 6 1,6% о X =9,47 р40,01 28,5%

Полная реваскуляризация /без учета кровотока по шунту/ /п=ЮЗ/ Неполная реваскуляризация /п=52/ 7 18 6,7% 9 К =18,16 рс 0,001 34,6% ■

Основныш причинами неполной реваскуляризации миокарда у больных нашей серии явились: нешунтирование огибающей ветви ЛКА на первых этапах хирургического лечения,а также неолерабельность коронарных артерий и технические ошибки при наложении коронарных анастомозов.

Накопленный опыт хирургического лечения больных с поражением ствола ЛКА показал,что успех операции аорто-коронарного шунтирования у этих больных зависит от поддержания 'на стабильном уровне того минимального кровотока в миокарде,который имеется у больных с

-21- •

резкими стенозами ствола Ш(А с возможным улучшением коронарного кровообращения за счет адекватной зеициты миокарда на всех этапах операции и достижения эффективной и полной реваскуляриэации миокарда.

Несмотря на тяжесть клинического состояния и высокий,по сравнению с другими группами больных ишемической болезнью сердца,операционный риск,эффективность операции аорто-коронарного шунтирования у этих больных очень высока. Так,96$ больных были асимптоматичны при выписке из отделения и лишь 1,3$ больных не отмечали клинического улучшения после операции.

Изучение состояния гемостаза у 25 больных с-поражением ствола ЛКА подтвердило наличие у этих больных синдрома гиперкоагуляции крови( обусловленные повышенным содержанием в крови растворимых комплексов фибрин-мономера, а также нарушением функциональных свойств тромбоцитов в виде повышенной склонности к агрегации и сниженной дезагрегационной способностью последних.

Важным,с нашей точки зрения,является факт повышения гиперчоа-гуляционных свойств крови на 14 сутки после операции аорто-коронарного шунтирования. Это требует коррекции выявленных нарушений с целью уменьшения вероятности тромбоза шунтов,особенно в случаях низкого кровотока по ним.

Основываясь на полученных данных,да считаем,что у больных с поражением ствола ЛКА коррекции нарушений гемостаза целесообразно проводить в двух взаимосвязанных направлениях: назначением дезагре-гантов с целью уменьшения повышенных агрегационных свойств тромбоцитов, а также использование метода и^оволемической гемодилюции,направленного на снижение степени гиперкоагуляцио;inoro синдрома.

Метод изоволемичоской гемодилюции, основанный на разделении компонентов крови под действием сил гравитации, с последующ*» удалением из оргшгазма "патологического" компонента,стал примениться с

успехом в лечении больных ишенической болезнью сердца / Гаврилов O.K.,1984,Люсов В.А. с соавт.1985 /.

Наш клинический опыт применения изоволемической гемодилюции у V больных с поражением ствола ДНА. выявил и подтвердил высокую эффективность метода в коррекции нарушений гемостаза,который,может быть использован в комплексе лечения наиболее тяжелых больных как в до, так и в послеоперационном периодах.

Изучение клинических проявлений заболевания у 130 оперированных больных в сроки от 6 до 76 месяцев выявило у 87,7% больных улучшение состояния и лишь у 8,5* больных ухудшение,по сравнению с до -операционными данными.

Это позволило 74,W больных перейти в Г-Й функциональный класс по^УНА.хотя до операции 9394 больных принадлежали к 1У, а W - к III функциональным классам nojt/УНА 9,52, р<с0,01 /.

В то же время стабильность результатов,то есть отсутствие рецидива стенокардии в. течение 5-ти летнего периода наблюдения .зависела от характера реваскуляризации миокарда / рис.2 /.

«© 48*7,2 (n=Si)

ю

i

в

4

> голы ншиодрниа

1АСИ¥Л1»ЩАЦИЯ: ____. „

о е -полмв мажаиаша

- ПОЛНАЯ

- ИШЮЛНМ

Рис.2 Стабильность результатов в зависимости от характера реваскуляризации миокарда .•

Клиническое улучшение больных после операции аорто-коронарного шунтирования сопровождалось в большинстве случаев возрастанием толерантности к физической нагрузне ,что свидетельствовало об улучшении функционального состояния миокарда левого желудочка. Так, у 31,4?« оперированных больных проба с физической нагрузкой была отрицательной на фоне возросшей толерантности. У остальных больных отмечено возрастание толерантности с 209 + 27 кгм.мин. до 536 + 62 кгм.мин. / р с 0,001 /.

Данные шунтографии.коронаро-вентрикулографин левого желудочка, выполненные у 29 оперированных больных в сроки от I до 84 месяцев позволили оценить проходимость аорто-коронарных шунтов,состояние ствола ЛКА и сократительную способность миокарда левого желудочка.

72,7?6 аорто-коронарных шунтов были проходимы в отдаленные сроки после операции,при этом не было различия в отдаленной проходимости одиночных и "прыгающих" аорто-коронарных шунтов. Наиболее высокая проходимость была отмечена у шунтов с передней межжелудочковой ветвью ЛКА и шунтов,анастомозированных с правой коронарной артерией / 85,794 и 80,ДО соответственно /,при этом проходимость шунтов зависела от исходной величины кровотока по ним.

Интерес вызывает факт прогрессирования стенозирующего процесса в стволе ЛКА,которое было выявлено у 44,8^ обслед^анных больных, при этом у 4 из 13 больных это привело к окклюзии ствола ЛКА. Несмоч ря на это,3 из 4 больных с окклюзией ствола ЛКА чувствовали себя удовлетворительно за счет функционирования шунтов с передней межжелудочковой ветвью ЛКА / во всех случаях /,а также за счет проходимых шунтов к огибающей ветви и правой коронарной артерии.

Изучение сократительной ф;ункции сердца показало возрастание общей фракции выброса левого желудочка с 48,1 + 2,7% до 57,3 + 3,2'.< после операции / рг 0,001 /,при этом увеличение Фракции виброса отмечено у 75,7^ больных с прелеоперационным;! шунта грациями. Эта ейпрк

вождалось уменьшением индекса асинергии левого желудочка,что было обусловлено уменьшением степени ишемической дисфункции его. Характер изменений как общей,так и сегментарной фракции выброса левого желудочка зависел от исходного функционального состояния миокарда,полноты реваскуляризации и проходимости аорто-коронарных шунтов,особенно шунта к передней межжелудочковой ветви ЛКА. Так,в группе больных с проходимым аорто-коронарным шунтом к передней межжелудочковой ветви ЛКА возрастание общей фракции выброса отмечено у 17 из 21 больного, или у 80,95» больных. В то же время в группе из б тромбированных шунтов к передней межжелудочковой ветви ЛКА увеличение общей фракции

п *

выброса отмечено лишь у I / 16,6% / больных /к =6,16, р/ 0,05 /.

Отдаленная выживаемость при хирургическом лечении обследованных нами больных в течете 10-летнего периода наблюдения составила 64%. Анализ выживаемости оперированных больных показал,что степень поражения ствола ЛКА,сопутствующее поражение правой коронарной артерии, состояние сократительной способности сердца и характер реваскуляризации миокарда являются основными факторами, от которых зависит отдаленная выживаемость больных этой группы.

Наиболее высокая 5-ти и 10-летняя выживаемость выявлена у больных с поражением ствола ЛКА менее 75% / 51 + 6,7% и 73 + 5,2% соответственно / и у больных с полной реваскуляризацией миокарда / 86 + 3,7% /. В то же время отдаленная 5-ги и 10-летняя выживаемость у больных с неполной реваскуляризацией миокарда была значительно ниже и составила 53 + 8,4% и 38 + 7,7% соответственно.

Линейный дискришнангный анализ позволил идентифицировать основные показатели,влияющие на отдаленную выживаемость больных с поражением ствола ЛКА и сформулировать комбинацию параметров,наиболее точно характеризующих умерших и выживших больных,с целью возможного прогноза 5-ти летней выживаемости оперированных больных.

- 25 - .

л => 1,24 - 1,52' 0,02* Xg + 1,12 • X3

где: Xj - характер поражения ствола левой коронарной артерии;

Xg - фракция выброса левого желудочка;

Хд - характер реваскуляризации миокарда / полная -1,неполная-

0 /.

5-ти летнюю выживаемость рассчитывали по формуле:

т . I i - --- . 100?«

I + е

где: е - натуральный логарифм.

В группе умерших больных до 5 лег с момента операции вероятность выживаемости составила 42,6 + 6,754 и была достоверно ниже,по сравнению с выжившими больными,в которой она составила 58,2 + 7,454 / p¿0,01 /.

Таким образом,объективная оценка тяжести клинического состоянш больных с учетом особенностей течения предперфузионного периода, адекватной защиты миокарда на всех птапах операции аорто-коронарно-го шунтирования и соблюдение принципа полноты реваскуляризации миокарда способствует улучшению результатов хирургического лечения и позволяет добиться клинического улучшения у большинства больных с поражением ствола левой коронарной артерии.

ВЫВОДЫ

I.Тактика хирургического лечения больных ИБС с поражением ствола JIKÁ должна основываться на дифференцированном подходе к группам больных,основанном на учете степени поражения ствола J1KA,характере нарушений сократительной способности миокарда левого желудочка и сос тоянии правой коронарной артерии. Это позволяет прогнозировать вероятность осложнений предперфузионного пе риода, наблюдаемых у 3I?á боль-• ных с поражением ствола ЖА. и стандартизировать тактику его ведения.

2. т5 настоящее время медикаментозная терапия позволяет получить стабилизацию клинического состояния у большинства больных с поражением ствола ЛКА и выполнить операцию аорто-коронарного шунтирования в плановом порядке. Экстренные операции выполняются лишь в случаях прогрессирования ишемичесшх и гемодинамических осложнений и проводятся под прикрытием нонтрпульсеции внутриаортальным балло-. ном с постоянным контролем за показателями центральной гемодинамики.

3. Несмотря на тяжесть клинических проявлений заболевания и риск операции, для больных с поражением ствола ЛКА характерным являются: высокий процент операбальности ветвей левой и правой коронарных артерий,возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у 7ГЛ больных,нормальная или умеренно сниженная контрактиль-ная способность сердца у 84% больных этой группы. Это предопределяет эффективность выполнения прямой реваскуляризации миокарда у этих больных.

4. Частота развития ишемичесшх и гемодинамических осложнений таено связана с величиной индекса риска осложнений,который является суммой основных факторов операционного риска,характерных для больных с поражением ствола ЛКА.. У больных с ПРО свыше 7 баллов, где вероятность осложнений составляет 82,5%, ведение предперфузионного периода должно включать применение контрпульсации внутриаортальным баллоном,что позволяет снизить вероятность возникновения данных осложнений.

5. Факторами операционного риска больных с поражением ствола левой коронарной артерии являются:

- нестабильная стенокардия,

- поражение ствола ЛКА более

- легай тип коронарного кровообращения,

- суммарное поражение коронарного русла свыше 60<6,

- снижение сердечного индекса менее 3,0 л/мин.м^

- величина фракции выброса и'индекса асинергии левого желудочка.

6. Тактика ведения предперфузионного периода б зависимости от величины индекса риска осложнений, применение фарткохолодовзй кс;р-диоплегии и соблюдение принципа полной эффективной ревоскуляризашга миокарда позволяёт получить клиническое улучшение у о'илышшстьа оперированных больных с минимальным операционным риском.

7. Хирургическое лечение приводит к значительному клиническому улучшению большинства больных с поражение:* ствола J1KA.Улучшение наблюдается как в функциональном классе,тек и в величине толерантности к физической нагрузке,при этом стабильность клинических результатов в течение 5 лет зависит и определяется полнотой и эффективностью реваскуляризации миокарда.

8. У больных ИБС с поражением стэола Ш1к имеются признаки синдрома повышенной вязкости крови,обусловленные высоким содержанием растворимых комплексов фибрин-мономера, а также нарушением функциональных свойств тромбоцитов. Б процессе хирургического лечения Наблюдается нарастание гиперко.ггуляции крови па 14 сутки после операции. Применение дезагрегантов и изоволемичоской гемодилюции позволяет уменьшить выраженность данного синдрома.

9. Улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка у больных с поражением ствола ЖА обусловлены уменьшением сте пени ишэмической дисфункции шокарда. Характер изменений зависит от исходного функционального состояния миокарда,полноты реваскуляриза-ции и проходимости аорто-коронарннх шунтов,особенно шунта к ПЖЗ JMA.

10. Больные с поражением ствола ЛКА имеют различный прогноз при хирургическом лечении. Основными прогностическими показателями, влияющими на выживаемость,являются: степень поражения ствола ЛКЛ, сопутствующее поражение правой коронар)!ой артерии,величина Цг'Д лев>

го желудочка и фракция выброса его, а также характер реваскуляриза-ции миокарда.

ПРЖШЧЕСНИЕ РЕММЕНДАЩ!

1. При хирургическом лечении больных ИБС с поражением ствола Л}{А необходим дифференцированный подход к группам больных,основанный на учете характера стенокардии,степени поражения ствола ЛКА и состояния сократительной способности миокарда левого желудочка. Это позволяет использовать стандартную тактику ведения предперфузионно-го периода,основанную на величине индекса риска осложнений с применением контрапульсации внутриаортальным баллоном с величиной индекса риска осложнений свыше 7 баллов.

2. Применение уравнения регрессии на основании линейного диск-риминантного анализа количественных прогностических показателей,влияющих на операционную летальность, дает.возможность оценить степень операционного риска по формуле:

I - _

1+ е2 '

где: 2 = 3,32 - 1,39'/ величину сердечного индекса / - 0,072* ФВ + [,74* /нестабильная стенокардия/ + 0,032' / суммарное поражение коронарного русла / + 1,42 * / левый тип коронарного кровоснабжения/.

Исходя из этого,в клиниках с небольшим хирургическим опытом операции целесообразно выполнять только у больных с низким операционным риском.

3.Больные с поражением ствола ЛКА имеют высокий риск возникно-зения ишемических и гемодинамических осложнений,обусловленных крити-1есними нарушениями коронарного кровообращения. Поэтому выполнение шерации аорто-коронарного шунтирования у этих больных необходимо доводить в условиях адекватной заветы шокарда на всех этапах опе-)&ции,которая включает: ведение предпер^узионного периода в зависи-юсти от величины индекса риска осложнений с использованием внутри-

венного введения нитроглицерина или контрпульсации внутриаортальным баллоном,применение адекватной фармако-холодовой кардиоплегии,соблюдение принципа полной оффектинной реваскуляризации миокарда. Это позволяет снизить частоту осложнений и выполнить операции аорто-ко-ронарного шунтирования с минимальным операционным риском.

4.У больных с поражением ствола левой коронарной артерии имеются признаки синдрома повышенной вязкости крови,которые наряду с поражением коронарного русла,существенно отягощают состояние больных и повышают риск тромбоза аорто-коронарных шунтов в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим,данным больным целесообразно назначение дезагрегангов.а у больных с высоким содержанием в крови растворимых комплексов фибрин-мономера и проведение изоволемической гемо-дилюции в виде плазмафереза. Это способствует нормализации показателей гемостаза и улучшает качество лечения этого контингента больных ишемической болезнью сердца.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Тройное аорто-коронарное шунтирование у больного с кальцинозом ствола левой коронарной артерии // Грудная хирургия.-1978,-№3-С.119-120./Соавт,:В.П.Керцман,Т.В.Василидзе /.

2.Наш опыт хирургического лечения больных с множественным поражением коронарных артерий//Тезисы 3-й конф.хирургов Прибалтики и 15 конф.хирургов ЛССР.-Каунас,1980,С.24-25. /соавт.: В.С.Работников, Э.Н.Казаков,Н.С.Бусленко,Л,С.Савкина /.

3.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца// Тезисы Всесоюзной конф. молодых ученых.-Казань, 1980,С.62-6.3 ./Соавт.:

Д.Г.Иоселиани,Т.В.Василидзе,Т.Е.Румянцева,Л.С.Савкина /.

■ 4.Клиника,диагностика и хирургическое лечение ИБС// Вести.АМН СССР.-1981.-N"5.-0.83-85./Соавт. :Д.Г.Иоселиали,В.П.Керцжш,Т.В. Васи ли дзе, Б. Г. Але кян, Г. Н. Почуе в, Т. К. Румянцева /.

5.Хирургическое лечение хронической ИБС // Тезисы межинст.конф. ИССХ и ИК31.-М., 1983.-С.64-65 / Соавт. .'Э.Н.Казаков,В.Л.Керцман, Т.В.Василидзе/.

6.Хирургическое лечение окклюзионных поражений основного ствола лево.й коронарной артерии // Грудная хирургия.-1984,-К?2.-С. 112114./ Соавт.: В.С.Работников,В.П.Керц1лан,Н.С.Бусленко,Л.М.Григорьева/.

7. Гемостаз у больных ИБС и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей при изоволемической гемодалюции // Тезисы докл.II съезда кардиологов ЛССР.-Каунас,1984.-С.336 /Соавт.: В.А.Люсов,В.Н.Соболева,Н.И.Катышкина /.'

8. Объем кровотока по аорто-коронарным шунтам в зависимости от поражения сосудов сердца и сократимости миокарда в реваскуля-ризуемой зоне // Тезисы докл.П съезда кардиологов ЛССР.-Каунас,1984.-С .67-68./Соавт.: Г.П.Власов,С.О.Апсит /.

9. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением ствола ЛКА // Тезисы докладов У конф.молодых ученых.-М., 1985.-С. 194-195/Со-авт.:И.Б.Брагин,Г.Н.Почуев /.

10. Факторы операционного риска у больных с поражением ствола левой коронарной артерии // Грудная хирургия.-1986,- IK3.-C.9-12 / Соавт.: В.С.Работников,В.П.Керцман /.

11. Сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных сосудов. Вопросы тактиш // Тезисы докл.У Всесоюзной конф. сердечнососудистых хирургов.-Вильнюс,1986.-СЛ12-113 / Соавт.:В.С.Работников, М.М.Алшибая,Д.Г.Гевргян,С.Д.Калугин,С.Т.Чиналиев /.

12. Изоволемическая гемодилюция как метод нефармакологической коррекции нарушений гемостаза у больных ИБС // Тезисы докладов конф."Вопросы клинической ангиологии".-8арнаул.-1986.-С. 112 > / Соавт.:В.А.Люсов,В.Н.Соболева,Н.И.Катышкина /.

13. Изоволемическая гемодилюция в лечении больных ИБС с сопутствующей гипертонической болезнью // Тезисы докл.19 съезда терапевтов.-Ташкент.-1987.-С.33-84 / Соавт.:В.Н.Соболева,А.Б. Бахшалиев,Н. И.Катышкина /,

14. Возможности профилактического использования вспомогательного кровообращения методом контрапульсации в хирургии ствола левой коронарной артерии // Материалы II Всесоюзного симпозиума по вспомогательному кровообращению.-Тбилиси,1987.-С.74-75 / Сэавт.: Г.Н.Почуев.Л.С.Василькова /.

15. Профилактика нарушений гемодинамики у больных ИБС с поражением ствола ЛКА // Анестезиология и реаниматология.-1987,-№4.-С.12-13 / Соавт.: В.С.Работников,Г.Н.Почуев.Л.С.Василькова /.

16. Факторы операционного риска у больных с поражением ствола ЛКА,их влияние на результаты хирургического лечения // Хирургическое лечение ИБС.-материалы У совещания С® /София, 1985/ и II Советско-Чехословацкого симпозиума /Прага,1985/, М.-1987.-С.120-127 / Соавт.: В.С.Работников,В.П.Керцман,О.В. Носов,Г.Н.Почуев,Л.С.Василькова /.

17. Интраоперационная оценка реваскуляризации миокарда у больных с поражением ствола ЛКА / Кардиология.-К?Я7.-1ЕЗ.-С.96-97 / Соавт.: Г.П.Власов,А.А.Можина,Л.С.Чилая /.

18. Гемостаз у больных с поражением ствола левой коронарной артерии: пути коррекции выявленных нарушений // Кровообращение.-1988.-№5.-С.13-15 /.

19. Особенности хирургического лечения больных с поражением ствола левой коронарной артерии // Грудная хирургия.- 1988.-№ 3.- С.16-19 /.