Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка сократительной способности сердечной мышцы и клинического состояния у больных Q-образующим инфарктом миокарда после проведения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств

На правах рукописи

Давтян Сона Ашотовна

Оценка сократительной способности сердечной мышцы и клинического состояния у больных (^-образующим инфарктом миокарда после проведения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 т 2010

Москва - 2010

004608853

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Виктор Алексеевич Люсов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Константин Иналович Теблоев

доктор медицинских наук,

профессор Иван Михаилович Корочкин

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научно -исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «.........» ................................. 2010 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.К Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца - основная на сегодняшний день причина смертности и потери трудоспособности среди лиц зрелого возраста. В связи с этим проблема предотвращения и эффективного лечения данного заболевания является важной социально-экономической задачей. Восстановление нормальной проходимости коронарных артерий в настоящее время является основным патогенетическим механизмом лечения ишемической болезни сердца, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания.

Эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда благодаря патогенетическому характеру вмешательства получили широкое распространение в современной кардиологической клинике. В настоящее время процедура восстановления нормального коронарного кровотока является логическим завершающим звеном в большинстве случаев лечения больного ИБС.

Бурное развитие медицинских технологий способствует постоянному расширению показаний к проведению эндоваскулярного лечения. На этапе применения баллонной ангиопластики показания к проведению эндоваскулярной реваскуляризации ограничивались однососудистым поражением неосложненной морфологии у больных со стабильной стенокардией напряжения. Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования позволило выполнять вмешательства при осложненных формах коронарного атеросклероза. Количество и морфология пораженных сегментов перестали быть основными ограничивающим факторами при принятии решения об инвазивном вмешательстве.

В ряде работ посвященных проблеме лечения больных с острым инфарктом миокарда, показано, что достижение тромболитической или механической реперфузии в бассейне инфаркт-связанной артерии - основной фактор, влияющий на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Достижение ранней реканализации пораженного сосуда позволяет избежать выраженных нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка. Как продемонстрировано в нескольких исследованиях, развитие стойкой дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда ассоциируется с высоким риском сердечной смерти, а вероятность коронарных осложнений обратно пропорциональна величине фракции выброса.

Существующая реальность приводит к тому, что у многих пациентов реперфузионное лечение проводится несвоевременно либо оно неэффективно. Это обуславливает формирование большой группы пациентов ИБС в госпитальном периоде инфаркта миокарда без реперфузионной терапии, находящихся в кардиологических отделениях и требующих квалифицированного обследования и лечения.

В настоящее время у врачей кардиологов отсутствует единое мнение о тактике лечения этой категории пациентов. Не вызывает сомнения необходимость проведения коронарографии и, при наличии показаний, -выполнения агентирования у больных с ранней постинфарктной стенокардией . Тем не менее, нет общепринятой тактики ведения пациентов в госпитальном периоде (¿-образующего инфаркта без симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда. В большинстве клиник по-прежнему принято осторожное отношение к ранней реваскуляризации после инфаркта миокарда, при отсутствии признаков ишемии рекомендуется выполнение коронарографии не ранее чем через 6 месяцев. Такой подход ориентирован на возможность выполнения операции АКШ и не учитывает современных возможностей эндоваскулярных методик.

Коронарная ангиопластика и стентирование менее травматичны по сравнению с аортокоронарным шунтированием, что позволяет выполнять реваскуляризацию миокарда в ранние сроки, в том числе в госпитальном периоде -образующего инфаркта миокарда. Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе являются вопросы, каким

образом выполненное в госпитальном периоде эндоваскулярное лечение влияет на динамику фракции выброса левого желудочка, клиническое состояние больных, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства. Также недостаточно изученным является вопрос, насколько оправдано проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с резидуальными стенозами без признаков ишемии миокарда и какие факторы влияют на отдаленный прогноз у этой категории пациентов. Накопленный опыт выполнения черскожных коронарных вмешательств в нашей клинике у пациентов (^-образующим инфарктом, включая стенты с лекарственным покрытием, позволяет проанализировать результаты вмешательств и оценить их эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.

Цель исследования

Изучить сократительную способность сердечной мышцы, клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда после проведения отсроченных чрескожных вмешательств на коронарных артериях.

Задачи исследования

1. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на сократительную функцию миокарда у больных (^-образующим инфарктом после успешного тромболизиса.

2. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств в группах больных с наличием постинфарктной стенокардии и без нее на клиническое состояние по комбинированной конечной точке (симптомы стенокардии + повторный инфаркт + коронарная летальность).

3. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на результаты нагрузочных тестов и на потребность в антиангинальной терапии у больных как с наличием постинфарктной стенокардии, так и без нее.

4. По данным коронарной ангиографии определить морфологические факторы, влияющие на отдаленный прогноз (12 месяцев) у больных после Сообразующего инфаркта миокарда.

Научная новизна Впервые в отечественной практике на большом объеме клинического материала проанализированы ближайшие и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств в госпитальном периоде у тяжелой категории больных с (^-образующим инфарктом миокарда. Выявлено, что проведение чрескожных вмешательств у пациентов как с наличием постинфарктной стенокардии, так и без нее достоверно снижает частоту годичных коронарных осложнений. У больных с проведенными чрескожными вмешательствами наблюдается достоверное повышение фракции выброса левого желудочка, толерантности к физической нагрузке и снижение потребности в приеме антагонистов кальция и ингибиторов АПФ по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения. По результатам однофакторного анализа, выполненное в госпитальном периоде чрескожное вмешательство приводит к увеличению фракции выброса в отдаленном периоде только при наличии сохраненной сократительной способности миокарда по данным рентгеноконтрастной вентрикулографии. По данным однофакторного анализа, факторами, достоверно ухудшающими прогноз у больных, которым чрескожные вмешательства не проводились, являются: наличие осложненной морфологии резидуалыюго стеноза (пристеночный тромбоз, спонтанная диссекиця), наличие постинфарктной стенокардии.

Практическая значимость работы

Полученные в исследовании результаты позволяют создать алгоритм применения чрескожных методов у больных в госпитальном периоде инфаркта миокарда, выделить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом, выявить клинические и морфологические факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты лечения. На большом объеме клинического материала доказана эффективность чрескожных коронарных

6

вмешательств в отдаленном периоде. На основе однофакторного анализа показано, что пациенты с перенесенным Q-образующим инфарктом миокарда без эндоваскулярного лечения имеют неблагоприятный прогноз. При этом факторами, отрицательно влияющими на прогноз, являются не только наличие постинфарктной стенокардии, но и наличие осложненной формы резидуального стеноза без клинической симптоматики.

Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им.О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников ГКБ №15 им О.М.Филатова г.Москвы 17декабря2010 г.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 140 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы и диаграммы. Библиографический список включает в себя отечественных и иностранных источника.

Характеристика больных и методы исследования

В исследование включено 136 больные инфарктом миокарда, у которых после успешного тромболизиса при коронароангиографии выявлено однососудистое поражение коронарного русла. Большинство обследованных

7

пациентов составили мужчины - 95 (69.9.%). Функциональный класс стенокардии определялся согласно критериям, предложенным Канадской Ассоциации Кардиологов [130]. У 62 (45.6%) пациентов симптомы стенокардии и признаки ишемии миокарда отсутствовали. Постинфарктная стенокардия отмечена у 74 (54.4%) пациентов. Признаки недостаточности кровообращения выявлены у 60 (44.5%) больных. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь - 66 (48.5%). Клиническая характеристика исследованных пациентов представлена в таблица № 3.

Таблица № 3. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Абсолютные цифры %

Возраст (М ± т) 56 ± 18

Мужчины 102 69.9%

Женщины 44 30.1%

Отсутствие стенокардии 72 49.3%

Постинфарктная стенокардия 74 50.7%

Недостаточность 65 44.5%

Кровообращения

Сахарный диабет 31 21.2%

Артериальная 71 48.6%

Гипертония

Атеросклероз множественной 25 17.1%

локализации

В исследование включались пациенты, у которых по данным коронарной ангиографии, выполненной в госпитальном периоде, выявлен резидуальный стеноз в инфаркт-связанной артерии, кровоток Т1М12, Т1М13.

Морфологическая картина поражения оценивалась по классификации Американской Коллегии Кардиологов, принятой в 1988 году [131], согласно которой стенозирующее поражение коронарного русла разделено на три типа

- А (локальный неосложненный стеноз протяженностью до 10 мм), В (эксцентрическая морфология, протяженность стеноза от 10 до 20 мм, бифуркационное поражение), С (признаки спонтанной диссекции, пристеночного тромбоза, поражения протяженностью более 20 мм). Ангиографические критерии исключения:

гемодинамически значимое поражение более одного сосуда

поражение ствола левой коронарной артерии более 30%

диффузные поражения протяженностью более 40 мм

Клинические критерии исключения: наличие противопоказаний к проведения тромболитической терапии сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий

проведенные ранее процедуры реваскуляризации (операция коронарного шунтирования, баллонная ангиопластика или стентирование)

нарушение ритма и проводимости сердца (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II-III степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада ножек пучка Гиса)

острая сердечная недостаточность на момент поступления 1II-IV ФК (по Killip)

повторный инфаркт миокарда

наличие в анамнезе тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации со стороны дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыводящей, гепатобиллиарной систем, желудочно - кишечного тракта наличие противопоказании к проведению коронароангиографии.

Больные инфарктом миокарда после успешного тромболизиса были

разделены в зависимости от наличия признаков постинфарктной ишемии

миокарда - 1 группа - группа без признаков постинфарктной ишемии (а - 62),

и 2группа - группа с признаками постинфарктной ишемии миокарда (п - 74).

Всем больным проводился системный тромболизис тканевым активатором

9

плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) по схеме: 15 мг -внутривенно струйно, 50 мг - внутривенная инфузия в течение первых 30 минут, 35 мг - в течение 60 минут. У пациентов с массой тела менее 65 кг доза актилизе рассчитывалась в зависимости от массы тела: 15 мг -внутривенно струйно, 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 минут (максимум 50 мг) внутривенно капельно, с последующей инфузией 0,5 мг/кг в течение 60 минут (максимум 35 мг).

Для оценки эффективности ТЛТ применялось мониторное наблюдение в блоке интенсивной терапии; ЭКГ через 3 часа, а также по мере необходимости; показатели КФК и МВ-КФК плазмы крови через 0 часов, 6 часов, 12 часов, 18 часов и 24 часа от начала ТЛТ, коронароангиография

(КАП-

Эффективность ТЛТ оценивали по совокупности клинических данных (уменьшение или усиление болевого синдрома), ЭКГ-динамики, времени появления пика кардиоспецифичных ферментов и данных КАГ.

Степень реперфузии оценивалась с помощью ЭКГ в 12 отведениях. «Порогом» эффективности эпикардиальной реперфузии при инфарктах нижней стенки служило снижение сегмента ST на 70% от исходной величины, при инфарктах передней локализации - 50%-ное снижение степени подъема ST . При отсутствии такой динамики на ЭКГ предполагалась неполная реперфузия или окклюзия. После, всем пациентам в обеих группах была выполнена коронарная ангиография в госпитальном периоде в сроки от 3 до 21 дня после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда. Поражение одного коронарного сосуда расценивалось как наличие резидуального стеноза в одной из трех магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) либо в ветвях второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, задне -боковые и заднемежжелудочковые ветви ПКА) диаметром не менее 2,5 мм в бассейне кровоснабжения одного магистрального сосуда. После проведения коронароангиографии в зависимости от выбора тактики лечения каждая

группа была разделена на две подгруппы - А, Б. В подгруппу А вошли пациенты, которым проводилось эндоваскулярное лечение, а подгруппу Б составили пациенты с консервативной терапией. Эндоваскулярное лечение не проводилось в случае отказа пациента. Таким образом, в подгруппу 1А (пациенты без ишемии миокарда, которым выполнены чрескожные коронарные вмешательства ) были включены 41 пациента, а в подгруппу 2 А (с наличием ишемии миокарда) - 54 пациента. Соответственно, подгруппа 1Б (больные без ишемии миокарда с консервативной терапией) — 21 пациента, подгруппа 2 Б (консервативная терапия у больных с наличием ишемии миокарда) - 20 пациента. Эндоваскулярное лечение проводилось в госпитальном периоде (в сроки от 3 до 21 дня после перенесенного инфаркта миокарда) с использованием стентов с лекарственным покрытием (активное вещество - рапамицин, паклитаксел) и стентов без лекарственного покрытия. Имплантация стента проводилась либо при наличии гемо динамически значимого атеросклеротического поражения (стеноз более 70% по диаметру сосуда), либо при наличии осложненной формы остаточного стеноза (тип В и С).

Результат эндоваскулярного вмешательства считался ангиографически успешным при наличии следующих морфологических критериев: отсутствие остаточного стеноза в месте стентирования более 10%, признаков диссекции и тромбоза сосуда. Для оценки функциональных результатов эндоваскулярного лечения использовался анализ коронарного кровотока по классификации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction-trial). Критерием успешно выполненной процедуры считался кровоток T1MI 3 по сосуду, на котором проводилось эндоваскулярное вмешательство.

В госпитальном периоде эффективность проведенного лечения в обеих группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие коронарных событий (летальный исход, рецидив инфаркта миокарда, симптомы стенокардии). Для оценки сократительной способности миокарда использовались данные рентгенконтрастной вентрикулографии. 126 больным

в госпитальном периоде до и после проведенного эндоваскулярного лечения выполнялась ВЭМ проба с расчетом следующих параметров (результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение), холтеровское мониторирование ЭКГ с целью выявления болевых и безболевых признаков ишемии миокарда . Остальным 10 больным нагрузочная проба и холтеровское мониторирование не применялись , так как была проведена экстренная КАГ в течении 3 суток от инфаркта миокарда по покозаниям. Всем больным в госпитальном периоде после проведенного эндоваскулярного лечения проводилась эхокардиография для оценки сократительной функции миокарда.

По прошествии 6 месяцев и одного года от перенесенного инфаркта миокарда все пациенты были вызваны для повторного осмотра, общее их количество составляло 128 больных. Осмотр включал в себя опрос больного, физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12-и стандартных отведениях. Оценивали частоту развития коронарных событий (коронарная летальность, повторный инфаркт миокарда, симптомы стенокардии). Также оценивали необходимость в приеме антиангинальных препаратов. Всем пациентам были проведены эхокардиография для оценки сократительной функции миокарда и ВЭМ-проба с расчетом следующих параметров: результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение.

На основании данных функционального и ангиографического обследований проводился однофакторный статистический анализ клинических и морфологических признаков, влияющих на прогноз заболевания в отдаленном периоде.

В 1 группе больных более чем у 60% пациентов наблюдались осложненные формы коронарного атеросклероза (стенозы тип С). Необходимо отметить, такой тип поражения определяет более высокий риск повторного инфаркта благодаря высокой вероятности развития спонтанных диссекций и тромбоза инфаркт-связанного сосуда. Так, в работе ЬоёЬа А,

М^акоу N. МаПк В, 8Ьаш I показано, что развитие спонтанных диссекций коронарных сосудов является одной из наиболее частых и прогностически крайне неблагоприятных причин коронарных осложнений. В нашем исследовании проведенное эндоваскулярное лечение у больных 1 группы с устранением стеноза в инфаркт-связанной артерии приводило к достоверному снижению частоты коронарных событий к концу первого года

наблюдения(таб№1).

Таблица № 1 Результаты клинического наблюдения в подгруппах с чрескожным коронарным вмешательством и с консервативной тактикой

Показатель Подгруппа 1А (ЧКВ) Подгруппа 1Б (Консервативная тактика) Р

Частота коронарных событий в 0 2(9.6%) Р > 0.05

госпитальном периоде

Частота коронарных событий 0 4(19.2%) Р > 0.05

через 6 месяцев

Частота коронарных событий 1 (2.4%) 8 (38.4%) Р < 0.05

через 12 месяцев

За счет меньшего количества повторных коронарных осложнений средний показатель фракции выброса левого желудочка был достоверно выше у пациентов с имплантацией стентов(рис№1). рис№1

Результаты эхокардиографии в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой к 12 месяцу наблюдения

ФВЛЖв госпитальном периоде

ФВЛЖ через 12 месяцев

Показатели ВЭМ-пробы, выполненной до и после проведения корошроаягиографии у пациентов в обеих подгруппах, достоверно не различались между собой. В обеих подгруппах по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру в госпитальном периоде до и после ЧКВ признаков ишемии не выявлено.

Через 6 месяцев после выписки общее количество больных в первой группе составляло 61, была утеряна связь с один больным из подгруппы 1 Б. На этот период исследования толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы была лучше в подгруппе 1А, однако это различие не было статистически достоверным. Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 6 месяцев после выписки из стационара достоверно не различалась между исследуемыми подгруппами . Через 12 месяцев после выписки общее количество больных в первой группе составляло 58, была утеряна связь с один больным из подгруппы 1 А, и с тремя больными из подгруппы 1 Б основные показатели ВЭМ-пробы были достоверно выше в подгруппе 1А(рис№2).

Показатели ВЭМ пробы в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через год после ЧКВ

200 % 180 160

140 я подгруппа А

120 • 107*^5 ж подгруппа Б

100 80 60 -40 -20 -

рис№2

Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 12 месяцев после выписки из стационара была достоверно выше в подгруппе 1Б (рис № 3).

Частота выявления ишемии в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через год после ЧКВ по данным Холтеровского монитрорирования

ш 1А{чкв1 паго

____® 1Б(нонсереотиемая

3— ^^В таюпиюI п=18

г-

признаки ишемж бессимптомная миения

Рис№3

Через 6 месяцев после лечения потребность в приеме как антиангинальных препаратов, так и ингибиторов АПФ, антаганистов кальция была ниже в подгруппе А, но зти различия были статистически не достоверными.

К 12 месяцам наблюдения статистически достоверная разница между подгруппами наблюдалась в необходимости приема нитратов и антагонистов кальция. Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых подгруппах представлена в таблице №2 Таблица № 2. Медикаментозная терапия через 12 месяцев после перенесенного инфаркта

Подгруппа Подгруппа 1Б с Р

Группа препаратов 1А с ЧКВ консервативной

(п-40) тактикой (п-!8)

Антиагреганты 40 (100%) 18(100%) Р > 0.05

Гинолипидемические препараты 38 (95%) 16 (88.8%) Р > 0.05

Ингибиторы АПФ 15 (37.5%) 11 (61.1%) Р < 0.05

Антагонисты кальция 13 (32.5%) 6 (33.3%) Р > 0.05

Нитраты 9 (22.5%) 11 (61.1%) Р < 0.05

В-блокаторы 39 (97.5 %) 17 (94.4%) Р > 0.05

В 2группе достоверные различия в клиническом состоянии больных, которым проводилось эндоваскулярное лечение и которым оно не выполнялось, наблюдались уже в госпитальном периоде. К 6 и 12 месяцам наблюдения эти различия продолжали увеличиваться. Так, через год после перенесенного инфаркта миокарда частота основных коронарных событий в подгруппе 2А составила 5.7%, а в подгруппе 2Б - 55%(таб№3). Таблицах» 3. Результаты клинического наблюдения в подгруппах с чрескожным

коронарным вмешательством и с консервативной тактикой

Показатель Подгруппа 2А с ЧКВ Подгруппа 2Б с Консервативной тактикой Р

Частота коронарных событий в госпитальном периоде 1 (1.9%) 7 (35%) Р < 0.05

Частота коронарных событий через 6 месяцев 1 (1.9%) 9 (45%) Р < 0.05

Частота коронарных событий через 12 месяцев 3 (5.7%) 11 (55%) Р < 0.05

Показатели ВЭМ-пробы, выполненной до проведения ЧКВ у пациентов в обеих подгруппах, достоверно не различались между собой. 10 больным(8 больных из подгруппы 2А, 2- ое из подгруппы 2Б) этой группы нагрузочная проба и холтеровское мониторирование не проводилось. Больным была проведена экстренная КАГ.

Показатели ВЭМ-пробы, выполненной после проведения ЧКВ у пациентов в обеих подгруппах, достоверно различались между собой. Количество положительных результатов было достоверно выше в подгруппе 2Б, толерантность к физической нагрузке была достоверно выше в подгруппе 2А. Через 6 и 12 месяцев после выписки толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы также была лучше в подгруппе с эндоваскулярным вмешательством, количество положительных результатов сохранялось

большим в подгруппе с консервативной тактикой (рис №4а,б,в)

Показатели ВЭМ пробы е подгруппах с ЧКВ и с консервативной тантикойв о госпитальном периоде после ЧКВ

рис№4а

Показатели ВЭМ пробы в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через 6 месяцев после ЧКВ

(+) (ииультат •/• 1(о6щ призами» мот X Вт ДП(лви1тое

проитишн») у с

рис№4б

Показатели ВЭМ пробы в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через год после ЧКВ

рис№4в

Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру до проведения ЧКВ достоверно не отличалась в обеих подгруппах. Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру после выполнения ЧКВ была достоверно выше в подгруппе 2Б. Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара была также достоверно выше в подгруппе 2Б(рис №5а,б,в,).

Частота выявлении ишемии в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой в госпитальном периоде после ЧКВ по данным Холтеровского монитрорирования

7(35%)

8 2А(ЧКВ)п=54

ш 2Б(консервативная тактика)п=20

рис№5а

Частота выявления ишемии в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через 6 месяцев после ЧКВ по данным Холтеровского монитрорирования

12

11(55%)

рис№5б

Частота выявления ишемии в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через год после ЧКВ по данным Холтеровского монитрорирования

ч 2А(ЧКВ) n=SI) а 2Б(к*оисерватнвнаа

тактика) а-211

рис№5в

Через 6 и 12 месяцев после лечения потребность в приеме как антиангинальных препаратов, так и ингибиторов АПФ, антаганистов кальция была достоверно ниже в подгруппе с эндоваскулярным вмешательством, (таб №4).

Таблица № 4. Медикаментозная терапия через 12 месяцев после перенесенного инфаркта

Группа препаратов Подгруппа 2А с ЧКВ (п-50) Подгруппа 2Б с Консервативно й тактикой (п-18) Р

Антиагреганты 49 (98%) 17 (94.4%) Р > 0.05

Гиполипидемические препараты 48 (96%) 16 (89%) Р> 0.05

Ингибиторы АПФ 18(36%) 13 (72.2%) Р < 0.05

Антагонисты кальция 19 (38%) 8 (45%) Р > 0.05

Нитраты 9(18%) 12 (66.6%) Р < 0.05

В-блокаторы 49 (98%) 17(94.4%) Р > 0.05

12(66%)

признаки ишемии бессимптомная ишемия

Динамика показателей сократительной функции миокарда представлена в рис№4. К 6 и 12 месяцу наблюдения показатель фракции выброса ЛЖ был достоверно выше в группе больных, где выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (рис№6).

Результаты эхокардиографии в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой

7054

фвлжв фв лж через 6 фв лж через 12

госпитальном месяцев месяцев

периоде

Рис№6

Таким образом, как показывают результаты нашего исследования, эндоваскулярное лечение снижало риск развития повторных коронарных осложнений как у больных с постинфарктной ишемией, гак и без нее. Одной из основных задач нашего исследования являлось выявление других факторов, которые наряду с постинфарктной стенокардией отрицательно влияют на отдаленный прогноз. В современной научной литературе отсутствуют работы, изучающие влияние морфологии коронарного атеросклероза на клиническое течение ИБС у больных после перенесенного (^-образующего инфаркта миокарда.

В нашей работе был проведен однофакторный анализ различных морфологических и клинических предикторов неблагоприятных исходов (рецидив стенокардии, повторный инфаркт миокарда, коронарная летальность) у больных после трансмурального инфаркта миокарда. Выявлено, что наличие резидуального стеноза (как гемодинамически значимого, так и менее 50% по диаметру) с осложненной морфологией

достоверно повышает риск повторных неблагоприятных событий. При проведении диагностической коронарной ангиографии более чем у половины больных мы наблюдали такие осложненные формы коронарного поражения, как наличие пристеночного тромба, изъязвленную поверхность бляшки, эксцентричность и спонтанную диссекцию. Стентирование таких поражений, даже при отсутствии клинических проявлений ИБС (постинфарктной стенокардии) представляется оправданным и целесообразным, поскольку эндоваскулярное лечение в этом случае устраняет морфологический субстрат повторных тромбозов.

У больных без резидуальных осложненных стенозов решение о необходимости проведения эндоваскулярного лечения, по нашему мнению, необходимо принимать с учетом степени нарушений сократительной функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда. У больных как с наличием постинфарктной ишемии, так и без нее проведенное эндоваскулярное лечение достоверно улучшало среднюю фракцию выброса миокарда левого желудочка в отдаленном периоде. Тем не менее, худший показатель в группе больных без имплантации стентов был обусловлен более высокой частотой повторных тромботических осложнений и, вследствие этого, прогрессированием недостаточности кровообращения. Мы оценили динамику фракции выброса у больных с эндоваскулярным лечением до вмешательства и в отдаленном периоде. Для этой цели был проведен однофакторный анализ предикторов улучшения сократимости у больных с трансмуральными нарушениями в результате перенесенного инфаркта миокарда. По результатам проведенного анализа ожидать улучшения сократимости возможно только у больных без выраженных нарушений сократительной функции (гипокинез 1-ой и 2-ой степени по данным рентгенконтрастной вентрикулографии). При наличии дискинеза в зоне инфаркт-связанного сосуда вероятность улучшения сократимости в бассейне пораженного сосуда крайне низкая и целесообразность эндоваскулярного лечения в этом случае вызывает большие сомнения.

В заключении необходимо упомянуть о целесообразности и перспективности использования стентов с лекарственным покрытием у больных после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда. Как было отмечено ранее, появление стентов с лекарственным покрытием позволило пересмотреть подходы к лечению больных с различными формами ИБС, в том числе после трансмурального инфаркта миокарда. Количество пораженных сосудов и морфология атеросклероза уже не имеют принципиального значения и не являются определяющими при решении вопроса об эндоваскулярном лечении. Большинство проведенных исследований по стентам с лекарственным покрытием демонстрируют эффективное подавление пролиферативной реакции и рестеноза при осложненных формах коронарного атеросклероза. Накопленный положительный клинический опыт применения стентов с лекарственным покрытием при различных формах коронарного атеросклероза делает перспективным и оправданным использование этого типа эндопротезов у больных с после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда. В некоторых исследованиях и публикациях за период 2006 - 2007 гг. указывалось на более высокий уровень поздних тромботических осложнений после имплантации лекарственных стентов по сравнению с непокрытыми стентами. Гистологические и патоморфологические исследования обнаружили замедление эпителизации эндопротеза и высокую тромбогенность полимера, используемого в стентах с лекарственным покрытием для постепенного высвобождения препарата. Полученные данные заставили многих исследователей усомниться в целесообразности применения этих стентов у больных после перенесенного инфаркта миокарда, поскольку развитие инфаркта изначально имеет в свое основе тромботическую природу. Свою позицию многие авторы аргументировали нецелесообразностью создания дополнительных тромбогенных условий в инфаркт-связанном сосуде после имплантации стента с покрытием. Тем не менее, дальнейшие исследования выявили основные предпосылки поздних

тромбозов стентов - раннее прекращение антиагрегантной терапии, неполное расправление стента во время имплантации, наличие почечной недостаточности. Наличие перенесенного трансмурального инфаркта миокарда не определено ни в одной работе как фактор, повышающий риск отдаленных тромботических осложнений при имплантации лекарственных стентов. Наше исследование, а также другие работы подтвердили высокую эффективность и безопасность использования лекарственных стентов после (^-образующего инфаркта, минимальную частоту развития осложнений в отдаленном периоде. В настоящее время многочисленные исследования указывают на лучшую способность лекарственных стентов снижать частоту развития повторных коронарных событий и улучшать отдаленную выживаемость у больных после инфаркта в сравнении с непокрытыми металлическими стентами.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов без признаков ишемии после перенесенного Сообразующего инфаркта миокарда проведенное отсроченное эндоваскулярное вмешательство достоверно снижает к 12-му месяцу наблюдения частоту развития повторных коронарных событий(2.4% по сравнению с 38.4 %), необходимость приема антиангинальных препаратов (инг АПФ 37.5% по сравнению с 61.1%, нитраты 22.5% по сравнению с 61.1%) и достоверно повышает толерантность к физической нагрузке по сравнению с пациентами, у которых эндоваскулярное лечение не проводилось.

2. У пациентов с наличием постинфарктной ишемии проведенное отсроченное эндоваскулярное вмешательство достоверно снижает частоту развития повторных коронарных событий(5.7% по сравнению с 55%),, необходимость в приеме антиангинальных препаратов(инг АПФ 36% по сравнению с 72.21%, нитраты 18% по сравнению с 66.6%) и повышает толерантность к физической нагрузке уже в госпитальном периоде, эти различия увеличиваются к 12-му месяцу наблюдения.

3. По данным однофакторного анализа, неблагоприятными предикторами развития повторных коронарных событий у больных без эндоваскулярного лечения являются наличие постинфарктной ишемии, а также наличие резидуального стеноза осложненной морфологии без клинической симптоматики.

4. У больных после перенесенного инфаркта миокарда и проведенным эндоваскулярным лечением среднее значение фракции выброса ЛЖ достоверно выше по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения (54.1% в 1А, 38.2 в 1Б, 59.4% в 2А, 37.2% 2Б)за счет достоверного уменьшения частоты повторных коронарных событий в группе имплантации стентов.

5. По данным однофакторного анализа, предиктором улучшения сократительной способности миокарда у больных с проведенными эндоваскулярными вмешательствами является отсутствие выраженных нарушений сократимости (дискинез) по данным рентгенконтрастной вентрикулографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота выявления немой ишемии в госпитальном периоде по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ делает целесообразным проведение этого обследования у всех больных с перенесенным Сообразующим инфарктом миокарда.

2. Высокая частота выявления резидуальных стенозов в инфаркт связанной артерии у больных инфарктом миокарда после успешного тромболизиса делает целесообразным проведение КАГ всем больным инфарктом миакрда.

3. У больных с наличием неблагоприятных прогностических факторов (наличие постинфарктной ишемии, резидуального стеноза с осложненной морфологией) целесообразно проведение эндоваскулярного лечения во всех случаях.

4. У больных без наличия неблагоприятных прогностических факторов выполнение эндоваскулярного лечения оправдано только при отсутствии выраженных нарушений сократимости (дискинез) по данным рентгенконтрастной вентрикулографии.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Лебедева А.Ю., Клыков ЛЛ, Федулаев Ю.Н., Филатов A.A., Петрова Е.В., Давтян С.А., Михайлова К.В., Гордеев И.Г. «Ангиопластика и стентирование инфаркт - связанной артерий, у больных острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии». // Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005». Москва 25-28 января 2005г, с.98-99.

2Лебедева А.Ю, Давтян С.А.,Клыков JI.JI.,Филатов A.A. «Эндоваскулярное вмешательства у пациентов с Q- образующим инфарктом миокарда после системного тромболизиса».// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2005г, №7, стр 24.

3. Лебедева А.Ю., Давтян С.А., Филатов A.A. «Экстренные и отсроченные эндоваскулярные вмешательства у больных Q - образующим инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса». //«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2005г, т.4 №4. Приложение стр 2.

4. Лебедева А.Ю., Давтян С.А., Клыков Л.Л., Крылов В.В., Кудинова М.А. «Частота коронарных событий в течении года наблюдения у больных инфарктом миокарда с успешным тромболизисом после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств".// «Российский кардиологический журнал». №4. 2010г.

Подписано в печать:

21.06.2010

Заказ № 3928 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru