Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Критерии объективизации тяжести коронаросклероза и особенности динамикиего прогрессирования

Ka правах рукописи

Pío ОД

^ '7 и . .гг^^-ъ Ú» ( Г''''

е* » » i , j ÍVW vl

Олейива Андрея Одогсвнч

Кратеряя объективизации тягости ворояаросхяероза п особенности данемакя его прогресскроеашя

14.00.03 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ 1998

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте кардиологии Кинадравмедпрома РФ при Саратовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: действительный член МАНЕО.

действительный член ИАЭИН. доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Киричук. кандидат медицинских наук. ' старший научный сотрудник. П.Я.Ловгалевский. Официальные оппонента :

1. Доктор медицинских наук, профессор Л.С.Юданова

2. Доктор медицинских наук, доцент Е.м.Евсиков

Ведущее учреждение - Волгоградская медицинская академия

Защита состоится * ^' ¿¿¿СУгЛ 1998 г. в часов на заседании диссертационного совета ( К 084.37.04 ) Саратовского государственного медицинского университета ( Театральная площадь. 5 )

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Саратовской государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ' ^ 9 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета Кандидат медицинских наук, доцент Н. Е. БаОиченко

- 3 -

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Проблема борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями продол-гает оставаться актуальной не только для здравоохранения, но и 1ля государства в целом, учитывая уровень заболеваемости, инвали-шзации и смертности (Чазов Е.И.. 1992). Среди широкого спектра ¡ердечно - сосудистых заболевания - ишеническая болезнь сердца шляется одной из основных причин высокой смертности населения шдустриально развитых стран и представляет серьезную медико-жономическув проблему (Чазов Е.И., 1995). ИБС в период ее клини-1еской манифестации посвящены многочисленные работы, на основании соторых сделан вывод, что в большинстве случаев в основе заболева-шя лежит коронарный атеросклероз. Огромный клинический, патомор->ологический. инструментальный материал посвящен изучению связи :еэду тязестью клинических проявлений 1ШС и степенью поражения соронарного русла ( Вихерт А. II. 1986; Лупанов В. П.. 1987; Маза® В.П..1974).

Современные методы исследования сердечно-сосудистой системы юзволявт весьма полно характеризовать состояние Сольного в .. конфетной ситуации. Однако, в.какой мере полученная информация монет !ыть использована в прогнозе дальнейшего развитая заболевания -¡опрос . требую!ций уточнения. •

Противоречивость сведений о прогрессировали« коронарного атв-. юсклероза, отсутствие обоснованной тактики многолетнего лечения , I такае иадеяных критериев оценки тявестн и прогноза ИБС предопре-' ¡еляет дальнейшее изучение данного вопроса .

Нашэ внимание было сосредоточено .на, сравнительном анализе отагако-функционалышх показателей , характеризующих особенности [атогенеза и динамику заболевания. за пятилетний период у пациентов ■.о стабильно" стенокардией и пораженными. по данным коронарографии, ¡енечными артериями.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. о » Целью настоящей работы явилась разработка информативных кри-'ериев объективизации тяаести и прогнозирования данамичи коронар-юго атеросклероза и определение роли факторов. . способствующих [регрессированию коронарного атеросклероза на основе . анализа ком-шекса клинико-инструменталышх показателей-, включающем данные, юлученные при проведении коронарографического исследования при .; : дательном проспективном наблюдении за исследуемыми пациентами.

- 4 -

В соответствии с целью в задачи входило:

1. Изучить прогностическую значимость локализации и распрост раненности поражения коронарного русла в отношении динамик стенозирующих поражений коронарных артерий.

2. Установить биохимические маркеры прогрессирования коронар ного атеросклероза.

3.Уточнить роль факторов риска в прогрессировании коронар ного атеросклероза.

4.Определить прогностическое значение ряда клинико-функцио нальных показателей в отношении прогрессии коронаросклероза.

5.Изучить значимость ряда клинико-инструментально-биохимичес ких показателей в отношении тяжести коронаросклероза .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в большом проспективном исследовании на основе комп лексной оценки результатов обследования больных стенокардией , наличием изменений в коронарных артериях на исходной коронарограм ме . были изучены особенности клинического течения и динамики сте нотических изменений в коронарных артериях.

Прослежена динамика коронарного атеросклероза на протяжении среднем 28 месяцев и показано . что.эволюция стенозов связана повышением функциональной активности тромбоцитов . усилением трои бообразования . угнетением механизмов противосвертывания и наруше ниями липидаого обмена.

Определены особенности локализации обструктивных изменений коронарных артериях при прогрессировании коронарного атеросклероз

Доказано преимущественное развитие атеросклеротического процесса в венечных артериях по глубине . а не по распространенности

Показано . что перенесенные инфаркты миокарда . недостаточ ность кровообращения . как осложнение основного заболевания функциональный класс стенокардии, а также результаты нагрузочнс велоэргометрической пробы являются достаточно надежными показе телями при определении тяжести коронаросклероза .и. следователи могут являться критериями его прогрессирования.

Показано, что результаты клинико-инструментальных методе обследования преимущественно выявляют степень стенозирования коре нарных артерий, но - малоинформативны в отношении количества поре женных венечных сосудов.

Получены уточняющие данные о роли факторов риска в развита коронарного атеросклероза у лиц со стенокардией и измененными, г данным коронарографии. коронарными артериями.

- 5 -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. ^

На основе данных проспективного наблюдения за больными с ИБС I коронарографически подтвераденным ко^онаросклерозом разработаны слинико-инструментальные критерии объективизации тякести и прог-)ессирования коронаросклероза.

Показано . что при определении прогноза у больных стенокарди-гй с коронарографически' подтвераденным коронаросклерозон . ключе-зым звеном обследования доляна быть коронарография.

Кроме общепризнанных биохимических тестов ( исследование по-«азателей липидного обмена, коагулограммы. тромбоэластограммы ) да объективизации как тяяести. так и прогрессии коронаросклероза рекомендовано изучение функциональной активности тромбоцитов.

Внедрение полученных результатов в клиническую практику изволит точнее решать вопросы дальнейшей тактики лечения, а также зыделить группу больных высокого риска прогрессировать корона-эосклероза.

ПОЛОЖЕНИЯ ВШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Проксимальная локализация атеросклеротического повреждения коронарных артерий могет рассматриваться как фактор риска прогнозирования коронаросклероза.

2.Повышение функциональной активности тромбоцитов . усиление коагулирующей активности крови и угнетение механизмов противосвер-гавания способствует прогрессировали» коронарного атеросклероза.

3.Повышение уровня общего холестерина на фоне_ дислипопро-геидемии . проявляющейся увеличением липопротеидов низкой плотности и уменьшением липопротеидов высокой плотности представляет серьёзную угрозу атерогенеза .

4.Клинико-функциональные показатели могут в определенной мере являться критериями , на основании которых мояио предполагать дальнейшее развитие коронаросклероза. что обусловлено наличием связи последних с тяжестью исходного порагения коронарного русла .

5. Варагенность клинико-функциональных проявлений ИБС . наряду с изменениями липидного обмена и нарушениями в системе гемостаза . может способствовать определению степени стенозирования венечных артерий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. ,

Результаты работы были дологены на научно-практической конференции "Проблемы атеросклероза"(г.Воронек, 1994г.), и представлены на V сьезде кардиологов России.(г.Челябинск. 1996 г.).обсуждены на

совместном - заседании ученого совета НИИ кардиологии при Саратовском государственном медицинском университете и Саратовского отделения Всероссийского общества кардиологов (г.Саратов. 1996г.). -

ПУБЛИКАЦИИ. ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНО 4 РАБОТЫ.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена нашстраницах. состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения выводов, указателя литературы.' включающего отечественных и зарубед ных авторов. Результаты исследования представлены в 28 таблицах и з рисунках. .

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 90 больных мужского пола, в возрасте от 39 до 57 лет (средний возраст 42,3±3,3 года), с диагнозом: ИБС. стенокардия напряжения, которые находились на стационарном лечении в связи с наличием болевых ощущений в грудной клетке. Яри постановке диагноза использовалась классификация ИБС. разработанная сотрудниками ВКНЦ АМН СССР (1984) на основе предложений комитета экспертов ВОЗ (1979). • " •

Больные были подвергнуты полному.клинико-лабораторному обследованию. Диагноз ишемической болезни сердца, стенокардии ставился на основании жалоб больного, клинической картины ангинозного приступа. данных электрокардиограф;»!, нагрузочных тестов, уточнялся, результатами коронарографического обследования и биомшических тестов .

В исследование, не включались больные, у которых при первичной коронарографии выявлены нормальные коронарные артерии или поражения меньше 2555 от величшш просвета артерии, а также пациенты с сопутствующими заболеваниями сердца, кроме ИБС. Продолжительность заболевания у обследуемых пациентов составила в средней 5.7±0.5 лет и колебалась от 6 мес до. 14 лет.

Изучение состояния и степени порагения коронарных артерий осуществлялось с помощью селективной многопроекционной коронарографии ., выполненной трансфеморальным доступом по методике S.Seldlnger (1953) в модификации M.JudKlns (1967) на ангиографи-ческом комплексе "Polldiagnost-C ". оснащенном электронно-оптическим преобразователем с телевизионными мониторами, камерой, позволяющей проводить скоростную рентгенокиносьемку с частотой 70-80 кадров в секунду.при режиме 80-130 кв. 250-400 мл. .с генератором "Optlmus - М 200 "( "Филипс",Голландия ).оснащенном оборудованием для цифровой субтракционной ангиографии DVI-2C той ае фирмы. Ана-

лиз коронарограмм осуществлялся на проекционном аппарате "TAGARNO" при различной скорости движения пленки.

Атеросклеротические поражения анализировали в следующих артериях : ствол левой коронарной артерии . передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии . диагональная ветвь левой коронарной артерии . огибающая ветвь левой коронарной артерии . ветвь тупого края . правая коронарная артерия .

При анализе коронарограмм учитывали преимущественный тип кровоснабжения сердца . локализацию . степень и распространенность поражения венечных артерий . согласно классификации Д.С. Петросяна и Л.с.3ингемана(1973 г.).Определение суммарного поражения коронарного русла проводили по методике Д.Т.Иоселиани(1976 г.).

Всем больным для оценки сократительной способности миокарда выполнялась левая вентрикулография . Сьемка проводилась в правой передней косой проекции под углом 30 на указанном выше ангиографи-ческом комплексе фирмы "Philips". При этом определяли фракцию выброса левого. аелудочка (ФВ ЛЯ), конечный диастолический обьем (КДО). ударный обьем (УО).

Нарушение сократительной способности левого аелудочка оценивали по 5 сегментам : 1) передне-Ьазальный : 2) передне-боковой ; 3) апикальный :4) диафрагмальный ;5) боковой .

Согласно общепринятым критериям G.Gorlln at all(1967г.).выделяли: гипокинезию (уменьшение амплитуды колебания стенок),акинезию (отсутствие сокращений в пределах сегмента), дискинезию (парадоксальное выпячивание стенки левого аелудочка в систолу).

С целью количественного учета сегментарной' сократимости желудочков нами применен индекс дискинезии миокарда [ИДИ], предложенный А.П.Савченко с соавт. (1987 г.). рассчитываемый по следующему принципу: нормально сокращающимся сегментам при одноплановой вентрикулография соответствует 2 балла, гипокинезии - 1. акинезии - 0. дискинезии - (-1). гиперкинезии - 3 балла. При нормальной региональной сократимости ИДМ составляет- 10 баллов. » Считали . что пациент имел прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (по,результатам двух исследований) в том случае . если у Сольного имелось увеличение ранее существовавшего -стеноза не менее, чем на 25 56 . или возникновение обструкций в ранее нормальных участках коронарных артерий . превышающих 25 % ( Bruchke A.V.G. et all. 1973 ). •

Нами рассматривались следующие типы прогрессирования коронарг ного атеросклероза: 1) прогрессирование уже имевшегося стеноза;

2) возникновение новых стенозов в ранее измененных коронарных артериях : 3) возникновение стенозов в ранее неизмененных коронарных артериях; 4) смешанный тип прогрессирования (СогИп С. е1 а1.1967).

Всем пациентам с целью изучения естественного течения коронарного атеросклероза . коронарная ангиография проводилась двазды с интервалом от 4 мес. до 78 мес..в среднем 28 нес. Повторное исследование проводилось на той Ев аппаратуре, по той ке методике..

Нагрузочную велоэргометрическую пробу проводили на аппаратуре фирмы "81тепз-Е1ешаи(Швеция)с регистрацией ЭКГ на поликардиографе и М1гщо£гаГ - ¿4 " той Ее фирмы . Пробу проводили утром натощак. Начальная величина нагрузки составила 25 вт. Продолжительность нагрузочной ступени равнялась 3 минутам. В процессе ее выполнения осуществлялся визуальный контроль за электрокардиограммой по осциллоскопу. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений или при появлении клинических либо электрокардиографических признаков ишемии миокарда ( типичный приступ стенокардии и/или косонисходящая депрессия сегмента "5Тяна 1 мм и более. Критерием положительной пробы служили:типичный приступ стенокардии и/или ишемическая депрессия сегмента "БТ". Проба считалась отрицательной, если достижение субмаксимальной част'оть сердечных сокращений не сопровождалась клиническими или электрокардиографическими признаками ишемии миокарда. Если по различны» причинам проба не доводилась- до должной частоты сердечных сокращений - то ее результаты считались-отрицательными.

Толерантность больных к Физической нагрузке расчитывалась пс величине пороговой, мощности нагрузки и обьему выполненной работы . Пороговая мощность нагрузки до 25 Вт. согласно рекомендуемой ВКШ РАМН функциональной классификации больных ИБС (Аронов Д. И. с соавт. 1992). считалась очень низкой: пороговая мощность нагрузки 50 Вт -низкой. 72 - 100 Вт - средней. 125 Вт и выше - высокой. При оценке ; результатов ВЭМ учитывался ее интегральный показатель " двойной произведения величина которого давала возможность уточнить функциональный класс стенокардии . '

Состояние липидиого обмена оценивалось по уроьню липидон плазмы.- Определялся уровень сывороточного холестерина . холестерт липопротевдов высокой плотности (ХС ЛПВП)с осаждением липопротеи-дов низкой плотности по А. Виг^еШ еъ а1 (1970). триглицериды (ТГ) Определение проводилось- энзиматическим методом с диагностическим наборами фирмы Сагшау (ВНР) на химическом анализаторе систем! РР - 300 фирмы 1лЬа1з1ею (Финляндия).

Коэффициент атерогенности расчитывался по формуле : ХСобщ-ХСлпвп

КА -----—------•

ХСлпвп

Липопротеидный спектр определялся методом горизонтального электрофореза в геле агарозы по H.Papandopulos(l97i) в модификации В.Н.Титова с соавт.(1980) с последующим вычислением процентного соотношения липопротеидных фракций

При изучении показателей системы гемостаза были использованы наиболее информативные тесты:

1) силиконовое время плазмы по F.K.Beller и H.Graef (1971).

2) каолиновое время свертывания цельной крови по P.G.Hatter-sley (1966),

3) кефалиновое время свертывания плазмы по М.J.Larrleu. С.Wellard (1957). в модификации З.С.Баркагана (1975)..

4) кефалин-каолиновое время плазмы по J.Caen et al (1968).

5) уровень фибриногена по Р.А.Рутберг (1961).

6Ь активность антитромбина III по мбтоду Ю.Л.Кацадзе, М.А.Ко-товщиксвой (1982).

7) фибринолитическая активность крови по методу Е. Kowalski, И.Kopec. S. Nlewasowskl (1959).

8) содержание плазминогена графическим методом Е. И. Иконниковой (I9ái). ,

Микроциркуляторное или сосудисто - тромбоцитарное звено гемостаза представлено данными, полученными при изучении агрегационых свойств тромбоцитов. С этой целью нами использовался фотометрический метод с графической регистрацией процесса по G.V.R.Вога(1963).

У части больных агрегацию тромбоцитов ■определяли методом, предложенным в 1989 году 3.А.Габбасовым с соавт., разработанным в КНЦ АМН РФ , при помощи лазерного анализатора агрегации, сопряженного через интерфейс с IBM - совместимым компьютером. Метод основан на статическом анализе флюктуации светопропускания. вызван-нах случайным изменением числа частиц в оптическом канале прибора. Относительная дисперсия таких флюктуаций пропорциональна среднему размеру и радиусу микроагрегатов и использовалась нами для исследования кйнетики агрегации. В качестве индукторов агрегации применялась АДФ в, конечных концентрациях 0,1 : 0,5 : 1.0 Мкм .

: Кровь для исследования забиралась из локтевой вены утром, 'натощак в сшгаконированную посуду с 3.8 55 раствором цитрата натрия в соотношении 9 : 1. После чего кровь однократно перемешивали и цен-

трифугировали 7 минут при 1000 оборотов в минуту для получения обогащенной тромбоцитами плазмы и 30 минут - при 5000 оборотов в минуту для получения бедной тромбоцитами плазмы. У больных, агре-гационные свойства тормбоцитов которых определяли методом,, предложенным 3. А. Габбасовым, кровь забиралась во время проведения корона-рографии из устья левой коронарной артерии .

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики . Для сравнительного анализа полученных даных использовалась методика критериев согласия х , корреляционный анализ. Достоверность различий мевду показателями определился согласно t - критерию Стьюдента - Фишера (Иванов D.И., Погорелюк О.Н. ,1990). Доверительный уровень различия принимался р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Нами не выявлено достоверной связи мевду наличием у больных ИБС факторов риска, изменениями ЭКГ-покоя и тяжестью коронароскле-роза, как в зависимости от количества вовлеченных в атеросклероти-ческий процесс коронарных артерий, так и степени максимального стеноза. ' .

При изучении прогностической ценности перенесенных инфарктов миокарда и недостаточности кровообращения в отношении определения тяжести коронаросклероза получены результаты, доказывающие большое значение этих показателей для выявления пациентов с критическими величинами стенозов ( 75% и более), Так. в группе больных. ■ степнь максимального стеноза которых достигла или превысила 75% от величины просвета коронарной артерии, наблюдалось двухкратное преобладание перенесенных инфарктов миокарда и четырехкратное - проявлений недостаточности кровообращения по сравнени с пациентами, у которых степень максимального стеноза не достигала 7535 .Что касается количества вовлеченных в атеросклеротическйй процесс коронарных артерий, то можно выделить лишь пациентов с тремя пораженными артериями. Так. среди этих больных инфаркт миокарда встречался в 61.5% случаев, а недостаточность кровообращения - в 53,835 случаев, в то время, рак лишь 36,935 больных с одной пораженной коронарной артерией и 41,955 с двумя имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. Недостаточность кровообращения . осложнила течение ИБС у 1355 пациентов с одной пораженной коронарной артерией и у 16.135 - с двумя.

Повышение функционального класса стенокардии , по данным проведенного нами исследования , шло параллельно и с увеличением количества вовлеченных . в атеросклеротический процесс коронарных ар-

- и -

>рий, и с возрастанием степени максимального стеноза. Так. паци-[ты с одной пораненной коронарной артерией имели стенокардии I. МИ функциональных классов 10,835 ; 39.135 й 5055 соответственно. 1льны9 с двумя пораженными коронарными артериями имели стенокар-го II и III функционального классов в 35.5% и 64,555 случаев соот-,'тственно Пациенты с тремя пораяенными коронарными артериями -•енокардию II.III и IV функционального классов - в 2355.53.835 и 1% соответственно. Большинство пациентов , степень максимального •еноза коронарных артерий которых не достигала 75%. имели стено-ФдиЪ I. II функционального классов (57.435) . в то время как боль-шство больных, степень максимального стеноза венечных сосудов >торых достигла или превысила 7535, имели стенокардию III-IV фун-(ионального классов ( 8635) .

Результаты . полученные нами при изучении связи между уровнем ютигнутой физической нагрузки при проведении нагрузочной велоэр-»метрической пробы и тягестьв коронарного атеросклероза, демонс-ифуют резкое уменьшение у пациентов с трехсосудистым поражением не пороговой мощности нагрузки . так и толерантности к физической 1грузке . Больные с одной и двумя пораженными коронарными артерии по показателям велоэргометрии отличались друг от друга незна-,гтельно. Так. если в группе больных с поражением одной коронарной (терии толерантность к физической нагрузке в среднем составила 4.8 + 16.0 Вт'. в группе больных с двумя пораженными коронарными (териями - 114.6 ± 15.0 Вт. то в группе пациентов с тремя поражении коронарными артериями - 68.8 ± 6.8 Вт (р<0.001).

При анализе связи результатов нагрузочной велоэргометрической юбы со степенью максимального стеноза выявлена определенная тен-!нция : среди лиц со степенью максимального стеноза до 7535 ^обладали больные . имевшие среднюю и высокую толерантность к [зической нагрузке (125,4 + 4.2 Вт). в то время как большинство 67,-435) пациентов со степенью максимального стеноза равного или ювышающего 7535 имели низкий или очень низкий уровень толерант-юти к физической нагрузке (85.2 ± 6.2 Вт )/р<0,001/.

Полученные нами результаты доказывают наличие связи мезду из-мениями в системе липидного обмена и тязкестыо коронарного ате-юклероза , оцениваемой путем учета как количества вовлеченных в дологический процесс коронарных артерий, так и степени макси-льного стеноза. Так. уровень общего холестерина возрастал с И.0+20.7 мг55 в среднем по группе с одной пораженной . коронарной серией до 252.0+11,2 иг% в среднем по группе с тремя пораженными

коронарными артериями (р<0,01), уровень а-холестерина падал с 52.6+16, ОмгЖ до 45.3112.0 мг% (р<0.05). коэффициент 'атерогенносп возрастал с 2.8 + 0.2 у. е. до 4.6 + 0.4 у. е. (р<0,05). процентное содержание а-липопротеидов падало с 27.9±3.0Ж до 18.1±4,0Х (р<0.001) а процентное содержание в-липопротеидов возрастало с 72,1 + 8.65 до 81,9+4.05? (р<0.001).

Полученные нами результаты, доказывают наличие определенно! корреляционной связи между показателями липидограммы и степены максимального стеноза у обследованных пациентов. Так. средний уровень в крови общего холестерина в группе больных со степенью максимального стеноза, не достигшего 75%. составил 198.8±21,0 мг%. в то время как в группе пациентов со степенью максимального стеноза. достигшего или превысившего 7535 - 246, 5 ± 20.8иг% (р<0.001), Данное отличие также распространялось на уровень а-холестерин! (42,8 + 3,4 мг% и 32.9 ± 3,2 мгХ соответственно. р<0.001). коэф фициент атерогенности (3.6 ± 0,3 у. е. и 6,5 + 0.6 у. е.), процентное содержание .'а- липопротеидов (26.6 ± 4, ОХ и 19.2 + 2. 3%. р<0,01 ) ) процентное содержание в-липопротеидов (73.4 + 7.2 55 и 80.8 + 8.356 р<0,01). ...

Мы не получили достоверных различий между группами больных различным количеством вовлеченных в атеросклеротический процес коронарных артерий, по показателям коагулограммы. а такие п показателям , характеризующим функциональную активность тромбоци тов . В то же время нами получены результаты . свидетельствуют:! об усилении коагулирующей активности и угнетении противосвертываю щих механизмов системы гемостаза, а также повышении функционально активности тромбоцитов у пациентов со степенью максимального сте ноза превысившего 75%. по сравнению с остальными.(со степенью мак симального стеноза не достигшего 75%) . Так . больные со степень максимального стеноза, не достигшего 7555. имели в среднем по групп содержание в крови фибриногена равное 2.9 + 0.3 г/л. .в то врем как пациенты . со степенью максимального стеноза равного или пре витающего 7555 имели уровень в крови фибриногена в среднем по груп пе 3,6 ± 0.2 г/л (р<0,001). Активность антитромбина -III достовер но (р<0,001) ниже у больных, со степенью максимального стеноз равного или превышающего 75Ж (98,0 + 4,1% и 78,0 + 8.2Х соответст венно). В то же время у них наблюдалось, по-видимому, компенсатор кое повышение фибринолитической активности -178,7 ± 15,3 мин, п сравнению с пациентами со степенью максимального стеноза, и достигшего'75 % - 186,0+13, 3 мин, однако разница оказалась недос

говерной { р>0,05 ) .

О повышении функциональной активности тромбоцитов у пациентов зо степенью максимального стеноза равного или превышающего 75% свидетельствует достоверно большая величина максимальной амплитуды -агрегации (94.5 + 8.0 мм) и достоверно больший процент падения оп-гической плотности (77.7 ± 8.5%). по сравнению с этими показателями у больных со степенью максимального стеноза, не достигшего 75% (74.6 + 7.6 мм и 69.2 + 7,9 % соответственно ).

Для решения вопроса о диагностическом значении изучаемых показателей и их связи с прогрессированием атеросклероза коронарных артерий, все результаты клинико-инструиентальных и биохимических штодов обследования изучались,нами в динамике ( средний интервал деаду обследованиями составил 28 мес). Нами.выявлены критерии прог- , зессирования коронаросклероза (за прогрессию принималось увеличение занее существовавшего стеноза не менее, чем на 25%. или возникнове-we нового стеноза не менее 25% от величины просвета коронарной артерии) у 62 пациентов из общего количества обследованных (90 чело-зек) . соответственно у 28 пациентов картина поражения коронарных фтерий оставалась стабильной . Частота прогрессирования к'оронаро-;клероза составляет, по результата^ многочисленных исследователей, >т 60% до 87,5 % больных от количества обследованных (Bemls С.Е. it all. 1973: Kramer J.R.et all, 1981.1983)..

Нами анализировались возрастные особенности пациентов и длительность у них анамнеза заболевания, однако результатов, доказы->ающих их связь с прогрессированием коронарного • атеросклероза, не юлучено. что совпадает с результатам! исследований P.Brunei. . I.Bourassa et "all. (1991).

Результаты проведенного нами исследования доказывают отсутствие >лияния на прогрессию коронарного атеросклероза общепринятых фак-•оров риска, таких, как артериальная гипертония, курение, наследс-•венная отягощенность, ожирение.. сахарный диабет.

Нами анализировалась связь между перенесенным в анамнезе ин-ярктом миокарда и(или) недостаточностью кровообращения с прогрес-:ией коронарного атеросклероза: Полученные результаты подтвердили аличие такой связи. Так. в группе больных с выявленными критери-ми прогрессирования коронарного атеросклероза к моменту исход-:ого клинико-инструментального исследования 48.455 пациентов имели нфаркт миокарда, а 24.2% - недостаточность кровообращения, в то ремя как в группе с отсутствием динамики коронарного атеросклеро- V а лишь 25.0 % пациентов имели в анамнезе перенесенный инфаркт ми- ;

окарда и 14.3 35 - недостаточность кровообращения. К моменту пов торного исследования указания на перенесенный инфаркт миокард имели 77.4 % пациентов первой группы (с наличием критериев прог рессирования коронарного атеросклероза) и 59,7 35 больных имели та кое осложнение ИБС как недостаточность кровообращения, в то врем как во второй группе процент больных имеющих инфаркт миокарда : недостаточность кровообращения., к моменту повторного исследования остался практически неизменным.

Больший процент больных 1-ой группы, перенесших инфаркт миокар да и (или) имеющих недостаточность кровообращения в качестве осложнения основного заболевания, по сравнению с пациентами со стабильной картиной поражения венечных артерий (группа 2) можно объяснить преобладанием в 1-ой группе ухе на исходном этапе обследования больных, степень максимального стеноза у которых достигла или превысила 75%. Такие пациенты составили 6636 от общего количества в группе . Пациенты с аналогичными величинами стенозов во второй группе ( с отсутствием динамики ) составили лишь 35 35. Естественно, что к моменту повторного исследования количество больных первой группы, имевших в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда и недостаточность кровообращения в качестве осложнения ИБС увеличилось, при относительно стабильной клинической картине заболевания пациентов второй группы.

Однако, именно потому, что доказанная нами связь между наличие в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда и недостаточностью крс вообращения как осложнения основного заболевания с прогрессирове нием коронарного атеросклероза обусловлена, в первую очередь, тя жестью коронаросклероза. строить на основании этих показателе прогноз динамики атеросклероза венечных артерий представляете затруднительным, так как, степень начального стеноза, по наше» мнению, не является определяющей в отношении дальнейшей прогресс!

Полученные нами результаты доказывают наличие связи между Фуг циональным классом стенокардии, толерантностью к физической Hai рузке и прогрессированием коронарного атеросклероза. Так. в груш пациентов с выявленными критериями прогрессирования. коронарно! атеросклероза 70% пациентов имели стенокардию III-IV функционалы го класса и средний уровень толерантности к физической нагруз1 равный в среднем по группе 84.0 + 4.6 Вт. в то время как во втор< группе ( без выявленных критериев прогрессирования коронарно] атеросклероза) большинство пациентов (7235) имели стенокардию I-: функционального класса и толерантность к физической нагрузке paj

!ую 117,0+10.3 Вт, К ' моменту повторного исследования количество ициентов первой группы,имеющих стенокардию напряжения III-IV фун-сционального класса увеличилось и составило 91« от количества боль-1ых в группе, при этом средний показатель толерантности к физичес-сой нагрузке ' снизился до 60.4 ±6.7 Вт. в то время как во второй руппе эти показатели практически на изменились . Необходимо )тметить. что дшшая связь, по нашему мнению, объясняется преобла-(анием в первой группе, уже на исходном этапе наблюдения, паЦиен-'ов. _степень максимального стеноза которых достигла или превысила '5 %, что подробно разобрано ралее. при анализе связи с прогресси-юванием коронарного атеросклероза перенесенных инфарктов миокарда [ недостаточности кровообращения.

Нами не выявлено, связи между характером изменений ЭКГ- покоя и (рогрессией коронаросклероза, что совпадает с мнением большинства авторов. Так, ( Genslnl Е. et all. 1974; Kramer J.R. et all, 1983) юлностью отрицают наличие положительной корреляции между началь-:ой ЭКГ с прогрессией коронарного атеросклероза, a J.Rosch et all 1973) указывают на то, что ЭКГ, являясь' ценным подспорьем в под-вервдении развития острых расстройств коронарного кровообращения, о обладает достаточной чувствительностью в плане установления рогрессирования атеросклероза коронарных артерий.

Полученные нами результаты свидетельствуют о снижении сократи-ельной способности миокарда в группе больных с выявленными крите-иями прогрессии коронарного атеросклероза по сравнению с больными отсутствием динамики. К моменту повторного исследования ухудше-иа функции левого желудочка у пациентоз с выявленными критерия™ рогрессирования становится более выраженным. Так. фракция выброса ольных с выявленными критериями прогрессировать составила 8.0+7.0 ед. на момент исходного клинико-инструнентального исслэ-ования и снизилась до 62.0+7,1 ед. к моменту повторного обследо-ания. У пациентов со стабильной картиной средние значения фракции ыброса. за время наблюдения мало изменились и составили 87,0+9,2 ц. на момент исходного обследования и 80.0+11.2 к моменту повтор-эго. '

Однако, на наш взгляд, следует согласиться с мнением J.Rosch et 11. (1973). о том. что ухудшение функции левого желудочка связано з с непосредственным увеличением тяжести поражения коронарных ар-зрий, а с более частым развитием у больных с выявленными критерием прогрессировала инфаркта миокарда - одного из главных фачто-зв . способствующих снижению сократительной функции миокарда.

Результаты проделанного нами анализа показывают достоверное (р< 0,01) увеличение уровня общего холестерина у 'пациентов с выявленными критериями прогрессирования коронаросклероза(1 группа), по сравнению с больными со стабильной картиной поражения венечных артерий (2 группа). Так. средний уровень содержания в крови общего холестерина у пациентов первой группы составил 223.0*19.8 мг 55. и 196,0+20,5 мгЖ - у больных второй.Кроме того, наблюдалось достоверное уменьшение а-холестерина (р<0,05)[ 45.3±6,1 мг55 - в среднем по первой группе и 52.О ± 5,1 мгЭ5 - по второй ]. а также достоверное увеличение (р<0.01) коэффициента атерогенности (4.0±0.3 - в.первой и 2,8+0.2 - во второй).Нами выявлен также дисбаланс липопротеидных Фракций, проявляющийся уменьшением (р<0,001) а-липопротеидов и уве личением в-липопротеидов у пациентов первой группы по сравнению -с больными второй, так в первой группе средний уровень а-липопротеидов составил 20,1 ± 0.6*. а в-липопротеидов 79.9 + 7.0%, в то время как. во второй 34.3 ± 4.258 и 65.7 ± 6.855 соответственно. На наш взгляд, особый интерес представляет отсутствие достоверных различий по показатели. характеризующим состояние липидного обмена, между пациентами, степень максимального стеноза которых не достигла 75 % и больными с выраженным атеросклерозом венечных артерий, как вошедшими в группу с выявленными критериями прогрессирования. так и в группу с отсутствием динамики. Эти результаты подчеркивают значение нарушений в'системе липидного обмена в отношений прогрессирования коронаросклероза. ,

Результаты проведенного нами анализа убедительно доказывают усиление коагулирующей активности крови и угнетение противосверты-вающих механизмов системы гемостаза у пациентов с выявленными критериями прогрессирования коронарного атеросклероза (первая груг па), по сравнению с больными, не имеющими, прогрессии (вторая груг па), проявляющееся достоверным (р<0.001) увеличением уровня фибриногена в крови (3,6+0.4 г/л в среднем по первой группе и 2.8±0.3 г/л - в среднем по второй), и достоверным (р<0.05) уменьшением I крови активности антитромбина-Ш (78.0+6.255 - в среднем по перво! группе и 97.0+9.255 - в среднем по второй). Также отмечалось умеш* шение уровня в крови плазминогена у пациентов первой группы, однаю различия по этому показателю между пациентами обеих групп недосто верны. Кроме того наблюдалось, по-видимому.компенсаторное усилени фибринолитической активности кров;! (Р<0,05) у больных группы прог рессирования коронаросклероза. по сравнению с больными.ле имеющим

критериев прогрессирования коронаросклероза (188,01-18.5 мин - у пациентов первой группы и 166,0+13.7 мин - второй).

Данная тенденция подтверадается и результатами повторного обследования. Этот этап анализа, также как и предыдущий, обращает на себя внимание отсутствием достоверных различий между пациентами с различной выраженностью степени максимального стеноза внутри каждой из групп.

Анализ функциональной активности тромбоцитов у включенных в обследование пациентов проводился на!® параллельно . как-с учетом наличия или отсутствия критериев прогрессирования коронарного атеросклероза. так и степени выраженности максимального стеноза. Полученные нами результаты убедительно доказывают усиление агрегацион-яых свойств тромбоцитов у пациентов с выявленными критериями прогрессирования коронарного атеросклероза (группа 1). по савнению с Зольными со стабильной картиной поранения коронарных артерий (груп-1а 2). Так. у пациентов первой группы максимальная амплитуда агрега-дга кровяных пластинок составила 89,8+8,3 мм, а у больных второй 35,8+6,0 мм (р<0,001), далее соответственно: время достижения мак-зимальной - амплитуды - 8,4+0,3 мин против 13.8+0,2 мин ( р<0,05). троцент падения оптической плотности 82,7+8,355 против 55.2+6,056 [р<0,001).' площадь агрегации - 56.3+7.0 см против 46,8+5.8 см [р<0,05). скорость агрегации тромбоцитов - 11.3+0,1 мм/мин - у патентов первой группы против 5.3+0.6 мм/мин - у больных второй :р<0.01). Направленность различий иепду пациентами обеих групп по юказателям. характеризующим функциональную активность тромбоцитов, I моменту повторного исследования не изменилась и такае , как при иализе результатов.других биохимических.исследований, достоверных изличий внутри каждой из выделенных групп мевду пациентами с раз-¡ичными степенями выраженности стенозов нами не получено .

Результаты, полученные нами при изучении влияния локализации и ;тепени стенотического пораяения коронарных артерий на прогресси-ювание коронарного атеросклероза . демсчстрируют наличие четко храненной связи между последней ¿1 . в большей степени . с локали-ацией максимального стеноза и. в меньшей степени, со степенью вн-аженности стеноза. Так, практически все пациенты в группе с.выяв-енными критериями прогрессии коронаросклероза (96,855). имели теноз ( или один из стенозов ) . локализующийся в проксимальной рети артерии. Из этой группы больных . состоящей из 60 человек 96.855), 5 человек (8,256) имели окклюзирувдее (-ия) поражение коро-арных артерий. 35 человек (56,555)- стеноз, равный или превышающий

75% от величины просвета коронарной артерии, и 20 человек (32.336)-стеноз. не достигший 7536. Следовательно, на фоне явного преобладания среди пациентов с выявленными критериями прогрессирования ко-ронаросклероза проксимальной локализации стенотических изменений . отмечается менее выраженное различие по степени выраженности стеноза. что подтверждается и рассмотрением особенностей д..ламики коронаросклероза в каждой из трех главных коронарных артерий. •

Таким образом, суммуруя полученные нами результаты, ыоано со всей определенностью утверждать, что проксимальная локализация атеросклеротического поражения коронарных артерий, в первую очередь . и степень исходного поражения коронарного русла . во-вторуЕ являются одними из наиболее важных факторов, обусловливающие прог-рессирование коронарного атеросклероза. Однако, их реализация невозможна без наличия у больного дислипопротеинешш. с. одной стороны, и усилении коагулирующей активности крови, угнетении про-тивосвертывающих механизмов системы гемостаза и повышении функциональной активности тромбоцитов - с другой.

Клинико-функциональная характеристика заболевания.в сочетали с результатами биотических тестов позволяет с определенной вероятностью судить о наличии или отсутствии у конкретного больногс критических величин стенозов коронарных артерий.

БИЗОДЫ

1.На основе разработанных клинико-шютрументальных и биохимических критериев возможна объективизация тязести и прогнозировали* динамики коронарного атеросклероза. '

2. Выраженность клинических проявлений ИБС и показатели функ-, циональных проб, полученные при исследовании сердечно-сосудисто!

системы .позволяют с определенной вероятностью судить о прогноз) дальнейшего развития коронарного атеросклероза у больных стенокар' дией. - .

3. Нарушения в системе липидного обмена . прявляющиес: увеличением содержания в крови общего холестерина и дислипопро теинемией . являются одним из факторов . способствующих прогрес сированию атеросклероза коронарных артерий.

4.Нарушения системы гемостаза . проявляющиеся усилением коа гулирующей активности крови . угнетением механизмов противосверты

ния м повышением функциональной активности тромбоцитов . также ияют на прогрессии коронаросклероза.

5. Факторы риска, определяющие раэгтгие атеросклероза коронер-ос артерий, изменения ЭКГ-покоя - не обладают высокой прогности-юкой ценностью при установления прогрессии коронаросклероза.

6. Проксимальная локализация поражения значительно повышает ¡ск прогрессирования атеросклероза венечных артерий, в то время ж степень максимального стеноза играет меньшую роль.

7. Увеличение ранее существовавшего стеноза является наиболее юто встречающимся типом прогрессирования коронарного атероскле->за.

8. Клинико-функциоиальные показатели в сочетании с результата-[ биохимических тестов позволяют с большой вероятностью судить о фаженности коронаросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Коронарографическое исследование должно быть обязательным для всех больных ИБС. как для объективизации поражения коронарного русла, так и для прогнозирования возможной скорости его прогрессирования.

2. Помимо коронарографии. у больных стенокардией рекомендуется изучение состояния систем липидного обмена и гемостаза, включающего изучение функциональной активности тромбоцитов.так как выраженная дислипопротеинемия. усиление коагулирующей активности крови, угнетение механизмов противосвертывающей системы, а также усиление агрегационных свойств тромбоцитов -значительно повышает риск прогрессирования коронаросклероза.

3.Выявление прогностически неблагоприятной проксимальной ло-,кализации обструктивных поражений коронарного русла, в сочетании с выявленной дислипопротеинемией и нарушениями гемостаза. а также прогрессирующим характером клинических проявлений

- ИБС (Функциональный класс стенокардии.повторные инфаркты миокарда, недостаточность кровообращения, снижение толерантности к физической нагрузке) позволяют рекомендовать больным радикальное лечение, как наиболее оптимальное для таких пациентов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Прогностическое значение локализации поражения коронаря артерия у больных ишемической болезнью сердца с нарушением липидного обмена.//Тезисы научно-практической конференции "Проблемы атеросклероза".-Воронеж. 1994 - с.9.

(соавт.Белоусова С. С.)

2.Поражения коронарного русла и больных ишемической болезн1 сердца с изменением ЭКГ покоя.//Сборник каучых трудов "Акт; альные проблемы кардиологии".-Саратов. 1995 - с. 77-80. (соавт. КапиносоваА.А.)

3. Динамика коронаросклероза у больных ишемической болезю сердца в зависимости от локализации и степени поражения кори нарных артерий.//Тезисы V Всероссийского сьезда кардиологов. Челябинск. 1996 - с. 83.

(соавт.КиричукВ. Ф..Довгалевский П. Я.)