Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогностическое значение показателей периферической гемодинамики у беременных с различным уровнем физической работоспособности

На правах рукописи

Барченко Александра Евгеньевна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О < Г 1 ' П

о | [.¡/-.г ¿¡л1

Самара - 2011

4841813

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Черкасов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Шатунова Елена Петровна Доктор медицинских наук, Богдасаров Азат Юрьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 2011 года в часов на заседании диссертационного Совета

Д208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (443079, г.Самара, проспект К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская. 171).

Автореферат разослан «

года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор - Е.С.Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Перспектива модернизации и ускоренного социально-экономического развития страны тесно связана с эффективностью государственной демографической и социальной политики (Медведев Д.А., 2010), поэтому ее стратегическим направлением была и остается охрана здоровья матери и ребенка (Фролова О.Г., 2003; Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., 2006; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007; Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2009; Полунина Н.В., 2010).

Повышение уровня здоровья женщин, особое отношение к беременности как процессу, формирующему потенциал общества, уровень его возможностей и определяющий перспективы развития всего социума, является важнейшей задачей стоящей перед отечественным здравоохранением (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Беременность представляет собой физиологический процесс, однако потребности развивающегося плода налагают повышенные нагрузки на все физиологические системы женщины. Одним их самых перспективных направлений воздействия на сложившуюся ситуацию является максимально возможное снижение влияния факторов риска и достижения оптимальных условий для формирования здорового плода во время беременности (Кулаков В.И., Голубев В.А., 1997; Целкович Л.С., Родкина P.A., Линева О.И., 1997; Черкасов С.Н., Линева О.И., 1999; Серов В.Н., 2007; Медик В.А., Юрьев В.К., 2010; McConell Glenn К. Et al„ 2005; Sharman J.E.'et al., 2005).

Интерес к изучению сосудистой системы объясняется её значением в патогенезе таких осложнений беременности как гестоз, патология плаценты, нарушение функционального состояния внутриутробного плода. Комплексное исследование состояния гемодинамики способно дать ценную информацию о состоянии центральной и периферической гемодинамики беременных женщин, индивидуализировать методы

профилактики, своевременно и направленно осуществлять коррекцию выявляемых изменений, что позволит существенно улучшить исход беременности и родов для матери и ребенка.

Исследования региональной гемодинамики проводились рядом авторов с целью изучения механизмов адаптации сосудистой системы к беременности, как в состоянии покоя, так и с учетом эффекта естественной гравитации и позной статики беременной (Мельников В.А., Лиходедова, 2006; Черкасов С.Н., Болякина Ю.В., 2009). В результате данных исследований были получены данные о параметрах, характеризующих региональную гемодинамику в различные сроки гестации, а также обоснована возможность использования гемодинамических показателей в качестве прогностических критериев осложненного течения беременности. Однако, данные, приведенные в работе С.В.Санталовой (2008), доказывают, что уровень физической работоспособности является существенным фактором, влияющим на вероятность развития осложненного течения беременности, что вызывает необходимость формирования индивидуального подхода к профилактике осложненного течения беременности в зависимости от уровня физической работоспособности беременной.

Исходя из научно-практической значимости проблемы, изучение прогностических возможностей показателей гемодинамики в состоянии покоя, процессов адаптации сосудистой системы при физиологических нагрузочных воздействиях у лиц с различным уровнем функциональной готовности, является актуальной задачей, решение которой дает возможность для эффективной и своевременной коррекции риска осложненного течения беременности.

Цель исследования: Определение прогностических возможностей исследования гемодинамики у беременных с различным уровнем физической работоспособности.

Задачи исследования:

1. Изучить роль физической работоспособности женщины на течение процессов адаптации микроциркуляции при беременности;

2. Обосновать влияние уровня физической работоспособности женщины на функциональное состояние периферической гемодинамики;

3. Установить информационную и прогностическую значимость результатов исследования периферической гемодинамики как факторов риска осложненного течения беременности у женщин с различным уровнем физической работоспособности;

4. Оценить возможности использования параметров периферической гемодинамики для прогноза осложненного течения беременности у женщин с различным уровнем физической работоспособности.

Научная новизна заключается в комплексном подходе к изучению роли уровня физической работоспособности на течение процессов адаптации сосудистой системы у беременных. В диссертации:

• получены новые данные о влиянии уровня физической работоспособности женщины на течение процессов адаптации микроциркуляции при беременности;

• впервые получены данные о влиянии уровня физической работоспособности женщины на функциональное состояние периферической гемодинамики, которые дополняют комплекс знаний о физиологических механизмах обеспечения потребностей матери и плода при беременности;

• впервые изучены реакции сосудистой системы у беременных на воздействие дозированной физической нагрузки;

• впервые разработаны методики определения уровня физической работоспособности во время беременности методом опроса;

• уточнена информационная и прогностическая значимость параметров исследования микроциркуляторного звена и региональной гемодинамики, как критериев риска неблагоприятного течения беременности и состояния плода у женщин с различным уровнем физической работоспособности.

Практическая значимость работы

Полученные в результате проведенных исследований данные о влиянии уровня физической работоспособности беременных женщин на функциональное состояние сосудистой системы имеют значение для планирования процесса антенатального наблюдения, обоснования комплекса профилактических мероприятий индивидуального и коллективного характера, как среди беременных, так и среди женщин на этапе догестационной подготовки.

Данные об информационной и прогностической значимости параметров исследования сосудистой системы позволяют использовать их в качестве критериев оценки вероятности развития патологических отклонений в течение настоящей беременности.

Результаты исследования значения уровня физической работоспособности беременной женщины, а также возможности использования этих параметров для прогнозирования риска осложненного течения беременности могут быть использованы в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень физической работоспособности женщины значимо влияет на течение процессов адаптации сосудистой системы в микроциркуляторном звене. Наиболее существенные различия наблюдаются в сроках 13-20 недель, что можно ассоциировать с функциональной перестройкой всей сосудистой системы.

2. У женщин с высоким уровнем физической работоспособности наблюдается более стабильное состояние периферической гемодинамики, характеризующееся меньшими показателями асимметричности в состоянии покоя, и стабильно сохраняющимися значениями артериального и венозного тока после воздействия физической нагрузки, которая не приводит к возникновению сосудистой асимметрии.

3. Уровень физической работоспособности определяет различную информационную и прогностическую значимость результатов исследования сосудистой системы, что вызывает необходимость оценивать уровень риска осложненного течения беременности с учетом данного важного фактора.

4. Параметры, характеризующие состояние периферической гемодинамики обладают достаточной информационной ценностью и могут быть использованы в качестве фактора риска развития осложненного течения гестации.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлялись на 10-ом международном конгрессе молодых ученых (Москва, 2009); на научно-практической конференции «Современный мир, природа и человек» (Томск, 2009); на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009); на научно-практических конференциях врачей «Центр здоровья женщины» ММУ ГП №9 (Самара, 2007, 2008, 2009); на научно-практических конференциях (Астрахань, Пенза, 2009; Ульяновск, 2010); на XIV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009); научно-практической конференции Центрального федерального округа России с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009); на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2010).

Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования используются в практической работе АГО ММУ ГП №9; АГО ММУ ГБ №6; ООО «МедГард»; в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором производилось клиническое и специальное обследование беременных групп сравнения (196 беременных женщин) в динамике гестации с использованием клинических, функциональных и инструментальных методик. Самостоятельно проводилась оценка параметров гемодинамики, планирование мероприятий по мониторингу антенатального наблюдения.

Разработана и апробирована модификация методики оценки артериального тока крови во время беременности (рационализаторское предложение от 09.02.2010 №72, соавт.Ю.В.Болякина, С.Н.Черкасов), способ динамической оценки состояния микроциркуляции при беременности

(рационализаторское предложение от 09.02.2010 №73, соавт. Ю.В.Болякина, С.Н.Черкасов), способ оценки уровня физической работоспособности у беременных (рационализаторское предложение №123 от 9 февраля 2011 г соавт. С.Н.Черкасов, О.В.Власова)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 1 печатных работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, оформлен три рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена н 145 страницах машинописного текста (без списка литературы). Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложение материалов и методов исследования, трех глав, содержащи результаты собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и указателя использованно" литературы, включающего 232 источника, из них 165 на русском 67 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 14 таблицам и 22 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группу исследования составили 196 женщин, наблюдаемые процессе гестации. Исследование проведено в сроки 13-3 недели беременности. В соответствии с разработанной методико оценки уровня физической работоспособности, из общей группь были выделены женщины с высоким уровнем физическо работоспособности в количестве 38 человек - основная группа Контрольную группу составили 158 женщин, не имеющих высоког уровня физической работоспособности.

Группы были идентичны по основным показателям риск осложненного течения гестации: возраст, акушерский анамнез экстрагенитальная и генитальная заболеваемость (различия н достоверны, р>0,05).

Для подтверждения сравнимости полученных данных о функциональном состоянии сосудистой системы в группах и исключения фактора патологии сосудистой стенки в виде снижения её эластичности, было проведено предварительное исследование однородности изучаемой совокупности по критерию эластичность.

У всех обследованных женщин проводилось общеклиническое и специальное акушерское обследование. Состояние микроциркуляторного русла оценивали в сосудах коньюнктивы глаза путем биомикроскопического исследования с применением щелевой лампы. Оценка состояния проводилась в сроки 13-28 недель в соответствии с рекомендациями Ю.В.Болякиной (2010). Регистрировались выраженность сосудистого фона, изменения диаметра артериол, венул, степень их извитости, нарушения тока крови, слайдж феномен и наличие агрегации форменных элементов, а также отек сосудистой стенки. В качестве метода изучения параметров региональной гемодинамики использовали тетраполярную реографию (ТПРГ). Рассчитывались параметры реографических кривых, характеризующих артериальное кровенаполнение, венозный отток, периферическое сосудистое сопротивление. Исследование производилось натощак, через 3-4 часа после приема пищи в двух периферических сосудистых регионах: нижняя и верхняя конечность. Выбор регионов объяснялся их наибольшей чувствительностью к факторам внешней и внутренней среды, тогда как классические регионы исследования - головной мозг, верхняя и нижняя часть туловища обладают меньшей функциональной вариабельностью параметров кровообращения, а изменения фиксируются, как правило, только в клинической фазе нарушения течения гестации. Кроме того, такой важный и информационно значимый параметр, как асимметрия сосудистых реакций, возможно исследовать только в данных регионах. Следует отметить, что исследование региональной гемодинамики в регионе верхних конечностей при беременности ранее не производилось.

Запись реографических кривых в положении на левом полубок с валиком под правой ягодицей устраняла давление беременно матки на крупные сосуды (нижнюю полую вену, аорту), что могл исказить картину гемодинамики. Для исключения фаз дыхания н форму реографической кривой запись осуществлялась пр задержке дыхания в момент неполного выдоха. Длительност задержки дыхания не превышала 5-6 секунд, что исключал развитие компенсаторных реакций сосудистой системы н недостаток кислорода. Наложение электродов производилось п стандартной методике.

Кроме исследований в состоянии покоя использовал нагрузочные пробы. Дополнительно к эффекту естественно гравитации применяли дозированную физическую нагрузку в вид «шага на месте» в темпе 100-120 шагов в минуту в течение 3 минут. Воздействие нагрузки рассчитывали как соотношени показателей, принимая за единицу отсчета значения, полученные положении лежа (на полубоку с подложенным валиком под право ягодицей).

Для характеристики артериального тока крови учитывал амплитуду артериальной компоненты в соответствии рекомендациями, изложенными в работе Ю.В.Болякиной (2010 («Способ оценки артериального тока крови у беременных» Болякина Ю.В., Барченко А.Е., Черкасов С.Н. I/ рационализаторско предложение №72 от 9 февраля 2010г.). Общее количеств реографических показателей, подлежащих оценке и анализ составило 128.

При определении необходимого объема исследуемо совокупности использовали формулу (1) с известным число наблюдений в генеральной совокупности: п= р *д * {2* N

Д2*Ы+р*яЧ2 , (1)

где п - минимальная численность выборочной совокупности; р показатель вероятности встречаемости изучаемого явления ( наших исследованиях принимался за 50%); я- альтернативна вероятность (50%); I - коэффициент надежности (минимально значение 1=1,96); Д - предельная ошибка показателя выборочно совокупности (при объеме исследуемой совокупности в наше исследовании минимальное Д составляло 12 %); N - численност генеральной совокупности.

Изучение связи между параметрами исследования проводили с применением метода оценки корреляции для непараметрического характера взаимодействия. Использован вариант методики для альтернативных признаков -коэффициент ассоциации Юма (к.а.). Показатели тесноты связи вычислялись с использованием расчетных таблиц вида «таблиц сопряженности» размерности 2x2 (Лакин Г.Ф.,1990). При сравнении групп в качестве нулевой гипотезы принимали отсутствие достоверной разницы между исследуемыми группами. В качестве критерия достоверности различий использовали параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий х2- Полученные значения функций сравнивались со стандартными табличными значениями для двустороннего распределения. Минимальный порог достоверности - 95% вероятности отрицания или принятия нулевой гипотезы.

Сравнительный анализ характеристик распределения проводили путем анализа построенных перцентильных таблиц в трех интервалах: менее 25 перцентиля, в диапазоне от 25 до 75 перцентиля и более 75 перцентиля. Значимость признака определялась по уровню информативности. Значение информативности (J) рассчитывали по Кульбаку. Достаточно информативными считались признаки с суммарной информативностью более 0.05. Сила влияния оценивалась по величине относительного риска (ОР), Оценку прогностических и диагностических критериев проводили путем анализа четырехпольной матрицы. Рассчитывались показатели чувствительности, специфичности, а также положительной и отрицательной прогностической ценности факторов риска (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ результатов исследования микроциркуляции у 196 беременных женщин с различным уровнем физической работоспособности показал, что наиболее существенные различия наблюдаются в сроках 13-20 недель, что можно ассоциировать с активными процессами формирования плацентарного круга кровообращения и функциональной перестройки всей сосудистой системы.

Изменения показателей состояния микроциркуляторного русла в сроке 21-28 недель меньше зависели от уровня физической работоспособности женщин. Имелись достоверные различия в частоте наблюдения явлений сосудистого спазма (41,0±2,7% в основной группе (высокий уровень физической работоспособности) против 33,0±2,7% в контрольной группе, р<0,05) и частоты выраженного периваскулярного отека (14,0+3,54% в основной группе против 6,0±3,54% в контрольной группе, р<0,05). Было подтверждено отсутствие связи между частотами регистрации гестоза и выраженного сосудистого спазма в основной группе женщин, тогда как у беременных с низким уровнем физической работоспособности (контрольная группа) сохранение сосудистого спазма и умеренного сосудистого фона в данном сроке свидетельствовало в пользу повышенной вероятности гестоза. В контрольной группе выраженный сосудистый спазм в сочетании с умеренным сосудистым фоном в данном сроке беременности чаще наблюдался при нарушениях функции плаценты.

Значение артериального притока в регионе нижних конечностей в состоянии покоя были достоверно выше в основной группе (0,054±0,013 ом в основной против 0,133±0,027 ом в контрольной группе, р<0,05) и недостоверно выше в основной группе в регионе верхних конечностей (0,03±0,017 ом в основной группе против 0,025+0,005 ом в контрольной группе, р>0,05). В обеих группах наблюдалось асимметричное распределение частот и большая «остроконечность» распределения в сравнении с «нормальным», что следует из анализа показателей эксцесса, значения которого было достоверно выше у беременных контрольной группы (9,45 в основной группе и 16,2 в контрольной группе, р<0,05).

Анализ структурных различий (рис.1) позволил выявить имеющиеся расхождения в направленности реакций на дозированную физическую нагрузку. В основной группе в регионе нижних конечностей наиболее частой реакцией на дозированную физическую нагрузку (40±4,42% беременных) было отсутствие значимых изменений (не более 10% от уровня покоя), тогда как в контрольной группе наиболее частый

уменьшение увеличение отсутствие

изменений

■ основная группа Пконтрольная группа

Рис.1. Качественные изменения значений артериального притока нижних конечностей в основной и контрольной группах после воздействия дозированной физической нагрузки.

тип реакции (40±3,01% беременных) - уменьшение артериального притока. В регионе верхних конечностей преобладающей реакцией в обеих группах было отсутствие изменений артериального притока и наблюдалось повышение уровня асимметричности значений артериального притока, более выраженное у женщин контрольной группы.

Таким образом, изучение периферического артериального кровенаполнения в регионах нижних и верхних конечностей у женщин с различным уровнем физической работоспособности позволило выявить у женщин с высоким уровнем физической работоспособности более стабильное состояние гемодинамики, характеризующееся меньшими показателями асимметричности кровенаполнения, как в состоянии покоя, так и после дозированной физической нагрузки, а также более высокой частотой сохранения уровня артериального притока в исследованных регионах в результате воздействия дополнительной физической нагрузки.

У женщин контрольной группы наиболее значимые различия наблюдались в регионе нижних конечностей в виде существенной асимметричности показателей артериального кровенаполнения и более выраженной реакцией на дозированную физическую нагрузку.

Для характеристики венозного течения крови использовали показатель венозное отношение, значение которого в регионе нижних конечностей в состоянии покоя было достоверно выше в основной группе (153,1 ±49,4% в основной и 90,6±10,8% в контрольной группе, р<0,05), что свидетельствовало о сниженном венозном тонусе у женщин с высоким уровнем физической работоспособности. В регионе верхних конечностей показатели венозного тонуса были меньше, чем в регионе нижних конечностей (69,2±14,4% в основной группе и 74,1 ±19,3% в контрольной группе).

Отмечался симметричный характер (рис.2) распределения показателей венозного оттока в основной группе женщин (коэффициент асимметричности распределения значимо не отличался от нуля, р>0,05) и форму распределения соответствующую «нормальной» (показатель эксцесса значимо не отличался от нуля, р>0,05), тогда как в контрольной группе показатели асимметричности распределения и эксцесса значимо отличались от нуля (2,32 и 5,64 соответственно, р<0,05 в обоих случаях), что позволяло достоверно говорить о смещенном влево (в сторону меньших значений) и более остроконечном распределении, в отличии от «нормального», у женщин со сниженным уровнем физической работоспособности.

После выполнения дозированной физической нагрузки венозный тонус в регионе нижних конечностей в среднем снизился на 63 % в основной группе и только на 11 % в контрольной группе. В регионе верхних конечностей наблюдалось увеличение венозного тонуса в обеих исследуемых группах, более выраженное у женщин с высоким уровнем физической работоспособности.

менее 25 перц. 25-75 перц. более 75 перц.

Iосновная группа □ контрольная группа

Рис.2. Распределение частот регистрации значений венозного оттока в основной и контрольной группах.

Асимметричность значений венозного тонуса после дозированной физической нагрузки в регионе нижних конечностей в основной группе достоверно не изменилась (8,63% до нагрузки и 9,42% после нагрузки), что можно расценивать как адекватный ответ на возросшие потребности организма. В контрольной группе асимметричность также сохранилась на прежнем уровне, но её уровень приближался к 30%, что не может расцениваться как удовлетворительное состояние функциональной системы.

Таким образом, изучение показателей венозного оттока в регионах нижних и верхних конечностей у женщин с различным уровнем физической работоспособности позволило выявить следующие различия: в регионе нижних конечностей в основной группе венозный тонус был выше в покое, но адекватно снижался после дозированной физической нагрузки, тогда как у женщин со сниженным

уровнем физической работоспособности венозный тонус практически не реагировал на физическое воздействие; в основной группе наблюдалось симметричное распределение частот регистрации значений венозного оттока, тогда как у женщин контрольной группы распределение было асимметричным и его форма достоверно отличалась от «нормальной»; в регионах нижних и верхних конечностей показатели венозного тонуса в основной группе были симметричны как до нагрузки, так и после нее, тогда как в контрольной группе имела место асимметрия показателей, более выраженная после дозированной физической нагрузки.

Для характеристики периферического сосудистого сопротивления в настоящем исследовании использован показатель «отношение времени максимального кровенаполнения к длине сердечного цикла» измеряемого в процентах. У женщин с высоким уровнем физической работоспособности, сравнительно с данными контрольной группы, наблюдался более низкий уровень периферического сосудистого сопротивления в состоянии покоя в регионе нижних' конечностей (8,44+0,85% против 10,54±1,3%), имеющий «нормальное» распределение частот регистрации, симметричный в сосудистых регионах нижних и верхних конечностей, стабильно сохраняющийся после воздействия физической нагрузки, которая не приводит к возникновению сосудистой асимметрии. Следовательно, анализ периферического сосудистого сопротивления показал более адекватную регуляцию данного параметра у женщин с высоким уровнем физической работоспособности.

Проведенное исследование показателей артериального и венозного кровотока, а также периферического сосудистого сопротивления позволило доказательно обосновать наличие различий в основных параметрах функционирования сосудистой системы в регионах нижних и верхних конечностей у беременных с различным уровнем физической работоспособности.

Анализ информационной значимости параметров функционирования сосудистой системы в регионах нижних и

верхних конечностей у беременных с различным уровнем физической работоспособности проведено путем анализа четырехпольной матрицы с расчетом показателей ассоциации, относительного риска, диагностического коэффициента, информативности. Расчет вышеприведенных параметров производился в каждой из групп (основной и контрольной), что позволяло выделить вектор и степень влияния уровня физической работоспособности на значимость факторов (антифакторов) риска и функциональные резервы организма.

Учитывая наличие данных об информационной значимости параметров сосудистых реакций, приведенных в работах В.А.Мельникова (2004), С.Н.Черкасова (2004) и В.А.Лиходедовой (2006) нами были проанализированы следующие признаки, претендующие на роль факторов (антифакторов) риска: симметричность сосудистых реакций в регионах нижних и верхних конечностей, как в состоянии покоя, так и после воздействия дозированной физической нагрузки, качественная реакция исследуемых показателей на физическое воздействие.

В результате проведенного исследования показано, что признак «изменение артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей» имеет более высокую информационную значимость в основной группе (рис.3) беременных в отношении гестоза, повышая риск его развития при уменьшении уровня артериального кровенаполнения или отсутствии значимых изменений и снижая его при увеличении уровня артериального кровенаполнения в сосудистом регионе нижних конечностей. Использование этого признака при прогнозировании гестоза у женщин с низким уровнем физической работоспособности не применимо вследствие низкого уровня информационной значимости. В процессе исследования доказана необходимость применения противоположных подходов к оценке вероятности риска развития нарушения функционального состояния плода, так как у беременных с высоким уровнем физической работоспособности увеличение уровня артериального кровенаполнения свидетельствовало о снижении риска развития указанного состояния, а у беременных с низким уровнем физической работоспособности - о повышении риска развития данного состояния.

информативность

ДК

коэф.ассоциации

-3-2-101234

□ контрольная группа и основная группа

Рис.3. «Зеркальный характер» прогностических характеристик признака «увеличение артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки» в основной и контрольной группах беременных в отношении нарушения функционального состояния плода.

В сосудистом регионе верхних конечностей гипотеза о большей информационной значимости результатов исследования состояния артериального кровотока после дозированной физической нагрузки также получила свое подтверждение. Следует отметить, что изменения артериального кровенаполнения в этом сосудистом регионе имели противоположный характер связи с риском развития I гестоза по отношению к сосудистому региону нижних конечностей.

Таким образом, проведенное исследование информационной и прогностической значимости показателей артериального кровенаполнения в сосудистых регионах нижних и верхних конечностей показало большую значимость показателей регистрируемых после воздействия дозированной физической нагрузки, как в основной, так и в контрольной группе.

I ггЛ -ГТ _

Г ................ X' V....../

Изменения показателей у беременных с различным уровнем физической работоспособности носили, как правило, однонаправленных характер, однако в некоторых случаях имели противоположное значение, что необходимо учитывать при оценке индивидуального уровня риска.

Показатель венозного оттока крови в сосудистых регионах нижних и верхних конечностей обладал меньшей информативной значимостью, чем показатель артериального кровенаполнения. Наиболее значимые результаты при его анализе получены при рассмотрении состояния покоя, когда асимметричность значений свидетельствовала о наличии регуляторных расстройств и свидетельствовала о повышении риска гестоза. Однако такие ассоциации выявлялись только у беременных с высоким уровнем физической работоспособности, тогда как у беременных с низким уровнем физической работоспособности подобные изменения не означали каких-либо серьезных нарушений сосудистой регуляции. Как и при анализе характеристик артериального притока крови выявлены разнонаправленные изменения уровня риска прогнозируемых состояний у беременных с различным уровнем физической работоспособности, что обязательно необходимо учитывать при оценке индивидуального уровня риска.

Изменение уровня периферического сосудистого сопротивления в регионе нижних конечностей было информативно только при исследовании состояния после дозированной физической нагрузки у беременных с высоким уровнем физической работоспособности и только в отношении риска развития фетоллацентарной недостаточности. В регионе верхних конечностей данный признак обладал высокой информационной и прогностической значимостью в отношении гестоза.

Таким образом, проведенное исследование позволило определить различную информационную значимость рассматриваемых признаков раздельно для беременных с высоким и низким уровнями физической работоспособности, что позволяет дифференцированно оценивать уровень риска осложненного течения беременности и сформировать систему прогноза с учетом данного важного фактора.

Главным критерием отбора потенциальных факторов было значение диагностического коэффициента более 2х единиц. Другим критерием отбора служил показатель информативности, который должен быть более 0,1 единицы. Также использовали вспомогательный критерий - значение коэффициента ассоциации более 0,35 по модулю. Все критерии проверены на достоверность отличия их значений от нуля. «Нулевая гипотеза» не подтверждена ни в одном случае с вероятностью более 99% (р<0.01).

В соответствии с принятыми условиями были отобраны 9 значимых факторов (антифакторов) риска развития гестоза у беременных с высоким уровнем физической работоспособности, у беременных с низким уровнем физической работоспособности (контрольная группа) отобраны только 1 фактор риска и 1 фактор антириска развития гестоза (табл.1).

Сравнительный пофакторный анализ основной и контрольной групп выявил одно соответствие между отобранными факторами, а именно фактор риска «Уменьшение уровня периферического сосудистого сопротивления в регионе верхних конечностей после дозированной физической нагрузки», что подтверждает гипотезу об особенностях регуляции сосудистой системы у женщин с высоким и низким уровнем физической работоспособности, так как анализ значимости одних и тех же факторов в основной и контрольной группе приводит к неодинаковым результатам. Все факторы (антифакторы) риска, отобранные в контрольной группе беременных, были связаны с реакцией на дозированную физическую нагрузку. Ни один из параметров, полученных при исследовании в состоянии покоя, не обладал достаточной информационной и прогностической значимостью.

Таблица 1

Факторы риска (антириска) гестоза_

№ № Фактор Информационные характеристики

пп КА ДК 3

Высокий уровень физической работоспособности

1 Асимметрия артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки 0,85 2,66 0,56

2 Асимметрия артериального кровенаполнения в регионе верхних конечностей в состоянии покоя 0,4 2,08 0,21

3 Увеличение уровня артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки -0,54 -3,3 0,45

4 Отсутствие значимых изменений уровня артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки 0,8 5,77 1,41

5 Уменьшение уровня артериального кровенаполнения в регионе верхних конечностей после дозированной физической нагрузки -0,41 -3,35 0,15

6 Увеличение уровня артериального кровенаполнения в регионе верхних конечностей после дозированной физической нагрузки 0,37 3,01 0,11

7 Асимметрия венозного тока в регионе нижних конечностей в состоянии покоя 0,83 4,04 1,04

8 Уменьшение уровня венозного тока в регионе верхних конечностей после дозированной физической нагрузки -0,39 -2,1 0,2

9 Уменьшение уровня периферического сосудистого сопротивления в регионе верхних конечностей после дозированной физической нагрузки 0,51 3,63 0,39

Низкий уровень физической работоспособности

1 Уменьшение уровня периферического сосудистого сопротивления в регионе верхних конечностей после дозированной физической нагрузки 0,53 2,97 0,41

2 Увеличение уровня периферического сосудистого сопротивления в регионе верхних конечностей после дозированной физической нагрузки -0,47 -2,12 0,27

Таблица 2

Факторы риска (антириска) нарушения функционального _состояния плода_

№ № пп Фактор Информационные характеристики

КА ДК

Высокий уровень физической работоспособности

1 Увеличение уровня артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки -0,37 -2,46 1,19

2 Отсутствие значимых изменений уровня артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки 0,38 2,67 0,19

3 Асимметрия венозного тока в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки -0,7 -4,68 0,9

4 Уменьшение уровня венозного тока в регионе верхних конечностей после дозированной физической нагрузки 0,81 4,34 1,1

5 Увеличение уровня венозного тока в регионе верхних конечностей после дозированной физической нагрузки -0,7 -4,68 0,9

6 Асимметрия венозного тока в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки -0,64 -4,5 0,7

7 Асимметрия ПСС в регионе верхних конечностей в состоянии покоя -0,64 -2,16 0,35

Низкий уровень физической работоспособности

1 Уменьшение уровня артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки -0,55 -4,13 0,46

2 Увеличение уровня артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки 0,61 3,07 0,52

Для оценки риска развития нарушения функционального состояния плода (табл.2), определяемого по результатам кардиотокографического исследования, у беременных с высоким уровнем физической работоспособности были отобраны 2 значимых факторов и 5 антифакторов риска. В данном случае суммарный диагностический коэффициент (без учета знака) антифакторов риска, преобладал над факторами - 72,6 % для антифакторов риска и 27,4% для факторов риска.

У беременных с низким уровнем физической работоспособности (контрольная группа) отобраны только 2 фактора, один из которых являлся фактором риска и другой - антифактором. Сравнительный пофакторный анализ основной и контрольной групп выявил одно соответствие между отобранными факторами, а именно «Увеличение уровня артериального кровенаполнения в регионе нижних конечностей после дозированной физической нагрузки», однако знак диагностического коэффициента был противоположным в основной и контрольной группах.

Только один фактор был получен при исследовании сосудистой системы в состоянии покоя, тогда как все остальные результат оценки реакции на воздействие дозированной физической нагрузки. При прогнозе данного состояния все факторы (антифакторы) риска отобранные в контрольной группе беременных были связаны с реакцией на дозированную физическую нагрузку и ни один из параметров, полученных при исследовании в состоянии покоя, не обладал достаточной информационной и прогностической значимостью.

Полученные данные являются подтверждением ранее сделанных выводов о необходимости учета уровня физической работоспособности беременной при прогнозе риска осложненного течения беременности и о большей информативности и прогностической значимости исследования реакции сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку.

Таким образом, уровень физической работоспособности женщины значимо влияет на течение процессов адаптации микроциркуляции и периферической гемодинамики при беременности, который определяет различную

информационную и прогностическую ценность результатов исследования сосудистой системы, что необходимо учитывать при использовании их в качестве факторов риска осложненного течения беременности и нарушения состояния внутриутробного плода.

ВЫВОДЫ

1. Уровень физической работоспособности женщины оказывает значимое влияние на состояние сосудистой системы в микроциркуляторном звене. Наиболее выраженные различия наблюдаются в сроках 13-20 недель, изменения показателей состояния микроциркуляторного русла в сроке 2128 недель меньше зависят от уровня физической работоспособности женщин. Достоверные различия в частоте наблюдения выявлялись в отношении сосудистого спазма (41,0±2,7% в основной группе против 33,0±2,7% в контрольной группе) и выраженного периваскулярного отека (14,0±3,54% в основной группе против 6,0±3,54% в контрольной группе).

2. Показатели артериального притока в регионе нижних и верхних конечностей у беременных с высоким уровнем физической работоспособности были симметричными (не более 10%), преобладающая реакция на воздействие физической нагрузки - отсутствие изменений (не более 10% от уровня покоя). У женщин с низким уровнем физической работоспособности наблюдалась значительная асимметрия показателей (более 30%) и преобладающая реакция на дозированную физическую нагрузку в виде депрессии артериального притока.

3. У женщин с высоким уровнем физической работоспособности в регионе нижних конечностей венозный тонус был выше в покое, но адекватно снижался после дозированной физической нагрузки (на 63%), тогда как у женщин со сниженным уровнем физической работоспособности венозный тонус практически не реагировал на физическое воздействие (снижение на 11%); в регионе верхних конечностей наблюдалось увеличение венозного тонуса в обеих исследуемых группах, более выраженное у женщин с высоким уровнем физической работоспособности. В регионах нижних и верхних конечностей показатели венозного тонуса в основной группе были симметричны как до нагрузки, так и после нее (не более 10%), тогда как в контрольной группе имела место асимметрия показателей, более выраженная после дозированной физической нагрузки (более 15%).

4. У женщин с высоким уровнем физической работоспособности показатель периферического сосудистого сопротивления характеризовался «нормальным» распределением частот регистрации, был симметричным в сосудистых регионах нижних и верхних конечностей (не более 10%), стабильно сохранялся после воздействия физической нагрузки (менее 5 %), которая не приводила к возникновению сосудистой асимметрии, тогда как у женщин со сниженным уровнем физической работоспособности распределение частот достоверно отличалось от «нормального», наблюдалась асимметрия показателей в регионе нижних конечностей (более 30%), физическая нагрузка вызывала депрессию показателя.

5. Параметры, характеризующие состояние сосудистой системы обладают достаточной информационной ценностью и могут быть использованы в качестве факторов риска развития осложненного течения гестации и нарушения состояния внутриутробного плода. Исследование сосудистой системы в регионах нижних и верхних конечностей более информативно после воздействия дозированной физической нагрузки у женщин с высоким уровнем физической работоспособности.

6. Уровень физической работоспособности женщины определяет различную информационную и прогностическую ценность результатов исследования сосудистой системы, что необходимо учитывать при использовании их в качестве факторов риска осложненного течения беременности и нарушения состояния внутриутробного плода. Применение набора одинаковых факторов (антифакторов) с универсальными значениями диагностических коэффициентов способно девальвировать ценность методики и не позволит получить клинически значимые результаты, так как анализ значимости одних и тех же факторов в основной и контрольной группе приводит к неодинаковым результатам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно оценивать результаты исследования состояния периферической гемодинамики с учетом уровня физической работоспособности женщины.

2. Для качественной оценки уровня физической работоспособности женщины рекомендуется использовать значение признака «Количество этажей, которое может преодолеть женщина до достижения утомления (усталость, одышка, желание прекратить и т.п.)», полученного при опросе женщины, при критическом значении для принятия решения -«пять и более этажей» на момент возникновения беременности (рационализаторское предложение №123 от 9 февраля 2011г. авторы Черкасов С.Н., Барченко А.Е., Власова О.В.).

3. Для характеристики артериального тока крови оптимально учитывать амплитуду артериальной компоненты в соответствии с рационализаторским предложением «Способ оценки артериального тока крови у беременных» (авторы: Черкасов С.Н., Болякина Ю.В., Барченко А.Е. (№72 от 9 февраля 2010г.). Для характеристики венозного течения крови - показатель «венозное отношение», для характеристики периферического сосудистого сопротивления - показатель «отношение времени максимального кровенаполнения к длине сердечного цикла».

4. Для повышения информативности исследования периферической гемодинамики рекомендуется включать в методику обследования функциональный тест с дозированной физической нагрузкой в виде «шага на месте» в темпе 100-120 шагов в минуту в течение Зх минут. Воздействие нагрузки рассчитывать как соотношение полученных показателей, принимая за единицу отсчета значения, полученные в положении лежа (на полубоку с подложенным валиком под правой ягодицей).

5. Включать факторы (антифакторы) риска, выявленные при исследовании состояния сосудистой системы, в комплексные программы прогноза риска развития осложненного течения гестации и нарушения состояния внутриутробного плода. Полученную информацию целесообразно использовать для осуществления процесса мониторинга течения беременности и обоснования применения комплекса профилактических мероприятий индивидуального и коллективного характера.

6. Рекомендуется предусматривать профилактические мероприятия, направленные на повышение уровня физической работоспособности женщины, в период догестационной подготовки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Барченко А.Е. Особенности течения родов у женщин с различным уровнем аэробной производительности (Текст) А.Е.Барченко, С.В.Санталова, Ю.В.Болякина, С.Н.Черкасов // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию СамГМУ и 25-летию кафедры хирургических болезней №2. - Самара, 2009, вып.4., с. 69-71

2.Черкасов С.Н. Опыт предгравидарной подготовки женщин с урогенитальной инфекцией (Текст) Черкасов С.Н., А.Е.Барченко, С.В.Ватагина, И.Л.Сопова // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2. - Самара, 2009, с. 195-197

З.Ватагина C.B. Реабилитация генеративной функции у женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией (Текст) А.Е.Барченко, И.Л.Сопова , Ватагина C.B. // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2. - Самара,2009, с.210-211

4.Черкасов С.Н. Особенности адаптации региональной гемодинамики у беременных женщин, проживающих в условиях крупного промышленного центра (Текст) С.Н.Черкасов, Ю.В.Болякина, А.Е.Барченко // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, т. 11 (27), №1 (5), Самара, 2009, с.843-846

5. Барченко А.Е. Роль спортивной тренировки в формировании уровня физической работоспособности беременных женщин (Текст) А.Е. Барченко, С.В.Санталова, Ю.В. Болякина, С.Н.Черкасов // «Современный мир, природа и человек», сборни научных трудов, т.1, №2, Томск, 2009, с. 64-65

6.Черкасов С.Н. Диагностические возможности изучения удельного содержания жидкости у женщин при физиологической беременности (Текст) С.Н. Черкасов, Ю.В.Болякина, А.Е.Барченк // Инновации и информационные технологии в диагностической учебной работе клиник. Материалы научно-практической конференции Центрального округа РФ с международным участием. Россия, Тверь, 2009, с. 116-117

7. Барченко, А.Е. Характеристика периферического сосудистог сопротивления у беременных (Текст) А.Е.Барченко, Ю.В.Болякина С.Н.Черкасов // Материалы 10 Международного конгресс «Здоровье и образование в 21 веке».-Москва, 2009, с.263-264

8.Черкасов С.Н. Исследование общественного мнения п вопросу влияния физической активности на благоприятное течени беременности и родов (Текст) С.Н.Черкасов, С.В.Санталова Ю.В.Болякина, А.Е.Барченко // Материалы всероссийской научно практической конференции «Актуальные проблемь демографической политики и состояния здоровья населения РФ» Астрахань,2009, с.315-317

Э.Черкасов С.Н. Особенности адаптации регионально гемодинамики при беременности (Текст) С.Н.Черкасов Ю.В.Болякина, А.Е.Барченко//Вестник РУДН, 2010, №3, с. 147-15'

Ю.Барченко, А.Е. Изменение показателей микроциркуляции в динамике беременности (лонгитудинальное исследование) (Текст) А.Е.Барченко, Ю.В.Болякина, С.Н.Черкасов, О.Н.Малютина // Сборник научных трудов, посвященный 70-летию АГО ММУ ГП №9, Самара,2010, с.34-35

И.Балтер Р.Б. Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин, как маркер экологически неблагоприятной среды обитания (Текст) А.Е.Барченко, А.С.Пинкина, Э.Н.Малютина, С.И.Никитина // Сборник научных трудов, посвященный 70-летию АГО ММУ ГП №9, Самара, 2010, с.30-31.

12. Барченко А.Е. Прогностическое значение показателей периферической гемодинамики у беременных с различным уровнем физической работоспособности (Текст) А.Е.Барченко // Аспирантский вестник Поволжья, 2011, №1-2, с.

Рационализаторские предложения

1.Способ оценки артериального тока крови у беременных / Болякина Ю.В., Барченко А.Е., Черкасов С.Н. // рационализаторское предложение №72 от 9 февраля 2010г.

2.Способ диагностики осложнений течения беременности по комплексному признаку наличия сосудистого спазма в сочетании с выраженным сосудистым фоном / Болякина Ю.В., Барченко А.Е., Черкасов С.Н. // рационализаторское предложение № 73 от 9 февраля 2010г.

3. Способ оценки уровня физической работоспособности у беременных /Черкасов С.Н., Барченко А.Е., Власова О.В. // рационализаторское предложение №123 от 9 февраля 2011г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГО ММУ ГП - акушерско-гинекологическое отделение медицинского муниципального учреждения городская поликлиника;

АГО ММУ ГБ - акушерско-гинекологическое отделение медицинского муниципального учреждения городская больница;

ДК - диагностический коэффициент;

КА - коэффициент ассоциации;

ОР - относительный риск;

Отн.ед. - относительных единиц;

ПСС - периферическое сосудистое сопротивление;

РУДН - Российский университет дружбы народов;

САД - среднее артериальное давление;

ССС - сердечно-сосудистая система;

ТПРГ - тетраполярная реография;

УО - ударный объем сердца;

J - информативность.

БАРЧЕНКО

Александра Евгеньевна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицеи ¡ия ИД №1726 oi 11.05.2008 i. выл.Ммм.РФ но делам печати Полплсаио в печать 22.02.20111. Форма! 60х90'/к, Бумага писчая белая. Гарнитура Arial. Печать трафаретная RISO JP5000 Условных печатных листов 1. Тираж 150 экч. Заказ №024

РИА «Лунный свет», г.Самара, ул Дачная, д.2