Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Адаптация кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности

На правах рукописи

СОКОЛЬНИКОВА Ирина Владимировна

АДАПТАЦИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО РИСКА С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2012

Работа выполнена в Иркутском областном клиническом консультативно-диагностическом центре и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Протопопова Наталья Владимировна доктор медицинских наук Хохлов Владимир Петрович

Официальные оппоненты: Пивоваров Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения Российской академии медицинский наук, ведущий научный сотрудник научного отдела коронарного атеросклероза Бугун Ольга Витальевна

доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории экологической педиатрии и реабилитации

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск

Защита состоится 25 июня 2012г. в 15:00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.038.02 при ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан 24 мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шолохов Леонид Федорович

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

библиотека __2012

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Познание физиологических основ изменений в организме женщины при беременности и возникающих при этом сложных функциональных связей взаимовлияния организмов матери и плода является основой методического подхода к контролю беременности и прогнозу родов.

Традиционный подход к оценке состояния беременной основан на определении факторов риска для выявления и диагностики возможных осложнений: угрозы прерывания беременности, гестоза, проявлений соматической патологии (Серов В.Н. и соавт., 2002).

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений беременности является гестоз. Он занимает ведущее место в современном акушерстве в связи с его широкой распространенностью, составляющей от 10% до 38%, отличается сложностью патогенеза и нерешенностью лечебно-профилактических мероприятий (Айламазян Э.К., 1997; Серов В.Н., Стрижаков A.M., Маркин С.А., 1998; Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., Добронецкая Д.В. и др., 1995; Кулаков В.И., 2000; Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И. и др., 2001; Rippman T.N., 1997; Redgers G.M., Roberts J.M., Tailor R.N., 1998). За последние годы отмечается рост тяжелых форм гестоза, являющихся причиной увеличения перинатальных потерь и высоких показателей материнской смертности (Сидорова И.С. и др., 2003).

Клинически гестоз характеризуется синдромом полиорганной недостаточности, развивающейся в результате беременности, или обострившейся в связи с беременностью (Серов В.FI., Пасман Н.М., Бородин Ю.И. и др., 2001). По мнению В.Н. Серова, С.А. Маркина и др. (2002) гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием адаптационных возможностей организма матери адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода.

Ведущую роль в формировании адаптационных реакций во время беременности играет кардиореспираторная система. В силу своей жизненной важности её можно рассматривать как функциональную систему, отражающую степень напряженности и качество адаптационных реакций всего организма (Баевский P.M. с соавт., 2000).

Важно отметить, что изучение механизмов формирования ответных реакций кардиореспираторной системы при гестации позволит выявить не только ранее не известные стороны развития компенсаторных реакций во время беременности, но и обосновать способы повышения адаптационных возможностей организма.

Несмотря на большую практическую значимость проблемы гестоза, в его этиологии, патогенезе еще много неясного. Отличаются несогласованностью сведения о характере изменений внутрисердечной и центральной гемодинамики у беременных с гестозом (Maternal..., 2001; Lain K.Y., KrohnM.A., Roberts J.M., et al., 2005).

Неоднозначны данные о функциональном состоянии миокарда ЛЖ и его диастолической функции у беременных с различными вариантами течения беременности (Left..., 1999; Maternal..., 2000; Kametas N.A., McAuliffe F., Hancock J., 2001).

Принципиально важным является ответ на вопрос, за счет каких механизмов происходит трансформация адаптационных реакций организма матери в дизадаптационные, ведущих не только к снижению резистентности беременной женщины при действии факторов риска, но и к развитию патологии плода.

В тоже время существуют хорошо разработанные тесты, с использованием физической нагрузки в качестве функционального теста, для оценки резервных возможностей организма и выявления особенностей регуляции кардиореспираторной системы. В литературе мало сведений о влиянии физических нагрузок на адаптацию кардиореспираторной системы во время

беременности. Изменение механики дыхания в связи с высоким стоянием диафрагмы и повышенная нагрузка на сердечнососудистую систему во время беременности позволили бы выявить функциональные резервы организма и его адаптационные возможности посредством использования спироэгрометрии в качестве функционального теста.

Учитывая определенное снижение резервных возможностей кардиореспираторной системы в период беременности (Лопатин В.А., 1980), применение теста с физической нагрузкой для оценки особенностей регуляции дыхания и сердечно-сосудистой системы представляется перспективным направлением исследования в создании новых средств и методов ранней диагностики гестоза.

Исходя из выше изложенного, нами была сформирована цель исследования: изучить характер адаптационной реакции кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска в условиях физической нагрузки для обоснования прогностических и диагностических критериев дизадаптации при осложненном течении беременности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить гемодинамические показатели, отражающие состояние адаптации внутрисердечной и центральной гемодинамики у беременных высокого акушерского риска на всём протяжении гестационного периода.

2. Определить вентиляционно-перфузионные особенности адаптационной перестройки кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска в динамике гестационного периода.

3. Сформировать критерии, определяющие дизадаптацию сократительной функции и вентиляционно-перфузионных отношений кардиореспираторой системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности.

Новизна исследований.

Впервые определено, что у беременных с гестозом лёгкой степени только в поздних сроках беременности формируется диастолическая дисфункция левого желудочка, которая является признаком дизадаптации. Впервые были показано, что аэробная мощность, экономичность и реализуемость у беременных низкого акушерского риска существенно не изменялись на всём протяжении гестационного периода. Впервые доказано, что у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности показатели аэробной производительности значительно снижались со второго триместра беременности, что явились одним из основных критериев дизадаптации кардиореспираторной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности на фоне роста общего периферического сопротивления и недостаточного прироста объёма циркулирующей крови, в поздних сроках, выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, которая проявлялась ухудшением диастолической податливости миокарда левого желудочка и компенсаторной перегрузке левого предсердия.

2. У беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности основными признаками дизадаптации кардиореспираторной системы являлись значительное снижение показателей порогового потребления кислорода, анаэробного порога, аэробной реализуемости, кроме того у этих беременных отмечалось увеличение вентиляционных эквивалентов по кислороду и углекислому газу, максимальной минутной вентиляции и снижение дыхательного резерва. Такое же снижение показателей вентиляционно-перфузионных отношений у беременных ВАР с осложненным течением беременности во II триместре являлось прогностическим признаком развития осложненного течения беременности.

3. Применение теста с физической нагрузкой позволяет объективно

оценить состояние вентиляционно-перфузионных отношений у беременных ВАР в различных сроках гестационного периода.

Теоретическая и практическая значимость.

Теоретическое значение работы заключается в определении закономерностей динамического изменения внутрисердечной и центральной гемодинамики на фоне измененной адаптационной реакции у беременных высокого акушерского риска. Взаимозависимые отношения диастолической функции миокарда и регуляции сопротивления периферического русла, определяющие функциональный резерв на различных этапах гестации, раскрывают механизмы адаптационной перестройки кардиореспираторной системы. Выявление диагностических показателей, определяющих нарушение адаптационных процессов кардиореспираторной системы, позволит прогнозировать дизадаптационные реакции у беременных высокого акушерского риска.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Российско-французской научно-практической конференции (Иркутск, 2009), X юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2008), региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2008), областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2008, 2009). Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского медицинского университета.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 7 научных работ, из них - 3 в журнале, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ, 1 монография.

Объем и структура. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 140 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования Для достижения поставленной цели и решения поставленных задач было отобрано 90 беременных женщин, находившихся на диспансерном учёте в Иркутском областном перинатальном центре за период 2006 - 2009 гг.. Группа беременных низкого акушерского риска была сформирована из 30 женщин, не имеющих в анамнезе экстрагенитальную патологию, беременность протекала без осложнений. Группа беременных высокого акушерского риска с неосложненным течением беременности состояла из 30 женщин, имеющих в анамнезе экстрагенитальную патологию, беременность которых протекала без осложнений. И группа из 30 беременных женщин с экстрагенитальной патологией, беременность которых осложнилась гестозом лёгкой степени. У всех пациенток было получено информационное согласие обследуемых лиц на участие в исследовании. Контрольную группу составили здоровые небеременные женщины.

Для формирования групп использовали единую систему балльных оценок факторов риска неблагоприятного исхода беременности (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1979). К группе беременных высокого акушерского риска относили беременных с суммарной оценкой перинатальных факторов 10 баллов и более, к группе низкого риска - до 4 баллов. Критерии заболевания оценивались по общепринятой классификации МКБ - 10. Обследование проводилось в сроки 9-14

недель, 23-24 недели, 33-34 недели беременности. Контрольную группу составили здоровые небеременные женщины (п=29).

Таблица № 1.

Характеристика экстрагенитальной патологии у беременных высокого акушерского риска.

Патология Нсосложнснпос течение беременности п=30 Осложненное течение беременности п=30

Хронический пиелонефрит латентное течении в стадии стойкой ремиссии ХПНО 22 73,3

Эссенциальная артериальная гипертензия 1-П степени 21 70

Синдром вегетативной дистонии с наклонностью к артериальной гипертензии 10 9 30

Диффузное увеличение щитовидной железы I степени 1 3,3

НефроптозI степени 4 13,4 - -

Итого 30 100% 30 100%

Наибольший процент (70%) в группе беременным с осложненным течением беременности составили женщины с эссенциальной артериальной гипертензией III степени. Уровень артериального давления находился в диапазоне пограничной и мягкой артериальной гипертензии.

30% в этой группе пришлось на женщин с диагнозом синдром вегетативной дистонии с наклонностью к артериальной гипертензии.

Средний возраст женщин в исследуемых группах отображен в таблице № 2.

Таблица № 2.

Средний возраст женщин в исследуемых группах.

Контроль (п=29) Беременные НАР (п=30) Беременные ВАР неосложненное течение(п=30) Беременные ВАР осложненное течение (п=30)

21,45±0,76 22,58±0,80 22,99±0,59 23,88±0,61

Таблица № 3.

Полученные группы.

Контроль Беременные низкого акушерского риска (НАР) обследованные в динамике беременности Беременные высокого акушерского риска (ВАР) обследованные в динамике беременности

Неосложненное течение Осложненное течение

1 группа п=29 2 группа п=30 3 группа п=30 4 группа п=30

Изучение состояния внутрисердечной гемодинамики проводилось с помощью эхокардиографии («ТосЫЬа-380-А» 88Н- эхокардиограф).

Определение показателей внутрисердечной гемодинамики проводились по следующим параметрам:

- переднезадний размер левого желудочка в диастолу (КДР);

- ударный объем (УО) левого желудочка;

- минутный объем (МО);

- фракция выброса (ФВ).

Состояние диастолической функции левого желудочка оценивалось максимальной скоростью систолического кровотока (МССК, см/с) в импульсно-волновом допплеровском режиме.

Волна Е - скорость кровотока в период раннего желудочкового наполнения (см/с).

Волна А - скорость кровотока в период систолы предсердия (см/с).

Соотношение E/A - соотношение максимальных скоростей потока в период раннего и позднего наполнения левого желудочка . Состояние центральной гемодинамики рассчитывалось по формулам: Среднее артериальное давление: СрАД=АД диаст.+(АДсист.- АД диаст.)/3

Расчет общего периферического сопротивления проводился по формуле: ОПС= ср АД/МО.

Функция внешнего дыхания оценивалась с помощью спирометрии. Исследование проводилось с целью изучения объемных показателей легких и проходимости дыхательных путей в состоянии покоя по стандартизованной методике. Оценивались основные показатели легочных объемов: жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ), объём форсированного выдоха (ОФВ1).

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы, определения физической работоспособности, оценки аэробного и анаэробного энергообеспечения кардиореспираторпой системы организма беременной женщины и выявления прогностических и диагностических признаков развития осложненного течения беременности нами был использован метод спироэргометрии. Использовался аппарат - газоанализатор Erich Jaeger, Oxycon Champion, Германия (1999) с анализатором выдыхаемого воздуха в реальном масштабе времени. Давалась нагрузка на горизонтальном велоэргометре до отказа пациентки выполнять работу. Расчет показателей должной нагрузки и максимального потребления кислорода проводился с помощью таблиц «Должных расчетных величин» с учётом возраста, пола и веса пациента (рекомендованные стандартами ВОЗ и ВНОК).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с

использованием современных пакетов прикладных программ по статистики

(ППП). Применялись общепринятые методы вариационной статистики,

используемые в медико-биологических исследованиях. Полученные данные

представлены в виде средних арифметических значений показателей и

11

стандартного отклонения. При сравнении количественных признаков в группах с нормальным распределением использовался непараметрический и - критерия Манна-Уитни. Различия считались достоверными при значении р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Гемодинамические изменения во время беременности являются адаптацией к сосуществованию организмов матери и плода и включают: прирост объема крови, увеличение сердечного выброса, повышение частоты сердечных сокращений и венозного давления. Выраженность этих изменений значительно варьирует и не может быть достоверно предсказана до беременности.

Целыо нашего исследования было выявление показателей, определяющих адаптацию сердечно-сосудистой системы у беременных высокого акушерского риска на всех сроках гестационного периода.

Рис.1.

Изменение значений КДР у беременных НАР и ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности на разных сроках гестации.

§ 1 триместр а

44

5,26

2 триместр 4,46

/

3 триместр . 4,67

де&вд, ■ ■ .1

4,48

4,66

4,47

4,54

—О "" Беременные НАР

" Беременные ВАР неосл. А - Беременные ВАР осл.

4 ->-

периоды гестации

Результаты проведенных нами исследований показали, что у беременных высокого акушерского риска наиболее значительные отличия

морфофункциональной характеристики миокарда ЛЖ проявляются в III триместре и характеризовались достоверно низкими величинами КДР, У О и МО в сравнении с беременными низкого акушерского риска (Рис. 1, 2).

Рис.2

Изменение значений УО и МО у беременных НАР и ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности на разных сроках геста ции.

периоды гестации

—О— Беременные НАР "О— Беременные ВАР с неослж.

-Л - Беременные ВАР с осл.

периоды гестации

—О— Беременные НАР —п— Беременные ВАР с неослж.

-А - Беременные ВАР с осл.

При сравнении показателей центральной гемодинамики у беременных низкого и высокого акушерского риска, мы выявили, что в I триместре у беременных с осложненным течением беременности среднее АД и ОПС были наибольшими (р< 0,05) (рис.3).

Рисунок № 3.

Сравнение значений ОПС (дин с-см 5) и среднего АД (мм рт. ст.) у беременных НАР и беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности в I триместре.

17,5 17 16,5 16 15,5

15

16,1

15,7

17,1

□ ОПС

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неося. ВАР осп.

достоверность различий показателей между! и 3 и 2 и 3 группамир<0,05

92 90 88 86 84 82

85,9

86,9

91

□ Среднее АД

Беременные Беременные Беременные НАР ВАРнеосл. ВАРосл.

* достоверность различий показателей между 1 и 3 и 2 и 3 группами р<0,05 Общее периферическое сопротивление и значения среднего АД у беременных ВАР с осложненным течением беременности во II триместре были наибольшими (р<0,01).

Рисунок № 4.

Сравнение значений ОПС (дин с-см") и среднего АД (мм рт. сг.) у беременных НАР и беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности в II триместре.

/ /

У 21,1

У 7 18,1

/ 12,4

Беременные Беременные Беременные НАР ВАРнеосл. ВАР осл.

100 80 60 40 20 0

/ / у 117,3

100,5

78,6

/ — 1 *

у У

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

□ Ср. АД

*достоверность различий показателей между веемы группами р<0,05

Подобная динамика роста среднего АД и ОПС у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности сохранялась и в III триместре.

При ретроспективном анализе вошедших в группу беременных с осложненным течением женщин, мы определили, что высокие показатели среднего АД и ОПС определялись имеющейся у них экстрагенитальной патологией: 70% составили женщины с артериальной гипертензией и у 30% был выставлен диагноз синдром вегетативной дистонии с наклонностью к артериальной гипертензии. Следовательно, именно эта экстрагеиитальная патология, в нашем случае, явилась причиной развития осложнений. Также можно утверждать, что наличие в анамнезе экстрагенитальной патологии, не приведшей к

развитию осложнений при беременности, вызывает достоверное ухудшение адаптации кардиореспираторной системы.

В результате роста среднего АД, ОПС и недостаточного прироста минутного объема крови в III триместре у беременных с осложненным течением беременности была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка Её признаками стали увеличение амплитуды волны А трансмитрального кровотока. То есть увеличивался вклад предсердной составляющей трансмитрального кровотока и снижалась роль желудочковой составляющей трансмитрального кровотока, при этом соотношение E/A снижалось, что указывает на ухудшение диастолической податливости миокарда левого желудочка и компенсаторному усилению роли систолы левого предсердия.

Рис. №5.

Сравнение значений амплитуд волн «Е» (см/с) и «А» (см/с) и их соотношения E/A у беременных НАР и беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности в III триместре.

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

□ Волна Е

□ Волна А

/

/ 2,1 V 2,1 s

У

1,2

,- / ,

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

□ E/A

Результаты наших исследований показали, что во II триместре у беременных ВАР не было выявлено достоверных различий в показателях внутрисердечной гемодинамики с беременными НАР. Также сохранялась диастолическая функция миокарда левого желудочка.

В III триместре у беременных ВАР с неосложненным течением беременности мы также выявили повышенные значения среднего АД и ОПС, но это не привело к нарушению релаксационных свойств миокарда. Можно предположить, что у беременных ВАР с неосложненным течением беременности внутрисердечная гемодинамика находится в пограничном состоянии между нормой и патологией. Повышение ОПС, низкие значения КДР, ударного и минутного объемов у беременных ВАР с неосложненным течением беременности не вызывали нарушение диастолической функции миокарда, но и достоверно отличается от нормы беременности (р< 0,05).

Таким образом, нарушение диастолической функции левого желудочка было выявлено при осложнении течения беременности гестозом лёгкой степени только в III триместре.

Следовательно, необходимо подчеркнуть самостоятельное значение оценки характера диастолической функции ЛЖ, нарушение которой будет являться маркером неадекватной перестройки сердечно - сосудистой системы у беременных с определенными анамнестическими факторами риска гестоза, как это имело место у беременных ВАР с осложненным течением беременности.

При оценке функциональных и метаболических показателей аэробной способности у беременных высокого акушерского риска было установлено, что с увеличением срока беременности отмечается снижение всех её составляющих: мощности, экономичности и реализуемости.

В первом триместре беременности у беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности выявлены дизадаптационные признаки реакции кардиореспираторной системы на физическую нагрузку:

повышенные значения максимальное среднего АД, снижение анаэробного порога и процента от максимального расчетного потребления кислорода. У беременных ВАР с осложненным течением беременности значения этих показателей было более отличимые от подобных у беременных НАР. Кроме этого, у беременных ВАР с осложненным течением беременности уже в I триместре выявлено достоверное снижение процента от максимальной должной нагрузки.

Во II триместре у беременных ВАР выявлено снижение показателей аэробной мощности (снижение ПГ1К, увеличение ЧДД, минутной вентиляции).

Рисунок № 6.

Сравнение показателей аэробной мощности у беременных низкого и высокого акушерского риска в II триместре.

50 40 30 20 10 0

у

/—71

2=

37,1

34,3

43,6

27

35,1

46,<

39,3

У

22,2

49,7

□

□ ППК (мл/кг-мин -1) О мах ЧДД(чд/мин)

□ Мак \ГЕ(мл/мин)

Беременные НАР Беременные ВАР Беременные ВАР

неосл. осл.

*достоверность различий показателей между веемы группами р<0,05

Полученные показатели ППК у беременных ВАР с осложненным течением беременности были наименьшими. У беременных ВАР во II триместре ОПС было достоверно выше, чем у беременных НАР и с увеличением срока беременности отмечался его дальнейший рост. На фоне роста ОПС у беременных ВАР с осложненным течением беременности ухудшалось функциональное состояние процессов, обеспечивающих адекватное потребление и утилизацию кислорода в тканях, что привело к снижению ППК и процента от должного максимального потребления кислорода.

Снижение аэробной экономичности проявлялось в снижении ПАНО, увеличении ЧДД, пульса и максимальной минутной вентиляции на ПАНО. На фоне исходной умеренной тахикардии физическая нагрузка вызывает дальнейший прирост пульса. В результате предельная величина ЧСС достигается на более низкой степени нагрузки. Это указывает на снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у беременных ВАР. Низкие резервные возможности сердечно-сосудистой системы, в свою очередь, снижали аэробные механизмы энергообеспечения и вели к раннему наступлению анаэробного порога.

Рисунок № 7.

Сравнение показателей аэробной экономичности у беременных низкого и высокого акушерского риска в II триместре.

Беременные НАР Беременные ВАР Беременные ВАР

неосл. осл.

□ АП(%)

□ мах ЧД(чд/мин) на АТ

□ Мак V' Е(мл/мин) на АТ

□ Мах ЧСС(уд/мин) на АТ

* достоверность различий показателей между всеми группами р<0,05

Рисунок № 8.

Сравнение показателей аэробной реализуемости у беременных низкого и высокого акушерского риска в II триместре.

Беременные НАР Беременные ВАР Беременные ВАР

неосл. осл.

□ VdnaxW

□ %тахМПК

□ %пах\Г Е

□ дых.резерв(°/с)

* достоверность различий показателей между всеми, группами р<0,05 Снижение аэробной реализуемости сопровождалось снижением процентов от должной нагрузки и от должного максимального потребления кислорода, снижение дыхательного резерва и увеличение процента от максимально допустимой минутной вентиляции. Все эти показатели достоверно отличались от показателей при физиологической беременности во II триместре.

Следовательно, эти показатели кардиореспираторной системы, обнаруженные у беременных ВАР во II триместре, позволяют прогнозировать развитие неблагоприятного течения беременности.

В III триместре у беременных ВАР с неосложненной, а особенно с осложненным течением беременности выявлено дальнейшее снижение всех показателей аэробной мощности, экономичности и реализуемости.

Достоверное снижение порогового потребления кислорода, анаэробного порога, процента от должной расчетной нагрузки и максимального потребления кислорода было более выражено в группе беременных ВАР с осложненным течением беременности.

Рисунок № 9.

Сравнение показателей ППК (мл/кг-мин -1), анаэробного порога (%) и процента ог максимального расчетного потребление кислорода у беременных низкого и высокого акушерского риска в III триместре.

/ 32,4 •г- /

/ 28,5

/ X У

16,9

/

/

^- ^-

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

□ ППК

60-,

5040- / /

/ — 50,6 г.- %

30- /

20- /

10- /

/

Л /

37,7

32,5

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

□ Анаэробный порог

1001 I

80- 7 /

80,9 /

60- 70,8 У 7

60,1

40-

20-

0- У 7 —^

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

*достоверность различий показателей между всеми группами р<0,05 Физическая нагрузка у беременных ВАР привела к избыточному росту ЧСС, ЧДД, максимальной минутной вентиляции, снижению дыхательного резерва. У беременных с осложненным течение беременности выявлены признаки нарушения вентиляционного-перфузионных отношений, проявляющихся увеличением вентиляционных эквивалентов по кислороду и углекислому газу.

Проведенный нами анализ показателей внутрисердечиой и центральной гемодинамики, аэробной мощности, экономичности и реализуемости позволяет дифференцировать морфологическую перестройку кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска.

Полученные достоверные различия позволили выявить особенности адаптационных реакций сердечной деятельности и дыхательной системы у беременных высокого акушерского риска с неосложнениым и осложненным течением беременности.

На основании полученных функциональных исследований установлены основные диагностические показатели дизадаптационной реакции кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска с неосложнениым и осложненным течением беременности (таблицы 4, 5).

Таблица № 4.

Прогностические показатели дизадаптащш кардиореспираторной системы у беременных ВАР с неосложнениым и осложненным течением беременности во II триместре.

Показатели Беременные НАР Беременные ВАР неосложненное течение Беременные ВАР осложненное течение

Показатели гемодинамики

Исходное ср. АД(мм рт.ст.) 82,17+2,75 т на 9,2 % | на 10%

ОПС (дин-с-см'5) 14,35+1,73 т на 13% т на 26%

Аэробная мощность

ППК(мл/кг-мин -') 37,10±1,37 | на 27% | на 41%

Мах. ср. АД (мм рт.ст.) 103,7+3,30 т на 5% т на 12%

Мах. минутная вентиляция (мл/мин) 43,63+2,29 Т на 7% Т на 13%

Аэробная экономичность

ПАНО (%) 53,30±2,26 | на 12% 1 па 23%

Мах. ЧДД на ПАНО 29,97+2,13 т на 6% Т на 17%

Мах. ЧСС на ПАНО 142,03+2,51 т на 2% т на 11%

Мах. минутная вентиляция на 33,43+1,94 т на 11%

ПАНО

Нагрузка на ПАНО 96,73±2,16 | на 7%

Вентиляционный 27,24±0,83 т на 13%

эквивалент по С02

Вентиляционный 27,64±0,99 | на 16%

эквивалент по 02

Аэробная реализуемость

% от долж. нагрузки 86,17+1,51 | на 6% | на 20%

% от долж. мах 78,68±1,19 | на 6% | на 14%

потребления 02

% от максимальной 50,27±3,05 т на 4% Т на 14%

минутной

вентиляции

% от мах. расчетной 82,38±1,40 Т на 2% Т на 6%

чсс

Дыхательный резерв 56,23±3,13 | на 4% | на 14%

(%)

Таблица № 5.

Диагностические показатели дизадаитации кардиорсснираторной системы у беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности в III триместре.

Показатели Беременные ПАР Беременные ВАР с неосложненным течением беременности Беременные ВАР с осложненным течением беременности

1оказатели гемодинамики

КДР (см) 5,26±0,27 | на 13% | на 13%

УО (мл) 70,76±6,41 1 на 7% | на 8,5%

МО (мл) 6,43±0,34 I на 9,4% 1 па 9,4%

ОПС (дин-с-см"5) 12,44±1,19 Т на 31% Т на 43%

Среднее АД (мм рт.ст.) 78,63±4,78 Т на 22% Т на 33%

Диастолическая дисфункция левого желудочка Нет Нет Есть

Аэробная мощность

ППК (мл/кг-мин -1) 32,40±1,42 1 на 13% 1 на 48%

Мах. ЧДД (чдд/мин) 37,83±1,32 Т на 4% | на 15%

Мах ЧСС (чсс/мин) 162,83±2,63 Т на 3% т на 10%

Мах. среднее АД (мм рт.ст.) 103,70±3,30 | на 5% Т на 12%

Мах. минутная вентиляция 100,90±2,20 Т на 13%а Т на 18%

(мл/мин)

Аэробная экономичность

ПАНО(%) 50,63±0,81 | на 26% | на 36%

Мах. ЧДД на ПАНО 34,87±1,87 Т на 3% т на 13%

Мах. ЧСС на ПАНО 142,93±2,08 | на 6% Т на 16%

Мах. минутная вентиляция 36,37±1,77 Т на 6% Т на 14%

на ПАНО

Мах. нагрузка на ПАНО 94,73±1,93 | на 4% 1 на 12%

Вентиляционный 28,28±1,00 Т на 13%

эквивалент по С02

Вентиляционный 28,44±1,00 т на 13%

эквивалент по 02

Аэробная реализуемость

% от должной нагрузки 80,89±1,93 | на 13% | на 26%

% от максимального 76,70±2,12 | на 6% | па 19%

потребления 02

% от максимальной 54,21±1,63 т па 7% т на 14%

минутной вентиляции

% от максимальной ЧСС 83,06±1,6б т на 5% | на 10%

Дыхательный резерв (%) 51,57±3,33 | на 8% | на 19%

Наличие факторов акушерского риска во время беременности вызывает дизрегуляцию в работе функциональных систем (в данном случае сердечнососудистой и респираторной). По мере истощения функционального резерва происходит нарушение внутрисердечной и центральной гемодинамики и формирование энергодефицитного типа адаптации кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности.

Рисунок №10.

Концептуальная схема формирования дизадантации кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска с

осложненным течением беременности.

I

I

выводы.

1. Гемодинамическими признаками дизадаптации у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности являются: повышение общего периферического сопротивления па 43%, низкие значения ударного (на 8,5%>) и минутного (9,4%>) объемов, конечного диастолического размера (на 13%) и диастолическая дисфункция левого желудочка (соотношение E/A < 1,4).

2. Основными диагностическими критериями дизадаптации у беременных ВАР с осложненным течением беременности являются: снижение порогового потребления кислорода на 48%; снижение анаэробного порога на 36%; повышение значений вентиляционных эквивалентов по кислороду и углекислому газу на 13%; увеличение максимальной минутной вентиляции па 18%, увеличение процента от должной максимальной вентиляции на 14%, снижение дыхательного резерва на 19%, снижение процента от должной нагрузки на 26% и процента от должного максимального потребления кислорода на 19%.

3. Основными прогностическими критериями развития осложнений у беременных ВАР во II триместре являются: снижение порогового потребления кислорода на 41%, снижение анаэробного порога на 23%, снижение процента от должной расчетной нагрузки на 20% и процента от должного максимального потребления кислорода на 14%, снижение дыхательного резерва па 14%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах

1. Хохлов В. П., Сокольникова И. В, «Параметры впутрисердечной и центральной гемодинамики в первом, втором и третьем триместрах физиологической беременности» // Сибирский медицинский журнал. №5. Июль-август 2008. с 19-21.

2. Болданов А.Б., Сокольникова И.В., Хохлов В.П., «Показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики у беременных женщин высокого акушерского риска с неосложненпым и осложненным течением беременности».//

27

Сибирский медицинский журнал. №6. 2010. с 74-76.

3. Сокольникова И.В., Хохлов В.П. «Резервные возможности кардиореспираторной системы у беременных низкого и высокого акушерского риска». // Сибирский медицинский журнал. № 6. 2010. с 209-211.

Публикации в иных изданиях

4. Хохлов В. П., Сокольникова И. В. «Сравнительная оценка показателей спироэргометрии у беременных женщин с гестозом легкой степени» // Современные управленческие и диагностические технологии в современном здравоохранении. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Выпуск 2. Иркутск 2008. с 188-193.

5. Хохлов В. П. Сокольникова И. В. «Газообмен и внешнее дыхание при физиологической беременности»// Современные управленческие и диагностические технологии в современном здравоохранении. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Выпуск 2. Иркутск 2008. с. 193-197.

7. Хохлов В.П., Протопопова Н.В., Сокольникова И.В., Семерников H.H., «Особенности адаптации процесса функциональной кардиореспираторной системы при физиологической беременности и у беременных высокого акушерского риска»: монография/ В.П. Хохлов [ и др.]. Иркутск: РИо ИГИУВа, 2010. 164с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ВАР - высокий акушерский риск

КДР - конечный диастолический размер

МО - минутный объем

МССК - максимальная скорость систолического кровотока

НАР - низкий акушерский риск

ОПС - общее периферическое сопротивление

ПАНО - анаэробный порог

ППК - пороговое потребление кислорода

Ср. АД - среднее артериальное давление

УО - ударный объем

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

С02 - углекислый газ

02 - кислород

Подписано в печать 24.05.2012. Бумага офсетная. Форма 60х841/16 Гарнитура Тайме. Усл. печ. Л. 1,0

_Тираж 100 экз. Заказ № 002-12_

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail/com)