Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Адаптация кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности

На правах рукописи

СОКОЛЬНИКОВА Ирина Владимировна

АДАПТАЦИЯ КАРДИОРЕСНИРАГОРНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО РИСКА С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮН 2012

Иркутск — 2012

005046131

Работа выполнена в Иркутском областном клиническом консультативно-диагностическом центре и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Протопопова Наталья Владимировна

доктор медицинских наук Хохлов Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пивоваров Юрий Иванович (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения Российской академии медицинский наук, ведущий научный сотрудник научного отдела коронарного атеросклероза)

доктор медицинских наук Бугун Ольга Витальевна

(Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории экологической педиатрии и реабилитации)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск

Защита состоится 25 июня 2012 г. в 15:00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан 24 мая 2012 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Познание физиологических основ изменений в организме женщины при беременности и возникающих при этом сложных функциональных связей взаимовлияния организмов матери и плода является основой методического подхода к контролю беременности и прогнозу родов.

Традиционный подход к оценке состояния беременной основан на определении факторов риска для выявления и диагностики возможных осложнений: угрозы прерывания беременности, гестоза, проявлений соматической патологии (Серов В.Н. и соавт., 2002).

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений беременности является гестоз. Он занимает ведущее место в современном акушерстве в связи с его широкой распространенностью, составляющей от 10 до 38 %, отличается сложностью патогенеза и нерешенностью лечебно-профилактических мероприятий (Серов В.Н. и др., 1995; Айламазян Э.К., 1997; Серов В.Н., Стрижаков A.M., Маркин С.А., 1998; Кулаков В.И., 2000; Серов В.Н. и др., 2001; Сидорова И.С., 2003; Rippman T.N., 1997; Redgers G.M., Roberts J.M., Tailor R.N., 1998). За последние годы отмечается рост тяжелых форм гестоза, являющихся причиной увеличения перинатальных потерь и высоких показателей материнской смертности (Сидорова И.С. и др., 2003).

Клинически гестоз характеризуется синдромом полиорганной недостаточности, развивающейся в результате беременности или обострившейся в связи с беременностью (Серов В.Н. и др., 2001). По мнению В.Н. Серова и др. (2002) гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием адаптационных возможностей организма матери адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода.

Ведущую роль в формировании адаптационных реакций по время беременности играет кардиореспираторная система. В силу своей жизненной важности ее можно рассматривать как функциональную систему, отражающую степень напряженности и качество адаптационных реакций всего организма (Баевский RM. с соавт., 2000).

Важно отметить, что изучение механизмов формирования ответных реакций кардиореспираторной системы при гестации позволит выявить не только ранее не известные стороны развития компенсаторных реакций во время беременности, но и обосновать способы повышения адаптационных возможностей организма.

Несмотря на большую практическую значимость проблемы гестоза, в его этиологии, патогенезе еще много неясного. Отличаются несогласованностью сведения о характере изменений внутрисердечной и центральной гемодинамики у беременных с гестозом (Maternal..., 2001; Lain К.Y. et al., 2005).

Неоднозначны данные о функциональном состоянии миокарда ЛЖ и его диастолической функции у беременных с различными вариантами течения беременности (Left..., 1999; Maternal..., 2000; Kametas N.A., McAuliffe F., Hancock J., 2001).

Принципиально важным является ответ на вопрос, за счет каких механизмов происходит трансформация адаптационных реакций организма матери в дизадаптационные, ведущие не только к снижению резистентности беременной женщины при действии факторов риска, но и к развитию патологии плода.

В то же время существуют хорошо разработанные тесты с использованием физической нагрузки в качестве функционального теста, для оценки резервных возможностей организма и выявления особенностей регуляции кардио-респираторной системы. В литературе мало сведений о влиянии физических нагрузок на адаптацию кардиореспираторной системы во время беременности. Изменение механики дыхания в связи с высоким стоянием диафрагмы и повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время беременности позволили бы выявить функциональные резервы организма и его адаптационные возможности посредством использования спироэгрометрии в качестве функционального теста.

Учитывая определенное снижение резервных возможностей кардиореспираторной системы в период беременности (Лопатин В.А., 1980), применение теста с физической нагрузкой для оценки особенностей регуляции дыхания и сердечно-сосудистой системы представляется перспективным направлением исследования в создании новых средств и методов ранней диагностики гестоза.

Исходя из вышеизложенного, нами была сформирована цель исследования: изучить характер адаптационной реакции кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска в условиях физической нагрузки для обоснования прогностических и диагностических критериев дизадаптации при осложненном течении беременности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить гемодинамические показатели, отражающие состояние адаптации внутрисердечной и центральной гемодинамики у беременных высокого акушерского риска на всем протяжении гестационного периода.

2. Определить вентиляционно-перфузионные особенности адаптационной перестройки кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска в динамике гестационного периода.

3. Сформировать критерии, определяющие дизадаптацию сократительной функции и вентиляционно-перфузионных отношений кардиореспираторой системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности.

Новизна исследований

Впервые определено, что у беременных с гестозом легкой степени только в поздних сроках беременности формируется диастолическая дисфункция левою желудочка, которая является признаком дизадаптации. Впервые было показано, что аэробная мощность, экономичность и реализуемость у беременных низкого акушерского риска существенно не изменялись на всем протяжении гестаци-онного периода. Впервые доказано, что у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности показатели аэробной производительности значительно снижались со второго триместра беременности, что явилось одним из основных критериев дизадаптации кардиореспираторной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности на фоне роста общего периферического сопротивления и недостаточного прироста объема циркулирующей крови в поздних сроках выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, которая проявлялась ухудшением диастолической податливости миокарда левого желудочка и компенсаторной перегрузкой левого предсердия.

2. У беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности основными признаками дизадаптации кардиореспираторной системы являлось значительное снижение показателей порогового потребления кислорода, анаэробного порога, аэробной реализуемости, кроме того у этих беременных отмечалось увеличение вентиляционных эквивалентов по кислороду и углекислому газу, максимальной минутной вентиляции и снижение дыхательного резерва. Такое же снижение показателей вентиляци-онно-перфузионных отношений у беременных ВАР с осложненным течением беременности во II триместре являлось прогностическим признаком развития осложненного течения беременности.

3. Применение теста с физической нагрузкой позволяет объективно оценить состояние вентиляционно-перфузионных отношений у беременных ВАР в различных сроках гестационного периода.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическое значение работы заключается в определении закономерностей динамического изменения внутрисердечной и центральной гемодинамики на фоне измененной адаптационной реакции у беременных высокого акушерского риска. Взаимозависимые отношения диастолической функции миокарда и регуляции сопротивления периферического русла, определяющие функциональный резерв на различных этапах гестации, раскрывают механизмы адаптационной перестройки кардиореспираторной системы. Выявление

диагностических показателей, определяющих нарушение адаптационных процессов кардиореспираторной системы, позволит прогнозировать диза-даптационные реакции у беременных высокого акушерского риска.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Российско-французской научно-практической конференции (Иркутск, 2009), X юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2008), региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2008), областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2008, 2009).

Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского медицинского университета.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 7 научных работ, из них - 3 в журналах, рекомендуемом ВАК Минобразования и науки РФ, 1 монография.

Объем и структура

Диссертация изложена на 121 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 146 источников на русском и 77 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач было отобрано 90 беременных женщин, находившихся на диспансерном учете в Иркутском областном перинатальном центре за период 2006-2009 гг.: группа беременных низкого акушерского риска была сформирована из 30 женщин, не имеющих в анамнезе эксграгенитальной патологии, беременность которых протекала без осложнений; группа беременных высокого акушерского риска с неос-ложненным течением беременности состояла из 30 женщин, имеющих в

анамнезе экстрагенитальную патологию, беременность которых протекала без осложнений, и группа из 30 беременных женщин с экстрагенитальной патологией, беременность которых осложнилась гестозом легкой степени. У всех пациенток было получено информационное согласие обследуемых лиц на участие в исследовании. Контрольную группу составили здоровые небеременные женщины.

Для формирования групп использовали единую систему балльных оценок факторов риска неблагоприятного исхода беременности (Фролова О.Г., Николаева Е.И., 1979). К группе беременных высокого акушерского риска относили беременных с суммарной оценкой перинатальных факторов 10 баллов и более, к группе низкого риска - до 4 баллов. Критерии заболевания оценивались по общепринятой классификации МКБ-10. Обследование проводилось в сроки 9-14 недель, 23-24 недели, 33-34 недели беременности. Контрольную группу составили здоровые небеременные женщины (и = 29).

Таблица I

Характеристика экстрагенитальной патологии у беременных высокого акушерского риска

Патология Неосложненное течение беременности (л = 30) Осложненное течение беременности (л = 30)

абс. % абс. %

Хронический пиелонефрит латентное течении в стадии стойкой ремиссии ХПНО 22 73,3 - -

Эссенциальная артериальная гипертензия 1-11 степени - - 21 70

Синдром вегетативной дистонии с наклонностью к артериальной гипертензии 3 10 9 30

Диффузное увеличение щитовидной железы 1 степени 1 3,3 - -

Нефроптоз 1 степени 4 13,4 - -

Итого 30 100 30 100

Наибольший процент (70 %) в группе беременных с осложненным течением беременности составили женщины с эссенциальной артериальной гипертен-зией 1-Н степени. Уровень артериального давления находился в диапазоне пограничной и мягкой артериальной гипертензии.

30 % в этой группе пришлось на женщин с диагнозом «синдром вегетативной дистонии с наклонностью к артериальной гипертензии».

Средний возраст женщин в исследуемых группах отображен в таблице 2.

Таблица 2

Средний возраст женщин в исследуемых группах

Контроль (1 = 29) Беременные НАР (п = 30) Беременные ВАР неосложненное течение {п = 30) Беременные ВАР осложненное течение (л = 30)

21,45 ±0,76 22,58 ±0,80 22,99 ±0,59 23,88 ±0,61

Таблица 3

Полученные группы

Контроль Беременные низкого акушерского риска (НАР) обследованные в динамике беременности Беременные высокого акушерского риска (ВАР) обследованные в динамике беременности

Неосложненное течение Осложненное течение

1 группа (п = 29) 2 группа (п = 30) 3 группа (п = 30) 4 группа (п = 30)

Изучение состояния внутрисердечной гемодинамики проводилось с помощью эхокардиографии («ТосЫЬа-380-А» БЗН-эхокардиограф).

Определение показателей внутрисердечной гемодинамики проводились по следующим параметрам:

• переднезадний размер левого желудочка в диастолу (КДР);

• ударный объем (УО) левого желудочка;

• минутный объем (МО);

• фракция выброса (ФВ).

Состояние диастоличсской функции левого желудочка оценивалось максимальной скоростью систолического кровотока (МССК, см/с) в импульсно-волновом допплеровском режиме.

Волна Е - скорость кровотока в период раннего желудочкового наполнения (см/с).

Волна А - скорость кровотока в период систолы предсердия (см/с).

Соотношение Е/А - соотношение максимальных скоростей потока в период раннего и позднего наполнения левого желудочка.

Состояние центральной гемодинамики рассчитывалось по формулам:

Среднее артериальное давление:

СрАД = АД диаст. + (АДсист. - АД диаст.) / 3.

Расчет общего периферического сопротивления проводился по формуле:

ОПС = ср. АД / МО.

Функция внешнего дыхания оценивалась с помощью спирометрии. Исследование проводилось с целью изучения объемных показателей легких и проходимости дыхательных путей в состоянии покоя по стандартизованной

методике. Оценивались основные показатели легочных объемов: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы, определения физической работоспособности, оценки аэробного и анаэробного энергообеспечения кардиореспираторной системы организма беременной женщины и выявления прогностических и диагностических признаков развития осложненного течения беременности нами был использован метод спироэргометрии. Использовался аппарат - газоанализатор Erich Jaeger, Охусоп Champion, Германия (1999) с анализатором выдыхаемого воздуха в реальном масштабе времени. Давалась нагрузка на горизонтальном велоэргометре до отказа пациентки выполнять работу. Расчет показателей должной нагрузки и максимального потребления кислорода проводился с помощью таблиц «Должных расчетных величин» с учетом возраста, пола и веса пациента (рекомендованные стандартами ВОЗ и ВНОК).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием современных пакетов прикладных программ по статистике (ГП1П). Применялись общепринятые методы вариационной статистики, используемые в медико-биологических исследованиях. Полученные данные представлены в виде средних арифметических значений показателей и стандартного отклонения. При сравнении количественных признаков в группах с нормальным распределением использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гемодинамические изменения во время беременности являются адаптацией к сосуществованию организмов матери и плода и включают: прирост объема крови, увеличение сердечного выброса, повышение частоты сердечных сокращений и венозного давления. Выраженность этих изменений значительно варьирует и не может быть достоверно предсказана до беременности.

Целью нашего исследования было выявление показателей, определяющих адаптацию сердечно-сосудистой системы у беременных высокого акушерского риска на всех сроках гестационного периода.

Результаты проведенных нами исследований показали, что у беременных высокого акушерского риска наиболее значительные отличия морфофунк-циональной характеристики миокарда ЛЖ проявлялись в III триместре и характеризовались достоверно низкими величинами КДР, УО и МО в сравнении с беременными низкого акушерского риска (рис. 1, 2).

"Беременные НАР —о— Беременные ВАР неосл. - * • Беременные ВАР осл.

1 триместр

4,44

4,47 «""="

2 триместр

3 триместр 4,67

4,47

4,54

Рис. 1.

Периоды гестации

Изменение значений КДР у беременных НАР и ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности на разных сроках гестации.

71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61

О 70,7

I триместр

II триместр

Мггриместр

О ™ Беременные НАР —О— Беременные ВАР с неослж. " " Беременные ВАР с осл.

62,8

62, 62,3

Периоды гестации

I триместр

II триместр

■ Беременные НАР •Беременные ВАР с неослж.

■ Беременные ВАР с осл.

Периоды гестации

Рис. 2. Изменение значений УО и МО у беременных НАР и ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности на разных сроках гестации.

При сравнении показателей центральной гемодинамики у беременных низкого и высокого акушерского риска, мы выявили, что в 1 триместре у беременных с осложненным течением беременности среднее ЛД и 011С были наибольшими (р < 0,05) (рис. 3).

Беременные Беременные Беременные

Беременные Беременные Беременные

НАР ВАР неосл, ВАР осп. НАР ВАР |1еос" осл

Рис. 3. Сравнение значений ОПС (дин-с-см~5) и среднего АД (мм рт. ст.) у беременных НАР и беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности в 1 триместре. * - достоверность различий показателей между 1 и 3 и 2иЗ группами р <0,05.

Общее периферическое сопротивление и значения среднего АД у беременных ВАР с осложненным течением беременности во II триместре были наибольшими (р < 0,01) (рис. 4).

о

Беременные Беременные Беременные БеремениыеБеременные Беременные

НАР ВАР неосл. ВАР осл. НАР ВАР неосл. ВАР осл.

Рис. 4. Сравнение значений ОПС (дин-с-см"5) и среднего АД (мм рт. ст.) у беременных НАР и беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности во II триместре. * - достоверность различий показателей между всеми группами р<0,05

Подобная динамика роста среднего АД и ОПС у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности сохранялась и в III триместре.

При ретроспективном анализе вошедших в группу беременных с осложненным течением женщин, мы определили, что высокие показатели среднего АД и ОПС определялись имеющейся у них экстрагенитальной патологией: 70 % составили женщины с артериальной гипертензией, и у 30 % был выставлен диагноз «синдром вегетативной дистонии с наклонностью к артериальной гипертензии». Следовательно, именно эта экстрагенитальная патология, в нашем случае, явилась причиной развития осложнений. Также можно утверждать, что наличие в анамнезе экстрагенитальной патологии, не приведшей к развитию осложнений при беременности, вызывает достоверное ухудшение адаптации кардиореспираторной системы.

В результате роста среднего АД, ОПС и недостаточного прироста минутного объема крови в III триместре у беременных с осложненным течением беременности была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка. Ее признаками стали увеличение амплитуды волны А трансмитрального кровотока (рис. 5). То есть увеличивался вклад предсердной составляющей трансмитрального кровотока, и снижалась роль желудочковой составляющей трансмитрального кровотока, при этом соотношение E/A снижалось, что указывает на ухудшение диастолической податливости миокарда левого желудочка и компенсаторному усилению роли систолы левого предсердия.

О Волна Е Н Волна А —

Рис. 5. Сравнение значений амплитуд волн «Е» (см/с) и «А» (см/с) и их соотношения E/A у беременных НАР и беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности в III триместре. * - достоверность различий показателей между 1 иЗи 2 и 3 группами р < 0,05.

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

БеременныеБеременныеБеременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

Результаты наших исследований показали, что во II триместре у беременных ВАР не было выявлено достоверных различий в показателях внутрисер-дечной гемодинамики с беременными НАР. Также сохранялась диастоличеекая функция миокарда левого желудочка.

В III триместре у беременных ВАР с неосложненным течением беременности мы также выявили повышенные значения среднего АД и ОПС, но это не привело к нарушению релаксационных свойств миокарда. Можно предположить, что у беременных ВАР с неосложненным течением беременности внутрисердечная гемодинамика находится в пограничном состоянии между нормой и патологией. Повышение ОПС, низкие значения КДР, ударного и минутного объемов у беременных ВАР с неосложненным течением беременности не вызывали нарушение диастолической функции миокарда, но и достоверно отличались от нормы беременности (р < 0,05).

Таким образом, нарушение диастолической функции левого желудочка было выявлено при осложнении течения беременности гестозом легкой степени только в III триместре.

Следовательно, необходимо подчеркнуть самостоятельное значение оценки характера диастолической функции ЛЖ, нарушение которой будет являться маркером неадекватной перестройки сердечно-сосудистой системы у беременных с определенными анамнестическими факторами риска гестоза, как это имело место у беременных ВАР с осложненным течением беременности.

При оценке функциональных и метаболических показателей аэробной способности у беременных высокого акушерского риска было установлено, что с увеличением срока беременности отмечается снижение всех ее составляющих: мощности, экономичности и реализуемости.

В первом триместре беременности у беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности выявлены дизадаптационные признаки реакции кардиореспираторной системы на физическую нагрузку: повышенные значения максимального среднего АД, снижение анаэробного порога и процента от максимального расчетного потребления кислорода. У беременных ВАР с осложненным течением беременности значения этих показателей было более отличимые от подобных у беременных НАР. Кроме этого, у беременных ВАР с осложненным течением беременности уже в I триместре выявлено достоверное снижение процента от максимальной должной нагрузки.

Во II триместре у беременных ВАР выявлено снижение показателей аэробной мощности (снижение ППК, увеличение ЧДД, минутной вентиляции) (рис. 6).

Беременные Беременные Беременные

НАР ВАР неосл. ВАР осл.

Рис. 6. Сравнение показателей аэробной мощности у беременных низкого и высокого акушерского риска с неосложненным и осложненным течением беременности в II гриместре. * - достоверность различий показателей между всеми группами р < 0,05.

Полученные показатели ППК у беременных ВАР с осложненным течением беременности были наименьшими. У беременных ВАР во II триместре ОПС было достоверно выше, чем у беременных НАР, и с увеличением срока беременности отмечался его дальнейший рост. На фоне роста ОПС у беременных ВАР с осложненным течением беременности ухудшалось функциональное состояние процессов, обеспечивающих адекватное потребление и утилизацию кислорода в тканях, что привело к снижению ППК и процента от должного максимального потребления кислорода.

Снижение аэробной экономичности проявлялось в снижении ПАНО, увеличении ЧД Д, пульса и максимальной минутной вентиляции на ПАНО (рис. 7).

н АП (%)

£3 мах ЧД (чд/мин) на АТ □ Мак \/'Е (мл/мин) на АТ а Мах ЧСС (уд/мин) на АТ

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

Рис. 7. Сравнение показателей аэробной экономичности у беременных низкого и высокого акушерского риска с неосложненным и осложненным течением беременности во II триместре. * - достоверность различий показателей между всеми группами р < 0,05.

На фоне исходной умеренной тахикардии физическая нагрузка вызывает дальнейший прирост пульса. В результате предельная величина ЧСС достигается на более низкой степени нагрузки. Это указывает на снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у беременных ВАР.

Низкие резервные возможности сердечно-сосудистой системы, в свою очередь, снижали аэробные механизмы энергообеспечения и вели к раннему наступлению анаэробного порога.

Снижение аэробной реализуемости (рис. 8) сопровождалось снижением процентов от должной нагрузки и от должного максимального потребления кислорода, снижение дыхательного резерва и увеличение процента от максимально допустимой минутной вентиляции. Все эти показатели достоверно отличались от показателей при физиологической беременности во II триместре (рис. 8).

Рис. 8. Сравнение показателей аэробной реализуемости у беременных низкого и высокого акушерского риска с неосложненным и осложненным течением беременности в И триместре. * - достоверность различий показателей между всеми группами р < 0,05.

Беременные Беременные Беременные НАР ВАР неосл. ВАР осл.

□ % max W 13% тах МПК

□ % тах VE

И дых. резерв (%)

Следовательно, эти показатели кардиореспираторной системы, обнаруженные у беременных ВАР во II триместре, позволяют прогнозировать развитие неблагоприятного течения беременности.

В III триместре у беременных ВАР с неосложненным, а особенно с осложненным течением беременности выявлено дальнейшее снижение всех показателей аэробной мощности, экономичности и реализуемости.

Достоверное снижение порогового потребления кислорода, анаэробного порога, процента от должной расчетной нагрузки и максимального потребления кислорода было более выражено в группе беременных ВАР с осложненным течением беременности (рис. 9).

иг.......■ ■ - .....т ■■ ■ - - — — ■■ |

Беременные Беременные Беременные Беременные беременные Беременные

НАР ВАР неосп. ВАР осп. НАР еАр неосл ВАР осл

НАР ВАР неосл. ВАР осл.

Рис. 9. Сравнение показателей ППК (мл/кг-мин анаэробного порога (%) и процента от максимального расчетного потребление кислорода у беременных низкого и высокого акушерского риска с неосложненным и осложненным течением беременности в III триместре. * - достоверность различий показателей между всеми группами р < 0,05.

Физическая нагрузка у беременных ВАР привела к избыточному росту ЧСС, ЧДД, максимальной минутной вентиляции, снижению дыхательного резерва. У беременных с осложненным течением беременности выявлены признаки нарушения вентиляционного-перфузионных отношений, проявляющихся увеличением вентиляционных эквивалентов по кислороду и углекислому газу.

Проведенный нами анализ показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики, аэробной мощности, экономичности и реализуемости позволяет дифференцировать морфологическую перестройку кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска.

Полученные достоверные различия позволили выявить особенности адаптационных реакций сердечной деятельности и дыхательной системы у беременных высокого акушерского риска с неосложненным и осложненным течением беременности.

На основании полученных функциональных исследований установлены основные диагностические показатели дизадапгационной реакции кардиорс-спираторной системы у беременных высокого акушерского риска с неослож-ненным и осложненным течением беременности (табл. 4, 5).

Таблица 4

Прогностические показатели дизадаптации кардиореспираторной системы у беременных ВАР с неосложненным и осложненным течением беременности во II триместре

Показатели Беременные НАР Беременные ВАР неосложненное течение Беременные ВАР осложненное течение

Показатели гемодинамики

Исходное ср. АД (мм рт. ст.) 82,17 ±2.75 Т на 9,2 % Т на 10%

ОПС (динссм5) 14,35 ± 1,73 Т на 13% Т на 26%

Аэробная мощность

ППК (мл/кгмин -1) 37,10 ± 1,37 1 на 27% | на 41%

Мах. ср. АД (мм рт. ст.) 103,7 ± 3,30 | на 5% Г на 12%

Мах. минутная вентиляция (мл/мин) 43,63 ±2,29 Т на 7% Т на 13%

Аэробная экономичность

ПАНО(%) 53,30 ±2,26 1 на 12% | на 23%

Мах. ЧДД на ПАНО 29,97 ±2,13 Т на 6% Т на 17%

Мах. ЧСС на ПАНО 142,03 ±2,51 Г на 2% Г на 11%

Мах. минутная вентиляция на ПАНО 33,43 ± 1,94 Г на 11%

Нагрузка на ПАНО 96,73 ±2,16 | на 7%

Вентиляционный эквивалент ло СОг 27,24 ± 0,83 Т на 13%

Вентиляционный эквивалент по Ог 27,64 ± 0,99 | на 16%

Аэробная реализуемость

% от долж. нагрузки 86,17 ± 1,51 1 на 6% 1 на 20%

% от долж. мах потребления Ог 78,68 ± 1,19 1 на 6% 1 на 14%

% от максимальной минутной вентиляции 50,27 ± 3,05 | на 4% | на 14%

% от мах. расчетной ЧСС 82,38 ± 1,40 Т на 2% Т на 6%

Дыхательный резерв (%) 56,23 ±3,13 4 на 4% | на 14%

Таблица 5

Диагностические показатели дизадаптации кардиореспираторной системы у беременных ВАР с неосложненпьш и осложненным течением беременности в III триместре

Показатели Беременные НАР Беременные ВАР с неосложненным течением беременности Беременные ВАР с осложненным течением беременности

Показатели гемодинамики

КДР (см) 5,26 ± 0,27 1 на 13% 1 на 13%

УО (мл) 70,76 ± 6,41 | на 7% ; на 8,5%

МО (мл) 6,43 ± 0,34 | на 9,4% i на 9,4%

ОПС (дин-ссм5) 12,44 ± 1,19 Т на 31% Т на 43%

Среднее АД (мм рт. ст.) 78,63 ±4,78 Т на 22% f на 33%

Диастолическая дисфункция левого желудочка Нет Нет Есть

Аэробная мощность

ППК (мл/кгмин -1) 32,40 ± 1,42 4 на 13% 1 на 48%

Мах. ЧДД (чдд/мин) 37,83 ± 1,32 Т на 4% f на 15%

Мах ЧСС (уд./мин) 162,83 ±2,63 t на 3% Т на 10%

Мах. среднее АД (мм рт. ст.) 103,70 ±3,30 Т на 5% Г на 12%

Мах. минутная вентиляция (мл/мин) 100,90 ±2,20 Т на 13%а Т на 18%

Аэробная экономичность

ПАНО(%) 50,63 ±0,81 1 на 26% i на 36%

Мах. ЧДД на ПАНО 34,87 ± 1,87 Т на 3% Т на 13%

Мах. ЧСС на ПАНО 142,93 ± 2,08 Т на 6% f на 16%

Мах. минутная вентиляция на ПАНО 36,37 ± 1,77 Т на 6% т на 14%

Мах. нагрузка на ПАНО 94,73 ± 1,93 1 на 4% i на 12%

Вентиляционный эквивалент по со2 28,28 ± 1,00 Г на 13%

Вентиляционный эквивалент по 02 28,44 ± 1,00 t на 13%

Аэробная реализуемость

% от должной нагрузки 80,89 ± 1,93 J на 13% i на 26%

% от максимального потребления о2 76,70 ±2,12 1 на 6% | на 19%

% от максимальной минутной вентиляции 54,21 ± 1,63 Т на 7% Т на 14%

% от максимальной ЧСС 83,06 ± 1,66 Т на 5% Г на 10%

Дыхательный резерв (%) 51,57 ±3,33 1 на 8% 4, на 19%

Наличие факторов акушерского риска во время беременности вызывает дизрегуляцию в работе функциональных систем (в данном случае сердечнососудистой и респираторной). По мере истощения функционального резерва происходит нарушение внутрисердечной и центральной гемодинамики и формирование энергодефицитного типа адаптации кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности (рис. 10).

Рис. 10. Концептуальная схема формирования дизадаптации кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности.

выводы

1. Гемодинамическими признаками дизадаптации у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности являются: повышение общего периферического сопротивления на 43 %, низкие значения ударного (на 8,5 %) и минутного (9,4 %) объемов, конечного диастолического размера (на 13 %) и диастолическая дисфункция левого желудочка (соотношение Е/А < 1,4).

2. Основными диагностическими критериями дизадаптации у беременных ВАР с осложненным течением беременности являются: снижение порогового потребления кислорода на 48 %; снижение анаэробного порога на 36 %; повышение значений вентиляционных эквивалентов по кислороду и углекислому газу на 13 %; увеличение максимальной минутной вентиляции на 18%, увеличение процента от должной максимальной вентиляции на 14 %, снижение дыхательного резерва на 19 %, снижение процента от должной нагрузки на 26 % и процента от должного максимального потребления кислорода на 19 %.

3. Основными прогностическими критериями развития осложнений у беременных ВАР во II триместре являются: снижение порогового потребления кислорода на 41 %, снижение анаэробного порога на 23 %, снижение процента от должной расчетной нагрузки на 20 % и процента от должного максимального потребления кислорода на 14 %, снижение дыхательного резерва на 14 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективной оценки функциональной состояния кардиореспи-раторной системы у беременных высокого акушерского риска рекомендуется проведение комплексного эхокардиографического исследования с анализом трансмитрального кровотока и спироэргометрии.

2. Появление диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у беременных свидетельствует о наличие осложненного течения беременности, требует динамического наблюдения и дополнительного обследования.

3. Снижение порогового потребления кислорода на 41 %, снижение анаэробного порога на 23 %, снижение процента от должной нагрузки на 20 % и максимального потребления кислорода на 14 % у беременных высокого акушерского риска должны оцениваться как потенциально опасные в прогнозе развития осложнений беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах

1. Хохлов В.П., Сокольникова И.В. Параметры внутрисердечной и центральной гемодинамики в первом, втором и третьем триместрах физиологической беременности // Сибирский медицинский журнал. - 2008. № 5 (июль-август). - С. 19-21.

2. Болданов А.Б., Сокольникова И.В., Хохлов В.Г1. Показатели внутри-сердечной и центральной гемодинамики у беременных женщин высокого акушерского риска с неосложненным и осложненным течением беременности // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 6. — С. 74-76.

3. Сокольникова И.В., Хохлов В.П. Резервные возможности кардиоре-спираторной системы у беременных низкого и высокого акушерского риска // Сибирский медицинский журнал. -2010. -№ 6. - С. 209-211.

Публикации в иных изданиях

4. Хохлов В.П., Сокольникова И.В. Сравнительная оценка показателей спироэргометрии у беременных женщин с гестозом легкой степени // Современные управленческие и диагностические технологии в современном здравоохранении : материалы межрегиональной научн.-практ. конф. - Иркутск, 2008.-Вып. 2.-С. 188-193.

5. Хохлов В.П., Сокольникова И.В. Газообмен и внешнее дыхание при физиологической беременности // Современные управленческие и диагностические технологии в современном здравоохранении : материалы межрегиональной научн.-практ. конф. - Иркутск, 2008. - Вып. 2. -С. 193-197.

7. Особенности адаптации процесса функциональной кардиореспиратор-ной системы при физиологической беременности и у беременных высокого акушерского риска / В.П. Хохлов, Н.В. Протопопова, И.В. Сокольникова [и др.]. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 164 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАР — высокий акушерский риск

КДР - конечный диастолический размер

МО - минутный объем

мсск — максимальная скорость систолического кровотока

НАР - низкий акушерский риск

ОПС - общее периферическое сопротивление

ПАНО - анаэробный порог

ППК - пороговое потребление кислорода

Ср. АД - среднее артериальное давление

УО - ударный объем

чдд - частота дыхательных движений

чсс - частота сердечных сокращений

со2 - углекислый газ

О, - кислород

Подписано в печать 18.05.2012. Бумага офсетная. Формат 60x84'/ Гарнитура Тайме. Усл. печ. п. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №060-12._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)