Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Центральная гемодинамика, внешнее дыхание и газообмен при различных видах магнезиальной терапии позднего токсикоза беременных

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НЛУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ КМ. Д.О.Отта

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА, ВНЕШНЕЕ ДКХАНИЕ И ГАБООШЕН ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЩЦАХ МАГНЕЗИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПОЗДНЕГО ТОКСИКОЗА БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01- Акушерство и гинекология

Авторефрат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На прчвях рукописи

ЭСЕНОВА Гызылгуль

Санкт- Петербург

1994

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Н.Г.Кошелева

Научный консультант доктор медицинских наук профессор Н.Н.Константинова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В.В.Абрамченко доктор медицинских наук профессор Б.К.Ярославский

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Россиии.

Защита диссертации состоится "ЛяЬ III 1994 г. в ■часов на заседании диссертационного совета (Д 001.21.01) при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3>.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН.

Автореферат разослан " £{ " // 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н.

Т.И.Устинкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Поздний токсикоз беременных нередко является одной из причин перинатальной гибели плода, а иногда -беременных и родильниц. Важной задачей .при лечении позднего токсикоза беременных является коррекция нарушении центральной гемодинамики (Л.С.Персианинов, В.Н.Демидов, 1977; В.А.Лопатин, 1981; Э.М.Каструбин, И.В.Погребижская, 1987; В.В.Абрамченко, В.И.Моисеев, 1992).

Сернокислый магний занимает прочное место в лечении позднего токсикоза беременных. Магний обладает многообразным действием, главным из которых является его влияние на систему кровообращения ( Schwartz R.et al.,I979¡ Tondrlaux A. et al., 1982).

Вместе с тем он может оказывать влияние на систему дыхания и газообмена. Показано снижение некоторых параметров функций внешнего дыхания при родах у женщин с преэклампсией, получавших ин-фузию сернокислого магния ( Bamaiiatham J.et al., 1988), при быстром внутривенном введении препарата- возможна остановка дыхания (В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, 1969; Ф.Ариас, 1989; ivitchard j.a., 1979).

Наиболее распространенное внутримышечное введение этого препарата нередко вызывает осложнения в виде болезненности и инфильтратов в месте интчкций, иногда абсцессов (С.М.Беккер, 1975; Э.К.Айламаэян, 1993; Kaplan p.v. et al. , 1988). За рубежом чаае применяют внутривенное введение этого препарата ( quepan f.p. , 1978; sibai з.н. et ai., . 1984; г«-Lb: Liu M.D., 1985;

Wasdal. N.B., 1908 И др.) .

Другие возможные пути введения сернокислого магния в организм, в частности, с помощью физиотерапевтических методов, почти не используются. Предложенное И.М.Тутовой еое в 1962 г. лечение позднего токсикоза с помоцью аэрозоля с сернокислым магнием в настоящее время полностью забыто и сернокислый магний редко применяют для лечения легких форм позднего токсикоза.

Поэтому разработка безопасных и достаточно эффективных методов магнезиальной терапии позднего токсикоза беременных является актуальной задачей акуиеров.

Надежным способом оценки эффективности лечения могут быть прежде всего показатели состояний центральной гемодинамики, наиболее полно охарактеризовать которые можно при учете типа кровообращения (H.H.Савицкий, 1982; Е.И.Воронин, О.Ю.Воронина, 1986; Б.Я.Медведев, Т.В.Астахова, 19в6; Г.М.Яков.гев, В.А.Карлов, 1992).

Известно,что сернокислый магний хорсио проходит через плаценту и оказывает влитие на внутриутробный плод (А.П.Кириденкоп, 1965; А.П.Кирюценков, М.Л.Тчраховский, 1990; ^vnoa L. .tai. , IÍX39), каково функциональное состояние внутриутробного плода в сопоставлении с гемодинамикой беременных и уровнем магния в крови матери неизвестно.

В связи с отсутствием целостны?: представлений о состоянии магниевого обмена, центральной гемодинамики, внешнего дыхания, газообмена у матери, функционального состояния внутриутробного плода при различных способах магнезиальной терапии позднего токсикоза беременных, кн сочли целесообразным проведение собственного исследования с этом направлении.

Целью настоящей работа явилось въшсление механизма терапевтического действия сернокислого магния при различных способах его введения женщинам при позднем токсикозе беременных, обоснование использовании этих методов в зависимости от тяжести заболевания.

Конкретные задгчи работы заключались в следующем:

1. Определить особенности центральной гемодинамики, внешего дыхания и газообмена с учетом типа кровообращения при легких формах позднего токсикоза беременннх в сопоставлении с физиологически протекающей беременностыс1.

2. Выяснить влияние различных способов терапии позднего токсикоза сернокислым магнием (электрофорез, аэрозоль, внутривенные инфузии) на состояние центральной гемодинамики, внешнего дыхания и газообмена.

3. Изучить особенности обмена магния и воздействия на магниевый обмен раоньп; методов магнезиальной терапии у беременных с поздним токсикозом.

4. Определить влияние магнезиальной терапии на состояние плода и функциональное состояние плаценты.

Научнря новизна и значимость работа. Впервые комплексно рассмотрены показатели центральной гемодинамики, внешего дыхания и газообмена в сопоставлении с обменом магния и состоянием внутриутробного плода при лечении позднего токсикоза беременных сорно-гислш магнием, вводимым методом олектрофореэа по Л.Е.Щербаку, ингаляции аорозоля, внутривенно.

Установлено ,что в результате лечения электрофорезом и аэрозолем с сернокислым магнием больных с легкими формами позднего токсикоза беремьннмх происходят разнонаправленные и зависимости от

типа кровообращения изменения центральной гемодинамики: при зукинетическом и гипокинетическом типах кровообращения показатели сердечной деятельности повышаются, обюее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление понижаются, при гиперкинетическом типе кровообращения показатели сердечной деятельности снияаются, а обяее периферическое сосудистое сопротивление повышается и артериальное давление поникаете: .

Показано отсутствие существенного влияния терапии электрофорезом, и аэрозолем с сернокислым магнием на внешнее дыхание у женщин с, легкими формами позднего токсикоза беременных.

Под влиянием лечения электрофорезом и аэрозолем с сернокислым магнием показатели газообмена приближаются к данным, полученным у здоровых беременных.

Выявлена зависимость мезду уровнем магния в крови у женщин и типом ее центральной гемодинамики: при гипокинетическом типе кровообращения содержание магния в сыворотке крови ниже,чем при гиперкинетическом.

Установлена корреляция между показателями центральной гемодинамики матери и кардиотокограммы плода при внутривенном .введении сернокислого магния. .

Обнаружена корреляция между изменениями двигательной активности плода и состоянием его при рождении, что позволяет рассматривать внутривенное введение сернокислого магния не только как метод лечения позднего токсикоза беременных, но и как своеобразную прогностическую пробу, позволяющую выявить плод повышенного риска.

Практическая значимость работы. Показана целесообразность и преимущества применения электрофореза и аэрозоля с сернокислым магнием при лечении легких форм позднего токсикоза беременных: простота применения, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, небольшой расход препарата, возможность использования в амбулаторных условиях.

Показано,что реакция плода на внутривенное введение сернокислого магния может использоваться как прогностический тест для оценки исхода беременности.

Апробация Работы и личный вклад автора в разработку теш. Материалы диссертации доложены на 13-й Научной конференции молодых специалистов акушерско-гинекологических клиник Ленинграда (1988 г.), на научно-практических конференциях женских консультаций 14,15,19 (Санкт-Петербург, 1989 г., 1990 г., 1993 г.) и в городском центре по невынашиванию беременности (Санкт-Петербург, 1993 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 научних работ.

Результата работы внедрены в кенских консультациях № 14,16,19 г.Санкт-Петербурга, в городсчсм центре по невынашиванию, в Институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Оттэ РАМН.

Определение сэдержания магния в сыворотке крови и в моче проводилось совместно с к.б.н.Крыловой Н.В., определение уровней активности окситоциназы, обшей щелочной фосфотазы, плацентарной целоч ной фосфотазы сыворотки крови проводилось совместно с к.м.н. Го-лумб С.Б., определение уровней прогестерона, эстрадиола проводилось совместно с д.б.н.Савченко О.Н.Все остальные исследования, обработка и анализ данных проведены автором самостоятельно.

Основное положения диссертации, выносимые на зациту:

1. При отеках беременнкх соотношение различных типов гемодинамики не отличается от показателей здоровых беременных женшин. При невропатии I степени увеличивается в 2,5 раза частота гипокинетического типа кровообращения.

2. При лечении легких форм позднего токсикоза беременных электрофорезом или аэрозолем с сернокислым магнием изменения центральной гемодинамики, зависит от исходного типа кровообращения.

3. Динамика изменений содержания магния в сыворотке крови и выведение его с мочой у беременных с поздним токсикозом меняется по-разному в зависимости от применяемой терапии (электрофорез с сернокислым магнием, аэрозоль с сернокислым магнием, внутривенное введение сернокислого магния).

4. Внутриутробный плод в ответ на внутривенное введение сернокислого магния отвечает изменением числа шевелений. Изменения могут быть двух типов. Увеличение числа шевелений совпадает с рождением детей с выс кой оценкой по шкале Ангар, уменьшение числа шевелений совпадает с рождением детей с низкой оценкой по шкале Алгар.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на Шб страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав: результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 219.отечественных и 234 зарубежник шэдиенований. Диссертация содержит 42 таблтуи 34 рисунка .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования,Под наблюдением находились 126 женлин с поздним токсикозом беременных- (ПТБ). Возраст больных был в пределах от 21 до 40 лет. Оценку степени тягости позднего токсикоза проводили в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР (1987). У большинства больных длительность ПТБ была 4 и более недель. Отеки, в основном, имели место на голенях и передней брюшной стенке, генерализованные отеки имелись лишь у 2 больных, у остальных они были маловыраженкые. Протеинурия у большинства беременных составляла от 0,033 до 0Д32 г/л.■Систолическое давление колебалось от 130 до 150 мм рт.ст. у женцин с легкими формами нефропатии. При нефропатии П и Ш степени систолическое давление было 150 мм рт.ст. и вше, и диастолическое 90 мм рт.ст. и более.

Таблица I

форма и степень тяжести позднего 'токсикоза у обследованных

беременных

Поздний токсикоз беременных I э/ф п. =39 П а/з 1 =32 Ш К к =25 1У . в/в и=30

у из них I 2 3 12 3 12 3 I 2 3

Отек беременных Нефропатия I степени Нефропатия П степени Нефропатия И степени 4-68 I 7 13 4 '2 5 8 7 6 4 2 10 2 5 2 3 10 4 3 3 I 2 I 3

Примечаниее: х - I - давность НТВ до 4 недель

2 - давность ПТБ от 4 до 8 недель

3 - давность ПТБ больше 8 недель

Почти у всех обследованных поздний токсикоз развился нэ фоне экстрагенитальной патологии.Во всех группах наибольшую часть составляли женщины,страдэяцие вегето-сосудистой дистонией. Кроме того у 9 женщин был сахарный диабет, из нюг у б - I типа, у 3 яенщин - П типа. При этом нефропятия I степени имелась у 4 женщин, нефропатия П степени - у I и нефропатия Ш степени - у 4. Женщины, страдавшие заболеваниями дыхательной системы, в исследование не были включены.

39 яенцин с отеками беременных и невропатией I степени получили личение электрофорезом с СМ (2% и 5%). Электрофорез проводили по видоизмененной методике Л.ЕДербака. Для электрофореза использовали аппарат АГН-1 "ПОТОК-1". Продолжительность процедуры составляла 10 мин, при силе тока 5-20 мА. Курс лече- ' ния состоял и? б-Ю сеансов.

32 беременною с отеками и нефропатией I степени получили терапию аэрозолем с СМ. Для ингаляций аэрозоля использовали ультразвуковой аэрозольный аппарат ТиН 451 (ГДР), образующий аэрозоли с диаметром частиц 0,6-4 мкм. Ингаляции аэрозоля с 5% СМ проводили I раз в день при разовой дозе 20 мл, продолжительность процедуры составляла 15 мин. Курс лечения состоял из 610 сеансов.

25 беременных с отеками и нефропатией 1 степени получили традиционную терапию ПТБ вклгчавчуг спазмолитики, гипотензивше сродства, антигистаминнне препараты, диуретики и т.д.

30 жениин, в том числе 17 с нефропатией I степони, 7 с нефропатией П степени, 6 с нефролатией Ш степени получили внутривенную терапию сернокислым магнием из расчета 56 кг сухого веюеетва магния на кг массы тела беременной.

Комплексное обследование центральной гемодинамики (ЦГД), внеш-лего далсания и газообмена, биохимические исследования крови матери и КГГ плода проводились в динамике: до начала лечения, после 4-бсеансов и после окончания лечения (после 10 сеансов" при сроке беременности от 29 до 40 недель. .

Для изучения внешнего дыхания и газообмена использовали инфракрасный малоинерционвдй енализатор С0£ - капнограф, спирометр, б также магнитный анали гтор Порох - оксигенограф фирмы Оойлгг

(Голландия). Центральную гемодинамику исследовали по непрямому методу Фика с использованием возвратного дыхания и методом тетрог.олярной трансторакальноЯ реоплетизыографии по Цуби-чеку (1966) с помо-ью реографа ПА9-01 с регистрацией кривой на электрокардиографе ЭК 6Т - 02. Одновременно с реограммой производили записи ЭКГ и ФКГ матери. Кардиотскография плода (КГГ) осуществлялась при помоии фетального биомонитора ВМГ 9141.

Концентрацию магния в сыворотке крови и в моче определяли флуоротшгрическим методом по методике Г.П.Гусева (19сО). Для представления о фильтрационной способности почек в отношении магния вычисляли его клиренс.

Для определения эстредкола и прогестерона в сыворотке кровк использовались отечественное радиоиммунологические системы, разработанные и представленные Институтом физиологии им.К.П.Павлова РАН.

Активность окситодиназы (ОЦ) s крови определяли по методу Tuppy , Neswadba ' ( 1957) В Модификации » (1966). Активность общей щелочной фосфотазы (0Е$) и плацентарной щелочной фосфотазы (ПЩФ) по методу Anaari, Salem (1982). в модификации С.Б.Голумб (1935).

Все полученные результаты подвергались статистической обработке на ЭКВМ "Электроника - B3-34" с программным управлением. Сравнение результатов проводилось по критериям Стьюдента (Каминский Л.С., 1964). Рассчитывался коэффициент корреляции и его достоверность (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990).

Результаты исследований

Центральная гемодинамика, внешнее дыхания и газообмен у женщин с легкими формам позднего токсикоза беременных. Результаты исследований центральной гемодинамики (ЦГД) анализировали с учетом типе кровообращения. Тип кровообращения считали эукинетическим при значении сердечного индекса (СИ) от 2,5 до 3,5 л/мин-м^, гипокинетическим г.ри СИ менее 2,5 л/нин-м^ и гиперкинетнческим при СИ более 3,5 л/мин-к^.

У здоровых беременных гиперкинетический тип кровообращения был выявлен у 39,6$, эукинетический - у 43,8$ и гипокинетический ^ у 16,6$. Показатели здоровых беременных установлены при дополнительном анализе результатов, полученных при обследовании в той же лаборатории, на той яе аппаратуре к в то se время А.Г.Киселевым. При отеках беременных распределение типов ЦГД было почти таким же, как у здоровых: гиперкинетический тип кровообращения наблюдали у <0,9?о женщин, эукинетический -у 45,5% и гипокинетический - у 13,6$ женщин. При нефролатии I степени возрастала частота гипокинетического типа кровообращения в 2,5 раза (34%), а гиперкинетического и эукинетического, соответственно, становилась ниже (30$ и 36$).

Изменения центральной гемодинамики при легких формах позднего токсикоза наблюдали только у женщин с эукинетическим типом кровообращения. При отеке и нефропатии I степени имело место снижение сердечного индекса на 7% и соответственно повышение общего периферического сосудистого сопротивления (1453,7+ 67,4 дин-с•см"®) по сравнении со здоровыми беременными

(1297,8+41,7 дин-с-см ) - при кефропатии I степени.

Изменения показателей внешнего дыхания при отеке и нефропатии I степени выявлялись у женщин с гипокинетическим и эукинетическиы типом кровообращения. При гипокинетическом типе дыхательный объем и минутный объем дихания были в I,5 раза выше, чем у здоровых беременных с таким же типом ЦГД* При эукинетическом типе минутный объем дыхам? оказался на 20$ ниже,чем у здоровых беременных, имеющих тот же тип кровообращения.

Изменения газообмена при легких формах позднего токсикоза выявляли у женщин как с гипокинетическим, так и с гиперкинетическим типом кровообращения, но наиболее выраженные - при гипокинетическом. Минутное поглощение кислорода у женщин с гипокинетическим типом ЦГД было почти в 2 раза, а выделение углекислого газа - в 1,5 раза выше, чем у здоровых беременных с таким же типом кровообращения. У женщин с гиперкинетическим типом кровообращения показатели газообмена были на 15$ ниже,чем у женщин соответствующей контрольной группы. Коэффициент использования кислорода у женщин с гипокинетическим типом кровообращения был выше, чем у женщин с гиперкчнзтическим типом (28,2+1,3 мл, против 24,61.0,7 мл, р<0,05), а выделение углекислого газа за минуту - достоверно ниже (213,1+7,5 мл/мин, против 245,8+6,6 мл/мин, р<0,05).

Центральная гемодинамика, вненнее дыхание и газообмен у женщин с легкими формами позднего токсикоза беременных при лечгнии электрофорезом и аэрозолем с сернокислым магнием. Из 39 беременных, получавших электрофорез с СМ, гиперкинетический тип кровообращения был у 16, еукинетический - у 14 и гипокинетический - у 9 женцин. В контрольной группе (лечение традиционными методами) гиперкинетический тип кровообращения был у 12 женщин, зукинетический - у 8 и гипокинетический - у 5. Из 32 беременных, получавших лечение аэрозолем с СМ, гиперкинетический тип кровообращения выявлен у 7 женщин, зукинетический - у 15 и гипокинетический - у 10. Изменения отдельных показателей ЦГД у женщин с ПТВ в процессе лечения представлена в таблице 2, из данных которой следует, что при лечении электрофорезом (э/ф>! аэрозолем (е/з) с СМ показатели ЦГД изменялись в зависимости от типа кровообращения,Так, обиее периферическое сосудистое сопротивление у женщин с ги-перк.инеткческим типом кровообращения повышалось, а у женщин с оукинетическик. и гипокинетическим типами понижалось. Причем, ' если у представителей гиперкинетического типа до начала лечения обзее периферическое сосудистое сопротивление было почти в 2 раза ниже,чем у женщин с гипокинетическим типом

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики и газообмена при лечении электрофорезом, и аэрозолем с сернокислым магнием (М+ т, )

Гр>п Тип пьг ЦГД СИ, л/мин-м^ ОПСС, дин-с-см"5 ККОр ,мл

I 2 I 2 I 2

ГрКГК Э/ф экгк ГоКГК ХУХ 4,01+0,11 3,29+0,Г2х 2,87+0,06 3,42+0,IIх 2,23+0,07 2,73+0,12* 1031,6+33,2 1260,0+33,9хх 1312,0+39,0 Шб,4+37,8<х 1926,3+93,5 1486,3+78,3 24,8+1,0 26,4+1,3 25,8+1,1' 24,6+0,8 25,1+1,5 23 1+3,3

ГрКГК А/з ЭКГК ГоКГК 4,02+0,12 3,41+0,14*х 2,74+0,08 3,18+0,0|хх 2,01+0,09 2,86+0,16 939,5+24,9 1058,9+53,6 ' 1596,8+54,9 1333,3+66Д 1875,4+123,3 1302,2+ЮГ 25,6+1,4 25,3+1,8 28,2+1,2 25,4+0,5 31,2^1,3 28 ,3_г1,4

ГрКГК К ЭКГК ГоКТК 4,10+0,10 3,92+0,21 3,07+0,12 3,23+0,11 2,07+0,12 2,43+0,22 917,7+44,5 972,0+с8,9 1201,1+48,6 1127,1+61,7 1844,3+113,5 1631,7+172,4 23,0+1,5 24,2+1,4 26,1+2,4 25,0+2,5

Примечание: I - до лечения, 2 - после окончания лечения;

ГрКГК - гиперкинетический тип кровообращения, ЭКШ - эукинетический тип кровообращения, ГоКГК - гипокинетический тип кровообращения

X - достоверность различия данного показателя от исходного (до лечения) р<0,05; хх - р<0,01; ххх-р< 0,001

кровообращения,то после окончания лечения 0Та разница сгладилась и доставляла лишь 155? при лечении э/ф, и 19% при лечении а/з с СИ. Разнонаправленно, в зависимости от типа ЦГД, изменялись и показатели сердечно!» деятельности: они снижались у женщин. с гиперк-нетическим типом и повышались у женщин с оуки-нотическим, и гипокинетическим типами кровообращения. В результате лечения различия между численными значениями этих показателей у представителей разных типов ЦГД уменьшилось.

При лечении легких форм ГГГБ традиционными методами также происходили аналогичные изменения показателей ЦГД в зависимости от типа кровообращения, которые наблюдали и при лечении э/ф и а/з с СМ, но разница изменений показателей ЦГД по сравнению с исходными данными не достигала достоверных величин.

Показатели внешнего дыхания в результате лечения э/ф и а/з с СМ существенно не изменились.

После лечения а/з с СМ исходно высокий коэффициент использования кислорода при гипокинетическом типе кровообращения имел тенденцию к снижению и приближался к показателю, полученному у -доровых береыенжх. После лечения э/ф с СМ исходно низкий коэффициент использования кислорода при гиперкинетическом типе кровообращения повышался и также приближался к показателю у здоровых беременных при эукинетическом типе кровообращения (табл.2).

Таким образом, лечение электрофорезом и аэрозолем с сернокислым магнием легких форм позднего токсикоза беременных приводило к изменению показателей центральной гемодинамики у беременных с гиперкинетичесмш и гипокинетическим типа),-л кровообращения приближая их к показателям гемодинамики при оукинетическом типе крозооб-ращения; показатели внешнего дыхания существенно не изменялись; показатели газообмена приближались к -показателям у здоровых беременных.

Обмен магния у конзин пот. Физиолсгически прптеквотей беретен-носи1 у. беременности. осложненной поздним токсикозом. Обслодовано 3 группы женщин: первую составили 35 пациенток с физиологическим течением беременности, во вторую группу вошли 53 женщины с беременностью, осложненной легкими формами позднего токсикоза и третью группу составили 25 кеберсмонкых женщин, обслодованных канд. биол.наук Н.В.Крыловой в той же лаборатории, з которой проводились наш исследования. О состоя ш обмекй магния судили по таким показателям, как содержание его в сыворотке крови, почечной эк-

скреиии и клиренсу магния. Результаты этих исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели обмена магния в третьем триместре беременности (М+/п. )

------ Сравниваемые группы Число женщин Содержание магния в сыворотке крови, ммоль/л Число женщин Почечная экскреция мг/сутки Клиренс мл/мин

I. Здоровые 35 0,93+0,04 24 135+12 6,2+0,97

беременные р>0,05 р>0,05 р<0,05

II. Беременные 53 0,93+0,03 34 293+41 8,6_г0,95

с ПТБ рх> 0,05 Р1<0,01 р:<0,05

Ш.Ксберемен- 25 0,91+0,02 25 92+19 2,9x0,3

ные

Примечание: р - достоверность различия мезцоу I иШ, р^- между Пи!

Как следует из данных табл.З, у здоровых беременных в Ш триместре беременности клиренс магния был более,чем в 2 раза выше чем у небеременных женщин. У беременных с легкими формами позднего токсикоза имело место трехкратное повышение почечной экскреции и клиренса магния.

При физиологическом течении беременности у 21$ женцин да/ела место гапзрмагкийурия (210,8+18,69 мг/сутки)), которую тблодяли как при нормальном, так и при сниженном содержании магния в сыворотке 'крови. Уровень магния в крови у этих беременных составил в среднем 0,738+0,048 ммоль/л, а клиренс магния был повышен и равнялся 12,43+2,68 мл/мин. У 79$ женщин почечная экскреция магния была в пределах нормы (108,1+8,3 мг/сутки), а среднее содержание магния в сыворотке крови соответствовало 0,803+0,03 мксль/л. Клиренс магния составил 4,56и),61 мл/мин.

При легких формах позднего токсикоза выраженную гиперяагний-урип (343,2+_26,7 от/сутки) отмечали у 72"? женщин, она имела место как при нормальных значениях уровня "И'ния з сыворотке кропи, так и при небольшой гипермагниении. 3 целом с^дерг.акие магния в крови у этих женцян было в пределах физиологических колгб'^п:? ь состазляло 0,971^0,029 ммоль/л, клиренс магния равнялся 10,ЗГ-0,92 мл/мин.

Таким образом, даже при легких формах позднего гске^г-згэ .'"г-

лось нарушение обмена магния. Повышенное выделение магния с мочой позволяло предполагать целесообразность применения магнезиальной терапии у этого контингента женцин.

Содержание магния в сыворотке крови и в моче при лечении электрофорезом и аэрозолем с сернокислым магнием женщин с порцнкм токсикозом Серегекных. Метод введения сернокислого магния определяли степенью нарушения обмена этого катиона у обследованных женщин с ПТБ. Одиннадцати женцинам, у которых показатели обмена магния находились в пре,долях нормы, препарат вводили в виде аэрозоля (I группа). Пациенткам при содержании магния в сыворотке крови в пределах нормы, либо с гипо-магниемией и суточным выведением не более 300 кг/сутки СМ вводили методом электрофореза в виде 2$ водного раствора (П группа, 12 человек). При более выраженном нарушении - преоб-лдании гипормагниемии (при содержании магния в крови > I,0 ммоль/л) и почечном выведении, превышающим 300 мг/сутки - в виде 5% водного раствора (Ш группа, 12 человек). Четвертую группу (1У группа) составили 18 женщин с ПТБ, в лечении которых препараты магния не использовались.

Показатели обмена магния в процессе лечения аэрозолем с СМ не претерпели существенных изменений (р>0,05).

У женцин П группы, получавших лечение в виде 2% водного раствора СМ, наблюдали достоверное повышение концентрации магния в сыворотке крови и тенденцию к усилению почечной экскреции этого катиона, и так уже превышающего величину этого показателя у женцин с физиологически протекающей беременностью. У женщин 111 группы, получавших лечение в виде электрофореза с Ъ% водным раствором СМ, содержание магния в сыворотке крови не изменилось (р>0,05), но несколько уменьшилось почечное выведение. Особенно отчетливое различие между группами П и Ш видно при сравнении клиренсов магния. У пациенток Ш группы при первичном обследовании клиренс магния был вдвое вше по сравнению с его величиной во П группе, а после проводимой магнезияльной.терапии эти показатели практически сравнялись и приблизились к показателю у здоровых беременных женцин.

Таким образом лечение легких форм позднего токсикоза беременных аэрозолем с 5% раствором сернокислого магния не изменяло обмен магния, электрофорез с 2?> раствором сернокислого магния увеличивал более чем в 1,5 раза содержание магния в крови, а электрофорез с Ъ% раствором сернокислого магния, не меняя со-

держание магния в крови и его почечное выведение, уменьшал клиренс магния в 1,5 раза.

Сопоставление содёржения магния в крови с показателями центральной гемодинамики у женщин с легким формами позднего токсикоза беременных до и после лечения ¡электрофорезом и аэрозолем с сернокислым магнием. Выше бьтло показано,что под влиянием магнезиальной терапии у женщин с легкими формат ПТБ изменялись как показатели ЦГД, так и обмен магния. Поскольку показатели ЦГД изменялись в зависимости от типа центральной гемодинамики, представлялось важным выяснить, имеется ли связь между типом ЦГД и исходным уровнем обмена магния. В доступной нам литературе подобных сведений ш не встретили.Анализ наших данных показал, что уровень магния в крови'и его почечное выведение были ни,;.е у представителей гипокинетического типа кровообращения чем у представителей гиперкинетического.

При лечении аэрозолем и электрофорезом с сернокислым магнием показатели гемодинамики менялись по-разному в зависимости от исходного типа кровообращения. При гипокинетическом типе кровообращения общее периферическое сосудистое сопротивление достоверно снижалось, а минутный объем кровообращения повышался, при гиперкинетическом типе кровообращения наблюдали противоположную направленность изменений этих показателей. Однако, в процессе лечения достоверных различий обмена магния у женщин, относящихся к разным типам кровообращения нам выявить не удалось.Изменения обмена магния зависели только от вида избранной терапии.

Лечение физиотерапевтическими методами оказывало выраженный клинический оффюкт, проявляющийся, главным-образом, в угенькении или исчезновении отекоз, протеянурии в моче у большинства больных, получающих электрофоров и аэрозоль с сернокислым магнием.-Почти во всех случаях понижалось систолическое и диастолическое артериальное давление.

Функциональное состояние плода, гормональные и ферментативные функция плацент» при лечении легких Форм позднего токсикоза беременных сернокислым нагнием, вводимым путем электрофореза или ингаляции. При лечении э/ф и а/з с СМ показатели КТГ плода (базяльная частота сердечных сокращений, осцилляции сердечного ритма, число шзвелеиий за 30 мин, миокардиальный рефлекс) были исходно,как и в контрольной группе, в пределах нермн и существенно но изменились под влиянием проводимой терппии. Покл.'птели плацентарной и ферментативной функции плаценты (содержание р

крови,прогестерона, эстрадиола, ОШФ, Шф, и ОЦ) до начала и в процесса лечения также были нормальными.

Состояние детей при рождении у женщин, получающих физиотерапевтическое лечение в большинстве случаев было хорошим.

Центральная гемодинамика беременных при лечении внутривенным врвдечием сернокислого магния. Из 30 беременных гипокинетический тип кровообращения имел.место у 13 женщин, эукинетический - у 17. Отдельно проанализированы результаты исследования у женщин без сахарного диабета (21) и с сахарным диабетом (9) . У 20 из 21 женщины в ответ на внутривенное введение СМ отмечали повышение показателей работоспособности сердца и снижение артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления, у I - эффекта не было. Из 9 беременных с сахарным диабетом четкий положительный эффект от в/в введения СМ был получен только у 3 беременных, у которых не было сосудистых осложнений.

При наличии диабетического гломерулосклероза и ретинопатии наблюдали понижение показателей сердечной деятельности и ухудшение кровоснабжения тканей, о чем свидетельствовали повышение общего периферического сосудистого сопротивления и понижение сердечного индекса.

Изменение содержания магния'в сыворотке крови до и после в/в введения СМ исследовали у 7 женщин, страдающих ПТБ, при сроке беременности 32-39 недель. У 4 женщин был гипокинетический тип кровообращения, у 3 - эукинетический. После в/в введения СМ содержание магния в сыворотке крови у всех женщин повышалось. Максимальное его содержание отмечали через 5-15 минут после окончания введения, затем уровень магния начинал снижаться, и через час после окончания введения он еше не достигал первоначального значения и был на 20-70% выше исходного.

Сопоставление изменений ЦГД и содержания магния в крови при в/в введении СМ показало, что увеличение содержания магния через 5 мин после окончания введения положительно коррелировало с изменениями показателей кардиогемодинамики ("£-«. +0,64) и отрицательно - с показателями, характеризующими давление и сосудистое сопротивление (%. « -0,57), причем эта закономерность не вависела от типа ЦГД.

Реакция плода на внутривенное введение матери- сернокислого магния при лечении позднего токсикоза беременных. Обследовано 30 плодов у 30 женщин. Все плоды по их реакции на инфузию матери сернокислого магния были разделены на 2 группы.

В первую группу вошли 19 плодов, реакция которых на инфузию беременной сернокислого магния заключалась в увеличении двигательной активности, величины осцилляция сердечного ритма и моторно-кардияльного рефлекса, хотя все эти показатели не скходили за пределы физиологических колебаний. Наибольшие изменения касались двигательной активности плодов. Число их шевелений достоверно увеличивалось уже в первые 10 минут инфузии и сохранялось на таком уровне в течение 20 минут, затем постепенно снижалось,хотя и в последующие 20 минут их количество было достоверно выше исходного.Базальная частота сердечных сокращений у плодов постепенно уменьшалась и через 20 минут после инфузии была достоверно ниже исходной. В течение всего периода наблюдений низкий уровень частоты сердечных сокращений у плодов I группы сохранялся.

У II плодов второй группы реакция на инфузию матери сернокислого магния была противоположна той,которая наблюдалась, у плодов первой группы. Их двигательная активность, моторно-кардиальннй рефлекс и осцилляции сердечного ритма уменьшались, причем уже во время инфузии препарата матери, достоверные же их изменения по сравнению с исходными величинами отмечались в первые 10 минут после окончания инфузии.Как и у плодов первой группы наибольшим изменениям подвергалась их двигательная активность, частота сердечных сокращений не изменялась.

Анализ показал,что в первой группе плодов еще до инфузии сернокислого магния имелась достоверная отрицательная корреляцит между колебаниями их сердечного ритма и обдам периферическим сосудистым ■ сопротивлением матери ( 1. =-0,55), она сохранялась во время введения препарата и после него на протяжении всего периода исследований.Отмечалась такжо связь между изменениями величины осцилляции сердечко-го ритма плода и ударным объемом сердца у матери,что проявлялось как во время введения СМ, так и через 40 минут после инфузии ( t - +0,59).

У плодов второй группы взаимоотношения г'чазотелей их KIT и показателей гемодинамики у матери были такими же,как и у плодов первой группы,но они возникали значительно позже.

Ретроспективное сопоставление детей при рождении и реакции их на инфузию матери сернокислого магния показало,что новорожденное из I группы родились в основном в хорошем и удовлетворительном состоянии.Асфиксия при рождении была у 2 из 19 детей.Из II детей П группы 2 погибли антенатально, лишь один родился с оценкой 8 баллов по шкале Апгар, остальные родились В асфиксии. •

Таким образом, результаты проведенного анализа дают основание считать реакцию плода на инфузию матери сернокислого магния выражающуюся в увеличении его двигательной активности, величины осцилляции сердечного ритма и моторно-кардиального рефлекса,как положительную, характеризующую его достаточные адаптивные реакции на изменения гемодинамики в материнском организме,вызванные введением ей препарата. Реакция же плода.которая заключается в угнетении его двигательной активности, уменьшении осцилляций сердечного ритма и моторно-кардиального рефлекса, свидетельствует о значительном нарушении функционального состояния плода и может расс-мртриваться, как отрицательная.

Лечебная инфузия матери сернокислого магния может быть использована как функциональная проба для оценки состояния плода.

ВЫВОДЫ ■' I. Распределение типов центральной гемодинамики зависит от тяжести позднего токсикоза. У здоровых беременных гипокинетический тип кровообращения встречается у 16,6$ женщин, гиперкинетический - у 39,6% и эукинетический - у 43,8%. При отеках беременных распределение типов кровообращения такое же как у здоровых. С нарастанием тяжести токсикоза увеличивается частота гипокинетического типа: при нёфропатии I степени,он имеет место у каждой четвертой, при нёфропатии П степени - у каждой второй и при нёфропатии Ш степени - у 2/3 беременных.

2. При легких формах позднего токсикоза беременных (отек и нефрспэтия I степени) изменения показателей центральной гемодинамики имеют мес.то только при эукинетическом типе кровообращения. При отеках они выражаются в снижении сердечного индекса; при нёфропатии I степени - кроме этого также в повышении общего периферического сосудистого сопротивления. При эукинетическом типе кровообращения газообмен не меняется, а минутный объем дыхания при нёфропатии I степени на 20% ниже, чем у здоровых беременных.

При гипокинетическом тип' кровообращения показатели внешнего дыхания (дыхательный объем, минутный объем дыхания) и газообмена (поглощение кислорода и выделение углекислого газа за минуту) в 1,5 раза выше, чем у здоровых беременных.

При гиперкинетическом типе кровообращения внешнее дыхание не изменяется, газообмен (поглощение кислорода оп минуту,коэффициент использования кислорода) паТБ^ ниже, чем у здороенх беременных.

- 19 -

3. При лечении легких форм позднего токсикоза беременных электрофорезом и аэрозолем с сернокислым магнием гемодинамика изменяется по-разному в зависимости от типа кровообращения: при эукинетическом и гипокинетическом типе повышаются показатели сердечной деятельности (ударный объем сердца, минутный обьем кровообращения, сердечный индекс) и понижаются - общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление; при гиперкинетическом типе показатели сердечной деятельности понижаются, общее периферическое сосудистое сопротивление повышается, а артериальное давление снижается.

Коэффициент использования кислорода исходно высокий при гипокинетическом типе кровообращения снижается, а исходно низкий при гиперкинетическом - повышается и приближается к показателю у здоровых беременных при эукинетическом типе кровообращения.

Внешнее дыхание, функциональное состояние плода и плаценты не изменяются.

4. Внутривенные инфуэии 25% раствора сернокислого магния беременным с тяжелыми формами позднего токсикоза вызывают повышение показателей сердечной деятельности и понижение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления.

5. При позднем токсикозе беременных наблюдается корреляционная зависимость ( Т. = 0,59) мелщу типом кровообращения женщины и уровнем магния в ее крови: при гипокинетическом типе центральной гемодинамики' содержание магния в сыворотке крови ниже, чем при гиперкинетическом. Выведение магния с мочой у женщин увеличено

в 2 раза по сравнению с таковыми при нормальном течении беременности.

6. При проведении магнезиальной терапии позднего токсикоза беременных изменение уровня магния в крови у женщины зависит от методч введения сернокислого магния:

а) при использовании аэрозоля с Ь% раствором сернокислого магния содержание магния в крови и экскреция его с мочой не изменяются;

б) при электрофорезе с 2% раствором сернокислого магния содержание магния в крови достоверно повышается, почечная его экскреция и клиренс магния не изменяются, при электрофорезе с ТЛ раствором сернокислого магния при отсутствии достоверных изменений уровня магния в крови и почечного выведения, клиренс уменьшается

в 1,5 раза и приближается к показателям у здоровых беременных.

в) при инфузии 25$ раствора сернокислого магния уровень магния в крови повышается.

7. При внутривенном введении сернокислого магния имеется корреляционная зависимость между изменениями двигательной активности, внутриминутным колебанием сердечных сокращений, мо-торно-кардиальным рефлексом плода и изменениями показателей гемодинамики у матери - с ударным объемом сердца и отношением минутного кровообращения к должному - прямая, с периферическим сопротивлением сосудов и средним артериальным давлением - об-' ратная.

8. Ретроспективное сопоставление состояния новорожденных и плодов при инфузии матери сернокислого магния выявило 2 варианта их реакции: увеличение двигательной активности плодов,которое сочеталось с их удовлетворительным состоянием после рождения (положительная реакция), уменьшение двигательной активности плодов и нарушением их состояния после рождения (отрицательная реакция). Реакция плода при инфузионной магнезиальной терапии нефро-патии беременных может быть использована в качестве функциональной пробы для оценки состояния плодов и прогноза их состояния после рождения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Для лечения легких форм позднего токсикоза беременных рекомендуется применять электрофорез с 2% и Ъ% растворами сернокислого магния по методике Л.Е.Щербака. Продолжительность процедуры - 10 мин, сила тока - 5-20 мА, курс лечения состоит из 6-10 сеансов.

2. Для лечения легких форм позднего токсикоза беременных может применяться аэрозоль с Ь% раствором сернокислого магния I раз в день при разовой дозе 20 мл, продолжительность процедуры - 15 мин, курс лечения состоит из 6-10 сеансов.

3. Электрофорез и аэрозоль с сернокислым магнием дают положительный клинический эффект и нормализуют гемодинамику беременных независимо от типа кровообращения и могут применяться при всех типах центральной гемодинамики. При гипокинетическом типе кровообращения достигается наибольший эффект при использовании аэрозоля с сернокислым магнием.

4. В тяжелых случаях позднего токсикоза беременных для достижения быстрого эффекта можно использовать внутривенное введение сернокислого магния в дозе 55 мг/кг массы тела беременной. Препарат уводится в течение 15-20 мин под контролем коленных рефлексов (они должны присутствовать), частоты дыхания в мин (должна

быть не менее 15-16 раз п мин) и почасового диуреза (должен бить не менее 30 мл/час). В дальнейшем сернокислый магний можно вводить путем внутримышечных или длительных внутривенных инфузий.

5. Лечебная инфузия матери сернокислого магния может бить использована как функциональная проба для оценки состоянии плода. Реакция ллода на внутривенное введение сернокислого магния,выражающаяся в увеличении его двигательной активности, величины осцилляции сердечного ритма и миокардиального рефлекса.оценивается как положительная, характеризующая его достаточные адаптивные возможности на изменения гемодинамики в материнском организме вызванные введением ей препарата. Реакция же плода,которая заключается в угнетении его двигательной активности, уменьшении осцилляции сердечного ритма и миокардиального рефлекса свидетельствует о значительном нарушении функционального состояния плода и может рассматриваться как отрицательная.

Список работ,опубликованных по теме диссертации:

1. Применение сернокислого магния в комплексной терапии позднего токсикоза беременных //Материалы I съезда акутаеров-гинеколо-гов Туркменской ССР. Тезисы докладов. - Ашхабад.1960.-С.281-283.

2. Изменение кардиотокограммы в динамике лечения легких форм позднего токсикоза беременных электрофорезом сернокислой магнезии// В кн."Современная функциональная диагностика в перинатологии". Тезисы научной конференции.-Тарту,19-20 октября 1989.-С.П2-П4.

3. Применение сернокислого магния в условиях женской консультации при легких формах позднего токсикоза беременных,как метод профилактики мятеринсой и перинатальной заболеваемости и смерт-аости//В кн."Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности". ХУ Всес.съезд акушеров-гинекологов.Таз. докладов.-Махачкала,28-30 ноября 1989.Иэд-во "Радяська Донне-ччшга", Донецк, 1989. - С.789-790.

4. Изменение кардиотокограмм плода при лечении позднего токсикоза беременных внутривенным введением сернокислого иап!ня//Мчте-риалн ХХП научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РЛМН//С6."Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины,-Санкт-Петербург,декабрь,1993.-С.228-230.

5. Рационализаторское предложение !,' 458 от 23 марта 1988 г. "Модификация Фатального монитора БЬГГ 9141".