Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика внутриутробной задержки роста плода с ранних сроков беременности

На правах рукописи

Стулова Светлана Васильевна

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА С РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

14. 00. 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Самарского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Мельников. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Украинцева кандидат медицинских наук С В. Цуркан

Ведущее учреждение:

Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится '" V Р " И//_2004 года в/^^часов на

заседании диссертационного Совета К 208.085. при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, д. 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан

Ученый Секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.И. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на совершенствование методики диспансеризации беременных, многочисленных клинических исследований, внутриутробная задержка роста плода выявляется, главным образом, уже в значительной степени выраженности (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Лбрамченко В.В., 1994; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003) и чаше всего во вторую половину беременности (Мельников В.А., 2000). По данным литературы синдром внутриутробной задержки роста плода встречается у 20-30% беременных (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 1999 и др.) Одним из ведущих факторов, способствующих формированию этого синдрома является нарушение маточно-плацентарного кровотока. В современной литературе отсутствуют данные о прогнозировании синдрома внутриутробной задержки роста плода на основе выявления нарушений системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики на ранних сроках беременности, что и обусловливает актуальность данной проблемы

Цель исследования:

разработка прогностических и диагностических критериев внутриутробной задержки роста плода на основе выявления нарушений системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики на ранних сроках беременности.

В нашей работе были поставлены следующие задачи:

1. Провести методом сплошного «слепого» скрининга исследование динамики показателей системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в ортостазе и горизонтальном положении на боку в 9-12 недель беременности (период формирования плаценты) и 16-18 недель (период окончания формирования маточно-плацентарного кровотока).

2. Выявить патогенетические факторы риска развития внутриутробной задержки роста плода.

3. Определить информативность и специфичность показателей системной и регионарной материнской гемодинамики на ранних сроках беременности для прогнозирования внутриутробной задержки роста плода.

4. Разработать и внедрить в практику алгоритм обследования беременных на ранних сроках беременности.

5. Выработать пути профилактики и коррекции внутриутробной задержки роста плода у женщин на ранних сроках гестации.

Научная новизна работы.

Впервые в акушерской практике научно обоснованы прогнозирование и профилактические мероприятия по внутриутробной задержки роста плода с ранних сроков беременности с учетом особенностей системной, регионарной и ма-точно-плодово-плацеитарной гемодинамики.

Научно обоснован дифференцированный подход к ведению с ранних сроков гестации беременных с риском возникновения внутриутробной задержки роста плода в зависимости от нарушений системной и регионарной гемодинамики.

Практическое значение работы:

• разработан алгоритм диагностики нарушений системной и регионарной гемодинамики у женщин с ранних сроков беременности, способствующие формированию у них внутриутробной задержки роста плода.

• предложена дифференцированная акушерская тактика ведения беременных с риском возникновения внутриутробной задержки роста плода.

• полученные результаты позволят оптимизировать лечебно-диагностический процесс по внутриутробной задержке роста плода и назначать адекватные профилактические и лечебные мероприятия на ранних сроках беременности.

Положения, выносимые на защиту:

• Гемоваскулярные нарушения у женщин на ранних сроках беременности, являются одним из факторов, приводящим к маточно-плацентарными сосудистым нарушениям и внутриутробной задержке роста плода.

• Нарушение кровообращения в брюшной области на ранних сроках беременности приводит к нарушению кровообращения в маточных артериях и формированию внутриутробной задержки роста плода.

• Динамическое комплексное исследование центральной и регионарной материнской гемодинамики с ранних сроков беременности позволяет выявить сосудистые нарушения и своевременно начать лечебные мероприятия, что снижает процент рождения детей с внутриутробной задержкой роста плода.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2000), межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2001» (Самара, 2001), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002» (Санкт-Петербург, 2002), Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института «РЕАВИЗ», сотрудников ЦНИЛ Самарского государственного медицинского университета в 2003 году.

Объем и структура работы. Диссертация включает 114 страниц машинописного текста, содержит 19 рисунков, 19 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения. Указатель литературы включает 167 источников, из которых 82 работ отечественных авторов и 85 иностранных.

Внедрения и публикации. Результаты исследований внедрены в практическую работу врачей женских консультаций г. Самары и области, в учебный процесс на акушерско-гинекологических кафедрах Самарского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования

Работа выполнялась в течение 1998-2003 гг. на базе женских консультаций Самарского и Ленинского районов.

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 1020 беременными, состоявшими на диспансерном учете в женской консультации.

С целью выявления роли гемоваскулярных нарушений у женщин на ранних сроках беременности в патогенезе синдрома задержки роста плода, создания алгоритма диагностики нарушений гемодинамики и разработки программы лечебно-профилактических мероприятий проведено обследование методом сплошного "слепого" скрининга 438 женщин в динамике развития беременности, с последующим ретроспективным анализом клинических и лабораторных данных.

Всем беременным проведено исследование показателей системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в ортостазе и в горизонтальном положении на боку в 9-12 недель беременности (период формирования плаценты), 16-18 (период окончания формирования маточно-плацентарного кровотока), 26-28 (период физиологической гиперволемии) и 37-40 недель (период доношенной беременности).

Срок беременности определяли от первого дня последней менструации, учитывая данные бимануального исследования в женской консультации и ультразвукового исследования в ранние сроки беременности.

Все женщины взяты на учет до 12 недель беременности.

Средний возраст женщин составил 23,8±4,7 года с индивидуальными колебаниями от 16 до 36 лет.

Всего родилось в рассматриваемой популяции беременных 442 ребёнка; Средняя масса новорожденных, включая мертворожденных, составила 2820,8±556,3 г. Средняя длина новорожденных составила 47,6±2,3 см.

Из 438 детей, родившихся живыми, ранний неонатальный период протекал без осложнений у 289 (65,3%). У 65 (14,7%) новорожденных отмечалась оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения менее 7 баллов, что привело к необходимости интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. На второй этап выхаживания переведено 25 (5,7%) детей, в реанимационное отделение - 12 (2,7%).

С признаками нарушенного внутриутробного развития плода родилось 175 (39,5%) детей: с внутриутробной задержкой роста плода - 92 (20,7%), с прена-тальной паратрофией - 35 (7,9%), с признаками недоношенности - 25 (5,7%), с признаками переношенности 17 (3,8%), с пороками развития - 6 (1,4%).

Общие перинатальные потери составили 10 (22,6%о): 4 - интранатально, 6 - в раннем неонатальном периоде.

При ретроспективном изучении родительских факторов, способствующих формированию внутриутробной задержки роста плода (92 случая), было установлено, что у 20 (21,7%) женщин причиной развития данной патологии был гестоз средней и тяжелой степени тяжести, у 17 (18,5%) — хроническая урогенитальная инфекция, у 9 (9,8%) — экстрагенитальные заболевания, у 8 (8,8%) — анемия беременных, у 4 (4,3%) — конституциональные особенности родителей. У 34 (36,9%) женщин явных причинных факторов выявить не удалось, что явилось основанием для целенаправленного ретроспективного изучения у них гемоваскулярного го-меостаза с ранних сроков беременности.

В результате ретроспективного анализа течения гестации, исхода родов для матери и плода у 438 беременных были сформированы две группы женщин для изучения гемоваскулярного гомеостаза.

Первую группу составила 171 женщина с неосложненным течением беременности.

Вторую группу составили 34 женщины с внутриутробной задержкой роста плода, причины которой установить не удалось, а беременность и роды протекали у них без осложнений.

В этих группах беременных было почти одинаковое число первобеременных (соответственно 52,3%, 54,5%) и повторнобеременных.

Средний возраст первородящих 1-й группы составил 23,1±0,5 года, 2-й группы - 22,4±0,3 года (Р>0,05). Средний возраст повторнородящих рассматриваемых групп равнялся соответственно 27,2±0,6 года, 27,6±0,8 года (Р>0,05).

Возраст наступления менархе, частота искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, нарушений менструальной функции у беременных всех групп не различались. Отягощенный акушерский анамнез выявлен в первой группе у 24,7% женщин, во второй группе у 26,3% (Р>0,05). Частота таких осложнений беременности как неправильное положение плода, рубец на матке после операции кесарева сечения, узкий таз, предлежание плаценты во всех группах соответствовали региональным и общепопуляционным.

Массо-ростовой коэффициент у женщин при постановке на учет по беременности составил в 1-й группе 39,3 ± 0,07, во 2-й группе - 42,6 ± 0,05 (Р> 0,05 ).

Ретроспективный анализ исхода беременностей для матерей по выделенным группам представлен в таблице 1.

Сравнительное изучение течения беременности по группам женщин показало, что достоверные различия получены всего лишь по двум показателям: осложнения в родах и кесарево сечение. По остальным показателям достоверных различий не получено.

Таблица 1

Течение беременности и её исход по группам женщин

Анамнез матери,-течение беременности, исход родов Группы беременных

1-я (171) 2-я (34)

абс. % абс. %

1. Первородящие 89 52,3±4,8 18 54,5±5,2

2. Отягощенный акушерский анамнез 62 3б,3±3,9 13 38,2±4,1

3. Экстрагенитальные заболевания 49 28,6±5,2 10 29,4+3,9

4. Перенесенные заболевания во время гестации 45 26,3±4,8 8 23,5±3,3

5. Ранний токсикоз 7 4,1±2,9 2 5,8+1,7.

6. Гестоз - - - -

7. Неравномерная прибавка массы тела 14 8,2+5,2 4 11,7±2,1

8. Анемия беременных - - - -

9. Угроза прерывания беременности 29 16,9±5,1 5 14,7+2,7

10. Переношенная беременность - - - -

11. Осложнения в родах 15 8,7±4,1 5 14,7±2,7*

12 Преждевременные роды - - - -

13. Кесарево сечение 11 б,4±4,2 4 11,7+1,8*

Примечание. * р < 0,05

Комплексное обследование включало: 1) проведение скрининговых тестов -тетраполярная реография и импедансометрия в сосудистых регионах головного мозга, грудной клетки, брюшной области и нижних конечностей с расчётом объёмных показателей системной гемодинамики, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и показателей регионарного кровообращения по И.В. Соколовой (1983), характеризующие раздельно артериальный, венозный кровоток и среднюю величину периферического сосудистого сопротивления (ПСС) изучаемого региона; кардиотокография и ультразвуковая биометрия плода, 2) доп-лерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

Регистрация реографической кривой производилась с помощью реографа РПГ 2 - 04. В качестве записывающей системы использован многоканальный электрокардиограф фирмы "Tosiba".

Реографическое исследование беременных проводилось натощак или через 3-4 часа после приема пищи в положении стоя, а затем лежа на боку после 15 минут адаптации. При выборе времени адаптации учитывались данные Ф. Гроздинса (1966) о том, что в области временных интервалов ССС ограничения сверху при переходных процессах составляют 15 мин (Гроздинс Ф., 1966; Царапинский М.М. с соавт., 1986). Запись реографических кривых лежа на боку устраняла давление беременной матки на крупные сосуды (нижнюю полую вену, аорту). Для исключе-

ния влияния фаз дыхания на форму реографической кривой запись осуществлялась при задержке дыхания в момент неполного выдоха. Длительность задержки дыхания составляла не более 5-7 секунд, что исключало развитие компенсаторных реакций сосудистой системы.

Для исследования кровообращения в регионе головного мозга использовались круглые электроды. Запись реографических кривых проводилась в битемпо-ральном отведении. В регионе грудной клетки - 1-й токовый электрод накладывался на шею ниже щитовидного хряща, 1-й потенциальный электрод на 3-4 см ниже токового, 2-й потенциальный - на уровне мечевидного отростка, 2-й токовый на 8-10 см ниже потенциального. Для исследования кровообращения в брюшной области потенциальные электроды устанавливали на уровне нижнего края реберной дуги и на уровне лона. В регионе нижних конечностей использовались самозакрепляющиеся ленточные электроды. Места наложения - 1-е (токовый и потенциальный) - на 1 см ниже коленной чашечки, 2-е - на 1 см выше голеностопного сустава (рис. 1).

^ Регион грудной клетки

Регион головного мозга

\

Регион брюшной области

эх

п-^гион нижнихконечностей

Рис. 1. Схема наложения и подключения электродов • при импедансометрии и реографии

Из многочисленных методик анализа реографических кривых нами были выбраны: двухкомпонентный анализ по И.В. Соколовой и метод импедансометрии (Порфильев В.Е. с соавт., 1973; Леонов Е.П. с соавт., 1975; Елизарова Н.А. с со-авт., 1981; Соколова И.В. с соавт., 1983). Данные показатели в акушерской практике ни кем не применялись.

Рассчитывались следующие показатели реографической кривой: амплитуда артериальной компоненты в омах (А), систолическое отношение (В/А), венозное отношение (ВО), скорость объемного кровотока (ОК), ударный объем сердца (УО) или показатель периферического кровенаполнения для регионов (ПК), минутный объем крови (МО), удельный объем крови (УОК). Вышеперечисленные показатели вычислялись для каждого исследуемого региона.

Систолическое и диастолическое артериальное давление определяли методом Короткова. Среднее артериальное давление определяли по формуле Б. Фолков и Э. Нил (1976):

АД среднее = АД диаст. + 1/3 ПД,

где ПД - пульсовое давление (АД систол. - АД диастол.).

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) вычисляли по формуле:

ОПСС = (АД ср. • 60 • 1330 / МО (дин • с • см "5),

где 1330 - коэффициент перевода мм ртутного столба в дин/см2.

Анализу подлежали данные обследования в статических положениях пациентки и изменения гемодинамических показателей при воздействии нагрузочного фактора, в качестве которого использовался эффект естественной гравитации. За нулевой уровень состояния гемодинамики (при исключении нагрузочных факторов) принимались данные обследования пациенток лежа на боку. Изменения ге-модинамических показателей учитывались не в абсолютных значениях, а в виде относительных величин изменения в процентах.

Сердечная деятельность плода регистрировалась биомонитором "БМТ 9141" (ГДР) паралельно с тетраполярной реовазографией в положении беременной стоя и на боку.

Для стандартизации оценки данных кардиотокографии придерживались единой классификации, предложенной перинатальным комитетом FIGO (1985).

Эхографическое и допплерометрическое исследования выполнялись при помощи ультразвуковых диагностических приборов фирмы "Aloka" SSD-2000 (Япония), снабженного блоком цветного допплеровского картирования, и "Ultramark-4" (Великобритания).

Диагностика внутриутробной задержки роста плода основывалась на установлении снижения параметров фетометрии ниже 10-й перцентили (Дементьева Г.М., Короткая Е.В., 1984). Предполагаемая масса плода вычислялась по формуле М. Shepard и соавт. (1982).

Индивидуальную оценку физического развития новорожденных проводили с использованием оценочных таблиц сигмалыюго и перцентильного типа (Дементь-

ева Г.М. и соавт., 1984; Евхаритская З.Е., Суханова Н.Н., 1984; Бунин Л.Т., Федорова М.В., 1988).

После скринингового обследования и выявления у беременных нарушений адаптации системного и регионарного кровообращения проводилось углубленное исследование системы мать-плацента плод.

Для комплексной оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения применялось доплерометрическое исследование кровотока в маточных и спиральных артериях, а также в артерии пуповины и её терминальных ветвях (артериях стволовых ворсин) с последующим вычислением систоло-диастолического отношения.

Исследование кровотока в артерии пуповины плода выполнялось по методике, разработанной АЛ. Горбуновым (1988).

Кровоток в спиральных артериях исследовали только с использованием функции цветного допплеровского картирования по методике A. Кицак и соавт., (1991, 1993).

Все полученные числовые данные обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с использованием программы "Statgraf.

Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе следующих показателей: чувствительность (Ч) и специфичность (С), прогностическая ценность положительного (ПЦПР) и отрицательного (ПЦОР) результата:

Ч = ИП/(ИП + ЛО) • 100%; ПЦПР = ИП/(ИП + ЛП) • 100%;

С = ИО/(ЛП + ИО) • 100%; ПЦОР = ИО/(ИО +ЛО) • 100%,

где ИП - истинно положительный результат, ИО - истинно отрицательный результат,

ЛП — ложноположительный результат, ЛО - ложноотрицательный результат.

Данные, полученные методом проспективного исследования, подвергались статистической обработке с вычислением как среднеарифметического значения, так и среднего квадратического отклонения с последующим сравнением аналогичных характеристик различных групп с расчетом критерия Стьюдента при постоянном заданном уровне надежности (Р>0,95). Статистически доказанным считалось, когда возможность ошибок была меньше 5% или Р<0,05.

При изучении корреляционных связей использовался многофакторный анализ с применением оригинальных компьютерных программ, написанных на языке "ФОРТРАН".

Обсуждение результатов исследования

К ведущим факторам, способствующим формированию ВЗРП, относят наследственную предрасположенность мультигенного характера, экзогенные влияния, такие как хроническая интоксикация, экологически неблагоприятные условия жизни, профессиональные вредности, хроническая урогенитальная инфекция, ос-

ложнения беременности, приводящие к развитию ХФПН и экстрагенитальные заболевания (Федорова М.В., Калашникова Е П., 1986; Цуркан СВ., 1998; Целкович Л.С., 2000 и др).

По результатам нашего ретроспективного анализа течения беременности и исходов родов у 438 женщин мы выявили, что гестоз способствовал ретардации плода в 21,7% случаев, хроническая урогенитальная инфекция (ХУГИ) - 18,5%, экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) - 9,8%, анемия беременных (АБ) - 8,8%, конституциональные особенности родителей (КОР) - 4,3% (рис. 2).

У трети беременных (36,9%) нам не удалось выявить явных факторов (НФ) приводящих к задержке роста плода, что послужило основанием для прицельного выявления повреждающего фактора в данной группе женщин.

В современной литературе не представлена связь между особенностями ге-моваскулярной адаптации женского организма с ранних сроков беременности и тем, как этот процесс отражается на развитии и росте плода.

В имеющейся литературе недостаточно данных о прогнозировании ВЗРП, позволяющих своевременно на доклиническом этапе сформировать группу повышенного риска по данной патологии и проводить своевременные профилактические мероприятия, которые позволили бы снизить процент реализации нарушений в развитии плода.

В формировании функциональной системы мать-плацента-плод гемодина-мический фактор имеет одно из ведущих значений (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003).

Однако, на наш взгляд, недостаточно внимания уделено комплексной динамической оценке системной, регионарной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамике с ранних сроков беременности. Поэтому выявление значимых, доступ-

Рис. 2. Факторы, способствующие ретардации плода

ных для практического использования патогенетически обоснованных прогностических критериев ВЗРП для выработки рациональной акушерской тактики является актуальным и своевременным.

Большинство сведений об основных параметрах кровообращения у беременных получены в горизонтальном положении. Многими авторами переход в вертикальное положение рассматривается как ортостатическая проба для оценки функциональных возможностей систем организма, а ни как наиболее свойственное человеку положение тела, в котором он обычно пребывает две трети времени ежедневно.

Нами применена другая методологическая основа, заключающаяся в системном подходе к оценке совокупности функциональных сдвигов всей системы кровообращения при беременности как в активном ортостазе, так и горизонтальном положении беременной.

Опыт нашей работы показал, что одним из наиболее эффективных неинва-зивных методов одновременной оценки системного и регионарного кровообращения является тетраполярная реография и импедансометрия различных участков тела (головного мозга, грудной клетки, брюшной области, нижних конечностей), разработанная Н.А. Елизаровой и соавт. (1981). Этот метод позволяет в рамках единой методики проводить одновременное изучение системного и регионарного кровообращения в любом положении исследуемого пациента, он чувствителен к изменениям гемодинамики на разных функциональных уровнях и хорошо воспроизводим при условии одинакового расположения электродов при повторных исследованиях.

За методологическую основу обследования беременных мы взяли метод "слепого" сплошного проспективного исследования с последующим ретроспективным анализом течения беременности и исходов родов для матери и плода.

Большинство отечественных и зарубежных авторов считают, что наиболее выраженным изменением сердечно-сосудистой системы во время неосложнённой беременности является увеличение объемных показателей центральной гемодинамики (зафиксированных в горизонтальном положении беременной на боку), максимальные значения которых наблюдаются во втором триместре беременности, с последующим поддержанием на относительно высоком уровне и падением незадолго до родов (Персианинов Л.С., Демидов В.Н., 1987; Фукс М.А., Титченко Л.И., 1988; Михеенко Г.А., 1990; Capeless E., Clapp J., 1981; Cotton D.B., 1984, 1986, 1988; Easterling Т. et al., 1987, 1989, 1991; Tranquill F. et al., 1992; Clark S. et al., 1994).

Ретроспективный анализ показателей системной гемодинамики, проведенный нами в группе беременных с неосложненным течением гестации, подтвердил эту тенденцию.

В горизонтальном положении женщины на боку мы зафиксировали в 16-18 нед возрастание ударного объема сердца (УО) на 11,9%, минутного объёма кровообращения (МОК) на 20,1%, в 26-28 нед - УО на 24,9%, МОК - на 40,6%, в 37-40

нед — УО на 15,2%, МОК на 30,1% по сравнению с данными конца I триместра беременности. Вместе с тем к сроку доношенной беременности происходит прогрессирующее снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) с 1388±98,3 до 1210±91,6 дин/ссм -5. При этом максимальное снижение ОПСС отмечается в 26-28 нед. беременности.

При комплексном анализе кровообращения в сосудистых регионах головного мозга, грудной клетки, брюшной области и нижних конечностях максимальное снижение показателей сосудистой резистентности отмечается при сроках 16-18 недель беременности, с последующим поддержанием сосудистой резистентности на этом уровне.

Такие же изменения сосудистого сопротивления выявлены в маточных и спиральных артериях при доплерометрии, максимальное снижение систоло-диастолического отношения (СДО) регистрируется при сроке 16-18 нед беременности. А наибольшее снижение сосудистой резистентности в артерии пуповины и её терминальных ветвях происходит в 26-28 нед беременности, когда завершается формирование плодово-плацентарного кровообращения.

Таким образом, в процессе неосложненной беременности образуется единая гемодинамическая система мать-плацента-плод, функционирование которой носит компенсаторно-приспособительный характер и направлено на создание оптимальных условий для развития плода.

Наши данные подтверждают мнение А.Н. Стрижакова и З.М. Мусаева (1988), что существует четкая взаимосвязь между маточно-плацентарно-плодовой циркуляцией и изменениями системной материнской гемодинамики при неослож-ненной беременности. Формирование маточно-плацентарного, внутри плацентарного и плодово-плацентарного кровотока сопровождается прогрессирующим снижением ОПСС и индексов регионарной сосудистой резистентности.

При исследовании системной и регионарной гемодинамики у беременных в активном ортостазе при неосложненном течении гестации были выявлены определенные закономерности.

Известно, что в вертикальном положении человека направление основных магистральных сосудов тела совпадает с направлением силы тяжести, в связи с чем под влиянием естественной гравитации возникает тенденция к перемещению крови в расположенные ниже уровня сердца отделы тела. В наших исследованиях установлено, что изменение показателей центральной гемодинамики в активном ортостазе у женщин с неосложненной беременностью зависило от срока гестации. В конце I триместра беременности уменьшение УО сердца (здесь и далее в сравнении с данными полученные в горизонтальным положении) было зафиксировано на 24,9%, II - на 10,7% и III - на 12,8%, повышение частоты сердечных сокращений соответственно: на 16,9, 19,3, 13,8%. В результате МОК в конце I триместра снижался на 10,5%, II - на 8,6% и III - на 3,6%.

На фоне изменений объёмных показателей центральной гемодинамики происходило уменьшение амплитуды пульсового давления главным образом за счет

повышения диастолического давления (в конце I триместре на 13,4%, 11-го триме-ста на 13,8%, Ш-го триместра на 2,9%). В связи с этим рассчитанное ОПСС у беременных в активном ортостазе оказывается повышенным по сравнению с горизонтальным положением (в конце I триместра на 15,7%, П-го триместра на 9,2% и Ш-го триместра на 10,2%). В то же время в ортостазе уровень систолического и среднего артериального давления оставался практически неизменным (достоверных различий не получено).

Несмотря на явные отличия функционирования сердечно-сосудистой системы в вертикальном положении было выявлено, что у женщин в активном ортоста-зе в течение неосложнённой гестации сохраняется ведущая тенденция в динамике объемных показателей кровообращения: возрастание их в процессе развития беременности, но на фоне уменьшенных значений (на 10-25%) по сравнению с горизонтальным положением. Отмечается также постепенное снижение ОПСС у женщин в активном ортостазе по мере развития беременности, но при этом сохраняется повышенный уровень ОПСС по сравнению с горизонтальным положением беременной.

Особо следует указать на выявленный нами факт развития ортостатической устойчивости системного кровообращения у женщин по мере развития беременности. Индивидуальный и усредненный процент сдвига между показателями на боку и в вертикальном положении достоверно уменьшался во втором и третьем триместрах беременности. В конце I триместра разница между показателями на боку и в вертикальном положении достигала 25%, II триместра - 9,2% и III триместра- 11,3%.

Таким образом, у беременных женщин активный ортостаз вызывает типичные реакции системного кровообращения, связанные с перемещением крови в нижние отделы тела, и является стрессовым фактором для сердечно-сосудистой системы. Однако при неосложнённой беременности по мере её развития повышается ортостатическая устойчивость кровообращения.

Особый интерес представляет рассмотрение конкретных изменений гемодинамики на ортостатическое возмущение в соответствующих сосудистых областях.

Обобщая наши сведения об изменениях регионарного кровообращения в активном ортостазе, мы пришли к заключению о неоднозначной направленности и интенсивности изменений кровотока в различных регионах и органах при орто-статическом воздействии. Более всего констрикторные реакции выражены в сосудах нижних конечностях и грудной клетки, менее - в сосудах головного мозга. Особое место занимает сосудистый регион брюшной области, где находится матка с плодом.

Регион брюшной области по мере развития беременности становится гемо-динамически индеферентной зоной, в которой кровообращение не зависит от положения тела в пространстве. Эти реакции расценены нами как компенсаторные, направленные на защиту плодового и маточно-плацентарного кровообращения от стрессового ортостатического воздействия.

Реакций сердцебиения плода на ортостаз нами не выявлено. Показатели кар-диотокограммы плода записанные у беременных в активном ортостазе и на боку в конце II и III триместрах беременности достоверно не отличались между собой.

Таким образом, плод застрахован от стрессового гравитационного воздействия по крайней мере тремя факторами защиты: гемодинамически индеферентной зоной, околоплодными водами и характерным членорасположением.

Анализ полученных данных позволил выделить рефлекторные сосудистые эффекты резистивных и ёмкостных сосудов в компенсации ортостатических реакций. На протяжении всей беременности реакция резистивных сосудов на ортостаз - констрикция, которая ярко выражена в сосудистых регионах грудной клетки и нижних конечностях. Реакция ёмкостных сосудов зависила от региона и срока беременности.

Таким образом, функционирование сердечно-сосудистой системы у беременных в активном ортостазе существенно отличается от такового в спокойном горизонтальном положении беременной. Это проявляется компенсаторными изменениями в системном и регионарном кровообращении беременных.

В связи с целью нашего исследования мы раздельно изучили становление единой гемодинамической системы мать-плацента-плод до 20 недель гестации у 34 беременных с ВЗРП, у которых не удалось выявить повреждающего фактора, способствующего формированию данной патологии.

При комплексном анализе показателей системной и регионарной гемодинамики у беременных, родивших детей с ВЗРП, установлено, что на фоне умеренного повышения ОПСС (как в горизонтальном положении, так и в ортостазе) статистически достоверные нарушения гемодинамики отмечаются в сосудистых регионах брюшной области и нижних конечностях. На рис. 3 представлена степень выраженности ОПСС и периферической сосудистой резистентности в различных регионах у беременных с ВЗРП в сроки гестации 16-18 недель.

На данном рисунке наглядно показано, что наибольшее возрастание сосудистой резистентности отмечено в регионах брюшной области и нижних конечностях, а в сосудистых регионах головного мозга и грудной клетки сохраняются изменения, свойственные для беременных с неосложнённым течением гестации.

Несомненный интерес представляет сопоставление состояния гемодинамики в регионе брюшной области и в системе мать-плацента-плод.

В горизонтальном положении у женщин с ВЗРП во II триместре сосудистая резистентность в регионе брюшной области была увеличена на 8,2%, в то время как при неосложненной беременности сосудистая резистентность в этот срок гес-тации уменьшается на 2,1%.

Наиболее значительное увеличение сосудистого сопротивления в данной группе беременных (на 16,9%) наблюдается в регионе брюшной области во II триместре в активном ортостазе.

Градиент сдвига в %

Рис. 3. Степень выраженности повышения ОПСС и индексов периферической сосудистой резистентности у беременных с ВЗРП на ранних сроках гестации:

Ряд 1 - показатели ортостатической устойчивости у беременных с ВЗРП. Ряд 2 - показатели ортостатической устойчивости у беременных с неос-ложненным течением гестации

Таким образом, к концу второго триместра беременности у пациенток с ВЗРП отмечается достоверное повышение индексов сосудистой резистентности в регионе брюшной области.

Данный факт подтверждает зависимость состояния плода от изменений гемодинамики в регионе брюшной области и необходимость её оценки в активном ортостазе.

Ретроспективный комплексный анализ показателей кровотока в маточных и спиральных артериях, артериях пуповины и ее терминальных ветвях позволил установить, что при ВЗРП первично нарушение кровообращения отмечается в спиральных артериях и лишь затем в маточных артериях. У беременных данной группы нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения разной степени выраженности были выявлены в 100% случаев во втором триместре беременности, что согласуется с данными Стрижакова Л.Н. и соавт. (2000).

Комплексное изучение показателей системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики показало, что ведущими нарушениями кровообращения в системе мать-плацента-плод при ВЗРП являются нарушения ортостатической устойчивости кровообращения в регионе брюшной области и повышенная сосудистая резистентность в данном регионе.

Учитывая данные результаты исследования, можно сделать заключение, что обнаруженный комплекс изменений в системной и региоарной гемодинамике под воздействием ортостатического фактора является одним из патогенетических звеньев ВЗРП. Это позволяет выделить патогенетически обусловленные критерии для ранней диагностики и прогнозирования ВЗРП, к которым следует отнести в начале второго триместра беременности процентный сдвиг ОПСС (более чем на 20%) и показатель сосудистой резистентности в регионе брюшной области (более чем на 15%).

На основании сравнительного анализа изменений системного и регионарного кровообращения установлено, что нарушение системной гемодинамики, регионарного и маточно-плацентарно-плодового кровообращения стоят в ряду наиболее ранних (до 20 недель беременности) патофизиологических реакций при развитии ВЗРП. Они проявляются повышением ОПСС, увеличением регионарной и маточ-но-плацентарно-плодовой сосудистой резистентности.

Универсальным признаком прогноза ВЗРП на ранних сроках беременности, является нарушение гемодинамики в сосудистом регионе брюшной области.

С гемодинамическими сдвигами в регионе брюшной области тесно связаны такие осложнения беременности как нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока (повышение сосудистой резистентности в маточных и спиральных артериях), приводящее к ВЗРП (артериолоспазм, умеренная венодилатация в сосудистом регионе брюшной области).

Наиболее выраженные изменения циркуляторного гомеостаза обнаружены в активном ортостазе беременной, в поддержании которого ведущая роль принадлежит вазоконстрикции, что подтверждается динамикой изменения в течение гес-тации показателей ОПСС и регионарной сосудистой резистентности.

В табл. 2 представлены показатели специфичности, чувствительности и диагностической ценности положительного и отрицательного результатов (прогноз развития ВЗРП) при изолированном и комплексном исследовании системной, регионарной маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в сроки до 20 недель беременности.

Установлено, что возрастание градиента между показателями в горизонтальном положении и в ортостазе по ОПСС выше 14%, по ДАД выше 15% в срок гес-тации 16-18 недель обладает высокой прогностической ценностью.

Как видно из данных табл. 2, выявление нарушений регионарного кровообращения в брюшной области в сроки 16-18 недель беременности обладает высокой прогностической ценностью, а комплексное исследование системной гемодинамики, регионарного кровообращения в брюшной области и маточно-плацентарного кровотока является высокочувствительным и специфичным методом ранней диагностики ВЗРП.

Таблица 2

Диагностическая ценность исследования системной, регионарной гемодинамики, маточно-плацентарного кровотока в ортостазе у беременных в прогнозировании развития ВЗРП (%)

Показатель в активном ортостазе Ч С ПЦРП ПЦОР

Д ОПСС, А ДАД 64,2 77,3 51,8 79,2

А Ъ брюшной области, 81,3 84,1 65,2 92,6

А В/А брюшной области

89,7 92,4 74,8 94,7

ОПСС, ДАД + д г, Д В/А СДО

в маточных и спиральных артериях

Примечание: Ч - чувствительность, С - специфичность, ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата.

Таким образом, комплексное исследование системной, регионарной и маточ-но-плацентарной гемодинамики является высокочувствительным и специфичным, методом прогнозирования риска развития ВЗРП с ранних сроков беременности.

Исходя из полученных данных, мы считаем, что профилактические мероприятия на ранних сроках гестации (конец 1-го триместра беременности) среди женщин из группы риска развития ВЗРП должны быть направлены на повышение ортостатической устойчивости кровообращения у беременных, которые мы назвали «общими профилактическими мероприятиями». Эта цель достигается эластиче-скиой компрессией нижних конечностей, чем предотвращается перемещение крови в ортостазе в нижерасположенные отделы тела и значительно снижаются рефлекторные вазоконстрикторные реакции на ортостатический "стресс", проведением беременным периодической водной иммерсии, которая нормализует системное и регионарное кровообращение, специальная гимнастика и циклическая фитотерапия.

Зарегистрированные нарушения гемодинамики в регионе брюшной области требуют проведение общей и дифференцированной терапии в зависимости от состояния маточно-плацентарно-плодового кровообращения и данных ультразвуковой фетометрии в динамике.

Общая терапия совпадает с «общими профилактическими мероприятиями» в конце первого триместра беременности.

Дифференцированная терапия проводится в зависимости от данных доппле-рометрического и эхографического исследования:

• нарушение кровотока в маточных и спиральных артериях является показанием к одновременной коррекции кровообращения в регионе брюшной области и маточно-плацентарного кровообращения (ЧЭНС, электрофорез с реополиглюкином, трентал, антагонисты кальция),

• нарушение кровотока в артерии пуповины плода и её терминальных ветвях является показанием к назначению метаболической терапии (актове-гин, эссенциале-форте),

• отсутствие и/или замедление темпа роста плода в течение 2-х недель по данным ультразвуковой фетометрии позволяет начать комплексное лече-ниеВЗРП.

Клиническая эффективность профилактики ВЗРП связанной с гемоваскуляр-ными нарушениями у беременных на ранних сроках гестации подтверждена в организационном "эксперименте", который проведен на базе женской консультации МУМП Самарского района г. Самары.

Всего под наблюдением находилось 582 женщины, которые были разделены на две группы: контрольную — 319 женщин, диспансеризация которых проводилась общепринятыми методами, и основную - 263 женщины, диспансеризация которых проводилась с использованием скрининг-программы.

В процессе диспансеризации беременных основной группы у 66 (25,1%) в сроки до 20 недель гестации были выявлены отклонения в циркуляторном гомео-стазе в регионе брюшной области. Эти женщины составили группу риска по развитию ВЗРП.

Всем беременным группы риска проведено допплерометрическое исследование кровотока в маточных, спиральных артериях, в артерии пуповины плода и её терминальных ветвях.

Нарушения кровотока в маточных артериях были выявлены у 36 (54,5%) беременных, сочетанные нарушения маточного и плодового кровотока — у 18 (27,3%), изолированное нарушение плодовой гемодинамики выявилось у 3 (4,5%). Не выявлено нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения у 9 (13,6 %) пациенток. Оценка нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод представлена в табл.3.

Всем пациенткам с нарушением кровообращения в регионе брюшной области проводилась динамическая УЗ-фетометриия (через 2 нед. после первого исследования в 18-19 нед. беременности) для оценки темпов роста плода. В результате ВЗРП был диагностирован у 15 (22,7%) беременных в сроки гестации 20-21 неделя.

В соответствии с нарушениями системной и регионарной гемодинамики всем беременным группы риска были проведены профилактические и лечебные мероприятия по коррекции циркуляторного гомеостаза на ранних сроках беременности.

Таблица 3

Распределение беременных на ранних сроках беременности в зависимости от выявляемых нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод

Состояние кровотока в системе мать-плацента-плод Количество обследованных Процент от общего числа беременных с гестозом на ранних сроках беременности (п = 66)

Без нарушений 9 13,6

С нарушениями: 57 86,4

I А степень 36 54,5

IБ степень 3 4,5

II степень 18 27,3

III степень - -

В табл. 4 и 5 приведен конечный результат исхода беременности для матери и плода у женщин контрольной и основной групп, наблюдаемых в женской консультации МУМП Самарского района г. Самары.

Таблица 4

Течение беременности и исход ей для матери

Состояние матери, течение беременности, исход родов Контрольная группа, п-319 Основная группа, п-263

абс. % абс. %

1. Первородящие 186 58,3±5,4 151 57,4±3,9

2. Отягощенный акушерский анамнез 144 45,1 ±4,7 115 43,7±3,3

3. Экстрагенитальные заболевания 78 24,5±3,1 94 35,7+4,2*

4. Перенесенные заболевания в гестации 127 39,8±5,1 128 48,6±4,3*

5. Неравномерная прибавка массы тела 52 16,3±2,8 26 9,9±2,7*

6. Гестозы беременных 38 11,9±3,3 16 6,12,4*

7. Угроза прерывания беременности 72 22,6±4,1 43 16,33,5*

8. Преждевременные роды 15 4,7±2,0 2 0,8±0,6**

9. Переношенная беременность И 3,5±2,3 12 4,6±3,1

10. Преждевременная отслойка плаценты 5 1,6±1,1 2 0,8±0,5

11. Осложнения в родах 33 10,4±3,8 12 4,6±2,7*

12. Кесарево сечение 24 7,5+3,5 21 7,9+2,4

Примечание. * р < 0,05, ** р < 0,01

Таблица 5

Исход беременности для плода

Контрольная Основная

Состояние новорожденных группа, п-323 группа, п-265

абс. % абс. %

1. СНВР 123 38,1±4,2 52 19,6±2,7*

1.1. ВЗРП 71 22±3,б 25 9,4+2,9**

1.2. Пренатальная паротрофия 26 8,1±3,2 12 4,5±2,1*

1.3. Недоношенность 15 4,6±2,9 9 3,3±2,2*

1.4. Переношенность 11 3,4±2,1 12 4,5±3,3

1.5. Пороки развития 2 0,6±0,4 1 0,4±0,1

2. Перинатальная смертность (%о) 8 24,8 2 7,5

3. Ранняя неонатальная смертность (%о) 5 15,5 - -

Примечание * р<0,05, ** р<0,01

Из приведенных данных видно, что выделение группы риска беременных по развитию ВЗРП и проведение лечебно-профилактических мероприятий в ранние сроки беременности способствует улучшению клинического течения беременности и хорошим исходам для матери и новорожденного.

В результате внедрения скриниговой системы комплексного обследования беременных, ранней диагностики нарушений системного и регионарного кровообращения и дифференцированной терапии удалось снизить в общей популяции беременных частоту СНВР в 1,9 раза, ВЗРП в 2,3 раза, гестоза в 2 раза, преждевременных родов в 1,4 раза, перинатальные потери в 3 раза.

Как видно из результата организационного эксперимента ранняя диагностика гемоциркуляторных нарушений у беременных и их ранняя коррекция, приводит к значительному снижению не только ВЗРП, но и других осложнений беременности и позволяет качественно улучшить популяцию рожденных детей.

Таким образом, на основании проведенного исследования, результатом которого явилось разработка патогенетически обоснованных прогностических критериев в отношении реализации ВЗРП и эффективных профилактических мероприятий, можно рекомендовать в качестве дополнения к современному комплексу обследования беременных определение процентного сдвига ОПСС и показателей периферического сопротивления в регионе брюшной области, а также проведение перманентной профилактики ВЗРП в группах высокого риска.

Выводы

1. Комплексная, динамическая оценка показателей системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики с ранних сроков беременности позволяет своевременно выявлять, а так же прогнозировать осложнения гестации.

2. Одними из ведущих прогностических критериев, позволяющих сформировать группу беременных повышенного риска по ВЗРП являются гемо-васкулярные нарушения в регионе брюшной области.

3. С целью своевременного выявления гемоваскулярных нарушений необходимо проводить оценку показателей системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в активном ортостазе и в положении лежа на боку в 9-12 и 15-18 недель беременности.

4. Процентные сдвиги показателей периферического сосудистого сопротивления в активном ортостазе в регионе брюшной области более 15%, ОПСС более 20% являются прогностически значимыми в отношении возможной реализации ВЗРП.

5. Общие профилактические и лечебные мероприятия, направленные на устранение гемоваскулярных нарушений в регионе брюшной области и нормализации ОПСС с ранних сроков беременности, позволяют снизить реализацию ВЗРП в 3,5 раза и значительно уменьшить процент реализации нарушений внутриутробного развития плода.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования ВЗРП с ранних сроков беременности, следует использовать результаты обследования системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в активном ортостазе и горизонтальном положении на боку в сроки 9-12 и 16-18 недель гес-тации.

2. При сплошном обследовании беременных оценку системной и регионарной гемодинамики в брюшной области можно проводить по скрининго-вым тестам: брюшной области.

3. По возрастанию разницы брюшной области <13%) между гемодинамическими показателями в положении стоя и на боку диагностируется нарушение гемоваскулярной адаптации у беременной, требующая назначения профилактических мероприятий.

4. Нарушение кровообращения в регионе брюшной области является показанием- к доплерометрическому исследованию- маточно-плодового кровотока и УЗ-фетометрия в динамике.

5. Профилактическая программа, направленная на стабилизацию гемодинамики в регионе брюшной области, включает фитотерапию, водную иммерсию (аквааэробику для беременных), ношение специализированных колгот с массажным эффектом, витаминотерапию, дезагреганты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мельников В.А., Стулова СВ., Титова И.И., Княгина Е.В. К вопросу профилактики тяжелых форм гестоза и его осложнений // Кардиология и кардиохирургия. - Самара, 2001. - С. 92-93

2. Титова И.И., Стулова СВ. Дифференцированное лечение гестоза на ранних сроках беременности // Актуальные вопросы и экспериментальной медицины. - Санкт-Петербург, СПбМАПО, 2002. - С.123-124.

3. Стулова СВ., Титова И.И. К генезу нарушений внутриутробного развития плода.// Актуальные вопросы и экспериментальной медицины. - Санкт-Петербург, СПбМАПО, 2002.- С. 122-123.

4. Стулова СВ., Мельников В.А. Ведение беременности и родов при внутриутробной задержке развития плода // Актуальные вопросы современной медицины XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института, 2003. -С. 109.

5. Стулова СВ., Мельников В.А. Особенности гемодинамики в регионе брюшной области в I триместре беременности // Актуальные вопросы современной медицины XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института, 2003.-С. 110.

6. Мельников В.А., Шустикова Е.Ф., Стулова СВ. Антенатальная компьютерная кардиотокография и состояние новорожденных // Современные технологии в здравоохранении Самарской области, 2003. - С 192-193.

7. Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Стулова СВ., Тропынина О.В. К вопросу патогенеза гестоза // Современные технологии в здравоохранении Самарской области, 2003. - С 244-245.

8. Стулова СВ., Мельников В.А., Липатов И.С, Тезиков Ю.В., Тропынина О.В., Карнаухова Е.С. Нарушение гемодинамики при синдроме задержки роста плода // Актуальные вопросы современной медицины XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института, 2004. - С. 120.

9. Стулова СВ., Мельников В.А., Липатов И.С, Тезиков Ю.В. Внутриутробная задержка роста плода: частота и причины возникновения // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2003. - С. 420-421.

10. Стулова СВ., Мельников В.А., Липатов И.С, Тезиков Ю.В., Тропынина О.В. Принцип дифференцированного подхода к лечению гестоза на ранних сроках беременности // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003.-С 225-226.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода в ранние сроки беременности. Удостоверение №382, СамГМУ. - Самара, 2003.

2. Способ профилактики внутриутробной задержки роста плода в ранние сроки беременности. Удостоверение №383, СамГМУ. - Самара, 2003.

Подписано в печать 24.02.2004. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,4 печл. Тираж 100 экз.

Типография СХХ) «Офорт» 443068, Самара, ул. Межевая, 7 Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000

ۥ 47 61