Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Прогностическое значение определения почечных простагландинов для выбора тактики лечения больных нефрогенной артериальной гипертензией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.617 + 616.62 + 616.643(0.48)

КАКИТЕЛАШВИЛИ Владимир Яковлевич

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ПРОСТАГЛАНДИНОВ ДЛЯ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

(14.00.40 — УРОЛОГИЯ)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1991

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии 2-го МОЛГМИ имени Н. И, Пирогова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Мазо

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. С. Ярмолинский доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Арабидзе

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится «___»___1991 г. в_

на заседании специализированного совета Д084.46.01 при научно-исследовательском институте урологии Минздрава РСФСР по адресу: Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_________1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д 084.46.01,

кандидат медицинских наук Т. С. Перепанова

Актуальность работы. Вопросы диагностики нефрогенной арто-альной гипергензии, выбора тактики ее лечения, прогноза результатов оперативного лечения продолжают оставаться в последние годы предметом исследований и дискуссий.

В центре этих исследований и дискуссий лежат проблемы доказательства связи гипергензии с наличием заболевания почек или почечних сосудов, проблемы выработки наименее инвазивных методик, доказывающих или отвергающих эту связь, а*также проблемы выработки прогностических гостов эффективности оперативного лечения.

Наряду с традиционными методами диагностики нефрогенной гипертензии (анамнестические факторы, аускультация, рентгенологические методы исследования) все большее значение в последние годы приобретают методы диагностики, ставящие своей целью доказать непосредственную связь гипертензии с заболеванием почек или почочпых сосудов,

В ряду этих методов определение активности ренина плазмы периферической крови, разовая проба с каптоприлом (сочетаемая как о измерением АД, так и о определением активности ренина плазмы (АРП) до и после приема каптопряла), определение АРП крови из почечных вен и инфраренального отдела нижней полой вены. Последний метод в настоящее время считается наиболее достоверным а диагностике как вазоренальной, так я паренхиматозной фор« нефрогенной гипертензии (Покровский A.B., 1979, Yaughan E.D., 1985).

Одновременно в последние годы интенсивно разрабатываются альтернативные методы диагностики нефрогенной гипертеяэиз, а частности, радиоизотоплая ренография, совмещенная о приемом ингибитора ангиотензшшонвертируицего фермента - каптоприла. Изотопное исследование можно производить о применением как гломерулотрошпсс, так и тубулогрошшх пропаратов. Изменения ренографичес—-х показа-

гелей, возникающие поолэ приема каптоприла у больных вазореналь-ной формой нефрогенной гипергензии, патогномоничны и поэтому этот метод может использоваться для диагностики данной формы иефрогенной гипертензии ( 8Гек1апак1в О.н.,1987! Оеуакев 0.,1987).

Известно, что регуляция почкой системного АД происходит не только посредством ренин-ангиотензин-альдостероновой сиотеыы. Не менее важной оистемой, участвующей 1в регуляции АД, является система почечных простагландинов.

В почечной паренхиме синтезируются 4 проотагландина (ПГ): 7» и гР°м(5оксан а2* Сингез почечных простагландинов происходит, в основном, в мозговом слое (в интеротициальншс клетка х, в собирательных канальцах), к, в незначительной степени, -в корковом слое (в артериолах клубочков).

Простагландины, синтезированные в почке - это гормоны внутрипочечной эндокринной регуляции, координирующие биологический ответ почка на различные физиологические воздействия. Доказано '» , что содержание ПГ в венозной крови, оттекащзй от почки, соответствует уровню их внутрипочечного синтеза..

Физиологические воздейотвия простагландинов на почку весьма разнообразны.

1. ПГЕ2 обладает оильным натрийуретическш действием. Выступая .антагонистом альдостерона, этот простагландин угнетает роабсорбцию натрия и воды в восходящей части потли Генле.

2. ПГЕ2 модулируют воздействие вазопрессина на почки.

3. ПГЕ^ и ПИ,, обладают прямым вазодяллтаторным эффектом.

4. ПП2 в громбоксан А^, оинтезируеыыэ в корковом вещество почки, являются медиаторами механизмов регуляции сокроцпл роняна клетками ИГА.

Таким образом, система почечках простагландинов по характеру своого воздействия на почку являегоя антагонистом рогшн-ан-глотонзнн-альдостороновой системы.

Изучение работы этой системы имеет важное значение потому, что по интенсивности синтеза ПГ, гак показали исследования Х.М.Маркова, М.А.Пальцова, Л.А.Некрасовой, ы.л.Оипп л других, можно судить о том, как далеко зашел патофизиологический процеоо в паренхиме почки, вызванный ее ишемией й насколько обратимым он является.

Различные авторы, изучавшие уровни содержания ПГ&р и ЛГР,^ в плазме крови из почечных вен (а они отражают интенсивность синтеза почкой этих простагландинов) пришли к противоречащим друг другу результатам. Одни считают, что ишемия почечной паренхимы подавляет секрецию ПГЕ^, другие придерживаются противоположного мнения. Однако ил в одной работе эта проблема не рассматривается в связи о давноотыо заболевания и о точки зрения прогноза оперативного лечения. Не изучена также секреция почкой основных медиаторов секреции ренина - простациклина н громбоксака А2 у больных нэфрогенной гипертензией.

Связь с планом яаучннх исследований. Работа выполнена по плану НИР П Г.ЮЛШИ им. Н.И.Пирогова (номер государственной регистрации 01890082776), а также в соответствии о планом НИР проблемной комиссии 40.03. Научного Совета по уронефрологии АМН СССР.

Цель и задачи. Целью нашей работы являлооь выявление диагностического и прогностического значения определения уровней секреции почечных ПГ для выбора тактики лечения больных нофро-гешюй артериальной гипортензиой.

адя достижения этой цеди нам было необходимо выделить из всей группы больных с гипертензией и заболеваниями почек тех больных, у которых заболевание почек являлось причиной гипертензии (т.о. имелась нефрогенная артериальная гшзртеизия). Поэтому нами были поставлены следующие запачи:

1. Определить роль фармакоронографии с каптоприлом в диагностике нз$рогенного генеза артериальной гипертензии.

2. Анализируя результаты определения АРП крови аз почечных вен, установить или отвергнуть у больных нефрогеннцй гекез артериальной гипертензии. Установить возможную роль опродолония содержания альдостерона в крови из почечных вон для дцагностики нефрогенной артериальной гипертензии.

3. Установить возможность взаимосвязи уровней оехдэецви почками простагландинов с обратимостью патологического процесса в почке.

Наггеая »оэдзцд.

X. Доказана возможность замены инвазивного метода диагностики вазоренальной гипертензии - забора крови из почечных вен для определения АРП на менее инвазивный метод - фармакоре-но!^рафию с каптоприлом о применением глошрулотропного препарата "то-ДША.

2. Установлена зависимость уровней содержания альдостерона а крови из почечных вен у больных нефрогенной гипертензя-ей от стороны поражения.

3. Изучена секреция почкой простагландинов Е^; Р^; I% я ТХА2 у больных нефрогенной артериальной гипертензией (как вазорвнальной, гак в паренхиматозной) с различными сроками заболевания .

Практическая ценность работы.

1. Определено значение фврмакоренографяи с каптоприлом

оа

с применением гломерулотропного препарата Тс-ДТПА в диагностике вазореналыюй гипертензии.

2. Определены показания к забору крови из почечных вен для определения содержания ПГЕ? и значение результатов этого исследования для выбора тактики лечения больных о" нефрогенной артериальной гипертензией.

0СЙОЯЗД9 Д9ЛОВДВДЯ,, Етордгад? ИЗ ЗЩЩУ:

1. Положительная фармакоренографическая проба о каптоприлом указывает на нефрогенный генез артериальной гипертензии. Б этом случав на имеет смысла производить забор крови из почечных вен для определения АРП. Применять эту пробу следует только при подозрении на вазоренальную форму нефрогенной гипертензии.

2. У больных нефрогенной гипертензией (как вазоренальной, так и паренхиматозной), вызванной заболеванием левой почки,оо-доржание альдоотерона в крови из левой почечной вены достоверно вшив, чем из правой.

3. В случае, если со стороны заболевания содержание ЛГЕ^ вше, чем с контрлатеральной стороны, патологический процесс в почке обратим, показана органосохранявдая операция. В оотаяышх случаях надо орионтироваться на результаты определения АРП,других методов обследования, на возраст больного.

4. Уровни содержания простагландинов ; ТхА^, а также уровни содержания почочных простагландинов в инфрареналь-ном отдало никпей полой вены не имеют диагностического и прогностического значения для больных с нефрогенной артериальной гипертензиой.

Внодрэще в практику. Разработанные методы внедрены в клиническую практику в урологическом отделении Городской клинической больницы Л I мл. Н.И.Пирогова, в городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы, на базе которых 'работает клиника урологии и оперативной нефрологии П МОЛШИ им. Н.И.Пирогова и НИИ урологии Минздрава РСФСР.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии 2-го МОЛШИ им. Н.И.Пирогова и НИИ урологии МЗ РСФСР (апрель 1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатные

работы.

Объем и структура таборы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; глав, посвященных характеристике клинических наблюдений и методов обследования больных, диагностическим возможностям фармакорэцографии с каптоприлом в дифференциальной диагностике нефрогенной гипертензии, анализу результатов определения .АРП и уровня альдоотерона плазмы крови из почечных вэн, анализу результатов определения уровней содержания ПГ в плазме крови из почечных вен; заключения; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 36 отечественных и 94 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика клинических наблюдений р методов обследования. Основу клинических наблюдений составили болыше, находившиеся на лечении в 47 городской клинической урологической

больнице с октября 1989 по ноябрь 1990 года. Общее количество большое - 24. Из них мужчин - 12 (50 %), женщин - 12 (50 %), Возраст больных - от 15 до 65 лет. У 22 больных (91,6 %) заболевание почак, являвшееся причиной гипортонзии, носило односторонний характер.

Диагнозы в этой группе больных распределились следующим образом:

Таблица I

Диагнозы больных о односторонним заболеванием почек

"I 11 "|

Диагноз { Количество В процентах __I большее |_

1. Стеноз почечной аргери» 6 27,3

2. Сморщенная почта 4 18,2

3. Диспластичоская почка 2 9,1

4. Нефроптоз 4 18,2

5. Множественное отхождоние

почечных артерий от аорты 2 9,1

6. Аневризма почечной артерии I 4,5

7." Гидронофроз I 4,5

8. Артериолонофросклероз 2 9,1

ИТОГО: 22 100

Отбор больных производился на основании анамнестических факторов, указывавших на больпузо вероятность нефрогешюго гепоза гипертонзии: молодой возраст больных, бескризовое течопиэ гипор-тонзпи, резистентность к гипотензивной терапии, наличие в анамнезе галоб, хоракторных для заболеваний почек, которые могут быть

причиной паренхиматозной формы нефрогенной гипертензии. Для выявления таких заболеваний всем .больным проводилось ультразвуковое исследование почек, обзорная и экскреторная урография. Всем

131

больнда была произведена, динамическая нефросцинтиграфия с I гшгаураном, выявившая у 18 из 22 больных о односторонними заболеваниями почек или почечных сосудов (81,8 %) снижение функции о пораженной стороны.

Дальнейшее обследование больных атавнло своей целью доказать или отвергнуть связь заболевания почки или почечных сосудов о наличием артериальной гипертензии.

Воем 24 больным проведена разовая проба о капгопралом, подтвердившая реюшзависимый характер гипертензии.

Окончательный вывод о нефрогенном генезе гипертензии делался нами только на ооновании результатов определения APII крови из почечных вен в инфраренального отдела нижней полой вены.

Перед взятием крови из почечных вен для определения АРП больным выполнялось ангиографяческое исследование, которое помогло выявить характер поражения почечных сосудов, ангяоэрхитектонику почек.

Кроме вышеприведенных методов обследования 14 больным била произведена динамичеокая нефросцинтиграфия до и через 30 мин.

после приема каптоприла о применением гломерулотропного препара-99

та Тс-ДТПА, Радиоизотопные исследования проводились на гамма-камере фирмы "Picker" , расчеты - на компьютере "PC" фирмы "Picker",

Одновременно о взятием крови из почечных вон в инфраренального отдела низшей полой вены для определения APII 17 больным (70,8 %) аналогичным образом был произведен забор крови из почечных вон для определения содержания простагландинов Е2; F^ ; тромбоксана А^(ТхА^) в цростациклина.

Определение содержания альдоогерона, простагландинов и АРП плазмы крови из почечных вен производилось радиоиммунологическим методом не позднее чем через 40 оуток от момента забора крови.

Определение содержания альдоогерона в плазме крови производилось о помощью набора реактивов sb-adlo-2 фирмы ошз industrie s.А (Франция). Определение АРП производилось о помощью набора реактивов sb-reb-2 той sfe фирмы.

Определение уровня содержания простагландинов в плазме крови производилось радиоиммунологдческим методом о помощью набора реактивов Института изотопов Венгерской Академии наук, причем уровни ПГ12 и ТхА2 определялись косвенно путем определения уровней их стабильньос метаболитов (6-кето ПГР^ и TxBg соответственно) . Для определения уровня ПГЕ2 иопользовалл набор роакти-вов для определения ПГЕ (т.к. синтез в почке ПГЕ^ не выражен). 10 больным из 24 (41,7 %) была произведена операция 2 больным -балонная дплятация. Виды операций, произведенных больным, представлены в таблице.

Таблица 2

Виды операций, произведенных больным по поводу нефротенной артериальной гипергензии

Вид операции I Количество

Нефрэктомия 5

Нефропексия I

Резекция почки I

Уретероцистоанастомоз I

Аутотрансплантация почки I

Пластика лоханочно-мочегочникового сегмента I

Ба лонная дилятация__О,

ВСЕГО: О.

У II из 12 больных (91,7 %) АД стабилизировалось на цифрах, не превышающих 150/100 ад.рт.от. в сроки от 2 недель до 3 месяцев.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для подтверждения нефрогенного генеза гипертензии у 14 больных о артериальной гипертензией и односторонним заболеванием почек дли почечных сосудов нами была применена фармакорено-

99

графия о применением гломерулотропяого препарата То-ДТПА до и через 30 мин. после приема капгоприла.

В основе применения данного теота лежат оледупциэ патофизиологические явления.

Для поддержания процеосов фильтрации в клубочках необходим определенный уровень перфузионного давления в почечной артерии. В случае если просвет почечной артерии стенозирован более, чем на 50-60 %, для поддержания перфузионного давления на должном уровне включается ренин-ангиотензиновая оистема. И повышенный уровень ангиотензина П о его мощным вазоконотрикторным эффектом поддерживает дерфузионное давление таким образом, ч^обы происходил процесс фильтрации.

При приеме каптоприла, являющегося ингибитором ангиотен-эянкоивертярутацего'фермента, нарушается синтез ангиотеязяна П, то есть происходит орыв механизма ауторагуляции в почке оо сте-нозированной почечной артерией, что выражается резким уменьшенном уровня гломерулярной фильтрации, регистрируемом на ренографи-чоской кривой и видно на нефросцаптагратах.

В таблице № 3 представлены диагнозы больных, у которых бил проведен данный тест.

Таблица 1Ь 3

Диагнозы больных, которым был проведен рэногра&ичеокий тест с каптоприлом

Диагноз| Количество больных

Стеноз почечной артерии 5

Сморщенная почка I

Аневризма почечной артерии I

Нефроптоз 3

Диспластическая почка 2

Множественное отхождение почечных

артерий от аорты 2

ИТОГО: 14

7 4 пз 14 больных (28,5 %) имела место реакция на каптоприл. Она заключалась в снижении уровня гломерулярной фильтрации, регистрируемом на ренографической кривой. Из этих 4 больных у 3 был стеноз почечной артерии, у одного нефроптоз.

Таким образом, из 5 больных со стенозом почечной артерии у 3 (60 %) имела место реакция на каптоприл, У всех 14 больных в дальнейшем был выполнен забор крови из почечных вея для определения АРП. 7 всех 4 больных, у которых была положительная реакция на каптоприл, результаты определения АРП крови из почочных вон подтвердили нефрогенный генез гипертензии.

У 10 больных тест с каптоприлом дал отрицательный результат. То есть ренографическая кривая в исходном состоянии и после приема каптоприла были идентичны. Из этих 10 больных у 7 данный тост, как показал последующий анализ, не мог иметь большой диагностической ценности. Это 2 больных нофроптозом, связт горого

о артериальной гипертензией не подтвердилась пооле получения результатов определения АРП,_2 больных о дисплаотичеокой почкой, 2 больных о мнокеотвенным отхождением почечных артерий от аорты и один больной оо сморщенной почкой. ■

Полученные результаты определения АРП крови из почечных вен показали, что у 4 больных из 22 (18,2 %) артериальная гипер-тензия не нефрогенная, а эссенциальна#: показатели АРП крови из почечных вен у этих больных примерно равны друг другу и несколько выше показателя AHI в инфраренальном отделе НИВ.

У остальных 18 больных (81,8 %) результаты определения АРП позволили сделать вывод о нефрогенном генезе гипертензии, причем у 13 (59,1 %) выполнялось соотношение Vj/V2> 1,5 АРП крови из почечной вены с пораженной стороны, - с конгр-латеральной стороны), а в 5 случаях (22,7 %) результаты опроде-ления АРП отражали конечную фазу нефрогенной гипертензии: у 3 больных имела место "эссанциаляаация" нофрогашгой гипертензии, т.е. АРП кроля со стороны здоровой почки достигла высокого уровня АРП крови с пораженной стороны, у 2 больных со сморщенной почкой АРП о пораженной стороны была более чем вдвое ниже, чем о контрлатеральной.

У 15 больных о артериальной гипертензией и односторонним заболеванием почки или почечных сосудов забор крови из почечных вен для определения АРП мы совместили о взятием крови из почечных вен для определения уровня альдостерона, с целью изучения возможного значения этих уровней для диагностики нефрогенной гипертензии.

У 4 больных с неподтвержденным нефрогенным генезом гипертензии (по результатам определения АРП) разница между уровнями альдостерона в плазме крови из почечных вен была недостоверна

(р>-0,05). Аналогичная картина была у 4 больных о нефрогенной гипертензией, вызванной заболеванием правой почки. Содержание альдостерона в плазме крови левой почечной вены в этой группе ооогавило 673 ± 293 пг/мл, справа - 453 ± 180 пг/мл (р>- 0,05).

В то же время у 7 больных о нефрогенной гипертензией, вызванной заболеванием.левой почки, уровень альдоотерона в плазме крови левой почечной вены - 800 ± 138 пг/мл был достоверно выше, чем справа - 304 ± 74 пг/мл и выше, чем в плазма крови инфраренального отдела ЕГО - 350 ± 85 пг/мл (р-«С 0,05).

Не исключено, что полученные результаты объясняются особенностью венозного оттока из левого надпочечника.

Не исключено, что причиной того, что содержание альдостерона в плазма крови левой почечной вены вше, чем правой у больных нефрогенной гипертензяей, вызванной заболеванием левой почки или ее сосудов, являетоя ретроградное рефлюкоированиэ крови из левой почечной вены (содержащей повышенные концентрации ангиотензина П) в левый надпочечник. В ответ па воздействие ангиотензина П на клубочковые клетки, последние интенсивно оек-регируег альдоотерон, попадающий в левую почечную вену. Однако гипотеза о рефлюксированин крови из почечной вены в левый надпочечник требует подтверждения.

24 больных, у которых нами бид произведен забор крови из почечных вен для определения проотагландинов, были разделены нами на 5 групп.

I группа. 14 больных с вазоренальной гипертензией, вызванной односторонними заболеваниями почек и почечных оосудов (стеноз почечной артерии, нефроптоз, аневризма почечной артерии, множественное отхождение почечных оосудов от аорты). В эту группу вошли больные, у которых о момента выявления артериальной гипертензии прошло более I года.

П группа. 4 больных о артериальной гипертензией, у которых результаты определения АРП крови из почечных вен и инфраре-нального отдела НИВ не подтвердили нефрогенный генез артериальной гипертенэии.

Ш. Отдельно мы выделили одного больного со стенозом почечной артерии, у которого данное поражение почечной артерии, как и сама гипартензия, возникло после операции - энуклеации опухолевого узла почки. Временной промежуток между операцией и моментом забора крови аз почечных вел составил 3 ыеояца.

IV группа. 3 больных о дисплаотичеокой почкой.

V группа. 2 больных с нефрогенной гипертензией, вызванной двухоторонними заболеваниями почек.

Нами получены следующие результаты.

I, Пъошшшп В

В первой груша содержание ПГЕ в плазме крови о пораженной отороны составило 47,7 ± 8,6 пг/ыл, со здоровой стороны -90,8 ± 16,6 пг/мл, что является достоверно выше (р-£ 0,05). Содержание ПГЕ в крови из инфраренального отдела НИВ в данной группе больных составило 73,7 ± 13,8 пг/мл. Разнооть этого показателя о показателями1секреции ПГЕ из обоих почечных вен не является достоверной (р7 0,05).

Во-второй группе содержание ПГЕ в плазме крови с пораженной отороны. ооохавило 75,6 ± 12,1 пг/ыл, с конгрлатеральной отороны 68,7 ± 13,3 пг/мл, в инфраренальном отделе НПВ 58,3 ± 18,7 пг/мл. Разность между этими тремя показателями недостоверна (р > 0,05).

У больного, выделенного нами отдельно, у которого временной промежуток между моментом выявления гилергензии и забо-

ром крови из почечных вен ооогавил 3 меояца, уровень ИГЕ о левой пораженной стороны соотавил 111,2 пг/мл, о правой - 90,4 пг/мл, в инфраренальном отделе ВДВ - 126,4 пг/мл.

В 17 группу мы включили трех больных паренхиматозной нефрогенной гипертензией, вызванной наличием диоплаогичеокой почки.

Во воех трех случаях связь между артериальной гипертензией и наличием дисплаотической почки была доказана при помощи определения АГО из почечных вен и инфраренального отдела нижней полой вены. Секреция ПГЕ со стороны дисплаотичеокой почки составила 105,7 ± 19,5 пг/мл, о контрлатерадьной отороны - 66,2 16,2 пг/мл, в инфраренальном отделе НИВ содержание ПГЕ составило 40,8 ± 0,8 пг/мл. Разница между этими гремя показателями была недостоверна (р>0,05), однако следует отметить ,что во всех трех случаях оекреция ПГЕ диоплаотичэокой почкой была выше, чем о контрлагеральной отороны.

Чтобы объяснить подъем уровня секреции ПГЕ а первые ме-ояцы пооле возникновения ишемии почки, необходимо отметить, что 2 ооновнымл физиологическими эффектами ПГЕ являютоя увеличение диуреза и натрийуреза путем уменьшения реабсорбции в воо-ходящем колене петли Генла и собирательных канальцах и прямое вазодилятаторное дейогвие на сооуды путем онижения ответа рецепторов этих сооудов на eL -адренэргичэокую стимуляцию. Отсюда отановитоя понятным повышение секреции почкой ПГЕ а первые месяцы посла возникновения ишемии. Это является своеобразным защитным механизмом против гшхертензии, позволяющим, во-первых, неоколько уменьшить прямое вазоконотрикторное влияние ангиотеп-зина П на гладкую мускулатуру оооудов, и, во-вторых, противостоять увеличению реабсорбции воды, которая вызывается альдооте-Роном.

Полученные нами результаты показывают, что ишемия почки приводит к усилению ею секреции ренина и ПГЕ. Шесте о тем в группе из 14 большие, у которых нефрогенная артериальная гипер-тенэия существует I год и более, содержание ПГЕ в крови из почечной вены оо стороны поражения достоверно (р-< 0,05) ниже, чем о контрлатеральной.

Причиной этого являетоя тот факт, что о увеличением оро-ка ишемия паренхимы почки усиливаются оклеротические процессы в межуточной ткани, приводящие к укорочению отроотков проста-гландиноекретиругщнх клеток мозгового вещества, сюиехнчэские процеосы в этих клетках угнетаются; кроме того, усиливается ак-тивнооть фермента 9-кеторедуктазы, траноформирущего ЦГЕ-^ в

Таким образом, при существовании вазоренальной гипертензии длительное время (ориентировочно год я более) происходит инверсия синтеза ПГЕ2 почкой; после первоначального превышения оинтеза НТВ? контрдштеральноЯ почкой она одакается. Этот феномен может говорить о том, как далеко завел склеротический процесо в мозговом слое почки.

Анализируя этот процесс, нетрудно заметить, что подобные явления происходят о эплгелиоидными рекин-секрэгирущимл клетками ИГА: на первом этапе резкая активизация процессов синтеза и секреции ренина о по с дерущим угасанием секреторной активности. Однако это угасание происходит на более поздних этапах, когда процеоо сморщивания почки уже завершается. К этому моменту необратимые изменения происходят и в контрлагеральной почке.

Таким образом, мы можем заметить определенную стадийность изменений секреции ренина и ПЩ, у больных вазоренальной гипертензией:

1. Усиление секреция ренина и ПГЕ^.

2. Секреция ренина ишемизированной почкой оотается повышенной , однако оекрецяя ПГВ, снижена, по сравнению о контрлатеральной почкой.

3. Секреция ПГЕ^ со стороны поражения остается ниже, чей о контрлаторальной стороны. Что касается АРП, го процеоо может развиваться в 2 вариантах:

а) АРП со стороны сморщенной почка вике, чем о противоположной. При этом АРП оо отороны, противоположной ишемии, выше, чем АРП в инфраренальном отделе НИВ.

б) АРП со стороны, противоположной ишемии, сравнивается о АРП со стороны ишемии. При этом оба эта два показателя преви-вают АРП в инфраренальном отделе НПВ (ситуация, аналогичная эооея-цнальной гипертензии).

Из приведенных выше соображений огановитоя понятии/, что прогноз органосохранящего вмешательства (операция, бадонная ди-лятация) наилучияй на первой стадии, когда изменения не носят необратимый характер. На этом этапе воякая оторочка операции ухудшает ее прогноз. Причем однозначное предпочтение можно отдать оргазюоохрашшщему оперативному вмешательству, потому, что на этом этапе ишемия почечной паренхимы еще не привела к склеротическому перерождению ингеротициальной ткани и при ликвидации причины этой ишемии произойдет возвращение к физиологическим соотношениям секреции ренина н ПГЕ^.

Тот факт, что во П группе, соотоящей из 4 больных о эс-оенциальной гипертензией (по данпым результатов определения АРП из почечных вен), показатели секреции ПГЕ из почечных вен существенно не отличались друг от друга поддается простому объяснению. Обо почки внооят одинаковый вклад а наличие гипертензии, носящей эоовнциалышй характер.

Что касаегоя 17 группы, состоящей на 3 больных о диопла-отической почкой, послужившей причиной гипертензии, то, хотя разница между показателями секреции ПГЕ о пораженной и коптрлатераль-ной стороны и недостоверна, нам представляется весьма закономерным тот факт, что и синтез главного депреосорного антагониста ренин-англотенэановой системы - ПГЕ-^ протекает в диопластической почка интенсивное, чем в контрлатеральной в каждом отдельном пз трех

Проотагландин в первой группе больных (14 больных с односторонней вазоренальной гипертензией со старош заболевания секреция ИГР2<^ ооставила 112,8 ±14,8 пг/мл, о контрлатеральной стороны - 69,8 + 10,9 пг/мл, что достоверно ниже (р-^С 0,05). В пнфраренальном отделе нижней полой вены содержание Пл^дсоставпло 72,2 ± 12,8 пг/мл, что недостоверно отличается от уровней секреции ППР2с^ обошли почками (р^> 0,05).

Во П группе, состоящей из 4 больных о неподтвержденным иэфрогошшм гекозом гипертензии, содержание ПГР2<^ со стороны заболевания соотавило 77,1 ± 20,8 пг/ыл, о контрлатеральной стороны 101,7 ± 14,1 пг/ыл, в шфраренальноы отделе нижней полой вены -94,7 + 21,3 пг/мл. Различия между этими тремя величинами были недостоверны (р>0,05).

Что касается больного, выделенного нами отдельно, у которого временной промежуток между возникновение« стеноза почечной артерии и временем забора крови составил 3 месяца, то показателя сокроциа ПГГ2<^ у него соотавияи:

случаев.

Левая почечная вена (сторона стеноза)

Правая почечная вена

Нижняя полая вена

-84,4 пг/мл

- 100,0 пг/мл

- 56,2 пг/ыл

Таким образом, в отличие от ПГЕ у этого больного и от гендвнцня в соотношении оекрецяя ПП^^, в первой группе оекреция ПГР2,^ со стороны стеноза у этого больного неоколько ниже, чем о контрлатеральной отороны.

Приведем концентрации ПГР^^ у 3 больных, выделенных нпми в 1У группу, у которых, пмелаоь иефрогенпая гипертензпя, вызвошшя наличием диопластической почки.

Со стороны дщзллазия - 66,5 ± 25,9 пг/мл.

С контрлатеральпой отороны - 74,8 ± 17,7 пг/мл.

НПВ - 93,0 ± 18,6 пг/мл.

Разница между этими тремя показателями недостоверна (р

>0,05).

ПГР^ может образовываться двумя путяги: как из общего предшественника простагландинов - ПГН^, так и из ЛГЕ^ под действием 9-кеторэдупгазы. Вероятно, ишемия паренхимы почки способствует активизации обоих путей синтеза проотагландипа Р^.

Это ведет к тому, что ухудшаются защитные ресурсы почка в борьбе о артериальной гапоргопзией, т.к. физиологическая активность ПП?26_ л несколько раз ниже, чем ПТЕ^. ■

С нашей точки зрения определение уровня этого проотагландипа у больных нефрогешгай гнпергензией но имеот большого диагностического и прогностического значения.

Что касается уровней проотацпклпна (ПГ^) я тромбоксапа А2, то разница ыажду их уровнями со отороны заболевания и о контрлатеральной стороны не была достоверна во всех группах больных.

Причина этого, по нашему мнению, в том, что определение уровней этих простагландинов в плазме крови из почечных поп не дает объективной информации об интеноивноотн их оинтэза в корковом вещество почки.

Оценивая уровни всех ^ простагландинов в плазме крови из инфраронального отдела нижней полой йены, мы пришли к выводу, что этот показатель не имеет диагностического значения, так как для веек 4 простагландинов разница между уровнем содержания Е1Г в плазме крови инфраронального отдела НЛВ и уровнем его содержания в плазме крови каждой из почечных вен была недостоверной (Р>0,05).

В ходе нашей работы цы обследовали 2 больных с нефроген-ной гипертензией, вызванной двусторонними заболеваниями почек. В одном случае гидронефротическая трансформация сочеталась с наличием сморщенной почки, в другом - нефроптоз с наличием дис-пластйческой почки. Этих двух случаев недостаточно для анализа закономерностей секреции почечных простагландинов у больных нефрогеиной гипертензией, вызванной двусторонними заболеваниями почек. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

1. Снижение уровня глоиерулярной фильтрации ири фариако-

ренографичвекой проба с каптоприлои с применением гломерулотроп-99

ного препарата -'"'Гс-ДШ указывает на вазореиальную форму кефро-генной гипертензии.

2. У больных вазоренальной гипертензией секреции ишемизиро-ванной почкой ПГЕг зависит от давности ишемии почки. С увеличением срока заболевания первоначальное увеличение синтеза этого простагландина сменяется его угнетением.

3. Если у больного вазоренальной гипертензией со стороны заболевания содержание ПГЕ2 выше, чем с контрлатеральной стороны,

патологический процесо в пораженной почке находится на обратимой стадии. Это может быть использовано при определении тактики лечения больных.

4. Уровни содержания проотагландинов F2A-' а также уровни содержания почечных проотагландинов в инфраренальном отделе нижней полой вены не имеют диагностического и прогностического значения для больных о нефрогенной артериальной гипертензией.

5. У больных нефрогенной гипертензией (как вазоренальной, гак и паренхиматозной), вызванной заболеванием левой почки, содержание альдостерона в крови из левой почечной вены достоверно выше, чем из правой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШ.ЩДАЦИИ

1. Больным о подозрением на вазоренальную форму гипертен-зии показано проведение фармакоренографии с каптоприлом о пряыене-

gq

нием гломерулотройного препарата Тс-ДТПА. При положительной реакции на каптоприл можно считать доказанным, что у больного вазоре-нальная гипертензия и не проводить для этой цели забор крови из почечных вен.

2. Больным о подозрением на вазоренальную форму гипертен-зии показан забор крови из почечных вен для определения уровней проотагландина Eg. В случае, если со отороны заболевания содержание nr&j выше, чем о контрлатеральной отороны, больному показана органосохраняющая операция. В остальных олучаях надо ориентироваться на результаты определения АРП а других методов обследования.

СПИСОК РАБОТ, 0П7БЛИК0ВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Мяооедов A.B., Какителатвили В.Я. "Роль почечных про-' стаглаядинов в гвнезе артериальной гипертэнзин при обструкции

верхних мочевых путей". Обзор литературы MPS., Разд. ИХ. Урология и оперативная нефрология - 1987 - ß 12 - о. 17-19.

2. Даренков.С.П., Кузнецов В.Ы., Макарова Т.И., Обухова Т.В., Никитинская Л.П., Владимирова H.H., Мохов О.И., Какателапши-ли В.Я., Осмоловский Е.О. "Методика обследования больных о вазоре-гшльной артериальной гилертвнзией". Методические рекомендации. Москва, 1991 г.