Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Соства фосфоинозитидов и функциональные свойства тромбоцитов у больных нефрогенной гипертонией в динамике лечения с применением плазмафереза

Министерство Здравоохранения Российской Федерации о? Саратовский государственный медицинский

университет

со

I__На правах рукописи

а- |

РАДАЕВА ИРИНА ЮРЬЕВНА

УДК:616.12-008.331.1-02:616.136.7-085.38:612.111.7

СОСТАВ Ф0СФ0ИН03ИТИД0В И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ НЕФРОГЕННОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте терапии Академии медицинских наук Украины

Научный руководитель :доктор медицинских наук И.И.Топчий

Официальные оппоненты:

1.Доктор медицинских наук, профессор В.В.Кухарчук

2.Доктор медицинских наук, профессор В.И.Рубин

Ведущее учреждение - Волгоградская медицинская академия

Защита состоится 18 июня 1997г. в 12 часов на заседании диссертационного совета (К 084.37.04) Саратовского государственного медицинского университета (Театральная площадь ,5)

С диссерацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 16 мая 1997г.

Ученый секретарь специализированного совета Кандидат медицинских наук,доцент Н.Е.Бабиченко

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Известно, что у больных с воспалительными заболеваниями почек имеются нарушения иммунного ответа с повышением активности гуморального иммунитета и дефицитом Т-клеточного звена (Тареева И.Е., 1995; Ristimaki A. et al.,1994; Ito Y. et al.,1995). Повышение количества иммунных комплексов, не фиксирующих комплемент, приводит к их длительной циркуляции в кровотоке больных нефритом с последующей фиксацией на эндотелиальных клетках сосудов и нарушением взаимоотношения белково-липидных компонентов клеточных мембран как эндотелия, так и форменных элементов крови (Stahl R.A, Thaiss F., 1992; Fluckiger J.P. at al.1993). Развивающиеся при этом процессы нарушения почечной гемодинамики играют существенную роль в механизме неиммунного повреждения почек,становлении и прогрессировании нефрогенной гипертонии (Kanai Н., Okuda S., 1993; Шестакова М.В., Кутырина U.M.,1994;) При этом в реализации динамического нарушения почечного кровотока у больных нефритом играют роль такие продукты жизнедеятельности форменных элементов крови как эйкозаноиды (Ikeda М., Onda Т.,1992; Lefkowith J., Pippin J.,1993;Lianos E.A., Bresnahan В.В.,1993). Вместе с тем известно, что эйкозаноиды являются продуктами метаболизма арахидоновой кислоты, которая в свою очередь образуется после серии превращений диацилглицерина и фос-фоинозитидов (Kawaguchi Н., Yasuda Н.,1992; Wu S.H., Lianos Е.А.,

1993). Эти биологически активные вещества, образующиеся при расщеплении фосфолипидов клеточных мембран, не только участвуют в межклеточных взаимодействиях, выполняя роль вторичных мессенджеров, но и регулируют функциональное состояние клеток, из мембран которых они выделяются (Fluckiger J.P., Nguyen P.V.,1992; Yokokawa К.,

1994).

Так как биосинтез эйкозаноидов - Са++ зависимый процесс - то особое значение приобретают методы, позволяющие корректировать не только плазменные компоненты системы гемостаза, но и трансмембранные кальцийтранспортирующие системы клеток, в том числе тромбоцитов, так как их морфологические параметры обусловливают физиологическое функционирование всех органелл клетки. К таким методам относятся плазмаферез, тробоцит- и лейкоцитаферез, экстракорпоральная обработка крови с применением ультрафиолетового, лазерного облучения и мембранотропных препаратов (Иилованов Ю.С., Комягин Ю.В.,

1993; Кухарчук В.В.,1995; Johnson R.J.,1994; Sakellariou G.,1994). Однако, механизмы нарушений тромбоцитарного гемостаза при нефро-генной гипертонии изучены еще недостаточно, не уточнены возможности экстракорпоральных методов коррекции нарушений системы гемостаза у этих больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью работы явилось установления взаимосвязи нарушений состава вторичных мессенджеров - фосфоинозитидов - с характером нарушений тромбоцитарного гемостаза при нефрогенной гипертонии и разработка способов их лечения с применением дезагрегационных средств и методов экстракорпоральной гемотерапии.

Для достижения этой цели были установлены следующие задачи:

1. Изучить функциональную активность тромбоцитов у больных нефрогенной гипертонией в зависимости от внутриклеточного состава вторичных мессенджеров ионов Са++ - фосфоинозитидов.

2. Исследовать функциональные свойства тромбоцитов и изменения плазменных компонентов системы гемостаза у больных нефрогенной гипертонией под влиянием гипотензивных средств (антагонистов кальция и ингибиторов АПФ).

3. Определить клиническую эффективность дезагрегантов (пенти-лин, пиявит) с учетом показателей тромбоцитарного гемостаза у больных пиело- и гломерулонефритом с артериальной гипертензией.

4. Изучить влияние экстракорпоральной гемотерапии (гемо- и плазмосорбция, плазмаферез) на состав вторичных мессенджеров в плазме и в тромбоцитах, показатели системы гемостаза у больных нефрогенной гипертонией.

5. Разработать и внедрить в практику здравоохранения новые методы лечения нефрогенной гипертонии с применением дезагрегационных средств и методов экстракорпоральной гемотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлена роль изменений обмена вторичных мессенджеров -фосфоинозитидов - в нарушении функциональных свойств тромбоцитарного гемостаза у больных нефрогенной гипертонией.

Показано, что развитие нефрогенной гипертонии сопровождается

выраженными нарушениями тромбоксан- и лейкотриенсинтетазной активности клеток крови, что может свидетельствовать о взаимосвязи нарушений соотношения вторичных месенджеров с изменениями обмена производных арахидоновой кислоты как по липо-, так и по циклоок-сигеназному пути. Выявленные изменения свидетельствуют о динамичном изменении структуры и функции клеточных мембран и кальцийтран-спортирующих систем у больных нефрогенной гипертонией, обусловленном нарушением содержания в них фосфоинозитидов.

Установлено, что применение препарата пиявит у больных нефрогенной гипертонии сопровождается положительной динамикой показателей как плазменого, так и тромбоцитарного гемостаза.

Эффективность плазмафереза у больных нефрогенной гипертонией обусловлена положительным влиянием на системы плазменного и тромбоцитарного гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании полученных новых данных о состоянии обмена вторичных мессенджеров и функциональной активности тромбоцитов разработаны диагностические критерии нарушений тромбоцитарного гемостаза у больных нефрогенной гипертонией. Разработаны биохимические и клеточные показатели нарушений метаболизма вторичных мессенджеров - фосфоинозитидов - у больных с воспалительными заболеваниями почек, позволяющие проводить дифференцированное лечение с учетом индивидуальной чувствительности к применяемым лекарственным средствам.

Установленные особенности метаболической эффективности дезаг-регационных средств позволяют разрабатывать новые схемы лечения нефрогенной гипертонии с учетом ведущего патогенетического звена заболевания. При отсутствии воздействия на эти показатели традиционной гипотензивной и дезагрегационной терапии рекомендуется последующая коррекция этих факторов методами эфферентной терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В механизмах становления и прогрессирования нефрогенной гипертонии при пиело- и гломерулонефритах, наряду с нарушениями иммунного статуса больных важная роль принадлежит нарушениям функ-

ционально-морфологических свойств тромбоцитов.

2. Повышение агрегационых свойств тромбоцитов у больных неф-рогенной гипертонией сочетается с увеличением содержания фосфоино-зитидтрифосфата в клетках, что свидетельствует о важной роли нарушения обмена вторичных мессенджеров в развитии нарушений агрегатного состояния крови в этой группе больных.

3. Использование препарата "Пиявит" в качестве стабилизатора гемокоагуляционных свойств крови при нефрогенной гипертонии позволяет улучшить ее реологические свойства в связи с наличием в препарате ингибитора агрегации тромбоцитов 6-кето-ПГФ1а.

4. Гипотензивный эффект плазмафереза у больных нефрогенной гипертонией обусловлен не только снижением прессорных гормонов и фосфоинозитидов в плазме крови, но и положительным влиянием на агрегатное состояние крови, обусловленное уменьшением содержания в тромбоцитах вторичных мессенджеров ионов кальция - фосфоинозитидов и связанных с ними эффекторов вазоконстрикции и воспаления лейко-триена В4 и тромбоксана А2.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследований доложены на третьем Республиканском съезде кардиологов Беларуси совместно с ассоциацией кардиологов СНГ (Минск,1994), республиканской научной конференции посвященной 75-летию проф. М.А.Дудченка (Полтава,1994), республиканской конференции по нефрологии (Тернополь,1995), республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной терапии" (Харьков,1996), 13th Danube Symposium on Nephrology (Cracow,1996).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных авторов. Результаты исследования представлены в таблицах и рисунках.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При выполнении диссертационной работы обследовано 138 больных нефрогенной гипертонией и гипертонической болезнью(средний возраст (47+5) лет), находившихся на стационарном лечении в отделении нефрологии института терапии АМН Украины. Из них у 37 больных диагностирован хронический гломерулонефрит ( 21 мужчина, 16 женщин). У 61 больного - хронический пиелонефрит (22 мужчины, 39 женщин). При установлении диагноза пиело- и гломерулонефрита пользовались классификацией предложенной И.Е.Тареевой (1993).

В исследование не включались больные в фазе обострения воспалительного процесса, требующие активной противовоспалительной терапии, а также больные с сахарным диабетом, системными заболеваниями соединительной ткани, с выраженными явлениями сердечной недостаточности (НК ПБ, III стадии). Хроническая почечная недостаточность 1 стадии отмечена у 12 больных, ХПН II стадии у 4 больных. Длительность артериальной гипертонии по группам больных составила в среднем 11+3 года.

Группу сравнения составили 40 больных гипертонической болезнью в возрасте от 29 до 56 лет (средний возраст 49 + .2). Диагноз ГБ выставлялся согласно классификации ВОЗ (1980). Средний уровень систолического АД по группам существенно не отличался, уровень же диастолического АД в группе лиц с хроническим гломерулонефритом превышал таковой в группе лиц с хроническим пиелонефритом на (18.3 + 1.2) % (р<0.05) и на (21.3 + 3.2) % (р<0.05) в группе лиц с эссенциальной гипертонией.

Контрольную группу составили 12 практически здоровых лиц в возрасте от 26 до 45 лет (средний возраст 38.3+5).

Для лечения гипертонии применялись антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Нифедипин был использован для лечения 53 больных: из них 28 человек с ГБ Пет. (14 мужчин и 14 женщин, средний возраст 49,9+1,4 лет) и 25 пациентов с нефрогенной АГ (14 - с хроническим пиелонефритом) в возрасте от 26 до 60 лет, средний возраст 51,9+2,0 лет. В этой группе мужчин было 14 и женцин 11. Препарат назначали в суточной дозе 30 мг(по 1 табл. 3 раза в день). При отсутствии эффекта дозу препарата увеличивали до 40 мг/сутки, а у 8 больных - до 60 мг/сутки.

Вирфен (эналаприла малеат) - ингибитор ангиотензин-превращаю-

щего фермента (АПФ), был назначен 24 больным. Суточная доза вирфе-на определяласть степенью выраженности гипертензивного синдрома, индивидуальной чувствительносгью больных к препарату и колебалась от 120 мг до 240 мг в сутки.

Для коррекции нарушений коагуляционкого потенциала крови, нарушений микроциркуляции и тромбоцитарного гемостаза у 24 больных нефрогенной гипертонией - 12 мужчин и 12 женщин, средний возраст (47+6) лет был использован препарат "Пиявит" и его лекарственная форма - "пиявит в желатиновых капсулах" для орального применения. Группу сравнения составили 18 больных нефрогенной гипертонией аналогичного пола и возраста которым назначали пентиллин - вазоактив-ный препарат, который оказывает дезагрегационное действие через систему циклических нуклеотидов.

В последние годы в клинике находят применение препараты прос-гагландинов - высокоактивные соединения обладающие большим дезаг-регационным и сосудорасширяющим действием, - что позволило их использовать для лечения нарушений артериального кровообращения. Однако внутривенное введение простагландина Е (простенона) приводит к генерализованному расширению сосудов, появлению признаков "обкрадывания" и тахикардии, отмечена быстрая инактивация препаратов при прохождении крови через печень, легкие и почки. В этой связи нами разработан способ лечения нефрогенной гипертонии с применением простенона и плазмафереза, позволяющий уменьшить тяжесть течения заболевания и предотвратить побочные явления. Поставленная цель достигалась тем, что воздействие препарата простагландина Е -простенона - на кровь в количестве 1,25-1,5 мг осуществляли в экстракорпоральном контуре с последующим удалением плазмы, метаболитов препарата и реперфузией обработанных форменных элементов крови в кровеносное русло. Курс лечения осуществляли в виде 3-4 сеансов плазмафереза с промежутками в 4-5 дней между сеансами. В процессе исследования эффективности метода обследовано 37 больных нефрогенной гипертонией с синдромом стенокардии, все мужчины (средний возраст 46+9 лет.). Показанием к назначению методов экстракорпоральной терапии была недостаточная эффективность традиционных антиан-гинальных средств - пролонгированных нитратов, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов. У 16 больных проведена эфферентная юрапия методом парциального плазмафереза (первая группа сравнения); у 7 - внутривеная капельная инфузия простенона (вторая груп-

па сравнения); у 14 больных осуществляли воздействие простеноном на кровь по предложенной методике.

Влияние плазмафереза на состав фосфоинозитидов у 30 больных нефрогенной гипертонией. Плазмаферез проводили с помощью рефрижераторной центрифуги ЦПР5 - 01 и пластикатных контейнеров "Гемакон 500/300" на фоне предшествующей гипотензивной и противовоспалительной медикаментозной терапии. Кратность процедур определялась эффективностью проводимого лечения и клиническим состоянием больных ( 2-4 процедуры с замещением 900-1200 мл плазмы за один сеанс). В качестве плазмозамещающей жидкости использовали физиологический раствор хлорида натрия, гепаринизация - 10-15 тыс.ед. гепарина на одну процедуру.

Состояние внутрипочечной гемодинамики оценивали путем определения почечного функционального резерва и методом радиоизотопной ренографии. Почечный функциональный резерв определяли с помощью нагрузки мясным белком из рассчета 5г отварной говядины, сваренной без добавления соли, на 1кг веса тела в условиях водной нагрузки (10 мл воды на 1 кг веса тела). Исследование ПФР проводили утром натощак.

Острую пробу с вирфеном выполняли через неделю после проведения белковой нагрузки по протоколу опредения ПФР, за исключением того, что, помимо водной нагрузки, утром больной получал вирфен по 5 мг каждые 30 мин в течение 2 часов, всего 20 мг вирфена на пробу.

Тип дислипопротеидемии устанавливали по Fredrickson D.S. Радиоиммунологическое определение содержания лейкотриенов В4, С, D,E проводили с использованием наборов фирмы "Amersham" (Великобритания). Концентрацию апопротеинов А-1 и В, фибриногена, фибронектина, определяли с помощью комплексного оборудования фирмы "Flow" (Великобритания) с использованием полистироловых планшетов фирмы "Linbro"(Cll]A). Активность Y-глутамилтрансферазы (Y-ГТ) исследовали на спектрофотометре Specord с помощью наборов "Labsystems". Содержание фосфоинозитидов и эйкозаноидов определяли в плазме и в форменных элементах крови, а бета-2-микроглобулин (Ь2-МГ) в моче радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих наборов Института изотопов Венгерской Академии наук и "ABBOT Lab" (США) в соответствии с инструкцией учреждения изготовителя.

Агрегационные свойства тромбоцитов изучали методом Борна в модификации О.Брайна, применившего графическую регистрацию. Для

исследования агрегации используем ФЭК - с мешалкой и самопишущую установку для графической регистрации от "Polarographik analyzer РА2".

Математическая обработка результатов исследования проведена на ЭВМ ЕС-1045 с применением пакета прикладных программ для обработки медико-биологической информации "BMDP". Достоверность различий определялась с помощью Т-критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился стандартными программами, для определения нормальности распределения использовали F-критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Установлено, что у больных нефрогенной гипертонией достоверно чаще отмечалось увеличение скорости и индекса агрегации тромбоцитов по сравнению с контрольной группой.

У больных хроническим гломерулонефритом скорость агрегации тромбоцитов на 82,2%(р<0,01) превышают таковую в контрольной группе и на 28,4% (р<0,05) в группе лиц с хроническим пиелонефритом.

Наиболее высокие значеня индекса агрегации тромбоцитов также отмечены у лиц с хроническим гломерулонефритом, т.е. при воспалительном заболевании почек иммунного генеза. Данный показатель в группе лиц с хроническим гломерулонефритом на 50,9 % (Р<0,01) превышает таковой в контрольной группе и на 29 % (Р<0,05) в группе лиц с хроническим пиелонефритом.

Выявлена также определенная взаимосвязь степени агрегационной активности тромбоцитов и уровнем артериального давления: у лиц с одинаковой выраженностью активности воспалительного процесса в почках как при пиелонефрите так и при гломерулонефрите более высокие показатели скорости агрегации тромбоцитов выявлены у лиц с более высоким уровнем артериального давления, что может быть обусловлено высвобождением ангиотензина II и эндотелина, являющихся мощными вазоконстрикторами и проагрегантами. При агрегации тромбоцитов выделяется фактор, повышающий проницаемость сосудистой стенки, на течение воспалительных реакций оказывают влияние также се-ротонин и ферменты, находящиеся в лизосомах тромбоцитов.

Процесс активации тромбоцитов сопровождается образованием активного кислорода - одного из индукторов перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ). В мембранах клеток при ПОЛ может происходить модифи-

кация мембранных белков, участвующих в транспорте Са++. Так, например, малоновый диальдегид (МДА) обладает высокой способностью реагировать с первичными аминогруппами белков, изменяя их конфор-мационные показатели. В проведенных нами исследованиях содержание малонового альдегида в тромбоцитах больных гломерулонефритом составило 0,33+0,02, (превышая контрольные значения почти в 2 раза, р<0,05). Корреляционная связь между уровнем продуктов ПОЛ и агре-гационной способностью тромбоцитов позволяет судить только о существовании этой взаимосвязи, но не о механизмах влияния свободно-радикальных липидных продуктов на гиперактивацию кровяных пластинок. Вместе с тем одним из механизмов нарушения тромбоцитарных функций может быть изменение структуры мембран вследствие активности полиеновых ацилов фосфолипидов, которые ответственны за развитие нарушений внутриклеточных регуляторных систем, к которым относятся Са++ транспортирующие системы - фосфоинозитиды, простагла-ндины. Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о повышении активности внутриклеточных кальцийтранспортирующих систем у больных нефрогенной гипертонией, обнаруживая наибольшую активность фосфоинозитидтрифосфата у больных гломерулонефритом, т.е. у больных с иммунокомплексной патологией (табл.1).

Табл.1

Содержание фосфоинозитидов в тромбоцитах больных нефрогенной гипертонией

I I | Группа | п I Фосфоинозитиды (мкг/мгфл) I I Р I

| больных| монофосфат дифосфат I I |трифосфат|

|Контроль| 28 54,8+9,4 28,3+1,5 I 19, 2+1, б|

|ГБ р1—2 | 31 55,4+8,7 29,4+8,2 | 26, 2+3, 51 <0,05 |

|ХП р1—3 1 43 56,4+1,4 31,2+2,7 I 31,5+4,5| <0,05 |

|ХГ р1-4 I I I 32 72,6+7,7 43,8+2,8 | 58, 7+5,2| | | <0,01 | I

Изучение фракционного состава фосфоинозитидов в тромбоцитах показало, что у здоровых людей преобладает фракция ФИ—1, влияющая на потенциалзависимый транспорт Са2+. В условиях гломерулонефрита резко возрастает содержание ФИ-3, который вызывает активацию выхода кальция из депо, уровень ФИ-1 и ФИ-2 также увеличивается, но в меньшей степени. Таким образом, можно предположить, что при гломе-рулонефрите сожержание Са2+ в тромбоцитах увеличивается (преимущественно за счет выхода его из цистерн саркоплазматического рети-кулума), что приводит к усиленной секреции серотонина и увеличению агрегационных свойств тромбоцитов.

При воспалительных заболеваниях почек представляет значительный интерес связь фибронектина (ФН) с механизмом сосудисто-тромбо-цитарного гемостаза, так как ФН содержится в гранулах тромбоцитов и высвобождение его в плазму крови происходит под воздействием коллагена и тромбина. На показатели концентрации фибронектина в плазме крови больных нефрогенной гипертонии оказывало влияние принадлежность к той или иной группе воспалительных заболеваний почек (табл.2).

Табл.2

Содержание фибронектина плазмы крови у больных гипертонической болезнью и нефрогенной гипертонией

I I |Группы Количество I Содержание фибро- 1

I N обследованных обследованных нектина в плазме | крови в мг/л Р 1

I 1. |Контрольная

|группа 10 356,4 + 45,0

I 2. [ Гипертоническая

|болезнь 18 231,7 + 22,8 Р1-2<0,01|

I з. |Хронический

| пиелонефрит 25 191,6 + 33,4 Р1-3<0,01|

I 4. |Хронический

I [гломерулонефрит I 19 147,1 + 30,5 1 Р1-4<0,01| Р2-4<0,05| I

Наблюдалась довольно стойкая взаимосвязь между наличием пиело-и гломерулонефрита и концентрацией ФН в плазме крови в сторону уменьшения последнего, что свидетельствует о повышенном расходовании ФН в случае воспалительного процесса в почках.

Высвобождаемый из альфа-гранул тромбоцитов тромбоспондин способен непосредственно взаимодействовать не только с ФН, но и с фибриногеном. В нашем исследования изменения содержания фибриногена у больных нефрогенной гипертонией носили достоверный характер по сравнению с контрольной группой, что мы связываем с нарушением тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при иммуновоспалитель-ном поражении клубочкового аппарата почек.

Содержание фибриногена у больных гипертонической болезнью и ренопаренхиматозной артериальной гипертонией (мкг/мл).

I I | |Группы I Количество | Содержание I I I I

| N ¡обследованных I | обследованных | фибриногена I Р I I |

I I | 1.|Контрольная I I I I

| |группа 10 | 3,25 + 0,90 I I

| 2.|Гипертоническая I I

| |болезнь 14 | 3,92 + 0,16 | Р1-2>0,05|

| 3.[Хронический 1 1

| |пиелонефрит 17 I 4,90 + 0,10 | Р1-3<0,01|

| 4.|Хронический I I

| |гломерулонефрит I I | I 21 | | 4,86 + 0,30 | Р1-4>0,05| | РЗ-4>0,05| I I

При анализе исходного состояния внутрипочечной гемодинамики у обследованных больных установлено значительное снижение почечного функционального резерва у больных гломерулонефритом (ПФР+5 %). Неспособность почек у больных хроническим гломерулонефритом с гипер-тензивным синдромом повышать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в ответ на стимуляцию белком, проявляющаяся отсутствием ПФР свидетельствуют о состоянии гиперфильтрации у этих больных. Повышение ПФР отмечено у 7 из 8 больных гломерулонефритом с исходным состоянием гиперфильтрации. Обращает на себя внимание факт, что рост ПФР

в острой пробе отмечался лишь у тех больных, у которых базальный уровень СКФ в ответ на введение вирфена снижался по сравнению с исходным базальным уровнем. Коррекцию внутрипочечной гемодинамики под влиянием вирфена мы связываем с устранением сосудосуживающего эффекта ангиотензина II, действующего преимущественно на выносящие артериолы, что и определяет снижение внутрипочечной гипертензии.

Фармакологическая блокада ангиотензина II вирфеном у больных пиелонефритом сопровождалась увеличением ПФР с сохранностью почечных функций, у больных гломерулонефритом отмечалось некоторое увеличение содержания креатинина в плазме крови, обусловленное снижением внутриклубочкового давления при назначении ингибитора АПФ поэтому их гипотензивный эффект необходимо сопровождать малобелковой диетой.

При иследовании влияния белковой нагрузки на эффективный почечный кровоток нами проведено изучение состава вторичных мессенд-жеров в условиях острой пробы. Было установлено активирующее влияние белковой нагрузки на синтез фосфоинозитидов с преимущественым увеличением фосфоинозитидтрифосфата (табл.3) без существенной динамики активности карбоксипептидазы-М и У-глутамилтрансферазы.

Таблица 3

Влияние вирфена на состав фосфоинозитидов плазмы крови (мкгР/мг) У-глутамилтрансферазу (мккатал/л) и активность карбоксипептидазы-М (мкм/мин.мл) у больных нефритом при белковой нагрузке

I | Исслед. | показат. I I |До нагрузки| I При нагрузке| белком | I При приеме| вирфена | I I Р I

| КП-Ы I 1,71+0,11 | 1,61+0,09 | I 1,2+0,03 | I 1-3<0,05|

| У-ГТ | 0,56+0,09 | 0,51+0,07 | I 0, 38+0, 04 I 1-3<0, 051

| ФИ-1 | 140+14 | 136+11 | I 113+8 | I 1-3<0,05|

| ФИ-2 | 122+11 | 124+10 | I 107+7 | I 1-3>0,05|

| ФИ-3 | | 222+17 | I I 374+21 | I I 198+15 | I I 1-2<0,05I 2-3>0,05| |

Такие изменения соотношения вторичных мессенджеров в плазме крови могут свидетельствовать об увеличении функциональной активности эндотелия сосудов почек при гиперфильтрации, обусловленной белковой нагрузкой. Блокирование гемодинамических белковых эффектов вирфеном сопровождалось как уменьшением гиперфильтрации, так и снижением содержания в плазме крови фосфоинозитидтрифосфата, от-ветственого как известно за увеличение содержания ионов кальция в клетках, эндотелия почек в том числе.

Таким образом, в увеличении гиперфильтрации почек у больных гломерулонефритом наряду с известными белковым механизмом, по-видимому принимает участия и система вторичных мессенджеров. Соотношение фосфоинозитидов при нагрузке белком претерпевает изменения в сторону повышения фосфоинозитидтрифосфата с развитием вазоконстри-кторных реакций в сосудах почек. Назначение блокатора ангиотензин-превращающего фермента позволяет уменьшить содержание активирующего внутриклеточный кальций фосфоинозитида параллельно с уменьшением которого происходит снижение и ангиотензинпревращающего фермента. Увеличение почечного функционального резерва,уменьшение гиперфильтрации при нефритах под влиянием вирфена,установленное в нашем исследовании, может быть расценено как устранение гемодинамическо-го фактора прогрессирования заболевания, о чем свидетельствует и уменьшение маркера повреждения почечной паренхимы - У - глютамил-трансферазы.

Анализ результатов клинического наблюдения за больными нефро-генной гипертонией показал, что под влиянием монотерапии нифедипи-ном во всех трех группах происходило достоверное снижение АД. Так, АД сист. в группе, получавшей нифедипин снизилось на 20,5% по сравнению с исходными показателями (Р< 0,01). АД диаст. снизилось на 18,5%. При назначении вирфена снижение артериального давления было меньшим - систолическое на 15,4%, диастолическое - на 12,4%.

Количество вторичных продуктов ПОЛ к концу курса лечения с применением нифедипина достоверно уменьшилось. Так, содержание МДА в тромбоцитах у больных, принимавших нифедипин снизилось на 8,5% (Р<0,01). Уровень МДА в тромбоцитах после лечения вирфеном у больных с хроническим гломерулонефритом уменьшился на 5%. В процессе лечения скорость агрегации тромбоцитов при лечении вирфеном у боль ных с хроническим гломерулонефритом уменьшилась на 30%, индекс агрегации тромбоцитов в процессе лечения - на 33%.

Нарушения в клеточной мембране находит отражение в изменении соотношений фосфоинозитидов в тромбоцитах. В динамике лечения больных нефрогенной гипертонией с применением нифедипина и вирфена содержание вторичных мессенджеров в тромбоцитах уменьшалось: группе лиц с хроническим гломерулонефритом: ФИ1 - уменьшился на 61,65%; ФИ2 - уменьшился на 35,84%; ФИЗ - уменьшился на 32,39%. В группе лиц с хроническим пиелонефритом: ФИ1 - уменьшился на 43,62%; ФИ2 -уменьшился на 27,24%; ФИЗ - уменьшился на 11,08%.

Скорость агрегации тромбоцитов в процессе лечения пентиллином у больных с хроническим гломерулонефритом уменьшилась на 10,4% в группе лиц с хроническим пиелонефритом соответственно уменьшилась на 12,9%. Индекс агрегации тромбоцитов в процессе лечения пентиллином у больных с хроническим гломерулонефритом уменьшилась на 15,6%, в группе лиц с хроническим пиелонефритом снизился на 9,1%.

При использовании для лечения нарушений микроциркуляции у больных нефрогенной гипертонией пиявита установлены некоторые особенности его действия. Так при комплексном назначении препарата скорость агрегации тромбоцитов у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертонией уменьшилась на 17,3%, индекс агрегации тромбоцитов -на 10,9%, содержание малонового диальдегида -на 52,2%. Следовательно, пиявит обладает и ярковыраженным противотромботи-ческим действием, которое обусловлено как ингибированием внутреннего механизма свертывания крови, так и ингибированием агрегации тромбоцитов простаноидным компонентом дестабилазы, а также анти-тромбиновой активностью гирудина - высокоспецифического ингибитора фермента тромбина.

Повышение концентрации Са++ в цитозоле сопровождается не только увеличением содержания фосфоинозитидов, но и фосфорилирова-нием белков, которое на примере изменений тромбоцитарного гемостаза заключается в изменении их формы, секреции серотонина, усилении их агрегационных свойств. Поэтому в последние годы в лечении больных с нефрогенной гипертонией применяют методы эфферентной терапии, позволяющие корректировать не только артериальное давление и систему гемостаза, но и метаболизм форменных элементов крови. В нашем исследовании курсовое комплексное лечение с применением плазмафе-реза у больных нефрогенной гипертонией позволило снизить систолическое артериальное давление на 25% (р<0,05), диастолическое - на 22% от исходного уровня. Гипотензивный эффект плазмафереза был

опосредован значительным снижением общего периферического сосудистого сопротивления - в среднем на 32% от показателя до лечения, что свидетельствует о положительном влиянии методов эфферентной терапии на нейрогуморальные механизмы регуляции сосудистого тонуса.

Применение плазмафереза позволило, наряду с известным уменьшением холестерина в плазме крови, произвести коррекцию нарушений плазменных компонентов системы гемостаза. Изменение плазменной концентрации холестерина сопровождалось достоверным снижением содержания холестерина в липопротеидах низкой и очень низкой плотности, соотношение апо-В/апо-А1 уменьшилось с (1,48+0,12) до (1,07+0,03). Содержание фибриногена в плазме крови с (10,9+0,6) мкг/мл уменьшилось до (5,02+0,48) мкг/мл, фибронектина с (436,6+37,9) мкг/мл до (308,0+26,6) мкг/мл (р<0,05). Содержание вторичных мессенджеров фосфоинозитидов также снижалось в плазме крови в процессе лечения: фосфоинозитидмонофосфат уменьшился с (72,5+15, 2) мкгР/мг белка до (31,3+7,5) мкгР/мг белка (р<0,05); фосфоинозитиддифосфат - с (58,6+10,1) мкгР/мг белка до (19,7+14,3) мкгР/мг белка (р<0,05); фосфоинозитидтрифосфат - с (348,2+56,5) мкгР/мг белка до (125,6+74) мкгР/мг белка (р<0,05).

Применение плазмафереза позволило наряду с уменьшением холестерина в плазме крови, произвести коррекцию нарушений тромбоцитар-ного гемостаза. В процессе лечения больных нефрогенной и эссенци-альной гипертонией методом плазмафереза отмечено уменьшение содержания фосфоинозитидов в клеточных мембранах тромбоцитов (табл.4).

При этом отмечено положительное влияние гемотерапии на функциональные свойства кровяных пластинок. Так, до лечения содержание тромбоксана В2 составляло 234+28 пг/мл, метаболита простациклина 6-кето-ПГФ1а - 47+9 пг/мл, соотношение ТхВ2/6-кето-ПГФ1а- 5,6. После проведенного лечения уровень ТхВ2 составил 105+17 пг/мл, 6-кето-ПГФ1а - 56+13 пг/мл, соотношение тромбоксан В2/6-кето-ПГФ1а - 1,7. Количество тромбоцитов в цикркулирующей крови снижалось от 367+38 до 91+15 в 1 мл (р<0,05).

Отмечено изменение лейкотриенсинтетазной активности крови, индуцированной ионофором - с 628+62 пг/10x5 клеток содержание ЛтВ4 снизилась после первого сеанса до 159+35 пг/10х5 кл.,после второго сеанса составила 112,4+25 пг/10х5 кл., а после третьего -105+16 пг/10х5 кл. Следовательно,проведение плазмафереза у больных нефрогенной гипертонией, наряду с гемодилюцией, уменьшением коли-

чества вазоконстрикторов и проагрегантов тромбоксана и лейкотриена В4 в плазме крови позволяет улучшить функционально-морфологические показатели тромбоцитов путем регуляции состава фосфоинозитидов клеточных мембранах, воздействия на их метаболизм и тем самым на течение иммуновоспалительных и гипертензивных реакций.

Таблица 4

ИЗМЕНЕНИЕ СОСТАВА ФОСФОИНОЗИТИДОВ В МЕМБРАНАХ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА (мкг/мг).

I | Исследуемые показатели I | До лечения I После лечения |

| Фосфоинозитидмонофосфат | 75+7 47+3 I р<0,01| I

| Фосфоинозитиддифосфат | 43+5 32+4 I р<0,05| I

| Фосфоинозитидтрифосфат I | 47+9 | 27+5 I р<0,05| |

В процессе экстракорпоральной обработки крови препаратами простагландина Е удается избежать гемодинамических расстройств, связаных с влиянием простагландина Е на системную гемодинамику. При этом в форменных элементах крови увеличивается синтез цАМФ, приводящий к уменьшению выработки клетками проагрегантов и вазоконстрикторов - тромбоксана В2, лейкотриена В4, малонового диаль-дегида и серотонина. Уменьшение секреторной способности форменных элементов при воздействии простеноном способствует снятию спазма почечных артерий, индуцированного вазоактивными веществами, усиливает дезагрегационный эффект плазмафереза, приводит к улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции. Коррекция геморео-логии у больных нефрогенной гипертонией позволяет стабилизировать почечный кровоток, при этом нивелируются отрицательные эффекты от внутрисосудистого введения простенона (табл.5).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о динамичном изменении структуры и функции клеточных мембран у больных нефрогенной и эссенциальной гипертонией, которое сопровождается нарушением содержания в них фосфоинозитидов. При воспалительных заболеваниях почек отмечается повышение активности У-глутамилтран-

Таблица 5

Сравнительная эффективность применения инфузий простенона и его экстракорпорального воздействия на кровь

I |Контрольные I Инфузия простенона I Плазмаферез+простенон | |

|показатели До лечения После До лечения I I | После |

лечения |лечения | I |

|1.Индекс агрега- I I I I

ции тромбоцитов 0,89+0,06 0,74+0,06 0,88+0,05 |0,52+0,07*| 1 |

|2.Скорость агре- 1 1 1 1

|гации ед/мин 44,1+5,2 22,4+6,4 49,3+3,8 |21,1+4,2 | I |

|3.Количество I I I I

|тромбоцитов (%) I I

|дискоциты 68+4 72+7 64+4 |86+5 |

¡активированные 9,4+0,8 8,0+1,2 10,1+1,6 |3,5+1,3* |

|де гранулированные 11,5+0,8 10,4+0,9 12,4+0,9 ¡4,4+0,8** |

|"гигантские" 5,6+0,7 5,4+0,8 5,8+0,5 ¡2,5+0,06* (

|агрегировав. 7,4+0,9 4,3+1,0 8,1+1,1 ¡3,8+0,6 ( | |

|4.ТхВ2 (пг/мл) 289+23 155+17 312+22 I I |85+10* | I |

|5.ЛтВ4 (пг/10) 167+13 148+11 175+14 I I 154+12** | I |

|б.0бщ.ХС(ммоль/л) 7,2+1,3 7,1+0,9 7,0+0,8 I I |4,9+0,6* | I I

|7.Побочные явления Головокружение,головные I Развития побочных |

боли,падение артериаль- явлений не отмечено |

ного давления,усиление I

| перистальтики кишечника I |

Р- достоверность различий между внутривенным и экстракорпоральным введением простенона - * р <0,05;** р <0,01

сферазы - маркера повреждения почечной ткани и карбоксипептидазы N фермента, принимающего участие в регуляции артериального давления. Состав мембран клеток и вторичных мессенджеров может изменяться в связи с подвижностью клеточного пула фосфолипидов, что позволяет корректировать трансмембранный обмен и функциональную активность клеток крови такими методами эфферентной терапии как плазмацитафе-рез. Гипотензивный эффект плазмафереза обусловлен не только снижением прессорных гормонов и фосфоинозитидов в плазме крови, но и положительным влиянием на воспалительный процесс в почках, его ин-гибирующим влиянием на систему ангиотензинпревращающих ферментов, уменьшением содержания в клеточных мембранах вторичных мессенджеров ионов кальция - фосфоинозитидов и связанных с ними эффекторов вазоконстрикции и воспаления - эйкозаноидов.

ВЫВОДЫ.

1. Изменения агрегационных свойств тромбоцитов при нефроген-ной гипертонии могут быть обусловлены изменениями клеточных мембран, в частности модификацией мембранных белков - фосфоинозитидов.

2. Под влиянием гипотензивных средств (антагонистов кальция и ингибиторов АПФ) происходит снижение функциональной активности тромбоцитов и изменение внутриклеточного состава вторичных мессенджеров, ионов Са - фосфоинозитидов за счет снижения фосфоинозитид-трифосфата, ответственного за выброс Са++ из внутриклеточных депо.

4. Использование препарата "Пиявит" в качестве стабилизатора реологических свойств крови при нефрогенной гипертонии позволяет уменьшить агрегационные свойства тромбоцитов в связи с наличием в препарате 6-кето-ПГФ-1а.

4. Положительный клинический эффект плазмафереза у больных нефрогенной гипертонией обусловлен не только снижением фосфоинозитидов в плазме крови, но и уменьшением содержания в клеточных мембранах вторичных мессенджеров ионов кальция - фосфоинозитидов и связанных с ними эффекторов вазоконстрикции - эйкозаноидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с нефрогенной гипертонией целесообразно проводить определение функционального резерва почек с определением чувстви-

тельности к гипотензивным и дезагрегационным препаратам по содержанию вторичных месенджеров в плазме крови и ее форменых элементах.

2. При недостаточной эффективности гипотензивных и дезагрега-ционных препаратов больным нефрогенной гипертонией рекомендуется проведение комбинированного лечения с применением плазмафереза и препаратов простагландинов группы Е, например простенона.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние эфферентной терапии на состав фосфоинозитидов и функциональные свойства клеток крови у больных нефрогенной гипертонией// В кн.:"Актуальн1 питания KfliHi4HOi медицини. Наукова кон-ференц1я присвячена 75-р1ччю проф. М.А.Дудченка i 20 р1ччю кафедри факультетсьин Tepanii. 20-21 вересня 1994р. Тезы допов1дей. м.Полтава, с. 195-196 (соавт.Топчий И.И., Горбач Т.В.)

2. Влияние плазмацитафереза на состав фосфоинозитидов и эйко-заноидов у больных нефрогенной гипертонией // В кн.: "Актуальные вопросы кардиологии". Тезисы докладов третьего Республиканского съезда кардиологов Беларуси совместно с ассоциацией кардиологов СНГ.Минск,1994,с.77-78. (Соавт.Топчий И.И., Горбач Т.В.)

3. Изменение состава фосфоинозитидов и эйкозаноидов у больных нефрогенной гипертонией под влиянием плазмацитафереза // Архив клинической и экспериментальной медицины, 1995,т. 4, с. 56-59 (Соавт. Топчий И.И., Горбач Т.В..)

4. Вплив плазмаферезу на внутршньоюитинний метабол1зм та систему гемостазу у хворих на хрон1чний пиело- и гломерулонефрит. //Тези республ1кансько! конференцп по нефрологи. Терноп1ль,1995, с.14-16 с.71-72 (Соавт. Топч1й I.I., Горбач Т.В.,Соломенцева Т.А.)

5. Функцшнальний резерв нирок у хворих на нефрогенну rinep-тонш при застосуван1 в1рфену - зм1ни сп1вв1дношення фосфо1нозити-д1в та ангштензинперетворюючого ферменту.// Тези республ1кансько1 конференцп по нефролог!i. Терноп1ль, 1995, с. 69-70. (Соавт. Топч1й I.I., Петренко В.В., Конькова B.C.)

6. Применение препарата "Пиявит" в лечении больных нефрогенной гипертонией // В кн.: Проблемы и перспективы развития клиники внутренних болезней.Сб.научн.труд.Харьков,1996,с.104-109. (Соавт. Топчий И.И.,Соломенцева Т.А.).

7. Зм1ни функц1онального резерву нирок у хворих на нефрогенну

rinepTOHiro при застосувант в1рфену//JliKH, 1996, N1, с.73-79 (Соавт. Топч1й I.I, Горд1енко М.А., Конькова B.C.)

8. Изменение функциональных свойств тромбоцитов у больных нефрогенной гипертонией в зависимости от состава вторичных мессен-джеров клеточных мембран и в динамике лечения.// В кн.: Проблемы и перспективы развития клиники внутренних болезней. Сб.научн.труд. Харьков,1996,с.86-90 (Соавт. Топчий И.И., Горбач Т.В.).

9. Применение препарата "Пиявит" в лечении больных нефрогенной гипертонией // В кн.: Проблемы и перспективы развития клиники внутренних болезней. Сб.научн.труд. Харьков,1996,с.104-109 (Соавт. Топчий И.И., Жмуро А.В., Цымбал Л.В.)

10. Influence of pyavit on homeostatic regulatory systems in patients with glomerulonephritis // Przeglad Lekarski,1996,Tom 53, Suplement 2,p.107. (Topchy I.I., Zhmuro,A.V.)

11. I.I. Топчш, O.B. Жмуро, 1.Ю. Радаева, Л.В. Цимбал 3ACT0-СУВАННЯ ПРЕПАРАТУ П1ЯВ1Т В ЛIКУБАНИI ХВ0РИХ НА НЕФРИТ//Л1ки. В печати (Отпр.З.ОЗ.96.)

12. Патент Украины N 96010090 "Способ индивидуального лечения воспалительных заболеваний почек".