Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогностическое значение неинвазивных методовисследования оценки состояния плода в середине... - начале 3 - его триместров беременности.

На правах рукописи

Козлов Павел Васильевич

Прогностическое значение неинвазивных методов исследования оценки состояния плода в середине "> - начале 3 - его триместров беременности.

Ч.ОО.О! - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1998

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии N 1 Российского Государственного Медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О. В. Макаров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Демидов, доктор медицинских наук, профессор Р.И.Шалина

Ведущая организация: Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится "........."............................1998 г.

в "........" часов на заседании диссертационного ученого совета

К 084. 14. 03.Российского Государственного Медицинского университета.

Адрес: 117815, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского университета.

Автореферат разослан "............." ................................. 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Сапелкина Л.В.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Проблема недонашивания беременности и преждевременных родов на современном этапе является актуальным социальным вопросом, так как он непосредственно связан с уровнем здоровья населения и требует разработки новых подходов к оценке состояния плода на более ранних сроках гестации.

Несмотря на известные успехи, достигнутые в перинатологии частота преждевременных родов остается значительной, достигая 5 - 12 % (Е.В.Тузанкина, 1987) и определяет стабильно высокие показатели заболеваемости и смертности новорожденных.

В свете решения правительственной программы о выхаживании и реабилитации новорожденных с экстремально низкой массой тела, рожденных в сроках от 22 недель беременности, проблема ранней диагностики нарушений внутриутробного состояния плода становится ключевой в современной перинатологии.

В настоящее время широкое распространение в пренатальной диагностике получили кардиотокография, ультразвуковое исследование с оценкой биофизической активности плода, а также допплерометрия фето -плацентарного и маточно - плацентарного кровотока. Однако наибольшее количество научных исследований посвящено антенатальному наблюдению в сроках, близких к доношенной беременности и выработанные критерии диагностики нарушений жизнедеятельности плодов не могут с той же степенью достоверности характеризовать их состояние на ранних сроках гестации. Крайняя степень физиологической незрелости плодов, рожденных в середине II - го - начале III - его триместра, требует пересмотра критериев оценки их состояния in utero. Сопоставление данных антенатального наблюдения с постнатальным исходом позволяет с большей степенью . достоверности подойти к пониманию диагностических возможностей

антенатального мониторинга в ранних сроках гестации, выработке рекомендаций по проведению скрининговых обследований с использованием неинвазивных процедур и определению ряда критериев, характеризующих определенные степени страдания плода.

Цель исследования.

Разработать критерии комплексной оценки состояния плода и определить их прогностическую ценность в сроках 22 - 37 недель беременности по данным кардиомониторного тестирования, показателей биофизического профиля и допплерометрии кровотока в артерии пуповины, аорте плода и маточной артерии.

Задачи исследования.

1. Изучить параметры сердечного ритма, кровотока маточной артерии, артерии пуповины и аорты плода, а так же биофизического профиля в 22 - 37 недели гестации при благоприятном постнатальном исходе (контрольная группа).

2. Провеста изучение аналогичных параметров при неблагоприятном постнатальном исходе (основная группа).

3. Провести сравнительную оценку прогностической ценности кардиотокографии, допплерометрии и биофизического профиля плода. Разработать критерии оценки состояния плода с учетом постнатального исхода.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная сравнительная оценка прогностической ценности параметров кардиотокографии, допплерометрии и биофизического профиля плода с постнатальным исходом недоношенных новорожденных с 22 недель беременности и определены критерии неблагоприятного постнатального исхода. Показана целесообразность оценки кровотока в маточной артерии с 22 недель гестации, а так же разницы систоло -диастолического отношения (СДО) плодового и плацентарного конца

артерии пуповины после 28 недель беременности - как прогностически ценных критериев постнатального исхода. Изучены диагностические возможности отдельных параметров биофизического профиля плода и показана целесообразность оценки дыхательных движений после 2 В недель беременности, а так же неинформативность включения степени зрелости плаценты в качестве параметра БФП. В результате динамического мониторинга недоношенных плодов с нулевым диастолическим кровотоком показана возможность пролонгирования беременности с учетом данных комплексной оценки состояния плода.

Практическая значимость.

Определена прогностическая ценность кардиотокографии, допплерометрии и биофизического профиля плода, а так же отдельных параметров указанных методов в зависимости от срока гестации.

Разработаны критерии диагностики плодов высокого риска по неблагоприятному постнатальному исходу с 22 недель беременности, которые могут служить основой для проведения рациональной терапии, изменения тактики ведения беременности и метода родоразрешения.

Предложена схема скринингового обследования беременных с целью выявления плодов высокого патологического риска в ранние сроки беременности с использованием неинвазивных, недорогих и широко распространенных методов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Значения СДО в маточной артерии более 2,05 ± 0,08 до 28 недель беременности, разницы СДО плодового и плацентарного конца артерии пуповины менее 0,08 ± 0,01 после 28 недель, а так же СДО в артерии пуповины более 3,37 + 0,07 после 30 недель являются прогностически ценными параметрами допплерометрии в отношении неблагоприятного постнатального исхода.

2. Наличие спорадических децелераций амплитудой 45,9 ± 1.8 и более уд/мин. до 30 недель беременности и 35,3 ± 2,6 и более уд/мин. - в 31 - 33 недели позволяет предположить страдание плода и отнести данную беременную к группе риска по перинатальной патологии. После 30 недель неблагоприятный постнатальный исход наблюдается при длительности спорадических децелераций 54,8 ± 2,5 и более секунд.

3. Общая оценка биофизического профиля плода имеет диагностическое значение после 30 недель беременности. Однако оценка дыхательных движений плода имеет прогностическое значение после 28 недель, а наличие "патологических" дыхательных движений малоинформативно в отношении неблагоприятного постнатального исхода недоношенного плода.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в работу родильных отделений городских клинических больниц N 29 им.. Н. Э. Баумана и N 1 им. Н. И. Пирогова. Данные научной работы используются при обучении клинических ординаторов РГМУ.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии N 1 Российского Государственного Медицинского университета 7 явнваря 1998 года.

По материалам диссертации опубликована научная статья и тезисы к докладу на 2 - ом съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (Глава 1), общей характеристики материалов и методов исследования (Глава 2), изложения полученных результатов (Глава 3), обсуждения результатов исследования (Глава 4), выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 37

таблицами, 7 диаграммами и 1 схемой. Указатель литературы включает 292 источника, из них 35 - на русском языке и 257 - на иностранных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач изучено течение беременности, родов и состояние новорожденных у 296 пациенток. По характеру постнатальных исходов новорожденных были сформированы 2 группы. (Таблица !)

Таблица N1. Основные группы и подгруппы обследованных женщин.

22-27 26 14 8

28-30 22 23 22

31-33 22 И 32

34-37 38 7 71

Контрольную клиническую группу составили 108 женщин с течением беременности на фоне угрозы преждевременных родов, обследованные в динамике в сроках 22-37 недели. Беременность у данной группы пациенток завершилась в сроки 38 - 40 недель рождением живых, доношенных детей со средней массой тела 3382±85 грамм и оценкой по шкапе Апгар 7-10 баллов. Все дети были выписаны на 5-6 сутки жизни в удовлетворительном состоянии.

Основную группу составили 188 пациенток у которых беременность закончилась преждевременными родами в сроках 22 - 37 недель. Подгруппу А составили 55 беременных, у которых преждевременные роды закончились гибелью новорожденных в раннем постнатальном периоде при неэффективности реанимационных мероприятий. В подгруппу Б включены 133 беременные, при рождении условно здоровых детей с

благоприятным катамнезом в течение 1-го года жизни. "Условно здоровые" новорожденные в качестве основного диагноза своего состояния имели недоношенность той или иной степени и, в зависимости от тяжести состояния, находились на лечении в отделении реанимации или в физиологическом отделении новорожденных с последующим переводом на 2-ой этап выхаживания.

С целью исключения влияния ряда акушерских осложнений и факторов на результаты антенатального мониторинга в обследуемые группы не включены беременные с эндокринной патологией (нейро - обменно -эндокринный синдром, гипертиреоз, гипотиреоз, гиперандрогения), ОПГ-гестозом, дородовым излитием околоплодных вод, роды осложнившиеся отслойкой плаценты, аномалиями родовой деятельности с проведением родостимуляции, роды в тазовом предлежании, неправильном положении плода, а также быстрые и стремительные роды. Исключены из обследования плоды с врожденными пороками развития и стигмами дизэмбриогенеза.

Все обследованные женщины были в возрасте от 18 до 41 лет. Средний возраст наступления менархе в группах статистически не отличался и составил 12,2 ± 1,1 года. Средняя продолжительность менструального цикла составила 28,8 ± 2,4 дня, а менструального кровотечения - 5,0 ± 1,2 дней.

Результаты обследования не показали коррелятивной связи между исходом предыдущих беременностей и постнатальным исходом для новорожденного при преждевременных родах в сроках более 30 недель беременности.

В структуре гинекологических заболеваний частота нарушений менструального цикла и лейомиом матки в обеих группах статистически не отличалась, однако, ведущее место в структуре генитальной патологии тесно связанной с преждевременными родами занимает инфекция гениталий и как следствие - внутриутробное инфицирование плода.

В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания мочевыделительной системы (хронические и гестационные

пиелонефриты) и желудочно - кишечного тракта (хронические гастриты, дискенезии желчевыводящих путей). Наиболее значимой соматической патологией в генезе преждевременных родов (за исключением эндокринопатий, исключенных из данного исследования) является гестационный пиелонефрит, частота встречаемости которого вдвое больше у беременных основной группы (р < 0,05).

Независимо от причины угрозы прерывания беременности, с момента поступления женщины в стационар проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности, включая спазмолитическую, седативную и токолитическую терапию (бета - миметики) при соблюдении постельного и полупостельного режимов. Обязательной являлась антигипоксическая и дезагрегационная терапия (курантил, трентал, ксантинола никотинат). Всем женщинам проведена профилактика респираторного дистресс - синдрома плода дексаметазоном в курсовой дозе 24 мг.

При неэффективности сохраняющей терапии роды велись консервативно по общепринятым принципам с профилактикой внутриутробной гипоксии плода, путем внутривенной инфузии 5% раствора глюкозы, широким применением спазмолитиков. Обезболивание проводилось по показаниям с применением ингаляционной аналгезии смеси закиси азота и увлажненного кислорода в соотношении 1:1. Второй период родов вели без защиты промежности с проведением перинео- или эпизиотомии. Роды велись с участием квалифицированной бригады неонатологов и реаниматологов. Оценка состояния новорожденных проводилась с момента рождения. При необходимости реанимационные мероприятия проводились сразу после рождения с последующим наблюдением в отделении реанимации новорожденных.

Методы исследования состояния плода.

Исследования проводились в одно и то же время суток с 10 до 12 часов, как при скрининговой, так и динамической оценке в сроках 22 - 27, 28 - 33 и 34 - 37 недели беременности. Определение срока гестации осуществлялось путем сопоставления данных клинико - анамнестического обследования и результатов ультразвуковой фетометрии. Учитывая влияние ряда медикаментов на поведенческий статус плода, накануне исследования беременным не проводилось лечение седативными препаратами.

Антенатальная диагностика состояния плода включала проведение ультразвуковой фетометрии, кардиотокографии, оценку биофизического профиля плода, допплерометрию кровотока артерии пуповины, аорты плода и маточной артерии. Всего проведено 1853 диагностических исследований.

Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени проводили по общепринятой методике на ультразвуковом аппарате BIOMEDICA - AU 530 (Италия) с использованием линейного датчика частотой 3,5 Мгц. Всего проведено 296 фетометрических исследований. Также по данным ультразвукового исследования оценивали следующие биофизические параметры: частоту и тип дыхательных движений, двигательную активность и мышечный тонус плода, а также объем околоплодных вод и степень зрелости плаценты. При изучении структуры плаценты использовалась классификация ее степени зрелости по Grannum (1979). При проведении оценки биофизической активности плода нами взята за основу шкала, предложенная Vintzileos (1983). Всего проведено 37] исследование биофизического профиля плода.

Кардиомониторное исследование проводилось приборами OXFORD и HEWLETT PACKARD, по общепринятой методике.Всего было проведено 755 кардиотокографических исследований.

Допплерометрия проводилась на аппарате BIOMEDICA AU - 530 в пульсирующем режиме эхо - сигнала по общепринятой методике. Оценка

индексов кровотока проводилась как при скрининговом, при поступлении беременных в стационар, так и динамическом обследовании каждые 3-4 недели. Также, при проведении допплерометрии в артерии пуповины, дополнительно оценивалась разница СДО кровотока на расстоянии 1 - 1,5 см. от ее плодового и плацентарного конца. Всего проведено 431 допплерометрическое исследование.

Критерии оценки состояния новорожденного:

1. Учитывалось соответствие массы плода его гестационному возрасту, определяемому по системе перцинтельных кривых (ЬиЬсЬепко Ь., 1963, ВаЬзоп Б., 1975). Сравнительный анализ массы новорожденных в основной группе показал отсутствие достоверных различий (р > 0,05).

2. Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар на 1 - ой и 5-й минуте после рождения. Анализ суммарной оценки состояния новорожденного показал возможность использования шкапы Апгар, как прогностического критерия постнатального исхода после 30 недель беременности.

3. В оценке состояния новорожденных нами учитывалась степень интенсивности педиатрических мероприятий после родов. А именно, реанимационные мероприятия с ИВЛ в условиях отделения реанимации новорожденных или наблюдение в физиологическом отделении новорожденных.

4. Постнатальный исход расценивался по двум категориям:

а) летальный исход в раннем постнатальном периоде,

б) благоприятный постнатальный исход с учетом катамнестических данных в течение 1 - го года жизни.

Полученные результаты и их обсуждение.

Карди отокография.

Межгрупповая сравнительная оценка базального ритма показала отсутствие достоверных отличий ЧСС плодов в обеих группах. При

угрозе преждевременных родов мы не выявили статистически достоверного повышения ЧСС плода и уменьшения вариабельности ритма, характерных для усиления тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Назальный ритм в наших наблюдений не снижался ниже 130 уд/мин., а максимальные значения не превышали 175 уд/мин. Таким образом, можно сказать, что частота базального ритма при недоношенной беременности колеблется в широких пределах и в большинстве случаев не может служить достоверным критерием страдания плода.

Нами показано, что при нормально протекающей беременности возможны периоды транзиторной тахикардии, которая сама по себе не является ведущим симптомом гипоксии недоношенного плода.

Интересным, на наш взгляд, является наблюдение за реакцией частоты сердечных сокращений плода на фоне проводимой токолитической терапии. После 22 недель беременности у плодов с благоприятным исходом беременности и родов отмечается достоверное увеличение ЧСС (р < 0,01) после начала лечения бета - адреномиметиками. В подгруппе А такой закономерности мы не нашли. Таким образом, реакция сердечно -сосудистой системы на действие тономоторных препаратов в виде умеренной тахикардии, на наш взгляд, может служить дополнительным критерием нормального развития нервной системы плода и адекватной оксигенации. Отсутствие же изменений частоты базального ритма плода или его снижение свидетельствует о функциональных нарушениях системы "мать - плацента -плод" и вероятно является признаком фето - плацентарной недостаточности.

Результаты исследования показали, что оценка реактивности сердечного ритма не имеет диагностической значимости проведения НСТ до 30 недель беременности. Возможным объяснением этому, на наш взгляд, может являться глубокая незрелость вегетативной нервной системы плода и систем ауторегуляции сердечного ритма, что затрудняет

реализацию миокардиального рефлекса. Однако, нами показана, высокая чувствительность (71,9 %) и специфичность (81,8%) реактивного НСТ в отношении благоприятного прогноза для плода после 30 недель беременности. К сожалению, отсутствие миокардиального рефлекса не является достоверным критерием гипоксии в ранние сроки гестации, так как может отражать состояния сна плода. (Таблица 2).

Таблица N 2. Прогностическая ценность нестрессового теста. (Время исследования 60 минут).

22-27 37,5 % 75,0 %

28-30 31,8% 78,4 %

31-33 71,9% * 81,8%

34-37 88,7 % ** 85,7 %

* р < 0,05 при сравнении с группами 22 - 27 и 28 - 30 недель беременности.

** р < 0,01 при сравнении с группами 22 - 27, 28 - 30 и 31 - 33 недель беременности.

Результаты проведенных исследований подтверждают, что во 2 - ом триместре беременности вариабельность базального ритма не имеет прогностической ценности в отношении постнатального исхода. Однако с начала 3 - его триместра диагностическое значение данного параметра возрастает. Средняя амплитуда осцилляции после 28 недель достоверно выше у плодов с благоприятным исходом (подгруппа Б) и в контрольной группе (р < 0,05) и позволяет использовать ее как критерий удовлетворительного состояния плода.

Одним из наиболее важных критериев оценки кардиотокограмм является наличие децелераций, их амплитуды и продолжительности. Межгрупповой сравнительный анализ показал, что общее количество

13

спорадических децелераций в одинаковые гестационные сроки статистически не отличается. Таким образом, само по себе наличие спорадических децелераций не является неблагоприятным параметром. Однако, при проведение сравнительной оценки децелераций в подгруппах А и Б и контрольной группой показало достоверные различия средних амплитуд децелераций до 34 недель беременности (р < 0,05). По нашим данным, наличие децелерации с амплитудой более 30 уд/мин. при сроке гестации более 30 недель позволяет предположить страдание плода и отнести данную беременную к группе высокого риска перинатальной патологии. Анализ средней продолжительности спорадических децелераций показал, что после 30 недель беременности благоприятный постнатальный исход наблюдается при наличии децелераций продолжительностью не более 35 секунд.

Анализируя сердечный ритм плодов, было отмечено, что независимо от гестационного возраста возможно наличие кардиотокограмм только с акцелерациями или децелерациями, их сочетанием, а так же кардиотокограммы с отсутствием периодических изменений базального ритма. Наши данные показывают, что сочетание акцелераций и спорадических децелераций у недоношенного плода не должно расцениваться как неблагоприятный прогностический фактор до 34 недель беременности. В связи с этим, на наш взгляд традиционная бальная оценка кардиотокограмм требует изменения с учетом гестационного возраста плода.

Процент периодических децелераций значительно выше в подгруппе А после 28 недель беременности, что позволяет использовать наличие периодических децелераций как критерия неблагоприятного постнатального исхода.

Обращает на себя внимание выраженная связь неблагоприятного постнатального исхода децелераций и маловодия, которое в более, чем 50 %

наблюдений сочеталось с периодическими децелерациями. Интересным является тот факт, что мекониальное окрашивание околоплодных вод отмечалось преимущественно в контрольной группе и подгруппе Б (р < 0,05) после 34 недель.

На наш взгляд это объясняется тем, что основное количество плодов подгруппы А имели крайние степени недоношенности. Известно, что механизм выделения мекония объясняется реакцией организма плода на гипоксию и связан с централизацией кровообращения. Гипоксия и ваготония чревной области ведет к усилению перистальтики кишечника, снижению тонуса или параличу сфинктера заднего прохода и выделению мекония в околоплодные воды. У недоношенных плодов при отсутствии достаточной функциональной зрелости вегетативной нервной системы и часто парадоксальных реакциях в ответ на раздражители, вероятно, реализация данного рефлекторного механизма затруднена.

Таким образом, наши исследования показали целесообразность проведения кардиотокографш, начиная с 28 недель беременности и выявили высокую чувствительность и специфичность НСТ в отношении ■ постнатального исхода после 30 недель. Диагностическими критериями оценки состояния плода в начале 3 - его триместра могут являться вариабельность базального ритма, амплитуда и тип децелераций. После 30 недель беременности прогностически ценными параметрами в отношении постнатального исхода являются реактивность базального ритма, продолжительность и тип децелераций.

Допплерометрия плодово - плацентарного и маточно -плацентарного кровотоков.

Известно, что одним из условий при проведении допплерометрии является период полного покоя плода. Однако технически сложно при проведении исследования уловить изолированные движения нижних конечностей, которые у недоношенных плодов могут влиять на

параметры кровотока в аорте и пуповине (так называемый "lower limb reflex"). Кроме того, в разных отрезках пуповины в один и тот же момент времени параметры кровотока различаются. Определить средний участок пуповины крайне сложно, что не позволяет сопоставлять результаты параметров кровотока при исследовании одним и двумя специалистами. При проведении исследования одним и двумя специалистами у одних и тех же больных в одинаковый период времени мы обнаружили отличие показателей на 1,8% и 4,0%, соответственно.

Результаты нашей работы показали, что оценка кровотока артерии пуповины при скрининговом обследовании не является прогностически ценной в отношении постнатального исхода до 30 недель гестации. В 31 -33 недель, прогностическим критерием неблагоприятного исхода для плода является СДО артерии пуповины - 3,37 ± 0,07, а в 34 - 37 недель -3,38 ± 0,09.

Проводя изучение кривых скоростей кровотока (КСК) аорты плода мы, к сожалению, не нашли статистически достоверной корреляции между параметрами кровотока в аорте плода и постнатальным исходом.

Результаты исследований, показали достоверное повышение резистентности кровотока в маточной артерии до 28 недель беременности (р < 0,01) в подгруппе А. Положительная прогностическая ценность СДО равной 2,0 и более в 22 - 27 недель беременности в отношении неблагоприятного исхода составила 56 %, что позволяет их использование в качестве критерия нарушения маточно - плацентарного кровотока и неблагоприятного постнатального исхода уже с 22 недель беременности. После 28 недель беременности мы не выявили достоверной зависимости между повышенной резистентностью маточных артерий и неблагоприятным постнатальным исходом (р > 0,05). Эти данные свидетельствуют о преимущественном нарушении маточного кровотока при первичной фето - плацентарной недостаточности (ФПН).

Нами прослежена взаимосвязь между наличием повышенной резистентности маточной артерии и "преждевременного старения плаценты". При повышении СДО маточной артерии выше 2,0 до 30 недель, "преждевременное старение" плаценты к 32 - 37 неделям беременности выявляется более чем у 70 % пациентов.

Таким образом, скрининговая допплерометрия имеет сравнительно низкую диагностическую ценность в ранние сроки беременности. В связи с этим нами проведен анализ прогностической ценности допплерометрии при динамическом исследовании кровотока в артерии пуповины, аорте плода и маточной артерии с интервалом в 2 - 3 недели. Во всех случаях благоприятного исхода беременности и родов нами отмечено достоверное снижение значений СДО в артерии пуповины после 25 недель беременности (р < 0,01) и относительная стабилизация кровотока с последующим уменьшением значений индексов кровотока после 34 недель беременности (р < 0,05). При неблагоприятном постнатальном исходе значения индексов кровотока в артерии пуповины остаются стабильными до развития регулярной родовой деятельности или увеличиваются.

Проведение допплерометрии в аорте плода и маточной артерии показало отсутствие изменений параметров кровотока с прогрессированием беременности вне зависимости от постнатального исхода.

Таким образом, динамическая оценка кровотока в артерии пуповины позволяет более достоверно прогнозировать постнатальный Исход, чем скрининговое обследование.

Учитывая малую информативность скрининговой оценки фето-плацентарного кровотока в ранние сроки беременности, нами проведена оценка прогностической ценности разницы СДО кровотока плодового и плацентарного конца артерии пуповины в отношении постнатального исхода. Оценка разницы значений уголнезависимых индексов кровотока

пупочного и плацентарного конца пуповины в значительной степени снижает ошибку стандартного измерения кровотока в "среднем" отрезке пуповины, а так же, влияние многих факторов (количество вартонова студня, частичные окклюзии пуповины и др.) на параметры кровотока. Из - за технических сложностей, выявление места прикрепления пуповины составило 78,7 %. Ошибка оценки значения исследуемого параметра у одного и двух исследователей составила 1,4 % и 2,0 %.

Результаты проведенных исследований указывают на высокую прогностическую ценность в отношении неблагоприятного постнатального исхода при значениях разницы С ДО менее 0,10 после 28 недель беременности. (Таблица 3).

Таблица N 3. Межгрупповой сравнительный анализ разницы значений СДО артерии пуповины.

22-27 0,09 ± 0,01 0,06 ±0,01 0,09 ± 0,02

28 - 30 0,15 ±0,01 0,08 ±0,01* 0,16 ±0,01

31-33 0,19 ±0,01 0,06 ± 0,02** 0,20 ±0,01

34-37 0,18 ±0,01 0,07 ± 0,02** 0,19 ±0,01

* р < 0,05 при сравнении с контрольной группой и подгруппой Б.

** р < 0,01 при сравнении с контрольной группой и подгруппой Б. Чувствительность и специфичность данного значения составила 75,6 % и 88,2 %, соответственно. Кроме того, нами показано достоверное снижение разницы СДО накануне преждевременных родов после 30 недель беременности, что позволяет использование этого параметра в качестве критерия эффективности проводимой терапии угрозы преждевременных родов.

Биофизический профиль плода.

Межгрупповой сравнительный анализ биофизической активности плода выявил отсутствие достоверных различий общей оценки БФП до 30 недель беременности во всех группах. Это связано, на наш взгляд с несколькими факторами. Во - первых, оценка реактивности сердечного ритма в ранние сроки гестации имеет низкую прогностическую ценность. Во - вторых, количество околоплодных вод является медленно изменяющимся параметром фето - плацентарногго комплекса. Маловодие в ранние сроки гестации развивается крайне редко и включени в бальную оценку объема амниотической жидкости в шкалу БФП плода в ранние сроки беременности снижает ее диагностические возможности.

Однако, оценка прогностической ценности дискретных параметров шкалы биофизического профиля позволяет выявить группу плодов высокого риска и в большей или меньшей степени прогнозировать постнатальный исход.

Дыхательные движения плода.

По нашим данным, длительное отсутствие дыхательных движений плода имеет статистически достоверную высокую прогностическую ценность в отношении неблагоприятного постнатального исхода после 28 недель беременности.

Широкое распространение в настоящее время получает оценка "патологических" типов дыхательных движений плода и их прогностическое значение. Результаты нашего исследования показали, что наличие патологических дыхательных движений до 34 недель беременности не имеет прогностической ценности в отношении неблагоприятного постнатального исхода. Кроме этого, до 30 недель беременности наличие любых типов дыхательных движений, на наш взгляд, может рассматриваться как признак удовлетворительного состояния плода. К сожалению, небольшое количество случаев неблагоприятного постнатального исхода не позволяет

сделать достоверный вывод о целесообразности оценки типа дыхательных движений в сроках 34 - 37 недель беременности.

Двигательная активность и мышечный тонус плода.

Межгрупповой сравнительный анализ показал корреляцию нормальной двигательной активности с благоприятным постнатальным исходом только после 30 недель беременности. На наш взгляд, это может быть связано со статистически недостоверным количеством случаев полного отсутствия движений у плода в ранние сроки гестации, а так же тем, что начальные явления гипоксического состояния плода нередко сопровождаются усилением его двигательной активности.

Субъективная оценка движений плода может служить сигналом для проведения углубленной оценки его состояния, однако, до 34 недель беременности достоверного прогностического значения в отношении постнатального исхода не имеет. Несоответствие с данными объективной оценки указанного параметра при проведении исследования его биофизической активности вероятно объясняется тем, что медленные плавные движения плода иногда не ощущаются беременными, особенно в конце 2-го триместра при физиологическом многоводии.

Оценка мышечного тонуса плода не имела статистически достоверных различий в исследуемых группах. Однако, необходимо подчеркнуть, что мы не оспариваем ценность и достоверность данного параметра биофизического профиля и считаем причиной отрицательного результата нашего анализа малое количество наблюдений сниженного тонуса плода или его полного отсутствия.

Объем околоплодных вод.

Известно, что выраженная степень гипоксии, перераспределение кровотока и, в том числе нарушение почечного кровотока ведет к постепенному уменьшению количества околоплодных вод.

Результаты наших исследований позволили предположить, что гибель новорожденных с низкой и экстремально низкой массой есть следствие их глубокой незрелости, а выраженность респираторного дистресс - синдрома, как основной причины смерти может быть обусловлена даже легкой степенью кислородной недостаточности. На наш взгляд это обусловливает отсутствие достоверного количества случаев неблагоприятного постнатального исхода в ранние сроки беременности при развившемся маловодии, что не позволяет провести статистическую обработку клинического материала.

Таким образом, прогностическую ценность оценки объема околоплодных вод в ранние сроки гестации уменьшает низкая частота встречаемости маловодия. Однако развитие маловодия до 30 недель беременности практически предопределяет неблагоприятный исход для новорожденного. В наших наблюдениях новорожденные весом до 1000 грамм при диагностированном маловодии умерли интранатально или в раннем постнатальном периоде. Это подчеркивает необходимость своевременной диагностики количества околоплодных вод и массы плода при антенатальном мониторинге и своевременном профилактическом проведении ряда мероприятий, направленных на улучшение фето плацентарного кровообращения.

Степень зрелости плаценты.

С момента введения оценки степени зрелости плаценты в шкалу биофизического профиля плода (Ут^йеоБ, 1983) и до настоящего времени, прогностическая ценность этого параметра в отношении постнатального исхода подвергается сомнению многими авторами. Анализ наших наблюдений во всех гестационных группах свидетельствует об отсутствии корреляции между степенью зрелости плаценты и исходом преждевременных родов для плода, что указывает на нецелесообразность включения в оценку биофизического профиля плода в середине 2-го -

начале 3 - его триместра беременности степени зрелости плаценты. Однако, отмечена тесная корреляция (р < 0,05) между степенью зрелости плаценты и развитием преждевременных родов во все гестационные сроки.

Стандартная тактика проведения профилактики РДС плода дексаметазоном у всех беременных с угрозой преждевременных родов позволила нам сравнить частоту возникновения дыхательных нарушений у плодов с различной степенью зрелости плаценты. Нами показано, что после 34 недель беременности степень зрелости плаценты не коррелирует с частотой развития РДС плода и постанатального исхода.

Таким образом, нами доказана способность отдельных параметров кардиотокографии, допплерометрии и биофизического профиля достоверно прогнозировать постнатальный исход в ранние сроки гестации, что диктует необходимость их комплексного использования. Определение тактики ведения беременности и выбор времени родоразрешения на основании результатов одного теста является, на наш взгляд, ошибочным и может привести с одной стороны к увеличению количества преждевременных родов, а с другой - к недооценке степени патологических нарушений и гипоксии плода и росту перинатальной смертности.

Выводы.

1. Отсутствие увеличения частоты сердечных сокращений плода или её снижение на фоне применения бета - миметиков можно считать одним из критериев фето - плацентарной недостаточности.

2. Наличие спорадических децелераций амплитудой 45,9 ± 1.8 уд/мин. и более до 30 недель беременности и 35,3 ± 2,6 и более уд/мин. - в 31 - 33 недели позволяет предположить страдание плода и отнести данную беременную к группе риска по перинатальной патологии. После 30 недель неблагоприятный постнатальный исход наблюдается при длительности спорадических децелераций 54,8±2,5 и более секунд.

3. Повышение СДО в маточной артерии более 2,05 ± 0,08 до 28 недель беременности при проведении скринингового обследования является высоко прогностичным в отношении постнатального исхода и развития первичной фето - плацентарной недостаточности.

4. Высоко прогностичным в отношении неблагоприятного исхода для плода после 28 недель беременности является разница СДО плодового и плацентарного конца артерии пуповины менее 0,08 ± 0,01.

5. Скрининговая оценка параметров кровотока в артерии пуповины по стандартной методике имеет диагностическое значение в отношении постнатального исхода только после 30 недель беременности. При этом нормальным значением СДО следует считать 3,04 ± 0,06, а критерием неблагоприятного постнатального исхода 3,37 ± 0,07 и более.

6. Отсутствие диастолического кровотока в артерии пуповины до 37 недель беременности не является показанием для досрочного родоразрешения при отсутствии патологических изменений сердечного ритма, оценке биофизического профиля плода более 6 баллов и нормальном объеме околоплодных вод.

7. Наиболее прогностически ценными параметрами биофизического профиля плода являются оценка дыхательных движений после 28 недель беременности и нестрессовый тест после 30 недель. Общая оценка биофизического профиля плода имеет прогностическое значение в отношении постнатального исхода только после 30 недель беременности.

8. Существует достоверная связь (р < 0,05) между степенью зрелости плаценты и развитием преждевременных родов и отсутствие взаимосвязи с постнатальным исходом, что указывает на нецелесообразность включения в шкалу биофизического профиля плода степени зрелости плаценты.

Практические рекомендации. I

6.1. В целях выбора метода и времени родоразрешения при угрожающих состояниях плода необходимо проведение комплексного антенатального тестирования с использованием методов кардиотокографии, допплерометрии и оценки биофизического профиля плода с середины 2 - го - начала 3 - его триместра беременности.

6.2. При проведении кардиотокографии вне зависимости от гестационного возраста плода необходимо оценивать реакцию базального ритма на фоне токолитической терапии.

6.3. Для оценки состояния недоношенных плодов следует ориентироваться на следующие методы антенатальной диагностики и их критерии:

а) До 28 недель беременности наличие спорадических децелераций амплитудой 45,1 ± 2.5 и более уд/мин., а так же повышение СДО кровотока в маточной артерии более 2,05 ± 0,08 являются высоко прогностичными критериями неблагоприятного постнатального исхода, что указывает на целесообразность проведения кардиотокографии и допплерометрии маточно т плацентарного кровотока у глубоко недоношенных плодов.

б) После 28 недель беременности прогностическое значение в отношении неблагоприятного постнатального исхода имеют разница СДО плодового и плацентарного конца артерии пуповины менее 0,08 ± 0,01, а так же отсутствие дыхательных движений плода, а так же низкая амплитуда осцилляции.

в) После 30 недель гестации прогностическая ценность параметров сердечного ритма, допплерометрии кровотока в артерии пуповины и биофизического профиля плода прогрессивно возрастает и диктует необходимость проведения данных исследований при скрининговом обследовании беременных.

СХЕМА СКРИНИНГОВОЙ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Срок гестации Неинеазивные методы пренатальной

диагностики

22-27

28-30

31-33

34-37

Допплерометрия:

- маточная артерия Кардиотокография:

- оценка влияния р - адреномиметиков на частоту базального ритма

- оценка амплитуды децелераций

Допплерометрия:

- разница СДО артерии пуповины Кардиотокография:

-оценка влияния р - адреномиметиков на частоту базального ритма

- оценка амплитуды осцилляций

- оценка амплитуды децелераций Биофизический профиль плода:

- оценка дыхательных движений

Допплерометрия:

- артерия пуповины

- разница СДО артерии пуповины Кардиотокография:

- оценка влияния (3 - адреномиметиков на частоту базального ритма

- оценка амплитуды осцилляций -оценка амплитуды и продолжительности децелераций

Биофизический профиль плода

Допплерометрия:

- артерия пуповины

- разница СДО артерии пуповины Кардиотокография:

- оценка влияния Р - адреномиметиков на частоту базального ритма

- оценка амплитуды осцилляций

- оценка продолжительности децелераций Биофизический профиль плода

Наиболее прогностически ценными параметрами оценки состояния плода после 30 недель беременности являются оценка реактивности базального ритма, дыхательных движений плода и объема околоплодных вод. Исходя из этого, на наш взгляд является целесообразной следующая тактика ведения беременных в зависимости от результатов антенатального мониторинга. Наличие реактивного НСТ и/или дыхательных движений плода при нормальном объеме околоплодных вод позволяет пролонгировать беременность вне зависимости от результатов других методов исследования. При нереактивном нестрессовом тесте, наличии дыхательных движений и нормальном объёме амниотической жидкости дальнейшее антенатальное наблюдение должно проводиться ежедневно до регистрации миокардиального рефлекса. При наличии маловодия в сочетании с реактивным НСТ и/или наличием дыхательных движений возможно дальнейшее пролонгирование беременности с целью проведения профилактики респираторного дистресс - синдрома плода с последующим досрочным родоразрешением. В данном случае время родоразрешения определяется с учетом оснащенности родильного отделения и квалификации неонатальной службы. Сочетание маловодия с нереактивным НСТ и/или отсутствием дыхательных движений и/или периодическими децелерациями при динамическом обследовании в течение 24 часов должно, на наш взгляд, являться показанием для досрочного родоразрешения несмотря на срок гестации.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Комплексный подход в пренатальной диагностике во 2-ом триместре беременности. Тезисы докладов 2 съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. Москва. 1994г.

2. Прогностическая ценность допплерометрии как скринингового метода оценки состояния фето - плацентарного кровотока в середине 2-го - начеле 3-его триместров беременности. Сборник научных трудов РГМУ. 1998г.