Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности состояния гемодинамики фето-плацентарного комплекса в группах с различной степенью перинатального риска

На правах рукописи

Иванова Оксана Юрьевна

УДК 618.5-006.6-084-07:577.1

Особенности состояния гемодинамики фето-плацентарного комплекса в группах с различной степенью перинатального риска

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2002

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете на кафедре акушерства и гинекологии

Моргни! 1«1 пгрлоопмтащ • ии> « I» VI «• и I аъч/ис'лд!» ■ Ь|Ии>

член-коррсспондент РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор М.Г. Газазян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина доктор медицинских наук, профессор Н.М. Ордимнц

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «^С » ¿'¿¿у2002 г. в часов на заседа-

нии диссертационного Совета К.208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: 103066, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан „ иЫЛ^Ц} 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор М.М. Умаханова

¿гг. г, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Несмотря на успехи, достигнутые в области антенатальной охраны плода, рождение младенцев с гилоксическими повреждениями центральной нервной системы препятствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности, уровень которых в 2-3 раза превышает показатели в экономически развитых странах (Кулаков В.И. и соавт, 2000; Барашнев Ю.А., 2000; Мурашко Л.Е., 1996 и др.). Гипоксические состояния плода и новорожденного приводят к тяжелым последствиям со стороны центральной нервной системы и других органов не только в поста атальном периоде, но и в дальнейшей жизни ребенка. Поэтому вопросы ранней диагностики и профилактики гипоксических состояний, своевременного выявления нарушений функции плаценты по-прежнему остаются актуальными.

В основе патогенеза развития антенатального дистресса плода лежит нарушение кровообращения в фето-плацентарном комплексе, обусловленное врожденной или приобретенной патологией спиральных артерий (Бычков В.И. и соавт., 1999; Сидельникова В.М., 1999 и др.). Имеется большое количество работ, посвященных изучению гемодинамики в системе мать-плацента-плод при физиологическом и осложненном течении беременности. Однако существующие подходы к исследованию гемодинамики не способствуют ранней диагностике и прогнозированию гипоксических состояний плода (Кулаков В.И. и соавт., 2000). Наработанные нормативные показатели имеют большой разброс, что резко затрудняет анализ показателей фето-плацентарного кровотока. Отсутствует системный подход к исследованию состояния гемодинамики в фето-плацентарном комплексе. Результаты, сопоставляющие состояние гемодинамики во время беременности с перинатальными исходами, противоречивы и разнообразны. Более того, имеются публикации, о ненадежности допплерометрии как метода (Хитров М.В. и соавт., 2000). Эти обстоятельства делают актуальным поиск новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод и разработку гемодинамических критериев риска, которые бы позволили снизить частоту внутриутробного страдания плода и осложнений • раннего периода адаптации новорожденных.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось снижение перинатальной заболеваемости и смертности, обусловленной гипоксическим поражением нервной системы путем разработки новых прогностических и диагностических критериев состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинические особенности течения беременности и родов в группах с низкой, средней и высокой степенью перинатального риска.

2. Сопоставить состояние кровообращения в фето-плацентарном комплексе с особенностями течения беременности и родов в группах с низкой, средней и высокой степенью перинатального риска.

3. Сопоставить особенности физического и функционального состояния новорожденных с особенностями состояния гемодинамики в выделенных группах.

4. Сопоставить выраженность гипоксического поражения младенцев с особенностями течения беременности и родов в группах с различной степенью перинатального риска, а также с результатами морфологического исследования последов.

5. Выделить группы риска развития гипоксического поражения новорожденных на основании объективных ультразвуковых и гемодинамических критериев в первой половине беременности.

6. Разработать гемодинамические критерии риска развития гипоксического поражения новорожденных в третьем триместре беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны ранние ультразвуковые и гемодинамические критерии риска развития гипоксических состояний новорожденных.

Впервые выявлены новые этапы, которые претерпевает плацентарно-гыодовая и плодовая гемодинамика в ответ на сниженную маточно-плацентарную перфузию, на основании которых разработана новая классификация гемодинамических изменений в системе мать-плацента-плод. Впервые предложен новый способ комплексной оценки состояния маточно-плацентарной и плацентарно-плодовой гемодинамики, а также процентное исследование прироста интенсивности маточно-плацентарного, плацентарно-плодового и плодового кровотока в динамике беременности.

На основе анализа данных комплексного ультразвукового, кардиотоко-графического и допплерометрического исследований разработана новая модификация биофизического профиля плода с использованием М-режима в оценке сердечной деятельности плода и включающего показатели допплерометриче-ского исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Раннее выявление групп риска развития перинатальной патологии гипоксического генеза на основании результатов комплексного ультразвукового и

допплерометрического исследований позволяет уже в первом триместре прогнозировать возможные неблагоприятные исходы беременности, проводить их профилактику и своевременное лечение.

Исследование процентного прироста интенсивности - маточно-плацентарного кровотока в динамике первой половины беременности позволяет предвидеть возможные нарушения кровообращения в фето-плацентарном комплексе и проводить мероприятия, направленные на их профилактику.

Предложенный нами способ комплексной оценки маточно-плацентарного, плацентарно-плодового и плодового кровотока позволяет достаточно быстро и легко интерпретировать результаты комплексного допплерометрического исследования, что способствует раннему прогнозированию начальных нарушений гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод.

Применение модифицированного биофизического профиля плода позволяет более точно оценивать нарушения в фето-плацентарном комплексе и нивелировать погрешности в оценке состояния плода, связанные с влиянием внешних факторов. Отсутствие жесткой перекрещиваемое™ эхографического и кар-диотокографического исследования позволяет эффективно применять указан-ый биофизический профиль в учреждениях, не имеющих полную укомплектованность всеми ультразвуковыми методами диагностики.

Разработанный нами алгоритм ведения беременности и родов в группах со средней и высокой степенью перинатального риска позволил нам исключить перинатальные потери, связанные с гнпоксическим поражением новорожденных, и снизить частоту перинатальной заболеваемости гипоксического генеза за период 1998-2001 гг. с 35%о до 22%о.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в совместной научно-практической деятельности кафедры акушерства и гинекологии КГМУ и городского перинатального центра г. Курска, а также внедрены в работу женских консультаций и акушерско-гинекологических стационаров г. Курска.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ международного, федерального и местного уровней, отражающих основные положения диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Тема диссертации включена в основной план научно-исследовательской работы КГМУ по проблеме «Диагностика состояния плода в пре-, анте-, интра-и постнатальном периодах» под номером государственной регистрации 01.200.203165.

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии по акушерству и гинекологии при Ученом Совете Курского государственного медицинского университета (1999 г.), на заседаниях областного Общества акушеров-гинекологов (1999, 2000, 2001 гг.), областного Общества врачей ультразвуковой диагностики (1999, 2000, 2001 гг.), на итоговых научных конференциях Курского государственного медицинского университета (1997 г.), на 6-ой Поволжской научно-практической конференции (2000 г.), II Российском форуме «Мать и дитя» (2000). В конкурсе молодых ученых на 6-ой Поволжской научно-практической конференции заняла второе место, на II Российском форуме «Мать и дитя» получила первую премию им. Н.Ф. Филатова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации изложены на 159 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций. перечня сокращений, списка литературы. Библиографический список включает 176 источников (107 отечественных и 69 иностранных). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанный способ комплексной оценки состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод позволяет в первой половине беременности проводить раннее прогнозирование развития гипоксических состояний плода, а в третьем триместре проводить своевременную диагностику этих состояний.

2. Выявленные этапы изменения состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод, включающие в себя начальные (снижение интенсивности маточного кровотока, при компенсаторно увеличенном пуповинном кровотоке и неизмененном плодовом кровотоке), выраженные (прогрессирующее снижение маточного кровотока, истощение компенсаторных возможностей пуповинного кровотока и централизация плодового кровообращения) и критические ее нарушения (отсутствие или реверсный диасголический кровоток в маточно-плацентарном, плацентарно-плодовом или плодовом звене), определяют степень выраженности гипоксического поражения новорожденных.

3. Разработанный алгоритм ведения беременности и родов в группах со средней и высокой степенью перинатального риска позволяет исключить пери-

натапьные потери, связанные с гипоксическим поражением новорожденных и снизить перинатальную заболевземость гипоксического генеза в 1,6 раза. , , СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование 218 женщин в первом, втором и третьем триместре беременности и 218 их новорожденных.

В основу деления на группы было положено наличие нарушений гемодинамики фето-плацентарного комплекса, приведшее к развитию антенатального дистресса плода и подтвержденное объективным исследованием состояния новорожденных (оценка их физического развития и функционального состояния, особенности течения раннего периода постнатальной адаптации) и характерными особенностями морфологического исследования плацепгы. Контрольную (первую) группу составили 81 женщина, беременность у которых протекала без изменений гемодинамики фето-плацентарного комплекса и признаков страдания плода, новорожденные родились без отклонений в физическом развитии и функциональном состоянии, а морфологическое исследование плаценты не выявило признаков плацентарной недостаточности. Данная группа была определена нами как группа с низкой степенью перинатального риска.

Во вторую и третью группы вошло 137 женщин, беременность у которых протекала на фоне нарушений гемодинамики фето-плацентарного комплекса, которые привели к развитию антенатального дистресса плода и рождению детей с признаками ишемически-гипоксического поражения центральной нервной системы. Во вторую группу вошло 76 пациенток и их дети, у которых отклонения в течение раннего периода постнатальной адаптации были купированы в родильном доме, а нейросонографическое исследование не выявило признаков органического поражения головного мозга. Данная группа была определена нами как группа со средней степенью перинатального риска. Морфологическое исследование плацент, проведенное ао второй группе, выявило относительное равновесие в выраженности компенсаторно-приспособительных реакций и ин-волютивно-дистрофических процессов, однако, исследование ворсинчатого дерева выявило диссоциированное развитие хориона. В третью группу вошли 61 женщина и их дети, у которых отклонения в течение периода постнатальной адаптации были тяжелой степени и требовали проведения интенсивной терапии и дополнительного этапа реабилитации, а нейросонографическое исследование выявило признаки ишемически-гипоксических повреждений головного мозга. Данная группа была определена нами как группа с высокой степенью перинатального риска. Морфологическое исследование последов третьей группы по-

казало явное преобладание инволютивно-дистрофических процессов над ком-пенса горно-приспособительными реакциями, в сочетании с диссоциированным развитием зорсии хориона.

Исследование состояния новорожденных: всем младенцам проводили при рождении оценку их физического развития по общепринятой методике путем определения массы, длины тела новорожденных, вычисления массо-ростового коэффициента. Перинатальное состояние новорожденных оценивали на первой и пятой минуте после рождения, на основании шкалы Апгар, по особенностям течения раннего периода постнатапьной адаптации (время появления первоначальной убыли массы тела, время отторжения культи пуповины и эпителизации пупочной раны, выраженность врожденных безусловных рефлексов). С целью уточнения степени выраженности гипоксического поражения новорожденных всем детям проводилось нейрооонографическое исследование (НА. Зубарева, 1997) и исследование крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита.

Обследование беременных включало общепринятое акушерское и кли-нико-лабораторное исследование, динамическое ультразвуковое, кардиотоко-графическое и допллерометрическое исследования, морфологическое исследование последов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось в первом, втором и третьем триместрах на сроках 10-12, 24-25, 30-31, 34-35 и 37-38 недель аппаратом «А1ока» марки 550-1700 (Япония) в реальном масштабе времени конвекс-ным датчиком с частотой 3,5 МГц.

В первом триместре беременности определяли локализацию хориона; проводили биометрию элементов плодного яйца с определением среднего диаметра амниона (СДА), среднего диаметра хориона (СДХ), копчико-теменного размера (КТР) эмбриона; оценку жизнедеятельности эмбриона с регистрацией его сердечной деятельности и двигательной активности, вычисляли соотношение среднего диаметра амниона к среднему диаметру хориона (СДА/СДХ).

Во втором и третьем триместрах проводили измерение основных фотометрических показателей и оценку их соответствия сроку беременности; оценку жизнедеятельности плода; количества и состава околоплодных вод; локализации, толщины и структуры плаценты.

На протяжении всей беременности проводили исследование состояния миометрия с определением толщины гипертонуса миометрия в первом триместре и выявлением повышенного тонуса миометрия во втором и третьем триместрах.

Карднотокографическое исследование (КТГ) проводили на сроке беременности 34-35 и 37-38 недель, с использованием кардиотокографического монитора "Fetalgard - 2000". Дпм оценки кардиотокограмм мы использовали балльную оценку состояния плода, предложенную W. Fisher и соавт. (1976), а также определяли показатель состояния плода (ПСП) (В.Н. Демидов и соавт., 1983).

С целью уточнения результатов ультразвукового и кардиотокографического исследования всем пациенткам на сроках 34-35 и 37-38 недель производили подсчет биофизического профиля плода (БПП), основываясь на шкале, предложенной А. В. Vintzileos в модификации F.A. Manning (1990).

Ультразвуковую допплерочетрию проводили одновременно с УЗИ. В перзом триместре беременности изучалась маточно-плацентарная гемодинамика путем исследования кровотока в правой и левой маточных артериях (МА). Во втором и третьем триместрах проводили оценку маточно-плацентарной, плацеитарно-плодовои и плодовой гемодинамики путем исследования кровотока в двух МА, артериях пуповины (АП), аорте и средней мозговой артерии плода (СМА). Для анализа кривых скоростей кровотока проводили вычисление индекса резистентности (ИР) (Медведев М.В., 1999) и процентного прироста интенсивности маточно-плацентарного, плацентарно-плодового и плодового кровообращения. На сроках 30-31, 31-35 и 37-38 недель беременности мы вычисляли маточно-пуповинное (МПО) (отношение значений ИР МА к значениям ИР АП), а на сроках 34-35 и 37-38 недель - церебро-плацентарное отношение (ЦПО) (отношение значений ИР СМА к значениям ИР АП) (Агеева М.И., 2000).

Статистическая! обработка производилась с помощью персонального компьютера класса Р III-750 с помощью пакета прикладных статистических программ STATGRAPHCS 3.0. При сравнении выборок использовали как стандартные методы вариационной статистики, так и непараметрические методы. Для выявления линейных взаимосвязей рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона и коэффициенты корреляции рангов Спирмена (Тюрин Ю.Н. и соавт., 1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клннико-анамнестических данных обследованных женщин показал, что несмотря на сопоставимость возрастного состава выделенных групп (контрольная группа - 25,6±1,3 года; группа со средней степенью перинатального риска - 26,3±0,3 года; группа с высокой степенью перинатального риска-26,8±0,6 года; р>0,05), пациентки младше 17 лет и старше 30 лет в группах со

средней и высокой степенью перинатального риска встречались достоверно чаще, чем в контрольной.

Отягощенный соматический анамнез был выявлен у подавляющего большинства обследованных второй (77,6%) и третьей групп (100%), что практически вдвое превышало данный показатель в контрольной группе (39,5%) (р<0,05). В группах со средней и высокой степенью перинатального риска отмечается достоверное преобладание заболеваний сердечно-сосудистой системы и хронических заболеваний инфекционного генеэа (р<0,05).

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в контрольной группе был у 11,1% обследованных, что в 3,3 раза меньше, чем во второй группе (32,8%) и в 4 раза меньше, чем в третьей группе (44,2%) (р<0,05).

При анализе особенностей течения беременности мы выяснили, что осложненное течение беременности во второй и третьей группах встречается соответственно в 4,8 и в 5,4 раз чаще в сравнении с контрольной группой (р<0,05). В группах женщин со средней и высокой степенью перинатального риска осложнения беременности были преимущественно средней и тяжелой степени и требовали неоднократного проведения терапии в условиях стационара.

Изучение особенностей течения родов в выделенных группах выявило, что у всех обследованных роды были своевременными. Однако частота спонтанного начала родовой деятельности в контрольной группе (100%) достоверно превышает данный показатель во второй (38%) и третьей (24,6%) группах. В Группах со средней (36,8%) и высокой степенью перинатального риска (55,7%) мы достоверно чаще наблюдали осложненное течение родов в сравнении с контрольной группой (8,6%). Частота оперативного родоразрешения составила 21,1% во второй группе и 47,5% - в третьей группе. Показаниями для проведения оперативного родоразрешения было сочетание показаний, причем ведущими были со стороны плода.

УЗИ, проведенное в изучаемых группах в первом триместре, свидетельствует, что при повышенной степени перинатального риска наблюдается достоверное увеличение случаев выявления ультразвуковых признаков угрозы прерывания. Причем в группе с наибольшей степенью риска повышенный тонус миометрия, величина которого превышает 10 мм, встречается в 5 раз чаще в сравнении с группой со средней степенью. Кроме того, во второй и третьей группах отмечалось некоторое снижение отношения СДА к СДХ (1,43±0,1 отн. ед. и 1,39x0,1 отн. ед. соответственно) в сравнении с контрольной группой

(1,5±0,3 отн. ед.), что вероятно обусловлено погрешностями в измерении СДА, измененного за счет локального повышения тонуса миометрия (р< 0,05).

Исследование интенсивности кровотока в МА, проведенное в первом триместре, обнаружило достоверное его снижение в группах со средней (ИР МА - 0,99x0,01) и высокой (ИР МА - 0,93±0,1) степенью перинатального риска в сравнении с контрольной группой (ИР МА - 0,82±0,01). Сопоставление результатов допплерометрического исследования с данными УЗИ показало, что наиболее выраженное уменьшение интенсивности маточного кровотока наблюдается на стороне гипертонуса, величина которого превышала 10 мм (р<0,05). Так в группе со средней степенью перинатального риска ИР МА на стороне гипертонуса составил 0,99±0,01, на противоположной стороне - 0,85 ± 0,01 (р<0,05) (14,8% обследованных). В группе с высокой степенью перинатального риска ИР на стороне гипертонуса составил 0,99±0,01, на противоположной сто-., роне - 0,79±0,05 (р<0,05) (67,2% обследованных).

Анализ результатов ультразвукового и допплерометрического исследования показывает, что к ранним ультразвуковым и гемодинамическим признакам неблагополучного течения беременности относятся наличие гипертонуса миометрия, непропорциональное развитие элементов плодного яйца и снижение интенсивности маточного кровотока. Выявленное нами снижение интенсивности маточного кровотока у беременных с угрозой прерывания беременности позволяет нам не согласиться с мнением Кифк А. и соавг. (1996), которые не находили существенных различий в показателях маточного кровотока при не-осложненном течении беременности и при беременности, осложнившейся угрожающим ранним выкидышем. Различия в результатах может быть связано с тем, что авторы не проводили анализ между выраженностью ультразвуковых признаков угрозы прерывания и состоянием гемодинамики.

УЗИ фего-плацентарного комплекса, проведенное во втором триместре показало, что изменения структуры плаценты в виде расширенных межворсинчатых пространств (31,1% наблюдений), количества (умеренное многоводие -18%) и состава околоплодных вод (24,6%) были выявлены только в группе с высокой степенью перинатального риска. Ультразвуковые признаки угрозы прерывания беременности во второй (32,9%) и третьей (63,9%) группах встречались в 1,7 и 3,5 раз чаще в сравнении с контрольной группой (18,5%) (р<0,05). Во втором триместре у всех пациенток выделенных групп отсутствовали симптомы, указывающие на нарушения жизнедеятельности плода и задержку его роста.

' ' Состояние маточно-плацентарнои гемодинамики в группах со средней и высокой степенью перинатального риска характеризовалось снижением интенсивности кровотока в МА в сравнении с контрольной группой (рирма2 0,05). Процентный прирост интенсивности маточного кровотока в динамике первого и второго триместров в группах с повышенной степенью перинатального риска был соответственно в 1,4 и 2,2 раза ниже, чем в контрольной (р<0,05). Сопоставление результатов допплерометрии с данными, полученными при УЗИ, показало, что наиболее выраженное снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока наблюдается у пациенток с угрозой прерывания беременности. Сопоставление интенсивности маточно-плацентарного кровотока с местом плацентацин показало, что во второй и третьей группах отсутствовало достоверное увеличение интенсивности кровотока в месте плацентации в отличие от контрольной группы. Плацентарио-плодовая гемодинамика в группах со средней и высокой степенью перинатального риска отличалась уменьшением интенсивности кровотока АП в сравнении с контрольной (р<0,05). Показатели плодовой гемодинамики в выделенных группах достоверно не отличались.

Снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока и ее процентного прироста, с одной стороны, может быть проявлением первичной плацентарной недостаточности и отражением «затянувшегося» гемодинамического скачка, свидетельствующего о выраженных нарушениях процесса инвазии тро-фобласта в стенки спиральных артерий (отсутствие или неполная инвазия тро-фобласта). Данное предположение подтверждается фактом отсутствия достоверного увеличения интенсивности маточного кровотока в месте плацентации. С другой стороны, более низкая интенсивность маточного кровотока у пациенток с ультразвуковыми признаками угрозы прерывания и структурными изменениями плаценты может быть свидетельством механического сжатия спиральных артерий и нарушения оттока крови из межворсинчатого пространства.

Снижение интенсивности кровотока в АП, по-видимому, обусловлено нарушением процессов фетализации плаценты, проявляющихся менее интенсивной васкуляризацией ворсин, уменьшением числа ворсин и их сосудов на единицу площади плаценты.

Исследование состояния фето-плацентарного комплекса, проведенное в динамике третьего триместра показало, что несоответствие размеров плаценты гестационному сроку в группах со средней и высокой степенью перинатального риска впервые было отмечено нами на 34-35 неделе (39,5% и 70,3% соответственно) и представлено как увеличением (34,2% и 52,6% соответственно), так и уменьшением ее толщины (5,3% и 18% соответственно) в сравнении с кон-

трольнон группой. По мере увеличения срока беременности в группах с повышенной степенью перинатального риска мы наблюдали явную тенденцию к уменьшению толщины плаценты, наиболее выраженную на исходе беременности у каждой шестой пациентки второй группы (15,8%) и у каждой четвертой пациентки третьей группы (24,5%).

Признаки преждевременного старения плаценты раньше всего (30-31 неделя) появляется в третьей группе (29,5%). В динамике третьего триместра в группах со средней и высокой степенью перинатального риска несоответствие степени зрелости плаценты встречается в 39,9% и в 70,6% соответственно, причем признаки «незрелой» плаценты в третьей группе (18%) встречались в три раза чаще в сравнении со второй группой (5,6%) (р0,05). На 37-38 неделе во второй и третьей группах отмечалось отставание степени зрелости плаценты в 25% и 36,1% соответственно. Следует отметить, что на исходе беременности во второй и третьей группах наряду с такими изменениями структуры плаценты как расширенные межворсинчатые пространства (76,3% и 100% соответственно), петрификаты (77,6% 11 95% соответственно) визуализировались кисты плаценты, которые были обнаружены в 5,3% и 9,8% наблюдений соответственно.

У подавляющей части обследованных второй и третьей групп (50% и 68,9% соответственно) в начале третьего триместра наблюдалось увеличение количества околоплодных вод в сочетании с патологическими примесями. По мере увеличения срока беременности (34-35 недель) в группах со средней и высокой степенью перинатального риска наблюдалась тенденция к уменьшению количества околоплодных вод, причем в третьей группе (32,8%) выраженное маловодие встречалось в 1,2 раза чаще, чем во второй (27,6%) (р<0,05). На исходе беременности выраженное маловодие в сочетании большим количеством патологических примесей наблюдалось у всех женщин второй и третьей групп.

Фетометрическое исследование показало, что уже на сроке 30-31 неделя, у половины обследованных третьей группы (55,7%) была выявлена задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП), представленная I степенью асимметричной формы. На 34-35 неделе отставание размеров плода от нормативных встречалась как во второй (54,1%), таге и в третьей (86,9%) группах, однако, вторая степень асимметричной формы ЗВРП была обнаружена нами только в группе с высокой степенью перинатального риска (11,5%). На исходе беременности у всех пациенток, вошедших во вторую и третью группы, были выявлены признаки ЗВРП различной степени тяжести. Следует отметить, что только в группе с высокой степенью перинатального риска (16,4%) мы выявили сим-

метричную форму задержки, а вторая степень асимметричной формы в описываемой группе встречалась в 2 раза чаще (27,9%), чем во второй (13,2%).

Анализ жизнедеятельности плода показал, что начальные изменения сердечной деятельности плода в группе с высокой степенью перинатального риска были выявлены на 34-35 неделе. На исходе беременности изменения сердечной деятельности плода отмечались у подавляющей части беременных второй (76,3%) и третьей групп (100%), однако, только в третьей группе (59%) они сочетались со снижением двигательной и дыхательной активности плода.

Повышение тонуса миометрия на сроке 30-3 I неделя встречалось только в группах со средней и высокой степенью перинатального риска, причем в третьей группе (72,1%) ультразвуковые признаки угрозы прерывания встречались в 1,7 раз чаще в сравнении со второй группой (42,1%) (р<0,05). На 34-35 неделе ультразвуковые признаки угрозы прерывания встречались в третьей группе (75,4%) в 1,3 раза чаще в сравнении со второй группой (56,6%) (р<0,05).

Полученные нами результаты свидетельствуют, что диссоциация толщины и степени зрелости плаценты с гестационным сроком; изменения объема околоплодных вод с тенденцией к маловодию; рецидивирующее повышение тонуса миометрия и появление признаков ЗВРГ1 с нарушением его жизнедеятельности являются маркерами несостоятельности компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты и позволяют предсказать возникновение неблагополучных исходов в постнатальном периоде.

Динамическое КТГ - исследование показало, что в группах с повышенной степенью перинатального риска начальные признаки страдания плода выявляются на 34-35 неделе, причем в третьей группе пациентки (100%) с признаками нарушения состояния плода встречаются в 8,5 раз чаще, чем во второй (11,8%; pi.j<0,05). На исходе беременности начальные признаки нарушения состояния плода сохранялись более чем у половины обследованных второй (75%) и третьей групп (63,9%), а у третьей части беременных (36,1%) группы высокой степени перинатального риска отмечаются признаки выраженного страдания плода.

При подсчете БГ1П начальные признаки внутриутробного страдания плоди на сроке 34-35 недель были обнаружены более чем у половины обследованных, вошедших во вторую и третью группу (56,6% и 88,5% соответственно). На 37-38 неделе беременности в группах с повышенной степенью перинатального риска увеличивается количество пациенток с признаками страдания плода (76,3% во второй группе и 100% в третьей группе), однако значения БПП, соответствующие неудовлетворительному состоянию плода были выявлены нами только в группе с высокой степенью перинатального риска (75,4%).

Комплексное исследование гемодинамики показало, что в группе с низкой степенью перинатального риска наблюдается постоянный прирост интенсивности маточного, пуповинного и плодового кровотока. Процентный прирост интенсивности маточного кровотока в динамике третьего триместра составил 14±2,1%, пуповинного кровотока - 12,1±1,3%, кровотока в аорте и СМА -19±3,2% и 15±2,1% соответственно. Динамика значений ИР в системе мать-плацента-плод в группе с низкой степенью перинатального риска представлена на рисунке 1.

0,4

(1,93+0,01

0 8 ^ ЦО,82+в,01

0,6

2 - .

|да+г),(и

0,75+0,1)1

N.

0,54111,01"

0,871(1,41* 0,86+0,03 -------

' "4 • ■ ^ 0,74+0,0}* 0,82;Н'.'» 0.82+0,02 "

"Ни __0,58+,004 0,68^1,1

0,63+«,96* — --— _ _£]

0,53+0.1

н-

-4-

МА

—и— АП

- Аорта

—о- СМА

0,45+0,04*

8-12 недоль 24-25 недель 30-31 неделя 34-35 недель 37-38 недель

Рис. 1, Динамика численных значений индекса резистентности в системе мать-плацента-плод в группе с низкой степенью перинатального риска. Примечание: *р<0,05.

При средней степени перинатального риска с 34-35 недели беременности происходит снижение интенсивности маточно-плацентарной гемодинамики. Процентный прирост интенсивности маточного кровотока в динамике третьего триместра во второй группе увеличился на 10±1,3%.

В плацентарно-плодовом компоненте гемодинамики наблюдается постоянное увеличение интенсивности кровотока по мере прегрессирования беременности, причем наиболее существенный прирост интенсивности происходит в конце третьего триместра и совпадает со снижением интенсивности маточного кровотока. Процентный прирост интенсивности кровотока в АП во второй группе увеличился на 41±2,8%. Компенсаторное увеличение интенсивности кровотока в артерии пуповины, по всей видимости, является первичной реакцией плацентарно-плодовэй гемодинамики на сниженную маточно-плацентарную перфузию, направленной на поддержание «удовлетворительного» состояния гемодинамики плода. Показатели плодовой гемодинамики у пациенток, вошедших в группу со средней степенью перинатального риска, существенно не отличались от данных, полученные в контрольной группе (р,.2>0,05), однако,

процентный прирост интенсивности кровотока в аорте (!2±2,1%) и СМА (8±2,1%) был соответственно в 1,6 и в 1,9 раз меньше, чем в контрольной. Динамика численных значений ИР в системе мать-плацента-плод в группе со средней степенью перинатального риска представлена на рисунке 2.

' 1и.<6+11.<>7

0,11+0,02*

0,4 -I-1-1-1----1

8-12 недель 24-25 недель 30-31 неделя 34-35 недель 37-38 недель

Рис. 2. Динамика численных значений в системе магь-плацента-плод в группе со средней степенью перинатального риска. Примечание: *Р<0,05

При высокой степени перинатального риска длительное снижение интенсивности кровотока в маточно-плацентарном компоненте гемодинамики сочетается с выраженными колебаниями интенсивности пуповинного кровотока. Процентный прирост интенсивности маточного и пуповинного кровотока в динамике третьего триместра в описываемой группе уменьшился соответственно на 17±1,2%и 11±1,5%.

Плодовая гемодинамика характеризуется относительным постоянством показателей кровотока в аорте и СМА с выраженным увеличением интенсивности кровотока в аорте и уменьшением интенсивности кровотока в СМА на исходе беременности. Процентный прирост интенсивности аортального кровотока в описываемой группе составил 26±3,8%, в СМА - 1±1,2%.

Усиление интенсивности аортального кровотока в конце беременности является свидетельством компенсаторного перераспределения крови плода в ответ на длительное снижение маточно-плацгнтарной перфузии. Повышение резистентности в СМА, вероятно, является проявлением серьезных морфологических изменений в головном мозге плода, приведших к сдавлению мозговых сосудов и изменению спектра кровотока вследствие снижения диастолического ею компонента. Данное предположение подтверждается результатами вычис-

ления ЦПО, значения которого з третьей группе на исходе беременности становится «вторично-нормативными» и сопоставимыми со значениями, полученными в контрольной группе, а также результатами нейросонографического исследования младенцев третьей группы. Данное наблюдение, возможно, объясняет установленное ранее во многих исследовательских работах (Бунин Л.Т. и соавт., 1990; Wladimiroff J.W et al., 1987 и др.) несоответствие выраженности нарушений плодового кровообращения тяжести состояния новорожденных. Динамика численных значений индекса резистентности в системе мать-плацеита-плод у женщин третьей группы представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика численных значений индекса резистентности в системе мать-плацента-плод в группе с высокой степенью перинатального риска. Примечание: *Р<0,05

Обнаруженные нами новые этапы изменения гемодинамики в фето-плацентарном комплексе позволили нам разработать собственную классификацию гемодинамических нарушений, согласно которой выделяют три степени тяжести этих нарушений.

I степень (начальные нарушения гемодинамики) характеризуется снижением интенсивности маточного кровотока при компенсаторно увеличенном пу-повинном кровотоке и неизмененном плодовом кровотоке.

II степень (выраженные нарушения гемодинамики) характеризуется прогрессирующим снижением маточного кровотока, истощением компенсаторных возможностей пуповинного кровотока и централизацией плодового кровообращения.

III степень (критические нарушения): отсутствие или реверсный диасто-лический кровоток в маточно-плацентарном, плацентарно-плодовом или плодовом звене.

Следует отметить, что третья степень гемодинамических нарушений в наших наблюдениях не встречалась, что вероятно связано со своевременной диагностикой и коррекцией плацентарной недостаточности в условиях городского перинатального центра.

С целью повышения точности диагностики начальных нарушений гемодинамики, прогностической ценности допплерометрического исследования и подтверждения сбалансированности процессов в магочно-плацентарном и пла-центарно-плодовом ее компонентах, мы провели вычисление отношения численных значений ИР МА к численным значениям ИР АП на сроках 30-31, 34-35 и 37-38 недель беременности при неосложненном ее течении и в группах со средней и высокой степенью перинатального риска.

При физиологически развивающейся беременности интенсивность кровотока увеличивается до конца беременности как в маточно-плацентарном, так и в нлаценгарно-плодовом звене. Отношение перказателей ИР МА к ИР АП на протяжении третьего триместра составляет 0,7-0,85 относительных единиц. При начальных изменениях гемодинамики в системе мать-плацеита-плод происходит снижение интенсивности маточного кровотока, ИР МА повышается, а скорость кровотока в АП компенсаторно увеличивается, что выражается уменьшением численных значений ИР. В этом случае соотношение ИР МА к ИР АП становится больше или равно единице. При прогрессировании нарушений гемодинамики скорость кровотока в МА продолжает снижаться, компенсаторная активность плацентарно-плодового кровотока истощается, происходит ее декомпенсация, что проявляется снижением интенсивности кровотока в АП. Соотношение ИР в анализируемых сосудах изменяется и приближается к единице или превышает единицу (Приоритетная справка№2000124051(20 (025499))).

Предложенное нами вычисление в динамике третьего триместра МПО может быть положено в основу раннего прогнозирования начальных проявлений нарушений гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод, так как позволяет достаточно быстро и легко интерпретировать результаты комплексного допплерометрического исследования. Прогностическая ценность допплерометрического исследования составляет 78%.

Данные, полученные нами при проведении УЗИ, КТГ и допплерометрического исследований, а также статистический их анализ (отсутствие статистически достоверных отличий в оценке сердечной деятельности плода при УЗИ и КТГ) позволил нам разработать собственную модификацию БПП, представленную в таблице 1.

Таблица 1

Модифицированный биофизический профиль плода

Признаки 2 балла 1 балл 0 баллов

Рецидивирующим гипертонус мио-метрия в I и во 11 триместре Отсутствует Однократное выявление гипертонуса миометрия Неоднократное выявление гипертонуса миометрия

Состояние мномет-рия (III триместр) Отсутствие гипертонуса миометрия Однократное повышение тонуса миометрия Рецидивирующий гипертонус миометрия

Толщина плаценты Соответствует сроку беременности Отличается от нормативного не более чем на 1см Отличается от нормативного более чем на 1см

Структура плаценты Не изменена Расширения межворсинчатого пространства Расширения межворсинчатого пространства, отложения петрификатов, кисты плаценты

Количество околоплодных вод Не изменено Относительное многоводис Выраженное маловодие

Состав околоплодных вод Мел кодисперс наа эхонозитнвная взвесь Небольшое количество патологически к примесей Выраженное количество патологических примесей

Размеры плоди Соответствуют сроку беременности I степень асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода 11 степень асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода, симметричная форма задержки внутриутробного развития плода

Сердечная деятельность плода Увеличение ЧСС после двигательной активности на 10-15 ударов в минуту Увеличение ЧСС после двигательной активности менее чем на 10 ударов в минуту Отсутствие увеличения ЧСС

Маточно- пуповннное отношение 0,75-0,85 отн. ед. 0,9-1 отн. ед. Колее 1 отн. ед.

По аналогии с классическим БГ1П все параметры оценивались от 0 до 2 баллов. Минимальной степени перинатального риска соответствует оценка

14-16 баллов, средней степени перинатального риска 10-13 баллов, оценка ниже 10 баллов характерна для высокой степени.

Результаты, полученные при оценке физического и функционального состояния новорожденных, в группах с низкой, средней и высокой степенью перинатального риска, свидетельствуют, что наиболее неблагополучные перинатальные исходы наблюдаются в третьей группе. Наибольшее количество детей, родившихся с признаками гипотрофии II степени, асфиксии средней степени, с тяжелыми отклонениями в течении раннего периода постнатальной адаптации и с тяжелой перинатальной патологией родилось у матерей,-беременность которых протекала на фоне рецидивирующей угрозы прерывания, острых и хронических инфекций, гестозов средней и тяжелой степени и фето-плацентарная недостаточность в стадии субкомпенсации. Высокая частота перечисленных осложнений беременности в группе с высокой степенью перинатального риска может быть обусловлена общностью патогенеза этих осложнений, приведшей к нарушениям маточной, плацентарной и плодовой гемодинамики, перестройке метаболических процессов плода, развитию антенатальных повреждений его систем и органов и к патологическому течению адаптационного периода. Относительно благополучные перинатсшьные исходы в группе со средней степенью перинатального риска (отсутствие признаков асфиксии и осложнений течения раннего периода постнатальной адаптации у четвертой части новорожденных второй группы (23,6%); отсутствие признаков органического поражения головного мозга младенцев) не может быть истинным критерием хорошего морфо-функционального состояния центральной нервной системы, так как в настоящее время остро существует проблема отсроченной манифестации перинатального поражения центральной нервной системы у детей из группы риска развития церебральной патологии. Подобное заключение подтверждается результатами исследования реологических и гемастазиологических свойств крови у новорожденных второй группы, где мы выявили признаки стимуляции эритропо-эза и ухудшения реологических свойств крови. Отсутствие признаков асфиксии при рождении может быть свидетельством высокого потенциала компенсаторно-приспособительных реакций у ребенка и гиперплазии ультраструктур и межнейрональных связей в сохранившихся нервных клетках.

Таким образом, сопоставляя результаты исследования физического состояния новорожденных в выделенных группах и течение беременности и родов у матерей этих детей, мы выяснили, что в группах со средней и высокой степенью перинатального риска во время беременности и родов на плод действует комплекс вредных факторов (инфекции, интоксикации, нарушения крово-

обращения в системе мать-плацента-плод, аномалии родовой деятельности и др.), что приводит к рождению маловесных детей, органическим и функциональным дефектам центральной нервной системы гипоксического генеза. Наиболее неблагоприятные исходы беременности и явное снижение адаптационных возможностей наблюдаются на фоне выраженных нарушений маточно-плацентарной, плацентарно-плодовой и плодовой гемодинамики и сочетания хронической гипоксии с острой гипоксией в родах.

Полученные результаты указывают на большое значение выявленных изменений гемодинамики фето-плацентарного комплекса на развитие ЗВРП, внутриутробной гипоксии и ишемически-гипоксических повреждений центральной нервной системы новорожденного.

Комплексное динамическое исследование кровообращения в фето-плацентарном комплексе может быть положено в основе раннего прогнозирования начальных нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод. Разработанные нами новые прогностические и диагностические критерии состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод позволяют достаточно быстро и легко интерпретировать результаты комплексного допплерометриче-ского исследования, что может способствовать улучшению перинатальных исходов путем проведения своевременной коррекции нарушений гемодинамики и разработке оптимальных методов и сроков родоразрешения.

ВЫВОДЫ

1. Интегральная оценка состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод позволяет в первой половине беременности проводить раннее прогнозирование развития гипоксических состояний плода, а в третьем триместре проводить своевременную диагностику этих состояний.

2. Определенный прирост интенсивности маточно-плацентарного (прирост интенсивности маточного кровотока в динамике беременности составляет 45%), плацентарно-плодового (24%) и плодового кровотока (прирост аортального кровотока плода - 14%, мозгового кровотока плода - 19%) обеспечивает неосложненное течение беременности и благополучные перинатальные исходы. Данное состояние гемодинамики характерно для низкой степени перинатального риска.

3. При средней степени перинатального риска снижение маточно-плацеитарной перфузии (прирост интенсивности маточного кровотока в динамике беременности - менее 38%) приводит к компенсаторному увеличению плацентарно-плодового кровотока (прирост пуповинного кровотока - 40%), который обеспечивает «удовлетворительное» состояние гемодинамики плода

(прирост аортального и мозгового кровотока плода - 12% и 8% соответственно) и функциональные поражения новорожденных гипоксического генеза.

4. ГГри высокой степени перинатального риска выраженное снижение маточно-плацентарной перфузии (прирост интенсивности маточного кровотока менее 12%) приводит к истощению компенсаторных возможностей плацентар-но-плодовой гемодинамики (прирост пуповинного кровотока в динамике беременности - 1 [%), централизации гемодинамики плода (прирост аортального кровотока плода - 26%, мозгового кровотока плода - 2%) и развитию органических поражений головного мозга новорожденных гипоксического генеза.

5. Разработанный алгоритм ведения беременности и родов в группах со средней и высокой степенью перинатального риска позволяет исключить перинатальные потери, связанные с гипоксическим поражением новорожденных и снизить перинатальную заболеваемость гипоксического генеза в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для профилактики перинатальной патологии гипоксического генеза и . своевременного выделения групп риска по данной патологии при постановке беременной на учет в женскую консультацию необходимо проводить тщательный опрос с целью уточнения соматического и акушерско-гинекологического анамнезов.

В первом триместре беременности юным и возрастным первородящим, пациенткам с экстрагенитальной патологией и отягощенным акушсрско-гинекологическим анамнезом необходимо проведение комплексного ультразвукового и допплерометрического исследования.

При пропорциональном развитии элементов плодного яйца (СДА/СДХ -более 1,4 отн. ед.), отсутствии признаков угрозы прерывания и снижения интенсивности маточного кровотока (ИР МА - 0,7-0,8) необходимо рекомендовать дополнительное обследование во втором триместре беременности (на сроке 24-25 недель).

При сочетании ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности (величина пшертонуса миометрия более 10 мм) с непропорциональным развитием плодного яйца (СДА/СДХ - менее 1,4 отн. ед.) и снижением интенсивности маточного кровотока (ИР МА 0,9 и выше) необходима госпитализация с проведением соответствующего обследования, лечения и контрольного комплексного обследования во втором триместре.

Во втором триместре беременности (24-25 недель) при отсутствии ультразвуковых признаков нарушения состояния фето-плацентарного комплекса и адекватном приросте интенсивности маточно-плацентарного кровотока (про-

центныи прирост интенсивности кровотока 25% и более) необходимо рекомендовать дополнительное обследование в третьем триместре беременности.

При выявлении ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности в сочетании с изменением толщины и структуры плаценты, количества и состава околоплодных вод и снижением интенсивности маточно-плацентарной гемодинамики (процентный прирост интенсивности маточного кровотока менее 24%) необходимо стационарно'; лечение с дальнейшим комплексным контрольным обследованием в гретьеи триместре.

В третьем триместре пациенткам с повышенной степенью перинатального риска необходимо проводите комплексное исследование состояния фето-плацентарного комплекса с применением модифицированного БПП и доппле-рометрического исследования.

При значениях КПП равных 14-16 баллам и отсутствии нарушений гемодинамики возможно пролонгирование беременности до доношенного срока и ведение родов через естественные родовые пути на фоне непрерывной профилактики внутриутробной гипоксии плода.

При значениях БПП равных 13-10 баллов и начальных нарушениях гемодинамики пациентки нуждаются в стационарном лечении с проведением динамического наблюдения.

При отсутствии признаков нарушения состояния плода и ухудшении состояния гемодинамики возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Родоразрешение можно проводить через естественные родовые пути с кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и проведением непрерывкой профилактики внутриутробной гипоксии. При появлении признаков интранатального страдания плод а завершить роды оперативным путем.

При значениях БПП менее 10 баллов и выраженных нарушениях гемодинамики беременные подлежат досрочному родоразрешению путем операции кесарево сечение.

В заключение я приношу сердечную благодарность моему глубокоуважаемому учителю и руководителю профессору М.Г. Газазян за предложенную тему, постоянное руководство и повседневную помощь в моей работе.

Отдельную благодарность выражаю сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии КГМУ: к.ли п., доценту ILA. Пономаревой; k.M. п., доценту A.C. Лебедеву; км.н., доценту Т.С. Ивановой и другим, а также коллективу городского перинатального центра г. Курска за оказанное содействие в выполнении данного исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ангалева E.H., Иванова О.Ю., Шевлякоиа Е.Г. Воспаление как причина угрожающих поздних выкидышей // Тезисы докладов итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. Волгоград, 1994. - С. 10.

2. Ангалева E.H., Иванова О.Ю., Шевлякоиа Е.Г. Роль микробного фактора в прерывании беременности ранних сроков /V Актуальные вопросы экспериментальной и практической медицины и фармации. Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию Курского государственного медицинского университета. Курск, 1995. - С. 18.

3. Газазян М.Г., Ангалева E.H., Пономарева H.A., Иванова Т.С., Иванова О.Ю. Способ ранней неинвазивной диагностики внутриутробного инфицирования // Журнал акушерства и женских болезней. СПб., 1998. - С, 135.

4. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Иванова О.Ю., Ангалева E.H. Комплексный метод ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности // Актуальные проблемы медицины и фармации. Материалы 64-й итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Курск, 1999. - С. 73-75.

5. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Иванова О.Ю.. The possibility of placental insufficiency prognostication in the first trimester (Прогнозирование плацентарной недостаточности в первом триместре беременности)// Jurrnal of obstetrics women disease. VOL. XLVI11. Book of abstract. The Vll-th Baltic Sea Congress of Obstetrics and Gynecology. SPb., 1999, May 12-15.

6. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Иванова О.Ю.. Динамика изменения маточного и плодово-плацентарного кровотока во втором и третьем триместрах беременности при плацентарной недостаточности // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации. Сборник научных трудов, посвященных 65-летию КГМУ. Курск, 2000. - С. 288-289.

7. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Иванова О.Ю., Ангалева E.H. Возможность прогнозирования плацентарной недостаточности в первом триместре // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации. Сборник научных трудов, посвященных 65-летию КГМУ. Курск, 2000. - С. 290.

8. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Ангалева E.H., Иванова О.Ю. Диагностика инфекционного поражения плодного яйца в первом триместре беременности // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации. Сборник научных трудов, посвященных 65-летию КГМУ. Курок, 2000. - С. 290.

9. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Лебедев A.C., Лунева И.С., Иванова О.Ю. Варианты изменения маточно-плацентирно-плодовой гемодинамики в третьем триместре беременности // Материалы 6-ой Поволжской научно-

практической конференции врачей акушеров-гинекологов. Волгоград, 2000. -С. 180-183.

10. Газазян М.Г., Иванова О.Ю., Долженкова Н.В. Нарушения маточной гемодинамики как причина аномалий родовой деятельности // Сборник научных трудов «Индукция сократительной деятельности матки». - Саратовский государственный медицинский университет. НИИ Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Саратов, 2000. - С. 40-42.

11. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Лебедев A.C., Иванова О.Ю. Объективный метод оптимального родоразрешения при обвитии плода пуповиной // Актуальные вопросы экологии, экспериментальной и клинической медицины. Материалы второй Российской научно-практической конференции. Орел, 2001.-С. 153-154.

12. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Лебедев A.C., Иванова О.Ю.. Варианты изменения маточно-плацентарно-плодового кровотока при угрожающих преждевременных родах // Актуальные вопросы экологии, экспериментальной и клинической медицины. Материалы второй Российской научно-практической конференции. Орел, 2001. - С. 155-156.

13. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Иванова О.Ю.. Способ ранней диагностики вторичной плацентарной недостаточности // Актуальные вопросы экологии, экспериментальной и клинической медицины. Материалы второй Российской научно-практической конференции. Орел, 2001. - С. 156-157.

14. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Иванова О.Ю., Янчук О.Я. Антенатальный дистресс плода и состояние гемодинамики в комплексе мать-плацента-плод II Актуальные вопросы экологии, экспериментальной и клинической медицины. Материалы второй Российской научно-практической конференции. Орел, 2001. - С. 157-158.

15. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Лебедев A.C., Иванова О.Ю. Тактика ведения угрожающих преждевременных родов в зависимости от состояния гемодинамики фето-плацентарного комплекса // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Медведевой. Курск, 2001. - С. 11-14.

16. Газазян М.Г'., Пономарева H.A., Лебедев A.C., Иванова О.Ю. Дифференцированный подход к родоразрешению при обвитии плода пуповиной // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Медведевой. Курск, 2001.-С. 18-20,